Nghiên cứu đặc điêm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do pseudômnas aeruginosa tại trung tâm hô hấp BV bạch mai

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là tổn thương nhiễm trùng phổi sau khi
bệnh nhân nhập viện từ 48 giờ mà trước đó không có biểu hiện triệu chứng
hoặc ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [1], [2].
VPBV là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu (33 – 50%) trong các
nhiễm khuẩn bệnh viện. VPBV gặp ở 0,5 – 1% trên tổng số bệnh nhân nhập
viện, 15 – 20% số bệnh nhân nằm khoa điều trị tích cực. Đặc biệt trên bệnh
nhân thở máy, VPBV xảy ra ở tỷ lệ từ 16 – 60%, tử vong 50 – 90% [3], [4].
Tần suất VPBV thay đổi tùy bệnh viện, tùy điều kiện y tế từng quốc gia và
từng vùng khác nhau [4]. Số liệu từ thống kê của Bộ Y Tế Việt Nam trong 5
năm 2001 – 2005 cho thấy: nhờ nỗ lực phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện,
chúng ta đã giảm được tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện nhưng cùng lúc đó tỷ lệ
mắc VPBV lại gia tăng một cách đáng kể, cùng với sự gia tăng đề kháng
thuốc của vi khuẩn. Năm 2008, Trương Anh Thư nghiên cứu đa trung tâm tại
các bệnh viện lớn miền Bắc cũng cho thấy VPBV là nguyên nhân hàng đầu
chiếm 41,9% trong các nhiễm khuẩn bệnh viện [5].
Việc chẩn đoán VPBV tương đối khó khăn vì không có triệu chứng đặc
hiệu nào cho chẩn đoán VPBV, người ta có thể chẩn đoán nhầm với các tình
trạng bệnh lý hoặc nhiễm trùng khác. VPBV thường do vi khuẩn gây nên, hiếm
khi nguyên nhân là virus và nấm trừ khi bệnh nhân có suy giảm miễn dịch [6].
Các yếu tố nguy cơ gây VPBV bao gồm tuổi cao, hạn chế vận động, thở
máy, mắc các bệnh phổi mạn tính trước đó, tổn thương ở các cơ quan khác (xơ
gan, suy tim, suy thận, đái tháo đường…) hoặc liên quan đến các thủ thuật điều trị
như đặt NKQ, mở khí quản, đặt sonde tiểu, đặt sonde dạ dày, đặt ống thông tĩnh
mạch trung tâm… Tại Việt Nam, do điều kiện cơ sở vật chất của ngành y tế còn
nhiều hạn chế, công tác vệ sinh tiệt trùng chưa tốt là yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ
nhiễm khuẩn bệnh viện trong đó có VPBV.

2
Pseudomonas Aeruginosa được xem là trực khuẩn Gram âm gây bệnh
thường gặp trong các vi khuẩn gây VPBV, có khả năng kháng thuốc cao và đã
được báo động trên toàn thế giới với tiềm năng trở thành vi khuẩn siêu kháng
thuốc [7]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Hoài Anh (2010) tại Trung tâm Hô
hấp tỷ lệ vi khuẩn Gram âm trong VPBV chiếm 84,9%, P. aeruginosa chiếm
tỷ lệ cao nhất (30,3%) [8]. Năm 2012, theo nghiên cứu của Lã Quý Hương về
tình hình vi khuẩn trong VPBV tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai
cũng cho thấy P. aeruginosa là một trong ba căn nguyên hàng đầu thường gặp
nhất gây VPBV. P. aeruginosa gây kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí
điều trị và tăng tỷ lệ tử vong [9].
Khảo sát đặc điểm viêm phổi và tính kháng thuốc của P. aeruginosa là
điều cần thiết và hướng nghiên cứu này sẽ góp phần giúp chẩn đoán sớm và
cải thiện tỷ lệ tử vong do VPBV. Tại Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên
cứu về VPBV nói chung nhưng có ít nghiên cứu về VPBV do P. aeruginosa
nên chúng tôi xin được thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả
điều trị bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do Pseudomonas Aeruginosa tại
Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai ” nhằm mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi bệnh viện do
P. aeruginosa tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai.
2. Nhận xét đặc điểm đề kháng kháng sinh và đánh giá kết quả điều trị
bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do P. aeruginosa tại Trung Tâm Hô hấp
Bệnh viện Bạch Mai.


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Viêm phổi là tình trạng viêm cấp tính nhu mô phổi bao gồm viêm phế

nang, túi phế nang, tổ chức liên kết kẽ và viêm tiểu phế quản tận cùng [10].
Về lâm sàng, viêm phổi là một nhóm các triệu chứng và dấu hiệu: sốt, gai rét,
ho, đau ngực kiểu màng phổi, khạc đờm, tăng hoặc hạ thân nhiệt, thở nhanh,
gõ đục, ran phế quản, ran nổ, khò khè, tiếng cọ màng phổi kết hợp với tổn
thương trên X quang ngực [11].
Chẩn đoán ban đầu thường dựa vào X quang ngực. Triệu chứng, điều trị,
phòng ngừa, tiên lượng bệnh thay đổi tùy theo nguyên nhân nhiễm khuẩn là vi
khuẩn, virus, nấm hay ký sinh trùng và tuỳ theo điều kiện mắc bệnh từ cộng
đồng, bệnh viện, trên người miễn dịch bình thường hay suy giảm miễn dịch...
Trước đây, viêm phổi được phân loại thành hai nhóm chính: viêm phổi
cộng đồng và viêm phổi bệnh viện. Trong khoảng hai thập niên trở lại đây,
người ta ghi nhận có các trường hợp người bệnh viêm phổi tuy không nằm
bệnh viện nhưng lại nhiễm các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc và thường có
liên quan đến viêm phổi bệnh viện trước đó. Dựa trên nguồn nhiễm viêm
phổi, có thể phân biệt viêm phổi thành những nhóm khác nhau. Mỗi nhóm có
một số đặc tính riêng và hướng chọn lựa kháng sinh (KS) điều trị khác: viêm
phổi cộng đồng, viêm phổi bệnh viện, viêm phổi thở máy, viêm phổi liên
quan đến chăm sóc y tế [12].
Năm 2005, Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) phân biệt [1], [4]:
-Viêm phổi cộng đồng
-Viêm phổi không phải từ cộng đồng, bao gồm 3 phân nhóm:


4
+ Viêm phổi bệnh viện là viêm phổi xảy ra ≥ 48 giờ sau khi nhập viện
mà trước đó không có biểu hiện triệu chứng hoặc ủ bệnh tại thời
điểm nhập viện.
+ Viêm phổi thở máy là viêm phổi xuất hiện 48 – 72 giờ sau khi đặt nội
khí quản.
+ Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế là viêm phổi ở những bệnh nhân

không nằm bệnh viện nhưng có tiếp xúc với chăm sóc y tế.
1.1. Viêm phổi bệnh viện
VPBV là tổn thương nhiễm trùng phổi sau khi bệnh nhân nhập viện từ
48 giờ mà trước đó không có biểu hiện triệu chứng hoặc ủ bệnh tại thời điểm
nhập viện [1], [2].
Căn cứ vào thời gian xuất hiện VPBV, phân biệt [1]:
- VPBV sớm: khởi phát trong vòng 4 ngày đầu nằm viện, phổ nhiễm
khuẩn gần giống viêm phổi cộng đồng nên có ý kiến cho rằng bệnh viêm phổi
khởi phát sớm này là do lây nhiễm vi khuẩn từ bệnh nhân khác hoặc từ các
nhân viên y tế của khu điều trị.
- VPBV muộn: khởi phát sau 4 ngày nằm viện, phổ nhiễm khuẩn từ các
chủng vi khuẩn mọc trong bệnh viện, hầu hết là trực khuẩn gram âm như
Pseudomonas, Enterobacter…
1.1.1. Dịch tễ
VPBV đứng hàng thứ hai, chiếm 19% tổng số các trường hợp nhiễm
trùng bệnh viện thường gặp ở Mỹ, gây tử vong khoảng 7000 người/năm và
tăng số ngày nằm viện thêm 7–9 ngày. VPBV chiếm tỷ lệ 5–10/1000 các
trường hợp nhập viện và nguy cơ tăng lên 6–20 lần ở các trường hợp có thở
máy [4], [13]. Tại các khoa hồi sức tích cực, VPBV chiếm 25% trường hợp
nhiễm trùng và trên 50% các trường hợp cần phải sử dụng KS [14]. VPBV


5
gây kéo dài thời gian nằm viện và tốn kém thêm 40.000 đô la Mỹ cho mỗi
trường hợp. VPBV khởi phát sớm trong vòng 4 ngày đầu nằm viện có tiên
lượng tốt hơn viêm phổi khởi phát muộn – thường nhiễm các vi khuẩn đa
kháng thuốc [15]. Tuy nhiên, VPBV khởi phát sớm mà bệnh nhân được đã
được sử dụng KS trong vòng 90 ngày trước đó thì cũng có nguy cơ nhiễm vi
khuẩn đa kháng thuốc và nên được điều trị như viêm phổi khởi phát muộn.
Tại Châu Á, VPBV cũng chiếm đa số trong các nhiễm trùng bệnh

viện. Một nghiên cứu tại Malaysia cho thấy VPBV chiếm 21% các trường
hợp nhiễm trùng bệnh viện [16]. Một nghiên cứu tại Trung Quốc trên 1826
bệnh nhân nhập viện, nhiễm trùng bệnh viện chiếm 13,1% trong đó 45%
trường hợp là VPBV [17]. Ở Hồng Kông, một điều tra cắt ngang trong một
ngày tại bệnh viện, trên 1042 bệnh nhân, có 4,1% trường hợp nhiễm trùng
bệnh viện và 33% trong số này là VPBV [18].
Theo điều tra của Bộ Y Tế Việt Nam: Năm 2001 tỷ lệ nhiễm khuẩn
bệnh viện là 6,8% trong 11 bệnh viện và VPBV là nhiễm khuẩn thường gặp
nhất (41,8%) [19]. Năm 2005, nhiễm khuẩn bệnh viện chiếm 5,7%, trong đó
VPBV chiếm tỷ lệ cao nhất là 55,4% [20].
Năm 2008, Trương Anh Thư nghiên cứu đa trung tâm tại các bệnh
viện lớn ở miền Bắc cho thấy tác nhân gây VPBV phổ biến nhất là
P.aeruginosa: 31,5% [5]. Tình hình đề kháng P. aeruginosa ngày càng gia
tăng đáng báo động. Năm 2014, theo Hoàng Doãn Cảnh và cộng sự nghiên
cứu về tình hình đề kháng KS của P.aeruginosa được phân lập trên các mẫu
bệnh phẩm tại viện Pasteur, P.aeruginosa đã kháng lại tất cả các loại KS với
tỷ lệ kháng khá cao (trên 40%), đã có một tỷ lệ nhỏ kháng lại Colistin
(10,7%), đặc biệt đã kháng với Imipenem (46,2%) và thử nghiệm Hodge test
với 17,9% số chủng có khả năng sản xuất Carbapenemase [21].


6
1.1.2. Yếu tố nguy cơ [22]
- Tuổi: bệnh nhân lớn tuổi thường có kèm suy yếu hệ thống miễn dịch, đáp
ứng kém với KS, thường có nhiều bệnh mạn tính và thường phải nhập viện
nhiều hơn lứa tuổi khác [4].
- Bệnh lý nền:
 COPD: giảm khả năng làm sạch của hệ thống vi nhung mao, niêm
mạc đường hô hấp.
 Đái tháo đường: suy yếu chức năng của bạch cầu hạt.

 Bệnh lý thần kinh: giảm khả năng bảo vệ đường thở bằng sự khép mở
dây thanh.
 Hút thuốc lá, nghiện rượu, béo phì.
 Ung thư.
 Suy tạng.
 Suy giảm miễn dịch.
- Giai đoạn hậu phẫu: việc sử dụng thuốc gây mê, thở máy, nuôi ăn qua
sonde, sử dụng thuốc điều trị loét dạ dày làm tăng nguy cơ VPBV [23].
- Sử dụng một số thuốc: an thần, kháng viêm steroid, thuốc kháng giảm tiết
axít, sử dụng KS trước nhập viện.
- Ống thông dạ dày cản trở nhu động và sự co thắt của thực quản, làm tăng
nguy cơ hít sặc vi khuẩn từ dạ dày.
- Ống nội khí quản là một yếu tố nguy cơ độc lập của VPBV, làm tăng nguy
cơ VPBV lên 3 – 21 lần.
- Hít sặc dịch tiết nhiễm trùng từ hầu họng là yếu tố nguy cơ quan trọng
gây nên VPBV [24].


7
- Bàn tay nhân viên y tế là vật trung gian lây truyền vi khuẩn nhiều nhất,
phương pháp chụp hồng ngoại cho thấy vi khuẩn xuất hiện ở tất cả các vị trí
mà bàn tay nhân viên hàng ngày tiếp xúc [25].
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
Vi khuẩn xâm nhập vào đường hô hấp dưới qua ba đường chính:
▪ Hít dòng vi khuẩn mũi hầu
▪ Hít hạt khí dung nhiễm trùng
▪ Lan theo đường máu từ ổ nhiễm nơi khác
Khi những hàng rào bảo vệ bị vượt qua hoặc những vi sinh vật nhỏ đến
mức có thể bị hít vào tận phế nang, các đại thực bào với sự hỗ trợ của các
protein tại chỗ (chất surfactant A, D), các vi nhung mao của niêm mạc, hệ

lympho sẽ tiêu diệt và loại bỏ các mầm bệnh. Chỉ khi khả năng thực bào của
đại thực bào phế nang bị quá giới hạn, chúng sẽ khởi phát đáp ứng viêm để
bảo vệ đường thở dưới, khi đó các dấu hiệu viêm phổi trên lâm sàng xuất
hiện. Đáp ứng viêm của cơ thể giải phóng các yếu tố gây viêm trung gian như
IL1, TNF, kích hoạt các triệu chứng lâm sàng của viêm phổi như sốt, ho đờm
mủ, ho ra máu, nghe phổi có ran, X quang thấy thâm nhiễm v.v… Tăng thông
khí trong hội chứng đáp ứng viêm toàn thân gây kiềm hô hấp. Giảm sức đàn
hồi của phổi do thoát dịch ở mao mạch, giảm oxy, tăng thông khí, tăng tiết
nhầy và thỉnh thoảng có co thắt phế quản, tất cả những yếu tố này làm cho
bệnh nhân khó thở. Khi đáp ứng viêm đủ nghiêm trọng có thể gây thay đổi
thông khí ở phổi, làm giảm thể tích phổi, giảm sức đàn hồi và gây ra các shunt
trong phổi, điều này có thể khiến bệnh nhân tử vong [12].


8
1.2. Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện
1.2.1. Lâm sàng
1.2.1.1. Triệu chứng toàn thân
- Sốt: Sốt thành cơn hay sốt liên tục cả ngày, kèm theo rét run hoặc
không. Nhiệt độ có thể lên tới 40 – 41°C, có những trường hợp chỉ sốt
nhẹ 38 – 38,5°C, những trường hợp này thường xảy ra ở những bệnh
nhân có sức đề kháng suy giảm như: suy giảm miễn dịch, người già, trẻ
nhỏ, mắc các bệnh mạn tính kèm theo.
- Da nóng, đỏ thường thấy ở những bệnh nhân sốt cao, khi suy hô hấp có tím
môi, đầu chi. Những trường hợp viêm phổi do vi khuẩn Gram âm có thể
thấy da xanh tái, lạnh, toát vã mồ hôi, đặc biệt khi có sốc nhiễm khuẩn.
- Môi khô, một số trường hợp có ban xuất huyết trên da, lưỡi bẩn, hơi
thở hôi. Bệnh nhân thường mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn.
- Trường hợp nặng bệnh nhân có thể rối loạn ý thức.
1.2.1.2. Triệu chứng cơ năng

- Ho: là triệu chứng xuất hiện sớm, ho thành cơn, hoặc ho húng hắng,
thường ho có đờm, một số trường hợp ho khan. Đờm thường có màu
trắng đục, các trường hợp khác đờm có màu vàng hoặc màu xanh. Đờm
có thể có mùi hôi, thối.
- Đau ngực: đau ngực vùng tổn thương, đau ít hoặc đau nhiều, có trường
hợp đau rất dữ dội.
- Khó thở: viêm phổi nhẹ có thể không có khó thở, những trường hợp
nặng bệnh nhân thở nhanh nông, có thể có co kéo cơ hô hấp.
1.2.1.3. Triệu chứng thực thể
- Khám phổi ít có ý nghĩa trong chẩn đoán VPBV. Khám có thể thấy hội
chứng đông đặc, hội chứng ba giảm, nghe phổi có thể phát hiện ran ẩm,
ran nổ ở phổi.


9
- Các dấu hiệu của tình trạng suy hô hấp tăng lên:
+ Thường gặp là thở nhanh, gắng sức thở mặc dù đã được thông khí
nhân tạo, quan sát thấy SpO2 giảm dần.
+ Nhịp tim nhanh, tím da, môi đầu chi.
+ Vật vã kích thích, hoặc ý thức lơ mơ do suy hô hấp.
+ Trong các trường hợp nhiễm trùng nặng sẽ có các dấu hiệu của sốc
nhiễm khuẩn như trụy mạch, nổi vân tím toàn thân, áp lực tĩnh
mạch trung tâm thấp.
+ Các dấu hiệu biến chứng nặng: tràn dịch màng phổi, tràn khí màng
phổi, tràn mủ màng phổi.
1.2.2. Cận lâm sàng
1.2.2.1. X Quang phổi thường quy
- Hội chứng lấp đầy phế nang: đám mờ hình tam giác, hoặc hình đám
mờ, trong có hình phế quản hơi. Không có dấu hiệu xẹp phổi.
- Tổn thương phổi dạng lưới, nốt. Có đám mờ hoặc nốt mờ, tập trung hay

rải rác trường phổi.
- Tràn dịch màng phổi một bên hoặc cả hai bên.
- Hình rãnh liên thùy dày.
- Tổn thương khoảng kẽ.
- Tổn thương trên X quang có thể là tổn thương mới hoặc tiến triển
- Ở các bệnh nhân nằm tại Trung tâm Hô hấp, thường có tổn thương trên
X quang ngay từ đầu (viêm phổi, áp xe phổi, giãn phế quản, giãn phế
nang…) vì vậy sẽ gây khó khăn cho việc đánh giá X quang phổi khi có
chẩn đoán VPBV. Điều này dễ đưa đến chẩn đoán nhầm là do viêm
phổi nhưng thực tế lại không bị viêm phổi. Đó là lí do tại sao đa số các
tác giả đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán là phải có hình ảnh thâm nhiễm mới
hoặc kéo dài trên 48h [1], [26].


10
1.2.2.2. Chụp cắt lớp vi tính
- Giá trị chẩn đoán cao hơn X quang phổi thường quy, có thể chẩn đoán
được những trường hợp mà X quang phổi thường quy bỏ sót.
- Hội chứng lấp đầy phế nang: đám mờ hình tam giác trong có hình phế
quản hơi. Không có dấu hiệu xẹp phổi.
- Tổn thương phổi dạng lưới, nốt.
- Tràn dịch màng phổi.
- Hình rãnh liên thùy dày.
1.2.2.3. Công thức bạch cầu
- Số lượng bạch cầu (BC) thường tăng, tỷ lệ đa nhân trung tính cũng tăng lên.
- Tiêu chuẩn dương tính khi BC máu ngoại vi trên 11G/l hoặc dưới 4G/l.
Tuy nhiên dấu hiệu này cũng chỉ gặp ở 8/10 trường hợp viêm phổi và
cũng giống như sốt, BC có thể tăng nếu bệnh nhân có nhiễm trùng tại
các vị trí khác trong cơ thể. Ngược lại, các bệnh nhân có tình trạng suy
giảm miễn dịch hoặc đang được điều trị hóa chất, corticoid, bệnh máu

… BC có thể không tăng mặc dù bệnh nhân có nhiễm trùng nặng. Như
vậy số lượng BC khó có ý nghĩa để chẩn đoán bệnh nhân có viêm phổi
hay không.
1.2.2.4. Các xét nghiệm cận lâm sàng không đặc hiệu
- Tăng nồng độ protein C trong máu.
- Tăng Procalcitonin trong máu.
- Xét nghiệm khí máu động mạch: Trong đó quan trọng là thông số
PaO2/FiO2. Giá trị này cũng được một số tác giả đưa vào tiêu chuẩn để
chẩn đoán VPBV. Giá trị này sẽ ít có ý nghĩa ở những bệnh nhân có
bệnh nền giảm oxy máu như viêm phổi nặng từ trước, bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính, hen phế quản nặng... [27].


11
1.2.2.5. Nuôi cấy vi khuẩn trong máu, đờm, dịch phế quản
Giúp chẩn đoán xác định VPBV cũng như làm kháng sinh đồ (KSĐ) giúp
cho việc lựa chọn KS thích hợp:
- Cấy máu: khi sốt trên 38º5, lấy máu 2 tay cùng một thời điểm, đủ số lượng.
- Cấy đờm ngay khi nghi ngờ VPBV, trước khi điều trị KS, hướng dẫn
bệnh nhân lấy đờm đúng cách.
- Soi phế quản lấy dịch phế quản: lấy được bệnh phẩm tại chỗ, giúp rửa
lòng phế quản nhưng không thể thực hiện được ở những bệnh nhân suy
hô hấp nặng hoặc có bệnh lý tim mạch nặng như nhồi máu cơ tim.
1.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Không có triệu chứng nào là đặc hiệu cho chẩn đoán VPBV. Theo ATS và
IDSA (2005) thì chẩn đoán VPBV được đặt ra khi sau khi bệnh nhân nhập
viện trên 48 giờ xuất hiện những triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng sau [1]:
 Có tổn thương mới xuất hiện hoặc tiến triển nặng hơn trên phim X
quang lồng ngực hoặc phim cắt lớp lồng ngực.
 Kèm theo có ít nhất 2 trong số các triệu chứng:

+ Sốt: ≥ 38˚C hoặc ≤ 36˚C
+ Tăng BC (BC máu >11G/l) hoặc giảm BC (BC máu <4G/l)
+ Tăng tiết đờm
+ Suy hô hấp
1.3. Vi Khuẩn Pseudomonas Aeruginosa [28]
P. aeruginosa là vi khuẩn thường gặp nhất trong họ Pseudomonas, gây
bệnh cho người, còn gọi là trực khuẩn mủ xanh, hiện diện nhiều nơi trong môi
trường. Vi khuẩn này đã phân lập từ dung dịch nhỏ mắt, mỹ phẩm, thậm chí
trong dung dịch sát khuẩn như zepheran, xà bông có hexachlorophene, nước
trong chậu cắm hoa, nhiệt kế ngậm miệng, kìm, máy hút ẩm, máy thở, tấm
trải giường ở bệnh viện.


12
1.3.1. Tính chất vi sinh học
P. aeruginosa là trực khuẩn gram âm, thẳng hoặc hơi cong, có đơn
mao ở một đầu và nhờ vào vào đó mà vi khuẩn có khả năng di động.
Kích thước 0,6x2µm, hiếu khí tuyệt đối. Mọc dễ trên hầu hết các môi
trường thông dụng, nhiệt độ trong khoảng 5ºC– 42ºC, mọc tốt trong khoảng
37ºC – 42ºC, có thể phát ra mùi thơm giống mùi nho.
Thử nghiệm oxidase dương tính, catalase dương tính, gây tiêu huyết β
trên thạch máu và không lên men glucose.
P. aeruginosa có thể tiết ra 4 loại sắc tố: Pyocyanin (xanh lơ),
Pyoverdin (xanh lá cây), Pyorubin (màu đỏ xẫm), Pyomelanin (màu nâu đen),
trong đó Pyocyanin là đặc trưng, bất cứ trực khuẩn gram âm nào tiết ra
Pyocyanin là P. aeruginosa.
1.3.2. Khả năng gây bệnh
P. aeruginosa là một tác nhân gây bệnh cơ hội, ít khi gây bệnh ở
những người khỏe mạnh. Trong hầu hết các trường hợp nhiễm khuẩn, cơ chế
bảo vệ tự nhiên như da, niêm mạc bị tổn thương hoặc cơ thể bị suy giảm hay

mất khả năng đề kháng.
P. aeruginosa tiết ra nhiều độc tố và enzym khác nhau: hemolysin,
lipase, esterase, elastinase, deoxyribonuclease, phospholipase, độc tố ruột, nội
độc tố. Vi khuẩn gây bệnh khi có các điều kiện thuận lợi như:
- Suy giảm sức đề kháng của cơ thể (nhiễm virus, đái tháo đường, dùng
KS lâu ngày …)
- Niêm mạc, mô da bị tổn thương (phỏng, loét da …)
- Sử dụng các dụng cụ y khoa: ống nội khí quản, mở khí quản, ống
thông tiểu v.v…)
- Hóa xạ trị liệu.


13
1.3.3. Khả năng đề kháng
P. aeruginosa chết ngay ở 100 độ. Trong môi trường ẩm thoáng và
không có ánh sáng mặt trời chiếu trực tiếp, chúng sống được hàng tuần,
trong môi trường có dinh dưỡng tối thiểu 5 độ C, chúng sống được hơn 6
tháng [29].
Vai trò của màng ngoài tế bào
Màng ngoài tế bào được xem như là một rào cản nhằm hạn chế sự thẩm
thấu những phân tử ái nước có kích thước nhỏ và ngăn chặn những phân tử ái
nước có kích thước lớn. P. aeruginosa tạo ra vài loại porin khác nhau, trong
đó oprF, oprD là những loại chính. OprD là loại porin chuyên biệt có nhiệm
vụ cụ thể là thu nhận những amino acid mang điện tích dương như lysin.
Imipenem muốn xâm nhập được qua màng tế bào vi khuẩn phải đi qua
porin D, do đó đột biến mất oprD thông thường liên quan đến sự đề kháng
Imipenem. Tuy nhiên, Meropenem lại không bị ảnh hưởng bởi việc mất
oprD, nghĩa là Carbapenem đã đi qua màng tế bào vi khuẩn thông qua một
kênh khác.
Aminoglycoside và Colistin có cách xâm nhập vào màng tế bào bằng

cách tương tác với lớp Lipopolysaccharide ở mặt ngoài màng tế bào vì vậy
sự đề kháng Aminoglycoside và Colistin là do sự xuất hiện quá mức các
protein oprH ở màng ngoài tế bào, ngăn chặn KS bám vào lớp
Lipopolysaccharide [29].
Vai trò của hệ thống bơm đẩy
Hệ thống bơm đẩy bao gồm 3 thành phần: bơm phụ thuộc năng lượng
ở màng tế bào chất, một kênh porin ở màng ngoài tế bào và một protein trung
gian kết hợp 2 thành phần này lại [30]. Phức hợp bộ 3 này tạo thành một hệ thống


14
bơm đẩy ngược các phân tử gây độc hiện diện trong tế bào chất, trong màng tế
bào chất và màng bao (vùng giữa màng ngoài tế bào và màng tế bào chất).
Bốn loại bơm đẩy KS được mô tả ở P. aeruginosa là mexABoprM,
mexXYoprM, mexCDoprJ và mexEFoprN10 [31]. Tất cả các loại KS ngoại
trừ Polymycin đều chịu tác động bởi một hay nhiều hơn một loại bơm này.
Gen qui định tạo nên các bơm này có ở tất cả các dòng P. aeruginosa. Khi có
đột biến gen điều hòa khi đó các bơm sẽ được tổng hợp và bộc lộ ra trên
màng cao độ, dẫn đến tình trạng kháng thuốc.
Sự bất hoạt kháng sinh
Tất cả các dòng P. aeruginosa đều mang gen ampC và có khả năng
sinh men β-lactamase. Khi có đột biến gen điều hòa ampR, các men này được
sinh ra quá mức, đột biến này đặc biệt xảy ra ở những nơi sử dụng
Ceftazidime quá mức [32]. Sản sinh quá mức các β-lactamase type C đặc biệt
đe dọa đến các Cephalosporin. Những β-lactamases khác do P. aeruginosa
tiết ra gồm các men phổ rộng qua trung gian plasmid (ESBLs) có hoạt tính
kháng Penicillin và Cephalosporin [33]. Các men này bị ức chế khi sử dụng
các chất ức chế β-lactamase như Clavulanic acid với Ticarcillin và
Tazobactam với Piperacillin. Tuy nhiên, các chất ức chế β-lactamase này
không có hiệu quả trên men β-lactamase type C (ampC) [34].

Sự thay đổi mục tiêu tác động của thuốc
Các đột biến gây ra sự thay đổi mục tiêu tác động của thuốc xảy ra
trong quá trình sống và sinh sản của P. aeruginosa. Đột biến gyrA làm thay
đổi tiểu đơn vị A ở DNA gyrase làm mất tác dụng của nhóm KS Quinolones
[35]. Sự thay đổi cấu trúc của tiểu thể 30S của ribosome (mục tiêu của nhóm
kháng sinh Aminoglycoside) ảnh hưởng đến độ nhạy của P. aeruginosa với
Streptomycin. Sự thay đổi protein gắn kết với Penicillin khiến cho vi khuẩn


15
này kháng với nhóm β-lactam cũng được ghi nhận nhưng chưa phải là nguyên
nhân chính.
1.4. Điều trị VPBV do Pseudomonas Aeruginosa
Việc lựa chọn và sử dụng KS đúng loại, đúng thời điểm đóng vai trò vô
cùng quan trọng trong chiến lược điều trị, quyết định tới tiên lượng và hiệu
quả điều trị cho người bệnh.
Tất cả các nghiên cứu đều thống nhất rằng KS khởi đầu phù hợp sẽ
giúp ngăn chặn tiến triển bệnh, giảm thời gian nằm viện, giảm tỷ lệ tử vong,
điều trị đạt hiệu quả với chi phí thấp hơn [14], [36].
Nguyên tắc điều trị KS trong VPBV:
+ Sử dụng KS theo kinh nghiệm ngay sau khi lấy bệnh phẩm xét
nghiệm (đờm/dịch phế quản/máu).
+ Sử dụng KS phổ rộng khi VPBV xuất hiện muộn hoặc có yếu tố nguy
cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc.
+ Sử dụng KS phổ hẹp khi VPBV xuất hiện sớm hoặc không có yếu tố
nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng.
+ Phối hợp KS ngay từ đầu.
Các KS có tác dụng chống P. aeruginosa đến nay gồm [37], [38]:
- Aminoglycoside: Gentamycin, Amikacin, Tobramycin, Netromycine.
Gentamycin có phổ kháng khuẩn rất rộng, là thuốc được chọn lựa cho nhiễm

khuẩn bệnh viện do Enterococcus và P. aeruginosa. Amikacin là thuốc có
phổ kháng khuẩn rộng nhất trong nhóm và kháng được các enzym làm bất
hoạt Aminoglycoside nên có vai trò đặc biệt trong nhiễm khuẩn bệnh viện do
vi khuẩn gram (-) đã kháng với Gentamycin và Tobramycin.
- Quinolones: Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin. Ciprofloxacin
có khác nhau tương đối về tác động trên gyrase và topoisomerase IV: trên vi


16
khuẩn gram (-), hiệu lực kháng gyrase mạnh hơn; còn trên vi khuẩn gram (+), lại
có hiệu lực kháng topoisomerrase IV mạnh hơn. Levofloxacin, Moxifloxacin có
tác động cân bằng trên cả 2 enzym vì vậy phổ kháng mở rộng trên gram (+),
nhất là các nhiễm khuẩn đường hô hấp, và vi khuẩn khó kháng thuốc hơn vì
phải đột biến 2 lần trên 2 enzym đích.
- Cephalosporins: Ceftazidime, Cefepime, Cefoperazone trừ Cefuroxime,
Ceftriaxone, Cefotaxime. Tác dụng trên cầu khuẩn gram (+) kém thế hệ 1
nhưng tác dụng trên các khuẩn gram (-), nhất là trực khuẩn đường ruột, kể cả
chủng tiết β-lactamase thì mạnh hơn nhiều. Cefepime có phổ kháng khuẩn
rộng và vững bền với βlactamase hơn thế hệ 3, đặc biệt dùng chỉ định trong
nhiễm trực khuẩn gram (-) hiếu khí đã kháng với thế hệ 3.
- Penicillin chống Pseudomonas: trừ Ureidopenicillin và Carboxypenicillins,
P. aeruginosa có bản năng kháng toàn bộ các Penicillin còn lại.
- Carbapenem: Meropenem, Imipenem, Doripenem, trừ Ertapenem.
Phổ kháng khuẩn rất rộng, gồm các khuẩn ái khí và kỵ khí: liên cầu, tụ cầu
(kể cả chủng tiết Penicilinase), cầu khuẩn ruột (Enterococci), Pseudomonas,
được dùng trong nhiễm khuẩn sinh dục – tiết niệu, đường hô hấp dưới, mô
mềm, xương–khớp, nhiễm khuẩn bệnh viện.
- Polymycin: Polymycin B và Colistin: Trong báo cáo ATS (1997–
2000), không thấy có dữ liệu về tỷ lệ kháng của vi khuẩn với Polymyxin B ở
Việt Nam. Polymyxin B có thể gây độc thận và thần kinh nghiêm trọng.

Colistin thường dùng để điều trị những trường hợp nhiễm khuẩn nặng do vi
khuẩn Gr (-), đặc biệt là các trường hợp nhiễm P. aeruginosa [39], [40].
- Monobactam: Aztreonam, kém tác dụng trên khuẩn gram (+) và kỵ
khí. Trái lại, tác dụng mạnh trên khuẩn gram (-), tương tự Cephalosporin thế
hệ 3 hoặc Aminoglycoside, kháng β-lactamase.


17
Theo ATS và IDSA (2005) lựa chọn kháng sinh ban đầu cho VPBV ở
những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc như
P. aeruginosa hoặc VPBV xuất hiện muộn như sau [1]:
Cephalosporin (cefepim, Ceftazidime)
Hoặc Carbapenem (Imipenem hoặc Meropenem)
Hoặc β-lactam/β-lactamase (Piperacillin-Tazobactam)
Phối hợp với:
Fluoroquinolones (Levofloxacin hoặc Ciprofloxacin).
Hoặc Aminoglycoside (Amikacin, Gentamycin hoặc Tobramycin)
Hoặc Linezonide hoặc Vancomycin.
Dùng KS không thích hợp (vi khuẩn gây bệnh không nhạy cảm với KS
đó) không những không phát huy được hiệu quả diệt khuẩn mà còn tạo điều
kiện thuận lợi cho việc hình thành các chủng vi khuẩn đa kháng, làm nặng
thêm tình trạng bệnh và tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân.


18
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm 30 bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị viêm phổi bệnh viện do

P. aeruginosa tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01/2013
đến tháng 12/2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
 Tuổi ≥ 16.
 Những bệnh nhân sau khi nhập viện vào Trung tâm Hô hấp ≥48 giờ
xuất hiện những triệu chứng, dấu hiệu thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán
VPBV theo Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) và Hiệp hội bệnh nhiễm
trùng Hoa Kỳ (IDSA) 2005:
-

Có tổn thương mới xuất hiện hoặc tiến triển nặng hơn của tổn thương đã
có trên phim X quang lồng ngực hoặc phim cắt lớp vi tính lồng ngực.

-

Kèm theo có ít nhất 2 trong số các triệu chứng:
+ Sốt: Nhiệt độ ≥38˚C hoặc nhiệt độ ≤36˚C
+ Tăng BC >11G/l hoặc giảm BC <4G/l
+ Tăng tiết đờm
+ Suy hô hấp

 Xét nghiệm vi sinh vật (cấy đờm hoặc dịch phế quản hoặc máu):
Pseudomonas Aeruginosa (+)
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Không đưa vào nghiên cứu tất cả các bệnh nhân như sau:
 Tuổi < 16
 Viêm phổi mắc phải cộng đồng


19

 Những bệnh nhân đã được chẩn đoán viêm phổi bệnh viện, cấy đờm
hoặc dịch phế quản (+) với các chủng vi khuẩn khác không phải
P.aeruginosa.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp hồi cứu, mô tả chùm ca bệnh.
2.2.2. Thu thập thông tin
 Theo mẫu bệnh án nghiên cứu
 Thông tin được khai thác tại hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩn
đoán xác định là VPBV có kết quả xét nghiệm vi sinh dương tính với
P. aeruginosa, mã bệnh án J18, tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án của
Bệnh viện Bạch Mai.
 Thông tin khai thác gồm có:
 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu
+ Tuổi
+ Giới
+ Thời gian nằm viện và kết quả điều trị
 Đặc điểm lâm sàng
+ Sốt
+ Ho khan
+ Ho khạc đờm
+ Khó thở
+ Màu sắc đờm: đục, vàng, xanh
+ Ran nổ
+ Ran ẩm
+ Hội chứng đông đặc
+ Hội chứng ba giảm


20

 Đặc điểm cận lâm sàng
+ Công thức bạch cầu
+ Thay đổi trên X quang: Phim X quang được chụp tại khoa Chẩn
đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai và được đọc bởi giáo viên
hướng dẫn và học viên.
+ Vị trí tổn thương: phổi phải, phổi trái, cả 2 phổi
+ Tổn thương đã có tiến triển nặng lên hay tổn thương mới xuất hiện
+ Đặc điểm tổn thương là ở phế nang, tổ chức kẽ, tổn thương lan tỏa cả
hay khu trú, rải rác hoặc tràn dịch màng phổi, giãn phế quản.
 Chẩn đoán ban đầu khi vào Trung tâm Hô hấp
 Thời gian xuất hiện VPBV
+ VPBV sớm: VPBV xuất hiện trong vòng 4 ngày đầu nhập viện
+ VPBV muộn : VPBV xuất hiện sau 4 ngày nhập viện
 Các phương pháp lấy bệnh phẩm xét nghiệm vi khuẩn học
+ Cấy máu
+ Cấy đờm
+ Cấy dịch rửa phế quản phế nang qua nội soi phế quản
+ Nội soi phế quản
+ Kết quả xét nghiệm vi khuẩn được thực hiện tại khoa Vi sinh
bệnh viện Bạch Mai, định danh vi khuẩn bằng máy Phoenix. Kết
quả nuôi cấy dương tính sẽ được tiến hành làm kháng sinh đồ.
 Tình hình sử dụng KS điều trị bệnh nhân VPBV do P. aeruginosa.
+ Đặc điểm sử dụng kháng sinh trước khi chẩn đoán VPBV
+ Lựa chọn kháng sinh ban đầu khi chẩn đoán VPBV do
P.aeruginosa
+ Sự phù hợp kháng sinh với kết quả kháng sinh đồ
+ Đáp ứng với điều trị kháng sinh ban đầu


21

 Kết quả điều trị:
+ Khỏi, đỡ
+ Chuyển viện/khoa
+ Nặng, xin về
+ Tử vong
2.2.3. Xử lý số liệu
Các số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0. Sử dụng thuật toán
tính giá trị trung bình, phương sai, kiểm định Fisher.


22
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung ở các bệnh nhân nghiên cứu
3.1.1. Phân bố bệnh theo nhóm tuổi

%
40

23,3
(n=7)

30
20

10
(n=3)

10

33,3
(n=10)

26,7
(n=8)

6,7
(n=2)
tuổi

0
16-29

40-49

50-59

60-69

≥70

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh theo nhóm tuổi (n=30)
Nhận xét: Tuổi trung bình là 61 ± 17,5 tuổi, thấp nhất là 17 tuổi, cao nhất
là 88 tuổi. Các bệnh nhân VPBV do P. aeruginosa gặp nhiều nhất ở nhóm
60-69 tuổi chiếm tới 33,3%, thấp nhất ở nhóm 40-49 tuổi chiếm 6,7%.
3.1.2. Phân bố bệnh theo giới

40%
(n=12)

60%
(n=18)

Nam
Nữ

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh theo giới (n=30)
Nhận xét: Trong những bệnh nhân được chẩn đoán VPBV tỷ lệ mắc ở
nam giới chiếm 60 % và nữ chiếm 40 %, tỷ lệ nam: nữ = 3:2.


23
3.1.3. Thời gian xuất hiện VPBV

33,3%
(n=10)

VPBV sớm

66,7%
(n=20)

VPBV muộn

Biểu đồ 3.3: Thời gian xuất hiện VPBV (n=30)
Nhận xét: Các bệnh nhân VPBV chủ yếu là VPBV muộn (chiếm 66,7%).
3.2. Đặc điểm lâm sàng
3.2.1. Triệu chứng cơ năng và toàn thân

%

90
(n=27)

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

83,3
(n=25)

76,7
(n=23)

63,3
(n=19)

26,7
(n=8)

Khó thở

Ho đờm

Sốt

23,3
(n=7)

30
(n=9)

Đau ngực Ho khan Ho đờm+ Ho đờm+
Sốt
Sốt+ Khó
thở

Biểu đồ 3.4: Triệu chứng cơ năng và toàn thân (n=30)
Nhận xét: Triệu chứng thường gặp nhất là khó thở (90%), ho khạc đờm
(83,3%) và sốt (76,7%). Tỷ lệ bệnh nhân có đồng thời hai triệu chứng ho khạc
đờm và sốt là 63,3 %, bệnh nhân có cả ba triệu chứng ho khạc đờm khó thở
và sốt là 30%.


24
Màu sắc đờm

20%
(n=5)

60%
(n=15)

Trắng
20%
(n=5)

Vàng
Xanh

Biểu đồ 3.5: Màu sắc đờm (n=25)
Nhận xét: Màu đờm của bệnh nhân VPBV do P. aeruginosa chủ yếu là
màu xanh chiếm 60%, đờm màu vàng chiếm 20% và trắng 20%.
3.2.2. Triệu chứng thực thể

%
70

63,3
(n=19)

60
50
40

23,3
(n=7)

30

20
(n=6)

20

10
(n=3)

10
(n=3)

10
0

Ran nổ

Ran ẩm

RRPN
giảm

HC 3
giảm

Ran rít,
ran ngáy

13,3
(n=4)

6,7
(n=2)

HC đông
đặc

Bình
thường

Biểu đồ 3.6: Triệu chứng thực thể (n=30)
Nhận xét:
- Triệu chứng nghe phổi phổ biến nhất là ran nổ (63,3%), ran ẩm
chiếm 23,3%, triệu chứng RRPN giảm chiếm 20%.
- 13,3% bệnh nhân không có triệu chứng thực thể.


25
3.2.3. Các yếu tố nguy cơ gây VPBV

%
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

83,3
(n=25)

60
(n=18)
33,3
(n=10)

Dùng KS
trước

23,3
(n=7)

Tuổi>60 Bệnh phổi Suy tạng
mạn

20
(n=6)

Ung thư

16,7
(n=5)

Đái tháo
đường

Biểu đồ 3.7: Các yếu tố nguy cơ (n=30)
Nhận xét: Những yếu tố nguy cơ phổ biến nhất là: sử dụng KS trước đó
chiếm 83,3%, tuổi > 60 tuổi chiếm 60%, mắc các bệnh phổi mạn chiếm 33,3%.
Bảng 3.1: Tình trạng suy tạng của bệnh nhân
Suy tạng

Số bệnh nhân (n=7)

Suy gan

2

Suy tim

3

Suy thận

2

Suy hô hấp

5

Nhận xét: Trong số 7 bệnh nhân có tình trạng suy tạng thì có tới 5 bệnh nhân có
tình trạng suy đa tạng, các bênh nhân thường là suy hô hấp kết hợp với tình trạng
bệnh lý nền sẵn có như suy tim, suy gan hay suy thận.