Đánh giá kết quả tạo hình khe hở môi một bên toàn bộ bằng phương pháp millard cải tiến kết hợp tạo hình mũi thì đầu

1

Đánh giá kết quả tạo hình khe hở môi một bên toàn bộ bằng phương
pháp Millard cải tiến kết hợp tạo hình mũi thì đầu

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khe hở môi (KHM) và khe hở vòm miệng (KHVM) là những loại dị tật
bẩm sinh rất phổ biến vùng hàm mặt. Thống kê trên thế giới cũng như ở Việt
Nam tỷ lệ này thay đổi trong khoảng 1/700 - 1/1000, tùy theo vùng địa lý và dân
tộc [1], [2], [3], [4]. Theo nghiên cứu của tổ chức y tế thế giới năm 2000, trong
khoảng 2 phút sẽ có một trẻ sinh ra bị dị tật khe hở môi hoặc khe hở vòm miệng
[5]. Nghiên cứu của tác giả James A.O. năm 2009 tại Mỹ trong 3.989.527 trẻ sơ
sinh, tỷ lệ trẻ bị KHM là 0,09% [6]. Ở Việt Nam, tình hình trẻ em bị KHM,
KHVM chiếm tỷ lệ 0,1 - 0,2% trẻ sơ sinh [7].
Bên cạnh những thay đổi về cấu trúc giải phẫu tại chỗ như môi,
mũi, cung hàm, cung răng, khe hở môi, khe hở vòm miệng bẩm sinh còn
ảnh hưởng rất lớn đến chức năng (phát âm, ăn uống), sức khỏe và tâm lý
của trẻ [8], [9]. Do đó, việc điều trị toàn diện cho bệnh nhân bị khe hở
môi, vòm miệng bẩm sinh cần có sự phối hợp của nhiều chuyên khoa như
phẫu thuật hàm mặt, phẫu thuật tạo hình, nắn chỉnh răng, tai mũi họng,
nhi khoa, bác sỹ dạy phát âm [7], [10], [11], [12].
Qua nhiều giai đoạn lịch sử, cùng với việc phát triển của chuyên ngành
phẫu thuật tạo hình thì có nhiều phương pháp tạo hình KHM được đề xuất và
ngày càng hoàn thiện. Ở Việt Nam, nhờ sự phát triển khoa học kỹ thuật và
hợp tác quốc tế, kết quả phẫu thuật ngày càng được nâng cao và hoàn thiện.
Phương pháp Millard là một phương pháp được các phẫu thuật viên ưa sử
dụng vì nhiều ưu điểm như giấu sẹo vào đường tự nhiên như gờ nhân trung,
nền mũi, có khả năng cuộn tròn cánh mũi tốt [13], [14]. Tuy nhiên phương
pháp Millard cũng có nhược điểm như không bù được chiều cao da môi, sẹo co
kéo sau phẫu thuật làm hếch cung Cupidon lên trên [15]. Để giải quyết nhược

2

điểm, phương pháp Millard đã được cải tiến như sử dụng đường rạch nhỏ ở
chân vách mũi nhằm làm tăng chiều cao môi bên khe hở, vạt tam giác nhỏ ở
viền da làn môi đỏ nhằm làm tăng chiều dài và cắt ngang hướng co của sẹo
[13], [16].
Bên cạnh đó, việc tạo hình mũi thì đầu cùng tạo hình môi đã được
nhiều phẫu thuật viên quan tâm. Tuy nhiên, trong các nghiên cứu ở Việt Nam
trước đây, không phải tất cả đối tượng nghiên cứu đều được tạo hình mũi thì
đầu, và các phương pháp tạo hình mũi vẫn còn phụ thuộc vào kinh nghiệm
của từng phẫu thuật viên. Ngoài ra, việc đánh giá kết quả điều trị tạo hình môi
mũi cũng cần một thang điểm chi tiết về các tổn thương thứ phát sau phẫu
thuật. Một trong những thang điểm được sử dụng rộng rãi trên thế giới là
thang điểm Mortier [17]. Thang điểm này đã đưa ra chi tiết từng hình thái tổn
thương của môi và mũi sau phẫu thuật, từ đó giúp các nhà phẫu thuật đánh giá
kết quả phẫu thuật chi tiết và chính xác hơn [17], [18]. Các hình thái tổn
thương môi mũi sau phẫu thuật sẽ phản ánh các lỗi trong phẫu thuật, đặc biệt
các giúp phát hiện các lỗi hay gặp. Từ đó, bác sỹ phẫu thuật sẽ tìm ra các
phương án khắc phục nhằm đạt được các mục tiêu sau phẫu thuật tạo hình
môi mũi.
Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả tạo hình khe hở
môi một bên toàn bộ bằng phương pháp Millard cải tiến kết hợp tạo hình
mũi thì đầu” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân khe hở môi một bên toàn bộ
tại bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội năm 2014 - 2015.
2. Đánh giá kết quả tạo hình bằng phương pháp Millard cải tiến kết
hợp tạo hình mũi thì đầu ở bệnh nhân khe hở môi một bên toàn bộ.

3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm môi - mũi
1.1.1. Giải phẫu môi mũi bình thường
1.1.1.1. Giải phẫu môi bình thường
Môi bao gồm môi trên và môi dưới, nằm ở tầng mặt dưới. Giới hạn của môi:
phía trên là sàn mũi, rãnh mũi - má giới hạn hai bên, phía dưới là rãnh cằm.
Cấu tạo môi trên có ba lớp: da môi (môi trắng), cơ môi và niêm mạc
môi đỏ [19], [20].
- Da môi: che phủ mặt trước. Môi trên ở giữa có lõm nhân trung, ngăn
cách với phần da còn lại là hai gờ nhân trung. Da môi trên quyết định
chiều cao môi trên.
- Niêm mạc môi đỏ: ngăn cách với da môi bởi đường viền môi. Đường
viền môi trên cong lõm ở giữa tạo nên cung Cupidon. Một trong những
mục tiêu thẩm mỹ là phục hồi được sự liên tục của đường viền môi và
sự cân đối của cung Cupidon.
Niêm mạc môi đỏ được chia làm 2 phần
+ Niêm mạc môi khô: ở giữa là củ môi (mấu lồi môi), thon dần về
phía mép môi.
+ Niêm mạc môi ướt: liên tiếp với niêm mạc miệng, dưới niêm mạc
môi là các tuyến nước bọt phụ nằm rải rác. Trên đường giữa, niêm
mạc môi tạo nên nếp gấp gọi là phanh môi.
- Cơ môi: chủ yếu là cơ vòng môi. Cơ vòng môi bao gồm hai bó:
+ Bó ngang: xuất phát từ góc miệng, chạy ngang, bắt chéo với bên đối
diện ở đường giữa
+ Bó chéo: chạy từ góc miệng bám tận vào gai mũi trước.

4

Để phục hồi tốt hình thể môi sau phẫu thuật cần phục hồi lại tốt cả 2
bó cơ này.
Ngoài ra môi trên còn có sự tham gia của các cơ.
+ Cơ mũi: gồm phần ngang và phần cánh mũi.
+ Cơ nâng môi trên - cánh mũi: kết hợp với cơ vòng môi có vai trò kéo và
nâng cánh mũi ra ngoài lên hai bên má. Trong trường hợp khe hở môi
thì vai trò của cơ này tăng lên, nó sẽ co kéo gây biến dạng môi trên và
cánh mũi.
Động mạch nuôi dưỡng chính cho môi là động mạch vòng môi, nó tách
ra từ động mạch mặt.
Cảm giác cho da, niêm mạc môi trên là các nhánh thần kinh dưới ổ mắt.
Thần kinh vận động là các nhánh của thần kinh mặt.
Gờ nhân trung
Hố nhân trung
Cung Cupid

Ranh giới môi
trắng và môi đỏ

Củ môi
Hố nhân trung

Mép môi
Nếp cằm môi
Môi đỏ

Hố nhân trung

Hình 1.1: Hình thể ngoài môi – mũi [20]


5

1.1.1.2. Giải phẫu mũi bình thường
Mũi nằm ở tầng giữa mặt. Cấu tạo mũi gồm một khung xương sụn bao
phủ bên ngoài bởi da và cơ. Mũi liên tục với trán phía trên tại gốc mũi. Từ
gốc mũi tới đỉnh mũi là một gờ tròn gọi là sống mũi. Đỉnh mũi là phần nhô
cao nhất, là phần giao nhau của hai cánh mũi và trụ mũi. Hai bên phía dưới
đỉnh mũi là hai lỗ mũi trước, được ngăn cách bởi vách mũi. Ngăn cách giữa
mũi và má là rãnh mũi - má.
Cấu tạo của tháp mũi gồm 2 phần chính [19], [21].
- Khung xương mũi: cố định, được cấu tạo bởi hai xương chính mũi gắn với
nhau ở giữa sống mũi, gai mũi xương trán và mỏm trán của xương hàm trên.
- Khung sụn mũi: phần di động phía dưới, bao gồm:
+ Sụn vách ngăn mũi: thẳng đứng, chạy dọc giữa mũi, chia khoang mũi
thành hai buồng.
+ Sụn cánh mũi: gồm hai sụn hai bên áp lưng vào nhau cùng với sụn vách
mũi tạo nên trụ mũi. Mỗi sụn cánh mũi có hai phần: cột giữa và cột
bên. Phần liên tục giữa cột bên và cột giữa tạo nên điểm lồi nhất của
đỉnh mũi. Cột bên uốn cong sang hai bên đóng vai trò quan trọng tạo
nên hình thể ngoài của mũi. Cơ nâng môi trên cánh mũi và cơ mũi bám
vào phần thấp của cột bên cánh mũi.
Động mạch cấp máu cho mũi là: các nhánh mũi của động mạch mặt, nhánh
lưng mũi của động mạch mắt, nhánh dưới ổ mắt của động mạch hàm trên.
Thần kinh chi phối cảm giác cho mũi là hai nhánh của dây thần kinh V:
nhánh trán mi của dây V1, và nhánh dưới ổ mắt của dây V2.

6

Cơ mũi (Phần ngang)

Cơ nâng môi trên

Cơ mũi (Phần
cánh mũi)

Cơ cánh mũi
Cơ hạ vách ngăn mũi
Cơ vòng môi

Hình 1.2: Giải phẫu cơ môi mũi bình thường [21]
1.1.2. Phôi thai học quá trình hình thành môi - vòm miệng
1.1.2.1. Phôi thai học quá trình hình thành môi - vòm miệng tiên phát [7]
Sự phát triển của môi bắt đầu vào đầu tuần thứ tư (ngày 28) của phôi. Ở
cực đầu của phôi là nụ mũi trán, bên dưới nụ có một khe lớn đó là miệng
nguyên thuỷ, nụ hàm trên và nụ hàm dưới.
Nụ mũi trán sau này sẽ hình thành ba nụ: ở hai bên là nụ mũi ngoài, ở
giữa là nụ mũi trong. Sự phân chia nụ mũi trán thành các nụ mũi là do sự có
mặt của màng khứu giác. Nụ mũi trong cũng được chia đôi bởi rãnh mũi trán.
Hiện tượng dính các thành biểu bì của các nụ và sự hàn gắn các nụ với
nhau trong quá trình trung bì hoá hình thành nên môi, mũi, vòm miệng tiên phát.
- Nụ mũi ngoài: giới hạn bên ngoài của màng khứu giác, hình thành nên
cánh mũi và phía bên của mũi.
- Nụ mũi trong: giới hạn bên trong của màng khứu giác, hình thành nên
sống mũi và trụ mũi.
- Nụ hàm trên: hình thành nên môi trên và phần trên của má.

- Nụ hàm dưới: hình thành nên môi dưới, cằm và phần dưới của má.


7

1.1.2.2. Phôi thai học quá trình thành vòm miệng thứ phát [7]
Sau lỗ mũi tiên phát, một nụ từ vùng giữa của trần hốc miệng và từ
thành sau của vách ngăn mũi tiên phát sẽ phát triển để hình thành vách ngăn
mũi thứ phát.
Hai nụ ngang trước gọi là nụ khẩu cái.
Hai nụ ngang sau là nụ chân bướm hàm.
Những nụ này dính với nhau ở đường giữa theo thứ tự từ trước ra sau,
sau đó quá trình trung bì hoá để hình thành vòm miệng thứ phát.
1.1.3. Thay đổi giải phẫu khe hở môi trên một bên toàn bộ
 Những thay đổi hình thể ngoài của môi: da và niêm mạc môi mất
liên tục toàn bộ, bị kéo lệch sang vị trí khác và kéo theo cả phần da và
niêm mạc mũi [16], [22], [23].
- Co kéo phần da của môi: các bó cơ vòng môi không liên tục, dẫn đến
sự co kéo vùng da môi ở hai bên bờ khe hở. Da môi ở bờ trong và bờ
ngoài khe hở đều giảm về kích thước, chiều cao.
- Ở bờ trong khe hở, chiều cao nhân trung ngắn.
- Cung Cupidon bị gián đoạn sau khi vượt qua điểm giữa nhân trung ở bờ
trong khe hở, cung Cupidon còn khoảng 1/3 chiều dài, còn lại một trụ
nhân trung và điểm thấp nhất.
- Niêm mạc ở hai bên bờ khe hở: độ rộng làn môi đỏ bờ trong khe hở bị
thiếu, ở bờ ngoài khe hở bình thường, hoặc tăng nhẹ so với bên lành.
 Những thay đổi về cơ [24]
- Thay đổi vị trí bám tận của cơ vòng môi. Ở bờ trong khe hở các bó cơ
vòng môi bám ngược lên trên vào chân trụ mũi và gai mũi trước, ở bờ
ngoài khe hở các bó cơ vòng môi trên bám vào chân cánh mũi.

- Thiểu sản phần cơ ở vùng nhân trung phía bờ trong khe hở, trong khi
đó ở bờ ngoài khe hở các cơ phát triển lớn hơn bờ trong.


8

- Cơ ngang mũi chạy từ trên xuống dưới, vắt qua chân cánh mũi bên khe
hở và bám lạc chỗ vào chân cánh mũi. Sự phát triển của cơ ngang mũi
sẽ kéo cánh mũi làm cánh mũi bị xẹp. Cùng với sự bám lạc chỗ của cơ
vòng môi và cơ ngang mũi tạo nên những biến đổi hình thái của môi, lỗ
mũi bên khe hở bị mở rộng.

Hình 1.3: Thay đổi cơ vòng môi ở khe hở môi [24]
 Những biến đổi của mũi [24]
- Đỉnh mũi lệch về phía khe hở
- Lỗ mũi bên khe hở hẹp
- Cánh mũi xẹp, bị đẩy ra ngoài. Sụn cánh mũi bị xoắn vặn, thiểu sản.
Chân cánh mũi bị kéo thấp xuống
- Trụ mũi bị ngắn, lệch về phía khe hở
Trong trường hợp khe hở môi một bên toàn bộ có kèm khe hở vòm sẽ
có sự thông khoang miệng với hốc mũi. Xương hàm trên hai bên khe hở bị
biến dạng: xương hàm ở bờ trong khe hở xoay ra ngoài và ra trước, phần
xương hàm ở bờ ngoài khe hở ở vị trí lùi ra sau.


9

Hình 1.4: Biến dạng sụn cánh mũi ở khe hở môi một bên toàn bộ [25]
1.1.4. Cơ chế hình thành khe hở môi - vòm miệng
Để giải thích cơ chế bệnh sinh KHM-VM, người ta dùng thuyết nụ mầm

của Rathke (1832), Dursy (1869), và His (1888). Về sau các tác giả Victor Veau
(1930), Fleishman (1915), Politzer (1935) bổ sung thêm thuyết tường chìm.
1.1.4.1. Thuyết "Nụ mầm" giải thích quá trình hình thành môi và vòm miệng
do các nụ mặt giáp dính với nhau. Dưới tác động của các yếu tố ngoại lai hoặc
nội tại làm cho quá trình trung bì hóa không xảy ra giữa các nụ mặt nên chúng
không giáp dính với nhau sẽ tạo thành các khe hở [7], [14].
* Khe hở môi
Vào tuần lễ thứ 3 của bào thai, khi bào thai to 10mm, ở cung mang I vì
khối não và tim phát triển nhanh, giữa hai khối đó xuất hiện một chỗ lõm gọi
là hốc miệng nguyên thủy. Ở quanh hốc miệng nguyên thủy xuất hiện 5 nụ
gọi là những nụ mặt gồm 1 nụ trán ở trên, 2 hàm trên ở hai bên và 2 nụ hàm
dưới ở phía dưới.


10

Sau đó nụ trán chia làm hai nụ gọi là nụ mũi phải và nụ mũi trái, mỗi
nụ mũi phải và trái lại chia thành hai nụ mũi trong và mũi ngoài cách nhau
bởi rãnh khứu.
Những nụ hàm trên phát triển về phía đường giữa với nụ mũi trong vốn
dài hơn nụ mũi ngoài và làm cho rãnh khứu hẹp lại thành lỗ mũi.
Hai nụ mũi trong bên phải và bên trái dính nhau ở đường giữa.
Như vậy, môi trên đã hình thành bởi sự giáp dính của các nụ hàm trên +
mũi trong + mũi trong + hàm trên.
Hai nụ hàm dưới gắn với nhau ở đường giữa và nụ hàm trên gắn với nụ
hàm dưới, như vậy hốc miệng đã hoàn thành.
Nụ hàm trên dính với nụ mũi trong tạo thành môi trên và xương ổ răng
trước lỗ khẩu cái trước (lỗ răng cửa). Nếu nụ hàm trên không dính với nụ mũi
trong sẽ tạo nên khe hở môi trên.
Nếu nụ hàm trên không dính với nụ mũi trong một bên sẽ hình thành

khe hở môi một bên.
* Khe hở vòm miệng
Vào tuần lễ thứ 8 của bào thai, khi bào thai 30mm hình thành vòm
miệng thứ phát. Ở thành vòm miệng nguyên thủy chồi ra 5 nụ: 1 nụ đứng dọc từ
giữa nụ trán rủ xuống tạo thành vách ngăn mũi, 2 nụ ngang trước gọi là nụ khẩu
cái từ hai nụ hàm trên phát triển vào giữa và dính với nhau, 2 nụ ngang sau gọi là
nụ chân bướm khẩu cái phát triển vào giữa nối với nhau và dính với hai nụ
ngang trước tạo thành vòm miệng, chia hốc miệng nguyên thủy thành hốc mũi
và hốc miệng. Nụ dọc giữa phát triển xuống dưới liền với nụ ngang trước và nụ
ngang sau ở đường giữa chia hốc mũi thành hai hốc bên phải và bên trái.
Khe hở vòm miệng hình thành là do nụ ngang trước và nụ ngang sau
bên phải hay bên trái không dính với nhau, có thể một phần hoặc toàn bộ.


11

1.1.4.2. Thuyết tường chìm [7]
Thuyết “tường chìm” cho rằng: môi trên không phải được tạo bởi các
nụ mặt mà ở mỗi bên ổ miệng và hốc mũi nguyên thuỷ có một bức tường
dựng đứng của tổ chức ngoại bì (để hình thành hàm ếch tiên phát). Vào tuần
lễ thứ 3 của thời kỳ bào thai, bức tường này bị chọc thủng bởi tổ chức trung bì
phát triển. Sự phát triển không đầy đủ của tổ chức trung bì sẽ phát sinh khe hở
môi một bên hoặc hai bên.
1.1.5. Phân loại khe hở môi - vòm miệng
Từ trước đến nay, nhiều tác giả đưa ra cách phân loại khe hở môi - vòm
miệng dựa trên những cơ sở nhất định.
1.1.5.1. Phân loại theo tổn thương giải phẫu [7], [14], [18]
Veau năm 1931 đã đề nghị một phân loại chia thành 4 nhóm
- Nhóm I: Khe hở chỉ có ở vòm miệng mềm
- Nhóm II: Khe hở vòm miệng mềm và vòm miệng cứng không vượt

quá lỗ răng cửa
- Nhóm III: Khe hở môi-vòm miệng toàn bộ một bên
- Nhóm IV: Khe hở môi-vòm miệng toàn bộ hai bên
1.1.5.2. Phân loại theo phôi thai học [7], [14], [26], [27]
Kernahan và Stark năm 1958 phân loại dựa trên lỗ răng cửa chia ranh
giới giữa vòm miệng tiên phát gồm môi, cung hàm và vòm miệng thứ phát
gồm vòm miệng cứng và vòm miệng mềm.


12

 Khe hở tiên phát: gồm khe hở môi và khe hở cung hàm
- Khe hở môi:
+ Độ I: Khuyết môi đỏ, các bộ phận khác bình thường
+ Độ II: Khe hở tới ½ da môi, cơ vòng môi không bị chia hoàn toàn,
cánh mũi không hoặc biến dạng rất ít, cung hàm bình thường.
+ Độ III: Khe hở đến nền mũi, thường gọi là KHM toàn bộ, cánh
mũi biến dạng, cung hàm không bị ảnh hưởng.
- Khe hở cung hàm:
+ Độ I: Có vết hằn ở cung răng cửa hàm trên
+ Độ II: Có khe hở vùng ổ răng
+ Độ III: Khe hở đến lỗ răng cửa
 Khe hở thứ phát.
- Khe hở vòm miệng mềm.
+ Độ I: Khe hở lưỡi gà.
+ Độ II: Khe hở lưỡi gà và 1/3 vòm miệng mềm.
+ Độ III: Khe hở vòm miệng mềm toàn bộ.
- Khe hở vòm miệng cứng.
+ Độ I: Khe hở đến 1/3 sau vòm miệng cứng.
+ Độ II: Khe hở đến 2/3 sau vòm miệng cứng.

+ Độ III: Khe hở đến lỗ răng cửa.
 Khe hở phối hợp: gồm cả khe hở môi và vòm miệng một hoặc
hai bên.
Năm 1971 Kernahan đưa ra một sơ đồ phân loại và chia độ có tính chất
biểu tượng và dễ nhìn hơn theo hình chữ Y.


13

Hình 1.5: Sơ đồ chữ Y của Kernahan [7]
- 1 và 4 tương ứng với môi.
- 2 và 5 tương ứng với xương ổ răng.
- 3 và 6 tương ứng với cung hàm trước lỗ răng cửa.
- 7 và 8 tương ứng với vòm miệng cứng.
- 9 tương ứng với vòm miệng mềm.
Trên cơ sở sơ đồ chữ Y của Kernahan, Millard (1977) đã đưa ra sơ đồ
hình chữ Y cải tiến, sơ đồ này mô tả thêm về những ảnh hưởng của khe hở
môi lên nền mũi và cánh mũi.

Hình 1.6: Sơ đồ chữ Y cải tiến của Millard [7]


14

1.2. Lịch sử các phương pháp tạo hình môi mũi
1.2.1. Lịch sử các phương pháp tạo hình môi trên thế giới
Phẫu thuật tạo hình khe hở môi vòm miệng bẩm sinh không ngừng cải
tiến qua nhiều thế kỷ với nhiều phương pháp khác nhau. Nhiều phẫu thuật
viên trên thế giới đã dày công nghiên cứu, sáng tạo và cải tiến nhiều phương
pháp phẫu thuật khác nhau, các đường rạch cũng thay đổi từ đường thẳng,

đường cong đến đường zich zắc, các loại vạt từ vạt tam giác, tứ giác đến vạt
xoay đẩy, vạt hình chữ “z” [28].
Đã có rất nhiều tác giả nghiên cứu và đề xuất nhiều phương pháp phẫu
thuật khác nhau như phương pháp Veau, Barsky, Le Mesurier, Tennisson,
Millard. Chúng tôi chỉ nhắc đến một số tác giả tiêu biểu như là những điểm
mốc của lịch sử phẫu thuật khe hở môi từ thế kỷ 19 đến nay.
Năm 1844, Mirault sử dụng vạt có cả da ở môi ngoài khâu vào môi
trong để làm tăng chiều cao của môi.
J. Wolff (1870) đã đề ra nguyên tắc phục hồi cơ vòng môi.
Rose (1891) và Thompson (1912) đã trình bày kỹ thuật rạch da dọc hai
bên bờ khe hở và khâu trực tiếp hai bờ khe hở vào với nhau. Tuy nhiên
phương pháp này chỉ áp dụng cho khe hở môi màng hay khe hở môi không
toàn bộ, không thể áp dụng cho khe hở rộng, và sẹo thẳng dễ kéo hếch làn
môi đỏ và ngắn chiều cao da môi.
Victor Veau (1938) đã rạch tách rời ngách tiền đình hai bên khỏi xương
hàm và ông là người đầu tiên nói rõ cần phục hồi ba lớp niêm mạc, cơ, da, đặc
biệt chú trọng việc khâu phục hồi các cơ.
Le Mesurier (1944) trên cơ sở phương pháp của Hangedorn đã đưa ra
phương pháp dùng vạt tứ giác từ phần môi bệnh để chèn vào vùng nhân trung
phía bên môi lành nhằm làm tăng chiều cao môi. Tuy nhiên phương pháp này tác
động nhiều vào vùng nhân trung, gây sẹo xấu, nên hiện nay ít được sử dụng.


15

Hình 1.7: Tạo hình môi bằng vạt tứ giác (Le Mesurier) [7]
Tennison (1952) đã sử dụng vạt tam giác từ phần môi bệnh để chèn vào
phần môi bên lành. Phương pháp này đơn giản và ít xâm phạm nhân trung
hơn phương pháp Mesurier, tăng chiều cao môi hiệu quả. Tuy nhiên vẫn
không giấu được sẹo vào các đường tự nhiên, tính thẩm mỹ chưa cao. Hiện

nay phương pháp này vẫn được một số phẫu thuật viên sử dụng, đặc biệt
trong trường hợp khe hở môi không toàn bộ [29], [30], [31], [32].

Hình 1.8: Tạo hình môi bằng vạt tam giác (Tennison) [33]
Năm 1957, Ralph Millard đã mô tả kỹ thuật vạt xoay - đẩy cổ điển, sử
dụng hai vạt da cơ từ hai phần môi chuyển chỗ cho nhau dựa trên cơ sở vạt
chữ “Z”. Kỹ thuật sử dụng vạt xoay đẩy bao gồm một vạt xoay từ bờ trong


16

khe hở ra ngoài và một vạt đẩy từ bờ ngoài khe hở vào trong. Những thay đổi
đó của ông đã làm thay đổi việc sữa chữa khe hở môi về sau này. Đây có thể
được coi là một kỹ thuật quan trọng nhất liên quan đến phẫu thuật tạo hình
khe hở môi. Phương pháp Millard có ưu điểm là giấu được sẹo vào các đường
tự nhiên như nhân trung, nền mũi vì vậy kết quả phẫu thuật có tính thẩm mỹ
hơn các phương pháp phẫu thuật khác.

Hình 1.9: Phương pháp Millard (cổ điển) [24]
Tuy nhiên, phương pháp Millard cổ điển có nhược điểm là khả năng
tăng chiều cao môi chưa hiệu quả, khi sẹo co kéo có thể gây hếch cung
Cupidon. Vì vậy, tác giả đã cải tiến cho phương pháp của mình vào năm
1964 với đường rạch “back-cut” ở chân vách mũi. Năm 1968, tác giả cải
tiến lần hai với việc tạo vạt tam giác nhỏ ở đường viền môi trắng và môi đỏ
nhằm mục đích làm tăng chiều dài và cắt ngang hướng co của sẹo [13],
[13], [34], [35], [36], [37].
Anstassov Y. năm 2003, Kenneth E.S. năm 2005, Rajanikanth năm 2012
và nhiều tác giả khác trên thế giới hiện nay sử dụng phương pháp Millard cải
tiến để phẫu thuật cho bệnh nhân khe hở môi [16], [18], [38], [39].

17

1.2.2. Lịch sử các phương pháp tạo hình môi ở Việt Nam
Phẫu thuật khe hở môi đã được thực hiện tại Việt Nam bắt đầu từ năm
1956 ở khoa Răng Hàm Mặt bệnh viện Việt Đức và viện quân Y 108. Cho tới
nay, nhiều phương pháp phẫu thuật đã được áp dụng, nhiều bệnh viện đã tiến
hành các phẫu thuật khe hở môi và thu được kết quả tốt, như bộ môn phẫu
thuật hàm mặt thuộc Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt tại bệnh viện Đại học Y Hà
Nội, Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương.
Võ Thế Quang - Nguyễn Văn Thụ đã mổ khe hở môi theo phương pháp
của Veau - Rosenthal vào những năm 1956 - 1958. Năm 1959 mổ ca đầu tiên
theo phương pháp Tennison, năm 1960 mổ bệnh nhân đầu tiên theo phương
pháp Le Mesurier. Đến năm 1961, Võ Thế Quang là người đầu tiên dùng
phương pháp Millard để phẫu thuật cho bệnh nhân khe hở môi.
Năm 1962, Nguyễn Khắc Giảng và Nguyễn Văn Thụ đã cải tiến đường
rạch và tạo thêm khe chêm cho phương pháp Le Mesurier.
Năm 1981, Mai Đình Hưng áp dụng các phương pháp Trauner,
Asension có cải biên để mổ cho những trường hợp KHM một bên rộng.
Năm 1994, tác giả Nguyễn Viết Sơn áp dụng phương pháp Millard
trong phẫu thuật khe hở môi một bên toàn bộ [40].
Năm 1995, tác giả Phạm Như Hoa ứng dụng phương pháp Millard cải
tiến trong phẫu thuật khe hở một bên [41].
Năm 2009, tác giả Nguyễn Văn Minh ứng dụng tạo hình chữ Z ở trên
đường viền da - môi đỏ trong phương pháp Millard mổ khe hở môi một bên
toàn bộ [42].
Năm 2013, tác giả Trần Phương Bình ứng dụng phương pháp Millard
cải tiến trong phẫu thuật khe hở môi một bên toàn bộ [43].
Cho đến nay, nhiều phẫu thuật viên ở Việt Nam thường dùng phương
pháp Millard cải tiến để phẫu thuật cho bệnh nhân khe hở môi.

18

1.2.3. Lịch sử phẫu thuật tạo hình mũi thì đầu ở trẻ khe hở môi một bên
toàn bộ trên thế giới
Trước đây, việc tạo hình mũi thì đầu cùng với tạo hình môi được ít phẫu
thuật viên quan tâm. Khi các kỹ thuật tạo hình môi phát triển, các phẫu thuật
viên cũng dần quan tâm tới việc tạo hình mũi thì đầu.
Nhiều kỹ thuật tạo hình mũi thì đầu được sử dụng. Tuy nhiên, mỗi kỹ thuật
đều có ưu nhược điểm riêng, chưa có kỹ thuật nào có tính ưu việt hoàn toàn.
Năm 1931, Joseph giới thiệu kỹ thuật tạo hình mũi hở với đường rạch qua
trụ mũi để tạo hình mũi. Kỹ thuật này được phát triển bởi Berkeley, tác giả sử
dụng đường rạch qua trụ mũi, mở rộng qua viền lỗ mũi đến nếp mũi môi.
Hiện nay, kỹ thuật này tiếp tục được một số nhà phẫu thuật sử dụng. Tuy
nhiên, kỹ thuật có nhược điểm lớn là để lại sẹo rõ và không tiếp cận và chỉnh
được phần thấp của sụn cánh mũi.
Năm 1953, Erich mô tả kỹ thuật được rạch qua 2 vòm lỗ mũi để nâng sụn
cánh mũi bên khe hở cao ngang bên lành và khâu 2 vòm mũi với nhau.
Năm 1967, kế thừa phương pháp tạo hình mũi trên, Bardach đưa phương
pháp tạo hình mũi hở với đường rạch qua trụ mũi và vòm mũi 2 bên:


19

Hình 1.10: Phương pháp tạo hình mũi của Bardach [24]
Phương pháp trên giúp các nhà phẫu thuật tiếp cận với toàn bộ sụn mũi để
tạo hình. Tuy nhiên nhược điểm là gây sẹo xấu, cần nhiều đường rạch, gây mất
nhiều tổ chức sụn mũi, ảnh hưởng tới sự phát triển sụn mũi.
Năm 1999, Kenneth E.S. giới thiệu phương pháp tạo hình mũi thì đầu với

các bước: [44].
- Đóng nền mũi
- Bóc tách điểm bám sai cơ ngang mũi, cơ vòng môi
- Bóc tách sụn cánh mũi và trụ mũi
- Khâu định hướng tạo hình lại trụ mũi, sụn cánh mũi.
Phương pháp này được sử dụng rộng rãi và cho kết quả khả quan về thẩm
mỹ. Việc bóc tách sụn cánh mũi bên khe hở không ảnh hưởng đến sự phát triển
của sụn về sau và việc khâu phục hồi sụn cánh mũi vào đúng vị trí giải phẫu giúp
sụn cánh mũi phát triển một cách bình thường hơn [45], [46], [47], [48].
Năm 2012, Rajanikanth áp dụng phương pháp Millard cải tiến kết hợp
phương pháp tạo hình mũi thì đầu của tác giả Kenneth E.S. ở bệnh nhân khe
hở môi một bên toàn bộ cho kết quả tốt 85% [38].


20

1.2.4. Lịch sử phẫu thuật tạo hình mũi thì đầu ở trẻ khe hở môi một bên
toàn bộ ở Việt Nam
Việc tạo hình mũi thì đầu cùng tạo hình môi ở trẻ khe hở môi một bên
toàn bộ ở Việt Nam chưa được quan tâm nhiều.
Hiện nay, nhiều bác sỹ phẫu thuật quan tâm nhiều hơn việc tạo hình mũi
thì đầu, phương pháp tạo hình mũi của tác giả Kenneth E.S. được sử dụng rộng
rãi. Tuy nhiên, vẫn chưa có một nghiên cứu nào tại Việt Nam đánh giá kết quả
của phương pháp tạo hình mũi thì đầu này.
1.3. Nội dung phương pháp Millard cải tiến
Phương pháp Millard là phương pháp tạo hình chữ “Z” hay còn gọi là
phương pháp vạt xoay đẩy được công bố năm 1957, kỹ thuật sử dụng vạt
xoay đẩy bao gồm một vạt xoay từ bờ trong khe hở ra ngoài và một vạt đẩy từ
bờ ngoài khe hở vào trong [13].
Vạt xoay

Vạt đẩy

Hình 1.11: Phương pháp Millard (cổ điển) [33]
Năm 1964, tác giả cải tiến thêm đường rạch “back-cut” ở chân vách
mũi với mục đích hạ thấp thêm đỉnh cung cupidon bên môi bệnh và khâu
kéo dài vách mũi [13].


21

Hình 1.12: Phương pháp Millard thêm đường Back-cut [7]
Năm 1968, tác giả cải tiến với việc tạo vạt tam giác nhỏ ở viền da làn môi
đỏ nhằm mục đích làm tăng chiều dài và cắt ngang hướng co của sẹo [13].

Hình 1.13: Phương pháp Millard vạt chèn tam giác [37]
- Kỹ thuật tạo hình chữ Z [49], [50]
Trong kỹ thuật tạo hình chữ Z kinh điển, hai vạt hình tam giác
bằng nhau sẽ được xác định bằng ba đường rạch da có cùng một độ dài,
vì vậy khi vẽ các đường rạch da sẽ tạo ra hình chữ Z và đây cũng là
nguồn gốc của tên gọi này.
Chiều dài của đuờng rạch trung tâm và góc của vạt tam giác quyết định
kích thước của vạt. Đường rạch trung tâm nằm dọc theo hướng cần kéo
dài (nếp dị tật bẩm sinh). Tăng độ dài đường rạch trung tâm hay góc đầu
vạt sẽ thu được độ dài tối đa sau khi chuyển vạt.


22

Góc vạt tam giác: Khi chiều dài của chữ Z được xác định, chiều dài cần

thu được sau tạo hình hoàn toàn phụ thuộc vào độ lớn của góc vạt tam giác.
Khi góc này đạt 30 độ, chiều dài thu thêm trên lý thuyết là 25%, nếu tăng lên
60 độ, chiều dài tăng thêm 75%.
Chiều dài của các đường rạch da: kích thước của đường rạch da của chữ
Z, đặc biệt đường rạch trung tâm quyết định chiều dài thực tế sau khi tạo hình.
Chỉ định tạo hình vạt chữ Z nhằm mục đích:
+ Điều chỉnh sẹo nhờ khả năng thay đổi hướng sẹo theo nếp nhăn tự nhiên.
+ Điều trị sự co kéo, co ngắn bằng đặc tính tăng độ dài vùng trung tâm.
Trong nghiên cứu này, việc dùng vạt chữ Z nhằm:
+ Làm tăng chiều cao môi bên khe hở.
+ Phòng ngừa sẹo co kéo làm kéo hớt làn môi đỏ lên trên.

Hình 1.14: Tạo hình chữ Z [50]


23

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân khe hở môi một bên toàn bộ được phẫu thuật bằng
phương pháp Millard cải tiến và tạo hình mũi thì đầu tại Bệnh viện Răng Hàm
Mặt Trung ương Hà Nội từ 6/2014 đến 10/2015.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Tất cả bệnh nhân bị dị tật bẩm sinh khe hở môi một bên toàn bộ có đủ
các tiêu chuẩn sau:
- Đủ tiêu chuẩn gây mê nội khí quản.
- Các kết quả xét nghiệm sinh hoá, huyết học trong giới hạn bình thường.
- Có khả năng theo dõi tái khám.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Những bệnh nhân ở xa, tái khám khó, không đáp ứng tiêu chuẩn lựa
chọn trên.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu: thử nghiệm lâm sàng không đối chứng.


24

2.2.2. Cỡ mẫu

n Z2
1

2

p . (1  p)
d2

Trong đó:
- p: tỷ lệ đạt kết quả tốt sau phẫu thuật tạo hình môi mũi thì đầu, theo
nghiên cứu tác giả Rajanikanth năm 2012 tỷ lệ này là 85% [38].
- Hệ số tin cậy 95% (α=0,05) ta có Z(1-α/2) =1,96.
- d = 12%. Thay vào công thức tính cỡ mẫu ta có n = 34.
Trong nghiên cứu, chúng tôi có 35 bệnh nhân.
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu chủ đích với tất cả những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào
điều trị tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội từ tháng 6/2014
đến 10/2015 được PGS. TS. Lê Văn Sơn phẫu thuật.

2.2.4. Kỹ thuật thu thập thông tin trước mổ
2.2.4.1. Phỏng vấn trực tiếp người nhà chăm sóc bệnh nhân: Theo mẫu bệnh
án nghiên cứu.
2.2.4.2. Khám lâm sàng, đánh giá trước mổ
- Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ.
- Khám lâm sàng.
- Chụp ảnh bệnh nhân [51], [52].
+ Tư thế đầu bệnh nhân:
 Bệnh nhân phải nhìn thẳng ra phía trước, thẳng đầu, thấy được 2 tai.


25

Hình 2.1: Yêu cầu tư thế bệnh nhân [43]

Hình 2.2: Yêu cầu tư thế bệnh nhân [43]
+ Xác định vị trí chuẩn của đầu trước khi chụp:
 Đường liên nhĩ: Đường ngang trên khuôn mặt, chạm vào điểm
trên của cả 2 tai. Đường này phải song song với mặt phẳng sàn.
 Đường thẳng song song với mặt phẳng Frankfort: điểm trên tai
đến góc mắt. Đường này phải song song với mặt phẳng sàn.

Hình 2.3: Tư thế đầu [43]