Nhận xét biến đổi giải phẫu thần kinh quặt ngược vùng cổ ứng dụng trong phẫu thuật tuyến giáp

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật tuyến giáp được Paulus thực hiện từ những năm 500 sau
công nguyên. Trong suốt 800 năm về sau, phẫu thuật tuyến giáp có tỉ lệ tử
vong từ 20% đến 40%, làm cho nó được xếp vào loại phẫu thuật đe dọa đến
tính mạng bậc nhất. Ngày nay, qua rất nhiều nghiên cứu và cải tiến, phẫu
thuật tuyến giáp đã dần đạt đến độ hoàn hảo trong điều trị bệnh lý tuyến giáp.
Nhưng người có công lớn nhất trong phẫu thuật tuyến giáp là Theodor
Kocher, một bác sĩ người Thụy Sĩ. Với những thành tựu đạt được trong y học,
ông đã trở thành người thầy của các phẫu thuật viên và là người khai sáng cho
nền phẫu thuật bướu cổ thời hiện đại.
Phẫu thuật tuyến giáp là phẫu thuật cắt bỏ một phần hay toàn bộ tuyến
giáp. Phẫu thuật này đòi hỏi người thực hiện phải có một hiểu biết thấu đáo
về giải phẫu vùng cổ và các biến thể giải phẫu của nó. Hầu hết các nghiên cứu
trong nước và thế giới cho thấy: Tỷ lệ biến chứng sau mổ cắt tuyến giáp đặc
biệt là các trường hợp mổ cắt toàn phần và gần toàn phần vẫn còn cao. Một
trong những biến chứng hay gặp của phẫu thuật mổ cắt tuyến giáp là tổn
thương thần kinh thanh quản quặt ngược. Tổn thương này thường gây ảnh
hưởng nặng nề đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau mổ.
Phẫu thuật tuyến giáp được xếp vào loại phẫu thuật đầu cổ, nhiều
nghiên cứu cho thấy phẫu thuật tuyến giáp được thực hiện bởi bác sỹ Tai
Mũi Họng với thao tác chủ động bộc lộ thần kinh thanh quản quặt ngược
đã đem lại kết quả tốt và giảm thiểu được các tai biến. Tuy nhiên ở nhiều
địa phương trong cả nước, phẫu thuật cắt tuyến giáp còn ít được thực hiện
bởi các bác sỹ Tai Mũi Họng.


2

Nhằm giảm thiểu những tai biến không mong muốn trong phẫu thuật cắt

tuyến giáp đặc biệt là những tai biến về thần kinh, chúng tôi thực hiện đề tài
“Nhận xét biến đổi giải phẫu thần kinh quặt ngược vùng cổ ứng dụng
trong phẫu thuật tuyến giáp” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đường đi và các mốc giải phẫu của dây thần kinh quặt
ngược ở vùng cổ trong phẫu thuật tuyến giáp.
2. Đối chiếu biến đổi giải phẫu với hình thái tổn thương tuyến giáp.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu tuyến giáp
Tuyến giáp có hình chữ U, là một tuyến nội tiết nằm ở vùng cổ trước, gồm
2 thùy phải và trái, nối với nhau bởi eo giáp. Tuyến giáp có một bao xơ riêng và
được bọc trong một bao mỏng do lá trước khí quản của cân cổ tạo thành.

Hình 1.1. Tuyến giáp (nhìn trước) [1]
Thùy bên tuyến giáp có hình tháp ba mặt dài 5-8 cm, rộng từ 2-4 cm,
trọng lượng 40-42g, nằm trước bên khí quản, trải dài từ hai bên sụn giáp đến
vòng sụn khí quản thứ năm. Mỗi thùy tuyến giáp liên quan với bên trong là
sụn giáp, cơ nhẫn giáp, cơ khít họng dưới, khí quản, rãnh khí- thực quản, thần


4

kinh thanh quản quặt ngược, thần kinh thanh quản trên và thanh quản. Phía
trước ngoài liên quan từ nông vào sâu với bụng trên cơ vai móng, cơ ức
móng, và cơ ức giáp. Phía ngoài liên quan với bao cảnh và các thành phần

của nó. Do được treo vào khung sụn thanh-khí quản bởi các dây chằng treo
trước và sau nên tuyến giáp di động theo nhịp nuốt. Đặc tính này cho phép
phân biệt một khối thuộc tuyến giáp với các khối khác ở vùng cổ vốn
không di động theo nhịp nuốt [2] [3].
Eo giáp nằm trước khí quản từ sụn khí quản thứ nhất đến thứ tư. Liên
quan phía trước của eo giáp từ nông vào sâu là tĩnh mạch cảnh trước, cân cổ
nông, lớp giữa cân cổ sâu bao bọc các cơ dưới móng, cơ giáp móng, cơ ức
giáp và mạc trước khí quản. Từ bờ trên eo giáp thường có thùy tháp
(Laluette) là di tích của ống giáp lưỡi, chạy lên tới xương móng. Thuỳ tháp
là một phần nhu mô tuyến giáp có hình kim tự tháp. Thuỳ tháp bản chất là
phần dưới của ống giáp lưỡi và có thể được gắn vào xương móng bởi một
nhóm mô sợi liên kết. Thuỳ tháp xuất hiện trong khoảng 55% số trường hợp
và thường gặp nhiều hơn ở bên trái của eo giáp. Chiều dài trung bình của
thuỳ tháp ở nam giới là 14 mm và 29 mm ở nữ giới. Đây là một vị trí tiềm
tàng cho việc để sót nhu mô trong phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ và là
nguyên nhân của nhiều trường hợp bướu giáp tái phát [4] [5].
Tuyến giáp được bọc trong vỏ giáp, là lớp mô sợi liên kết mỏng giống
như bao Glisson của gan, bao phủ sát mặt nhu mô tuyến và đi sâu vào trong
tạo nên các vách chia tuyến giáp thành các phân thùy đồng thời mang theo
các vi mạch, các nhánh giao cảm của tuyến. Ngoài cùng là bao giáp, bao này


5

được hình thành bởi các lớp cân cổ giữa và cân tạng. Giữa lớp mô sợi và bao
giáp có mạng mạch nối phong phú, cần chú ý khi cắt thùy tuyến trong bao để
tránh chảy máu. Giữa bao giáp và các tạng xung quanh là tổ chức liên kết
lỏng lẻo dễ bóc tách.
Nhu mô tuyến giáp có cấu trúc dạng nhiều tiểu thùy, mỗi tiểu thùy là
một nang tuyến, nằm giữa các nang tuyến là mô đệm. Hình ảnh nang tuyến là

các đám tế bào có nhân tròn, đồng nhất, bào tương ranh giới không rõ, chứa
chất nền keo trong lòng nang. Chất nền keo có hình ảnh thuần nhất, vô bào,
màu xanh hay hồng tím với mức độ đậm nhạt thay đổi tùy theo chất dịch keo
đặc hay loãng [6] [7].
Cấp máu cho tuyến giáp chủ yếu là động mạch giáp trên và động
mạch giáp dưới. Giữa các động mạch này có sự kết nối phong phú cùng
bên và đối bên.
Động mạch giáp trên: Động mạch giáp trên là nhánh trước đầu tiên của
động mạch cảnh ngoài. Rất hiếm gặp sinh ra từ động mạch cảnh chung ngay
chỗ chia đôi. Động mạch giáp trên đi xuống ở mặt bên thanh quản bị cơ vai
móng và cơ giáp móng phủ lên. Động mạch đi nông ở bờ trước của thuỳ bên
cho một nhánh sâu vào trong tuyến, rồi chạy vòng về phía eo và nối với động
mạch đối bên [1] [2] [8].


6

Hình 1.2. Mạch máu tuyến giáp [1]
Động mạch giáp dưới: Tách ra từ thân giáp cổ của động mạch dưới đòn.
Phần lớn các nhánh của động mạch giáp dưới đi vào tuyến giáp tại mặt sau
của thùy giáp, còn nhánh dọc của nó đi lên kết nối với động mạch giáp trên ở
gần cực trên. Các nhánh của động mạch giáp dưới thường đi cùng với thần
kinh thanh quản quặt ngược trong rãnh khí - thực quản.
Tham gia cấp máu cho tuyến giáp còn có động mạch giáp dưới cùng,
tách ra từ thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ, đi lên phía trước
khí quản vào eo tuyến.


7

Hình 1.3. Động mạch giáp dưới [1]
1: Tuyến giáp; 2: Động mạch cảnh chung; 3: Động mạch giáp dưới;
4: TK thanh quản quặt ngược; 5: Thân giáp cổ.
Các tĩnh mạch tuyến giáp tạo nên đám rối tĩnh mạch ở trên mặt tuyến và
phía trước khí quản, trước khi đổ vào các tĩnh mạch giáp trên, giữa và dưới
hai bên. Ba đôi tĩnh mạch này dẫn lưu máu đi khỏi tuyến giáp, đổ vào tĩnh
mạch cảnh trong và thân cánh tay đầu ở hai bên.
Dẫn lưu bạch huyết của tuyến giáp bên trái đổ vào ống ngực và bên phải
đổ vào ống bạch huyết phải.
Chi phối thần kinh cho tuyến giáp là các sợi giao cảm tách ra từ hạch
giao cảm cổ trên, giữa và dưới [2].


8

1.2. Nguyên ủy, đường đi, liên quan và các mốc chỉ điểm dây thần kinh
thanh quản quặt ngược
1.2.1. Nguyên ủy, đường đi và chi phối của dây thần kinh thanh quản
quặt ngược
* Nguyên ủy và đường đi: Thần kinh thanh quản quặt ngược (TK
TQQN) (Thần kinh hồi quy, thần kinh thanh quản dưới) là một nhánh của dây
thần kinh X, nguyên ủy bên phải khác với bên trái.
TK TQQN (P) tách ra từ dây X khi dây X bắt chéo phía trước động
mạch dưới đòn phải. TK TQQN (P) cuộn vòng phía dưới và sau của động
mạch dưới đòn phải rồi đi ngược lên phía trên tới bờ bên khí quản ở sau
động mạch cảnh chung. Ở gần cực dưới của thùy bên tuyến giáp, nó tiến
sát động mạch giáp dưới, bắt chéo động mạch ở trước, ở sau hay đi giữa
các nhánh của động mạch.
TK TQQN (T) tách ra từ dây X khi dây X bắt chéo trước cung động
mạch chủ, do đó TK TQQN (T) có một đoạn đi ở trong ngực. Từ nguyên ủy

TK TQQN (T) cuộn vòng phía dưới và sau quai động mạch chủ ngay sau chỗ
bám của dây chằng động mạch tới chỗ lõm của cung rồi đi ngược lên trên tới
cạnh bên của khí quản [9].
Ở vùng cổ TK TQQN có thể đi trong hay ngoài rãnh khí – thực quản và
cho các nhánh nhỏ đi tới chi phối cho khí quản và thực quản và liên hệ mật
thiết với mặt trong của tuyến giáp. Khi đi tới thanh quản, TK TQQN đi giữa
sừng dưới sụn giáp và cung sụn nhẫn rồi xuyên qua màng nhẫn giáp để vào
thanh quản. Do nguyên ủy bên phải và bên trái khác nhau nên đường đi ở cổ
của TK TQQN phải và trái có sự khác nhau [9] [10].


9

Hình 1.4. Dây TK TQQN nhìn từ phía sau [1]
(1: ĐM lưỡi 2: TK thanh quản trên 3: Nhánh trong 4: nhánh ngoài 5:
ĐM giáp trên 6: ĐM thanh quản trên 7: ĐM cảnh chung 8: TK X (P) 9: TM
cảnh trong 10: Thùy giáp (P) 11: Tuyến cận giáp trên 12: ĐM cổ lên 13:
Tuyến cận giáp dưới 14: ĐM giáp dưới 15: TK TQQN (P) 16: ĐM ngang cổ
17: ĐM vai trên 18: Thân giáp cổ 19: ĐTM đưới đòn (P) 20&21: ĐTM cánh
tay đầu (P) 22: TM chủ trên 23: TK X (T) 24: Cung ĐM chủ 25: TK TQQN
(T) 26: TM cánh tay đầu (T) 27: ĐM ngực trong 28: ĐTM dưới đòn trái 29:
ĐM đốt sống 30: Hành dưới TM cảnh 31: Khí quản 32: TM giáp dưới (T)
33:Cỏ dọc thực quản 34: Cơ vòng thực quản 35: Cơ nhẫn hầu 36: Vùng sợi
cơ thưa thớt 37: Vách hầu giữa 38: Cơ khít hầu dưới 39: Sừng lớn xương
móng 40: ĐM cảnh ngoài).
Bên phải: TK TQQN đi từ dưới lên theo hướng chếch dần từ ngoài
vào trong.
Bên trái: TK TQQN đi từ dưới lên gần như theo trục thẳng đứng.

10

So với thực quản thì TK TQQN (P) đi dọc theo bờ phải của thực quản
còn TK TQQN trái đi ở phía trước của thực quản (hình 1.4).
Khi đi vào thanh quản qua màng nhẫn giáp, ở ngang mức phía dưới của
dây thanh. Thần kinh thanh quản quặt ngược chia thành hai nhánh trước và sau.
Một số trường hợp không có TK TQQN thật sự mà thần kinh thanh quản
dưới không quặt ngược. Nó tách ra khỏi dây X ở ngang mức tuyến giáp, chạy
vắt ngang phía sau bao cảnh để tới thanh quản. Thần kinh thanh quản “không
quặt ngược” gặp ở bên phải khoảng từ 0,6- 1% nhiều hơn bên trái (khoảng
0,4%) và thường kèm theo sự bất thường giải phẫu của các mạch máu lớn.
* Chi phối: Dây TK TQQN chia nhánh chi phối cho hầu hết các cơ của
thanh quản trừ cơ nhẫn giáp (cơ này do nhánh của dây thanh quản trên chi
phối), trong đó có hai cơ nhẫn phễu sau, là cơ mở duy nhất của thanh quản.
Khi TK TQQN bị tổn thương sẽ ảnh hưởng đến chức năng đóng mở thanh
môn: Dây thanh bị liệt ở tư thế khép, thanh môn hẹp, khàn tiếng, thở rít,
kèm theo có khó thở ở các mức độ khác nhau. Ngoài ra người bệnh còn bị
mất phản xạ đóng thanh môn đột ngột (Phản xạ bảo vệ đường hô hấp dưới),
bị sặc do rối loạn hoạt động của thanh thiệt [9]. Thần kinh TQQN tiếp nối
với nhánh trong của thần kinh thanh quản trên và cung cấp các sợi cảm giác
tới niêm mạc thanh quản ở dưới các nếp thanh âm. Thần kinh cũng vận
chuyển các sợi cảm giác từ những thụ thể sức căng của thanh quản. Có rât
nhiều yếu tố làm tổn thương dây TK TQQN nhưng nguy hiểm nhất là khi nó
nằm dưới đôi tay của phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm. Nhiều nghiên cứu
trong nước và trên thế giới đã khẳng định nguyên nhân chủ yếu của tổn
thương TK TQQN là do thầy thuốc gây nên [9] [11].


11

1.2.2. Liên quan và các mốc chỉ điểm của dây TK TQQN
* Liên quan với tam giác thần kinh thanh quản quặt ngược: Khi đi
vào vùng cổ, TK TQQN được tìm thấy ở trong tam giác thần kinh thanh quản
quặt ngược, giới hạn bởi: Thân động mạch cảnh chung ở phía ngoài, khí quản
và thực quản ở trong, thùy giáp ở phía trên. Đỉnh của tam giác TK TQQN
quay xuống dưới nên quá trình tìm và bộc lộ TK TQQN thường bắt đầu từ
đỉnh của tam giác này. Thường gặp TK TQQN có mầu trắng bóng, kích thước
từ 1- 3 mm chạy ngoằn ngoèo và có mạch máu nuôi đi cùng [3] [12].
Những biến đổi về liên quan của các TK TQQN ở gần thanh quản có ý
nghĩa quan trọng trong phẫu thuật tuyến giáp. Thần kinh không luôn luôn
nằm trong rãnh khí - thực quản (vị trí được bảo vệ) mà có thể hơi ở trước rãnh
(thường thấy ở bên phải) và nó có thể nằm ngoài rõ rệt so với khí quản ngang
mức phần dưới của tuyến giáp [9]. Ở bên phải thần kinh thường nằm trước
hoặc sau hoặc đan xen với các nhánh tận cùng của động mạch giáp dưới,
trong khi đó ở bên trái thần kinh thường nằm sau động mạch, ít khi đi
trước.Thần kinh có thể tách ra các nhánh cho thanh quản trước khi nó chạy ở
sau sừng dưới sụn giáp.
Nghiên cứu liên quan giải phẫu giữa TK TQQN và khí quản, Berlin quan
sát thấy TK TQQN phải nằm trong rãnh khí – thực quản chỉ chiếm khoảng
59% số trường hợp và nó có thể nằm phía ngoài cách khoảng 1cm so với khí
quản. Ở bên trái TK TQQN nằm trong rãnh khí – thực quản gặp khoảng 70%
số trường hợp.


12

Liên quan giải phẫu giữa TK TQQN và rãnh khí- thực quản.
TK

Trong rãnh

Ngoài rãnh

Không

TQQN

khí – thực quản

khí - thực quản

xác định

Trái

77%

22%

1%

Phải

65%

33%

2%

Skandalakis

Trái

56%

35%

9%

(1976)

Phải

41%

49%

10%

Trái

67%

31%

2%

Phải

61%

38%

1%

Trái

91,7%

8,3%

Phải

78,3%

21,7%

Tác giả

Hunt (1968)

Adito (2004)

Huen (2006)

0%

* Liên quan với động mạch giáp dưới: Thần kinh thanh quản quặt
ngược có thể đi trước, đi sau hoặc đi giữa các nhánh của động mạch này [3].

Hình 1.5. Liên quan của thần kinh TQQN và ĐM giáp dưới [4].
A: TK đi sau ĐM; B: TK đi trước ĐM; C: TK đi giữa các nhánh ĐM.


13

Tổng kết những dạng chính của mối liên quan giải phẫu giữa hai cấu trúc
này, Hollinshead đã đưa ra kết luận: Ở bên phải, số trường hợp TK TQQN đi
giữa các nhánh của động mạch giáp dưới chiếm khoảng 50%, số trường hợp
TK đi sau động mạch là 25%, số còn lại đi trước động mạch. Ở bên trái, 50%
số trường hợp TK TQQN đi sau động mạch, 10- 12% đi giữa các nhánh nhỏ
của động mạch [13] [5]. Tác giả Makay và CS (2008) lại đưa ra một kết quả
hoàn toàn khác biệt là ở bên phải: 64,1% và bên trái: 71,5% số bệnh nhân có
TK TQQN đi ở sau động mạch giáp dưới, [10].
So sánh hai bên về mối liên hệ giữa TK TQQN và động mạch giáp dưới,
Campos và cộng sự nghiên cứu và cho thấy khoảng 63% số trường hợp có sự
khác biệt giữa hai bên. Do có sự không ổn định về liên quan giải phẫu như
vậy nên trước khi thắt và cắt động mạch giáp dưới phải tìm và cách ly thần
kinh thanh quản quặt ngược [10] [13] [14].
* Liên quan với dây chằng Berry (Dây chằng treo sau): Dây chằng
Berry, ban đầu khi mô tả nó vào năm 1888, Berry gọi nó là dây chằng treo
tuyến giáp. Dây chằng gồm hai lớp nối từ tuyến giáp đến khí quản (nối thùy
giáp với mặt sau bên của vòng sụn khí quản 1&2). Dây chằng Berry dài từ
8- 11mm, dày từ 2- 7mm, bản chất là mô liên kết lỏng lẻo nên dễ dàng bóc
tách khỏi khí quản trong quá trình phẫu thuật [4]. Đây là một cấu trúc giải
phẫu quan trọng trong phẫu thuật tuyến giáp. Động mạch giáp dưới cho một
nhánh chạy ngay sát và dọc theo bờ dưới của dây chằng Berry. Đôi khi có
một phần nhu mô tuyến giáp lấn vào trong dây chằng Berry. Ở vùng này,
thần kinh thanh quản quặt ngược gắn rất chặt với lớp cân và mạch máu ngay
dưới dây chằng. Nghiên cứu của Uen và CS [12]: Tỷ lệ thần kinh đi trong

dây chằng Berry ở bên phải là 99,6%, bên trái là 86,6%, số còn lại đi phía
ngoài dây chằng. Theo quan sát của tác giả thần kinh được tìm thấy trong
vòng 3mm phía trong dây chằng Berry. Nghiên cứu của Berlin cho thấy có


14

75% số trường hợp TK TQQN đi sâu phía trong dây chằng, 25% số trường
hợp thần kinh đi xuyên qua hoặc đi nông ngay phía ngoài dây chằng. Ngoài
ra, có từ 7- 10% số trường hợp thần kinh đi xuyên qua nhu mô tuyến giáp.
Do đó khi phẫu tích bóc tách dây chằng Berry phải thận trọng để tránh tổn
thương thần kinh [13] [15].
* Liên quan với thùy củ Zuckerkandl
Thùy củ Zuckerkandl là một phần nhu mô tuyến giáp nhô ra nhiều
nhất ở mặt rìa bên của thùy giáp. Thùy này được Emily Zuckerkandl mô tả
năm 1902 và ông gọi nó như một củ sau tuyến giáp. Đến giữa những năm
1980 thùy củ Zuckerkandl vẫn không được các phẫu thuật viên và các nhà
giải phẫu học quan tâm đến. Tuy nhiên sau đó nó đã thu hút được sự chú ý
của một số bác sỹ phẫu thuật. Họ đã gọi nó như là một mốc giới hạn cho vị
trí của dây thần kinh thanh quản dưới và tuyến cận giáp. Thùy này có hình
tròn, giống hạt đậu hoặc hình tam giác. Vị trí hay gặp nhất là ngang mức
dây chằng Berry nhưng cũng có thể gặp ở 1/3 trên, giữa hoặc dưới của bờ
rìa ngoài thùy giáp [10] [15] [16].
Phân độ thùy củ Zuckerkandl: [17]
-

Độ 0: Không nhìn thấy

-

Độ 1: Gờ khối dầy lên ở rìa bên thùy giáp (< 0,5cm)

-

Độ 2: Lồi dưới 1 cm (từ 0,5- 1cm).

-

Độ 3: Lồi trên 1 cm

Thần kinh thanh quản quặt ngược thường đi chìm sâu và ở phía trong so
với thùy củ Zuckerkandl. Ngoài ra thần kinh có thể đi ở phía trước ngoài thùy củ
trước khi chui qua màng nhẫn giáp để vào thanh quản [15] [17] [18] [19].


15

Hình 1.6. Thùy củ Zuckerkandl [15]
* Liên quan với sừng dưới sụn giáp
Khi đi tới thanh quản, TK TQQN đi giữa sừng dưới sụn giáp và cung
sụn nhẫn rồi xuyên qua màng nhẫn giáp để vào thanh quản. Thần kinh đi dần
vào sâu ngay bên dưới cách sừng dưới cánh sụn giáp khoảng 0,5- 1,2 cm.
Sừng dưới sụn giáp là một mốc chỉ điểm để tìm dây TK TQQN. Việc tìm
sừng dưới sụn giáp khá dễ dàng bằng cách lần ngón tay theo bờ sau cánh sụn
giáp, đi dần từ trên xuống phía dưới [10] [13] [16] [20].
1.3. Phẫu thuật tuyến giáp
1.3.1. Chỉ định loại phẫu thuật
Tùy theo từng thể bệnh và nguy cơ ác tính hóa mà chỉ định tương ứng
gồm có:

16

* Phẫu thuật cắt một phần thùy tuyến (cắt lấy u đơn thuần): Là
phẫu thuật bóc tách lấy bỏ khối u hoặc chỉ cắt một phần thùy tuyến có chứa
khối u. Loại phẫu thuật này ít được chỉ định do nguy cơ bỏ sót mô bệnh, tỷ
lệ u tái phát cao. Thường chỉ định cho trường hợp u nang khu trú ở cực
trên, cực dưới hay eo tuyến.
* Phẫu thuật cắt eo tuyến có chứa khối u: Chỉ cắt bỏ eo tuyến chứa u.
* Phẫu thuật cắt bỏ thùy giáp: Là cắt bỏ toàn bộ một thùy giáp và
eo tuyến.
* Phẫu thuật cắt bỏ bán phần tuyến giáp: Phẫu thuật cả hai thùy tuyến
giáp, cắt bỏ hơn 50% mỗi thùy.
* Phẫu thuật cắt bỏ gần toàn phần tuyến giáp: Là cắt bỏ toàn bộ một
thùy, eo tuyến và hơn 50% thùy bên đối diện, chỉ định trong trường hợp u đa
nhân rải rác cả hai thùy.
* Phẫu thuật cắt bỏ toàn phần tuyến giáp: Là cắt bỏ toàn bộ cả hai
thùy và eo tuyến. Chỉ định trong các trường hợp u cường năng, u lan rộng
trung thất, u có nguy cơ ác tính hay ác tính.
1.3.2. Nguyên tắc phẫu thuật
Bộc lộ tốt phẫu trường và di động tốt cả thuỳ giáp là yếu tố quan trọng
giúp nhận định rõ các cấu trúc giải phẫu. Để bộc lộ tốt phẫu trường, cần bóc
tách ở tất cả các mặt của thuỳ giáp, đồng thời tĩnh mạch giáp giữa cũng phải
được cắt để thuỳ giáp có thể được lật vào trong.
Dù cho tuyến giáp được cắt theo phương pháp nào, có ba cấu trúc giải
phẫu quan trọng cần phải được nhận diện và chừa lại, đó là các tuyến cận


17

giáp, thần kinh thanh quản quặt ngược và nhánh ngoài thần kinh thanh quản
trên. Các kính phẫu thuật có độ phóng đại 2,5 - 3,5 lần được khuyến khích sử
dụng để phẫu thuật viên có thể nhận định rõ các cấu trúc giải phẫu nói trên.
Phẫu thuật cắt tuyến giáp nên được tiến hành trong một phẫu trường hoàn
toàn không có máu. Nếu có chảy máu, trước tiên cầm máu bằng lực ép. Các
mạch máu đang chảy chỉ được kẹp nếu chúng được xác định rõ ràng, đồng thời
thần kinh quặt ngược cũng phải được xác định là không nằm lân cận vị trí kẹp.
Nhánh ngoài thần kinh thanh quản trên là nhánh vận động, có chức năng
làm căng dây thanh âm, tạo ra giọng nói cao độ. Nhánh thần kinh này đi bên
dưới cơ nhẫn giáp trong 80% các trường hợp, đi trên bề mặt cơ nhẫn giáp
trong 10% các trường hợp và đi cùng với bó mạch giáp trên trong 10% các
trường hợp còn lại. Trên thực tế, nhánh ngoài thần kinh thanh quản trên rất
nhỏ để có thể nhìn thấy, do đó để tránh phạm phải chúng, có hai thao tác kỹ
thuật cần chú ý: thứ nhất, bóc tách khe giữa cực trên và cơ nhẫn giáp, thuỳ
giáp phải được kéo xuống dưới và ra ngoài trước khi tiến hành thắt bó mạch
giáp trên. Thứ hai, bó mạch giáp trên được thắt từng nhánh một, ở trên bề mặt
của cực trên của thuỳ giáp.
Nhánh trong thần kinh thanh quản trên là nhánh cảm giác của vùng hầu
sau. Nhánh này đi ở phía trên của sụn giáp. Tổn thương nhánh thần kinh này
có thể làm cho bệnh nhân bị sặc. Các thao tác cắt thuỳ giáp bình thường ít khi
ở phía trên sụn giáp, do đó tổn thương này ít xảy ra.
Cả hai nhánh thần kinh quặt ngược là cấu trúc giải phẫu bắt buộc phải
được tìm thấy và chừa lại trước khi tiến hành bất cứ phẫu thuật tuyến giáp


18

nào. Thần kinh quặt ngược trái có cấu trúc giải phẫu cố định hơn. Hầu như
nhánh này luôn đi trong rãnh thực quản-khí quản. Cấu trúc giải phẫu của thần
kinh quặt ngược phải không cố định như thần kinh quặt ngược trái. Nhánh

này thường đi chéo từ ngoài vào, có thể đi ở trước hay sau động mạch giáp
dưới. Thần kinh đủ to để có thể quan sát bằng mắt thường. Nó có kích thước
bằng một sợi chỉ 2.0. Nên tìm thần kinh quặt ngược ở vùng cổ dưới và theo
suốt đường đi của nó cho đến khi nó kết thúc ở cơ nhẫn giáp.
Để nhận định và chừa lại các tuyến cận giáp, cần biết rõ hình dáng và vị
trí giải phẫu của chúng.
Tuyến cận giáp trên thường nằm ở mặt sau thuỳ giáp, ở mức ngang với
nơi thần kinh quặt ngược đi vào cơ nhẫn giáp. Tuyến cận giáp dưới thường
nằm ở phía trước thần kinh quặt ngược, nơi thần kinh quặt ngược bắt chéo
động mạch giáp dưới. Các tuyến cận giáp có hình dáng và kích thước của một
“hạt lúa đập dẹp”, có màu vàng hơi nâu.
Do mỗi tuyến cận giáp đều có nhánh mạch máu nuôi riêng biệt, việc kẹp
cắt các nhánh mạch máu ở phần thân và cực dưới thuỳ giáp có thể làm thiếu
máu tuyến cận giáp. Vì vậy, chỉ kẹp cắt thuỳ giáp (ở phần thân và cực dưới) ở
sát bao xơ thuỳ giáp, bằng dụng cụ kẹp mạch máu có càng kẹp nhỏ.
Trong tất cả các trường hợp phẫu thuật tuyến giáp, eo giáp nên được cắt
bỏ. Sự phì đại bù trừ của eo giáp sau mổ sẽ làm cho BN lầm tưởng là nhân
giáp tái phát [4] [13] [22] [23].


19

1.3.3. Sơ lược kỹ thuật cắt thùy giáp [24].
Bước 1: Rạch da 2 khoát ngón tay phía trên hõm ức giữa hai cơ ức đòn chũm.

Bước 2: Bóc tách vạt da.

Vạt da được bóc tách lên trên đến xương móng, xuống dưới đến hõm ức.

20

Bước 3: Bộc lộ thùy giáp.

Bộc lộ thùy giáp và thắt, cắt tĩnh mạch giáp giữa.

(Theo Ngoại khoa lâm sàng- Bướu giáp đơn nhân)


21

Bước 4: Bộc lộ và giải phóng cực trên.

Khối cơ phải được tách biệt hoàn toàn khỏi thùy giáp. Kiểm soát
khoảng giữa thùy giáp, màng nhẫn giáp và bó mạch. Thắt động mạch giáp
trên ngay sát bề mặt nhu mô tuyến để tránh tổn thương nhánh ngoài của
dây thanh quản trên.
Bước 5: Bộc lộ và bảo tồn dây thần kinh thanh quản quặt ngược và các
tuyến cận giáp.

Bó mạch giáp dưới được buộc và cắt.


22

Bộc lộ và bảo tồn các tuyến cận giáp.
(Theo Ngoại khoa lâm sàng- Bướu giáp đơn nhân)


23

Bước 6: Bộc lộ và giải phóng cực dưới, eo tuyến giáp.

Bước 7: Giải phóng thùy giáp khỏi tường thanh - khí quản.

Bước 8: Dẫn lưu và đóng hốc mổ.


24

1.3.4. Các biến chứng của phẫu thuật cắt tuyến giáp
Các biến chứng có thể gặp gồm có:
* Những biến chứng do tác dụng phụ của thuốc mê: Nôn và buồn nôn
sau mổ, dị ứng thuốc gây mê.
* Chảy máu sau mổ [3] [24].
* Nhiễm khuẩn vết mổ.
* Sốt
* Tổn thương tuyến cận giáp: Hạ calci huyết cấp tính (cơn tetani) và suy
cận giáp.
* Nhiễm độc giáp:
- Cơn cường giáp cấp
- Loạn nhịp tim
- Suy tim
* Biến chứng đường thở:
- Phù nề niêm mạc thanh quản, viêm thanh quản.
- Mềm nhũn khí quản
- Suy hô hấp cấp
* Biến chứng tổn thương thần kinh:
- Liệt thần kinh thanh quản trên.
- Liệt thần kinh thanh quản quặt ngược: Trong phẫu thuật cắt tuyến giáp,

việc phân biệt và tránh tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược là vô
cùng quan trọng. Thần kinh có thể bị tổn thương tạm thời hoặc tổn thương
vĩnh viễn. Nhiều công trình nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước đã
chỉ ra rằng tỷ lệ tổn thương TK TQQN trong phẫu thuật cắt gần toàn phần hay
toàn phần tuyến giáp vẫn còn tương đối cao. Theo nghiên cứu của Đăng
Thanh và cộng sự (CS) [25]: Tỷ lệ liệt tạm thời là 3,6% số bệnh nhân (BN), tỷ
lệ liệt vĩnh viễn 2,4% số BN; Trần Xuân Bách [24] (2006) tỷ lệ liệt tạm thời


25

1,4%. Theo Acun và CS [26]: Liệt tạm thời 3,125%. Chiang và CS [11]: Liệt
tạm thời 5,1%, liệt vĩnh viễn 0,9% số bệnh nhân. Trong kết quả nghiên cứu
của tác giả thời gian phục hồi của liệt tạm thời TK TQQN từ 3 ngày đến 4
tháng, trung bình là 30,7 ngày. Theo Landerholm và CS (2014) tỷ lệ tổn
thương vĩnh viễn thần kinh TQQN trong phẫu thuật tuyến giáp là 1,7%, tổn
thương tạm thời là 1,1% [27].
So sánh tỷ lệ biến chứng giữa hai nhóm bệnh nhân được phẫu thuật cắt
tuyến giáp có bộc lộ TK TQQN và nhóm bệnh nhân được phẫu thuật cắt tuyến
giáp không bộc lộ TK TQQN của một số tác giả đã chỉ ra sự khác biệt rõ rệt:
Nghiên cứu của Dralle (2004) [28] nghiên cứu trên những bệnh nhân phẫu
thuật tuyến giáp được chia làm hai nhóm: Nhóm 1 gồm 340 dây thần kinh
TQQN không được bộc lộ có tỷ lệ liệt vĩnh viễn là 3,27%, nhóm 2 có 1012 dây
thần kinh được bộc lộ chủ động trong mổ có tỷ lệ liệt vĩnh viễn là 0,74%.
Theo Michael Herman và CS (2002) [29] nghiên cứu trên bệnh nhân
phẫu thuật tuyến giáp chia hai nhóm: Nhóm 1 gồm 15865 dây thần kinh
TQQN không bộc lộ trong mổ có tỷ lệ liệt vĩnh viễn là 1,1%, nhóm 2 gồm
12019 dây thần kinh được bộc lộ chủ động trong mổ có tỷ lệ liệt vĩnh viễn là
0,4%... Tỷ lệ và mức độ tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược ảnh
hưởng bởi những biến đổi giải phẫu bất thường trên đường đi của nó và phụ

thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
+ Các hình thái tổn thương dây TK TQQN [3].
Thần kinh bị cắt ngang một phần hoặc bị cắt ngang toàn bộ
Thần kinh bị kéo dãn.
Thần kinh bị đụng dập.
Thần kinh bị đè, ép hoặc bị kẹp.
Thần kinh bị bỏng.
Thần kinh bị thắt bằng chỉ.
Thần kinh bị mất nguồn máu nuôi.