Nhận xét thái độ xử trí sản khoa trên phụ nữ có thai bị viêm ruột thừa

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa cấp tính hiện nay là nguyên nhân phổ biến nhất của can
thiệp phẫu thuật ngoại khoa ở phụ nữ mang thai. Tỷ lệ viêm ruột thừa cấp khi
mang thai khoảng từ 1:500 đến 1:2000, và không có xu hướng giảm
[1],[2],[3],[4]. Viêm ruột thừa trong thai kỳ vẫn là một trong những vấn đề
chẩn đoán và điều trị gây tranh cãi nhất, đe dọa đến cuộc sống của người mẹ
và thai nhi [5],[6],[7],[4].
Tỷ lệ tử vong chu sinh ở phụ nữ có thai bị viêm ruột thừa không biến
chứng khoảng 2-17 % và tăng 19-50 % khi có biến chứng viêm phúc mạc
do viêm ruột thừa [2],[5],[8]. Tỷ lệ tử vong ở phụ nữ mang thai bị viêm
ruột thừa cấp từ 2,5% - 3%, cao hơn 10 hoặc nhiều lần so với không có thai
[2],[9],[10].
Vấn đề chẩn đoán của viêm ruột thừa cấp tính trong thai kỳ là vấn đề
vẫn đang được tranh cãi và cần được giải quyết cho đến tận ngày hôm nay.
Trong năm 2007, dữ liệu đã được công bố nghiên cứu hồi cứu của Đại học
Y khoa California (Mỹ), bao gồm các kết quả điều trị 94.789 phụ nữ bị
viêm ruột thừa thì 3133 người trong số họ có thai. Theo nghiên cứu về tính
chính xác chẩn đoán viêm ruột thừa ở phụ nữ mang thai chỉ là 25-50 %
trường hợp [9].
Trong quá trình mang thai, sự phát triển của tử cung dẫn đến sự thay
đổi về cấu trúc cơ học trong ổ bụng bệnh nhân như: nhu động ruột bị chèn ép,
ruột thừa bị đẩy lên cao, tử cung to dần trong ổ bụng…do đó biện pháp sử
dụng siêu âm để chẩn đoán gặp rất nhiều khó khăn, kết quả bị sai lệch. Đồng
thời các dấu hiệu lâm sàng đặc trưng của quá trình mang thai như ốm nghén,
mệt mỏi, đau ổ bụng… giống với triệu chứng lâm sàng của viêm ruột thừa
dẫn đến việc chẩn đoán bị sai lệch [11]. Tất cả những điều này kết hợp lại làm


2

giảm khả năng phát hiện ra viêm ruột thừa trên thai phụ. Theo Lê Thị Thanh
Vân [12], tử vong cho mẹ ở hình thái chưa vỡ là 0-0,4%, nếu viêm ruột thừa
đã vỡ và gây viêm phúc mạc thì tỷ lệ tử vong cho mẹ là 30%. Về tiên lượng,
khi có viêm phúc mạc, tỷ lệ đẻ non và tử vong của thai nhi tăng lên rất cao,
trong khi mổ cắt ruột thừa viêm chưa có biến chứng thì thường không có hậu
quả gì đối với mẹ và thai nhi. Do vậy, đối với viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai
cũng giống như các viêm ruột thừa khác quan trọng nhất là phải chẩn đoán
sớm và mổ kịp thời để tránh biến chứng và nguy cơ tử vong, hơn thế nữa ở
người có thai là tính mạng của cả mẹ và thai nhi.
Vì vậy chúng tôi chọn đề tài “Nhận xét thái độ xử trí sản khoa trên
phụ nữ có thai bị viêm ruột thừa” nhằm mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm ruột thừa ở phụ nữ
có thai.
2. Nhận xét thái độ xử trí sản khoa trên phụ nữ có thai bị viêm ruột
thừa tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và Bệnh viện Phụ sản Trung
ương từ tháng 01/2013 đến 31/07/2014.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU - SINH LÝ RUỘT THỪA
1.1.1. Giải phẫu ruột thừa - vị trí ruột thừa
Ruột thừa (RT) là đoạn cuối của manh tràng, trong quá trình tiến hoá
đến người nó teo nhỏ lại và gốc nằm ở nơi giao nhau của ba giải cơ học ở đáy
manh tràng, cách góc hồi manh tràng khoảng 2 - 2,5cm, ở người Việt Nam,
ruột thừa dài từ 5 - 20cm, đường kính là 0,5 - 0,7cm theo Đỗ Xuân Hợp [13].
Gốc RT là cố định, nhưng đầu RT lại có nhiều vị trí khác nhau trong ổ bụng

so với manh tràng [14,15]. Theo Nguyễn Quang Quyền (1993) RT ở HCP
chiếm 53,3%, RT sau manh tràng: 30%, còn lại RT ở tiểu khung, sau hồi
tràng và vào trong ổ bụng giữa các quai ruột [16].
Ngoài ra trong y văn, một số vị trí đặc biệt của RT cũng được nêu và
cũng gặp trong thực tế lâm sàng như:
- RT ở sau phúc mạc.
- RT ở trong thanh mạc manh đại tràng.
- RT ở HCT trong những trường hợp đảo lộn phủ tạng.
- RT quá dài, đầu RT chạy sang hố chậu trái, khi viêm gây đau hố chậu trái.
- RT có thể ở thượng vị, cạnh dạ dày hay dưới gan phải trong trường hợp
ruột xoay không hoàn toàn.
- Có 2 ruột thừa.

Hình 1.1: Vị trí của ruột thừa


4

Ở phụ nữ khi có thai, thể tích tử cung to dần theo tuổi thai, kèm theo đó
cũng làm thay đổi vị trí ruột thừa trong ổ bụng
1. Thai dưới 10 tuần
2. Thai từ 11 đến 20 tuần
3. Thai từ 21 đến 30 tuần
4. Thai 31 đến 40 tuần

Hình 1.2: Vị trí ruột thừa khi có thai
1.1.2. Sinh lý ruột thừa
Cho đến nay người ta mới biết vai trò của RT trong việc tạo ra các tế
bào miễn dịch IgG giúp cho ruột chống đỡ với các bệnh nhiễm trùng ở những
người đã cắt RT tỷ lệ bị tiêu chảy cao hơn người bình thường.

1.2. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ
Phân loại giải phẫu bệnh
Theo Nguyễn Văn Khoa [17] RT viêm tiến triển qua các giai đoạn và
tác giả chia làm 3 giai đoạn:
- Viêm ruột thừa (VRT) xung huyết, viêm tấy.
- VRT mủ, viêm hoại tử chưa vỡ.
- VRT hoại tử, mủ vỡ.
Theo Nguyễn Quý Tảo [18] phân VRT làm ba loại:
- VRT long: tổn thương giới hạn ở lớp niêm mạc, dưới niêm mạc.
- VRT lan rộng: tổn thương tới lớp cơ và thanh mạc.
- VRT hoại tử: có hiện tượng hoại tử, thủng, vỡ.


5

1.3. SINH LÝ BỆNH, SINH BỆNH HỌC VÀ VI KHUẨN TRONG
RUỘT THỪA VIÊM
1.3.1. Sinh lý bệnh
RT thường bị viêm do 2 nguyên nhân chính là lòng ruột thừa bị tắc và
bị nhiễm khuẩn:
Lòng ruột thừa bị tắc do sự phì đại của các nang lympho ở lớp dưới
niêm mạc (chiếm 60% các trường hợp), do sự ứ trệ của phân, hay sỏi phân
(chiếm 38% các trường hợp), còn lại do các nguyên nhân khác như giun chui
vào lòng RT, do co thắt, do u ở manh tràng hay gốc RT.
Khi chất nhầy bị tích tụ và áp lực trong lòng RT tăng lên, vi khuẩn phát
triển chuyển chất nhầy thành mủ. Sự tiết dịch liên tục kết hợp với tính tương
đối kém đàn hồi của thanh mạc RT làm áp lực trong lòng RT tăng gây cản trở
tuần hoàn bạch mạch, lúc đầu làm cho thành RT phù nề, xung huyết và xâm
nhập của bạch cầu đa nhân (giai đoạn VRT xuất tiết), sau đó là giai đoạn
viêm, lúc này xuất hiện sự xâm nhập của vi khuẩn vào thành RT, quá trình

nhiễm khuẩn xuất hiện gây ra loét niêm mạc, sự chèn ép tiến triển gây huyết
khối tĩnh mạch và chèn ép động mạch, vùng RT nghèo mạch máu nuôi dưỡng
nhất bị hoại tử, với các điểm nhồi máu, đây là giai đoạn viêm hoại tử. Sau đó
các điểm hoại tử nhất là vùng bờ tự do của RT sẽ bị thủng, mủ trong lòng RT
và vi khuẩn chảy vào ổ phúc mạc gây ra viêm phúc mạc (VFM).
Nếu quá trình viêm diễn ra từ từ, thì các quai ruột, mạc nối lớn, phúc
mạc thành sau sẽ bị viêm, dính với nhau và bao bọc lấy RT, khi RT bị thủng,
mủ sẽ không lan ra khắp ổ bụng, tạo thành VFM khu trú.
1.3.2. Sinh bệnh học
Tần suất viêm ruột thừa cấp tính và đặc điểm của nó có liên quan với
những thay đổi sinh lý trong cơ thể người mẹ khi mang thai. Với sự gia tăng
tuổi thai dẫn đến sự thay đổi liên quan giải phẫu của các tạng trong khoang


6

bụng, manh tràng và ruột thừa được di dời lên trên và ra ngoài do thể tích tử
cung ngày càng tăng, và sự gấp khúc của ruột thừa làm rối loạn tuần hoàn ruột
thừa [19]. Do sự chuyển động của ruột thừa lên cao trong khoang bụng nên tính
chất đau ở vùng hố chậu phải không phải trong mọi trường hợp [20]. Phụ nữ có
thai có giảm trương lực cơ trơn của đường tiêu hóa, dẫn đến tình trạng táo bón,
giãn cơ thành bụng trước và làm tăng các triệu chứng rối loạn tiêu hóa [21].
Thay đổi sinh lý trong khi mang thai ngoài việc tăng sản xuất hormone
sinh dục, và những thay đổi trong trao đổi chất, mà còn làm thay đổi triệu chứng
lâm sàng của bệnh VRT và làm cho việc chẩn đoán trở nên khó khăn hơn [5].
Ở những phụ nữ có thai xuất hiện tăng bạch cầu sinh lý, tăng nồng độ
phosphatase kiềm và amylase trong huyết thanh, có những thay đổi trong hệ
thống cầm máu - tăng nồng độ fibrinogen trong huyết tương , làm giảm nồng
độ của chất hoạt hóa plasminogen, tăng yếu tố đông máu, thay đổi các thuộc
tính của máu, làm tăng nguy cơ huyết khối mạch máu và co thắt [2],[5],[22].

Với sự gia tăng tuổi thai làm suy giảm hệ thống phản ứng hệ miễn dịch
lên quá trình viêm, làm suy yếu khả năng miễn dịch của cơ thể, thay đổi của
hệ thống miễn dịch, bao gồm cả hệ thống bạch huyết của manh tràng [9].
Tăng áp lực trong ổ bụng dẫn đến sự chèn ép mạch máu của tử cung
đóng góp vào sự phát triển nhanh chóng của những biến chứng của VRT [23].
1.3.3. Vi khuẩn gặp trong VRT
Trong lòng RT thường đã chứa nhiều vi khuẩn [24]:
- Vi khuẩn gram (-) ái khí (Escherichia Ecoli, Klebsiella Entérobacter,
Str. Faecalis Proteus Mirabilus, Proteus Vulgaris…)
- Vi khuẩn gram (-) yếm khí (Bacteroid Fragilis, Clostridium, Strep
tococci …)


7

1.4. VIÊM RUỘT THỪA VÀ THAI NGHÉN
1.4.1. Yếu tố nguy cơ viêm ruột thừa khi mang thai
Theo Lê Thị Thanh Vân [12], khi có thai giảm miễn dịch, tăng
hormone steroid, giảm khả năng kháng viêm của cơ thể làm cho sự nhiễm
khuẩn phát triển nhanh và mạnh, bệnh viêm ruột thừa khó chẩn đoán, dễ vỡ
hơn, nặng hơn. Tử cung to lên đẩy đại tràng, ruột non, mạc nối lớn lên cao, vị
trí ruột thừa thay đổi, triệu chứng thay đổi vì vậy chẩn đoán khó khăn, chẩn
đoán muộn nhiều biến chứng nặng nề. Khi ruột thừa bị viêm không được các
tạng đến bao quanh để tạo nên đám quánh hay ổ áp xe. Mặt khác tử cung như
một bức tường trơn nhẵn, ngăn cách ruột thừa và các tạng khác nên cũng khó
khăn cho việc tạo thành ổ áp xe tạo điều kiện cho quá trình viêm nhiễm tiến
triển nhanh hơn, tạo thành mủ và vỡ vào ổ bụng. Sau khi thai ra khỏi tử cung,
tử cung đột ngột nhỏ lại, ổ bụng rộng rãi, sự viêm nhiễm dễ dàng lan tỏa khăp
ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể. Vì vậy khi có thai viêm ruột thừa trên
lâm sàng hầu như không gặp thể đám quánh hay áp xe ruột thừa. Trong khi có

thai hệ thống mạch máu ở tiểu khung phát triển rất mạnh, hệ thống bạch mạch
cũng lưu thông, làm cho sự viêm nhiễm lan tỏa dễ dàng.
1.4.2. Chẩn đoán VRT ở phụ nữ có thai
 Lâm sàng:
Triệu chứng phổ biến nhất của VRT là ấn đau, thường gặp nhất ở hố
chậu phải (HCP), dấu hiệu giảm áp và co cứng không tự ý thường được cho là
muốn trong thai nghén do sự giãn ra của các cơ thành bụng. Theo Tamir IL và
cộng sự (1990), 1/3 số bệnh nhân có các dấu hiệu cổ điển như dấu hiệu cơ bịt,
dấu hiệu cơ thắt lưng và dấu hiệu Rovsing [25].
Những khó khăn trong chẩn đoán VRT cấp khi có thai phát sinh từ
thực tế là các triệu chứng của VRT cấp hơi giống các triệu chứng của thai
nghén như là chán ăn, buồn nôn và nôn. Một số biến đổi sinh lý khác khi có


8

thai như hạ huyết áp, nhịp tim nhanh… làm tăng thêm sự phức tạp của chẩn
đoán. Sự thay đổi về vị trí ruột thừa do tử cung và sự tách biệt giữa phúc
mạc thành và phúc mạc tạng làm suy giảm triệu chứng ấn đau khu trú càng
làm cho chẩn đoán khó hơn.
Theo Cunninghan (1975) [26] và theo Mc Gee (1986) [27] hỏi bệnh sử
và thăm khám thực thể vẫn luôn luôn là có ích. Đau HCP, hạ sườn phải, đau
bụng quanh rốn lan tỏa rồi di chuyển khu trú đến hố chậu phải, buồn nôn, nôn
là những triệu chứng phổ biến. Khi thăm khám thực thể các dấu hiệu có thể ít
nổi bật hơn so với những bệnh nhân không có thai với một thương tổn tương
tự. Trong nghiên cứu của Baer và cộng sự (1992) [28] các dấu cảm ứng phúc
mạc thường không có trong thời kỳ thai nghén do sự dời chỗ và căng ra của
thành bụng trước. Các viêm nhiễm bên dưới không đến tiếp xúc trực tiếp với
phúc mạc thành làm cho các đáp ứng co cơ cũng như phản ứng thành bụng
giảm đi. Tử cung có thể làm cản trở và ức chế sự di chuyển của mạc nối lớn

đến vùng viêm, cũng làm thay đổi hình ảnh lâm sàng của viêm ruột thừa khi
có thai. Để giúp phân biệt dấu hiệu ấn đau ngoài tử cung và ấn đau do tử
cung, thực hiện thăm khám bệnh nhân trong tư thế nằm nghiêng trái hoặc
phải, nhờ đó mà làm cho tử cung chứa thai dời về một phía; điều này được
chứng minh là rất hữu ích trong thăm khám. Khi thực hiện khám thực thể
vùng bụng của bệnh nhân có thai, cần nhớ đến các thay đổi về vị trí của các
tạng trong ổ bụng tương ứng với các tuổi thai khác nhau. Ví dụ như ruột thừa
nằm ở điểm McBurney ở bệnh nhân mới có thai và không có thai. Sau 3 tháng
đầu của thai nghén, ruột thừa dần bị lệch lên trên và ra ngoài, cho đến khi tiến
đến gần túi mật ở cuối thai kỳ như.Trong thực tế do có những thay đổi như
thế nên có thể làm chẩn đoán chậm và nhiều tác giả đã công bố tỷ lệ biến
chứng và tỷ lệ tử vong tăng lên khi bệnh nhân có thai.


9

 Cận lâm sàng:
Các triệu chứng cận lâm sàng như tăng bạch cầu, tăng CRP được cho là
không đáng tin cậy trong chẩn đoán. Theo nghiên cứu của Pritchard và cộng
sự (1962) [29] thì riêng thai nghén có thế làm số lượng bạch cầu dao động từ
6000 đến 16000/mm3 trong 3 tháng giữa, 3 tháng cuối thai kỳ và từ 20000 30000/mm3 trong giai đoạn chuyển dạ.
Vai trò của siêu âm chưa được đánh giá một cách đầy đủ, siêu âm cho
thấy có ích trong 3 tháng đầu của thai nghén, nhưng ít khi có ích khi thai thai
to do sự thay đổi vị trí của ruột thừa trong thời kỳ có thai. Như trong nghiên
cứu của Tracey và cộng sự (2000) [30] thì siêu âm có ích trong việc loại trừ
các tổn thương bệnh lý khác nhưng không hữu ích để chẩn đoán viêm ruột
thừa trong hầu hết các trường hợp. Mặt khác siêu âm được coi là phương thức
chẩn đoán hình ảnh phổ biến nhất được áp dụng cho PN có thai do tính an
toàn của nó. Siêu âm có thể đánh giá túi mật, tụy thận của mẹ dễ dàng. Ngoài
ra dùng siêu âm cũng rất thiết yếu để đánh giá tình trạng của thai, tuổi thai,

thai còn sống hay không, loại trừ các bất thường bẩm sinh, đánh gí thể tích
nước ối và tình trạng thai. Những thông tin này rất quan trọng về sau, trong
xử lý bệnh nhân có thai khi xem xét đến cuộc đẻ, phương pháp đẻ, sử dụng
các thuốc.Ghi hình bằng cộng hưởng từ (MRI) đã được chứng minh là có ích
trong đánh giá bụng của bà mẹ có thai và cả thai. Mặc dù không tác dụng phụ
nào lên nào, người ta vẫn khuyên là không nên dùng MRI trong 3 tháng đầu
thai kỳ. Trong một nghiên cứu gần đây MRI cho thấy là có ích trong chẩn
đoán viêm ruột thừa cấp khi siêu âm không thể kết luận được. Tuy nhiên MRI
giá thành cao nên không được sử dụng phổ biến như siêu âm.


10

 Chẩn đoán phân biệt
Nguyên nhân của cơn đau bụng cấp ở phụ nữ có thai rất đa dạng. Vì
vậy VRT cũng cần được chẩn đoán phân biệt với nhiều tình trạng khác nhau
cùng với thai nghén.
- Xuất hiện ngẫu nhiên cùng với thai nghén:
 Tiêu hóa: viêm tụy cấp, viêm dạ dày ruột cấp, loét dạ dày- tá tràng, tắc
ruột thủng ruột.
 Tiết niệu sinh dục: u buồng trứng xoắn, sỏi niệu quản, tắc nghẽn đường
tiểu trên, nhiễm khuẩn tiết niệu…
 Mạch máu: hội chứng động mạch mạc treo tràng trên (gây thiếu máu
ruột cấp tính), nhồi máu mạc treo đặc biệt ở tĩnh mạch mạc treo, vỡ
phồng động mạch.
 Hô hấp: viêm phổi, tắc mạch phổi
- Có thể xuất hiện kết hợp với thai nghén: viêm đài bể thận cấp, viêm
bang quang, viêm túi mật ..
- Nguyên nhân đau do thai: thai ngoài tử cung, sẩy thai nhiễm trùng gấy
VFM, bí tiểu cấp do tử cung có thai đổ sau, khối u to trong thời kỳ có

thai chèn ép niệu quản, niệu đạo gây bí tiểu, nhau bong non, nhau tiền
đạo, hội chứng Hellp, vỡ tử cung, viêm buồng ối.
1.4.3. Điều trị VRT ở phụ nữ có thai
Điều trị VRT ở PN có thai là cần phải phẫu thuật cấp cứu càng sớm càng
tốt. Phải phẫu thuật ngay khi đã chẩn đoán xác định. Có thể mổ mở hoặc mổ
hoặc mổ nội soi. Thậm chí khi ruột thừa bình thường vẫn có hai lý do để cắt ruột
thừa: (1) viêm ruột thừa vừa mới khởi đầu mặc dù hình dáng đại thể của ruột
thừa gần như là bình thường; (2) có thể tránh được những chẩn đoán nhầm về
sau nếu tình trạng này tái phát [31].
Hầu hết các tác giả thống nhất nên dùng đường rạch ngang, ngay trên
điểm ấn đau nhất (Mc Gee (1989) [27]). Một vài tác giả khác đề nghị đường
rạch giữa dưới rốn để có thể xử lý những tình trạng bênh khác và khả năng


11

làm thêm phẫu thuật mổ lấy thai Cunningham (1975) [26]. Trong khi mổ, nên
nghiêng bàn mổ về bên trái khoảng 30o để giúp tử cung rời xa khỏi phẫu thuật
trường và cải thiện hồi lưu tĩnh mạch và lưu lượng tim.
Cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng: theo một số tác giả Al Fozan và cs
(1991) [32], Lyass S và cs (2001) [33], Conron và cs (1999) [34], với những
điều kiện thích hợp, cắt ruột thừa nội soi cũng an toàn như mổ hở. Phẫu
thuật nội soi có ưu điểm là cho phép giảm lượng thuốc dùng, nhờ vậy làm
giảm suy thai, phẫu trường nhìn tốt hơn trong mổ, ít đau sau mổ, nhu động
ruột phục hồi nhanh hơn, di chuyển được sớm hơn sau mổ, nằm viện ngắn
ngày. Amos và cộng sự (1996) nghiên cứu lại cho rằng phẫu thuật nội soi
làm tăng tỷ lệ chết thai [35]. Tuy nhiên một số nghiên cứu khác của Lyass S
và cộng sự (2001) [33] và Conron và cộng sự (1999) [34] cho thấy tỷ lệ chết
thai, tỷ lệ biến chứng, độ dài của phẫu thuật đều tương đương nhau giữa mổ
cắt ruột thừa hở và nội soi.

Không có sự khác biệt nào có ý nghĩa thống kê giữa phương pháp cắt
ruột thừa mở và nội soi khi so sánh về tuổi thai, điểm số Apgar và trọng
lượng trẻ lúc sinh. Theo Lyass S và cộng sự (2001), phẫu thuật cắt ruột
thừa nội soi là khả thi trong bất cứ thời điểm nào của thai kì [33]. Một vài
nghiên cứu khác như Malangoni M.A và cộng sự [21], Conron và cộng sự
[34] cho rằng cắt ruột thừa nội soi là an toàn trong 3 tháng đầu và 03 tháng
giữa, chống chỉ định trong 3 tháng cuối của thai kì, 3 tháng giữa là an toàn
nhất cho việc thực hiện cắt mổ nội soi.
1.4.4. Biến chứng
Đẻ non là một biến chứng của viêm ruột thừa trong thai kì. Nghiên cứu
của Mourad J và cộng sự (2000) [36] cho thấy tỷ lệ có cơn co tử cung sớm
sau mổ cắt RT là 83% và tỷ lệ đẻ non trong 3 tháng cuối là 13%. Theo Tamir


12

TL và cộng sự (1990) [25]. Tỷ lệ đẻ non sau mổ là 13-16% ở những bệnh
nhân có thai 3 tháng tuổi, 25% ở bệnh nhân thai 3 tháng giữa. Một nghiên cứu
ghi nhận nguy cơ đẻ non ở tuần đầu sau phẫu thuật ở những bệnh nhân có thai
sau 23 tuần và nguy cơ chết thai sau phẫu thuật trước 24 tuần tuổi.
Theo Mazze RI và cộng sự (1991) [37] cắt ruột thừa trong thai kỳ cũng
có liên quan đến đến sự giảm trọng lượng trung bình của thai và tăng tỷ lệ tử
vong trong tuần đầu mới sinh ở những bà mẹ có thai dưới 24 tuần.
Nghiên cứu của Al Fozan và cộng sự (1991) [32] và Malangoni và
cộng sự (2003) [21] thì biến chứng ruột thừa vỡ tăng lên theo tuổi thai, vỡ
ruột thừa làm tăng tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tử vong của thai. Tỷ lệ chết thai
trong những trường hợp ruột thừa viêm chưa có biến chứng là 0 đến 15%, còn
trong những trường hợp ruột thừa đã vỡ tỷ lệ này là 20 đến 35%. Ruột thừa
vỡ cũng làm tăng biến chứng nhiễm trùng vết mổ và nguy cơ viêm phúc mạc
toàn thể do mạc nối lớn bị cản trở trong việc khu trú ổ nhiễm trùng.

Theo một số nghiên cứu của Tracey M và cộng sự (2000) [30] và
Somani R.A và cộng sự (2003) [38] thì đẻ non là phổ biến trong trường hợp
ruột thừa vỡ trong 3 tháng cuối của thai kì. Trong nghiên cứu của Malangoni
và cộng sự (2003 [21].Tử vong của mẹ là rất hiếm, tăng lên 4% cùng với sự
tăng tuổi thai và tỷ lệ ruột thừa vỡ.


13

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng được chọn vào nghiên cứu là những thai phụ được mổ cắt
ruột thừa tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và tất cả bệnh nhân có thai sau mổ
cắt ruột thừa được điều trị Bệnh viện Phụ sản trung ương trong thời gian từ
tháng 01/2013 đến tháng 31/07/2014.
 Tiêu chuẩn lựa chọn: lựa chọn những bệnh nhân là đối tượng nghiên
cứu ở trên và có đầy đủ các tiêu chuẩn sau:
- Bệnh nhân có thai, được xác định thai trong tử cung, tim thai
dương tính.
- Bệnh nhân được chuẩn đoán trước mổ là viêm ruột thừa.
- Bệnh nhân được mổ cắt ruột thừa (bao gồm mổ nội soi và mổ mở).
 Tiêu chuẩn loại trừ:
- Các bệnh nhân không đạt các tiêu chuẩn lựa chọn ở trên.
- Bệnh nhân từ chối vào nhóm nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Loại thiết kể nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu: quan sát, mô tả, thu thập số liệu qua việc trực tiếp
khám bệnh, chăm sóc và theo dõi bệnh nhân, đánh giá kết quả sớm sau mổ,

ghi chép đầy đủ các thông tin vào bệnh án nghiên cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn cỡ mẫu
* Cách chọn cỡ mẫu: Thời gian lấy mẫu ngẫu nhiên từ tháng 1/2013 cho tới
tháng 31/07/2014.


14

2.3. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU
2.3.1. Các biến số về đặc điểm dịch tễ học
- Tuổi:  18 tuổi
- Địa dư: nông thôn, thành thị
- Nghề nghiệp: cán bộ, lao động, nội trợ
- Tuổi thai (tính theo kinh chót và theo siêu âm)
2.3.2. Các biến số đặc điểm lâm sàng
* Triệu chứng cơ năng: Dấu hiệu khi đến viện
- Thời gian xuất hiện đau bụng đến khi được mổ cắt ruột thừa (tính
theo ngày)
- Đau bụng (hố chậu phải và ½ bụng phải, thượng vị, khắp bụng), nôn
và buồn nôn, rối loại tiêu hóa (bí trung đại tiện, đi ngoài phân lỏng).
* Triệu chứng toàn thân: Có hội chứng nhiễm trùng
- Sốt (<37.5oC; 37.5oC - 38.5oC; >38.5oC)
- Môi khô, lưỡi bẩn.
* Triệu chứng thực thể:
- Điểm đau Mac Burney
- Phản ứng thành bụng vùng HCP, co cứng nửa bụng phải
- Cảm ứng phúc mạc
- Bụng trướng
- Ra máu âm đạo
- Cơn co tử cung

- Độ xóa, mở CTC, mật độ CTC
2.3.3. Các biến số về đặc điểm cận lâm sàng
* Xét nghiệm công thức máu:
- Số lượng bạch cầu cao (< 10.0 G/L; ≥ 10 G/L )
- Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính cao (< 70%; ≥ 70%)


15

* Siêu âm chẩn đoán:
- Có thai trong tử cung, tim thai dương tính hoặc có cử động thai
- Dịch ổ bụng quanh ruột thừa.
- Kích thước ruột thừa (To: ≥ 6mm; bình thường < 6mm; không thấy RT)
- Áp xe ruột thừa
- Thâm nhiễm mỡ xung quanh
2.3.4. Đánh giá và chẩn đoán trong mổ
 Tình trạng ổ bụng:
- Dịch ổ bụng (Không có dịch, có dịch, mủ)
- Giả mạc
- Dính mạc nối lớn – ruột non
 Tình trạng ruột thừa:
- Tình trạng ruột thừa: Xung huyết; viêm mủ; viêm mủ hoại tử chưa vỡ;
viêm mủ, hoại tử đã vỡ (vị trí vỡ: đầu, thân, gốc)
- Tình trạng gốc ruột thừa (Bình thường; nề + mủn)
Cách đánh giá tổn thương đại thể của ruột thừa trong mổ:
- Ruột thừa sưng to, có mủ, có giả mạc bọc, mạc treo RT phù nề, nhồi
máu. Có lỗ thủng ở đầu, thân hay gốc RT.
- Ruột thừa hoại tử: lấm tấm nốt hoại tử đen trên ruột thừa, hay RT mầu
vàng úa hay đen sẫm phù nề và mủn nát một phần hay toàn bộ, dịch mủ chảy
ra ổ bụng từ lòng ruột thừa.

- Đáy manh tràng và gốc ruột thừa: còn tốt, hay phù nề, mủn nát
 Chẩn đoán trong mổ:
- Ruột thừa viêm cấp, xung huyết
- Ruột thừa viêm mủ
- Viêm phúc mạc ruột thừa
- Áp xe ruột thừa


16

2.3.5. Theo dõi và điều trị sau mổ
 Theo dõi và điều trị sau phẫu thuật:
- Thời gian lưu thông tiêu hóa trở lại: có trung tiện, tính bằng ngày.
- Thời gian đau sau mổ: có dùng thuốc giảm đau, tính bằng ngày.
- Thời gian rút ống dẫn lưu sau mổ: tính bằng ngày.
- Tình trạng vết mổ: nhiễm trùng là khi có viêm nề đỏ vết mổ, chân ống
dẫn lưu: thời gian để ống dẫn lưu (tính bằng ngày).
- Kháng sinh sau mổ: loại kháng sinh, liều lượng hàng ngày và thời gian
điều trị kháng sinh sau mổ.
- Thời gian nằm viện: tính từ ngày bệnh nhân được mổ đến khi ra viện.
Ngày phẫu thuật được tính là ngày thứ nhất nằm viện (tính bằng ngày).
- Thời gian dùng thuốc giảm co sau mổ (tính bằng ngày)
- Kết quả GPBL của ruột thừa.
- Các biến chứng sau mổ: nhiễm trùng lỗ trocart, nhiễm trùng vết mổ, áp
xe tồn dư sau mổ, ổ đọng dịch...
- Kết quả cấy mủ làm kháng sinh đồ.
 Theo dõi và điều trị sản khoa sau phẫu thuật:
- Dọa sẩy thai, sẩy thai
- Dọa đẻ non, đẻ non
- Thai lưu

- Theo dõi thai sau đẻ: thai đẻ đủ tháng (sống, tử vong, cân nặng, dị tật,
biến chứng khác); thai đẻ non tháng (sống, tử vong, cân nặng, dị tật, biến
chứng khác).
- Tỷ lệ mổ lấy thai, đẻ thường
- Mối liên quan giữa mổ cách thức mổ ruột thừa (mổ mở, mổ nội soi) và
biến chứng sản khoa sau mổ viêm ruột thừa (dọa sảy thai, sảy thai, dọa đẻ
non, đẻ non).


17

2.4. PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
* Kết quả sớm: đánh giá lúc bệnh nhân xuất viện, gồm các chỉ tiêu
nghiên cứu:
- Thời gian mổ (tính theo phút)
- Tỷ lệ thành công, tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ (ngoại khoa, sản khoa)
- Khó khăn trong mổ
- Theo dõi và điều trị sau mổ: đau, trung tiện, dẫn lưu, thuốc kháng sinh,
thuốc giảm co, giảm đau sau mổ.
- Thời gian nằm viện sau mổ
* Đánh giá kết quả sau ra viện:
- BN được đánh giá qua mẫu câu hỏi, hoặc qua điện thoại.
- Bệnh nhân được theo dõi sau mổ cắt ruột thừa từ lúc ra viện đến khi
sinh hoặc ít nhất là sau 1 tháng sau mổ cắt ruột thừa (đối với những trường
hợp chưa đến ngày sinh).
 Chưa sinh: tim thai dương tính, chưa phát hiện gì bất thường
 Đã sinh: cách sinh (sinh thường, mổ lấy thai), cân nặng, tình trạng
con, sinh đủ tháng hay thiếu tháng.
2.5. SAI SỐ VÀ KHỐNG CHẾ
- Sai số do chọn bệnh nhân mổ: có các bệnh lý toàn thân và tại chỗ ảnh

hưởng đến kết quả phẫu thuật, cần hỏi kỹ và khám kỹ bệnh nhân trước mổ.
- Sai số do bác sĩ ghi chép: thiếu thông tin trong hồ sơ bệnh án, cần
loại bỏ.
2.6. XỬ LÝ SỐ LIỆU
2.6.1. Thu thập số liệu
* Nghiên cứu tiến cứu:
Đánh giá kết quả sớm bằng khám hoặc quan sát trực tiếp bệnh nhân
(BN) trước mổ và sau mổ, ghi chép đầy đủ các thông tin về đặc điểm dịch tễ,


18

lâm sàng, cận lâm sàng, quá trình mổ, quá trình theo dõi và điều trị sau mổ,
theo mẫu bệnh án nghiên cứu khoa học. Lập danh sách BN theo hồ sơ bệnh
án, bệnh nhân được đánh giá kết quả cuộc mổ sau ra viện bằng phiếu kiểm tra
kết quả mổ để BN tự điền vào hoặc phỏng vấn bằng điện thoại.
2.6.2. Phương pháp xử lý số liệu
- Các số liệu được xử lý trên máy vi tính bằng phần mềm Epi-Info 6.04.
- Sử dụng các test thống kê y học.
- Các biến số rời rạc được mô tả theo tỷ lệ phần trăm, khi so sánh các
biến rời rạc sử dụng thuật toán 2 .
- Các biến liên tục được mô tả dưới dạng trị số trung bình, cộng trừ
phương sai và khi so sánh sử dụng test T - student.
- Kết quả so sánh khác nhau có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
2.7. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

- Giải thích kỹ cho bệnh nhân và gia đình họ trước khi mổ về những ưu
điểm, nhược điểm của các phương pháp mổ viêm ruột thừa khi có thai (mổ mở,
nội soi), kể cả các tai biến và biến chứng trong và sau phẫu thuật có thể xảy ra
với sản phụ và thai nhi cho họ biết và phải được sự đồng ý của họ.

- Phẫu thuật viên phải mô tả kỹ và trung thực các tổn thương và biến
chứng nếu có trong cách thức phẫu thuật.


19

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ

Từ tháng 01/2013 đến tháng 07/2014 tại Bệnh viện Hữu nghị Việt
Đức và Bệnh viện Phụ sản Trung ương có 85 BN có thai được chẩn đoán
viêm ruột thừa, và được mổ cắt ruột thừa đạt tiêu chuẩn nghiên cứu. Kết
quả như sau:
3.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ
3.1.1. Tuổi

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Nhận xét: Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 27,09 ± 4,31.
Người nhiều tuổi nhất là 40 tuổi, người nhỏ tuổi nhất là 18 tuổi. Tỉ lệ BN từ
26-30 tuổi cao nhất, chiếm 42,4%.


20

3.1.2. Tuổi thai

Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi thai
Nhận xét: Tuổi thai trung bình của thai phụ bị VRT theo ngày kinh cuối là
23,21 tuần ± 2,23 ngày. Tuổi thai nhỏ nhất là 8 tuần, tuổi thai lớn nhất là 39 tuần.
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

3.2.1. Thời gian từ khi xuất hiện đau bụng đến khi được mổ

Biểu đồ 3.3. Thời gian đau đến khi mổ
Nhận xét: Tỉ lệ thời gian đau bụng đến khi nhập viện cao nhất là 2
ngày, chiếm 36,5%.


21

3.2.2. Triệu chứng cơ năng
Bảng 3.1. Triệu chứng cơ năng (n=85)
Triệu chứng

n

%

Đau HCP và đau 1/2 bụng phải

84

98,8

Đau bụng vùng thượng vị

28

32,9

Đau khắp bụng

21

24,7

Nôn + buồn nôn

44

51,8

Rối loạn tiêu hóa (táo, ỉa lỏng)

24

28,2

Nhận xét: Tỉ lệ triệu chứng cơ năng hay gặp nhất là đau bụng HCP và
½ bụng phải, chiếm 98,8%.
Bảng 3.2. Đau bụng vùng thượng vị theo tuổi thai
Đau thượng vị
Tuổi thai

Có đau

Không đau

Tổng

n

%

n

%

n

%

≤ 12 tuần

5

17,9

11

19,3

16

18,9

13-24 tuần

8

28,6

24

42,1

32

37,6

> 24 tuần

15

53,6

22

38,6

37

43,5

Tổng số

28

100

57

100

85

100

p

0,386

Nhận xét: Ở tuổi thai > 24 tuần thai thì triệu chứng đau bụng thượng vị
xuất hiện ở thai phụ chiếm 53,6%.


22

Bảng 3.3. Đau khắp bụng và biến chứng viêm phúc mạc
Viêm phúc mạc

Có

Tổng

Không

Đau khắp bụng

n

%

n

%

n

%

Có

12

57,3

9

42,9

21

100

Không

19

29,7

45

70,3

64

100

Tổng số

31

36,5

54

63,5

85

100

p

0,023
Nhận xét: Tỉ lệ có triệu chứng đau khắp bụng thì có viêm phúc mạc

chiếm 57,3%.
3.2.3. Triệu chứng toàn thân
Bảng 3.4. Triệu chứng toàn thân (n=85)

Triệu chứng

n

%

Môi khô - lưỡi bẩn

37

43,5

< 37,5°C

39

45,9

37,5°C – 38,5°C

42

49,4

> 38,5°C

4

4,7

Sốt

Nhận xét: Tỉ lệ triệu chứng môi khô lưỡi bẩn chiếm 43,2%. Trong triệu
chứng sốt, tỉ lệ nhóm nhiệt độ từ 37,5°C – 38,5°C cao nhất chiếm 49,4%.


23

3.2.4. Triệu chứng thực thể
Bảng 3.5. Triệu chứng thực thể (n=85)
Triệu chứng

n

%

Phản ứng thành bụng HCP, co cứng nửa bụng phải

77

90,6

Điểm đau Mac Burney

50

58,8

Cảm ứng phúc mạc

16

18,8

Bụng trướng

16

18,8

Ra máu âm đạo

4

4,7

Dấu hiệu dọa sẩy thai (n=43)

0

0

Dấu hiệu dọa đẻ non (n=42)

6

14,3

Nhận xét: Trong các triệu chứng thực thể về ngoại khoa, tỉ lệ phản
ứng thành bụng HCP, co cứng nửa bụng phải cao nhất, chiếm 90,6%. Tỉ lệ

điểm đau Mac Burney chiếm 58,8%. Tỉ lệ cảm ứng phúc mạc và bụng
trướng như nhau (18,8%).
Triệu chứng thực thể và sản khoa, tỉ lệ triệu chứng ra máu âm đạo
chiếm 4,7%. Dấu hiệu dọa sẩy thai 0%, dấu hiệu dọa đẻ non trước mổ cắt
ruột thừa là 14,3%.
3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG
3.3.1. Xét nghiệm máu
Bảng 3.6. Số lượng bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính
Số lượng bạch cầu và tỷ lệ BC ĐNTT
Số lượng bạch cầu
Tỷ lệ BC ĐNTT
Tổng

n

%

< 10G/L

5

5,9

≥ 10G/L

80

94,1

< 70%

3

3,5

≥ 70%

82

96,5

85

100


24

Nhận xét: Tỉ lệ số lượng bạch cầu ≥ 10G/L cao nhất, chiếm 94,1%. Tỉ lệ
BC ĐNTT ≥ 70% cao nhất, chiếm 96,5%.
3.3.2. Siêu âm ổ bụng
Bảng 3.7. Hình ảnh siêu âm ổ bụng
Kết quả siêu âm

n

%

36

42,4

To (≥ 6mm)

50

58,8

Bình thường (< 6mm)

12

14,1

Không thấy

23

27,1

Áp xe ruột thừa

2

2,4

Thâm nhiễm mỡ xung quanh

50

58,8

Dịch ổ bụng
Kích thước RT

Nhận xét: Tỉ lệ kích thước ruột thừa to (≥ 6mm) cao nhất, chiếm
58,8% và tỉ lệ thâm nhiễm mỡ xung quanh chiếm 58,8%.
3.4. CHẨN ĐOÁN TRONG MỔ
3.4.1. Tình trạng ổ bụng
Bảng 3.8. Tình trạng ổ bụng
Tình trạng ổ bụng

n

%

Không có dịch

30

35,3

Có dịch

24

31,8

Mủ

31

32,9

Giả mạc

22

25,9

Dính mạc nối lớn – ruột non

14

16,5

Dịch ổ bụng
(n=85)

Nhận xét: Tỉ lệ ổ bụng không có dịch (35,3%), dịch đục (31,8%) và mủ
(32,9%) xấp xỉ như nhau. Tỉ lệ giả mạc chiếm 25,9% và tỉ lệ dính mạc nối lớn –
ruột non chiếm 16,5%.


25

3.4.2. Tình trạng ruột thừa
Bảng 3.9. Tình trạng ruột thừa
Tình trạng ruột thừa
Tình trạng ruột thừa

(n=85)

Vị trí vỡ (n=31)

Tình trạng gốc RT

Bình thường

n
1

%
1,1

Xung huyết

23

27,1

Viêm mủ

30

31,8

Viêm mủ, hoại tử đã vỡ

31

32,9

Đầu

8

25,0

Thân

18

60,7

Gốc

5

14,3

Bình thường

78

91,8

Nề + mủn

7

8,2

Nhận xét: Tỉ lệ tình trạng ruột thừa trong mổ viêm mủ, hoại tử đã vỡ cao
nhất 32,9%, tỉ lệ ruột thừa vỡ ở thân cao nhất, chiếm 60,7%. Tỉ lệ ruột thừa hoại
tử chưa vỡ chiếm 7,1%, tỉ lệ ruột thừa viêm mủ chiếm 31,8%, ruột thừa xung
huyết chiếm 27,1%. Ngoài ra tỉ lệ ruột thừa bình thường chiếm 1,1%.
3.4.3. Chẩn đoán trong mổ

Biểu đồ 3.4. Chẩn đoán trong mổ