Nhận xét về xử trí và kết quả điều trị ra nước ối ở thai non tháng tại bệnh viện phụ sản trung ương

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THU THỦY

Nhận xét về xử trí và kết quả điều trị ra nước ối ở thai non tháng tại
Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Chuyên ngành : Sản phụ khoa
Mã số
: 60 72 0131

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. Nguyễn Viết Tiến


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đẻ non chiếm 5 đến 15% tổng số các cuộc đẻ và cho tới nay vẫn là một
trong những vấn đề quan trọng đặt ra cho các thầy thuốc và xã hội. Đẻ non
gây nhiều biến chứng gần và xa, nguy hiểm cho trẻ sơ sinh và sản phụ, tỷ lệ tử
vong ở trẻ đẻ non càng cao khi thai càng non tháng. Trong số các trường hợp
đẻ non, ối vỡ non chiếm tới 30 đến 40% [1]. Ối vỡ non trên thai non tháng

gặp ở 3% các trường hợp thai nghén [2].
Ối vỡ non trên thai non tháng thường để lại biến chứng nặng nề cho cả
sản phụ và thai nhi. Tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh khoảng 3% ở những trường hợp
ối vỡ trên thai 28 đến 31 tuần, khoảng 0,41% khi ối vỡ trên thai 32 đến 33
tuần [3]. Ngoài nguy cơ tử vong, trẻ sơ sinh còn có nguy cơ gặp các biến
chứng gần như nhiễm khuẩn sơ sinh, suy hô hấp cấp, viêm ruột hoại tử, chảy
máu não thất,… và biến chứng xa như chậm phát triển về trí tuệ và thể chất.
Đối với sản phụ, nguy cơ thường gặp là nhiễm trùng ối, sót rau, nhiễm khuẩn
hậu sản…
Tuy nhiên, thái độ xử trí các trường hợp ối vỡ non trên thai non tháng
còn chưa thống nhất. Tỷ lệ biến chứng trên trẻ sơ sinh tỷ lệ nghịch với tuổi
thai nên giữ thai thêm có thể giảm biến chứng cho thai non tháng nhưng mặt
khác lại làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Do đó, ngừng thai nghén ở thời điểm
nào để mang lại kết quả tốt nhất cho cả mẹ và thai còn là vấn đề chưa được
làm rõ.
Một khái niệm cần làm rõ, theo tài liệu nước ngoài, thuật ngữ ối vỡ non
ở thai non tháng (preterm premature rupture of membranes) tức là tất cả các
trường hợp ra nước ở thai non tháng không có tiêu chuẩn về rách các màng
thai. Định nghĩa này bao gồm ối vỡ non và rỉ ối vì chúng ta phân biệt hai khái


3

niệm này dựa trên cách màng thai bị rách. Mặc dù tên gọi và chẩn đoán có
khác nhau nhưng nguy cơ và thái độ xử trí là giống nhau. Như vậy, chúng tôi
xin gọi chung ối vỡ non và rỉ ối ở thai non tháng bằng khái niệm ra nước ối ở
thai non tháng.
Trên thực tế lâm sàng, tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương (PSTW), bệnh
viện đầu ngành về sản phụ khoa ở miền Bắc cũng như trên cả nước, chúng tôi
vẫn thường gặp những ca ối vỡ non (chưa kể đến rỉ ối) ở thai non tháng. Theo

nghiên cứu của Trần Quang Hiệp, trong 3 năm từ 1998 đến 2000, tại Bệnh
viện Phụ Sản Trung ương có 370 ca ối vỡ non trên tổng số 2432 ca đẻ non
[4]. Từ năm 2001 – 2002, theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Phong có
412 ca ối vỡ non trên tổng số 1393 trường hợp đẻ non, chiếm tới 29,6% [5].
Tuy nhiên, thái độ xử trí những trường hợp ra nước ối ở thai non tháng
cũng chưa thống nhất giữa các nhà lâm sàng. Vậy tại Bệnh viện Phụ Sản
Trung ương, các ca ra nước ối trên thai non tháng được xử trí như thế nào? Và
kết quả điều trị những trường hợp này ra sao? Câu trả lời cho những câu hỏi
này không những đem lại cái nhìn tổng quát hơn về một vấn đề quan trọng
trong thực hành sản khoa mà còn cho các bác sỹ có thêm thông tin để tư vấn
cho bệnh nhân và gia đình, từ đó đem lại kết quả điều trị khả quan hơn. Cho
đến nay chưa có nghiên cứu nào tìm hiểu riêng về vấn đề xử trí và kết quả
điều trị ra nước ối ở thai non tháng tại Bệnh viện PSTW.
Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nhận xét về xử trí và kết quả điều
trị ra nước ối ở thai non tháng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương”với
mục tiêu:
1. Mô tả về xử trí đối với các trường hợp ra nước ối ở thai non tháng tại
Bệnh viện Phụ Sản Trung ương.
2. Nhận xét về kết quả điều trị của mẹ và con trong các trường hợp ra
nước ối ở thai non tháng tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương.


4

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương
Ối vỡ non - Premature rupture of membranes (PROM) là ối vỡ tự nhiên
khi chưa chuyển dạ hoặc ít nhất 1 giờ trước khi chuyển dạ (trước khi có sự
khởi phát của cơn co tử cung) [6].

Ối vỡ non ở thai non tháng - preterm PROM (PPROM) là thuật ngữ chỉ
những trường hợp ối vỡ ở thai dưới 37 tuần.
Ối vỡ non ở thai non tháng xảy ra ở khoảng 3% các trường hợp thai
nghén [2]. Ối vỡ non là nguyên nhân hoặc xuất hiện đồng thời với một phần
ba các ca đẻ non, chiếm 30 đến 40% các ca đẻ non [1]. Hàng năm ở Mỹ ước
tính có khoảng 150 000 trường hợp ối vỡ non trên thai non tháng [1].
Như đã nói ở trên khái niệm ối vỡ non ở thai non tháng (PPROM) bao
gồm tất cả các trường hợp ra nước âm đạo ở thai non tháng khi chưa chuyển
dạ, gồm cả ối vỡ non và rỉ ối, trong nghiên cứu của chúng tôi, xin gọi chung
hai khái niệm này là ra nước ối ở thai non tháng.
Theo “Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản”
của Bộ Y tế năm 2009, thai non tháng là những trường hợp thai hết 22 tuần
đến hết 37 tuần [7]. Như vậy, ra nước ối ở thai non tháng là ra nước ối ở tuổi
thai hết 22 đến hết 37 tuần.
Ra nước ối ở thai non tháng có nguy cơ biến chứng cho cả mẹ và thai
nhi. Hậu quả của ra nước ối trên thai non tháng phụ thuộc vào tuổi thai, ở tuổi
thai càng non tháng thì biến chứng càng nặng nề.
Vấn đề xử trí ra nước ối ở thai non tháng là một trong những vấn đề gây
nhiều tranh cãi nhất với các quan điểm bất đồng như:


5

- Tiếp tục theo dõi hay can thiệp ngay khi ra nước ối
- Sử dụng thuốc giảm co
- Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng
- Thời gian sử dụng corticoids trước sinh
- Phương pháp phát hiện nhiễm khuẩn cho mẹ và cho thai
- Thời gian chấm dứt thai kỳ
1.2. Cấu tạo các màng thai

Các màng thai (fetal membranes) gồm:
- Màng ối (amnion – nội sản mạc) là một lớp màng mỏng bao quanh
buồng ối.
- Màng đệm (chorion – trung sản mạc) là lớp màng dày hơn, phía ngoài
màng ối.
- Màng rụng (maternal decidua – ngoại sản mạc) là lớp nội mạc tử cung
trong thời kỳ có thai.
Màng ối tiếp xúc với màng đệm vào gần cuối 3 tháng đầu thời kỳ thai
nghén. Hai lớp màng này liên kết với nhau bởi hệ thống mô liên kết giàu
collagen và chất nền gian bào làm tăng độ bền của các màng thai. Màng ối
gồm một lớp biểu mô trụ đơn và phía dưới là những lớp mô liên kết xốp.
Màng đệm dày hơn, gồm các lớp lá nuôi. Màng ối hay nội sản mạc có tính
chất dai và đàn hồi hơn, đồng thời có khả năng ngăn cản được vi khuẩn nhưng
lại dễ thấm nước. Màng đệm hay trung sản mạc tính chất ít thấm nước nhưng
lại dễ rách. Do đó, sự kết hợp của hai lớp màng có tác dụng tốt hơn từng lớp
màng độc lập.
Độ bền của các màng thai giảm dần theo tuổi thai do sự thay đổi tính
chất lớp collagen và mạng lưới gian bào cùng với sự chết có chương trình của
các tế bào. Quá trình này khá rõ đối với màng thai giáp với vị trí lỗ trong cổ
tử cung. Sự suy yếu của màng thai được thúc đẩy bởi: sự xuất hiện của các


6

protein ức chế (matrix metalloproteinases) như MMP-1, MMP-2, MMP-9;
giảm các chất ức chế tác dụng lên MMP như TIMP-1, TIMP-3 ở trong màng;
tăng tác dụng tách của enzyme polyADP – ribose polymerase (PARP). Khi
chuyển dạ, dưới tác dụng của cơn co tử cung và sức rặn của sản phụ, áp lực
trong buồng ối tăng làm vỡ màng thai tự nhiên.
Như vậy, các tác nhân gây giảm độ bền của màng thai và gia tăng áp lực

buồng ối sẽ dẫn đến vỡ ối trước khi chuyển dạ [8].
Chúng ta vẫn phân biệt 2 khái niệm ối vỡ non và rỉ ối bằng sự rách các
màng thai, ối vỡ non là khi rách cả 2 màng nội sản mạc và trung sản mạc, còn
rỉ ối là khi chỉ rách lớp trung sản mạc, nước ối thấm qua lớp nội sản mạc chảy
ra ngoài. Hai khái niệm này chủ yếu phân biệt qua thăm khám lâm sàng
nhưng đôi khi rất khó chẩn đoán chính xác.
1.3. Bệnh sinh và yếu tố nguy cơ
Sinh bệnh học của ra nước ối ở thai non tháng vẫn chưa hoàn toàn được
sáng tỏ. Nhiều nguyên nhân khác nhau, về cơ học hay sinh lý học đều góp
phần dẫn đến hiện tượng vỡ ối đã được thống kê qua nhiều nghiên cứu:
- Các nguyên nhân làm giảm độ bền của màng thai:
 Nhiễm trùng âm đạo, cổ tử cung, tử cung: Neisseria gonorrhoeae,
Chlamydia Trachomatis, Trichomonas Vaginalis, liên cầu nhóm B (GBS),
các vi khuẩn kỵ khí và các tác nhân lây qua đường tình dục khác…
 Viêm đường tiết niệu
 Mẹ nhẹ cân BMI < 19,8, dinh dưỡng kém, lao động vất vả.
 Hút thuốc lá
 Ra máu âm đạo trong 3 tháng đầu thai nghén.
 Rau bong non
- Nguyên nhân do tăng áp lực buồng ối:
 Ngôi thai bất thường


7
 Thai dị dạng
 Đa thai
 Đa ối
 Dị dạng tử cung
 Chấn thương
- Nguyên nhân khác:

 Hở eo tử cung
 Khoét chóp cổ tử cung
 Cổ tử cung ngắn < 25mm.
 Tiền sử đẻ non, ối vỡ non
Yếu tố nguy cơ của ra nước ối ở thai non tháng cũng giống như ở dọa đẻ
non. Harger và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu bệnh chứng trên 341 sản phụ ra
nước ối trên thai 20 đến 36 tuần và nhóm chứng gồm 253 sản phụ, để phân tích
mối liên quan giữa 41 yếu tố nguy cơ với ra nước ối ở thai non tháng. Nghiên
cứu cho thấy: tiền sử ra nước ối ở thai non tháng ở những lần thai nghén trước;
nhiễm khuẩn đường sinh dục; ra máu âm đạo trước sinh hay hút thuốc lá là
những yếu tố có mối liên quan chặt chẽ với ra nước ối ở thai non tháng [9].
Mặc dù một thử ngiệm ngẫu nhiên nhỏ khuyến nghị bổ sung Vitamin C
có thể giảm nguy cơ ối vỡ non ở thai non tháng [10], nhưng một thử nghiệm
ngẫu nhiên lớn hơn với cả Vitamin C và E lại bác bỏ khuyến nghị này và cho
rằng nguy cơ ối vỡ non ở thai non tháng tăng lên khi bổ sung các chất chống
oxy hóa [11].
- Tiền sử ối vỡ non ở thai non tháng: Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra những
sản phụ có tiền sử ra nước ối sẽ có nguy cơ tái phát. Ví dụ như theo nghiên
cứu về dự đoán sinh non (The Preterm Prediction Study), một nghiên cứu
thuần tập lớn được tiến hành bởi The National Institute of Child Health and
Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network, chỉ ra rằng tỷ


8

lệ ra nước ối ở thai non tháng trong những lần có thai tiếp theo ở những phụ
nữ có tiền sử này là 13,5%, trong khi tỷ lệ này ở những phụ nữ không có tiền
sử ra nước ối ở thai non tháng chỉ là 4,1% (với RR =3,3, CI 95%= 2,1 – 5,2)
[12]. Theo nghiên cứu của Lee T và cộng sự, những sản phụ có tiền sử ra
nước ối ở thai non tháng có nguy cơ ra nước ối tái phát lên đến 20 lần và nguy

đẻ non mà không kèm theo vỡ ối non tăng gấp 4 lần [13].
- Nhiễm khuẩn đường sinh dục: Nhiễm khuẩn đường sinh dục là yếu tố
nguy cơ phổ biến nhất của ối vỡ non ở thai non tháng. Ba bằng chứng dịch tễ
học sau đây cho thấy sự liên quan chặt chẽ của yếu tố nguy cơ này [14]:
 Các vi khuẩn gây bệnh thường được tìm thấy trong nước ối của các sản
phụ bị ối vỡ non ở thai non tháng hơn là trong nước ối của các trường
hợp ối còn.
 Ở các sản phụ ối vỡ non ở thai non tháng, tỷ lệ viêm màng ối cao hơn
đáng kể so với những sản phụ đẻ non mà không bị vỡ ối trước đó.
 Tỷ lệ ra nước ối ở thai non tháng xuất hiện cao hơn trên những sản phụ
có nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới (đặc biệt là viêm âm đạo) so với
những sản phụ không bị viêm nhiễm.
Mối liên hệ giữa sự xâm nhập của vi khuẩn đường sinh dục và ra nước
ối trên thai non tháng là không đáng ngạc nhiên. Nhiều loại vi sinh vật xâm
nhập vào đường sinh dục dưới có khả năng sản xuất phospholipases, kích
thích sự sản xuất prostaglandin và do đó dẫn đến sự khởi phát của cơn co tử
cung. Ngoài ra, phản ứng miễn dịch của bệnh nhân do sự xâm nhập của vi
khuẩn ở âm đạo, cổ tử cung và màng ối dẫn đến việc sản xuất ra nhiều chất
trung gian hóa học của phản ứng viêm, có thể làm giảm sự bền vững của
màng ối và kết quả gây ra nước ối trên thai non tháng. Quy luật của phản ứng
miễn dịch và phản ứng viêm của cơ thể đóng vai trò trong tính nhạy cảm liên
quan đến ra nước ối trên thai non tháng [14].


9

- Ra máu âm đạo trước sinh: Ra máu âm đạo ở ba tháng đầu thời kỳ thai
nghén có mối liên quan mang tính chất thống kê với việc tăng nguy cơ ra
nước ối trên thai non tháng (với RR = 1,9; CI 95% = 1,1 – 3,3) [15]. Ra máu
âm đạo hơn một quý của thai kỳ làm tăng nguy cơ ra nước ối ở thai non tháng

tới 3 đến 7 lần [9].
- Hút thuốc lá: Nguy cơ ra nước ối trên thai non tháng ở phụ nữ hút
thuốc lá tăng gấp 2 đến 4 lần so với những phụ nữ không hút thuốc lá [9]. Yếu
tố nguy cơ này xuất hiện ngay cả khi đã điều chỉnh những yếu tố nguy cơ
khác của ra nước ối ở thai non tháng, bao gồm cả viêm nhiễm.
1.4. Diễn biến tự nhiên và hậu quả
- Diễn biến tự nhiên:
Ối vỡ non thường kéo theo hiện tượng chuyển dạ và dẫn đến đẻ non
trong vòng 1 tuần ở đa số các trường hợp. Khoảng thời gian từ khi ối vỡ đến
lúc đẻ phụ thuộc vào tuổi thai, tuổi thai càng thấp, thời gian này càng dài. Cox
và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu mô tả về diễn biến tự nhiên của ối vỡ non
trên 298 sản phụ, mà không dùng trưởng thành phổi, giảm co hay kháng sinh
dự phòng. Trong số 267 sản phụ sinh con từ 750gram trở lên, chỉ có 7% số
sản phụ không chuyển dạ trong vòng 48h [16].
Wilson và cộng sự đã thống kê trong số 143 sản phụ ối vỡ non ở thai non
tháng được điều trị bảo tồn, chỉ có 18% chưa chuyển dạ trong vòng 1 tuần sau
vỡ ối. Tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng ở mẹ cả trước và sau đẻ là 10%, tỷ lệ tử
vong ở trẻ sơ sinh non tháng là 13,1% [17].
Nelson và cộng sự đã đánh giá diễn biến tự nhiên của ối vỡ non trên 511
sản phụ mang thai từ 20 đến 36 tuần. Kết quả 52% đẻ non trong vòng 48 giờ,
còn 12,9% duy trì thai nghén hơn 1 tuần sau vỡ ối. Tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh
là 8,4%, đa phần trong số đó là ở tuổi thai dưới 28 tuần. Tỷ lệ nhiễm trùng ở


10

mẹ là 21,7% và theo nghiên cứu, tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh có lên quan với tỷ lệ
nhiễm trùng của sản phụ [18].
Theo một nghiên cứu khác, ối vỡ non ở tuổi thai 32 đến 34 tuần, khoảng
thời gian trung bình từ khi ối vỡ đến lúc đẻ là 4 ngày. Trong số các sản phụ ối

vỡ non trước 34 tuần, 93% đẻ non trong vòng dưới 1 tuần. Trừ những trường
hợp đã chuyển dạ khi nhập viện, nhiễm trùng ối hoặc thai suy, khoảng 50 đến
60% số trường hợp đẻ non trong vòng 1 tuần sau vỡ ối. Khi ối vỡ ở những
trường hợp thai ở ranh giới giữa khả năng nuôi được hay không, khoảng 30
đến 40% duy trì thai nghén thêm ít nhất 1 tuần, và một phần năm số trường
hợp điều trị bảo tồn giữ thai thêm được ít nhất 4 tuần [8],[19].
Theo nghiên cứu mới đây của Goya và cộng sự trên 216 trường hợp ối
vỡ non ở thai dưới 34 tuần, tuổi thai trung bình khi đẻ là 31 tuần. 62 bệnh
nhân (28,7%) đẻ sau 28 tuần và 76 trẻ sơ sinh (35,2%) có trọng lượng lúc sinh
dưới 1500g. Có tới 202 trẻ sơ sinh (93,5%) được ra viện. Tuổi thai lúc sinh
cao hơn ở các trường hợp không thiểu ối, cổ tử cung còn dài, cấy dịch âm đạo
và cổ tử cung cho kết quả âm tính với p=0,005 [20].
- Nguy cơ cho sản phụ:
Nhiễm trùng ối là biến chứng thường gặp nhất sau ối vỡ non ở thai non
tháng. Nguy cơ nhiễm trùng ối tăng tỷ lệ thuận với thời gian ối vỡ và giảm
theo tuổi thai. Khoảng một phần ba số sản phụ bị ối vỡ non trên thai non
tháng có nguy cơ nhiễm khuẩn nặng như nhiễm trùng buồng ối, viêm niêm
mạc tử cung hoặc nhiễm khuẩn huyết. Nguy cơ nhiễm trùng ối là 9% ở các
trường hợp ối vỡ non ở thai đủ tháng. Nếu ối vỡ non trên 24 giờ, tỷ lệ nhiễm
trùng ối lên tới 24%. Ở những trường hợp ối vỡ non ở thai non tháng, tỷ lệ
nhiễm trùng ối chiếm khoảng 13 đến 60% và tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung
chiếm khoảng 2 đến 13%. Viêm niêm mạc tử cung thường gặp sau mổ đẻ hơn
so với sau đẻ thường. Rau bong non gặp khoảng 4 đến 12%, có thể là nguyên


11

nhân gây ối vỡ non cũng có thể xảy ra sau khi ối vỡ. Ối vỡ ở thai non tháng
đẫn đến đẻ non còn gây nguy cơ rau sổ thiếu, chảy máu, dẫn đến 12% cần
nong và nạo lại buồng tử cung bằng dụng cụ, 0,8% gây biến chứng nhiễm

khuẩn ở mẹ, thậm chí có thể gây tử vong mẹ, gặp 0,14% [8].
Nhiễm trùng ối dẫn đến tăng nguy cơ phải mổ lấy thai lên 2 đến 3 lần và
tăng nguy cơ viêm niêm mạc tử cung, viêm phúc mạc tiểu khung, nhiễm
khuẩn huyết, chảy máu sau đẻ từ 2 đến 4 lần [21].
- Nguy cơ cho thai
Thai nhi và trẻ sơ sinh trong các trường hợp ối vỡ non trên thai non
tháng có nguy cơ mắc bệnh và tử vong cao hơn người mẹ.
Ối vỡ non trên thai non tháng đi kèm với nguy cơ cao của rau bong non
và sa dây rau. Những trường hợp này thường có ngôi không thuận, ra nước
thường xuyên làm giảm thể tích nước ối nhanh chóng. Tỷ lệ sa dây rau là khá
cao, có nghiên cứu lên đến 11% khi ối vỡ non ở thai non tháng ngôi ngang.
Ngoài ra, ối vỡ dẫn đến thiểu ối, cạn ối, khiến dây rốn bị chèn ép cũng rất
thường gặp trong ối vỡ non.
Thiểu ối sớm, nặng, kéo dài có mối liên quan với thiểu sản phổi, biến
dạng mặt và gây các bất thường về chi. Những bất thường này thường xảy ra
khi ối vỡ ở thời điểm thai dưới 23 tuần.
Phần lớn các trường hợp ối vỡ non trên thai non tháng đều sinh non,
trong vòng một tuần sau khi vỡ ối.
Trẻ sinh non đặc biệt dễ bị tổn thương đến hàng loạt các cơ quan, dẫn
đến các bệnh lý như bệnh màng trong, nhiễm trùng (ví dụ, nhiễm trùng huyết,
viêm phổi, viêm màng não), viêm ruột hoại tử, xuất huyết não, nhuyễn chất
trắng quanh não thất và di chứng thần kinh khác. Theo một nghiên cứu lớn ở
Canada, tỷ lệ các biến chứng đặc biệt là nhiễm trùng sơ sinh sớm, xuất huyết


12

não, và tỷ lệ tử vong thay đổi theo tuổi thai và cao hơn trong trường hợp có
viêm màng ối [22].
Theo một nghiên cứu ở Pháp trên 118 ca ối vỡ non ở thai 24 đến 34 tuần,

tỷ lệ viêm màng ối là 31%. Tỷ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh là 15%. Tỷ lệ tử vong
sơ sinh là 11,7% [23].
Hội chứng suy hô hấp là biến chứng cấp tính nặng và thường gặp nhất
sau ối vỡ non. Các biến chứng khác như viêm ruột hoại tử, xuất huyết não và
nhiễm trùng thường gặp trên những thai quá non tháng và tương đối ít gặp
trên những thai gần đủ tháng. Ở những thai quá non tháng, có thể gặp những
di chứng lâu dài như bệnh phổi mãn tính, khiếm thính, khiếm thị, chậm phát
triển tâm thần, trí tuệ và vận động, bại não, thậm chí tử vong. Các biến chứng
và di chứng kể trên thường ít gặp hơn ở những thai trên 32 tuần.
Nhiễm trùng sơ sinh ở những thai non tháng sau ối vỡ non gấp 2 lần so
với các trường hợp đẻ non còn màng ối.
1.5. Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán
Chẩn đoán ra nước ối trên thai non tháng dựa vào lâm sàng, chủ yếu dựa
trên khai thác tiền sử và khám thấy nước ối chảy ra từ buồng tử cung.
Một số test có thể được dùng để khẳng định chẩn đoán khi chưa chắc chắn.
- Hỏi bệnh: Biểu hiện lâm sàng điển hình của ra nước ối trên thai non tháng
là sản phụ đột ngột thấy ra nước âm đạo, lượng nhiều hoặc rỉ rả, loãng, màu
trong hoặc lợn cợn đục. Tuy nhiên nhiều sản phụ mô tả tình trạng này chỉ như
một cảm giác ẩm ướt vùng âm hộ, âm đạo, từng đợt hoặc liên tục. Do đó, để
khẳng định chẩn đoán, cần thăm khám thêm trên lâm sàng và sử dụng các test để
loại trừ các nguyên nhân như tiết dịch âm đạo, tiểu không tự chủ, mồ hôi.
- Thăm khám lâm sàng: Phương pháp tốt nhất để chẩn đoán ra nước ối là
khi thăm khám bằng mỏ vịt, quan sát thấy nước ối chảy ra từ ống cổ tử cung
hoặc đọng ở túi cùng sau âm đạo. Nếu không thấy ra nước âm đạo rõ, có thể


13

yêu cầu sản phụ ấn đáy mắt, làm nghiệm pháp Valsava, hoặc ho để thấy nước
ối chảy ra từ cổ tử cung. Thăm khám bằng tay nên hạn chế để kéo dài thời

gian từ lúc ra nước ối đến khi đẻ và làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn [24],[25].
- Test Nitrazine hoặc test dương xỉ: Nếu chưa khẳng định được ra nước
ối sau khi đã thăm khám lâm sàng, cần làm thêm test kiểm tra pH của dịch tiết
ở âm đạo bằng giấy thử Nitrazine. Cơ sở của test này là pH bình thường của
âm đạo có tính acid, từ 3,8 đến 4,2 còn pH của nước ối lại có tính kiềm, từ 7,0
đến 7,3, làm đổi màu giấy thử từ vàng sang xanh.
Âm tính giả và dương tính giả của test này là dưới 5% [26]. Âm tính giả
xảy ra khi sản phụ ra nước ối không liên tục, hoặc nước ối bị hòa lẫn bởi dịch
âm đạo. Dương tính giả có thể do xuất hiện các chất dịch có tính kiềm khác
trong âm đạo như máu, tinh dịch, Trichomonas, dịch nhầy cổ tử cung, các
dung dịch sát khuẩn có tính kiềm, xà phòng. Ngoài ra, độ pH của nước tiểu có
thể được tăng lên gần 8,0 nếu nhiễm khuẩn Proteus.
Một test khẳng định chẩn đoán thứ hai là test dương xỉ. Chất dịch từ túi
cùng sau âm đạo được quét lên lam kính và để khô ít nhất 10 phút. Nước ối
tạo ra hình ảnh dương xỉ, trái ngược với hình ảnh của chất nhầy cổ tử cung
khô. Chất nhầy cổ tử cung hoặc một dấu vân tay trên kính hiển vi có thể gây
ra dương tính giả; âm tính giả có thể là do dịch viêm âm đạo hoặc máu.
- Ở Anh, người ta sử dụng một pad thấm (AmnioSense) như băng vệ sinh
cho phụ nữ mang thai để phát hiện vỡ ối vì tấm lót này có thể thay đổi màu sắc ở
pH > 5,2. Trong một nghiên cứu trên 157 phụ nữ mang thai, độ nhạy và độ đặc
hiệu của sản phẩm này để chẩn đoán vỡ ối tương ứng là 98 và 65% [27].
- Siêu âm: Siêu âm kiểm tra có thể có giá trị trong chẩn đoán ra nước ối
trên thai non tháng, 50 đến 70% sản phụ bị ra nước ối trên thai non tháng có
lượng nước ối thấp trên siêu âm [28]. Trên siêu âm, phát hiện thấy cạn ối hoặc
thiểu ối nặng, kết hợp với bệnh sử như trên, gợi ý nhiều đến vỡ ối.Mặt khác,


14

có nhiều nguyên nhân về bất thường thai cũng gây giảm lượng nước ối rõ rệt

như bất sản thận, bệnh gây tắc nghẽn đường tiết niệu, hoặc suy tuần hoàn tử
cung - nhau thai nặng.
- Test idigo carmine có thể dùng để chẩn đoán xác định, nhất là trong các
trường hợp không rõ ràng. Người ta bơm 1ml idigo carmine pha trong 9ml
nước muối sinh lý vô khuẩn vào trong buồng ối qua thành bụng dưới hướng
dẫn của siêu âm đồng thời đặt 1 tampon ở âm đạo. 30 phút sau, kiểm tra nếu
tampon chuyển màu xanh chứng tỏ chắc chắn có hiện tượng ra nước ối. Hiện
nay thử nghiệm này hiếm khi được chỉ định do đây là biện pháp xâm lấn, có
thể gây ra biến chứng như vỡ ối, viêm màng ối, chấn thương cho thai.
- Test AmniSure® ứng dụng protein nhau thai alpha-microglobulin 1 - là
một test nhanh, sử dụng phương pháp miễn dịch để phát hiện một lượng nhỏ
protein nhau thai alpha microglobulin-1 trong dịch tiết âm đạo. Ưu điểm của thử
nghiệm này là nó không bị ảnh hưởng bởi tinh dịch hoặc một lượng nhỏ máu.
Xét nghiệm này có dạng 1 bộ kit có sẵn. Người ta dùng một miếng gạc
vô trùng, đưa vào âm đạo trong một phút, sau đó đặt vào một lọ có chứa một
dung môi trong một phút, tiếp đó nhúng một que thử AmniSure vào trong lọ.
Kết quả kiểm tra được đọc trong vòng 5 đến 10 phút dưới dạng một vạch hoặc
hai vạch (một vạch tương ứng với kết quả âm tính với nước ối, hai vạch
chứng tỏ dương tính với nước ối, nếu không nhìn thấy lên vạch chứng tỏ test
không hợp lệ). Chi phí cho mỗi lần sử dụng test này là 35-45 USD.
Đã có hai nghiên cứu lớn đã đánh giá hiệu quả của test AmniSure:
• Trong một nghiên cứu với 203 sản phụ bị nghi ngờ ra nước ối, độ nhạy
và độ đặc hiệu của test AmniSure tương ứng là 98.9 và 100% [29]. Thực
nghiệm này đã so sánh kết quả của Test AmniSure so với khám lâm sàng,
Test nitrazine và test dương xỉ và bằng chứng của thiểu ối trên siêu âm.


15

• Một nghiên cứu khác trên 184 sản phụ nghi ngờ ra nước ối cho thấy độ

nhạy và độ đặc hiệu của test AmniSure tương ứng là 98,7 và 87,5% [30]. Thực
hiện kiểm tra đã được tính toán tương tự như phương pháp mô tả ở trên. Chỉ 3
bệnh nhân có kết quả dương tính giả, nguyên nhân còn chưa rõ ràng; tuy nhiên
cũng không thể loại trừ có sự rỉ ối kín đáo khó phát hiện ở 3 trường hợp này.
Do chi phí của thử nghiệm này tương đối cao, các nhà nghiên cứu
khuyến nghị hạn chế chỉ sử dụng test này cho các trường hợp chẩn đoán
không chắc chắn sau khi đã khám lâm sàng, làm test Nitrazine, test dương xỉ
và siêu âm.
- Protein gắn yếu tố tăng trưởng giống Insulin 1: Việc xác định protein
gắn yếu tố tăng trưởng giống Insulin 1 (IGFBP-1) cũng có thể có giá trị để
khẳng định chẩn đoán ối vỡ non trên thai non tháng trong một số trường hợp
khó. Protein này được tiết ra bởi các tế bào màng rụng và nhau thai và có
nồng độ rất cao trong nước ối so với dịch cơ thể khác. Một số loại que thử
miễn dịch khá tiện dụng (ví dụ, actim ™ Prom Test) được sử dụng ở một số
nước để phát hiện IGFBP-1 trong dịch tiết âm đạo; xét nghiệm được xác định
dương tính khi xuất hiện hai vạch xanh trên que thử. Xét nghiệm này không bị
ảnh hưởng bởi sự hiện diện của dịch viêm âm đạo, nước tiểu, tinh dịch, hoặc
một lượng nhỏ máu.
Test này được áp dụng càng sớm càng tốt sau khi ra nước ối sẽ cho kết
quả chính xác nhất. Độ nhạy của test để phát hiện ra nước ối từ 95-100%, độ
đặc hiệu khoảng 93-98%, và giá trị chẩn đoán dương tính của phương pháp
lên đến 98% [31]. Xét nghiệm này đặc biệt hữu ích trong việc xác định những
sản phụ có khả năng chuyển dạ đẻ trong vòng bảy ngày.
- Các xét nghiệm: có ích lợi trong việc xác định tình trạng nhiễm khuẩn.


16
 Công thức bạch cầu:
 CRP (C – reactive protein): Trong thời kỳ mang thai, CRP có giá trị từ
0,7 đến 0,9/dl, không khác biệt theo tuổi thai, nhưng tăng nhẹ trong quá

trình chuyển dạ. Xét nghiệm CRP tăng khá đặc hiệu để chẩn đoán tình
trạng nhiễm trùng ối. Giá trị CRP tăng trước khi có biểu hiện lâm sàng
nhiễm trùng 2 đến 3 ngày.
1.6. Chẩn đoán nhiễm trùng ối
Chẩn đoán nhiễm trùng ối dựa vào những dấu hiệu lâm sàng và cận lâm
sàng như sau [21]
- Biểu hiện lâm sàng:
 Sốt > 38 độ C: xuất hiện ở khoảng 95 đến 100% các ca nhiễm trùng ối
 Ấn tử cung đau
 Tăng nhịp tim mẹ >100 lần/phút: gặp trên 50 đến 80%
 Nhịp tim thai nhanh > 160 lần/phút: gặp ở 40 đến 70%
 Nước ối lẫn dịch mủ hoặc có mùi hôi: xuất hiện trên 4 đến 25% trường
hợp nhiễm trùng ối
- Cận lâm sàng:
 Số lượng bạch cầu: >12 G/l hoặc > 15G/l, gặp 70 đến 90%
 Bạch cầu đa nhân trung tính tăng
 CRP tăng
1.7. Xử trí
Thái độ xử trí ra nước ối trên thai non tháng dựa trên cân nhắc nhiều yếu tố:
- Tuổi thai
- Khả năng trung tâm hồi sức sơ sinh
- Tình trạng nhiễm khuẩn của mẹ và thai
- Có dấu hiệu chuyển dạ hay không
- Ngôi thai (Ngôi mông hay ngôi ngang đều có nguy cơ sa dây rốn)


17

- Biểu đồ nhịp tim thai
- Khả năng trưởng thành phổi của thai nhi

- Tình trạng cổ tử cung (qua thăm khám bằng mỏ vịt, không thăm khám
bằng tay trừ trường hợp chuẩn bị khởi phát chuyển dạ hoặc sản phụ đã
chuyển dạ thực sự)
Thái độ xử trí đối với ra nước ối ở thai non tháng là một vấn đề nan giải
đối với các nhà sản khoa. Để đem lại lợi ích tốt nhất cho sản phụ và thai nhi
cần phải cân nhắc các yếu tố trên, dựa vào từng trường hợp để đưa ra hướng
xử trí phù hợp.
1.7.1 Đánh giá ban đầu:
Cần nhanh chóng chấm dứt thai kỳ nếu có tình trạng nhiễm trùng trong
tử cung, nhau bong non, tim thai có nhịp chậm, hoặc có nguy cơ cao của sa
dây rốn vì trong các trường hợp này việc tiếp tục thai kỳ có thể làm cho tình
trạng thai nhi trở nên xấu đi [32].
Nhiều nghiên cứu cho thấy và kết luận rằng tuổi thai ≥ 34 tuần kèm theo
bằng chứng về sự trưởng thành phổi của thai nhi thì việc chấm dứt thai kỳ ở
những cơ sở y tế có các chuyên gia chăm sóc sơ sinh sẽ đem lại kết quả điều
trị tốt hơn cho cả mẹ và thai nhi như giảm thời gian nằm viện của sản phụ và
sơ sinh, giảm tỷ lệ nhiễm trùng ối, giảm các bất thường trên biểu đồ theo dõi
nhịp tim thai trước đẻ [33],[34].
Các nghiên cứu về bệnh nhân có ra nước ối và ra nước ối trên thai non
tháng chỉ ra rằng ở những sản phụ có nước ối lẫn phân su có tỷ lệ xuất hiện
triệu chứng lâm sàng của viêm màng ối và cấy vi khuẩn trong nước ối cao
hơn. Theo nghiên cứu của Romero và cộng sự, tỷ lệ cấy vi khuẩn trong nước
ối dương tính ở những trường hợp ối vỡ non có ối xanh là 33% trong khi tỷ
lệ này ở các trường hợp vỡ ối nước ối trong là 11% (với p=0,001). Tỷ lệ thất
bại khi dùng thuốc giảm co trong các trường hợp ối xanh nhiều hơn rõ rệt so


18

với những trường hợp ối trong (83% so với 38%, p= 0,0001) [35]. Phân su

trong nước ối gây nhiễm trùng do cơ chế tăng cường sự phát triển của vi
khuẩn và làm giảm khả năng thực bào của bạch cầu trung tính. Tuy nhiên,
trong một số trường hợp, xuất hiện chất giống phân su trong nước ối thực
chất là sắc tố do tụ máu sau rau.
Bệnh nhân ra nước ối trên thai non tháng có nước ối lẫn phân su được
coi là dấu hiệu của viêm màng ối. Trong trường hợp không có những dấu hiệu
này, chỉ riêng nước ối lẫn phân su không phải chỉ định để can thiệp.
1.7.2 Điều trị giữ thai:
 Nằm viện
Những sản phụ ra nước ối trên thai non tháng mà thai có khả năng sống
được sẽ được nhập viện từ khi ra nước ối cho đến khi đẻ. Nằm nghỉ tuyệt đối
tại giường là yếu tố quan trọng hàng đầu trong ức chế chuyển dạ. Nằm
nghiêng trái để cải thiện tuần hoàn rau thai.
Sản phụ được nghỉ ngơi tuyệt đối và thường xuyên được đánh giá các
dấu hiệu của nhiễm trùng hoặc chuyển dạ.
 Theo dõi sản phụ
Tất cả sản phụ ra nước ối trên thai non tháng nên được theo dõi các dấu
hiệu nhiễm trùng. Tuy nhiên, chưa có sự thống nhất cách tiếp cận tốt nhất. Ít
nhất, sản phụ cần được theo dõi các thông số lâm sàng gồm: nhiệt độ của sản
phụ, lượng nước ối ra qua âm đạo, màu sắc và mùi nước ối, trương lực và cơn
co tử cung, nhịp tim của bà mẹ và thai nhi và các thông số cận lâm sàng gồm
công thức bạch cầu, CRP, kịp thời phát hiện tình trạng nhiễm trùng.
 Theo dõi thai:
Trong quá trình điều trị nội khoa, cần theo dõi tim thai trên monitoring
sản khoa, siêu âm đánh giá lượng nước ối và tình trạng thai. Một số khảo sát
thường được sử dụng cho thai (ví dụ, số lượng thai máy, kiểm tra nonstress


19

test) giúp bác sĩ và bệnh nhân có thể đảm bảo thai nhi không có tình trạng
thiếu oxy và suy thai. Tuy nhiên, không xét nghiệm nào có độ nhạy tốt để dự
đoán nhiễm trùng bào thai, ngay cả khi được thực hiện hàng ngày. Hiện nay,
chưa có bằng chứng xác định test nào là tốt nhất và cũng chưa có thử nghiệm
lâm sàng nào được thực hiện để xác định loại xét nghiệm nào có thể giúp cải
thiện kết quả chu sinh. Một thử nghiệm ngẫu nhiên duy nhất về theo dõi thai
nhi ở các sản phụ ra nước ối trên thai non tháng chỉ định ngẫu nhiên cho các
sản phụ kiểm tra nonstress test hàng ngày hoặc thăm dò thai trên siêu âm [36]
cho kết quả chưa có thử nghiệm nào có độ nhạy tốt để dự đoán bệnh của mẹ
và thai nhi. Thể tích nước ối giảm có liên quan với việc tăng nguy cơ chèn ép
dây rốn và làm giảm thời gian từ khi ra nước ối đến lúc sinh. Tuy nhiên, như
với các xét nghiệm khác, giá trị tiên đoán của thể tích nước ối là thấp [28].
Mặc dù còn hạn chế, các bằng chứng sẵn có cũng cho thấy siêu âm
Doppler không giúp ích cho việc theo dõi tình trạng thai nhi trong ra nước ối
trên thai non tháng.
 Giảm co:
Việc sử dụng giảm co còn gây nhiều tranh cãi; bởi không có đầy đủ bằng
chứng để chứng minh việc sử dụng thuốc giảm co hay không có tác dụng tốt
hơn. Thuốc giảm co không có hiệu lực ở những sản phụ đã chuyển dạ thực sự.
Nhiều bác sĩ dùng thuốc giảm co ở những trường hợp thai 32 đến 34 tuần có
cơn co tử cung nhằm trì hoãn chuyển dạ trong vòng 48 giờ để dùng đủ
glucocorticoid.
Một nghiên cứu hệ thống đánh giá kết quả thai kỳ của sản phụ đẻ non do
ra nước ối trên thai non tháng, giữa các bệnh nhân được dùng giảm co và các
bênh nhân không dùng giảm co. Kết quả cho thấy điều trị giảm co giúp kéo
dài thời gian thai nghén (sự khác biệt trung bình là 73,12 giờ, 95% CI 20,21126,03 giờ), giảm tỷ lệ sinh trong vòng 48 giờ (RR 0,55, 95 % CI 0,32-0,95),


20

nhưng có xu hướng tăng nguy cơ nhiễm trùng ối (RR 1,62, 95% CI 1,002,61), không có cải thiện đáng kể tỷ lệ mắc bệnh và tử vong chu sinh [37].
Các bệnh nhân trong các nghiên cứu này không được điều trị corticosteroid và
phác đồ kháng sinh dự phòng như nhau do các cơ sở y tế khác nhau có sự
không nhất quán về phác đồ điều trị nên khó đánh giá sự cải thiện kết quả về
mặt lâm sàng.
Các loại thuốc giảm co được sử dụng hiện nay bao gồm:
-  - mimetic:
- Thuốc chẹn kênh calci:
- Magie sulfat (MgSO4)
- Thuốc giãn cơ trơn
- Thuốc đối kháng oxytocin
- Thuốc ức chế tổng hợp prostaglandin
 Sử dụng glucocorticoid:
Tổng kết nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đều khuyến cáo nên
dùng glucocorticoid cho thai dưới 32 tuần tuổi [38]. Các nghiên cứu cho thấy
tử vong sơ sinh, suy hô hấp sơ sinh, xuất huyết não thất, viêm ruột hoại tử, và
thời gian hỗ trợ hô hấp ở trẻ sơ sinh đã được giảm đáng kể bằng cách dùng
glucocorticoid cho thai, mà không làm tăng tình trạng nhiễm trùng ở mẹ hoặc
nhiễm trùng sơ sinh. Tỷ lệ giảm nguy cơ đối với các biến chứng trên là từ 30
đến 60% [39].
Việc sử dụng glucocorticoid ở thai sau 32 tuần ở những sản phụ ra nước
ối trên thai non tháng vẫn còn nhiều tranh cãi, vì tác dụng của việc điều trị
corticoids ở tuổi thai này là không nhất quán [40]. Tuy nhiên, chúng ta thường
chỉ định dùng glucocorticoid cho những trường hợp ra nước ối ở thai non
tháng mà chưa có bằng chứng về sự trưởng thành phổi của thai và chưa có
biểu hiện nhiễm trùng ối. Các nghiên cứu không tìm thấy một lợi ích đáng kể


21

của liệu pháp glucocorticoid cho thai sau 32 tuần là các nghiên cứu không
phân tầng các sản phụ theo kết quả xét nghiệm trưởng thành phổi thai nhi
(trưởng thành so với chưa trưởng thành); do đó giá trị của việc chỉ định
steroid trong nhóm này chưa được nghiên cứu đầy đủ. Nhiều nhà lâm sàng
khác tránh chỉ định glucocorticoid cho thai sau 32 tuần vì lo ngại về nguy cơ
gia tăng nhiễm trùng ối và do lợi ích của việc dùng corticoids chưa được
chứng minh rõ ràng. Tổng hợp các nghiên cứu và các phác đồ của các quốc
gia, đa số đều chỉ định dùng corticoids cho tuổi thai từ 24 đến 34 tuần [41].
 Sử dụng kháng sinh dự phòng:
Lý do sử dụng kháng sinh dự phòng do tình trạng nhiễm trùng vừa là
nguyên nhân vừa là hậu quả của ra nước ối trên thai non tháng dẫn đến sinh
non. Mục tiêu của điều trị kháng sinh là để làm giảm tần suất nhiễm trùng mẹ
và thai nhi đồng thời trì hoãn sự khởi phát đẻ non (tức là kéo dài thời gian từ
khi ra nước ối đến lúc chuyển dạ đẻ). Tầm quan trọng của việc giảm tỷ lệ
nhiễm trùng đã được chứng minh bằng các nghiên cứu cho thấy mối liên quan
giữa nhiễm trùng ối, thời gian ra nước ối với biến chứng bại não và suy giảm
chức năng hệ thống thần kinh.
Tổng quan Cochrane năm 2013 về 22 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên
trên 6872 sản phụ đánh giá việc sử dụng kháng sinh sau khi ra nước ối trên
thai non tháng trước 37 tuần. So với nhóm giả dược (nhóm không điều trị),
nhóm sử dụng kháng sinh có liên quan tới sự giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm trùng
ối (RR 0,66, 95% CI 0,46 - 0,96), giảm số lượng trẻ sinh ra trong vòng 48 giờ
(RR 0,71, 95% CI 0,58 - 0,87) và bảy ngày (RR 0,79, CI 95% 0,71 - 0,89),
giảm tỷ lệ nhiễm trùng sơ sinh (RR 0,67, 95% CI 0,52-0,85), giảm tỷ lệ sử
dụng surfactant (RR 0,83, CI 95% 0,72 - 0,96), giảm tỷ lệ phải sử dụng liệu
pháp oxy (RR 0,88, 95% CI 0,81 - 0,96), và giảm tỷ lệ bất thường trên siêu
âm não trước khi xuất viện (RR 0,81, 95% CI 0,68 - 0,98). Chưa có đủ dữ liệu


22

để xác định phác đồ kháng sinh nào là tối ưu (loại thuốc, liều lượng, thời
gian), nhưng kháng sinh nhóm macrolid (ví dụ, erythromycin) có phần an
toàn hơn so với kháng sinh nhóm beta-lactam (ví dụ, amoxicillin-clavulanate),
vì có liên quan đến việc tăng nguy cơ viêm ruột hoại tử [42].
Một nghiên cứu gộp trên các trường hợp ra nước ối ở thai non tháng
trước 34 tuần của thai kỳ cũng cho kết quả tương tự [43].
Phác đồ kháng sinh được chỉ định cần có tác dụng trên phần lớn những
vi sinh vật gây bệnh ở đường sinh dục. Kháng sinh dự phòng trong vòng bảy
ngày được khuyến nghị cho tất cả sản phụ bị ra nước ối trên thai non tháng có
chỉ định điều trị giữ thai. Phác đồ được sử dụng là ampicillin 2 g tiêm tĩnh
mạch mỗi sáu giờ trong 48 giờ, sau đó là amoxicillin (viên 500 mg, uống ba
lần mỗi ngày hoặc viên 875 mg uống hai lần mỗi ngày) cho năm ngày tiếp
theo. Ngoài ra, có thể chỉ định một liều duy nhất azithromycin (1 gram, đường
uống) [42]. Ampicillin tác dụng đặc hiệu trên liên cầu nhóm B, trực khuẩn
gram âm hiếu khí và một số vi khuẩn kỵ khí. Azithromycin có tác dụng đặc
hiệu trên vi khuẩn Mycoplasma sinh dục, là nguyên nhân chủ yếu của nhiễm
trùng ối, và với liều 1g duy nhất có tác dụng trên cả vi khuẩn Chlamydia
trachomatis, nguyên nhân chính của viêm kết mạc và viêm phổi ở trẻ sơ sinh.
Phác đồ nói trên cũng tương tự như phác đồ kháng sinh trong những thử
nghiệm của Viện National Institute of Child Health and Human Development
Maternal-Fetal Medicine Units Network, đã được chứng minh là có hiệu quả
trong việc giảm tỷ lệ biến chứng cho trẻ sơ sinh đẻ non do ra nước ối [44].
Trong một số thử nghiệm, azithromycin được sử dụng để thay thế cho phác
đồ erythromycin nhiều ngày (250, 333, hoặc 500 mg ba hay bốn lần mỗi
ngày). Phác đồ azithromycin ít tốn kém hơn so với thuốc viên, nhưng có thể
dung nạp không tốt bằng.


23

Dị ứng penicillin - Nếu bệnh nhân có "nguy cơ thấp" đối với phản ứng
phản vệ (ví dụ, ban sần, nổi mề đay hoặc mẩn ngứa), cefazolin 1g được
khuyến cáo sử dụng, tiêm tĩnh mạch 1g mỗi tám giờ trong 48 giờ, sau đó dùng
cephalexin 500mg uống bốn lần mỗi ngày trong năm ngày. Những loại
thuốc này có hiệu lực với cả liên cầu nhóm B và E.Coli, hai nguyên nhân
chính gây nhiễm trùng sơ sinh. Sản phụ cũng được uống một liều duy nhất
azithromycin 1g.
Nếu tiền sử bệnh nhân có "nguy cơ cao" đối với sốc phản vệ (như tiền sử
sốc phản vệ, phù mạch, suy hô hấp, nổi mề đay, đặc biệt nếu các triệu chứng
này xảy ra trong vòng 30 phút sau khi dùng thuốc), nên chỉ định dùng
clindamycin 900 mg tiêm tĩnh mạch mỗi tám giờ trong 48 giờ cộng với
gentamicin 7 mg/kg trọng lượng cơ thể, dùng hai liều cách nhau 24 giờ, tiếp
theo clindamycin 300mg, uống mỗi tám giờ trong năm ngày. Bệnh nhân cũng
được uống một liều duy nhất azithromycin 1g.
Kháng sinh dự phòng có thể gây áp lực chọn lọc dẫn đến sự xuất hiện
của các vi sinh vật kháng thuốc. Ngoài ra, về mặt lý thuyết, biểu hiện lâm
sàng của nhiễm trùng có thể khó nhận biết hoặc khó điều trị hơn ở những
bệnh nhân đã được dùng kháng sinh dự phòng. Tuy nhiên, những vấn đề này
chưa được quan sát thấy ở những sản phụ ra nước ối trên thai non tháng được
chỉ định kháng sinh dự phòng.
 Điều trị nhiễm trùng
Những sản phụ nữ có dấu hiệu nhiễm trùng cần sử dụng thuốc kháng
sinh điều trị, chứ không phải kháng sinh dự phòng.
Đối với những sản phụ bị ra nước ối trên thai non tháng đã được xác định
viêm nhiễm đường sinh dục đặc hiệu từ trước (ví dụ như bệnh lậu, chlamydia,
nhiễm khuẩn âm đạo) cần được sử dụng những kháng sinh đặc hiệu cho từng
nguyên nhân chứ không thể sử dụng phác đồ kháng sinh dự phòng thông thường.

24

Điều trị dự phòng Streptococcus nhóm B: Kháng sinh dự phòng liên cầu
nhóm B được chỉ định khi sản phụ có kết quả test dương tính hoặc không rõ
với liên cầu nhóm B hoặc sản phụ sắp chuyển dạ đẻ, trừ trường hợp sản phụ
đã có kết quả xét nghiệm âm tính với liên cầu nhóm B trong vòng năm tuần
gần nhất. Phác đồ kháng sinh dự phòng đường tĩnh mạch cho liên cầu nhóm B
cũng giống như phác đồ chung đã đề cập ở trên (ampicillin, 2g tiêm tĩnh mạch
mỗi 6 giờ trong vòng 48 giờ) nên dùng đầy đủ cho các sản phụ đã chuyển dạ
vào thời điểm nhập viện hoặc những sản phụ chuyển dạ trong vòng 48 giờ sau
khi nhập viện. Như đã nói, phác đồ gồm ampicillin đường tĩnh mạch, tiếp
theo là amoxicillin uống, kết hợp với azithromycin, thường được dùng trong
bảy ngày. Sau khi kết thúc phác đồ này, nên ngưng thuốc kháng sinh. Nếu kết
quả cấy liên cầu nhóm B của bệnh nhân dương tính, nên chỉ định tiếp phác đồ
kháng sinh dự phòng phù hợp với kết quả cấy liên cầu nhóm B vào thời điểm
sản phụ chuyển dạ.
Với sản phụ nhiễm Herpes simplex, HIV, hoặc có khâu vòng cổ tử
cung: hướng xử trí tối ưu cho những sản phụ nhiễm HSV và HIV vẫn còn
nhiều tranh cãi.
 Chất bịt kín mô
Một loạt các chất bịt kín mô (ví dụ, keo fibrin, gelatin) đã có hiệu quả
trong việc hạn chế rỉ ối ở một số trường hợp được báo cáo. Nhưng hiện chưa
có bằng chứng đầy đủ về hiệu quả và độ an toàn của các chất keo này.
 Bổ sung progesterone
Không có bằng chứng cho thấy việc bổ sung progesterone có bất kỳ tác
dụng có lợi nào trên những sản phụ ra nước ối khi thai non tháng. Giá trị của
việc bổ sung progesterone ở sản phụ ra nước ối trên thai non tháng được đánh
giá trong một thử nghiệm ngẫu nhiên gồm 69 sản phụ ra nước ối trên thai non
tháng từ 20-30 tuần của thai kỳ, một nhóm được tiêm bắp mỗi tuần 17-

25

hydroxyprogesterone (250mg), một nhóm sử dụng giả dược, từ thời điểm
chẩn đoán ra nước ối đến 34 tuần của thai kỳ hoặc khi đẻ, tuỳ tình huống xảy
ra [45]. Độ xóa mở cổ tử cung và tuổi thai lúc bắt đầu nghiên cứu tương tự
giữa các nhóm. Điều trị bằng progesterone không có ảnh hưởng đáng kể đến
tuổi thai lúc sinh, khoảng cách giữa thời gian ra nước ối đến lúc đẻ, phương
thức sinh, trọng lượng sơ sinh trung bình, chỉ số APGAR sau năm phút, biến
chứng ở trẻ sơ sinh, hoặc số ngày chăm sóc tại trung tâm cấp cứu sơ sinh. Ở
nghiên cứu này, cỡ mẫu tương đối nhỏ nên có thể không đủ để phát hiện sự
khác biệt có ý nghĩa lâm sàng trong kết quả điều trị giữa hai nhóm. Cho đến
khi có bằng chứng xác thực về hiệu quả của progesteron trên thai non tháng,
điều trị dự phòng progesterone cho phụ nữ trong hoàn cảnh này là không nên.
Ở những sản phụ đang dùng progesterone do sinh non hoặc ra nước ối ở
những lần mang thai trước, nên ngừng sử dụng progesterone khi xuất hiện ra
nước ối.
Tại Việt Nam có nghiên cứu của Nguyễn Duy Tài và Trần Sơn Thạch tại
Bệnh viện Phụ sản Hùng Vương tập trung vào vấn đề giữ thai trên 185 bệnh
nhân ối vỡ non có tuổi thai 28 - 37 tuần. Tất cả bệnh nhân đền được nghỉ
ngơi, kháng sinh, corticoids và theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng. Kết quả cho
thấy thời gian điều trị kéo dài trung bình 10 ngày. Cân nặng trung bình lúc
sinh khoảng 2700g, 1/3 số bệnh nhân được phẫu thuật lấy thai. Tỷ lệ nhiễm
trùng sơ sinh là 11,4% và tỷ lệ tử vong sau sinh là 9,2% [46].
1.7.3 Đình chỉ thai nghén:
 Thời gian chấm dứt thai kỳ
Tuổi thai < 34 tuần - Nhìn chung, đẻ non là nguy cơ lớn nhất đối với thai
nhi có biến chứng ra nước ối trên thai non tháng dưới 34 tuần tuổi thai. Do đó,
đối với tuổi thai này, khi thai chưa có các biến chứng (ví dụ, nhiễm trùng, rau
bong non, sa dây rốn, không đánh giá được tình trạng thai nhi), được chỉ định