Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị insulin

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THU THỦY
Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hạ đường huyết ở bệnh nhân
đái tháo đường týp 2 điều trị insulin

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số

: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS. Nguyễn Khoa Diệu Vân

HÀ NỘI – 2014


LỜI CẢM ƠN
Sau hai năm học tập và nghiên cứu, nay tôi đã hoàn thành luận văn tốt
nghiệp và bảo vệ thành công trước hội đồng. Với tất cả tấm lòng tôi xin bày
tỏ sự biết ơn sâu sắc tới:
Ban giám hiệu nhà trường, phòng đào tạo sau Đại học và Bộ môn nội
trường Đại học Y Hà Nội. Ban giám đốc bệnh viện 198 cùng tập thể khoa A11
đã tạo đều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành khoá học.
Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn

Khoa Diệu Vân, cô giáo kính yêu đã tận tâm hướng dẫn và dìu dắt tôi trong
suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp này.
Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới những thầy cô đã
tận tâm hướng dẫn ân cần chỉ bảo cho tôi nhiều ý kiến quý báu về phương pháp
luận, tư duy khoa học trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Trong quá trình học tập và nghiên cứu tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp
đỡ tận tình quý báu của các tập thể và cá nhân. Tôi xin chân thành cám ơn:
Bộ môn Nội tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội.
Khoa Nội tiết - Đái tháo đường bệnh viện Bạch Mai Hà Nội.
Có được thành quả như ngày hôm nay tôi cũng xin tỏ lòng biết ơn đến
công ơn cha mẹ đã sinh thành dưỡng dục và những người thân cùng bạn bè
đồng nghiệp đã dành những tình cảm quý báu, động viên khích lệ tôi trong
quá trình học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 23 tháng 10 năm 2014
Vũ Thu Thủy


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là: Vũ Thu Thủy, học viên cao học khóa 21 Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của: PGS.TS. Nguyễn Khoa Diệu Vân
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 23 tháng 10 năm 2014

Học viên cao học

Vũ Thu Thủy


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ADA:

American Diabetes Association
(Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ)

ALT :

Alanin Amino Transferase

AST :

Aspartate Amino Transferase

BN:

Bệnh nhân

ĐTĐ:

Đái tháo đường

ĐH:

Đường huyết

HA:

Huyết áp

HATT:

Huyết áp tâm thu.

HATTr:

Huyết áp tâm trương

HbA1c:

Hemoglobin A1c

HĐH:

Hạ đường huyết

IDF:

International Diabetes Federation
(Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế)

TKTV:

Thần kinh thực vật

TKTW:

Thần kinh trung ương

WHO:

World Health Organization
(Tổ chức y tế thế giới)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Đái tháo đường .................................................................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa ......................................................................................... 3
1.1.2. Chẩn đoán đái tháo đường ................................................................ 3
1.1.3. Điều trị .............................................................................................. 4
1.2. Hạ đường huyết ...............................................................................................10
1.2.1. Định nghĩa ....................................................................................... 10
1.2.2. Đặc điểm sinh lý bệnh hạ đường huyết ......................................... 10
1.2.3. Nguyên nhân hạ đường huyết ......................................................... 15
1.2.4. Yếu tố thuận lợi của hạ đường huyết .............................................. 16
1.2.5. Phân loại hạ đường huyết ............................................................... 19
1.2.6. Triệu chứng và chẩn đoán hạ đường huyết..................................... 19
1.2.7. Xử trí cấp cứu hạ đường huyết ....................................................... 21
1.3. Một số công trình nghiên cứu về hạ đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ..........22
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 24
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................................24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ...................................................... 24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 24

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ...................................................................24
2.2.1. Thời gian nghiên cứu ...................................................................... 24
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu ....................................................................... 24
2.3. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................................24
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 24
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................................................................... 24
2.3.3. Thu thập số liệu............................................................................... 25


2.4. Xử lý số liệu .......................................................................................................32
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................................33
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 34
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ........................................34
3.1.1. Tuổi và giới ..................................................................................... 34
3.1.2. Nghề nghiệp .................................................................................... 35
3.1.3. Trình độ văn hóa ............................................................................. 36
3.1.4. Phân bố theo nơi ở .......................................................................... 36
3.1.5. Điều trị đái tháo đường ................................................................... 37
3.2. Đặc đểm lâm sàng, cận lâm sàng HĐH của nhóm bệnh nhân nghiên cứu..38
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 38
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................... 43
3.3. Yếu tố thuận lợi gây HĐH ...............................................................................46
3.3.1.Thời gian mắc ĐTĐ ......................................................................... 46
3.3.2. Sử dụng insulin không hợp lý ở nhóm HĐH ngoài bệnh viện ....... 47
3.3.3. Chế độ ăn uống sinh hoạt ................................................................ 48
3.3.4. Các bệnh phối hợp .......................................................................... 48
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 50
4.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .........................................50
4.1.1. Tuổi, giới......................................................................................... 50
4.1.2. Nghề nghiệp và trình độ văn hóa .................................................... 50

4.1.3. Điều trị đái tháo đường ................................................................... 51
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng HĐH ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.........53
4.2.1. Địa điểm hạ đường huyết ............................................................... 53
4.2.2. Thời gian xuất hiện hạ đường huyết .............................................. 53
4.2.3. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 54
4.2.4. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................... 59


4.3. Yếu tố thuận lợi của hạ đường huyết...............................................................61
4.3.1. Thời gian mắc đái tháo đường ........................................................ 61
4.3.2. Sử dụng insulin không hợp lý ở nhóm HĐH ngoài bệnh viện ....... 62
4.3.3. Chế độ ăn uống ............................................................................... 63
4.3.4. Hoạt động thể lực ............................................................................ 64
4.3.5. Các bệnh lý phối hợp ...................................................................... 65
KẾT LUẬN .................................................................................................... 68
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Nghề nghiệp ................................................................................ 35

Bảng 3.2.

Phân bố theo nơi ở của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ................. 36

Bảng 3.3.

Loại insulin được sử dụng .......................................................... 37

Bảng 3.4.

Triệu chứng TKTV của HĐH ..................................................... 40

Bảng 3.5.

Triệu chứng TKTW của HĐH .................................................... 40

Bảng 3.6.

Mức độ hạ đường huyết .............................................................. 41

Bảng 3.7.

Thời gian hết triệu chứng sau khi điều trị ................................... 42

Bảng 3.8.

Thay đổi các dấu hiệu sinh tồn ................................................... 42

Bảng 3.9.

Phân nhóm đường huyết ............................................................. 43

Bảng 3.10. Liên quan giữa tiền sử HĐH, triệu chứng lâm sàng, địa điểm
HĐH với nồng độ đường huyết .................................................. 44
Bảng 3.11. Mức độ kiểm soát đường huyết ở nhóm BN nghiên cứu ........... 45

Bảng 3.12. Liên quan giữa mức độ kiểm soát đường huyết và phân nhóm
nồng độ đường huyết .................................................................. 45
Bảng 3.13. Liên quan giữa nồng độ Kali máu, thời gian QTc và mức độ HĐH ở
nhóm HĐH ngoài bệnh viện .......................................................... 46
Bảng 3.14. Thời gian mắc bệnh ĐTĐ với mức độ HĐH .............................. 47
Bảng 3.15. Người tiêm insulin ở nhóm HĐH ngoài bệnh viện .................... 48
Bảng 3.16. Chế độ ăn uống sinh hoạt ............................................................ 48
Bảng 3.17. Chức năng thận ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu ......................... 49
Bảng 3.18. Mức độ suy thận với mức độ HĐH ............................................ 49


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Phân bố theo giới ..................................................................... 34

Biểu đồ 3.2.

Phân bố theo nhóm tuổi ........................................................... 35

Biểu đồ 3.3.

Trình độ văn hóa ...................................................................... 36

Biểu đồ 3.4.

Số mũi tiêm insulin/ ngày ........................................................ 38

Biểu đồ 3.5.

Phân bố theo thời gian xuất hiện HĐH trong ngày ................. 39

Biểu đồ 3.6.

Đặc điểm lâm sàng theo nhóm triệu chứng HĐH ................... 39

Biểu đồ 3.7.

Thời gian mắc ĐTĐ ................................................................. 46

Biểu đồ 3.8.

Sử dụng insulin không hợp lý ở nhóm HĐH ngoài bệnh viện ... 47


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong ba bệnh không lây nhưng có tốc độ
phát triển nhanh nhất đó là: Ung thư, tim mạch, đái tháo đường. Trong các thể
đái tháo đường thì đái tháo đường týp 2 chiếm tỷ lệ trên 90%.
Đái tháo đường ngày càng phổ biến trên toàn cầu cũng như ở Việt Nam.
Năm 2011 tại hội nghị của các nhà nghiên cứu đái tháo đường Châu Âu
(EASD) tổ chức ở Lisbon- Bồ Đào Nha, các tổ chức Liên đoàn đái tháo
đường quốc tế (IDF) đã thông báo thế giới hiện có 366 triệu người mắc đái
tháo đường vượt xa dự báo của IDF (2003) là 333 triệu vào năm 2025. Ước
đoán trong năm 2011 có khoảng 366 triệu người mắc đái tháo đường trên
toàn thế giới, và đến 552 triệu người vào năm 2030 [1]. Còn tại Việt Nam
theo các số liệu báo cáo năm 2001 cho thấy tỷ lệ mắc đái tháo đường tại khu

vực nội thành 4 thành phố lớn Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, thành phố Hồ
Chí Minh là 4,0% [2]. Năm 2006 trên phạm vi toàn quốc tỷ lệ mắc đái tháo
đường ở khu vực thành phố là 4,4% và tỷ lệ mắc đái tháo đường chung trên
toàn quốc là 2,7% [3]. Năm 2008, Việt Nam có khoảng 4,5 triệu người đái
tháo đường, chiếm 5% dân số.
Hạ đường huyết (HĐH) là một biến chứng nguy hiểm và phổ biến ở
bệnh nhân ĐTĐ. Thống kê của ADA cho thấy 2-4% số bệnh nhân ĐTĐ chết
hàng năm có liên quan đến hạ đường huyết, có ít nhất 50% các bệnh nhân
ĐTĐ bị hạ đường huyết trong quá trình điều trị, trong đó hơn 50% cơn hạ đường
huyết không triệu chứng [4]. Hạ đường huyết có thể dẫn tới tử vong nhanh
chóng nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, đặc biệt đối với những bệnh
nhân lớn tuổi, có tiền sử bệnh tim mạch, hoặc với bệnh nhân suy gan, suy thận
[5]. Hạ đường huyết có thể gây ra bệnh lý nghiêm trọng, các biến chứng mạch
máu lớn như đột quỵ, nhồi máu cơ tim, suy tim cấp và loạn nhịp thất [6].


2
Bệnh nhân đái tháo đường týp 2 thường được chỉ định dùng insulin trong
trường hợp nhiễm trùng, suy gan, suy thận, bệnh nhân không đáp ứng với
thuốc viên HĐH… để kiểm soát đường huyết. Mặc dù insulin giúp kiểm soát
đường huyết tốt nhất nhưng lại có tác dụng phụ gây hạ đường huyết nhiều
nhất. Đối với bệnh nhân đái tháo đường týp 2 thường gặp biến chứng hạ
đường huyết, đặc biệt là những bệnh nhân điều trị bằng insulin. Năm 2003,
Henderson nghiên cứu 215 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị insulin có
64% bệnh nhân HĐH, trong đó 15% HĐH nghiêm trọng. Tỉ lệ hạ đường
huyết gia tăng cùng với thời gian điều trị insulin [7].
Hạ đường huyết là một trong những cấp cứu nội khoa, nguyên nhân
thường gặp do dùng thuốc điều trị ĐTĐ, chế độ ăn uống và luyện tập không
phù hợp. Hiện nay trên thế giới và ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về tỷ
lệ hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường. Trên cơ sở của những nghiên

cứu trước, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị
insulin” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hạ đường huyết ở bệnh nhân
đái tháo đường týp 2 điều trị insulin.
2. Nhận xét một số yếu tố thuận lợi gây hạ đường huyết ở đối tượng
nghiên cứu.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đái tháo đường
1.1.1. Định nghĩa
Đái tháo đường là rối loạn chuyển hóa của nhiều nguyên nhân, bệnh
được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính phối hợp với rối
loạn chuyển hóa carbohydrate, lipid và protein do thiếu hụt của tình trạng tiết
insulin, tác dụng của insulin hoặc cả hai [8].
Tăng đường huyết lâu ngày gây biến chứng làm tổn thương, suy giảm và
rối loạn chức năng của nhiều cơ quan như tim, mạch, hệ thần kinh, mắt, thận.
1.1.2. Chẩn đoán đái tháo đường
Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ADA (Hiệp hội ĐTĐ Mỹ) năm 2010 [9]:
Chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn:
- Đường huyết tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) kèm theo các
triệu chứng của tăng đường huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều,
gầy sút).
- Đường huyết tương lúc đói (nhịn ăn > 8-14h) ≥ 7,0 mmol/l (126
mg/dl) trong 2 buổi sáng khác nhau.
- Đường huyết tương 2 giờ sau khi uống 75g glucose ≥ 11,1 (200

mg/dl) mmol/L (Nghiệm pháp tăng đường huyết).
- HbA1c (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng) ≥ 6,5%.
Từ năm 2011, Hiệp hội đái tháo đường Mỹ đã chấp nhận xét nghiệm
chỉ số HbA1c như là công cụ chẩn đoán và sàng lọc đái tháo đường. Chỉ có
các xét nghiệm HbA1c được thực hiện từ phòng xét nghiệm được chấp nhận
(chuẩn hóa) mới được sử dụng cho mục đích cho chẩn đoán và sàng lọc ĐTĐ.


4
1.1.3. Điều trị
1.1.3.1. Phác đồ điều trị đái tháo đường
- Phác đồ điều trị ĐTĐ týp 2 theo ADA – 2012 [10]:

- Mục tiêu kiểm soát đường huyết theo ADA- 2012 [10]:
Đường huyết lúc đói: 3,9 - 7,2 mmol/l (70 - 30 mg/dl)
Đường huyết sau ăn 2 giờ < 10mmol/l (180mg/dl)
HbA1c < 7,0%.
1.1.3.2. Các thuốc viên điều trị ĐTĐ
* Nhóm Sulfonylurea (SU) [8],[11],[12]:
- Cơ chế tác dụng: Kích thích tế bào β tuyến tụy tiết insulin.
- Chỉ định: ĐTĐ týp 2 áp dụng chế độ ăn không kiểm soát được đường huyết.
- Chống chỉ định: ĐTĐ týp 1, có biến chứng nặng, bệnh lý cấp tính, rối
loạn chức năng gan, suy thận, có thai, cho con bú, dị ứng thuốc.
- Hạn chế: Hiệu quả giảm theo thời gian, hạ đường huyết, tăng cân.
- Tác dụng phụ: Hạ đường huyết, giảm bạch cầu, dị ứng, tăng cân.


5
- Các loại Sulphonylurea:
Thuốc

Chlopropamid
(Diabinese 0,1/0,25g)
Tolbutamid
(Dolipol 0,5g)
Glyburid
(1,25/2,5/5mg)
Glipizid
(Glucotrol5/10mg)
Gliclazid
(Diamicron MR 30mg,
60mg, Diamicron 80mg)
Glimepirid
(Amaryl 1/2/4mg)

Liều lượng

Thời gian tác dụng

0,1 – 0,5g liều duy nhất

24 – 72h

0,5 – 2g chia 2 lần

6 – 12h

1,25 – 2mg liều duy nhất
hoặc chia 2 lần

Tới 24h

2,5 – 40mg liều duy nhất
hoặc chia 2 lần

6 – 12h

80 – 240mg chia 2 – 3 lần

24h

1 – 4mg liều duy nhất

Tới 24h

* Nhóm Biguanid [8],[13]:
- Cơ chế tác dụng: Cải thiện tình trạng kháng insulin, tăng tác dụng
insulin tại cơ quan đích.
- Chỉ định: ĐTĐ týp 2.
- Chống chỉ định: ĐTĐ týp 1, suy gan, suy thận, giảm oxy máu, nghiện
rượu, có thai, các bệnh lý cấp tính khác.
- Biệt dược: Glucophage 500, 850, 1000mg, liều lượng: 500 – 2500
mg/ngày. Stagide 700 mg, liều lượng: 700 – 2800 mg/ngày.
* Nhóm Thiazolidinedion (TZD) [8]:
- Tác dụng: Tăng nhạy cảm insulin tại cơ quan đích.
- Chỉ định: ĐTĐ týp 2, phối hợp với các loại thuốc uống khác.
- Chống chỉ định: Bệnh lý cấp tính, suy gan, suy thận, suy tim, có thai.
- Biệt dược: Rosiglitazone (Avandia) 4 – 8mg/ngày.
Pioglitazon (Pioz) 15 – 45mg/ngày.

6
* Nhóm ức chế men Alpha – glucosidase [8]:
- Cơ chế tác dụng: Ức chế hấp thu glucose tại ruột.
- Chỉ định: ĐTĐ týp 2.
- Tác dụng phụ: Khó tiêu, rối loạn tiêu hóa.
- Acarbose (Glucobay) 50 – 100 mg. Liều lượng 1 – 3 viên/ngày.
Viglibose (Bansen): 0,2 – 0,3mg. Liều lượng 1 viên/ngày.
* Glitinide
- Tác dụng: Kích thích tế bào β tuyến tụy tiết insulin hiệu quả kém hơn SU.
- Chỉ định: ĐTĐ týp 2.
- Ít gây hạ đường huyết, có thể sử dụng đơn trị liệu hoặc phối hợp.
- Repaglinide 0,5mg, 1mg, 2mg. Liều lượng 1 – 4 mg/ngày.
Nateglinide (Starlix) 60 mg,120 mg. Liều lượng 180 – 360 mg/ngày.
* Ức chế DPP-4[14]:
- Vidagliptin 50 mg, Sitagliptin 25, 50, 100 mg. Liều 100mg/ngày.
- Saxagliptin 5mg, Linagliptin 5mg. Liều 5mg/ngày.
- Cơ chế tác dụng: Kích thích tế bào β tuyến tụy tiết insulin, ức chế
glucagon, giảm sản xuất glucose ở gan, giảm nhu động ruột.
- Chỉ định: ĐTĐ týp 2, phối hợp với các loại thuốc uống khác.
Trong các nhóm thuốc trên thì Sulfonylurea là nhóm hay gây HĐH.
1.1.3.3. Insulin
Đái tháo đường týp 2 điều trị bằng chế độ ăn, chế độ luyện tập, thuốc
viên hạ đường huyết và insulin. Đối với bệnh nhân đái tháo đường týp 2 nhiều
năm, điều trị bằng thuốc viên hạ đường huyết mà không kiểm soát được
đường huyết thì việc chỉ định điều trị insulin sớm là rất cần thiết.
- Một vài nét về insulin:
Insulin được tiết ra từ tế bào β tiểu đảo tụy. Cấu trúc của insulin là một
polypeptide bao gồm một chuỗi A với 21 acid amin và một chuỗi B với 30
acid amin, có một cầu nối disulfur trong chuỗi A và 2 cầu nối disulfur nối

7
giữa 2 chuỗi A và B. Insulin ban đầu được tổng hợp dưới dạng tiền insulin
(Preproinsulin) trên ribosom trong tế bào beta ở đảo langerhans của tuyến tuỵ.
- Vai trò của insulin [15]:
+ Trên chuyển hoá glucid: insulin có tác dụng làm giảm đường huyết do
insulin giúp glucose dễ xâm nhập vào tế bào đặc biệt là các tế bào gan, cơ và
mô mỡ bằng cách làm giàu chất vận chuyển glucose ở màng tế bào, làm tăng
cường vận chuyển glucose làm cho glucose vào tế bào với tốc độ nhanh.
Insulin còn thúc đẩy tổng hợp và ức chế phân huỷ glycogen bằng cách kích
thích glycogen synthetase và ức chế glycogen phosphorylase.
+ Khi thiếu insulin, tế bào không sử dụng được glucose và glucose cũng
không chuyển thành glycogen để dự trữ ở gan được. Hậu quả là tăng đường
huyết và đường niệu.
+ Trên chuyển hoá Lipid: insulin làm tăng tổng hợp và dự trữ lipid ở
gan, ngăn cản phân giải mỡ và ức chế tạo các chất cetonic nhờ ức chế hoạt
tính của enzym Lipase nhậy cảm với hormon, làm giảm nồng độ acid béo tự
do và glycerol trong huyết tương.
+ Trên chuyển hoá protid: Insulin thúc đẩy đồng hoá protid bằng cách
làm acid amin dễ xâm nhập vào tế bào để tổng hợp protein. Đặc biệt ở thành
mạch, insulin tham gia tạo glycoprotein cấu trúc, do đó nếu thiếu insulin
thành mạch dễ bị tổn thương.
- Các loại insulin [8]:
Insulin được phân loại theo thời gian tác dụng. Tuy nhiên tác dụng của
insulin cũng thay đổi tùy theo từng cá nhân.


8
Bắt đầu tác

Đỉnh tác

Tác dụng

dụng(giờ)

dụng(giờ)

kéo dài(giờ)

<0,25

1

3-4

0,5-1

2-3

3-6

NPH

2-4

6-10

10-16

Lente

3-4

6-12

12-18

0,5-1

4-10

10-16

6-10

Phụ thuộc liều

16-20

2-3

Không

24

Loại insulin
Apart(NovoLog)
Lispro(Humanlog)
Apidra(Glulisin)

Regular

Mixtard(NPH/Regular)
(70/30,80/20,40/60)
Ultralente
Glargin(Lantus)
Determir(Levermir)
+ Insulin tác dụng cực ngắn: Insulin Lispro, Insulin Aspart.
+ Insulin tác dụng nhanh: Insulin Regular.
+ Insulin tác dụng trung bình (insulin bán chậm): Insulin NPH, Lente.
+ Insulin hỗn hợp gồm insulin tác dụng nhanh và insulin tác dụng trung bình.
+ Insulin tác dụng chậm (insulin nền): Insulin Glargin, Insulin Detemir.
- Chỉ định của insulin trong điều trị ĐTĐ týp 2 [8],[16]:
+ BN mới chẩn đoán nhưng đường huyết cao > 16,7 mmol/l, có triệu
chứng lâm sàng, HbA1c > 10 %.
+ BN có bệnh lý cấp tính như nhiễm khuẩn, tai biến mạch não, nhồi máu
cơ tim...
+ BN chuẩn bị phẫu thuật.
+ BN dùng corticoid liều cao.
+ BN chuẩn bị có thai hoặc có thai.


9
+ Dùng 2 - 3 loại thuốc viên mà vẫn không kiểm soát được đường huyết
theo mục tiêu.
- Một số phác đồ insulin thường dùng trong điều trị ĐTĐ:
 Phác đồ 1 mũi/ngày:
- Dùng Insulin NPH/Lente/Glargine [9].
- Chỉ tiêm 1 lần trong ngày, dễ sử dụng, thích hợp với người già.
- Có thể vẫn phối hợp với thuốc viên để điều trị.

- Hạn chế: Tăng cân, kiểm soát đường huyết sau ăn hạn chế nếu
không phối hợp với thuốc uống [17],[18],[19].
 Phác đồ 2 mũi/ngày:
- Dùng Insulin NPH, Mixtard tiêm sáng - tối trước khi ăn 30 phút [9].
- Chỉ định: Bệnh nhân có chế độ ăn và luyện tập ổn định.
- Không gây tăng cân quá nhiều.
- Thích hợp với người già, suy thận.
 Phác đồ điều trị insulin tích cực [20]:
- Phác đồ 3 mũi/ngày: 2 mũi Insulin nhanh +1 mũi Insulin NPH,Mixtard
- Phác đồ 4 mũi / ngày: 3 mũi Insulin nhanh + 1 mũi Insulin NPH /
Lente/ Glargine.
- Đặc điểm [9],[21]:
+ Kiểm soát đường huyết tại nhiều thời điểm (đói, sau ăn 2 giờ)
+ Giống bài tiết insulin sinh lý.
+ Hạn chế: Gây tăng cân nhiều, tiêm nhiều lần trong ngày.
Tác dụng phụ khi tiêm insulin: hạ đường huyết, tăng cân, dị ứng nơi tiêm,
phù, phì đại mỡ nơi tiêm.
Insulin là đơn trị liệu hiệu quả mạnh nhất, có thể phối hợp với thuốc
uống, thay thế hoặc phối hợp với bất cứ loại thuốc uống nào. Yêu cầu theo dõi


10
chặt chẽ, cẩn thận và chỉnh liều theo diễn biến của bệnh, không dùng thang
chỉnh liều, phải kiểm tra đường huyết sau ăn [9],[22].
1.2. Hạ đường huyết
Hạ đường huyết là một hiện tượng sinh hóa và tình trạng một số yếu tố
gây mất cân bằng giữa tốc độ glucose được giải phóng vào tuần hoàn và tốc
độ tiêu thụ glucose làm cho lượng glucose tiêu thụ lớn hơn lượng glucose vào
tuần hoàn.
1.2.1. Định nghĩa

Theo ADA - 2010 [9]: hạ đường huyết là tình trạng đường huyết hạ thấp
< 3,9 mmol/l (<70 mg/dl). Nhưng hạ đường huyết có triệu chứng lâm sàng
kèm theo thường xảy ra khi đường huyết nằm trong khoảng 45-50 mg/dl (2,75
mmol/l). Đây là một cấp cứu gây tổn thương não không hồi phục.
1.2.2. Đặc điểm sinh lý bệnh hạ đường huyết
1.2.2.1. Sự điều hòa đường máu bình thường [5]
Sau khi ăn, nồng độ glucose và một số yếu tố tiêu hóa tăng lên trong máu
sẽ kích thích tụy tạng tiết ra insulin, hormon này làm tăng sự xâm nhập
glucose vào các mô ngoại vi như gan, mô cơ, mô mỡ và ức chế sự sản xuất
glucose từ gan. Khoảng 10% lượng carbohydrat ăn vào được dự trữ dưới dạng
glycogen ở gan. Khoảng 10 - 15% cũng được dự trữ ở gan nhưng phải chuyển
thành các tiền chất dùng cho tân sinh đường ở các mô ngoại vi trước khi đưa
đến gan để dùng cho sự tân sinh đường. Sau khi ăn nồng độ glucose và insulin
sẽ đạt đỉnh cao sau 1 giờ và trở lại nồng độ cơ bản sau 3 - 4 giờ. Khi đói
đường huyết hạ thấp, nồng độ insulin trong máu cũng hạ thấp. Thời điểm 4 - 6
giờ sau khi ăn được gọi là thời kỳ sau hấp thu, nồng độ đường huyết vào
khoảng 4,4 - 5 mmol/l (80-90 mg/dl). Để giữ cho glucose không hạ thấp thêm
nữa, glucose sẽ được sản xuất và sau đó sử dụng với tốc độ 2 mg/kg/phút, một
nửa số này sẽ được chuyển hóa ở hệ thần kinh trung ương (TKTW). Glucose


11
được sản xuất từ 2 nguồn gốc: 70-80% từ sự ly giải glycogen và 20-25% từ sự
tân sinh đường.
Sự ly giải glycogen ở gan được kích thích bởi epinephrin, glucagon và bị
ức chế bởi insulin. Sự tân sinh đường là sự thành lập glucose từ những chất
không có gốc CHO, 58% từ lactat (lactat được sản xuất từ sự chuyển hóa
glucose ở cơ), 13% từ glycerol (sản xuất từ sự phân hủy triglycerid ở mô mỡ),
29% từ các acid amin như alanin (ở cơ), glutamin. Sau khoảng 3 ngày nhịn đói
sự sản xuất glucose từ gan chủ yếu do sự tân sinh đường. Khi đường huyết giảm

đến 3,5 - 4,5 mmol/l (63-81 mg/dl) nồng độ insulin giảm đến 4,5 - 3,5 mU/l. Khi
đó sẽ có sự tân sinh đường và tăng chuyển tải acid béo tự do từ mô mỡ đến gan.
Ở gan sẽ có tình trạng oxyt hóa và thành lập thể ceton để cung cấp năng lượng
dùng cho sự tân sinh đường. Mô cơ có thể dùng được acid béo tự do và thể ceton
làm năng lượng. Não cũng có thể dùng ceton làm năng lượng nhưng vẫn cần
50% năng lượng từ glucose.
Như vậy, gan giữ vai trò rất quan trọng trong sự duy trì thăng bằng
đường huyết. Ngoài ra còn có một số các hormon được gọi là hormon có tác
dụng đối kháng với insulin cũng có ảnh hưởng đến glucose máu: Glucagon,
epinerphin (Adrenalin), cortisol, hormon tăng trưởng (GH), ACTH.
Bình thường giá trị đường huyết được duy trì trong khoảng tương đối hẹp
suốt cả ngày thường là: 3,0 – 9,0 mmol/l (54 – 190 mg/dl) mặc dù có sự thay đổi
lớn về cung cấp và sử dụng glucose trong tuần hoàn.
Hạ đường huyết cũng cần tránh để bảo vệ não và phòng ngừa các rối loạn
ý thức do các dạng năng lượng khác hoặc là có khả năng hạn chế (thể ceton)
hoặc không đi qua được hàng rào máu não (các acid béo tự do). Do đó, glucose
là nguồn năng lượng duy nhất cho não, ngoại trừ một số trường hợp đói kéo
dài khi đó thể ceton hay các chất khác có thể sử dụng. Não không thể dự trữ
hay sản xuất glucose, do đó phụ thuộc vào đường huyết để duy trì hoạt động
chức năng và sự tồn tại. Ở nồng độ đường huyết sinh lý, sự phosphoryl hóa


12
glucose ở mức độ đủ để sử dụng cho các nhu cầu của não, do sự chênh lệch
nồng độ là động lực của sự vận chuyển glucose qua hàng rào máu não,
lượng glucose qua hàng rào máu não sẽ bị hạn chế khi nồng độ đường huyết
dưới mức bình thường.
Nồng độ đường máu giảm sẽ xảy ra các đáp ứng theo thứ tự : Khi nồng độ
đường máu giảm xuống 1,1 mmol (20 mmg/dl) có thể làm giảm lượng glucose
qua hàng rào máu não, ức chế bài tiết insulin và làm khởi động sự giải phóng

hormon điều hòa ngược ở mức đường huyết 4 mmol/l. Trong điều kiện sinh lý
bình thường thì đáp ứng này ngăn cản sự giảm đường huyết xuống thấp hơn nữa
và duy trì đường huyết ở mức bình thường. Khi đường huyết giảm xuống 1,7 –
3,4 mmol/l sẽ phát động các dấu hiệu của thần kinh tự động (đói, lo, hoảng hốt,
hồi hộp đánh trống ngực, vã mồ hôi, có thể sốt) làm cho BN có các biện pháp
phòng tránh như ăn uống để ngăn ngừa HĐH. Khi đường huyết < 3 mmol/l xuất
hiện ruồi bay trước mặt, lẫn lộn, khó tập trung đồng thời có sự thay đổi trên điện
não đồ, rối loạn nhận thức. Khi đường huyết < 2,5 mmol/l xuất hiện dấu hiệu
ngủ gà và rối loạn hành vi. Nếu như tiếp tục giảm có thể gây hôn mê. Khi đường
huyết < 1,6 mmol/l có thể gây co giật tổn thương thần kinh không hồi phục dẫn
đến tử vong. Ở bệnh nhân có bệnh tim mạch có thể loạn nhịp, nhồi máu cơ tim,
đột quỵ làm cho bệnh cảnh lâm sàng thêm nặng nề phức tạp hơn [23],[24].
1.2.2.2. Cơ chế điều hòa đáp ứng với tình trạng hạ đường huyết [5],[23],[24]
Cơ chế điều hòa là cơ chế bảo vệ của cơ thể ngăn cản HĐH và duy trì
trạng thái đường huyết bình thường. Các quá trình tương tự xuất hiện có liên
quan đến đường huyết và chủ yếu là do cơ chế ức chế bài tiết insulin và kích
thích giải phóng hormon điều hòa ngược.
 Insulin
Sự bài tiết insulin nội sinh giảm là do giảm sự kích thích của glucose đối
với sự kết hợp giữa tác dụng của alpha – adrenergic lên hệ thần kinh và tăng
giải phóng các catecholamin vào tuần hoàn. Giảm insulin máu phản ứng là


13
yếu tố quan trọng để duy trì lượng đường huyết cần thiết, do có sự huy động
năng lượng từ các kho dự trữ (thủy phân glycogen và mỡ), tăng các enzym ở
vùng vỏ thận, thúc đẩy sự tân tạo glucose, đồng thời ngăn cản sự huy động
của mô cơ, lượng glucose được giải phóng ở gan vào tuần hoàn.
 Các Catecholamin
Các catecholamin trong tuần hoàn và noadrenalin được sản xuất ra ở các

đầu tận cùng của thần kinh giao cảm cung cấp năng lượng cho mô cơ thông
qua sự hoạt hóa các receptor beta – adrenergic, dẫn đến sự huy động glycogen
ở cơ, làm tăng các acid béo tự do do thủy phân các triglycerid ở mô mỡ. Các
acid béo tự do này thúc đẩy sự tân tạo glucose ở gan và thận, do đó làm
đường máu tăng kết hợp với tác dụng thủy phân glycogen của catecholamin ở
gan và kích thích trực tiếp tân tạo glucose ở vỏ thận.
 Glucagon
Glucagon được giải phóng do tác dụng của beta – adrenergic kích thích
thần kinh giao cảm và các catecholamin được giải phóng ra trong tuần hoàn ở
tủy. Và các tế bào β của đảo tụy cũng bị kích thích bởi nồng độ đường máu
thấp. Sự giải phóng glucagon làm tăng lượng glucose ở gan thông qua sự thủy
phân trực tiếp glycogen cũng như hoạt hóa các enzym tham gia vào quá trình
tân tạo ở gan chứ không phải ở thận. Lượng glucagon huyết tương là một
hormon quan trọng khi có HĐH cấp. Tuy nhiên ở hầu hết các bệnh cảnh lâm
sàng khi HĐH tiến triển từ từ như khi dùng insulin hay các thuốc viên điều trị
ĐTĐ với liều không phù hợp, thì ít có vai trò của glucagon.
 Corticotropin và Hydrocortison (ACTH)
ACTH của tuyến yên được giải phóng kết hợp với sự kích thích thần kinh
giao cảm khi có biểu hiện thần kinh của hạ đường huyết. Nó làm tăng nồng độ
cortisol máu và sẽ kích thích thủy phân các chất béo, thúc đẩy quá trình chuyển
hóa protein và chuyển các acid amin thành glucose ở gan và thận.


14
 Grown hormon (GH)
GH của tuyến yên được giải phóng để đáp ứng với nồng độ đường huyết
giảm. Vai trò của nó trong sự điều hòa khi đường huyết giảm không rõ ràng,
nhưng GH được biết đến như một chất có tác dụng trực tiếp lên sự thủy phân
mô mỡ, làm tăng nguồn acid béo cho gan và thận, kích thích tân tạo glucose.
 Các chất dẫn truyền thần kinh cholinergic

Acetylcholin được giải phóng ở các đầu tận cùng thần kinh phó giao
cảm, tác dụng của nó là gây cảm giác đói cần thức ăn khi có HĐH. Ngoài ra
các sợi sau synap của thần kinh giao cảm kích thích các tuyến mồ hôi để báo
hiệu HĐH cũng giải phóng acetylcholin.
 Duy trì đường huyết ở mức bình thường sau ăn
Thông thường sau bữa ăn 4 - 6 giờ thì cơ thể ngừng hấp thu glucose từ
hệ tiêu hóa. Sau khi ăn glucose phải được chuyển thành dạng năng lượng dự
trữ để đáp ứng cho nhu cầu của hệ TKTW và các mô phụ thuộc glucose khác.
Não và tủy sống cần 125mg glucose trong một phút, còn hồng cầu và tủy thận
cần 25mg glucose trong một phút. Gan là cơ quan duy nhất có thể tổng hợp
được glucose lúc đói thông qua sự phân hủy các glycogen ở gan, sự ly giải
glycogen ở gan được kích thích bởi adrenalin, glucagon ở gan, như vậy gan
giữ vai trò rất quan trọng trong sự duy trì thăng bằng đường huyết. Sự ly giải
glycogen ở gan được kích thích bởi adrenalin, glucagon và bị ức chế bởi
insulin. Tuy nhiên tác dụng chuyển đổi này bị hạn chế ở mức 80 - 100g. Sau
đó tác dụng tạo glucose ở gan được gia tăng bằng sự tân tạo glucose, sự tạo
glucose từ acid amin, lactat và glycerol. Các chất này được đưa đến gan và
thận từ các kho ngoại vi. Sự thay đổi của các hormon bắt đầu sớm sau bữa ăn
sẽ điều hòa các enzym cần thiết cho sự thủy phân glycogen ở gan, sự tân tạo
glucose ở gan và ở thận. Sự giảm insulin trong tuần hoàn tương ứng với sự
gia tăng của glucagon là quan trọng nhất, tăng các hormon điều hòa ngược
cortisol và GH thì có vai trò ít quan trọng hơn.


15

4.6 mmol/L
5.0

Ức chế tiết

Insulin nội sinh
3.8 mmol/L

Đường máu tĩnh mạch (mmol/L)

4.0

Giải phóng hormon
điều hòa ngược
- Glucagon
- Epinephrine

3.2 - 2.8 mmol/L

Khởi phát triệu
chứng
- TK tự động
- TC TK do giảm
glucosse

3.0

2.0

3.0 - 2.4 mmol/L

Suy giảm sinh lý
thần kinh.
- Khởi phát đáp
ứng

3.0 mmol/L

Biến đổi điện
não đồ

2.8 mmol/L

Suy giảm nhận
thức.
- Không làm
dược hành động
phức tạp
< 1.5 mmol/L

1.0

Triệu chứng thần
kinh nặng.
- Giảm nhận thức
- Co giật
- Hôn mê

0

Cơ chế điều hòa ngược theo đường huyết bao gồm khởi phát triệu chứng
báo hiệu và suy giảm nhận thức [24]
1.2.3. Nguyên nhân hạ đường huyết
Nguyên nhân hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị
insulin chủ yếu là do insulin và các thuốc phối hợp [5],[25].

Trong đó chủ yếu là do sử dụng insulin không hợp lý bao gồm:
- Do bác sỹ:
+ Chỉ định sai phác đồ
+ Không giảm liều insulin (sau khi tăng tạm thời) sau nhiễm trùng, phẫu thuật.
- Do bệnh nhân:
+ Sai phác đồ: nhầm loại insulin hoặc bệnh nhân tự ý thay đổi loại
insulin, phối hợp phác đồ insulin nhiều mũi với SU.
+ Sai liều: do dùng quá liều insulin bác sỹ chỉ định, các lỗi khi dùng
insulin là lấy liều insulin, nhầm liều buổi sáng với liều buổi chiều.


16
+ Kỹ thuật tiêm insulin sai, không biết cách tiêm insulin. Hấp thu insulin
quá nhanh hoặc quá kéo dài: loạn dưỡng mỡ dưới da, tiêm những
vùng hoạt động nhiều, chườm nóng sau tiêm insulin.
+ Thay đổi phác đồ điều trị: bệnh nhân tự ý uống thêm thuốc viên HĐH,
hay bệnh nhân tự ý thay đổi phác đồ tiêm insulin.
- Do thuốc phối hợp [26]:
+ Quá liều sulfonylurea
+ Phối hợp với nhóm biguanid và các nhóm thuốc viên điều trị ĐTĐ khác
1.2.4. Yếu tố thuận lợi của hạ đường huyết
- Tuổi: hạ đường huyết hay gặp ở bệnh nhân lớn tuổi [27],[28],[29]. Tuổi
trung bình của BN cao tương đương với thời gian mắc bệnh lâu, có nhiều
bệnh lý phối hợp và phải dùng nhiều thuốc, do đó làm tăng nguy cơ hạ đường
huyết và hạ đường huyết nặng.
- Thời gian mắc ĐTĐ: Bệnh nhân có thời gian mắc ĐTĐ dài hơn sẽ tăng
nguy cơ HĐH do mất khả năng bài tiết insulin nội sinh, phải điều trị insulin
và/hoặc Sulfonylurea liều cao; hoặc phải điều trị tích cực do có nhiều biến
chứng hoặc nguy cơ biến chứng. Hơn nữa BN ĐTĐ nhiều năm có nhiều biến
chứng thường hay bị những cơn HĐH nặng xảy ra và sẽ mất dần nhận cảm

với các dấu hiệu cảnh báo của HĐH, do đó làm tăng nguy cơ HĐH không
triệu chứng [5].
- Tiền sử HĐH nặng: Một khi bệnh nhân đã bị cơn hạ đường huyết nặng,
nguy cơ xuất hiện các cơn hạ đường huyết nặng trong năm, sau đó tăng gấp
vài lần. Cần hết sức cẩn thận với những bệnh nhân bị hạ đường huyết tái phát
do làm giảm đáp ứng với hormon với hạ đường huyết, làm tăng các cơn hạ
đường huyết không phát hiện được [5].
- Kiểm soát đường huyết tích cực: Cố gắng duy trì mức đường huyết
hay mức HbA1c bình thường. Đôi khi mục tiêu này có thể do sự lo ngại quá