Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và siêu ân doppler ở bệnh nhân suy tĩnh mạch hiển lớn được điều trị bằng sóng có tần số radio tại viện tim mạch VN

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy TM mạn tính (STMMT) là tình trạng suy giảm chức năng hệ tĩnh
mạch chi dưới do suy các van TM thuộc hệ TM nông và/hoặc hệ TM sâu, có
thể kèm theo thuyên tắc TM hoặc không.
Theo Beebe – Dimmer, tỷ lệ STMMT thay đổi rất lớn giữa các vùng địa
lý với tỷ lệ hiện mắc cao nhất ở các nước phương Tây. Tỷ lệ STMMT ở nữ từ
1% - 40% và ở nam từ 1% - 17% [1]. Tỷ lệ mắc mới hàng năm theo nghiên
cứu Framingham là 2,6% ở nữ và 1,9% ở nam [2]. Theo nghiên cứu Vein
Consult Program (2012) tiến hành trên 20 quốc gia, 83,6% BN tại phòng khám
có biểu hiện suy tĩnh mạch, tỷ lệ này tại Việt Nam là 62% [3]. Đặc điểm lâm
sàng của STMMT rất đa dạng, từ không có triệu chứng gì, đến các triệu chứng
cơ năng/thực thể gây khó chịu cho người bệnh như tê, nặng chân, phù chân,
giãn tĩnh mạch nông ngoằn nghoèo ... hoặc các biểu hiện nặng như chàm TM,
loét da, đòi hỏi chi phí điều trị cao và làm suy giảm chất lượng cuộc sống.
Điều trị STMMT cần phối hợp nhiều biện pháp: từ thay đổi lối sống, băng
chun, các thuốc hướng TM đến các biện pháp can thiệp, phẫu thuật loại bỏ TM
suy (stripping, Mueller, tiêm xơ nội TM, điều trị nhiệt nội TM). Trong rất nhiều
năm, phẫu thuật tuốt bỏ TM hiển (stripping) và các nhánh TM nông được coi
là phương pháp hiệu quả nhất để điều trị triệt để suy tĩnh mạch. Tuy nhiên, phẫu
thuật có khá nhiều tác dụng ngoại ý (tụ máu, để lại sẹo, tổn thương thần kinh
…), tỷ lệ tái phát cao từ 23 – 52% [4]. Thời gian gần đây, các biện pháp can
thiệp ít xâm lấn, đặc biệt là can thiệp nhiệt nội TM ra đời với hiệu quả ít nhất
cũng tương đương như phẫu thuật, nhưng tỷ lệ biến chứng thấp hơn, thời gian
nằm viện ngắn hơn. Chỉ định điều trị STMMT đã có nhiều thay đổi đáng kể với
xu hướng chuyển từ phẫu thuật truyền thống sang can thiệp nhiệt nội TM [5],
[6].


2

Điều trị nhiệt nội TM bằng sóng có tần số radio được giới thiệu lần đầu ở
Châu Âu năm 1998 và ở Mỹ năm 1999. Chỉ trong hơn 10 năm phương pháp
này này đã nhanh chóng trở nên phổ biến trên thế giới [7]. Tại Việt Nam, từ
cuối năm 2012, Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai là trung tâm đầu tiên tại
Miền Bắc được chuyển giao kỹ thuật can thiệp nhiệt nội TM bằng RF để điều
trị cho BN STMMT chi dưới. Nhằm góp phần tìm hiểu kết quả điều trị ban đầu
của phương pháp này, chúng tôi tiến hành đề tài: “Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng
và siêu âm Doppler ở BN suy TM hiển lớn được điều trị bằng sóng có tần số
radio tại Viện Tim mạch Việt Nam” với hai mục tiêu cụ thể:
1. Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và siêu âm Doppler mạch máu của BN suy
TM hiển lớn được điều trị RF.
2. Đánh giá sự thay đổi đặc điểm lâm sàng và siêu âm Doppler sau điều trị
suy TM hiển lớn bằng RF 1 tháng.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý hệ TM
1.1.1. Giải phẫu hệ TM chi dưới [8], [9]
TM có thành mỏng, nhẵn, mềm mại, dễ uốn, đường kính tăng dần từ ngoại
vi đến trung tâm. TM được cấu tạo bởi 3 lớp: lớp nội mạc, lớp trung mạc (cơ –
xơ – chun), lớp vỏ xơ.
Dòng máu từ chi dưới trở về tim qua hai hệ thống TM nông và sâu.
- Các TM sâu: đảm nhận 90% lượng máu TM trở về tim.
- Các TM nông: đảm nhận 10% lượng máu TM trở về tim.
 Hệ TM nông
- TM hiển lớn: là TM dài nhất của cơ thể, đường kính 4 – 7mm, xuất phát

từ đầu trong cung TM mu bàn chân, đi lên, đổ vào TM đùi dưới dây chằng bẹn
khoảng 3cm.
- TM hiển nhỏ: đường kính khoảng 2 – 4mm, xuất phát từ đầu ngoài cung
TM mu chân, đi lên, đổ vào TM khoeo ở trám khoeo.

A

B

Hình 1.1. Giải phẫu TM hiển lớn (A) và TM hiển bé (B) [10]


4

 Hệ thống TM sâu
Các TM sâu của chi dưới đi theo các ĐM cùng tên, dẫn máu TM về TM
chậu ngoài. Các TM lớn như TM khoeo, TM đùi chỉ có một, còn các TM khác
có hai, đi kèm ĐM.
 Hệ thống TM xiên: nối hệ TM nông với hệ TM sâu.
 Hệ thống van TM
Các TM đều có các van TM, bản chất là những nếp gấp lên của lớp nội
mô TM, giúp dòng máu đi theo một hướng từ các TM nông đổ về TM sâu, và
từ TM đổ về tim. Số lượng van thay đổi tùy theo từng người, càng ở xa thì càng
nhiều van, không có van ở các TM có đường kính < 2mm [8], [9].

Hình 1.2. Mạng lưới TM chi dưới [10]
1.1.2. Sinh lý tuần hoàn TM [11], [12]
Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tuần hoàn trở về của TM như:
- Hoạt động của tim: máu chảy trong hệ TM là nhờ chênh lệch áp suất
giữa đầu TM (10 mmHg) và cuối TM (0 mmHg) do sức bơm của tim tạo ra.

Trong thì tâm trương, áp suất trong tâm thất phải giảm, hút máu từ nhĩ phải và
TM về thất phải.


5

- Tác động của hô hấp: Khi hít vào áp lực lồng ngực âm hơn, đồng thời
gia tăng áp lực trong ổ bụng làm máu trở về tim nhiều hơn, áp lực gia tăng trong
ổ bụng gây xẹp TM chủ dưới và đẩy máu về.
- Sự co bóp của khối cơ vùng cẳng chân: TM nằm xen vào các sợi cơ,
nên khi cơ co bóp ép vào các mạch máu, dồn máu chảy theo chiều van TM.
- Trương lực TM: Do thần kinh giao cảm chi phối, đóng góp khoảng 15%
sức cản tuần hoàn.
- Độ đàn hồi thành TM: Thành TM mỏng, có rất ít cơ trơn, nhưng khả
năng giãn gấp 8 lần so với ĐM.
- Hệ thống van TM: Số lượng van thay đổi tùy theo từng cá nhân, chỉ cho
máu chảy theo một chiều về tim, đóng lại khi máu dồn xuống dưới đột ngột.
Van TM có thể giữ được kín với áp lực > 200 mmHg.
1.2. Sinh lý bệnh suy TM chi dưới
Triệu chứng và dấu hiệu của STMMT tạo ra bởi tăng áp lực TM khi đi lại,
là kết quả của sự tắc nghẽn, trào ngược hoặc cả hai [12], [13].
 Những thay đổi TM chi dưới
Giãn TM do nguyên phát hay thứ phát đều dẫn đến hậu quả là TM nông
bị giãn, xung huyết, tăng áp lực TM và ứ trệ TM dẫn đến tổn thương mao mạch,
gây rỉ dịch, phù, thiểu dưỡng mô, viêm, nhiễm khuẩn, huyết khối, hoại tử mô
với xơ cứng bì và cuối cùng là loét.
 Vi tuần hoàn
Tổn thương vi tuần hoàn là đích cuối cùng của tăng áp lực TM. Tuần hoàn
mao mạch thường bị hư hại trầm trọng ở chân bị STMMT. Sự thuyên tắc mao
mạch làm giảm nuôi dưỡng da và giảm áp lực O2 vận chuyển đến mô, tiền đề

cho BN bị loét chân.


6

Sự mất trương lực TM
Suy van TM

Trào ngược

Dãn TM

Tăng áp lực hệ TM

Sự ứ đọng TM
Biến đổi do quá trình viêm

Biến đổi vi tuần hoàn

Lymphostase
Phù

Loét

Loạn dưỡng

Hình 1.3. Sơ đồ cơ chế sinh lý bệnh của suy TM chi dưới [12]
1.3. Các yếu tố nguy cơ [1], [12], [13]
- Tuổi: tỷ lệ mắc bệnh tăng lên theo tuổi.
- Giới tính: nữ bị nhiều hơn nam.

- Lối sống ít hoạt động, công việc tĩnh tại, phải ngồi/đứng nhiều.
- Béo phì.
- Thai nghén: số lần mang thai càng nhiều, khoảng thời gian giữa 2 lần
mang thai càng ngắn thì càng dễ suy TM.
- Tiền sử gia đình có người STMMT.
- Dùng những loại thuốc có nguy cơ cao như thuốc lá, thuốc tránh thai...
1.4. Chẩn đoán suy TM chi dưới
1.4.1. Triệu chứng cơ năng [12], [13]
- Tức, nặng chi dưới: thường xuất hiện vào cuối ngày, trước kỳ kinh
nguyệt, khi thời tiết nóng bức hoặc sau khi phải đứng bất động kéo dài.


7

- Đau chi dưới: dọc theo đường đi của TM, hay gặp nhất đối với TM hiển
lớn.
- Cảm giác khó chịu, bứt rứt: ở chi dưới khi bất động lâu, buộc BN phải
đứng dậy hoặc di chuyển – “hội chứng đôi chân không nghỉ”.
- Chuột rút, đau cách hồi TM: là cảm giác đau, tức nặng cơ khi đi, thường
gặp trong bệnh lý TM hậu huyết khối.
1.4.2. Triệu chứng thực thể [12], [13]
- Phù: ở phần xa của chi, lúc đầu thoáng qua, về sau phù liên tục.
- Giãn mao mạch mạng nhện (đường kính < 1mm): màu đỏ (< 0,4mm)
hoặc màu xanh (0,4 – 1mm).
- Giãn TM dạng lưới (1 – 3mm): là giãn các TM nhỏ dưới da, có hình như
mắt lưới, thường ở hõm khoeo hoặc mặt ngoài của chân, có màu xanh.
- Giãn các TM nông (> 3mm): giãn TM hiển lớn, TM hiển bé, các nhánh
của TM hiển, các thân TM phụ có màu xanh.
- Thay đổi da: biến đổi sắc tố da, viêm da xung huyết, xơ cứng bì, chàm.
- Loét TM: là giai đoạn cuối của STMMT, loét thường ở vị trí mặt trong

cẳng chân quanh mắt cá, thường gặp ở người trên 60 tuổi.
1.4.3. Một số nghiệm pháp huyết động [12], [13]
- Dấu hiệu sóng vỗ
- Nghiệm pháp Schwart
- Nghiệm pháp Brodie – Trendelenburg
- Nghiệm pháp Mahorner – Ochner
1.4.4. Hệ thống phân loại CEAP
Năm 1994, Hội TM Hoa Kỳ cho ra đời hệ thống phân loại CEAP, tạo ra
một bước tiến lớn trong việc phân loại bệnh lý TM. Ngày nay, hầu hết các báo
cáo về bệnh lý TM mạn tính đều sử dụng hệ thống phân loại CEAP [14].


8

Bảng 1.1. Phân loại CEAP [14]
C0
C1
C2
C3
C4a
C4b

C4
C5
C6
Ec
Ep
Es
En
As

Ad
Ap
An

Pr
Po
Pr,o
Pn

Lâm sàng
Không có triệu chứng của bệnh TM thấy được hay sờ được
Giãn mao TM mạng nhện hoặc dạng lưới
Các TM giãn trên bắp chân hoặc trên đùi
Phù chi dưới, chưa có biến đổi trên da
Rối loạn sắc tố da và/hoặc chàm TM
Xơ mỡ da và/hoặc teo trắng kiểu Milian
Loét đã liền sẹo
Các rối loạn ở da với loét không lành, đang tiến triển
Nguyên nhân bệnh sinh
Bẩm sinh
Nguyên phát
Thứ phát
Không xác định được nguyên nhân
Giải phẫu
Hệ TM nông
Hệ TM sâu
Hệ TM xuyên
Vị trí TM không xác định
Sinh lý bệnh học
Có dòng trào ngược

Tắc nghẽn
Có dòng trào ngược và tắc nghẽn
Không xác định được bệnh sinh

1.4.5. Thang diểm mức độ nặng của bệnh lý TM trên lâm sàng (VCSS)
Mặc dù phân loại CEAP được sử dụng phổ biến trên toàn thế giới và
được chứng minh là một công cụ hữu ích để phân loại tình trạng bệnh lý TM,
nhưng một số tiêu chí trong CEAP đáp ứng rất ít với sự thay đổi tình trạng bệnh
theo thời gian. Trong khi đây là những thông tin rất cần thiết trong việc đánh
giá hiệu quả của một biện pháp điều trị. Đáp ứng với nhu cầu đó, năm 2000,
Hội TM Hoa Kỳ đã phát triển hệ thống thang điểm mức độ nặng của bệnh lý


9

TM (Venous Severity Scoring system) từ phân loại CEAP. Hệ thống này gồm
3 thành phần: VDS, VSDS, VCSS. Trong đó, VCSS là thang điểm được sử
dụng phổ biến nhất [15].
Bảng 1.2. Thang điểm VCSS [15]
Tính chất

Không
0 điểm

Nhẹ
1 điểm

Trung bình
2 điểm

Đau, khó chịu
khác

Không

Thỉnh thoảng

Hàng ngày

Giãn TM

Không

Rất ít

Phù

Không

Giới hạn ở bàn
chân, mắt cá

Rối loạn sắc tố
da

Không

Giới hạn
quanh mắt cá

Viêm

Không

Giới hạn
quanh mắt cá

Sự chai cứng

Không

Giới hạn
quanh mắt cá

Số ổ loét hoạt
Không
động
Thời gian ổ loét
Không
hoạt động
Kích thước ổ
Không
loét hoạt động
Đeo tất áp lực

Không

Nhiều đám ở
bắp chân
hoặc đùi

Trên mắt cá,
dưới gối
Lan tỏa 1/3
dưới cẳng
chân
Lan tỏa 1/3
dưới cẳng
chân
Lan tỏa 1/3
dưới cẳng
chân

Nặng
3 điểm
Hàng ngày,
cản trở sinh
hoạt
Nhiều đám ở
cả bắp chân
và đùi
Đến gối hoặc
cao hơn
Lan tỏa trên
1/3 dưới cẳng
chân
Lan tỏa trên
1/3 dưới cẳng
chân
Lan tỏa trên
1/3 dưới cẳng

chân

1

2

≥3

< 3 tháng

3 – 12 tháng

>12 tháng

< 2 cm

2 – 6 cm

>6 cm

Đeo ngắt
quãng

Đeo hầu hết
các ngày

Đeo liên tục


10

1.4.6. Một số phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán suy TM [12], [13]
1.4.6.1. Siêu âm Doppler chẩn đoán suy TM
Siêu âm Doppler là phương pháp chẩn đoán an toàn, thuận tiện có thể lặp
lại, không xâm lấn và hiệu quả trong việc khảo sát bệnh lý TM, có độ nhạy 80%
và độ đặc hiệu 100%.
- Siêu âm Doppler cho phép đánh giá cả hình thái và chức năng hệ TM.
- Xác định có dòng chảy ngược tại vị trí van TM bị tổn thương.
- Giúp phát hiện huyết khối TM và đồng thời theo dõi kết quả điều trị.
- Chẩn đoán suy TM khi làm siêu âm nếu có dòng trào ngược với thời
gian ≥ 500 ms.

Van TM

Hình 1.4. Hình ảnh van TM

Hình 1.5. Hình ảnh dòng trào

chi dưới trên siêu âm

ngược TM trên siêu âm Doppler

1.4.6.2. Chụp TM cản quang
Hiện nay chụp TM cản quang chỉ làm khi siêu âm Doppler không xác định
được chính xác sự tồn tại và đặc điểm của dòng chảy ngược TM hoặc huyết
khối ở TM sâu.
1.4.6.3. Chụp TM cộng hưởng từ
Là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong đánh giá bệnh TM
nông và sâu ở chi dưới và vùng tiểu khung, ở những nơi mà các phương pháp
khác không thăm dò được.

11

1.5. Các phương pháp điều trị
1.5.1. Các phương pháp điều chỉnh lối sống [16]
- Tăng cường sử dụng chức năng bơm của cơ: tránh đứng bất động, ngồi
bắt chéo chân trong thời gian dài. `Khuyến khích hoạt động thể chất phù hợp.
- Nâng cao chân về đêm khoảng 10 – 15cm, giúp tăng vận tốc tuần hoàn
của máu TM, giảm ứ trệ TM trong khi ngủ.
- Tránh tiếp xúc với nhiệt độ cao (xông hơi, tắm nóng, phơi nắng…).
- Tránh sử dụng thuốc tránh thai.
- Chế độ dinh dưỡng phù hợp.
- Tránh thuốc lá và rượu.
1.5.2. Điều trị bằng thuốc hướng TM [16]
Thuốc hướng TM là một nhóm các thuốc nguồn gốc tự nhiên (thảo dược)
hoặc tổng hợp, chủ yếu giúp cải thiện triệu chứng, thường được chỉ định trong
trường hợp BN có các rối loạn cơ năng như cảm giác đau, tức nặng chi dưới...
Nhìn chung thuốc được dung nạp tốt, ít tác dụng phụ.
1.5.3. Phương pháp sử dụng tất áp lực, băng cuốn áp lực [17]
 Tác dụng:
- Giảm kích thước của TM sâu và nông.
- Tăng dòng chảy và hồi lưu TM.
- Giảm sự tăng áp lực TM. Giảm phù.
- Tăng vi tuần hoàn ở da thông qua việc gia tăng dòng chảy trong các mao
mạch.
- Làm mềm mại viêm da xơ hóa.
 Phân loại:
- Theo độ dài: 3 loại, đến gối, đến đùi, tất liền quần.
- Theo mức áp lực tại mắt cá chân: từ độ I – IV.

12

1.5.4. Điều trị ngoại khoa
Bắt đầu được phát triển từ năm 1891 Frederick Trendelenburg, tuy nhiên đến
thế kỷ XX kỹ thuật stripping lột bỏ TM hiển lớn và thắt quai TM hiển mới được
phổ biến rộng rãi hơn. Hiện nay có nhiều cách thức phẫu thuật tùy theo từng loại
TM, 3 loại thường sử dụng nhất là [18]:
- Phẫu thuật Stripping
- Phẫu thuật CHIVA (chirurgie vasculaire ambulatoire)
- Phẫu thuật Mueller (phlebectomy)
Các biến chứng như: đau, bầm tím, tụ máu, chảy máu, nhiễm trùng vết
mổ, huyết khối TM sâu chi dưới, tổn thương thần kinh hiển trong hay hiển
ngoài, biến chứng liên quan tới gây mê, gây tê và để lại sẹo. Đặc biệt về lâu dài
tỷ lệ suy, giãn TM tái phát cao từ 23 – 52% [4].
1.5.5. Phương pháp tiêm xơ bọt dưới hướng dẫn của siêu âm [19]
 Nguyên lý
Khi tiêm chất gây xơ (ở dạng dịch hay dạng bọt) vào lòng TM nông bệnh
lý, chất này gây tổn thương nội mạc và thành phần lân cận của lớp trung mạc,
dẫn đến hình thành huyết khối làm tắc lòng TM bị suy.
 Ưu điểm
- Chỉ định rộng rãi cho mọi hình thái của STMMT: suy TM hiển, nhánh
TM hiển, nhánh không thuộc hệ TM hiển và suy TM xuyên…
- An toàn, hiệu quả.
- Chi phí thấp.
 Hạn chế
- Tỷ lệ tái thông/thất bại cao hơn so với điều trị nhiệt nội TM.
- Hạn chế với TM giãn quá nông ngay dưới da (gây đau và để lại di chứng
rối loạn sắc tố da), hoặc TM quá lớn, đường kính > 8 mm.

- Để đạt được hiệu quả tốt nhất có thể phải tiêm nhiều lần.


13

1.5.6. Can thiệp nhiệt nội TM bằng sóng có tần số radio
Can thiệp nhiệt nội TM điều trị STMMT chi dưới là phương pháp sử
dụng ống thông luồn vào trong lòng TM bị suy dưới hướng dẫn của siêu âm,
để gây tắc và xơ hóa TM bệnh lý bằng năng lượng nhiệt, được phát ra dưới
dạng sóng có tần số radio hoặc laser.
Điều trị nhiệt nội TM bằng sóng có tần số radio (RF) được giới thiệu lần
đầu ở Châu Âu năm 1998 và ở Mỹ năm 1999. Mục đích của phương pháp này
là loại bỏ dòng trào ngược trong TM hiển [20].
1.5.6.1. Nguyên lý
Sóng có tần số radio (radiofrequency) phóng thích một năng lượng dưới
dạng nhiệt vào trong lòng TM, gây phá hủy lớp nội mạc, co thắt và dày các sợi
collagen của lớp trung – ngoại mạc, từ đó gây tắc lòng TM. Một số trường hợp,
lòng TM vẫn còn tồn tại với kích thước rất nhỏ và được lấp đầy bởi cục máu
đông.
Những ngày sau điều trị RF, quan sát trên kính hiển vi thấy có hiện tượng
xơ hóa TM cũng như xơ hóa huyết khối trong lòng TM. Sau khoảng 6 tuần, mô
xơ sẽ lấp đầy TM ban đầu [20].

Trước điều trị

Sau 6 tuần

Hình 1.6. TM trước và sau điều trị RF 6 tuần [7]

14

1.5.6.2. Sự phát triển của phương pháp can thiệp nhiệt nội TM bằng RF
Hệ thống RF bao gồm một máy phát RF và một catheter. Thế hệ catheter
đầu tiên là Closure PLUS với những điện cực lưỡng cực có thể xếp lại được ở
đầu catheter. Khi hoạt động, các điện cực tiếp xúc trực tiếp với bề mặt lòng
TM. Năng lượng RF phát ra, qua các điện cực đến thành TM, kháng trở ở thành
TM chuyển năng lượng RF thành năng lượng nhiệt. Catheter được rút ra chậm
rãi, liên tục với tốc độ 2 – 3 cm/phút, dọc suốt đoạn TM cần điều trị. Một thiết
bị theo dõi nhiệt độ được đặt ở đầu catheter giúp máy phát RF điều chỉnh năng
lượng phát ra để đạt được nhiệt độ cần thiết là 85oC hoặc 90oC. Thời gian điều
trị cho một đoạn TM 45cm là 21 – 25 phút [20].
Từ tháng 4 năm 2006, thế hệ catheter thứ hai – Closure FAST được đưa
vào sử dụng. Closure FAST sử dụng bộ phận phát năng lượng dài 7 cm ở đầu
catheter thay cho các điện cực lưỡng cực của Closure PLUS. Closure FAST
điều trị một đoạn TM dài 7 cm trong mỗi lần máy phát năng lượng dài 20 giây.
Nhiệt độ điều trị là 120oC với nhiệt độ thực sự tại mô là 110oC. Catheter không
rút ra liên tục mà rút ra từng đoạn 6,5 cm. Closure FAST cho thấy ưu thế vượt
trội, rút ngắn thời gian điều trị xuống còn 5 phút cho đoạn TM 45 cm, tỉ lệ tắc
lòng TM đạt 99.6% và 97% so với 89,2% và 87% của Closure PLUS ở thời
điểm 6 tháng và 1 năm sau can thiệp [20].

A
B
Hình 1.7. Hình ảnh đầu ống thông Closure Plus (A), đầu ống thông Closure
Fast (B) [20]


15

1.5.6.3. Chỉ định điều trị [21]
Chỉ định điều trị của phương pháp can thiệp nhiệt nội TM tương tự như
phẫu thuật. Đó là các trường hợp suy thân và gốc TM hiển lớn, suy TM hiển
nhỏ và suy TM xiên. Các thế hệ máy RF hay laser mới cho phép mở rộng điều
trị cho những TM giãn trên 12 – 15mm.
Theo Khuyến cáo của Hội TM Hoa Kỳ (năm 2007):
- Điều trị nhiệt nội TM là chỉ định an toàn và hiệu quả trong suy TM hiển,
với mức độ khuyến cáo/bằng chứng loại I/ B.
- Nên lựa chọn phương pháp điều trị nhiệt nội TM hơn là phẫu thuật do ít
đau và thời gian hồi phục nhanh hơn, với mức độ khuyến cáo/bằng chứng loại
I/ B.
1.5.6.4. Chống chỉ định [21]
 Chống chỉ định tuyệt đối:
- Huyết khối TM sâu chi dưới cấp.
- Huyết khối TM nông chi dưới cấp.
- Nhiễm trùng cấp tính da, mô mềm tại vị trí chọc mạch.
- Hệ TM nông đóng vai trò chính đưa máu trở về tim do tắc hoặc thiểu
sản/bất sản hệ TM sâu.
 Chống chỉ định tương đối:
- BN không có khả năng đi lại.
- Bệnh lý ĐM ngoại biên phối hợp (ABI < 0,5).
- Có thai.
- BN có nguy cơ cao bị thuyên tắc huyết khối TM (tiền sử huyết khối TM
sâu, hay bệnh tăng đông có tính gia đình …).
- BN có phù chi dưới mức độ nặng, không thể đánh giá chính xác hệ TM
nông bệnh lý bằng siêu âm.
- Bệnh lý nội khoa nặng chưa được kiểm soát.


16

1.5.6.5. Kết quả điều trị bằng RF so sánh với phương pháp phẫu thuật
Trong rất nhiều năm, biện pháp điều trị tiêu chuẩn của suy TM là phẫu
thuật loại bỏ TM suy. Kết quả của các nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiên [22],
[23], [24] đều chỉ ra rằng can thiệp RF đem lại hiệu quả không những bằng mà
còn cao hơn so với phẫu thuật, thời gian hồi phục ngắn hơn, chất lượng cuộc
sống tốt hơn. Thêm vào đó, tỷ lệ tái xuất hiện dòng trào ngược và tái phát triệu
chứng lâm sàng của RF thấp hơn phương pháp phẫu thuật [4], [25].
Nghiên cứu của Rautio và cộng sự trên 28 BN suy TM hiển lớn, chia
ngẫu nhiên vào 2 nhóm, 15 BN điều trị RF, 13 BN phẫu thuật stripping. Tỷ lệ
thành công ở cả hai nhóm là 100%, tỷ lệ biến chứng tương tự nhau. Tuy nhiên,
mức độ đau sau can thiệp, ở nhóm RF thấp hơn so với nhóm phẫu thuật, kéo
dài tới 14 ngày sau can thiệp. Nhu cầu dùng thuốc giảm đau ở nhóm can thiệp
RF thấp hơn 3 lần so với nhóm phẫu thuật. Thời gian quay trở lại công việc ở
nhóm can thiệp RF là 6,5 ngày, ở nhóm phẫu thuật là 15,6 [22]. Theo dõi trong
3 năm, ở nhóm can thiệp RF, không có đoạn TM được điều trị nào tái mở lại,
có 5 BN (33,3%) xuất hiện giãn TM. Tỷ lệ này ở nhóm phẫu thuật là 3 BN
(23,1%) [23].
Nghiên cứu EVOLVeS của Lurie và cộng sự, năm 2003 trên 45 chi điều
trị RF, 36 chi phẫu thuật stripping. Thời gian quay lại sinh hoạt là 1,15 ngày,
quay lại làm việc là 4,7 ngày ở nhóm RF so với 3,89 ngày và 12,4 ngày ở nhóm
phẫu thuật. Ở nhóm RF, tỷ lệ bầm tụ máu và đau thấp hơn, lâm sàng (điểm
VCSS) và chất lượng cuộc sống (điểm CIVIQ – 2) cải thiện tốt hơn. Theo dõi
trong 2 năm, tỷ lệ tái phát giãn TM ở nhóm RF là 14%, nhóm phẫu thuật là
21%. Tuy nhiên, chất lượng cuộc sống ở nhóm RF cao hơn nhóm phẫu thuật ở
cả thời điểm 1 năm và 2 năm. Theo dõi trên siêu âm Doppler ở nhóm can thiệp
RF, 41% TM hiển được điều trị không còn quan sát thấy sau 2 năm, có 2 trường
hợp TM hiển mở lại [24].

17

Nghiên cứu của Merchant trên 1222 chi điều trị suy TM hiển lớn bằng
RF, tại 34 trung tâm can thiệp, theo dõi trong 5 năm thấy tỷ lệ tắc lòng TM
ngay sau can thiệp là 96,8%, giảm xuống 87,2% sau 5 năm. Tuy nhiên, ở những
chi TM mở lại, > 70% BN không hề có triệu chứng lâm sàng [25].
Van Rij theo dõi 127 chi điều trị bằng phương pháp phẫu thuật trong 5
năm, thấy tỷ lệ tái xuất hiện dòng trào ngược TM sau 3 năm là 23% ở chỗ nối
TM hiển – TM đùi chung, 52% ở chỗ nối TM hiển – TM khoeo. Tỷ lệ tái phát
các triệu chứng lâm sàng là 47,1% sau 3 năm và 66% sau 5 năm [4].


18

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
 BN được chẩn đoán suy TM hiển lớn với các tiêu chuẩn sau:
- Lâm sàng: có các triệu chứng của STMMT như đau, tức nặng chân, tê
chân, chuột rút,... Phân độ lâm sàng từ C2 đến C6.
- Thời gian dòng trào ngược tại TM hiển lớn > 500ms.
- BN đã điều trị nội khoa ít nhất 3 tháng, kém đáp ứng (không cải thiện
đáng kể triệu chứng lâm sàng, điểm VCSS không giảm, phân loại CEAP không
giảm).
 BN đồng ý tham gia nghiên cứu sau khi được nghe giải thích rõ mục tiêu,
tiến trình của nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Huyết khối TM nông và/hoặc sâu cấp tính
- Bệnh lý rối loạn đông máu hoặc đang sử dụng thuốc chống đông

- TM bị suy ở quá nông trên da (dưới 5mm tính từ mặt da)
- Kích thước TM quá nhỏ (dưới 3mm)
- Có nhiễm trùng da dọc đường đi của TM can thiệp
- Phụ nữ có thai
- Bệnh lý nội khoa nặng chưa được kiểm soát
- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2. Địa điểm nghiên cứu
Phòng siêu âm mạch Viện tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai.
2.3. Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 10 năm 2012 đến tháng 1 năm 2014.


19

2.4. Phương pháp nghiên cứu
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng.
2.4.2. Cỡ mẫu
Tính theo công thức:
2
𝑛 = 𝑍(1−𝛼/2)
×

𝑝(1 − 𝑝)
𝛥2

Trong đó:
- n: cỡ mẫu nghiên cứu.
- p: Tỷ lệ tắc TM hiển lớn sau can thiệp RF 1 tháng.
Nghiên cứu của Proebstle và cộng sự năm 2008 trên 252 chi được điều trị
RF bằng VNUS Closure FAST ở TM hiển lớn, tỷ lệ tắc TM sau 3 ngày và 3
tháng đều là 99,6% [26]. Do vậy, chúng tôi chọn p = 0,996.

- Δ: Khoảng sai lệch giữa tỷ lệ p của mẫu và của quần thể.
Chọn Δ = 0,015.
- α: Mức ý nghĩa thống kê. Chọn α = 0,05.
- Z(1-α/2): Giá trị Z thu được từ bảng Z ứng với giá trị α, Z(1-α/2) = 1,96.
Áp dụng công thức trên, ta được n = 69.
Trên thực tế, mẫu nghiên cứu của chúng tôi gồm 81 chi.
2.4.3. Phương pháp thu thập số liệu
2.4.3.1. Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án thống nhất
Các thông tin lâm sàng: thông tin chung, triệu chứng lâm sàng, phân loại
lâm sàng CEAP, thang điểm VCSS.
- Các thông tin cận lâm sàng: siêu âm Doppler mạch máu.
2.4.3.2. Quy trình điều trị
a) Cán bộ chuyên khoa
- 01 bác sỹ chính, 01 bác sỹ phụ và 01 kỹ thuật viên.


20

b) Phương tiện
- Phòng làm thủ thuật: đủ rộng, đủ ánh sáng, sạch sẽ, đảm bảo vô trùng.
- Máy phát RF hiệu VNUS closure Fast: cài đặt chế độ phát sóng radio 20
giây/lần, với mức năng lượng 120oC.
- Máy siêu âm: kèm đầu dò siêu âm Doppler mạch máu 7,5 MHz.
- Thuốc: Lidocain 2%, nước muối sinh lý và các thuốc cấp cứu.
- Dụng cụ cần thiết: bao gồm catheter VNUS, bộ mở mạch máu
(introducer, sheath, guidewire), toan áo, bộ tiểu phẫu.
c) Người bệnh: BN có chỉ định điều trị suy TM hiển lớn bằng RF, được giải
thích đầy đủ và ký cam kết làm thủ thuật, vệ sinh cá nhân sạch sẽ, làm các xét
nghiệm thiết yếu (đông máu cơ bản, antiHIV, HBsAg…).
d) Các bước tiến hành

- BN ở tư thế đứng: Dùng siêu âm lập bản đồ TM bị suy.
- BN nằm lên bàn can thiệp: sát trùng và bộc lộ toàn bộ bên chân can thiệp
từ bẹn tới mắt cá chân. Phủ săng bảo vệ các phần cơ thể còn lại.
- Gây tê tại vị trí sẽ chọc mạch bằng Lidocain.
- Bọc đầu dò siêu âm bằng bao vô khuẩn, sau đó sử dụng mode siêu âm
2D để hướng dẫn chọc TM hiển tại vị trí chọc dò.
- Chọc mạch, mở đường vào mạch máu bằng bộ mở mạch máu, hoặc rạch
một đường nhỏ tại vị trí mở mạch và bộc lộ TM hiển lớn theo phương pháp
Mueller.
- Bật máy VNUS và nối catheter vào máy. Luồn catheter dưới hướng dẫn của
siêu âm lên vị trí cách điểm nối TM hiển lớn – TM đùi chung khoảng 20mm.
- Dưới hướng dẫn của siêu âm, bơm dung dịch gây tê và làm mát vào
xung quanh đoạn TM hiển được can thiệp.
- Thông báo cho BN để bắt đầu điều trị RF. Đề nghị BN nói ngay nếu
xuất hiện đau trong quá trình đốt.


21

- Khởi động chế độ phát RFA trên máy VNUS. Bấm nút phát sóng RF ở
đuôi catheter để đốt TM hiển. Phát sóng 2 lần cho đoạn TM hiển đầu tiên. Tiếp
tục rút dần catheter ra từng đoạn 7 cm để phát sóng và đốt các đoạn còn lại,
trong khi đè ép đoạn TM vừa đốt xong.
- Dùng siêu âm để kiểm tra lại toàn bộ đoạn TM hiển lớn đã điều trị.
- Đeo tất chun áp lực độ II tới tận đùi, có thể quấn băng chun kèm theo.
- Có thể làm phẫu thuật Mueller (phlebectomy) để rút bỏ các nhánh TM
nông bị giãn, sau khi đã điều trị RF thân TM hiển lớn.
e) Theo dõi
- Sau thủ thuật BN có thể tự đứng dậy ngay; có thể đi lại nhẹ nhàng, gác
chân cao khi nghỉ ngơi, không tháo tất trong vòng 72 giờ, tránh vận động mạnh

trong vòng 5 ngày.
- Chỉ định thuốc giảm đau, chống viêm, giảm phù nề nếu cần thiết.

Hình 2.1. Máy phát RF

Hình 2.2. Bàn làm thủ thuật

2.4.4. Quy trình nghiên cứu, các chỉ số và biến số nghiên cứu
- BN khám bệnh vì lý do TM giãn nổi trên da hoặc có các triệu chứng cơ
năng hoặc phù chân, chàm TM, teo trắng, loét chân….đều được khám lâm sàng,
chỉ định siêu âm Doppler.
- Tất cả các BN đủ tiêu chuẩn và đồng ý tham gia nghiên cứu được điều
trị nội khoa tối ưu ít nhất 3 tháng.


22

- Trước điều trị RF, BN được hỏi các yếu tố nguy cơ của bệnh, phân loại
lâm sàng CEAP, chấm điểm VCSS, siêu âm đo đường kính (mm), thời gian của
dòng trào ngược (giây) ở tư thế đứng. Với TM hiển lớn vì chạy dài nên đánh
giá theo 2 đoạn trên và dưới gối. Mỗi đoạn TM hiển lớn đều được đo tại vị trí
1/3 trên và 1/3 dưới, rồi lấy trung bình cộng được kết quả của từng đoạn.
- Tiến hành dưới hướng dẫn của siêu âm theo qui trình kỹ thuật đã nêu.
Đánh giá biến chứng, tác dụng phụ: trong và ngay sau thủ thuật và sau 1 tháng.
Sau 1 tháng chấm lại điểm VCSS, phân loại lâm sàng CEAP, siêu âm
Doppler đo đường kính TM, xem tình trạng tắc nghẽn, thời gian trào ngược
TM. Tất cả các hình ảnh siêu âm trước và sau thủ thuật đều được lưu lại.
zzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzz
Các BN đến khám
- Khám lâm sàng

- Siêu âm Doppler

64 BN suy TM hiển lớn, đủ tiêu chuẩn,
đồng ý tham gia nghiên cứu, điều trị nội
khoa ≥ 3 tháng kém đáp ứng

Can thiệp nhiệt nội TM bằng RF dưới
hướng dẫn siêu âm
64 BN, 81 chi

Khám lại sau 1 tháng: 64 BN, 81 chi
- Lâm sàng
- CEAP
- VCSS
- Siêu âm Doppler
Hình 2.3. Sơ đồ nghiên cứu

- Khám lâm sàng
- CEAP
- VCSS
- Siêu âm Doppler


23

2.4.5. Xử lý số liệu
Số liệu được xử lý bằng phần mềm Stata 10.0.
- Các biến định lượng được trình bày dưới dạng trung bình  độ lệch
chuẩn. Biến định tính được trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm (%).
- Kiểm định phân bố biến định lượng bằng sktest.

- So sánh giá trị trung bình trước và sau điều trị dùng T – test ghép cặp
với biến phân bố chuẩn.
- Xác định sự khác biệt của hai biến định tính dùng Fisher’s exact test (tần
số mong đợi < 5).
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
2.4.6. Khía cạnh đạo đức của đề tài
- Kỹ thuật đã được chuyển giao bởi chuyên gia của Cộng hòa Pháp.
- Quy trình kỹ thuật đã được Hội đồng khoa học và đạo đức của Bệnh
viện phê duyệt tháng 5/2013.


24

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên tổng số 64 BN STMMT với 81
chi được can thiệp bằng phương pháp RF dưới hướng dẫn của siêu âm từ tháng
10 năm 2012 đến tháng 1 năm 2014.
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm về tuổi
Bảng 3.1. Đặc điểm nhóm tuổi của nhóm BN nghiên cứu
Tuổi
Dưới 40
Từ 40 – 60
Trên 60
Tổng

n
10
38

16
64

P (%)
15,6
59,4
25,0
100

Nhận xét:
Nhóm BN nghiên cứu có tuổi trung bình là 52,05 ± 12,32. Trong đó,
nhóm tuổi thường gặp nhất là 40-60 tuổi chiếm 59,4%, ít nhất là nhóm tuổi <
40 (10 BN, chiếm 15,6%).
3.1.2. Đặc điểm về giới

37,5%
62,5%

Nam
Nữ

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về giới của mẫu nghiên cứu
Nhận xét: Số BN nữ chiếm 62,5% (40 BN), BN nam chiếm 37,5%
(24BN). Tỷ lệ nữ/nam = 1,67/1.


25

3.2. Một số yếu tố nguy cơ của các BN nghiên cứu
3.2.1. Đặc điểm về tiền sử gia đình

20,3%

Có

79,7%

Không

Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về tiền sử gia đình có người bị STMMT
Nhận xét:
Phần lớn BN trong nghiên cứu không rõ về tiền sử gia đình bị suy TM.
Chỉ 20,3% nhận thấy trong gia đình có người thân bị giãn TM nông chi dưới.
3.2.2. Đặc điểm về nghề nghiệp

31,2%

68,8%

Đứng/ngồi > 8 giờ/ngày
Không

Biểu đồ 3.3. Đặc điểm công việc phải đứng hoặc ngồi lâu > 8 giờ/ngày
Nhận xét:
Có 44 BN có nghề nghiệp yêu cầu phải đứng hoặc ngồi lâu > 8
giờ/ngày chiếm 68,8%.