KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN bảo HIỂM y tế tại bảo HIỂM xã hội THỊ xã AYUNPA,
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.45 MB, 102 trang )
ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ
TRẦN THỊ HẢI YẾN
KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ
TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI THỊ XÃ AYUNPA,
TỈNH GIA LAI
LUẬN VĂN THẠC SĨ KẾ TOÁN
Đà Nẵng, 2017
ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ
TRẦN THỊ HẢI YẾN
KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ
TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI THỊ XÃ AYUNPA,
TỈNH GIA LAI
LUẬN VĂN THẠC SĨ KẾ TOÁN
Mã số: 60.34.03.01
Người hướng dẫn khoa học: TS. ĐOÀN THỊ NGỌC TRAI
Đà Nẵng, Năm 2017
LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả luận văn
Trần Thị Hải Yến
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT.........................................................................5
BHXH Bảo hiểm xã hội...................................................................................5
BHYT Bảo hiểm y tế........................................................................................5
KSV Kiểm soát viên.........................................................................................5
KCB Khám chữa bênh.....................................................................................5
TTTT Thanh toán trực tiếp...............................................................................5
TNQLHC Tiếp nhận quản lý hồ sơ..................................................................5
DVYT Dịch vụ y tế..........................................................................................5
CSYT Cơ sở y tế..............................................................................................5
DANH MỤC BẢNG.........................................................................................6
MỞ ĐẦU...........................................................................................................1
CHƯƠNG 1.......................................................................................................6
CƠ SỞ LÝ THUYẾT VỀ KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y
TẾ TẠI CƠ QUAN BHXH...............................................................................6
CHƯƠNG 2.....................................................................................................28
THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM
Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI THỊ XÃ AYUN PA.....................................28
2.1. GIỚI THIỆU VỀ BHXH THỊ XÃ AYUN PA......................................................................................28
2.2. THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BHXH THỊ XÃ
AYUN PA............................................................................................................................................32
2.3. ĐÁNH GIÁ CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT TẠI BHXH THỊ XÃ AYUN PA..........63
QUYẾT ĐỊNH GIAO ĐỀ TÀI LUẬN VĂN(BẢN SAO)
GIẤY ĐỀ NGHỊ BẢO VỆ LUẬN VĂN
KIỂM DUYỆT HÌNH THỨC LUẬN VĂN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BHXH
Bảo hiểm xã hội
BHYT
Bảo hiểm y tế
KSV
Kiểm soát viên
KCB
Khám chữa bênh
TTTT
Thanh toán trực tiếp
TNQLHC
Tiếp nhận quản lý hồ sơ
DVYT
Dịch vụ y tế
CSYT
Cơ sở y tế
DANH MỤC BẢNG
Số hiệu
bảng
Tên bảng
Trang
Error:
Refere
2.1
Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú
nce
source
not
found
Error:
Refere
2.2
Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú
nce
source
not
found
Error:
Refere
2.3
Thẻ bảo hiểm y tế của bệnh nhân thanh toán trực tiếp
nce
source
not
found
Error:
Refere
2.4
Giấy ra viện của bệnh nhân thanh toán trực tiếp
nce
source
not
2.5
Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp của bệnh nhân
found
Error:
Refere
nce
source
not
found
Error:
Refere
2.6
Các chứng từ thanh toán trực tiếp
nce
source
not
found
Error:
Refere
2.7
Bảng thông báo kết quả giám định chi phí KCB bảo hiểm y
tế
nce
source
not
found
Error:
Refere
2.8
Bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo
hiểm y tế
nce
source
not
found
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Số hiệu
sơ đồ
Tên sơ đồ
Trang
Error:
Refere
1.1
Trình tự của quy trình kiểm soát
nce
source
not
found
Error:
Refere
1.2
Mối quan hệ giữa kiểm soát và quản lý
nce
source
not
found
Error:
Refere
1.3
Sơ đồ quy trình chi thanh toán bảo hiểm y tế
nce
source
not
found
Error:
Refere
1.4
Quy trình kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh
bảo hiểm y tế với cơ sở khám, chữa bệnh
nce
source
not
found
Error:
Refere
1.5
Quy trình chi thanh toán trực tiếp
nce
source
not
found
Error:
Refere
1.6
Quy trình chi đa tuyến đến nội tỉnh
nce
source
not
found
Error:
Refere
1.7
Quy trình chi thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh
nce
source
not
found
Error:
Refere
2.1
Tổ chức bộ máy cơ quan BHXH thị xã Ayun Pa
nce
source
not
found
Error:
Refere
2.2
Sơ đồ kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại BHXH
thị xã Ayun Pa
nce
source
not
found
Error:
Refere
2.3
Sơ đồ kiểm soát chi thanh toán trực tiếp bảo hiểm y tế
tại BHXH thị xã Ayun Pa
nce
source
not
found
Error:
Refere
2.4
Quy trình kiểm soát chi đa tuyến nội tỉnh
nce
source
not
found
Error:
Refere
2.5
Quy trình kiểm soát chi đa tuyến ngoại tỉnh
nce
source
not
found
1
MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài
Ngày nay, Bảo hiểm y tế đóng vai trò quan trọng trong chiến lược phát
triển kinh tế, đảm bảo an sinh xã hội và quyền lợi của người dân. Hoạt động
chi trả các chế độ bảo hiểm y tế phải được đảm bảo đúng quy định, từng bước
mở rộng, nâng cao chất lượng để đạt mục tiêu hướng tới bảo hiểm y tế toàn
dân, phạm vi đối tượng thụ hưởng bảo hiểm y tế ngày càng tăng. Để đạt được
mục tiêu đó các cơ quan bảo hiểm xã hội cần có nhiều biện pháp tăng cường
kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế, xây dựng quy trình kiểm soát chi
thanh toán tốt hơn để giúp cho việc quản lý quỹ bảo hiểm y tế đạt hiệu quả
cao hơn, tránh sai sót.
Những năm gần đây, công tác kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế đã
từng bước đi vào ổn định. Các tổ chức, đơn vị trong ngành BHXH đã quan
tâm và triển khai tốt các hoạt động kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại
đơn vị mình nhằm nâng cao trách nhiệm các cá nhân, cán bộ trong đơn vị và
hạn chế rủi ro thất thoát ngân quỹ.
Bảo hiểm xã hội thị xã Ayun Pa cũng đã tiếp cận bảo hiểm y tế gần hơn
với người dân, số người tham gia bảo hiểm y tế ngày càng tăng tạo nên lượng
quỹ bảo hiểm y tế lớn. Tuy nhiên quá trình giải quyết chế độ của bảo hiểm y
tế còn một số hạn chế và nhiều kẽ hở gây thất thoát quỹ. Vì vậy, việc thiết lập
hệ thống kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế là thật sự cần thiết đối với
đơn vị .
Xuất phát từ thực tế trên, tác giả đã chọn đề tài: “Kiểm soát chi thanh
toán Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội thị xã AyunPa, tỉnh Gia Lai”
2. Mục tiêu nghiên cứu
Nghiên cứu thực trạng kiểm soát chi thanh toán Bảo hiểm y tế tại Bảo
hiểm xã hội thị xã Ayun Pa, đánh giá những hạn chế trong công tác này, từ đó
2
giúp Ban Giám đốc đưa ra một số giải pháp nhằm tăng cường kiểm soát đối
với công tác chi thanh toán bảo hiểm y tế tại BHXH thị xã Ayun Pa trong thời
gian tới.
3. Phương pháp và phạm vi nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu: Sử dụng phương pháp nghiên cứu trường hợp
(case study) để khảo sát thực trạng kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại
BHXH thị xã Ayun Pa. Tác giả đã kiểm tra sơ bộ qua bảng câu hỏi, sau đó
phỏng vấn Kiểm soát viên và khảo sát một số chứng từ, tài liệu liên quan.
Phạm vi nghiên cứu: công tác kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại
Bảo hiểm xã hội thị xã Ayun Pa theo 3 loại hình nghiệp vụ: (1) chi thanh toán
cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, (2) chi thanh toán trực tiếp bảo hiểm y
tế và (3) chi thanh toán đa tuyến bảo hiểm y tế.
4. Bố cục luận văn
Ngoài phần mở đầu, kết luận và danh mục tài liệu tham khảo, phụ lục, đề
tài có 3 chương:
Chương 1: Cơ sở lý luận về kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại cơ
quan Bảo hiểm xã hội
Chương 2: Thực trạng công tác kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế
tại BHXH thị xã Ayun Pa
Chương 3: Những giải pháp nhằm tăng cường công tác chi thanh toán
bảo hiểm y tế tại BHXH thị xã Ayun Pa
5. Tổng quan tài liệu nghiên cứu
Bảo hiểm y tế là một trong những trụ cột chính của chính sách an sinh xã
hội, là cơ chế tài chính y tế quan trọng và là cơ chế chi trả được đa số các
quốc gia trên thế giới áp dụng giúp người dân khi bị ốm đau không rơi vào
cảnh nghèo khổ, cùng cực; là định hướng phát triển trong chăm sóc sức khỏe
người dân. Tuy nhiên để đảm bảo chi đúng, chi đủ, chi kịp thời đảm bảo
3
quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế thì phải nắm bắt và hiểu rõ các
loại chi phí trong thanh toán bảo hiểm y tế, các nhân tố ảnh hưởng đến chi
phí.
Kiểm soát chi là hoạt động tất yếu để có thể kiểm soát được chi phí, xây
dựng các định mức chi và lựa chọn cơ cấu chi phí sao cho hoạt động chi thanh
toán bảo hiểm y tế đạt hiệu quả nhất đảm bảo quyền lợi của người tham gia
bảo hiểm y tế.
Trong quá trình thực hiện việc nghiên cứu đề tài: “Kiểm soát chi thanh
toán bảo hiểm y tế tại BHXH thị xã Ayun Pa”, tác giả đã tham khảo một số
bài nghiên cứu về đề tài kiểm soát chi như:
* Đề tài “Kiểm soát chi thanh toán Bảo hiểm xã hội tại BHXH tỉnh
Quảng Nam” của tác giả Trần Thị Thu Hà, năm 2014. Đối tượng nghiên cứu
của đề tài là công tác kiểm soát chi thanh toán Bảo hiểm xã hội tại BHXH
tỉnh Quảng Nam. Sử dụng phương pháp tổng hợp – so sánh, đối chiếu giữa
thực tiễn kiểm soát ở đơn vị với lý luận kiểm soát trong các đơn vị bảo hiểm
xã hội, phương pháp tổng hợp, suy luận. Kết quả nghiên cứu đề tài, tác giả đã
tìm ra những tồn tại trong kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm xã hội và đưa ra
các biện pháp ngăn ngừa, xử lý sai sót, gian lận trong quá trình thanh toán bảo
hiểm xã hội, hoàn thiện kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm xã hội tại BHXH
tỉnh Quảng Nam.
* Đề tài “Phát triển và hoàn thiện hệ thống bảo hiểm y tế tại Việt Nam”
của tác giả Nguyễn Thị Tứ, năm 2007. Đối tượng nghiên cứu là các cơ quan
tham gia vào hoạt động bảo hiểm y tế tại Việt Nam như: Cơ quan Bảo hiểm
xã hội, cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và những người tham gia hoặc
chưa tham gia bảo hiểm y tế. Đề tài sử dụng phương pháp duy vật biện chứng
và hệ thống hóa lý luận; các phương pháp kinh tế học trong phân tích và tổng
hợp dữ liệu, chọn mẫu khảo sát thống kê làm cơ sở đưa ra kết luận. Kết quả
4
đề tài đã làm rõ bản chất của bảo hiểm y tế so với các loại hình bảo hiểm
khác, tìm hiểu kinh nghiệm phát triển bảo hiểm y tế của các quốc gia trên thế
giới để rút ra bài học kinh nghiệm cho Việt Nam; phân tích thực trạng bảo
hiểm y tế hiện nay và từ đó nêu ra những thành tựu, hạn chế, tồn tại đồng thời
đưa ra một số giải pháp khả thi nhằm xây dựng và hoàn thiện chính sách bảo
hiểm y tế tại Việt Nam.
* Đề tài “Tăng cường kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại Bảo
hiểm xã hội tỉnh Bình Định” của tác giả Văn Quốc Huy, năm 2013. Đối tượng
nghiên cứu là công tác kiểm soát chi của cơ quan bảo hiểm xã hội đối với
hoạt động thanh toán bảo hiểm y tế. Đề tài sử dụng phương pháp nghiên cứu
kết hợp giữa nghiên cứu lý luận với tổng kết thực tiễn. Sử dụng các phương
pháp chuyên gia, phỏng vấn, quan sát, mô tả, phân tích đối chiếu so sánh và
tổng hợp để làm rõ thực trạng kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế. Từ đó
đưa ra các giải pháp hoàn thiện phù hợp với khả năng áp dụng tại Bảo hiểm
xã hội tỉnh Bình Định.
Các công trình nghiên cứu trên với mục tiêu, nhiệm vụ, đối tượng và
phạm vi nghiên cứu, cách tiếp cận khác nhau, các công trình trên đề cập đến
nhiều vấn đề liên quan đến thực trạng hoạt động bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y
tế, đặc biệt là quản lý chi bảo hiểm xã hội, chi bảo hiểm y tế. Việc nghiên cứu
chuyên sâu về kiểm soát chi bảo hiểm y tế vẫn còn ít nghiên cứu.
Hiện nay, trên địa bàn thị xã Ayun Pa vẫn chưa có nghiên cứu nào về lĩnh
vực bảo hiểm y tế cũng như kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế. Trong khi
đối tượng tham gia bảo hiểm y tế ngày càng tăng, tình trạng lạm dụng, gây
thất thoát quỹ bảo hiểm y tế ngày càng tinh vi đối với Bảo hiểm xã hội nói
chung và Bảo hiểm xã hội thị xã Ayun Pa nói riêng gây tác động xấu đến
chính sách an sinh xã hội tại địa phương.
Tác giả đã chọn nghiên cứu đề tài: “Kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y
5
tế tại Bảo hiểm xã hội thị xã Ayun Pa” đi sâu vào phân tích rõ qui trình thanh
toán bảo hiểm y tế, đánh giá thực trạng công tác kiểm soát chi thanh toán bảo
hiểm y tế và đề xuất các giải pháp nhằm tăng cường công tác kiểm soát chi
thanh toán bảo hiểm y tế tại BHXH thị xã Ayun Pa.
6
CHƯƠNG 1
CƠ SỞ LÝ THUYẾT VỀ KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN
BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BHXH
1.1. LÝ THUYẾT CHUNG VỀ KIỂM SOÁT TRONG QUẢN LÝ
1.1.1. Khái quát về kiểm soát
a. Khái niệm về kiểm soát trong quản lý
Quản lý là sự tác động có tổ chức, có định hướng của chủ thể quản lý lên
đối tượng quản lý nhằm sử dụng có hiệu quả nhất các nguồn lực đã xác định
để đạt được mục tiêu đề ra.
Kiểm soát trong quản lý là việc thực hiện đối chiếu kết quả đạt được với
những quy phạm, quy định chung với kế hoạch để từ đó đánh giá, điều chỉnh
làm cho quá trình tác động của chủ thể quản lý lên đối tượng quản lý có hiệu
quả, hiệu lực hơn nhằm đạt được mục tiêu định trước.
Kiểm soát là một hoạt động được thể hiện ở tất cả các giai đoạn của công
tác quản lý. Do đó, kiểm soát được xem là một chức năng của quản lý. Trong
mọi trường hợp, để đảm bảo hiệu quả hoạt động của mình, mỗi đơn vị đều tự
kiểm tra hoạt động trong tất cả các khâu, rà soát các tiềm năng, xem xét các
dự báo, đối chiếu các thông tin thực hiện để điều chỉnh kịp thời. Các công
việc rà soát đó là kiểm soát.
Kiểm soát có nghĩa là xem xét để phát hiện, ngăn chặn những gì trái với
quy định. Chủ thể trong vai trò kiểm soát có thể sử dụng những công cụ nhất
định để thực hiện công tác này, các công cụ để kiểm soát có thể là những công
cụ về pháp luật, cưỡng chế; các công cụ về hành chính, thủ tục, giấy tờ, hồ
sơ… Kiểm soát được hiểu là những phương sách để nắm lấy và điều hành đối
tượng hoặc khách thể quản lý.
Với ý nghĩa đó, kiểm soát có thể được hiểu theo nhiều cách: cấp trên
kiểm soát cấp dưới thông qua chính sách hoặc biện pháp cụ thể; đơn vị này
kiểm soát đơn vị khác thông qua quyền sở hữu là lợi ích tương ứng; nội bộ
kiểm soát lẫn nhau thông qua quy chế và các thủ tục quản lý; cơ quan quản lý
7
nhà nước kiểm soát việc tuân thủ pháp luật đối với đối tượng quản lý theo quy
định. Kiểm soát được thực hiện trong mọi mặt của một nền kinh tế.
Như vậy, kiểm soát là một chức năng của quản lý, gắn liền với quản lý,
phát sinh từ nhu cầu của quản lý, gắn liền với mọi hoạt động, ở đâu có quản lý
ở đó có kiểm soát.
b. Mục tiêu
Mỗi đơn vị thường có các mục tiêu kiểm soát cần đạt được để từ đó xác
định các chiến lược cần thực hiện. Đó có thể là mục tiêu chung cho toàn đơn vị,
hay mục tiêu cụ thể cho từng hoạt động, từng bộ phận trong đơn vị. Có thể chia
các mục tiêu kiểm soát đơn vị cần thiết lập thành ba nhóm:
- Mục tiêu về hoạt động: nhấn mạnh đến sự hữu hiệu và hiệu quả của
việc sử dụng các nguồn lực.
- Nhóm mục tiêu về báo cáo tài chính: nhấn mạnh đến tính trung thực và
đáng tin cậy của báo cáo tài chính mà tổ chức cung cấp
- Nhóm mục tiêu về sự tuân thủ: nhấn mạnh đến việc tuân thủ pháp luật
và các quy định.
c. Phân loại kiểm soát
Giữa kiểm soát và mục tiêu cụ thể luôn có mối liên hệ trực tiếp hoặc gián
tiếp với nhau. Đồng thời, khi tính chất và phạm vi mục tiêu có sự thay đổi thì
cách kiểm soát cũng có thể thay đổi theo. Tủy theo các tiêu thức khác nhau,
hoạt động kiểm soát có thể được phân thành nhiều loại khác nhau.
•Theo mục tiêu kiểm soát
- Kiểm soát ngăn ngừa: là kiểm soát tập trung vào ngăn chăn các sai
phạm hoặc các điều kiện dẫn đến sai phạm. Kiểm soát này thường được thực
hiện trước khi nghiệp vụ xảy ra và thực hiện ngay trong công việc thường
ngày của nhân viên theo chức năng: phân chia trách nhiệm, giám sát, kiểm tra
tính hợp lý, sự đầy đủ và chính xác.
- Kiểm soát phát hiện: là kiểm soát tập trung vào việc phát hiện các gian
8
lận, sai sót, sai lầm và rủi ro trong quá trình tác nghiệp một cách nhanh chóng,
nhằm giúp các cấp lãnh đạo có những quyết định xử lý kịp thời, hạn chế tới
mức thấp nhất những thiệt hại có thể xảy ra. Một ý nghĩa quan trọng của kiểm
soát phát hiện là “Răn đe” làm tăng trách nhiệm của nhân viên trong quá trình
kiểm soát phòng ngừa.
- Kiểm soát điều chỉnh: là kiểm soát hướng tới việc cung cấp thông tin
cần thiết cho việc ra quyết định điều chỉnh các sai sót được thực hiện.
•Theo nội dung kiểm soát
- Kiểm soát hành chính: là kiểm soát chi tập trung vào các thể thức kiểm
tra nhằm bảo đảm cho việc điều hành công tác ở đơn vị có nề nếp, nghiêm
minh và hiệu quả. Các thao tác kiểm soát hành chính được thực hiện trên lĩnh
vực tổ chức và hành chính ở mọi cấp độ như tuyển chọn nhân viên, xây dựng
tác phong, quy trình làm việc, tổ chức và thực hiện công việc cùng với các
thao tác kiểm soát trong quá trình chấp hành mệnh lệnh ở đơn vị.
- Kiểm soát kế toán: bao gồm lập kế hoạch, tổ chức và thực hiện các
trình tự cần thiết cho việc bảo vệ tài sản và độ tin cậy của sổ sách tài chính kế
toán. Như vậy, phải đảm bảo hợp lý rằng các nghiệp vụ được tiến hành theo
sự chỉ đạo chung hoặc cụ thể của quản lý; các nghiệp vụ được ghi sổ là cần
thiết để giúp chuần bị các báo cáo tài chính đúng với nguyên tắc kế toán
chung được thừa nhận hoặc các tiêu chuẩn có thể áp dụng cho các báo cáo
này và duy trì khả năng hạch toán; các hoạt động được ghi nhận vào các thời
điểm thích hợp, giúp cho việc thiết lập thông tin kế toán tài chính phù hợp với
các chuẩn mực kế toán…
9
1.1.2. Quy trình kiểm soát
Trình tự quy trình kiểm soát được thể hiện theo sơ đồ 1.1
Xác định mục tiêu kiểm soát
(tổng hợp và chi tiết)
Xây dựng tiêu chuẩn kiểm soát
Phân tích
nguyên
nhân chênh
lệch và điều
chỉnh
Đo lường kết quả thực hiện
So sánh kết quả với tiêu chuẩn
Sai
Đánh giá lại kết quả, đưa ra hành động
quản lý tiếp theo
Sơ đồ 1.1 Trình tự của quy trình kiểm soát
1.1.3. Mối quan hệ giữa kiểm soát và quản lý
Lập kế hoạch
Đánh giá kiểm soát
thực hiện kế hoạch
Ra quyết
định
Tổ chức thực
hiện
Sơ đồ 1.2 Mối quan hệ giữa kiểm soát và quản lý
Điều hành hoạt
động,trọng
kiểmkhông
soát thể thiếu của quản lý và là
Kiểm soát là một chức năng quan
một bộ phận chủ yếu trong quá trình quản lý nên kiểm soát có quan hệ mật
thiết với quản lý.
1.2. KHÁI QUÁT VỀ HOẠT ĐỘNG CHI THANH TOÁN BHYT
10
1.2.1. Đặc điểm hoạt động chi thanh toán BHYT
a. Khái niệm về bảo hiểm y tế, Quỹ bảo hiểm y tế
Khái niệm về bảo hiểm y tế: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm
được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi
nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện” [1, K1 Đ2], theo đó người mua bảo
hiểm sẽ được cơ quan bảo hiểm trả thay một phần hoặc toàn bộ chi phí khám
chữa bệnh cũng như chi phí mua thuốc men khám chữa bệnh. Bảo hiểm y tế
tạo điều kiện cho bệnh nhân được khám và điều trị dù không có đủ tiền trang
trải số chi phí khám chữa bệnh thực tế cho cơ quan y tế. Để có thể đạt được
điều này, bản thân các cơ quan y tế cũng phải tham gia vào công tác bảo hiểm
này. Thường thì các cơ quan y tế công lập bị yêu cầu tham gia, còn các cơ
quan y tế tư nhân được khuyến khích tham gia và họ có tham gia hay không là
do tự họ quyết định.
Khái niệm về Quỹ bảo hiểm y tế: “Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính
được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp
khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham
gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những
khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế”. [1, K3 Đ2]
Phương thức hoạt động của bảo hiểm y tế là người tham gia đóng góp
bảo hiểm trước, hưởng dịch vụ y tế sau, tuân thủ nguyên tắc chủ đạo trong các
hoạt động bảo hiểm theo nguyên tắc “lấy số đông bù số ít”. Các khoản đóng
góp cho bảo hiểm y tế thu được sẽ hình thành nên quỹ bảo hiểm y tế.
Các nguồn hình thành nên quỹ BHYT được chia theo 2 nhóm nguồn:
•Thứ nhất là các nguồn thường xuyên:
- Các khoản đóng góp của người tham gia: đây là nguồn hình thành
chính của quỹ bảo hiểm y tế.
- Nhà nước tài trợ thông qua cấp phát của Ngân sách Nhà nước: đây là
nguồn rất qua trọng, đặc biệt là khi quỹ bảo hiểm y tế mới ra đời hoặc trong
điều kiện thu nhập người dân thấp, không thể đóng bảo hiểm y tế cao đủ để
trang trải chi phí khám, chữa bệnh.
11
•Thứ hai là nguồn không thường xuyên:
- Lãi đầu tư quỹ bảo hiểm y tế tạm thời nhàn rỗi hay còn gọi là khả năng
tự tài trợ: tại những thời điểm nhất định quỹ luôn có khoản tiền nhàn rỗi và số
tiền nhàn rỗi đó được sử dụng hiệu quả, không để dư lượng tiền mặt trong quỹ
gây ứ đọng mà chúng phải sinh lời. Đảm bảo được 4 nguyên tắc đó là an toàn,
thanh khoản, đầu tư vì mục đích phát triển xã hội và đảm bảo có lãi.
- Ủng hộ từ thiện của các tổ chức quốc tế, phi chính phủ hay của cá nhân
- Vốn tín dụng và vốn đầu tư: tùy thuộc vào các hợp đồng bảo hiểm y tế
mà có thể có những dịch vụ y tế gia tăng, ngoài nhiệm vụ chính của bảo hiểm
y tế có thể được phép thực hiện bằng nguồn vốn tín dụng hoặc nguồn vốn của
các nhà đầu tư đóng góp.
- Các nguồn khác: ngoài các nguồn trên, hoạt động của bảo hiểm y tế
còn có thể được tài trợ bởi các nguồn khác như: lãi suất tiền gửi ngân hàng
các khoản tiền dư hằng năm của quỹ bảo hiểm y tế hoặc các khoản thu
khác….
b. Khái niệm về chi bảo hiểm y tế
Chi bảo hiểm y tế thể hiện các quan hệ hình thành trong quá trình phân
phối và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế nhằm đảm bảo mục tiêu ổn định đời sống
và chăm sóc sức khỏe cho người tham gia bảo hiểm y tế. Chi bảo hiểm y tế
gồm các khoản chi như:
- Chi thanh toán chi phí y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế: đây là
khoản chi thường xuyên và lớn nhất của quỹ bảo hiểm y tế.
- Chi dự trữ, dự phòng dao động lớn: khoản chi này thường được dồn
tích lại trong thời gian dài nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia Bảo
hiểm y tế.
- Chi đề phòng hạn chế tổn thất: khoản này được chi ra với mục đích làm
giảm thiểu tổn thất đáng lẽ là nặng nề nếu rủi ro xảy ra, thực chất là làm giảm
khoản chi thanh toán chi phí y tế cho người được bảo hiểm y tế.
- Chi quản lý: các khoản chi quản lý hành chính bảo hiểm y tế, đảm bảo
cho bộ máy bảo hiểm y tế hoạt động bình thường.
c. Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh
12
Một là thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám
chữa bệnh:
- Cơ quan BHXH thanh toán chi phí khám chữa bệnh với cơ sở khám
chữa bệnh trên cơ sở hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với các
trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc trong
trường hợp cấp cứu.
- Cơ sở khám chữa bệnh lựa chọn hình thức thanh toán theo phí dịch vụ
hoặc theo định suất theo hướng dẫn tại Điều lệ bảo hiểm y tế và hướng dẫn
của liên tịch Bộ Y tế - Bộ tài chính về thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc.
- Cơ quan bảo hiểm y tế và cơ sở khám chữa bệnh chỉ thực hiện một hợp đồng
khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và thống nhất một hình thức thanh toán chi phí
khám chữa bệnh chung cho cả đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo
hiểm y tế tự nguyện.
Hai là chi cho thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y
tế đối với những đối tượng:
- Khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh không có đăng ký hợp đồng
với cơ quan BHXH.
- Không xuất trình thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh.
- Khám, chữa bệnh không đúng nơi khám chữa bệnh ban đầu hoặc không
đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định, có xuất trình thẻ bảo hiểm y
tế nhưng chưa được hưởng quyền lợi tại cơ sở khám chữa bệnh.
- Khám, chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật , thực hiện đúng, đủ
thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế nhưng vì những nguyên nhân khách
quan chưa được hưởng hoặc được hưởng chưa đầy đủ quyền lợi bảo hiểm y tế
tại cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
- Khám chữa bệnh ở nước ngoài
- Điều trị tai nạn giao thông được cơ quan có thẩm quyền xác nhận
không vi phạm pháp luật về giao thông khi đã ra viện.
- Người bệnh thực hiện các thủ tục khám chữa bệnh muộn theo quy định.
Ba là chi thanh toán đa tuyến thực hiện khi người có thẻ bảo hiểm y tế
đến khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh ngoài nơi đăng ký khám
13
chữa bệnh ban đầu trên địa bàn tỉnh (đa tuyến nội tỉnh) hoặc khám chữa
bệnh ngoài tỉnh (đa tuyến ngoài tỉnh):
Cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp với người có thẻ bảo hiểm y tế trong
các trường hợp sau:
- Khám chữa bệnh tự vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của
Bộ Y tế.
- Khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh không có hợp đồng với
cơ quan bảo hiểm y tế.
- Khám chữa bệnh ở nước ngoài.
BHXH Việt Nam
(1)
BHXH tỉnh, thành
(2)
phố
(4)
(4)
(3)
(3)
Sơ đồ 1.3 Sơ đồ quy trình chi thanh toán bảo hiểm y tế
Cơ sở KCB BHYT,
Thanh toán trực
BHXH quận,
(1) Hàng tháng, BHXH Việt Nam cấp kinh phí để BHXH tỉnh thực hiện
tiếp
huyện
TT đa tuyến
chi trả các chế độ bảo hiểm y tế cho các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế,
BHXH tỉnh được mở tài khoàn chuyên chi bảo hiểm y tế và chỉ được phép sử
dụng tiền trong tài khoản để chi trả cho các đối tượng hưởng các chế độ khám
chữa bệnh bảo hiểm y tế do BHXH tỉnh trực tiếp quản lý và cấp cho BHXH
huyện để có nguồn kinh phí chi trả cho các đối tượng hưởng các chế độ bảo
hiểm y tế do BHXH huyện trực tiếp quản lý.
(2) BHXH huyện được mở tài khoản chuyên chi bảo hiểm y tế để tiếp
nhận kinh phí do BHXH tỉnh chuyển về dùng để chuyên chi bảo hiểm y tế cho
14
các đối tượng hưởng các chế độ bảo hiểm y tế do BHXH huyện quản lý.
(3) BHXH tỉnh, BHXH huyện được phân cấp thực hiện hợp đồng với
các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, thực hiện thẩm định, quản lý và tổ
chức chi trả cho cơ sở có ký kết hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế với
cơ quan BHXH.
(4) BHXH tỉnh, BHXH huyện thực hiện tiếp nhận hồ sơ của đơn vị
hoặc cá nhân đề nghị thanh toán trực tiếp gửi, thực hiện thẩm định, quản lý và
tổ chức chi trả cho đối tượng được hưởng thanh toán trực tiếp.
1.2.2. Vai trò kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế
- Thông qua kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế, các khoản chi sẽ
được chi đúng quy định, góp phần tạo niềm tin cho đối tượng tham gia và thụ
hưởng bảo hiểm y tế, giúp cơ quan bảo hiểm xã hội thể hiện đúng chính sách
của Đảng và Nhà nước quy định về lĩnh vực này.
- Thực hiện tốt kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế giúp cơ quan bảo
hiểm xã hội thực hiện chi trả các chế độ bảo hiểm y tế đầy đủ, kịp thời, chính
xác góp phần thực hiện chính sách đảm bảo công bằng, mục tiêu ổn định đời
sống và chăm sóc sức khỏe cho người tham gia bảo hiểm y tế.
1.2.3. Mục tiêu kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế
Kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế là một hệ thống các chính sách,
các biện pháp kiểm soát và thủ tục kiểm soát được xây dựng để thực hiện mục
tiêu:
- Phân tích, đánh giá, so sánh các khoản thu, chi bảo hiểm y tế
- Sự hữu hiệu và hiệu quả trong hoạt động quỹ bảo hiểm y tế
- Tính đáng tin cậy và thống nhất của thông tin quản lý về tài chính
- Tuân thủ pháp luật và các quy định cũng như chính sách, kế hoạch, các
thủ tục và quy chế nội bộ
1.3. KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BHXH
1.3.1. Yêu cầu kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế
Kiểm soát chi đúng đối tượng: Việc xác định đúng đối tượng hưởng bảo
hiểm y tế là việc rất qua trọng. Từ đó sẽ tránh được sự thất thoát quỹ:
- Chi đúng, đầy đủ, kịp thời: Bảo hiểm y tế là chính sách an sinh xã hội
của Đảng và Nhà nước, thể hiện tính nhân văn sâu sắc. Để đảm bảo quyền lợi,
15
góp phần ổn định đời sống cho người lao động và người thụ hưởng bảo hiểm
y tế, việc chi chế độ bảo hiểm y tế phải đúng, đầy đủ và kịp thời. Chi các chế
độ bảo hiểm y tế đầy đủ, kịp thời giúp gánh vác một phần khó khăn về điều
kiện kinh tế của người tham gia bảo hiểm y tế để không phải lâm vào tình
cảnh túng quẩn, góp phần đảm bảo hạnh phúc gia đình.
- Chi đúng chế độ bảo hiểm y tế: bảo hiểm y tế là một trong những chính
sách kinh tế - xã hội của nhà nước. Bảo hiểm y tế góp phần trợ giúp cho
người tham gia bảo hiểm y tế khi gặp phải rủi ro trong bệnh tật, đem lại sự an
toàn cho xã hội và an ninh quốc gia. Vì vậy, chi đúng chế độ bảo hiểm y tế
cho người thụ hưởng là góp phần thực hiện công bằng xã hội.
1.3.2. Nguyên tắc kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế
- Dựa vào chính sách thể hiện quan điểm của Đảng, Nhà nước và địa
phương: chi thanh toán bảo hiểm y tế phải đúng quy định và đúng luật. Bảo
hiểm y tế là chính sách của Đảng và Nhà nước, thể hiện tính nhân văn sâu sắc.
Thông qua chính sách bảo hiểm y tế thể hiện rõ quan điểm của Đảng, Nhà
nước và địa phương đảm bảo đời sống cho người tham gia bảo hiểm y tế, góp
phần đảm bảo an sinh xã hội.
- Chi chính xác, trung thực, đúng phạm vi, đối tượng: người dân có tham
gia bảo hiểm y tế thì mới được hưởng chế độ bảo hiểm y tế. Bảo hiểm y tế là
sự thay thế hay bù đắp một phần thu nhập cho người tham gia bảo hiểm y tế
không may bị ốm đau, bệnh tật, tai nạn bất ngờ dựa trên cơ sở quỹ bảo hiểm y
tế do sự đóng góp của các bên tham gia bảo hiểm y tế và sự bảo hộ của Nhà
nước theo pháp luật. Người dân muốn hưởng chế độ bảo hiểm y tế phải tham
gia đóng góp đều đặn vào quỹ bảo hiểm y tế để được hưởng chế độ bảo hiểm
y tế. Người tham gia bảo hiểm y tế đến thời gian nào thì được giải quyết chế
độ bảo hiểm y tế đến thời gian đó. Để đảm bảo thanh toán kịp thời chế độ bảo
hiểm y tế cho người thụ hưởng nhằm ổn định đời sống, tránh gây ra việc thất
thoát quỹ bảo hiểm y tế, khi có phát sinh chế độ của người thụ hưởng bảo
