Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nguyên nhân gây hồng ban nut tại khoa cơ xương khớp BV bạch mai

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hồng ban nút (erythema nodosum) là bệnh lý do quá trình phản ứng quá
mẫn với nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra. Tổn thương cơ bản là tình
trạng viêm cấp tính ở trung và hạ bì của da tạo nên các nút (nodule) [1]. Biểu
hiện lâm sàng do các nút hạt gây ra tình trạng tổn thương ngoài da, sốt, viêm
khớp…[2], [3]. Bệnh thường gặp ở nữ giới trẻ tuổi 20-30 tuổi với tần suất
mắc bệnh khoảng 1 -5 trường hợp/ 100.000 người [2], [4], [5], [6]
Nguyên nhân gây bệnh rất đa dạng như: sarcoidosis, bệnh hệ thống, do
lao, viêm do liên cầu, do thuốc và không rõ nguyên nhân... tùy bệnh cảnh lâm
sàng với mỗi loại nguyên nhân mà người bệnh có thể đến khám tại các
chuyên khoa khác nhau như Cơ xương khớp, Da liễu, Dị ứng, Hô hấp… Hồng
ban nút có thể khỏi hoặc tái phát rất nhiều lần nếu không điều trị đúng nguyên
nhân. Do đó, tìm nguyên nhân gây bệnh và phát hiện triệu chứng liên quan là
vô cùng quan trọng, sẽ giúp cho điều trị đúng và đạt kêt quả cao hơn.
Trên thế giới và tại Việt nam đã có nhiều nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh,
đặc điểm lâm sàng, điều trị bệnh lý hồng ban nút ở chuyên khoa Dị ứng, Da
liễu [5], [6]. Tuy nhiên, đặc điểm của bệnh lý hồng ban nút đến khám và điều
trị tại chuyên khoa Cơ xương khớp chưa được thống kê nghiên cứu cụ thể. Vì
vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng,
nguyên nhân gây hồng ban nút tại khoa Cơ Xương Khớp – Bệnh viện
Bạch Mai” nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân hồng ban nút
điều trị tại khoa Cơ Xương Khớp – Bệnh viện Bạch Mai
2. Khảo sát các nguyên nhân gây bệnh ở đối tượng ở đối tượng trên

Style Definition: TOC 1
Style Definition: TOC 3: Indent: Left: 0.33", Hanging:
0.55", Line spacing: 1.5 lines, Tab stops: 6.09",
Right,Leader: …

2

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐỊNH NGHĨA HỒNG BAN NÚT
Hồng ban nút (erythema nodosum) là tình trạng viêm cấp tính ở trung
và hạ bì của da tạo nên các nút. Tổn thương da điển hình : các ban dạng sẩn,
ấn đau, màu đỏ, kích thước từ 1 – 10 cm, thường xuất hiện ở mặt duỗi của
chi, đặc biệt là trước xương chày.
1.2.DỊCH TỄ CỦA HỒNG BAN NÚT [7], [8]
1.2.1.Vài nét về lịch sử hồng ban nút
Năm 1807, HBN được mô tả và đặt tên lần đầu tiên bởi một bác sĩ da
liễu người Anh tên là Willan. Sau này bệnh hồng ban nút được bổ sung bởi
Erasnus Wilson vào năm 1842
Theo Wolcott năm 1848 Danielssen và Boeck đã đề cập đến những biểu
hiện lạ ở bệnh nhân bị phong: đó là những cục, nốt xuất hiện từng đợt tái đi
tái lại nhiều lần [9]
Năm 1860, Hebra đã bổ sung và tách HBN ra khỏi nhóm bệnh hồng ban
đa dạng (EM) và ông cho rằng HBN là một bệnh thể đặc biệt mà nguyên nhân
chưa biết rõ
Năm 1984, theo Ricardo, Hansen và Loof cũng có nhận xét tương tự như
Danielssen và họ đặt tên là hồng ban nút [9].
1.2.2 Tỉ lệ mắc bệnh
Hồng ban nút là bệnh hiếm gặp, tỉ lệ bệnh rất khác nhau giữa các quốc
gia và vùng địa lý. Tại Anh tỉ lệ gặp HBN khoảng 2,4 trường hợp/10000/năm
[10], [11]. Tại bệnh viện ở Anh tỉ lệ bệnh này chiếm khoảng 0,5% số bệnh
nhân da liễu.

Formatted: 1, Left


3

Ở Slovenia, quan sát trong 4 năm, bệnh chiếm 1% tất cả các bệnh nhân
của viện, mà phần lớn căn nguyên là do liên cầu [9].
1.2.3 Tần số phân bố theo tuổi
HBN có thể gặp ở trẻ em và bệnh nhân lớn tuổi trên 70, tuy nhiên bệnh
thường gặp ở lứa tuối 18 đến 34 [4] (trùng hợp với lứa tuổi mắc bệnh
sarcoidois). Ở Việt Nam có 2 nghiên cứu cho thấy tuổi thường gặp là 20 đến
39 [5], [6]. Ở Mỹ, bệnh hay gặp ở lứa tuổi 40 đến 50 [9].
1.2.4. Tần số theo giới
Quan sát thấy bệnh gặp cả ở hai giới tuy nhiên bệnh gặp nhiều ở giới nữ.
Nhiều tác giả trên thế giới cũng ghi nhận HBN là bệnh liên quan đến giới, với
giới nữ chiếm ưu thế với tỉ lệ nữ/nam là 4/1 [2], [4], [6]. Một số tác giả giải
thích do yếu tố hormon đặc biệt là vai trò của oetrogen đối với sự xuất hiện
của HBN [12]. Ở Việt Nam một số nghiên cứu cho kết quả nữ nhiều hơn nam
với tỉ số đến 6-7/1[ [5].
1.2.5. Tần số theo mùa, xã hội
Bệnh xảy ra bất kỳ thời gian nào trong năm nhưng phần lớn các bệnh
nhân thấy xuất hiện vào 6 tháng đầu năm, mùa hè hay gặp hơn các mùa
khác trong năm [5], [6]. Không thấy sự khác nhau về tỉ lệ bệnh ở nông thôn
và thành thị [6].
1.3. ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC CỦA HỒNG BAN NÚT [13], [14], [3], [15]
Tổn thương mô bệnh học của HBN có thể được phân chia thành 3 giai
đoạn: sớm, trung gian và muộn [16], [17]. Tuy nhiên giai đoạn trung gian
thường không rõ ràng. Sự khác biệt giữa giai đoạn sớm và muộn như sau:
1.3.1 Giai đoạn sớm [7], [18]
Giai đoạn sớm hay còn gọi là giai đoạn cấp tính thường biểu hiện sự thay

đổi chủ yếu ở các bè xơ (fibrous trabeculae): phù, xuất huyết, và sự xâm nhập


4

của các tế bào viêm bao gổm chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính, có thể xen
lẫn ít lympho bào và bạch cầu ưa axit. Sự xâm nhập viêm thường mở rộng quanh
các tiểu thùy mỡ, tuy vậy tiểu thuỳ mỡ phần lớn không bị ảnh hưởng.

Ảnh 1.1. HBN giai đoạn sớm; HE x40 (A), HE x 400 (B).
(McNutt, N. S. and M. A. Fung (2010). Panniculitis. Dermatopathology. K. J. Busam, Elsevier Inc: 82-87)
1.3.2 Giai đoạn muộn [8], [1], [19]
Các tổn thương muộn hơn thường thấy sự dày lên của các vách xơ và sự
nổi trội của các tế bào đơn nhân đặc biệt là lympho bào. Có thể có sự xâm
nhập nhiều hơn của các tế bào viêm vào trong các tiểu thùy mỡ. Trong giai
đoạn này, thường bắt đầu bắt gặp các tế bào đơn nhân được sắp xếp thành
những vòng tròn và muộn hơn một chút là sự xuất hiện của các tế bào khổng
lồ nhiều nhân trong các vách xơ dày, vì vậy được gọi là u hạt Miescher. U hạt
Miescher được xem là đặc điểm để chẩn đoán hoặc gợi ý HBN. Nó biểu hiện
như những u hạt hình tia với tập hợp nhỏ, ranh giới rõ các mô bào bao quanh
một vết nứt hình sao hoặc hình liềm. Tuy nhiên, phản ứng u hạt này, liên quan
đến các bè xơ, có thể là một đáp ứng đền bù không đặc hiệu cùng với sự thực
bào collagen và các cấu trúc hữu hình khác. U hạt Miescher cũng gặp ở giai
đoạn sớm, nhưng chúng xuất hiện rải rác ở trong các vách và được bao quanh
bởi bạch cầu đa nhân [20].


5

Ảnh 1.2. HBN giai đoạn muộn:

(A), tổn thương ở mô mỡ hạ bì (c), các vách xơ dày lên, ở độ phóng đại lớn hơn (B)
thấy xâm nhập viêm chủ yếu ở vách. U hạt Miescher ở giai đoạn muộn (D), các mô bào
hợp lại tạo tế bào thành tế bào khổng lồ nhiều nhân (mũi tên). Nhuộm HE x 20 (A), HE x
200 (B), HE x 400 (C). (Requena, L. and C. Requena (2002). "Erythema nodosum." Dermatol Online J 8(1): 4.)

Với sự tiến triển của tổn thương, sự xơ hóa và dày lên của các vách
nhiều hơn. Sự xâm nhập viêm tạo thành nhiều u hạt hơn, và có khuynh hướng
liên quan nhiều hơn tới các tiểu thuỳ [16], [14]. Theo thời gian các tiểu thuỳ
mỡ bị phá huỷ dần dần thay thế bằng các vách xơ. Mặc dù hoại tử mỡ thường
thấy, nhưng đây không phải là điểm nổi trội của HBN. Trong vùng hoại tử mỡ
xảy ra, có sự hiện diện của đại thực bào ăn mỡ và u hạt viêm.
Hai dạng phản ứng kèm theo được quan sát thấy của HBN bao gồm:
viêm mô mỡ dưới da cấp tính (acute/neutrophilic panniculitis), và viêm mô
mỡ dưới da bạch cầu ưa axit (eosinophilic panniculitis). Cả hai lần lượt biểu
hiện bằng sự xâm nhập trong tiểu thùy nổi trội của bạch cầu đa nhân trung
tính hoặc bạch cầu ái toan. Tổn thương viêm mô mỡ với biểu hiện mô bệnh
học ở trên nói đến phản ứng tự nhiên không đặc hiệu của HBN [16]. Viêm


6

mạch không phải là biểu hiện chính của HBN, tuy vậy tổn thương lớp nội
mạc, huyết khối là nổi bật và thường gặp trong phản ứng HBN.
HBN mạn tính và HBN migrans đã được báo cáo có sự khác biệt về mô
bệnh học cũng như về lâm sàng. HBN mạn tính đã được mô tả bằng hình ảnh
thâm nhiễm của các tế bào lympho quanh mạch máu và sự dày lên, xơ hóa rất
ít của các bè xơ. Các đặc trưng của HBN mạn tính cũng bao gồm hồng cầu
thoát quản và viêm tĩnh mạch. Trong khi đó, HBN migrans có thể có hình ảnh
dày lên, xơ hóa vách, u hạt dạng biểu mô kèm các tế bào khổng lồ nhiều nhân,
và sự tăng sinh mạch máu giống mô hạt. HBN migrans không có hồng cầu

thoát quản hoặc viêm tĩnh mạch [21].
1.4. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA HỒNG BAN NÚT [4], [14], [22]
1.4.1. Triệu chứng toàn thân
Khởi phát bệnh từ 1 cho đến 3 tuần với các tiền triệu: sốt nhẹ, gầy sút
cân, mệt mỏi, ho (có thể kèm theo có đờm), rối loạn tiêu hóa. Sau 3 tuần triệu
chứng triệu chứng ở da và khớp gặp chủ yếu
1.4.2. Tổn thương da [23]
Bắt đầu bằng những ban dạng nốt sẩn, ấn đau, thường dễ xác định, kích
thước tổn thương từ 1 – 10 cm. Trong tuần đầu tiên các ban dạng nút thường có
màu đỏ, xuất hiện với mật độ nhiều. Màu sắc của ban thay đổi theo tuần từ đỏ
 vàng  tím. Tại vùng da tổn thương có thể có xuất huyết kèm theo. Sau
khi lành bệnh tổn thương thường không để lại di chứng hoặc dấu vết, nhưng
cũng có thể bị teo da hoặc thay đổi sắc tố. Mỗi tổn thương riêng thường thoái
lui sau 2 tuần. Những tổn thương mới có thể xuất hiện trong vòng 3 – 6 tuần.
Vị trí tổn thương: các nốt sẩn thường xuất hiện ở mặt duỗi của chi, đặc
biệt hay gặp nhất ở mặt trước xương chày [4], [6]. Tuy nhiên cũng có thể xuất
hiện ở những nơi khác như mặt, bụng, mông, đùi và ở cẳng tay.

Formatted: English (United States)


7

Ảnh 1.3: Hình ảnh tổn thương da
1.4.3. Đặc điểm tổn thương khớp [24], [14], [25]:
- Đau khớp thường gặp trong hơn 50% số bệnh nhân, có thể xuất hiện
trong giai đoạn phát ban hoặc trước đó 2-4 tuần [26].
- Tính chất: Khớp đau kiểu viêm có thể kèm theo sưng, nóng, đỏ hoặc có
tràn dịch khớp.
- Vị trí thường gặp: là khớp cổ chân, khớp gối [27].

Giảm vận động và cứng khớp buổi sáng có thể xuất hiện. Viêm khớp
thường hết trong vòng một vài tuần, nhưng đau và cứng khớp có thể kéo dài
tới 6 tháng. Cấu trúc khớp không bị biến đổi. Làm xét nghiệm trong dịch
khớp thường không có tế bào và không tìm thấy yếu tố dạng thấp.
Do đó viêm khớp trong HBN không đặc hiệu, có những biểu hiện giống
VKDT hoặc gút nên cần khảo sát thêm những triệu chứng ngoài da và các xét
nghiệm lâm sàng khác.
1.4.4. Hội chứng Lofgren: biểu hiện viêm đường bạch huyết, hạch rốn phổi
hai bên (bilateral lymphadenopatthy syndrom). Hội chứng này hay gặp trong
bệnh sarcoidois.

Formatted: Indent: Hanging: 0.1"
Formatted: English (United States)


8

1.5 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG CỦA HỒNG BAN NÚT
1.5.1. Xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm
Xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm như máu lắng, CRP và bạch cầu
máu ngoại vi ở các bệnh nhân hồng ban nút thường tăng so với giá trị bình
thường. Các xét nghiệm đánh giá trình trạng viêm tăng do hội chứng hồng
ban nút là bệnh cảnh của viêm cấp tính. Tỉ lệ này thay đổi thay đổi theo từng
quốc gia và từng nghiên cứu do các nguyên nhân khác nhau.
1.5.2. Xét nghiệm công thức máu và sinh hoá máu cơ bản
- Xét nghiệm công thức máu ngoại vi ở bệnh nhân hồng ban nút ngoài
có tăng bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính, thì cả chỉ số máu ngoại vi
còn lại thường không có sự thay đổi. Một số tác giả khi nhận trong nghiên
cứu của mình có sự giảm hồng cầu, tuy nhiên tỉ lệ rất ít.
- Xét nghiệm sinh hóa máu (ure, creatinnin, calci…) thường có kết qủa

bình thường. Tuy nhiên trong một số nghiên cứu có kết quả bệnh nhân hồng
ban nút nguyên nhân do viêm gan B thì thấy có GOT và GPT tăng ở những
bệnh nhân này.
1.5.3. Các xét nghiệm dùng trong chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh
Nguyên nhân gây hồng ban nút rất đa dạng : do lao, do nhiễm liên cầu,
viêm gan B, bệnh hệ thống, sarcoidois…Do đó tùy vào các triệu chứng lâm
sàng và các các xét nghiệm cơ bản để định hướng các xét nghiệm chuyên sâu
phục vụ cho chẩn đoán
- Sàng lọc nguyên nhân do lao : xét nghiệm Mantoux, AFB đờm, XQ
tim phổi, CT phổi, PCR lao dịch phế quản
- Sàng lọc nguyên nhân do nhiễm liên cầu: ASLO, nuôi cấy vi khuẩn họng
- Xét nghiệm loại trừ các bệnh hệ thống: RF, kháng thể kháng nhân;
kháng thể kháng DsDNA…
- Và tùy theo từng trường hợp cụ thể sẽ có những xét nghiệm chuyên
sâu để sàng lọc nguyên nhân.


9

1.6. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH [2], [4], [3]
HBN được xác nhận là thuộc typ phản ứng chậm đối với các loại dị
nguyên khác nhau. Các loại dị nguyên đó có thể có nguồn gốc từ nhiễm trùng
(lao, các mycobacteria, liên cầu...) [28], [3], không nhiễm trùng (viêm đại trực
tràng chảy máu, bệnh Crohn [29], sarcoidosis, hay hội chứng Behcet...) [30],
các dị nguyên có nguồn gốc từ dược phẩm (sulfonamide, thuốc tránh thai, các
chế phẩm có chứa nhóm halogen...). Hình thái phù, cần phải được xem xét
đến việc xuất hiện kháng thể kháng thể dịch quanh mạch máu của da. Ở 24
giờ đầu, sự kết hợp giữa kháng thể và sự xuất hiện bạch cầu đa nhân trung
tính chứng tỏ nó giống như viêm mạch dị ứng, muộn hơn là sự kết hợp của
kháng thể dịch thể và phổ biến là sự thâm nhiễm tế bào đơn nhân.

1.6.1. Căn nguyên do lao [14], [31]
Sự liên quan giữa HBN và nhiễm vi khuẩn lao được Wallgren năm 1938
công bố trong 670 trẻ em với biểu hiện HBN thì chỉ có 20 trẻ không nhiễm
lao (chiếm khoảng 3%). Phần lớn bệnh nhân mắc lao phổi nguyên phát [31]
[31], [32], [33]. Trẻ em nhiễm lao có biểu hiện HBN thì không có phản ứng
tuberculin trước khi ban xuất hiện, thậm chí với liều lớn. Nhưng sau khi phát
ban thì phản ứng tuberculin lại phản ứng mạnh ngay cả với liều nhỏ. Thời kì
từ khi bệnh nhân bị nhiễm lao cho đến lúc ban xuất hiện được cho rằng phù
hợp với thời kì ủ bệnh (3 tuần rưỡi đến 5 tuần). Vì vậy có thể cho rằng HBN
xuất hiện khi sự đáp ứng của cơ thể đã ổn định trở lại.
Ở Mỹ và Tây Âu, căn nguyên này hiếm và không thấy ở bệnh nhân dưới
30 tuổi, còn trên 30 tuổi vẫn còn gặp căn nguyên này [9]. Trong một số
nghiên cứu ở Việt Nam căn nguyên do lao chiếm tỉ lệ khoảng 15,4% [6].
Đặc điểm lâm sàng của hồng ban nút nguyên nhân do lao: các nút hồng
ban thường xuất hiện ở cẳng chân đối xứng hai bên. Đôi khi ban cũng xuất
hiện ở chi trên. Biểu hiện của những cục nút nằm sâu ở trung bì và hạ bì, kích


10

thước khoảng 1cm, gờ trên mặt da, màu hồng hoặc màu tím đỏ, nắn chắc, ấn
hơi đau. Mỗi đợt nổi từ vài đến vài chục nốt, đợt này liên tiếp đợt kia, mỗi đợt
10 – 20 ngày, có khi kéo dài vài tháng. Tổn thương có xu hướng tự khỏi, tự
lặn không để lại sẹo hoặc chỉ để lại vết thâm màu tím. Có thể kèm theo các
triệu chứng toàn thân như sốt về chiều, đau khớp, rối loạn tiêu hoá.
1.6.2. Nhiễm khuẩn liên cầu:
Nhiễm khuẩn liên cầu là nguyên nhân thường gặp nhất [34], [6], chiếm
khoảng 44% ở người lớn và 48% ở trẻ em [4], [18]. HBN thường xuất hiện 23 tuần sau đợt viêm họng do liên cầu tan máu β nhóm A. Trước đó bệnh nhân
có biểu hiện viêm amydal, viêm đường hô hấp cấp, sâu răng.
Vị trí tổn thương thường ở chi dưới hai bên, hình ảnh lâm sàng giống

như hồng ban nút do lao nhưng khác ở một vài điểm như:
- Tính chất viêm mạnh hơn.
- Có xu hướng thành mảng lan toả, dày cộm màu đỏ chói, nóng, ấn đau.
- Hay tái phát
- Một số trường hợp có viêm biểu bì hoặc có vảy nến kiểu á sừng.
- Thường kèm theo sốt cao, sẩn đỏ thâm, bạch cầu tăng cao, đôi khi có
viêm đường bạch huyết tương ứng.
- Các phản ứng xét nghiệm lao đều âm tính.
- Phản ứng ASLO dương tính ở mức độ cao
- Phản ứng với vắcxin liên cầu dương tính
Hay có biến chứng viêm cầu thận, nhiễm khuẩn huyết, viêm cơ tim
1.6.3. Sarcoidosis
Nguyên nhân gây bệnh do sarcoidosis và lao ngày càng ít gặp tại các
nước phương Tây. Ngày nay, phần lớn các tác giả thừa nhận HBN là một biến


11

dạng của sarcoidosis[18] [35]. Tiêu bản mô bệnh học hoặc phản ứng Kveim
dương tính đã chứng minh được điều đó. Sự phân bố HBN do sarcoidosis có
sự khác biệt giữa các vùng địa lí, hay gặp ở bán đảo Scandinavi, trung bình ở
Anh và ít gặp ở Mỹ [36]
1.6.4. Do virus, độc chất
Trong những năm gần đây, người ta thừa nhận vai trò của độc chất và
virus gây ra HBN [9], [37], [38]. Các virus hiện nay thường gặp như herpes,
Epstein-Barr virus, viêm gan B [39] và C, HIV [4], [40], [38].
1.6.5. Các loại nhiễm trùng khác [41]
Các loại giả lao (Mycobacteria khác) [9]. Bệnh mèo cào [28], giang mai,
lậu, bệnh Hột xoài, các nhiễm trùng Chlamydia [42]
1.6.6. Do nấm

HBN liên quan đến nhiễm trùng nấm sâu như coccidioidomycosis,
blastomycosis, T.verucosum. Đối với coccidioidomycosis thì HBN hoặc hồng
ban đa dạng xuất hiện từ 1 đến 2 tuần sau nhiễm và gặp khoảng 30% ở phụ nữ
da trắng, 2% ở đàn ông da màu [14].
1.6.7. Do thuốc
Phản ứng nhạy cảm với thuốc được phát hiện từ 3- 10% ở bệnh nhân bị
HBN [41] [43]. Trong đó sulfanamide đã được biết đến là một nguyên nhân
gây bệnh HBN, đặc biệt ở trẻ em bị lao điều trị bằng sulfanamide rất dễ bị HBN.
Tuy nhiên nguyên nhân do thuốc không phải là nguyên nhân phổ biến. Hầu hết
các báo cáo về HBN do thuốc liên quan đến i ốt, brom...Ngoài ra thuốc tránh thai
có chứa ethynyl estradion và norethynodrel cũng là nguyên nhân gây ra HBN.
Sự phát ban sẽ tái diễn khi thuốc gây ra nó được sử dụng lại.


12

1.6.8. Do kí sinh trùng đường ruột
HBN do kí sinh trùng đường ruột cũng được ghi nhận với tỉ lệ 14/625,
8/465, 8/415 [9].
1.6.9. Bệnh lý viêm mạn tính hoặc các bệnh tự miễn [44]
Viêm đại trực tràng chảy máu, bệnh Crohn [29] [44], hội chứng Behcet
[45] [46] cũng là một trong những nguyên nhân gây bệnh HBN và có liên
quan đến vị trí tổn thương. Sự xuất hiện của hồng ban nút chỉ ra rằng bệnh
đang hoạt động, có thể kèm theo đau và viêm khớp.
1.6.10. Hồng ban nút trong phong [47]
HBN hay gặp trong bệnh phong ác tính. Biểu hiện chung là trạng thái
suy sụp, sốt rét...Tổn thương rải rác khắp nơi, sẩn có thể trở thành teo hoặc
loét với giả mạc màu vàng. Năm 1969, Wemambu và cộng sự đã thông báo
kết quả nghiên cứu xác định được kháng thể IgG tại thành mạch nơi có tổn
thương của hồng ban nút do phong (Erythema nodosum leprosum) [48], [49]

[40]. Vi khuẩn phong dạng thoái hoá có thể được tìm thấy ở ban nút [50].
1.6.11 Căn nguyên khác
- Hồng ban nút còn gặp ở phụ nữ mang thai [12]. Có tới 4.6% phụ nữ có
thai có thể bị HBN. Estrogen được ghi nhận là một trong những yếu tố tham
gia vào nguyên nhân gây bênh HBN. Những người uống thuốc tránh thai
dạng viên phối hợp giữa estrogen và progesterone có tỉ lệ mắc HBN cao [51]
[52]. Các bệnh lý ác tính như bệnh Leucemia, Hodgkin [53] hay ung thư tụy
cũng là nguyên nhân gây bệnh HBN [54], [55].
- Vô căn: Ngoài hồng ban nút có nguyên nhân, người ta còn gặp hồng
ban nút vô căn (không nguyên nhân) [5], [4], [8]. Tỉ lệ này chiếm gần 50%
trong số các nguyên nhân gây HBN [23]. Tổn thương HBN vô căn thường
kéo dài và có xu hướng trở thành mạn tính.


13

1.7 CHẨN ĐOÁN HỒNG BAN NÚT
1.7.1 Chẩn đoán xác định [3] [50] [18] [56]
Nhiều nhà lâm sàng và dị ứng học đã nghiên cứu và cho rằng hồng ban
nút được chẩn đoán xác định dựa vào tổn thương da điển hình : các ban dạng
sẩn, ấn đau, kích thước từ 1 – 10 cm, thường xuất hiện ở mặt duỗi của chi,
đặc biệt là trước xương chày. Màu sắc thay đổi trong 2 tuần từ đỏ, hồng sang
nâu tím.
Ngoài ra vẫn có một số triệu chứng kèm theo :
- Toàn thân : Có thể có sốt, gầy sút cân, ho (có thể kèm theo đờm)...
- Tổn thương khớp: Khớp đau kiểu viêm có thể sưng nóng và có tràn dịch
khớp. Các khớp thường gặp là cổ chân và khớp gối có đối xứng hoặc không.
1.7.2 Chẩn đoán phân biệt [14] [3]:
Hồng ban nút được chẩn đoán phân biệt với các biểu hiện tổn thương
tương tự trong bệnh cảnh của viêm mô mỡ dưới da:

- Lupus ban đỏ hệ thống.
- Nhiễm trùng
- Viêm mạch.
- Dị ứng da
Sự khác nhau trên lâm sàng chủ yếu là vị trí xuất hiện ban đỏ nổi sẩn,
kích thước to hay nhỏ, có loét hay không, các thương tổn kèm theo và quan
trọng nhất là thời gian tồn tại của tổn thương cũng như mức độ dễ tái phát.
1.8 ĐIỀU TRỊ HỒNG BAN NÚT [14] [4] [57]
Tùy theo từng nguyên nhân mà hồng ban nút có phác đồ điều trị khác nhau:
- Nên cho người bệnh nghỉ ngơi tại giường, đặc biệt trong suốt giai đoạn
đầu của bệnh.
- Nguyên nhân gây hồng ban nút do lao hoặc khi có phản ứng
tuberculin mạnh và nghi ngờ mắc lao, thì phương pháp điều trị dung thuốc


14

kháng lao sẽ được chỉ định. Đôi khi việc điều trị được chỉ định ngay khi
không có dấu hiệu tổn thương lao trên XQ [58]. Không cần sử dụng thuốc
ngoài da.
- Nếu do nhiễm liên cầu hay một loại nhiễm trùng nào khác thì điều trị
bằng kháng sinh [59].
- Sử dụng thuốc kháng viêm không steroid được ưu tiên trong các trường
hợp bệnh nhân thấy đau và có viêm khớp. NSAID nên tránh sử dụng để điều trị
hồng ban nút thứ phát trong bệnh Crohn vì có thể làm cho bệnh diễn biến nặng
lên. Colchicin cũng được sử dụng trong một số đợt viêm cấp tính
- Hiện nay, cortisteroid đã được coi như một điều trị an toàn. Tuy nhiên
phải loại trừ các nguyên nhân nhiễm trùng tiềm ẩn, nhiễm khuẩn huyết,
lao…Liều dùng là 1mg/kg/ngày,

theo đường uống thì bệnh nhân dùng

khoảng 60mg prednisone 1 liều vào buổi sáng.
- Những trường hợp viêm ruột liên quan đến bệnh hồng ban nút: steroid
kết hợp cùng hydroxycloroquin, cyclosporin A, hoặc thalidomide [60]
(Thalomid)
- Đã có một vài báo về việc sử dụng các thuốc tác nhân sinh học
(infliximab, kháng TNF...) trong việc điều trị HBN [57] [61] [62] [58].
1.9 TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG BỆNH:
Hồng ban nút là một bệnh cấp tính và tự thoái lui. Thời gian bệnh tồn tại
trung bình vài ba tuần. Nếu tổn thương nút riêng rẽ thì bệnh tiến triển ngắn
hơn. Trong hầu hết các trường hợp ban sẩn mất đi trong vòng từ 3- 6 tuần.
Bệnh dễ tái phát đặc biệt khi bệnh hoạt động trở lại quá sớm.
Hồng ban nút xuất hiện trong bệnh cảnh liên quan đến nhiễm lao thì tiên
lượng không tốt. Nhiễm trùng lao nguyên phát với biểu hiện hồng ban nút
kèm theo thường có tràn dịch màng phổi, lao phổi tiến triển hay lao toàn thể.
Trái ngược với nhiễm lao, HBN do nấm coccodioidosis lại có tiên lượng tốt


15

hơn không có biểu hiện HBN. Bệnh nhân có HBN sẽ hồi phục nhanh hơn và
hồi phục hoàn toàn (Wilson và Plunket, 1965). Giai đoạn sớm của sarcoidosis
thường không có biểu hiện HBN thậm chí nếu có HBN tiên lượng có thể tốt
hơn (Vesey và Wilkison, 1959).
1.10 NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC
Tại Việt Nam, từ năm 2007 trở lại đây đã có hai đề tài nghiên cứu về
hồng ban nút là của Nguyễn Văn Đĩnh [5] và Nguyễn Thu Hương [6]. Hai đề
tài này được thực hiện ở trung tâm Dị ứng bệnh viện Bạch Mai và viện da liễu
trung ương. Tác giả Nguyễn Văn Đĩnh [5] quan sát trên 30 bệnh nhân hồng

ban nút trong 10 năm ghi nhận bệnh gặp chủ yếu ở nữ ( nữ/nam = 3,4/1 ); vô
căn chiếm 54,9%; nguyên nhân do lao chiếm 9,7%. Tác giả Nguyễn Thu
Hương [6] quan sát trên 13 bệnh nhân điều trị nội trú tại viện Da liễu trung
ương thấy tỉ lệ nữ/ nam = 6/1; nguyên nhân do nhiễm liên cầu chiếm 23,1%;
do lao 15,4%; còn lại chủ yếu là vô căn 46,2%.
Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về HBN đã được tiến hành nhằm
khảo sát nguyên nhân gây bệnh. Mỗi khu vực, mỗi nước cho kết quả khác
nhau về các nguyên nhân gây bệnh.
Tại Châu Á có 2 nghiên cứu tại Singapore và Thái lan với số lượng gần
100 bệnh nhân. Tác giả Tay TK và cộng sự (1994 – 1997) [63] quan sát trên
75 bệnh nhân hồng ban nút ở Singapore. Tác giả ghi nhận ti lệ mắc bệnh gặp
chủ yếu ở nữ ( nữ/nam = 6,5/1); nguyên nhân do lao chiếm 3%; do nhiễm liên
cầu 26%; 4% có thai và chủ yếu 60% không tìm được nguyên nhân [63]
Theo Puavilai S và cộng sự [64] tại Thái lan quan sát trên 100 bệnh
nhân HBN trong 10 năm (1982 – 1992), tác giả thấy tuổi trung bình của bệnh
là 31; ti lệ nữ/nam là 8,8/1; Nguyên nhân chủ yếu tác giả ghi nhận là vô
căn(72%); những nguyên nhân còn lại là lao (12%); nhiễm liên cầu (6%); do
thuốc (7%); bệnh Behcets (3%) [64].

Formatted: English (United States)


16

Theo nghiên cứu của Mert và cộng sự [4], tại Thổ Nhĩ Kỳ - năm 1993
– 2002, quan sát trên 50 bệnh nhân HBN, tác giả nhận thấy tỉ lệ mắc bệnh
nữ:nam là 6:1, nguyên nhân do lao chiếm 18%; do nhiễm liên cầu16%; do
sarcoidosis12%; do bệnh lý viêm ruột 4%, do bệnh Behçet 2%, có thai 2% và
46% trường hợp không tìm thấy nguyên nhân [23].

Formatted: English (United States)

Năm 1998, Cribier B và cộng sự quan sát trên 129 bệnh nhân người
Pháp bị HBN do các nguyên nhân nhiễm khuẩn nhằm mục đích tìm mối liên
quan giữu HBN và các bệnh lý kém theo. Kết quả cho thấy tỉ lệ mắc bệnh
nữ:nam là 5:1, 28% trường hợp có nhiễm liên cầu, 11% bị sarcoidosis, 1,5%
có bệnh lý đường ruột, 1,5% nhiễm Chlamydia, 0,8% nhiễm Mycoplasma,
0,8% nhiễm Yersinia, 0,8% nhiễm viêm gan B, 0,8% nhiễm lao và 55%
trường hợp không tìm thấy căn nguyên [2].
Năm 2000, tại Tây Ban Nha tác giả Garcia – Porrua và cộng sự quan

Formatted: Space Before: 6 pt

sát trên 106 bệnh nhân hồng ban nút thấy tuổi trung bình của bệnh là 43,7±
15,9, thường gặp ở nữ giới (ti lệ nữ/ nam là 7.7/1). Tác giả ghi nhận 37% ca
không rõ căn nguyên, ngoài ra do lao (5%); nhiễm liên cầu (8%);do thuốc
(3%) và do sacoidois (20%)[García-Porrúa C, [36].
Năm 1998 – 2000 Sarveswari KN và cộng sự nghiên cứu trên 15 bệnh

Formatted: Space Before: 6 pt

nhân khám ngoại trú ở vùng nam Ấn độ, tác giả ghi nhận có tới 7 trường hợp
có nhiễm lao, 3 trường hợp HBN do bệnh lý tự miễn, 1 trường hợp do nhiễm
liên cầu, 1 trường hợp do dùng thuốc sulfonamid để điều trị nhiễm khuẩn tiết
niệu và 3 trường hợp không tìm được nguyên nhân [65].
Năm 1997 -2007, Anastasia P và cộng sự nghiên cứu trên 124 bệnh
nhân người Ý bị HBN tuổi từ 4 – 90, kết quả cho thấy 58,8% trường hợp bị
HBN do nguyên nhân nhiễm khuẩn, 15,5% trường hợp do thuốc (chủ yếu là
thuốc tránh thai), 11,2% do bệnh tự miễn, 6,5% trường hợp do có thai [52].

Formatted: English (United States)


17

Từ những kết quả nghiên cứu trên cho thấy đặc điểm bệnh lý của HBN
khác nhau theo mỗi quốc gia. Tại những nước phát triển, nguyên nhân gây
HBN chủ yếu la do các bệnh lý tự miễn hoặc do tình trạng sử dụng thuốc. Tại
những nước kém phát triển nguyên nhân hàng đầu gây nên HBN là lao. Như
vậy việc tiến hành một nghiên cứu với số lượng lớn bệnh nhân để tìm ra đặc
điểm của bệnh và căn nguyên gây bệnh ở Việt nam, giúp cho việc điều trị
bệnh đạt hiệu quả cao là rất cần thiết.


18

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm 87 bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa Cơ xương khớp –
Bệnh viện Bạch mai từ tháng 4 năm 2011 đến tháng 8 năm 2014
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân được chẩn đoán hồng ban nút dựa vào tổn thương da điển
hình: các ban dạng sẩn, ấn đau, kích thước từ 1 – 10 cm, thường xuất hiện ở
mặt duỗi của chi, đặc biệt là trước xương chày. Màu sắc thay đổi trong 2 tuần
từ đỏ, hồng sang nâu tím.
-

Chấp nhận tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu
- Không chấp nhận tham gia nghiên cứu.
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi
cứu kết hợp tiến cứu
2.2.2 Nội dung nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện theo 2 mục tiêu:
- Mục tiêu 1: mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hồng ban nút
+ Đặc điểm lâm sàng : 100% các bệnh nhân được khám lâm sàng đánh
giá các triệu chứng sau:
. Triệu chứng toàn thân
. Đặc điểm về ban : màu sắc, tính chất, mật độ, vị trí...

Formatted: Indent: First line: 0.39"


19

. Đặc điểm tổn thương khớp : vị trí khớp đau, vị trí khớp

Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 1.08"

sưng, tính chất, đánh giá đau theo thang điểm VAS, cứng khớp
buổi sáng...)
. Triệu chứng khác
+ Đặc điểm cận lâm sàng : 100% các bệnh nhân được làm xét nghiệm
cận lâm sàng như sau:
. Xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm ( bạch cầu, máu lắng, CRP)
. Xét nghiệm sinh hóa máu cơ bản ( chức năng gan
thận, calci, điện giải đồ...)

. Xét nghiệm vi sinh ASLO, HbsAg
. Xét nghiệm phản ứng Mantoux, AFB đờm
. Xét nghiệm miễn dịch : RF, KTKN
. Chụp XQ tim phổi thẳng
Sau đó, các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng bất thường
sẽ được tập hợp lại và tiếp tục làm các xét nghiệm chuyên sâu theo từng
nguyên nhân
- Mục tiêu 2 : Khảo sát các nguyên nhân gây hồng ban nút:
Như đã trình bày ở phần tổng quan, nguyên nhân gây hồng ban nút rất
đa dạng. Tuy nhiên trong y văn và theo các nghiên cứu thống kê thấy rằng
nguyên nhân chủ yếu của hồng ban nút là do lao, do nhiễm liên cầu,
sarcoidois, và không rõ nguyên nhân. Chúng tôi dựa vào các triệu chứng lâm
sàng, cận lâm sàng để khảo sát các nguyên nhân như sau:
1. Nguyên nhân do lao ( gồm lao hạch và lao phổi)
- Lao hạch : bệnh nhân khám có hạch ngoại biên sẽ được sinh thiết hạch
và đọc kết quả mô bệnh học tại khoa Giải phẫu bệnh ( bệnh viện Bạch Mai)

Formatted: Indent: Left: -0.12", Hanging: 1.18"


20

- Lao phổi: 100% bệnh nhân hồng ban nút được làm xét nghiệm phản
ứng Mantoux; chụp XQ phổi và xét nghiệm AFB đờm nếu ho có đờm. Những
bệnh nhân có xét nghiệm Mantoux dương tính hoặc XQ phổi có hình ảnh bất
thường; hoặc AFB đờm dương tính đều được chỉ định chụp CT phổi.
Sau đó những trường hợp có hình ảnh bất thường sẽ được xét chỉ định
nội soi phế quản lấy dịch làm xét nghiệm PRC lao. Ngoài ra nếu trên CT phổi
có hình ảnh đám mờ, u phổi.. đồng thời cũng được sinh thiết tổn thương trong
khi nội soi.

Dựa theo hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh lao của bộ Y tế
(Quyết định số 979/QĐ-BYT ngày 24 tháng 3 năm 2009 của bộ trưởng bộ Y
tế), các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được chẩn đoán xác định
lao ( gồm lao phổi và lao hạch) dựa vào 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:
- AFB đờm :
+ Tối thiểu có 2 tiêu bản AFB (+) từ 2 mẫu đờm khác nhau.
+ Một tiêu bản đờm AFB (+) và có hình ảnh lao tiến triển trên phim
Xquang phổi.
+ Một tiêu bản đờm AFB (+) và nuôi cấy dương tính.
- PCR lao dịch phế quản dương tính
- Mô bệnh học : chẩn đoán xác định lao
2. Nguyên nhân do nhiễm liên cầu
100% bệnh nhân được làm xét nghiệm ASLO và khám họng.
Các tiêu chuẩn chẩn đoán HBN do nhiễm liên cầu trong nghiên cứu của
chúng tôi gồm 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
- ASLO dương tính (> 160 UI/ml)
- Nuôi cấy vi khuẩn họng tìm thấy liên cầu tan máu β nhóm A

Formatted: Indent: Left: 0.78", Hanging: 0.24"


21

3. Khảo sát các yếu tố về bệnh hệ thống ( chẩn đoán phân biệt)
- Chẩn đoán viêm khớp dạng thấp theo ACR 1987
- Chẩn đoán Lupus ban đỏ hệ thống dựa 11 tiêu chuẩn của ARA 1997
4. Các nguyên nhân khác
- Những bệnh nhân có HbsAg dương tính sẽ được làm tiếp xét nghiệm
HbeAg và GOT/GPT
- Chẩn đoán Sarcoidois dựa vào các hội chứng, triệu chứng trên da,

mắt, hô hấp... và mô bệnh học.
- Chẩn đoán hồng ban nút không rõ nguyên nhân sau khi khảo sát hết
các nguyên nhân trên đều âm tính.
2.2.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng dùng trong nghiên cứu :
- Tất cả các xét nghiệm máu ( công thức máu, sinh hóa máu, vi sinh)
được thực hiện tại khoa Huyết học, khoa Hóa sinh, khoa Vi sinh – Bệnh viện
Bạch mai. Kết qủa giá trị tham chiếu theo quy định của các khoa trên đưa ra
+ Xét nghiệm đánh giá trình trạng viêm:
 Bạch cầu: tăng khi số lượng bạch cầu > 10 G/l
 Tốc độ lắng máu: đo tốc độ lắng máu sau 1 giờ, sau 2 giờ bằng
phương pháp Westergren, được coi là tăng tốc độ lắng máu khi
lắng máu giờ đầu trên 15mm ở nam giới và trên 20mm ở nữ
 Protein C phản ứng (CRP): tăng khi > 0,5 mg/dl.
 ASLO (antistrptolysin O): được đo bằng phương pháp định
lượng của máy xét nghiệm, dương tính khi > 160 đơn vị Todd.
 Xét nghiệm phản ứng Mantoux : Sau 72 giờ nếu phản ứng dương
tính sẽ thấy một vùng “mẩn đỏ” và một cục cứng ở da. Đo đường
kính cục theo chiều ngang cánh tay, phần quầng đỏ xung quanh


22

không quan trọng. Phản ứng dương tính khi đường kính cục
phản ứng > 10 mm, âm tính <5mm; không có ý nghĩa 5-9mm.
+ Chụp XQ và CT phổi được thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh –
Bệnh viện Bạch mai. Kết quả do các bác sĩ chuyên khoa tại đây đọc.
+ Mức độ đau của khớp được đánh giá theo thang điểm VAS (thang
điểm VAS – Visual Analog Scale)
Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS theo 3 mức độ đau:
Từ 10 đến 30 (mm): đau nhẹ

Từ 40 đến 60 (mm): đau trung bình
Từ 70 đến 100 (mm): đau nặng


23

2.3. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Formatted: 2, Left

Bệnh nhân hồng ban nút
có tổn thương da điển hình

- Mô tả đặc điểm lâm sàng: triệu
chứng ở da, khớp, toàn thân…
- Mô tả đặc điểm cận lâm sàng: XN
đánh giá tình trạng viêm, miễn dịch,
vi sinh, XQuang tim phổi và CT
phổi, PCR dịch phế quản

-

Hồng ban nút tư phát

Khảo sát các nguyên nhân
Do lao
Do nhiễm liên cầu
Yếu tố về bệnh hệ thống
Nguyên nhân khác

Hồng ban nút thứ phát

Sơ đồ 2.1.

Sơ đồ chẩn đoán lao

Formatted: s, Left, Line spacing: single

Formatted: Centered, Indent: First line: 0"


24

100%
BN hồng ban nút

- AFB đờm (nếu có)
- Mantoux
- XQ phổi

Formatted: Vietnamese
Formatted: Centered, Space Before: 0 pt

- Mantoux (+),
- AFB (+),
- XQ phổi bất thường

Formatted: Font: 10 pt
Formatted: Font: 10 pt
Formatted: Font: 10 pt

Chụp CT phổi
Hình ảnhN nghi ngờ tổn
thương lao

Formatted: Centered

Nội soi phế quản lấy dịch phế quản
+ PCR lao
+ Sinh thiết tổn thương

Chẩn đoán lao (+)

- PCR lao dịch phế quản (+)
- AFB đờm (+)
- Mô bệnh học (hình ảnh (
lao+)

Sơ đồ 2.2. Sơ đồ tìm nguyên nhân HBN do lao

Formatted: Left

Formatted: Vietnamese

Formatted: s, Left


25

Sơ đồ chẩn đoán lao

Sơ đồ chẩn đoán liên cầu

Formatted: Centered

ASLO (+)

Chẩn đoán xác định:
+ - Nuôi cấy (+)
+ - ASLO ≥ 1060UI/ml

Sơ đồ 2.3. Tìm nguyên nhân HBN do nhiễm liên cầu

Formatted: s, Tab stops: Not at 1.95"
Formatted: Font: Not Bold