Thực trạng và một số yếu tố liên quan tới khám chữa bệnh của bệnh nhân bảo hiểm y tế vượt tuyến tại khoa khám bệnh, bệnh viện đa khoa đồng tháp năm 2012 đến 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG
____________________________________________________

PHAN THỊ MỸ AN

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TỚI
KHÁM CHỮA BỆNH CỦA BỆNH NHÂN BẢO HIỂM Y TẾ
VƢỢT TUYẾN TẠI KHOA KHÁM BỆNH, BỆNH VIỆN
ĐA KHOA ĐỒNG THÁP NĂM 2012 - 2014

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.07.01

HÀ NỘI, 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG
____________________________________________________

PHAN THỊ MỸ AN

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TỚI
KHÁM CHỮA BỆNH CỦA BỆNH NHÂN BẢO HIỂM Y TẾ
VƢỢT TUYẾN TẠI KHOA KHÁM BỆNH, BỆNH VIỆN
ĐA KHOA ĐỒNG THÁP NĂM 2012 - 2014

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.07.01

TS. LƢƠNG TUẤN KHANH

TS. NGUYỄN QUỲNH ANH

HÀ NỘI, 2015


i

LỜI CẢM ƠN
Trước hết, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến toàn thể Ban Giám
hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học, Quý Thầy, Cô Trường Đại học Y tế Công cộng
Hà Nội và đã dạy dỗ và truyền đạt những kiến thức quý báu cho em trong suốt thời
gian qua.
Với sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân
thành tới: TS. Lương Tuấn Khanh và TS. Nguyễn Quỳnh Anh đã nhiệt tình chỉ bảo
và giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong suốt thời gian thực hiện luận văn này.
Tôi chân thành cám ơn Lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp và các Anh,
Chị công tác tại Khoa Khám bệnh, Phòng Tài chính Kế toán Bệnh viện đã tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành tốt khóa học.
Cuối cùng tôi xin kính chúc Quý Thầy, Cô dồi dào sức khỏe và thành công
trong sự nghiệp cao quý và kính chúc quý Anh Chị trong bệnh viện luôn thành công
trong chăm sóc sức khỏe nhân dân và mọi việc tốt đẹp.
Tôi cũng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè, tập thể Lớp
QLBV khóa VI tại Đồng Tháp đã dành cho tôi tình cảm và nguồn khích lệ sâu sắc
Xin chân thành cảm ơn!
Đồng Tháp, ngày 26 tháng 11 năm 2015
Học viên
Phan Thị Mỹ An

ii

MỤC LỤC
Nội dung

Trang

LỜI CÁM ƠN……………………………………………………………………….i
MỤC LỤC ...................................................................................................................ii
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................... v
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .......................................................................vii
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU ..................................................................................... viii
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU........................................................................................ 3
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................... 4
1.1. Một số khái niệm và thông tin liên quan đến BHYT ........................................... 4
1.1.1. Các khái niệm liên quan đến BHYT và BHYT vƣợt tuyến .............................. 4
1.1.2. Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ............................................................ 6
1.1.2.1. Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
tuyến xã, tuyến huyện ................................................................................................ 6
1.1.2.2. Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
tuyến tỉnh và tuyến trung ƣơng ................................................................................... 7
1.1.2.3. Một số quy định khác về BHYT: ................................................................... 8
1.1.3. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế .................................................. 9
1.1.4. Chuyển tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế .............................................. 10
1.1.4.1. Chuyển tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ............................................ 10
1.1.4.2 Thủ tục chuyển tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ................................. 11
1.1.5. Mức hƣởng bảo hiểm y tế . ............................................................................. 12
1.1.6. Tình hình KCB BHYT vƣợt tuyến .................................................................. 17

1.1.7. Bảo hiểm Y tế tại một số nơi trên thế giới ...................................................... 18
1.2. Một số nghiên cứu về KCB BHYT vƣợt tuyến tại Việt Nam ............................ 20
1.3 Khung lý thuyết .................................................................................................. 24
1.4. Thông tin về địa bàn nghiên cứu ........................................................................ 25
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................ 26


iii

2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................ 26
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ...................................................................... 26
2.3. Đối tƣợng nghiên cứu......................................................................................... 26
2.4. Phƣơng pháp chọn mẫu ...................................................................................... 26
2.5. Phƣơng pháp thu thập số liệu ............................................................................. 27
2.6. Các biến số nghiên cứu (Phụ lục 1) ................................................................... 28
2.7. Phƣơng pháp phân tích số liệu ........................................................................... 28
2.8. Đạo đức nghiên cứu ........................................................................................... 29
2.9. Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục ................................... 29
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................. 30
3.1. Thực trạng khám chữa bệnh cho bệnh nhân có BHYT vƣợt tuyến tại Khoa
Khám bệnh - BVĐK Đồng Tháp .............................................................................. 30
3.2. Thông tin chung của đối tƣợng nghiên cứu ....................................................... 31
3.3. Yếu tố liên quan đến khám chữa bệnh cho bệnh nhân có bảo hiểm y tế khám
vƣợt tuyến tại Khoa Khám bệnh, BVĐK Đồng Tháp ............................................... 51
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................................ 54
4.1. Thực trạng khám chữa bệnh BHYT vƣợt tuyến tại khoa Khám bệnh, BVĐK
Đồng Tháp ................................................................................................................. 54
4.2. Một số yếu tố liên quan đến KCB BHYT vƣợt tuyến: ...................................... 59
4.2.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu và liên quan của các đặc điểm này
đến việc KCB BHYT vƣợt tuyến .............................................................................. 59

4.2.2 Tìm hiểu các lý do ngƣời bệnh KCB BHYT vƣợt tuyến ................................. 60
4.3. Bàn luận về phƣơng pháp nghiên cứu ................................................................ 66
KẾT LUẬN ............................................................................................................... 69
1. Thực trạng khám chữa bệnh BHYT vƣợt tuyến tại Khoa Khám bệnh ............... 69
2. Các yếu tố liên quan đến KCB vƣợt tuyến tại Khoa Khám bệnh ......................... 69
KHUYẾN NGHỊ ....................................................................................................... 70
TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................................... 72
PHỤ LỤC 1: BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU ................................................................... 74
PHỤ LỤC 2: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU THỨ CẤP .......................................... 77


iv

PHỤ LỤC 3: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU THỨ CẤP .......................................... 78
PHỤ LỤC 4: HƢỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU ................................................... 80
PHỤ LỤC 5: HƢỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU ................................................... 82
PHỤ LỤC 6: HƢỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU ................................................... 84
PHỤ LỤC 7: NỘI DUNG THẢO LUẬN NHÓM ................................................... 85
PHỤ LỤC 8: NHÓM ĐỐI TƢỢNG THẺ THAM GIA BHYT ............................... 88


v

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Thực trạng khám chữa bệnh cho bệnh nhân có BHYT vƣợt tuyến và đúng
tuyến tại Khoa Khám bệnh - BVĐK Đồng Tháp ...................................................... 30
Bảng 3.2. Đặc điểm về tuổi, giới của đối tƣợng nghiên cứu .................................... 31
Bảng 3.3. Đặc điểm về nghề nghiệp của đối tƣợng nghiên cứu ............................... 32
Bảng 3.4. Đặc điểm về nơi cƣ trú của đối tƣợng nghiên cứu ................................... 33
Bảng 3.5. Đặc điểm về nhóm đối tƣợng tham gia loại hình BHYT của đối tƣợng

nghiên cứu ................................................................................................................. 34
Bảng 3.6. Số lƣợt khám vƣợt tuyến và đúng tuyến tại Khoa Khám bệnh - BVĐK
Đồng Tháp trong 3 năm (2012 - 2014) ..................................................................... 35
Bảng 3.7. Thực trạng khám chữa bệnh BHYT vƣợt tuyến và đúng tuyến theo giới
tính tại Khoa Khám bệnh - BVĐK Đồng Tháp ....................................................... 36
Bảng 3.8. Thực trạng khám chữa bệnh BHYT vƣợt tuyến theo nơi đăng ký KCB
ban đầu tại Khoa Khám bệnh - BVĐK Đồng Tháp .................................................. 37
Bảng 3.9. Thực trạng khám chữa bệnh BHYT vƣợt tuyến theo thời gian tại Khoa
khám bệnh - BVĐK Đồng Tháp ............................................................................... 40
Bảng 3.10. Thực trạng khám chữa bệnh BHYT vƣợt tuyến theo mã thẻ BHYT
nhóm 1 tại Khoa Khám bệnh - BVĐK Đồng Tháp.................................................. 41
Bảng 3.11. Thực trạng khám chữa bệnh BHYT vƣợt tuyến theo mã thẻ BHYT
nhóm 2 tại Khoa Khám bệnh - BVĐK Đồng Tháp.................................................. 42
Bảng 3.12. Thực trạng khám chữa bệnh BHYT vƣợt tuyến theo mã thẻ BHYT
nhóm 3 tại Khoa Khám bệnh - BVĐK Đồng Tháp.................................................. 43
Bảng 3.13. Thực trạng khám chữa bệnh BHYT vƣợt tuyến theo mã thẻ BHYT
nhóm 4 tại Khoa Khám bệnh - BVĐK Đồng Tháp.................................................. 44
Bảng 3.14. Thực trạng khám chữa bệnh BHYT vƣợt tuyến theo mã thẻ BHYT
nhóm 5 tại Khoa Khám bệnh - BVĐK Đồng Tháp.................................................. 45
Bảng 3.15. Thực trạng khám chữa bệnh BHYT vƣợt tuyến theo phân loại bệnh tật
tại Khoa Khám bệnh - BVĐK Đồng Tháp ................................................................ 45


vi

Bảng 3.16. Cơ cấu chi phí trung bình cho 1 lƣợt khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến
và vƣợt tuyến tại Khoa Khám bệnh - BVĐK Đồng Tháp trong năm 2012 ............. 48
Bảng 3.17. Cơ cấu chi phí trung bình cho 1 lƣợt khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến
và vƣợt tuyến tại Khoa Khám bệnh - BVĐK Đồng Tháp trong năm 2013 .............. 49
Bảng 3.18. Cơ cấu chi phí trung bình cho 1 lƣợt khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến

và vƣợt tuyến tại Khoa Khám bệnh - BVĐK Đồng Tháp trong năm 2014 ............. 50
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa đặc điểm của ngƣời bệnh với khám chữa bệnh cho
bệnh nhân có bảo hiểm y tế khám vƣợt tuyến........................................................... 51


vii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BHXH

Bảo hiểm xã hội

BHYT

Bảo hiểm y tế

BHYTVT

Bảo hiểm y tế vƣợt tuyến

BN

Bệnh nhân

BS

Bác sĩ

BVĐK

Bệnh viện đa khoa

CBCNV

Cán bộ công nhân viên

CMKT

Chuyên môn kỹ thuật

CSSK

Chăm sóc sức khỏe

CSYT

Cơ sở y tế

DVKT

Dịch vụ kỹ thuật

DVYT

Dịch vụ y tế

ĐTNC

Đối tƣợng nghiên cứu

HGĐ

Hộ gia đình

KCB

Khám chữa bệnh

NCV

Nghiên cứu viên

NVYT

Nhân viên y tế

PVS

Phỏng vấn sâu

SLTC

Số liệu thứ cấp

TLN

Thảo luận nhóm


viii

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
Bảo hiểm y tế (BHYT) đã phát triển và tác động đến đời sống kinh tế, chăm sóc sức
khỏe của ngƣời dân, quyền lợi ngƣời tham gia BHYT ngày càng đƣợc đảm bảo. Theo số
liệu của Bệnh viện Đa khoa (BVĐK) Đồng Tháp, năm 2012 tỷ lệ khám bệnh BHYT vƣợt
tuyến là 33,4%, năm 2013 tỷ lệ này là 36,4% nhƣng đến năm 2014 tỷ lệ này giảm còn
32,7%. Nghiên cứu “Thực trạng và một số yếu tố liên quan tới khám chữa bệnh của bệnh
nhân bảo hiểm y tế vượt tuyến tại Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp năm
2012-2014” nhằm (1) Mô tả thực trạng khám chữa bệnh cho bệnh nhân có BHYT vƣợt
tuyến tại Khoa Khám bệnh, BVĐK Đồng Tháp từ năm 2012 - 2014; (2) Xác định một số
yếu tố liên quan đến khám chữa bệnh cho bệnh nhân có BHYT vƣợt tuyến tại Khoa Khám
bệnh, BVĐK Đồng Tháp, sử dụng phƣơng pháp mô tả cắt ngang, kết hợp định lƣợng và
định tính; thực hiện hồi cứu số liệu từ phần mềm quản lý bệnh viện, thu thập thông tin từ 4
cuộc thảo luận nhóm ngƣời bệnh BHYT, phỏng vấn sâu 5 cán bộ tại Khoa khám bệnh. Kết
quả cho thấy số lƣợt ngƣời bệnh BHYT đến khám chữa bệnh vƣợt tuyến trong 3 năm là
34,2%. Ngƣời bệnh vƣợt tuyến ở nhóm tuổi từ 18 đến 55 tuổi, nghề nghiệp nông dân chiếm
tỷ lệ cao nhất, rồi đến đối tƣợng học sinh, sinh viên và trẻ em. Khám vƣợt tuyến ≥ 4 lần trong
năm chiếm >50%. Ngƣời bệnh đăng ký ban đầu tại các trung tâm y tế, trạm y tế có tỷ lệ vƣợt
tuyến nhiều nhất (chiếm 47,2%). Nhóm bệnh khám vƣợt tuyến nhiều là nhóm bệnh tăng
huyết áp, viêm phổi, phần lớn ngƣời bệnh khám vƣợt tuyến là bệnh nhẹ thông thƣờng có thể
điều trị tuyến dƣới. Nhóm đối tƣợng BHYT vƣợt tuyến là nhóm 5 chiếm tỷ lệ cao nhất
(chiếm 50,6%). Các yếu tố là nguyên nhân thúc đẩy ngƣời bệnh đến khám chữa bệnh vƣợt
tuyến tại khoa Khám bệnh là: niềm tin, thói quen, tâm lý lo lắng sức khỏe bệnh tật, uy tín
chất lƣợng dịch vụ, giá viện phí và vị trí địa lý, chính sách. Trong đó, chất lƣợng dịch vụ bao
gồm: trình độ chuyên môn, trang thiết bị y tế, thuốc và thái độ phục vụ.
Từ kết quả nghiên cứu chúng tôi khuyến nghị, đối với Sở Y tế và BVĐK Đồng Tháp:
cần đào tạo thêm chuyên môn cho nhân lực các trung tâm y tế xã phƣờng, giáo dục y đức và
nâng cao tinh thần thái độ phục vụ với ngƣời bệnh; đẩy mạnh tuyên truyền cho ngƣời bệnh
tham gia BHYT, cần tìm hiểu thêm quyền lợi và thủ tục khi đi đúng nơi KCB ban đầu, góp
phần giảm ngƣời bệnh đi khám vƣợt tuyến.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội quan trọng trong hệ thống các chính
sách an sinh xã hội ở nƣớc ta nó mang ý nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻ cộng
đồng, vì vậy BHYT luôn đƣợc Đảng và Nhà nƣớc quan tâm, đƣợc triển khai trên
phạm vi cả nƣớc. Nhu cầu chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của nhân dân ngày càng
đƣợc nâng cao, ngƣời bệnh ai cũng mong muốn có đƣợc dịch vụ chăm sóc sức khỏe
(CSSK) tốt nhất trong khả năng chi trả của mình. Việc triển khai thực hiện BHYT
có hiệu quả đảm bảo quyền lợi cho ngƣời có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) theo đúng
Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12. Trong những năm trƣớc thời kỳ đổi mới, hầu
nhƣ không có vấn đề bệnh nhân khám chữa bệnh (KCB) vƣợt tuyến, và tình trạng
quá tải của các bệnh viện tuyến trên do hệ thống phân tuyến KCB đƣợc duy trì hiệu
quả. Tuy nhiên, bắt đầu từ những năm 1989, Luật Chăm sóc, Bảo vệ sức khỏe nhân
dân quy định: Mọi người dân được tự do lựa chọn thầy thuốc, cơ sở khám chữa
bệnh (Điều 23, Chƣơng IV) [16] cùng với sự thay đổi về tình hình kinh tế - xã hội,
Nghị định số 95/CP quy định người có thẻ BHYT được cơ quan BHYT trả một phần
viện phí cho các cơ sở khám, chữa bệnh” (khoản 3, Điều 3). Phƣơng thức thanh
toán một phần viện phí là thu theo dịch vụ đối với người bệnh ngoại trú và thu theo
ngày giường điều trị đối với người bệnh nội trú” (Khoản 2, Điều 5 của Nghị định số
95/CP) [6].
Chăm sóc sức khỏe nhân dân là trách nhiệm của ngành y tế. Đặc biệt là mạng
lƣới khám chữa bệnh không ngừng củng cố, hoàn thiện, không ngừng phát triển từ
bác sĩ chẩn đoán và điều trị đến điều dƣỡng chăm sóc bệnh nhân, tuy nhiên hệ thống
cung ứng dịch vụ y tế còn nhiều hạn chế, chƣa đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe
của ngƣời tham gia BHYT, chất lƣợng cơ sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại
các trạm y tế tuyến xã, huyện còn hạn chế về chuyên môn, về trang thiết bị kỹ thuật,
qui trình chuyển viện phiền hà, với điều kiện kinh tế của ngƣời dân tốt hơn đã tạo

điều kiện cho họ đến KCB tại bất cứ bệnh viện tuyến nào đã dẫn đến tình trạng
nhiều bệnh nhân KCB vƣợt tuyến, ngƣời bệnh có các vấn đề sức khỏe thuộc phân
tuyến kỹ thuật của tuyến dƣới nhƣng vẫn đến khám tại các bệnh viện tuyến trên,
nhiều ngƣời chấp nhận thiệt thòi về quyền lợi BHYT của mình để tự ý vƣợt tuyến


2

KCB, họ đến với các bệnh viện tuyến trên với mong muốn nhận đƣợc chất lƣợng
dịch vụ y tế tốt hơn dẫn đến tình trạng bệnh nhân tập trung đông tại các bệnh viện
tuyến trên gây quá tải khiến tuyến trên không còn thời gian để đầu tƣ phát triển
chuyên môn sâu.
Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp là bệnh viện đa khoa lớn nhất trong tỉnh với
quy mô giƣờng bệnh kế hoạch năm 2014 là 850 giƣờng. Theo kết quả báo cáo năm
2013, tỷ lệ khám bệnh ngoại trú đạt 107,6%, tăng so với cùng kỳ năm 2012
(110,6%) [2]; tỷ lệ bệnh nhân có bảo hiểm y tế (BHYT) đến KCB vƣợt tuyến ngoại
trú là 27,3% năm 2012, số lƣợt đến KCB vƣợt tuyến năm 2013 là 28,1% và năm
2014 là 34,4%. Để hiểu rõ hơn về thực trạng khám chữa bệnh BHYT vƣợt tuyến và
các yếu tố liên quan tại khoa khám bệnh, Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp nhƣ thế
nào? Nguyên nhân dẫn đến việc KCB BHYT vƣợt tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh ra
sao? Có gì khác biệt so với bệnh viện tuyến trung ƣơng; chúng tôi tiến hành nghiên
cứu “Thực trạng và một số yếu tố liên quan tới khám chữa bệnh của bệnh nhân
bảo hiểm y tế vượt tuyến tại khoa khám bệnh, Bệnh viện Đa Khoa Đồng Tháp
năm 2012-2014”. Nghiên cứu này nhằm đƣa ra một cách nhìn nhận tổng thể để
giúp cho nhà quản lý tăng cƣờng công tác hỗ trợ tuyến dƣới - công tác chỉ đạo
tuyến, giúp cho tuyến dƣới nâng cao chất lƣợng khám chữa bệnh vì ngƣời bệnh
KCB vƣợt tuyến là do chƣa tin vào chất lƣợng điều trị tại tuyến dƣới, tin tƣởng về
chuyên môn của bác sĩ tuyến trên và điều quan trọng là giúp bệnh nhân giảm chi phí
điều trị không mất thời gian đi lại và giúp cho bác sĩ tuyến trên giảm tình trạng quá
tải để có thời gian tƣ vấn bệnh nhân đến khám bệnh. Kết quả nghiên cứu giúp cho

Ban Giám đốc bệnh viện có bằng chứng khoa học, có cơ sở xác định rõ những điểm
mạnh và điểm yếu của công tác khám chữa bệnh, giúp các nhà quản lý bệnh viện
điều chỉnh khắc phục quy trình khám chữa bệnh để công tác phục vụ ngƣời bệnh tốt
hơn. Kết quả nghiên cứu sẽ là cơ sở để ngành y tế tỉnh Đồng Tháp có những giải
pháp phù hợp nhằm nâng cao năng lực cung cấp dịch vụ KCB và quản lý các bệnh
thông thƣờng, mạn tính ở tuyến dƣới, đồng thời giúp Bệnh viện Đa khoa Đồng
Tháp có giải pháp nâng cao chất lƣợng phục vụ và đáp ứng nhu cầu KCB của ngƣời
dân, đặc biệt là các đối tƣợng có thẻ BHYT.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả thực trạng khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế vƣợt tuyến tại Khoa
Khám bệnh, Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp từ năm 2012-2014
2. Xác định một số yếu tố liên quan đến khám chữa bệnh của bệnh nhân có
bảo hiểm y tế khám vƣợt tuyến tại Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Đa khoa Đồng
Tháp


4

Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số khái niệm và thông tin liên quan đến BHYT
1.1.1. Các khái niệm liên quan đến BHYT và BHYT vượt tuyến
- Bảo hiểm y tế: là hình thức bảo hiểm bắt buộc đƣợc áp dụng đối với các đối
tƣợng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức chăm sóc sức khỏe, không vì
mục đích lợi nhuận, do Nhà nƣớc tổ chức thực hiện [18].
Bảo hiểm y tế là một chính sách đặc biệt quan trọng do nhà nƣớc tổ chức thực
hiện và một bộ phận chủ yếu của chính sách tài chính quốc gia [13].

- Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến: là ngƣời tham gia BHYT đến
KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu in trên thẻ hoặc có giấy chuyển viện theo quy
định về chuyển tuyến KCB của BHYT hoặc đến KCB trong tình trạng cấp cứu.
- Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt tuyến tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp
là ngƣời tham gia BHYT có nơi đăng ký ban đầu khác với bệnh viện Đa Khoa Đồng
tháp nhƣng tự đến KCB tại Bệnh Viện Đa Khoa Đồng Tháp mà không có giấy
chuyển viện theo quy định về chuyển tuyến KCB BHYT. (trừ trƣờng hợp đến KCB
trong tình trạng cấp cứu)
Trái tuyến là ngƣời bệnh tự đến khám tại Bệnh Viện Đa Khoa Đồng Tháp
theo chế độ BHYT là không có giấy chuyển viện hợp lệ của cơ sở y tế quy định
nhƣng theo yêu cầu của ngƣời bệnh đều là KCB BHYT trái tuyến
- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu: cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh đầu tiên theo đăng ký của ngƣời tham gia bảo hiểm y tế và đƣợc ghi trong thẻ
bảo hiểm y tế [17].
Theo Thông tƣ 37/2014/TT-BYT ngày 17/11/2014 của Bộ Y tế hƣớng dẫn
việc đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa
bệnh bảo hiểm y tế, quy định các cơ sở khám chữa bệnh các tuyến nhƣ sau:
* Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã và tương đương [4]:
- Trạm y tế xã, phƣờng, thị trấn.


5

- Trạm xá, trạm y tế, phòng y tế của cơ quan, đơn vị, tổ chức.
- Phòng khám bác sỹ gia đình tƣ nhân độc lập.
- Trạm y tế quân - dân y; Phòng khám quân - dân y.
- Quân y đơn vị cấp tiểu đoàn và tƣơng đƣơng.
* Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương [4]:
- Bệnh viện đa khoa hạng III, hạng IV và chƣa xếp hạng.
- Bệnh viện y học cổ truyền hạng III, hạng IV và chƣa xếp hạng.

- Bệnh viện chuyên khoa hạng III, hạng IV và chƣa xếp hạng có phòng khám
đa khoa.
- Trung tâm y tế huyện có chức năng khám bệnh, chữa bệnh.
- Phòng khám đa khoa; phòng khám đa khoa khu vực.
- Bệnh xá Công an tỉnh, thành phố trực thuộc trung ƣơng.
- Trung tâm y tế quân - dân y.
- Bệnh xá quân y; Bệnh xá quân - dân y.
- Bệnh viện hạng III, hạng IV và chƣa xếp hạng thuộc Bộ Quốc phòng.
- Bệnh viện quân - dân y hạng III, hạng IV và chƣa xếp hạng.
* Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương [4].
- Bệnh viện đa khoa tỉnh, thành phố trực thuộc trung ƣơng.
- Bệnh viện đa khoa khu vực thuộc Sở Y tế.
- Bệnh viện chuyên khoa thuộc Sở Y tế có khoa khám bệnh với chức năng
khám bệnh đa khoa.
- Bệnh viện đa khoa hạng II thuộc các học viện, trƣờng học chuyên ngành y.
- Bệnh viện đa khoa tƣ nhân hạng II.
- Bệnh viện đa khoa hạng II của các bộ, ngành.
- Phòng khám của Ban bảo vệ chăm sóc sức khoẻ cán bộ tỉnh, thành phố.
* Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương [4].
- Bệnh viện đa khoa hạng II trở xuống trực thuộc Bộ Y tế.


6

- Bệnh viện đa khoa hạng I, hạng II trực thuộc Sở Y tế hoặc thuộc các Bộ,
Ngành (trừ bệnh viện hạng I trực thuộc Sở Y tế đƣợc Bộ Y tế giao nhiệm vụ là
tuyến cuối về chuyên môn kỹ thuật và bệnh viện thuộc Bộ Quốc phòng).
- Bệnh viện chuyên khoa hạng II thuộc Bộ Y tế, bệnh viện chuyên khoa hạng
I, hạng II thuộc Sở Y tế có phòng khám đa khoa.
- Bệnh viện Nhi, bệnh viện Sản Nhi hạng I, hạng II trực thuộc Sở Y tế không

phải là bệnh viện đƣợc Bộ Y tế giao nhiệm vụ là tuyến cuối về chuyên môn kỹ
thuật.
- Bệnh viện đa khoa tƣ nhân hạng I hoặc tƣơng đƣơng, hạng II hoặc tƣơng
đƣơng.
- Bệnh viện y học cổ truyền hạng I, hạng II trực thuộc Sở Y tế, các Bộ,
Ngành khác.
- Bệnh viện y học cổ truyền tƣ nhân hạng I hoặc tƣơng đƣơng, hạng II hoặc
tƣơng đƣơng.
- Phòng khám thuộc Ban bảo vệ chăm sóc sức khoẻ cán bộ tỉnh, thành phố
trực thuộc trung ƣơng.
- Bệnh viện đa khoa hạng II thuộc Bộ Quốc phòng.
- Bệnh viện quân - dân y hạng II [4].
1.1.2. Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT
1.1.2.1. Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh tuyến xã, tuyến huyện [4].
Ngƣời tham gia bảo hiểm y tế đƣợc quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh
bảo hiểm y tế ban đầu tại một trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định
Thông tƣ 37/2014/TT-BYT không phân biệt địa giới hành chính.


7

1.1.2.2. Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh tuyến tỉnh và tuyến trung ương [4].
- Ngƣời tham gia bảo hiểm y tế đƣợc quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh
ban đầu tại bệnh viện huyện đã đƣợc xếp hạng là bệnh viện hạng I, hạng II nơi
ngƣời tham gia bảo hiểm y tế cƣ trú.
- Ngƣời tham gia bảo hiểm y tế đƣợc đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu
tại một trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định Thông tƣ 37/2014/TT-BYT
trong các trƣờng hợp sau:

- Ngƣời thƣờng trú, tạm trú có thời hạn hoặc làm việc trên địa bàn quận,
huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh không có cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định
Thông tƣ hoặc các cơ sở đó không đáp ứng đƣợc việc khám bệnh, chữa bệnh ban
đầu cho ngƣời tham gia bảo hiểm y tế theo quy định của Giám đốc Sở Y tế sau khi
thống nhất với Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc trung ƣơng;
- Ngƣời thƣờng trú, tạm trú có thời hạn hoặc làm việc trên địa bàn quận,
huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh đƣợc đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại
các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định Thông tƣ 37/2014/TT/BYT theo quy
định của Giám đốc Sở Y tế sau khi thống nhất với Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh,
thành phố trực thuộc trung ƣơng.
- Ngƣời tham gia bảo hiểm y tế đƣợc đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu
tại một trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định Thông tƣ 37/2014/TT/BYT
và đƣợc đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
bảo hiểm y tế khác trong các trƣờng hợp sau:
- Đối tƣợng đƣợc quản lý, bảo vệ sức khoẻ theo Hƣớng dẫn số 52
HD/BTCTW ngày 02/12/2005 của Ban Tổ chức Trung ƣơng Đảng về việc điều
chỉnh bổ sung đối tƣợng khám, chữa bệnh tại một số cơ sở y tế của Trung ƣơng
đƣợc đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại Bệnh viện Hữu Nghị, Bệnh viện
Thống Nhất, Bệnh viện C Đà Nẵng trực thuộc Bộ Y tế, các cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh khác


8

- Đối tƣợng thuộc diện đƣợc quản lý, bảo vệ sức khỏe cán bộ của tỉnh, thành
phố đƣợc đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại phòng khám thuộc Ban bảo vệ
chăm sóc sức khoẻ cán bộ tỉnh hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

- Ngƣời có công với cách mạng, ngƣời từ đủ 80 tuổi trở lên đƣợc đăng ký khám bệnh,
chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định Thông tƣ 37/2014/TT/BYT

- Trẻ em dƣới 6 tuổi đƣợc đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh quy định Thông tƣ 37/2014/TT/BYT
- Ngƣời công tác trong quân đội khi nghỉ hƣu đƣợc đăng ký khám bệnh, chữa
bệnh ban đầu tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định
- Ngƣời tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo đƣợc
đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuận
lợi nhất trên đất liền nếu trên các xã đảo, huyện đảo không có cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh quy định [4]
1.1.2.3. Một số quy định khác về BHYT:
- Ngƣời tham gia BHYT cƣ trú hoặc công tác ở khu vực giáp ranh giữa các
huyện trên địa bàn tỉnh nếu có yêu cầu thì đƣợc cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH)
hƣớng dẫn đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB thuận tiện nhất [1].
- Ngƣời tham gia BHYT cƣ trú, học tập hoặc công tác ở khu vực giáp ranh
giữa các huyện không cùng một tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ƣơng (sau đây gọi
chung là tỉnh), nếu có yêu cầu đƣợc cơ quan BHXH hƣớng dẫn đăng ký KCB ban
đầu tại cơ sở KCB thuận tiện nhất, kể cả các cơ sở KCB tuyến huyện thuộc tỉnh
khác [1].
- Ngƣời tham gia BHYT phải làm việc lƣu động, học tập hoặc tạm trú tại địa
phƣơng khác đƣợc KCB ban đầu tại cơ sở KCB BHYT tƣơng đƣơng với tuyến
chuyên môn kỹ thuật (CMKT) của cơ sở KCB ghi trên thẻ BHYT hoặc tại cơ sở


9

KCB BHYT từ tuyến huyện trở xuống gần với nơi làm việc hoặc tạm trú của ngƣời
đó [1].
1.1.3. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
- Ngƣời tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất
trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trƣờng hợp thẻ bảo hiểm y tế chƣa có ảnh thì phải
xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của ngƣời

đó. Riêng trẻ em dƣới 6 tuổi khi đến KCB chỉ phải xuất trình thẻ BHYT, nếu chƣa
có thẻ BHYT thì xuất trình giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh; trƣờng hợp phải
điều trị ngay sau khi sinh mà chƣa có giấy chứng sinh thì thủ trƣởng cơ sở KCB và
cha (mẹ) hoặc ngƣời giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để thanh toán
với cơ quan BHXH và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này.
- Trƣờng hợp cấp cứu, ngƣời tham gia bảo hiểm y tế đƣợc khám bệnh, chữa
bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế
cùng với giấy tờ quy định trƣớc khi ra viện.
- Trƣờng hợp chuyển tuyến điều trị, ngƣời tham gia bảo hiểm y tế phải có hồ
sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh [5].
- Trƣờng hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, ngƣời tham gia BHYT
phải xuất trình các giấy tờ quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điều
này và giấy chuyển tuyến theo quy định của Bộ trƣởng Bộ Y tế [5].
- Trƣờng hợp cấp cứu, ngƣời tham gia BHYT đƣợc đến khám bệnh, chữa
bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định trƣớc khi ra
viện. Khi hết giai đoạn cấp cứu, ngƣời bệnh đƣợc cơ sở y tế làm thủ tục chuyển đến
khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến
khám bệnh, chữa bệnh nhƣ trƣờng hợp khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến quy định
[5].
- Đối với cơ sở y tế không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT, khi
ngƣời bệnh ra viện, cơ sở y tế có trách nhiệm cung cấp cho ngƣời bệnh các giấy tờ


10

xác nhận tình trạng bệnh lý, các chứng từ hợp lệ liên quan đến chi phí khám bệnh,
chữa bệnh để ngƣời bệnh thanh toán với tổ chức Bảo hiểm xã hội theo quy [5].
- Ngƣời tham gia BHYT đến khám lại theo giấy hẹn của bác sỹ tại cơ sở y tế
tuyến trên không qua cơ sở y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu phải xuất
trình các giấy tờ quy định và giấy hẹn khám lại. Mỗi giấy hẹn khám lại chỉ có giá trị

sử dụng một lần theo thời gian ghi trong giấy hẹn. Căn cứ vào tình trạng bệnh và
yêu cầu chuyên môn khi ngƣời bệnh đến khám lại, bác sỹ quyết định việc tiếp tục
hẹn khám lại cho ngƣời bệnh [5].
- Ngƣời tham gia BHYT đến khám bệnh, chữa bệnh mà không phải trong
tình trạng cấp cứu trong thời gian đi công tác; làm việc lƣu động; đi học tập trung
theo các hình thức đào tạo, chƣơng trình đào tạo, tạm trú thì đƣợc khám bệnh, chữa
bệnh ban đầu tại cơ sở y tế cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc tƣơng đƣơng với
cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT phải xuất trình các
giấy tờ quy định một trong các giấy tờ sau đây (bản chính hoặc bản sao): giấy công
tác, quyết định cử đi học, giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú [5].
1.1.4. Chuyển tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế [4]
1.1.4.1. Chuyển tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế
- Ngƣời bệnh có thẻ bảo hiểm y tế đƣợc chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh
theo quy định của Bộ Y tế về việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh.
- Ngƣời tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện đã đƣợc
xếp hạng là bệnh viện hạng I, hạng II thuộc huyện nơi ngƣời tham gia bảo hiểm y tế
cƣ trú đƣợc xác định là đúng tuyến.
- Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, ngƣời tham gia bảo hiểm y tế đăng ký
khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc
phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đƣợc quyền khám bệnh, chữa


11

bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện
tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
- Đối với trƣờng hợp cấp cứu, sau giai đoạn điều trị cấp cứu, ngƣời bệnh
đƣợc chuyển vào điều trị nội trú tại các khoa của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi

tiếp nhận ngƣời bệnh hoặc đƣợc chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn.
1.1.4.2 Thủ tục chuyển tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế
- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện thủ tục chuyển tuyến theo quy định
của Bộ Y tế về việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Sử dụng giấy chuyển tuyến đối với ngƣời có thẻ bảo hiểm y tế:
* Trƣờng hợp ngƣời bệnh đƣợc chuyển tiếp đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
khác chỉ cần giấy chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trực tiếp
chuyển ngƣời bệnh đi;
* Trƣờng hợp ngƣời bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không phải là cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và sau đó đƣợc chuyển tiếp đến cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì chỉ cần giấy chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh nơi trực tiếp chuyển ngƣời bệnh đi;
* Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng 10 ngày làm việc kể từ ngày ký;
* Trƣờng hợp ngƣời có thẻ bảo hiểm y tế mắc các bệnh, nhóm bệnh và các
trƣờng hợp quy định tại phụ lục kèm theo Thông tƣ này thì giấy chuyển tuyến có
giá trị sử dụng đến hết năm dƣơng lịch (ngày 31 tháng 12 năm đó). Trƣờng hợp đến
hết ngày 31 tháng 12 của năm đó, ngƣời bệnh vẫn đang điều trị nội trú tại cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh thì giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng hết đợt điều trị nội
trú đó.
- Sử dụng giấy hẹn khám lại: Mỗi giấy hẹn khám lại chỉ sử dụng 01 (một) lần
theo thời gian ghi trong giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.


12

- Trƣờng hợp ngƣời bệnh cấp cứu: Tình trạng cấp cứu do ngƣời tiếp nhận
ngƣời bệnh (bác sỹ, y sỹ) đánh giá, xác định và đƣợc ghi vào hồ sơ, bệnh án.
- Trƣờng hợp ngƣời bệnh đƣợc chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh
khác kèm theo, bệnh đƣợc phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh ghi trên giấy chuyển

tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận ngƣời bệnh thực hiện việc khám
bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn thì xác định là
khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến.
- Trƣờng hợp ngƣời tham gia bảo hiểm y tế đi công tác, học tập, làm việc lƣu
động hoặc tạm trú dƣới 12 tháng tại địa phƣơng khác thì đƣợc khám bệnh, chữa
bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phƣơng đó tƣơng đƣơng với tuyến
chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo
hiểm y tế. Trƣờng hợp địa phƣơng đó không có cơ sở y tế tƣơng đƣơng thì ngƣời
tham gia bảo hiểm y tế đƣợc lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có tổ chức
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu [4].
1.1.5. Mức hưởng bảo hiểm y tế [1].
Theo quyết định số 82/QĐ/BHXH ngày 20/1/2010 của BHXH Việt Nam thì:
1.1.5.1. Trường hợp khám, chữa bệnh tại nơi đăng ký KCB ban đầu hoặc
chuyển viện đúng tuyến CMKT và đã thực hiện đúng, đủ thủ tục KCB BHYT hoặc
đến khám, chữa bệnh trong tình trạng cấp cứu:
- Đối với dịch vụ y tế thông thƣờng
+ Quỹ BHYT chi trả 100% chi phí KCB đối với các đối tƣợng là ngƣời có
công với cách mạng và trẻ em dƣới 6 tuổi; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và CMKT
thuộc lực lƣợng Công an nhân dân.
+ Quỹ BHYT chi trả 95% chi phí KCB đối với các đối tƣợng: ngƣời hƣởng
lƣơng hƣu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; ngƣời thuộc diện hƣởng trợ cấp
bảo trợ xã hội hàng tháng; ngƣời thuộc hộ gia đình nghèo; ngƣời dân tộc thiểu số
đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.
Phần còn lại do ngƣời bệnh tự thanh toán với cơ sở KCB.


13

+ Quỹ BHYT chi trả 80% chi phí đối với các đối tƣợng khác. Phần còn lại do
ngƣời bệnh tự thanh toán với cơ sở KCB.

Các đối tƣợng qui định nêu trên khi KCB tại các cơ sở KCB tuyến xã và
tƣơng đƣơng hoặc có tổng chi phí một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức
lƣơng tối thiểu chung hiện hành đƣợc quỹ BHYT chi trả 100% chi phí KCB;
- Đối với dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn
+ Quỹ BHYT chi trả 100% chi phí KCB đối với các đối tƣợng:
- Trẻ em dƣới 6 tuổi;
- Ngƣời hoạt động cách mạng trƣớc ngày 01/01/1945; ngƣời hoạt động cách
mạng từ ngày 01/01/1945 đến trƣớc Tổng khởi nghĩa 19/8/1945;
- Bà mẹ Việt Nam anh hùng;
- Thƣơng binh, ngƣời hƣởng chính sách nhƣ thƣơng binh, thƣơng binh loại
B, bệnh binh: những đối tƣợng này bị mất sức lao động từ 81% trở lên;
- Thƣơng binh, ngƣời hƣởng chính sách nhƣ thƣơng binh, thƣơng binh loại
B, bệnh binh: khi những đối tƣợng này điều trị vết thƣơng, bệnh tật tái phát;
+ Quỹ BHYT chi trả 100% chi phí KCB nhƣng không vƣợt quá 40 tháng
lƣơng tối thiểu chung cho một lần sử dụng DVKT đó đối với đối tƣợng sỹ quan, hạ
sỹ quan nghiệp vụ và CMKT thuộc lực lƣợng Công an nhân dân. Phần chênh lệch
còn lại do ngân sách của cơ quan, đơn vị quản lý đối tƣợng chi trả.
+ Quỹ BHYT chi trả 100% chi phí KCB nhƣng không vƣợt quá 40 tháng
lƣơng tối thiểu chung cho một lần sử dụng DVKT đó đối với đối tƣợng ngƣời có
công với cách mạng (trừ các đối tƣợng quy định nêu trên).
+ Quỹ BHYT chi trả 95% chi phí KCB nhƣng không vƣợt quá 40 tháng
lƣơng tối thiểu chung cho một lần sử dụng DVKT đó đối với đối tƣợng ngƣời
hƣởng lƣơng hƣu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; ngƣời thuộc diện hƣởng trợ
cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; ngƣời thuộc hộ gia đình nghèo; ngƣời dân tộc thiểu
số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.


14

+ Quỹ BHYT chi trả 80% chi phí KCB nhƣng không vƣợt quá 40 tháng

lƣơng tối thiểu chung cho một lần sử dụng DVKT đó đối với các đối tƣợng tự
nguyện tham gia BHYT theo quy định của Luật BHYT đã có thời gian tham gia
BHYT liên tục từ đủ 150 ngày trở lên kể từ ngày thẻ BHYT có giá trị sử dụng.
+ Quỹ BHYT chi trả 80% chi phí KCB nhƣng không vƣợt quá 40 tháng
lƣơng tối thiểu chung cho một lần sử dụng DVKT đó đối với các đối tƣợng còn lại.
Phần chi phí chênh lệch còn lại do ngƣời bệnh tự thanh toán với cơ sở KCB.
+ Trƣờng hợp tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, quỹ BHYT chi trả chi
phí KCB theo quy định. Phần chênh lệch do ngƣời bệnh tự thanh toán với cơ sở
KCB.
+ Trƣờng hợp KCB tại các cơ sở KCB ngoài công lập: quỹ BHYT chi trả chi
phí KCB BHYT theo giá DVYT áp dụng tại các cơ sở đó nhƣng tối đa không quá
giá DVYT tại cơ sở KCB BHYT công lập tƣơng đƣơng tuyến CMKT.
+ Trƣờng hợp KCB ngoài giờ hành chính hoặc trong ngày nghỉ, ngày lễ tại
các cơ sở KCB: mức thanh toán đƣợc thực hiện theo quy định nhƣ đối với việc
KCB trong ngày làm việc. Việc thực hiện KCB ngoài giờ hành chính, ngày nghỉ,
ngày lễ theo chỉ đạo của Bộ Y tế đối với các cơ sở KCB trực thuộc Bộ, của Sở Y tế
và BHXH tỉnh đối với các cơ sở KCB trực thuộc Sở Y tế.
1.1.5.2. Trường hợp đến KCB có xuất trình thẻ BHYT nhưng không đúng cơ
sở KCB ban đầu hoặc KCB không đúng tuyến CMKT theo quy định của Bộ Y tế (trừ
trường hợp cấp cứu): Ngƣời bệnh tự thanh toán với cơ sở KCB, mang chứng từ đến
thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH hoặc đƣợc hƣởng ngay theo mức thanh toán
cho các trƣờng hợp KCB vƣợt tuyến, trái tuyến phần chi phí trong thời gian này nếu
đƣợc cơ quan BHXH giám định và xác định mức hƣởng ngay tại bệnh viện. Căn cứ
theo phân hạng bệnh viện, quỹ BHYT chi trả cho cơ sở KCB nơi điều trị một phần
chi phí KCB BHYT, cụ thể nhƣ sau:
+ 70% chi phí KCB tại cơ sở KCB đạt tiêu chuẩn bệnh viện hạng III, hạng
IV và chƣa xếp hạng.


15

+ 50% chi phí KCB tại cơ sở KCB đạt tiêu chuẩn bệnh viện hạng II.
+ 30% chi phí KCB tại cơ sở KCB đạt tiêu chuẩn bệnh viện hạng I hoặc hạng
đặc biệt.
+ Trƣờng hợp ngƣời bệnh đƣợc chỉ định sử dụng DVKT cao, chi phí lớn,
mức chi trả thực hiện theo hƣớng dẫn này nhƣng tối đa không vƣợt quá 40 tháng
lƣơng tối thiểu chung cho một lần sử dụng DVKT đó.
Phần chi phí chênh lệch còn lại do ngƣời bệnh tự thanh toán với cơ sở KCB.
1.1.5.3. Trường hợp KCB tại các cơ sở KCB BHYT nhưng không trình thẻ
hoặc KCB tại cơ sở KCB không ký hợp đồng KCB BHYT (trừ trường hợp cấp cứu),
người bệnh tự thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB, sau đó mang chứng từ đến
cơ quan BHXH để thanh toán.
Căn cứ quyền lợi theo đối tƣợng tham gia BHYT, phân tuyến kỹ thuật và
danh mục kỹ thuật trong khám chữa bệnh phù hợp với hạng bệnh viện theo quy
định của Bộ Y tế và chứng từ hợp lệ theo quy định của Bộ Tài chính, cơ quan
BHXH chi trả trực tiếp cho ngƣời bệnh phần chi phí thực tế thuộc phạm vi chi trả
của quỹ BHYT nhƣng tối đa không vƣợt quá mức quy định tại điểm 1, Phụ lục 2
ban hành kèm theo Thông tƣ liên tịch số 09.
1.1.5.4. Trường hợp không thực hiện đúng, đủ các thủ tục KCB BHYT khi
đến khám, chữa bệnh:
- Ngƣời bệnh đƣợc hƣởng quyền lợi KCB BHYT tại cơ sở KCB từ ngày thực
hiện đúng, đủ các thủ tục KCB BHYT theo quy định. Cơ quan BHXH thanh toán
chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB theo hƣớng dẫn tại khoản 1, mục II phần này.
- Thời gian chƣa thực hiện đủ thủ tục KCB, ngƣời bệnh tự thanh toán với cơ
sở KCB, mang chứng từ đến thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH.
- Mức chi trả tối đa không vƣợt quá mức chi phí bình quân tại tuyến CMKT
(quy định tại điểm 1, Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tƣ liên tịch số 09) chia
cho tổng số ngày điều trị nhân với số ngày chƣa thực hiện đủ thủ tục KCB BHYT.