ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ MỔ MỘNG THỊT VÀ GHÉP KẾT MẠC TỰ THÂN TẠI KHOA MẮT BV QUÂN Y 121.

CỤC HẬU CẦN – QK9
BỆNH VIỆN QUÂN Y 121

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ MỔ MỘNG THỊT VÀ GHÉP KẾT MẠC TỰ THÂN
TẠI KHOA MẮT BV QUÂN Y 121.

Thực hiện đề tài: Bs.Nguyễn Tấn Kiệt – Bs. Bào Minh Kiên

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

CẦN THƠ, 2015.

1


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………….1
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………..…………...…2
1- Đối tƣợng nghiên cứu……………………………………………………….2
2- Phƣơng pháp nghiên cứu……………………………………........................2
3- Thu thập và xử trí số liệu………………………………………....................6
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………….................……………………………....7
1.Đặc điểm đối tƣơng nghiên cứu.......................................................................7
2.Kết quả phẫu thuật……………………………………………………………7
BÀN LUẬN………………………………………………………………….....9
1.Đặc điểm đối tƣơng nghiên cứu………………………………………………9
2.Đánh giá hiệu quả phẫu thuật sớm sau mổ 7 ngày……………………………9
3.Đánh giá tỉ lệ tái phát sau 6 tháng…………………………………………...10
KẾT LUẬN …………………………………………………………………...11
Tài liệu tham khảo…………………………………………………………….12

2


ĐẶT VẤN ĐỀ
Mộng thịt ở mắt là sự tăng sinh kết mạc nhãn cầu ở góc trong hoặc góc
ngoài mắt từ rìa hƣớng vào trung tâm giác mạc, bệnh có thể tiến triển rất
chậm trong nhiều năm nhƣng cũng có thể tiến triển rất nhanh trong vài tháng
khi mộng thịt xâm lấn tới vùng trung tâm giác mạc sẽ gây giảm thị lực. Phần
mộng thịt nhô lên giác mạc gây cản trở việc trán đều nƣớc mắt lên giác mạc
khi mi mắt chớp, làm suy yếu màng phim nƣớc mắt dẫn đến khô giác mạc.
Nói chung, mộng thịt mắt không nguy hiểm đến mức ảnh hƣởng đến tính
mạng hay đe dọa mù lòa vĩnh viễn, nhƣng tùy mức độ xâm lấn vào giác mạc
mà nó làm giảm thị lực bệnh nhân nhiều hay ít, ngoài ra mộng thịt thƣờng gây
cho bệnh nhân cảm giác khó chịu thƣờng xuyên: cộm xốn, chảy nƣớc mắt và
gây mất thẩm mỹ.
Nguyên nhân gây nên bệnh mộng thịt ở mắt đến nay chƣa biết rõ, và
cũng chƣa có loại thuốc nào điều trị đƣợc mộng thịt, cách điều trị duy nhất ở
thời điểm này là phẫu thuật, có nhiều phƣơng pháp cắt mộng thịt: cắt mộng
đơn thuần để lộ củng mạc, cắt mộng xoay vạt kết mạc, cắt mộng vùi cùng
đồ… các phƣơng pháp này có những ƣu và nhƣợc điểm khác nhau.
Phƣơng pháp cắt mộng mới nhất hiện nay là cắt mộng toàn bộ, sau đó
ghép mảnh kết mạc đƣợc lấy ra từ chính bệnh nhân vào bề mặt củng mạc vừa
lấy sạch mộng. Tại bệnh viện Quân Y 121 có số lƣợng bệnh nhân đến khám
có bệnh mộng thịt khá đông, trƣớc đây chúng tôi thƣờng phẫu thuật bằng
phƣơng pháp cắt mộng vùi cùng đồ và cắt mộng đơn thuần, chúng tôi nhận
thấy tỉ lệ tái phát mộng thịt khoảng 10% sau 3 tháng và tỉ lệ này là khoảng 30
% sau 6 tháng, chúng tôi áp dụng phƣơng pháp cắt mộng ghép kết mạc tự
thân từ tháng 12 năm 2014 đến nay. Các kỹ thuật mổ mộng thịt tƣơng đối đơn
giản và mức độ an toàn cao, tuy nhiên vấn đề tái phát mộng thịt sau phẫu

thuật là vấn đề quan tâm chính trong việc điều trị bệnh này vì vậy chúng tôi
tiến hành nghiên cứu này nhằm tìm ra phƣơng pháp phẫu thuật hiệu quả nhất
trong điều kiện hiện tại ở khoa mắt BV Quân Y 121:
“Đánh giá kết quả mổ mộng thịt và ghép kết mạc tự thân tại khoa mắt BV
Quân Y 121.”
Nhằm mục tiêu nghiên cứu:
Đánh giá hiệu quả điều trị mộng bằng phƣơng pháp cắt mộng thịt có
ghép kết mạc tự thân .
Mục tiêu chuyên biệt:
- Xác định tỉ lệ đạt kết quả tốt, trung bình, xấu trong thời gian hậu phẫu 7
ngày.
- Xác định tỷ lệ tái phát của phƣơng pháp mổ mộng thịt có ghép kết mạc tự
thân sau 6 tháng.


ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tƣợng nghiên cứu:
Các bệnh nhân đƣợc phẫu thuật mộng thịt ở khoa mắt BV Quân Y
121 từ tháng 2/2015 đến tháng 6/2015.
1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa:
Các bệnh nhân đƣợc chẩn đoán mộng thịt độ 2 và 3 (theo phân
loại của Lucio Burato )
1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Mộng thịt độ 1
+ Có kèm theo một tình trạng viêm nhiễm tại mắt và phần phụ của
mắt nhƣ viêm kết mạc, viêm giác mạc, viêm tắc lệ đạo, dính mi cầu.
2. Phƣơng pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu mô tả tiến cứu.
2.1. Tiến hành nghiên cứu:
- Chọn đối tƣợng nghiên cứu theo tiêu chuẩn đã nêu.

- Lƣu thông tin đầy đủ theo bảng thu thập dữ liệu.
- Hỏi tiền sử và khám trên sinh hiển vi để loại trừ những trƣờng
hợp ảnh hƣởng đến kết quả nghiên cứu.
- Mỗi bệnh nhân đều đƣợc làm các xét nghiệm tiền phẫu:
+ Công thức máu.
+ Glucose máu.
+TS, TC, aPTT, PT
+ Test lidocain 2 %
+ Kiểm tra huyết áp.
- Nhỏ thuốc tê dicain 0,5% 1 giọt x 2 lần cách nhau 15 phút.
- Phƣơng tiện và dụng cụ:
+ Phẫu thuật qua kính hiển vi phẫu thuật.
+ Bộ dụng cụ vi phẫu.
+ Đốt cầm máu bằng moclac hơ qua ngọn đèn cồn.
+ Khâu chỉ nylon 10.0
* Các bƣớc phẫu thuật:
- Sát trùng, trải khăn lổ.
- Đặt vành mi, chích tê lidocain 2% dƣới thân mộng .
- Dùng kẹp kết mạc và pantin kẹp giữ và bóc tách đầu mộng khỏi
giác mạc, tiếp tục bóc tách thân mộng và mô xơ khỏi củng mạc.

2


Hình 3: Tách thân mộng khỏi giác mạc và kết mạc.
- Đốt cầm máu kỹ các mạch máu trên củng mạc, làm sạch bề mặt
giác mạc tại vị trí vừa tách đầu mộng bằng dao mổ số 15.
- Kẹp và cắt toàn bộ thân mộng, mô xơ và cả kết mạc thân mộng .

Hình 4: Cắt trọn thân mộng và kết mạc thân mộng.

- Ƣớc lƣợng diện tích phần củng mạc lộ ra sau khi cắt thân mộng,
tiêm lidocain 2% dƣới kết mạc cạnh rìa cực trên để tách kết mạc ra khỏi củng
mạc. Cắt một mảnh kết mạc cực trên hình thang có diện tích tƣơng đƣơng
phần diện tích đã ƣớc lƣợng. tách phần bao tenon khỏi mảnh ghép.

3


Hình 5: Tiêm Lidocain 2% dƣới kết mạc cực trên vị trí lấy
mảnh ghép

Hình 6: Bốc tách lấy mảnh ghép.
- Di chuyển mảnh kết mạc về đúng phần củng mạc tại thân mộng
đã cắt, khâu chỉ nylon 10.0 ghép mảnh ghép vào bờ kết mạc xung quanh, các
mũi chỉ cách nhau 2mm -3mm( ngoại trừ vị trí giữa 2 góc ở sát rìa giác mạc
không khâu), ở 4 góc của mảnh ghép có khâu đính xuống củng mạc nhằm
giúp cố định mảnh ghép.

4


Hình 7: Di chuyển mảnh ghép vào vị trí củng mạc thân
mộng.

Hình 8: Khâu chỉ nylon 10.0 cố định mảnh ghép.
- Nhỏ kháng sinh( Oflovid 0,3 %) băng ép, sáng hôm sau băng
rèm và cho bệnh nhân nhỏ kháng sinh luân phiên với nƣớc mắt nhân tạo kèm
với kháng sinh đƣờng uống ( nhóm cephalosporin), giảm đau non-steroid
- Hẹn tái khám sau 7 ngày và cắt chỉ.
a. Các dấu hiệu đánh giá sớm sau mổ 7 ngày: đánh giá giác mạc (1)

và mảnh ghép (2).
- Giác mạc: (1)
+Tốt: Trơn láng , sạch.

5


+Trung bình: vị trí tách mộng gồ ghề.
+Xấu: Loét, lõm nhu mô giác mạc.
- Mảnh ghép: (2)
+Tốt: Hồng, cố định tốt, áp sát củng mạc.
+Trung bình: Hồng nhạt, phù nhẹ, không di lệch.
+Xấu: Mất màu hồng, phù nhiều, lệch vị trí.
*Tiêu chuẩn đánh giá trong thời gian hậu phẫu 7 ngày:
Tốt: cả (1) và (2) tốt.
Trung bình : cả (1) và (2) trung bình, hoặc 1 tốt 1 trung bình,
không có xấu.
Xấu: có (1) hoặc (2) xấu.
b. Đánh giá tái phát mộng thịt sau 6 tháng:
*Tiêu chuẩn đánh giá mộng tái phát:
Tại vị trí rìa giác mạc đã phẫu thuật : xuất hiện đỉnh mộng mới đã
xâm lấn vào giác mạc tại vị trí cũ đã cắt mộng thịt.
2. Thu thập và xử trí số liệu:
Các số liệu thu thập đƣợc quản lý và xử lý bằng phƣơng pháp
thống kê thông thƣờng.

6


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu:
1.1. Tỉ lệ theo tuổi: =<40t, >40t đến <60t , > =60t.
Tuổi
Số bệnh nhân
<=40t
6
>40t đến <60t
19
>= 60t
5
Bảng 1: Tỉ lệ mộng thịt theo tuổi.
1.2 Tỉ lệ theo giới:

Tỉ lệ (%)
20%
63,33%
16,66%

Giới
Số bệnh nhân
Tỉ lệ %
Nam
16
53.33%
Nữ
14
46,66%
Bảng 2: Tỉ lệ mộng thịt theo giới.
1.3 Tỉ lệ phân loại mộng theo hình thái học của mộng: teo, trung gian,
thân dầy.

Hình thái
Số bệnh nhân
Teo
13
Trung gian
6
Thân dầy
11
Bảng 3: Tỉ lệ phân loại mộng theo hình thái.

Tỉ lệ (%)
43,33%
20%
36,66%

2. Kết quả phẫu thuật:
2.1. Biến chứng sớm sau mổ, trong thời gian hậu phẫu 7 ngày:
Tốt

TB

Xấu

Giác mạc

20 (66,66%)

Mảnh ghép

23 (76,66%)

4 (13,33%)

3 (10%)

Đánh
chung

14 (46.66%)

13 (43,33 %)

3 (10%)

giá

10 (33.33%)

Bảng 4: Đánh giá sau mổ 7 ngày.

7

0


Đa số bệnh nhân thông báo có cảm giác cộm xốn vừa phải, hay chảy
nƣớc mắt trong khoảng 5 -7 ngày đầu sau mổ.
2.2. Tái phát mộng thịt:( sau 6 tháng)
- Tỉ lệ tái phát theo tuổi:
Tuổi

=<40t
>40t đến <60t
Tái phát
1(20%)
1(5,26%)
Không tái phát
4(80%)
18(94,73%)
Tổng
5(100%)
19(100%)
Bảng 5: Tỉ lệ tái phát mộng thịt theo tuổi.
- Tỉ lệ tái phát theo giới:
Giới
Nam
Tái phát
1(6,25%)
Không tái phát
15(93,75%)
Tổng
16(100%)
Bảng 6: Tỉ lệ tái phát theo giới:

>=60t
0
6(100%)
6(100%)

Nữ
1(7,14%)

13(92,85%)
14(100%)

-Tỉ lệ tái phát theo hình thái mộng thịt:
Hình thái mộng
Tái phát

Dầy
2( 18,18%)

Trung gian
0

Teo
0

Không tái phát

9(81,81%)

6(100%)

13(100%)

Tổng

11(100%)

6(100%)

13(100%)

Bảng 7: Tỉ lệ tái phát theo hình thái của mộng thịt.
3.

So sánh với các tác giả khác :

Tác giả
Trần Hải Yến
Tỉ lệ tái phát
5,1%
Thời gian theo dõi
6 tháng
Bảng 8: So sánh với tác giả khác.

8

Đinh Thị Bích Thanh
4,5%
12 tháng


BÀN LUẬN
I. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu:
- Tuổi dƣới 40t là 20%, tuổi từ 40t đến 60t là 63,33%, tuổi trên 60t là
16,66%. Phần lớn đối tƣợng trong nghiên cứu này ở độ tuổi 40t-60t, điều này
phù hợp với các yếu tố dịch tể học của bệnh.
- Tỉ lệ mộng thịt ở Nam là 53,33%, nữ là 46,66%. Tỉ lệ Nam > Nữ.
- Hình thái học của mộng thịt: Mộng teo là 43,33%, mộng thân dầy là
36,66%, mộng trung gian 20%.

+ Mộng teo là tình trạng mộng diễn tiến âm thầm, hầu nhƣ không có hoặc
có rất ít triệu chứng cơ năng nên bệnh nhân thƣờng không đi khám, bệnh chỉ
phát hiện tình cờ khi khám 1 bệnh lý khác ở mắt hoặc mộng xâm lấn vào quá
sâu giác mạc, gây ảnh hƣởng đến thị lực và thẩm mỹ thì lúc này đã có đầy đủ
chỉ định phẫu thuật. Vì vậy tỉ lệ mộng teo đến phẫu thuật cao nhất trong nhóm
nghiên cứu này.
+ Mộng thân dầy gây nên nhiều triệu chứng cơ năng gây khó chịu cho
bệnh nhân: cộm xốn, chảy nƣớc mắt, nên bệnh nhân thƣờng hay đến khám
mắt, có sự theo dõi thƣờng xuyên nên đƣợc phẫu thuật sớm hoặc tới giai đoạn
mộng phát triển ổn định chuyển qua dạng trung gian và dạng mộng teo .
II. Đánh giá hiệu quả phẫu thuật sớm sau mổ 7 ngày:
- Sau 7 ngày đầu, đánh giá Tốt 46,66%(16 case), Trung Bình 43,33%(14
case), xấu 10%(3 case).
-Cả 3 ca đánh giá Xấu sau 7 ngày đều do tiêu chuẩn mảnh ghép Xấu, cả 3
case đều có hiện tƣợng phù mảnh ghép nhiều.( Xử trí tiêm kháng viêm cùng
đồ dƣới, tiếp tục nhỏ kháng sinh và nƣớc mắt nhân tạo, theo dõi thêm 7 ngày,
cả 3 case đều tiến triển tốt, mảnh ghép giảm phù, cố định tốt.). Biến chứng
phù mảnh ghép có thể do nhiều nguyên nhân:
+Do viêm nhiễm.
+Do mảnh ghép cố định không tốt làm mảnh ghép không đƣợc nuôi dƣỡng
tốt.
+Do trong lúc mổ làm miếng ghép giảm độ ẩm, xoắn mảnh ghép, động tác
kẹp giữ mảnh ghép không tốt làm tổn thƣơng mô của mảnh ghép.
Vì vậy hiệu quả sớm sau phẫu thuật 7 ngày phụ thuộc nhiều yếu tố: đặc tính
của mộng thịt, thuốc sử dụng sau mổ và sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân,
thao tác của kíp mổ.
-Khám giác mạc không có trƣờng hợp nào đánh giá Xấu.: cả 10 ca đánh giá
giác mạc ở mức Trung Bình đều xảy ra ở trƣờng hợp mộng thân dầy ( Mộng
thịt phát triển mạnh, bám chặt, sâu vào giác mạc) nên khi bóc tách và làm
sạch giác mạc ở vị trí mộng bám dễ dây tổn thƣơng đến các lớp sâu hơn biểu

9


mô giác mạc nhƣ màng Bowman, lớp nhu mô giác mạc, gây cản trở sự tái tạo
biểu mô giác mạc.
III. Đánh giá tỉ lệ tái phát sau 6 tháng:
- Sau 6 tháng có 2 ca tái phát, tỉ lệ 6,66 %. So với các tác khác, tỉ lệ tái phát
của tác giả Trần Hải Yến là 5,1%, Đinh Thị Bích Thanh là 4,5%, kết quả này
có khác biệt không nhiều, kết quả tái phát trong nghiên cứu này còn cao hơn
của các tác giả khác có thể do sai biệt do mẫu còn thấp (n=30)
- Cả 2 ca tái phát đều là mộng thân dầy, chiếm 18,18% , không có ca mộng
teo và mộng trung gian tái phát.
- Về tuổi, 1 ca tái phát nằm trong độ tuổi <40t, chiếm 20%.1 ca nằm trong
độ tuổi 40t đến 60t, chiếm 5,26%. Trên 60t không có ca nào tái phát.
=>Chứng tỏ khả năng tái phát ảnh hưởng nhiều bởi đặc điểm hình thái của
mộng thịt, và tuổi bệnh nhân càng trẻ càng dễ bị tái phát.
- Về giới, tỉ lệ tái phát ở nam vả nữ là nhƣ nhau. Nam 6,35%, Nữ 7,14%.
- Tỉ lệ tái phát trong phƣơng pháp ghép kết mạc tự thân là 6,66% so với tỉ lệ
tái phát của các phƣơng pháp mổ mộng khác đã thực hiện trƣớc đây tại khoa
Mắt bệnh viện 121 khoảng hơn 30% đến 50% rõ ràng là có sự thay đổi đáng
kể.

10


KẾT LUẬN
- Mộng thịt tái phát đƣợc ghi nhận là 6,66%, không có biến chứng trầm
trọng nào xảy ra trong lúc phẫu thuật và thời gian hậu phẫu 7 ngày, chủ yếu
có 1 số triệu chứng cơ năng có thể chịu đựng đƣợc nhƣ cộm xốn vừa phải,

chảy nƣớc mắt.
- Trong thời gian hậu phẫu 7 ngày, vấn đề tuân thủ điều trị ở bệnh nhân
trong việc giữ vệ sinh mắt và sử dụng thuốc đúng là hết sức quan trọng.
- Các trƣờng hợp tái phát thƣờng xảy ra ở ngƣời trẻ hơn ngƣời già, những
ngƣời có mộng dạng thân dầy nhiều hơn mộng teo và mộng trung gian.
- Đây là một phƣơng pháp phẫu thuật với kỹ thuật không quá phức tạp,
không gây ra những biến chứng trầm trọng nhƣ làm thủng củng mạc, thủng
giác mạc…
* Kiến nghị:
- Tỉ lệ tái phát thấp, hiệu quả hơn hẳn các phƣơng pháp cắt mộng trƣớc đây
nhƣ cắt mộng thịt đơn thuần để hở củng mạc, cắt mộng thịt vùi cùng đồ…vì
vậy có thể áp dụng phƣơng pháp này với tất cả các trƣờng hợp mộng thịt,
ngoài trừ trƣờng hợp bệnh nhân có bệnh lý hoặc lý do gì khác cần phải hoàn
thành cuộc mổ trong thời gian ngắn. (thời gian 1 ca cắt mộng thịt ghép kết
mạc tự thân tƣơng đối dài hơn các phƣơng pháp khác, thƣờng mất khoảng 45
phút đến 1 giờ, trong khi các phƣơng pháp khác chỉ mất 10 phút đến 20 phút).

11


TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1.
2.
3.

Bộ môn Mắt Đại Học Y Dƣợc TP HCM (2007), Nhãn khoa lâm sàng,
NXB y học, tr 74_83
Phan Dẫn (2007), Nhãn khoa giản yếu, NXB y học, tr 17_24, 109_145
Bộ môn mắt trƣờng Đại Học Y Hà Nội (2005), Bài giảng nhãn khoa
bán phần trƣớc nhãn cầu, NXB y học tr 21_30, 83_91

12