Ứng dụng siêu âm nội mạch trong chẩn đoán và điều trị can thiệp bệnh động mạch vành ( Luận án tiên sĩ)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HOÀNG VĂN SỸ

ỨNG DỤNG SIÊU ÂM NỘI MẠCH
TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP
BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
Chuyên ngành: NỘI - TIM MẠCH
Mã số: 62.72.20.25

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. VÕ THÀNH NHÂN

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2014


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng
đƣợc ai công bố.

Tác giả

HOÀNG VĂN SỸ

MỤC LỤC
Nội dung

Trang

Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Danh mục các biểu đồ và sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

5

1.1. GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH VÀNH

5

1.1.1. Các nhánh của hệ động mạch vành

5

1.1.2. Cách gọi tên theo nghiên cứu phẫu thuật mạch vành

7

1.1.3. Đặc điểm mô học của động mạch vành bình thƣờng

7

1.2. ĐẠI CƢƠNG VỀ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH

9

1.2.1. Dịch tễ học bệnh động mạch vành

9

1.2.2. Nguyên nhân bệnh động mạch vành

10

1.2.3. Biểu hiện của bệnh động mạch vành

10

1.2.4. Các xét nghiệm chẩn đoán bệnh động mạch vành

11

1.2.5. Điều trị bệnh động mạch vành

11

1.3. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ HÌNH ẢNH HỌC MẠCH VÀNH

12

1.3.1. Chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc đa lát cắt

12

1.3.2. Chụp cộng hƣởng từ

15

1.3.3. Chụp động mạch vành chọn lọc cản quang qua ống thông

16


1.3.4. Siêu âm nội mạch vành

17

1.3.5. Chụp cắt lớp kết quang

17

1.4. GIỚI THIỆU TỔNG QUÁT VỀ SIÊU ÂM NỘI MẠCH VÀNH

17

1.4.1. Nguyên lý siêu âm nội mạch vành

17

1.4.2. Hệ thống máy siêu âm nội mạch vành

18

1.4.3. Nhiễu ảnh của IVUS

20

1.4.4. Phân tích hình ảnh IVUS

21

1.4.5. IVUS – Một công cụ hỗ trợ chẩn đoán bệnh động mạch vành

27

1.4.6. IVUS – Một công cụ hỗ trợ can thiệp bệnh động mạch vành

33

1.4.7. Hƣớng dẫn của ACC/ AHA/SCAI về siêu âm nội mạch vành

42

1.4.8. Hạn chế của siêu âm nội mạch vành

42

1.4.9. Biến chứng của thủ thuật siêu âm nội mạch vành

43

1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƢỚC

43

1.5.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới

43

1.5.2. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam

45

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

46

2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

46

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh

46

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

46

2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

46

2.3. PHƢƠNG PHÁP TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

47

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu

47

2.3.2. Quy trình nghiên cứu

47

2.3.3. Một số định nghĩa

57

2.3.4. Xử lý thống kê

60

2.3.5. Đạo đức nghiên cứu

61


Chƣơng 3: KẾT QUẢ

62

3.1. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU

62

3.1.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu

62

3.1.2. Yếu tố nguy cơ tim mạch

63

3.1.3. Phân loại mạch máu đƣợc khảo sát

64

3.2. KẾT QUẢ KHẢO SÁT SIÊU ÂM NỘI MẠCH CỦA NHÓM SANG
THƢƠNG HẸP TRUNG BÌNH TRÊN QCA

65

3.2.1. Đặc điểm hình thái mảng xơ vữa

65

3.2.2. Kết quả định lƣợng mảng xơ vữa

66

3.2.3. Mức độ hẹp mạch vành trên IVUS

68

3.2.4. So sánh mức độ hẹp mạch vành giữa phƣơng pháp siêu âm nội mạch
và chụp mạch vành cản quang
3.2.5. Kết quả khảo sát hiện tƣợng tái định dạng mạch vành

68
74

3.3. KẾT QUẢ KHẢO SÁT SIÊU ÂM NỘI MẠCH TRONG CAN THIỆP
MẠCH VÀNH

78

3.3.1. Vai trò của siêu âm nội mạch vành trƣớc đặt stent

78

3.3.2. Kết quả đặt stent đƣợc đánh giá bằng siêu âm nội mạch vành

79

3.3.3. Đánh giá sự biến dạng stent bằng siêu âm nội mạch vành

82

3.4. BIẾN CHỨNG THỦ THUẬT

84

Chƣơng 4: BÀN LUẬN

85

4.1. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU

85

4.2. VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM NỘI MẠCH TRONG ĐÁNH GIÁ TỔN
THƢƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH

89

4.2.1. Đánh giá hình thái mảng xơ vữa

89

4.2.2. Đánh giá kích thƣớc động mạch và lòng mạch tham khảo

91

4.2.3. Định lƣợng chiều dài sang thƣơng bằng siêu âm nội mạch so với

bằng QCA trên chụp mạch vành cản quang

96


4.2.4. Đánh giá đƣờng kính, diện tích lòng mạch nhỏ nhất và mức độ hẹp

97

4.2.5. Hiện tƣợng tái định dạng mạch vành

109

4.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐẶT STENT

114

4.3.1. Vai trò của siêu âm nội mạch vành trƣớc và sau đặt stent

114

4.3.2. Vai trò của siêu âm nội mạch vành trong đánh giá biến dạng stent

121

4.4. BIẾN CHỨNG THỦ THUẬT

123

4.5. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU

125

KẾT LUẬN

126

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Mẫu bệnh án nghiên cứu
Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu
Phụ lục 3: Phiếu đồng ý thực hiện thủ thuật siêu âm nội mạch


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt

Nội dung

Tiếng Việt
BN

Bệnh nhân

CĐTN

Cơn đau thắt ngực

cs.

Cộng sự

ĐK

Đƣờng kính

ĐM

Động mạch

ĐMC

Động mạch chủ

ĐMV

Động vạch vành

DT

Diện tích

ĐTĐ

Điện tâm đồ

ĐTN

Đau thắt ngực

NMCT

Nhồi máu cơ tim

RLLP

Rối loạn lipid

RLVĐ

Rối loạn vận động

SAT

Siêu âm tim

TĐD

Tái định dạng

TMCB

Thiếu máu cục bộ


Chữ viết tắt

Nội dung

Tiếng Anh
ACC

Hội Trƣờng Môn Tim Hoa Kỳ (American College of Cardiology)

AHA

Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ (American Heart Association)

BMI

Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

CFR

Dự trữ lƣu lƣợng mạch vành (Coronary Flow Reserve)
Chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền

DSA
(Digital subtraction angiography)
FFR

Phân suất dự trữ lƣu lƣợng mạch vành (Fractional Flow Reserve)

IVUS

Siêu âm nội mạch (Intravascular Ultrasound)

LAD

Động mạch liên thất trƣớc (Left Anterior Descending)

LCx

Động mạch mũ (Left Circumflex)

MSCT

Chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc đa lát cắt
(Multislice Spiral Computed Tomography)

PDA

Động mạch liên thất sau (Posterior Descending Artery)

PLA

Động mạch quặt ngƣợc thất (Posterior Lateral Artery )

PTCA

Can thiệp động mạch vành qua da
(Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty)

QCA

Phân tích định lƣợng sang thƣơng mạch vành
(Quantitative Coronary Analysis)

RCA

Động mạch vành phải (Right Coronary Artery)

SCAI

Hội tim mạch can thiệp
(Society for Cardiovascular Angiography and Interventions)


DANH MỤC CÁC BẢNG

Nội dung

Trang

Bảng 1.1. Phân đoạn mạch vành theo nghiên cứu phẫu thuật mạch vành

7

Bảng 1.2. Các thử nghiệm đa trung tâm về MSCT-64 hệ động mạch vành

14

Bảng 1.3. Sự liên quan giữa IVUS và mô học thành động mạch vành

29

Bảng 1.4. Độ chính xác của IVUS trong phát hiện bóc tách mảng xơ vữa

30

Bảng 1.5. Độ chính xác của IVUS trong phát hiện huyết khối

30

Bảng 1.6. Tiên lƣợng biến cố tim mạch trong bệnh nhân hẹp thân chung

32

Bảng 2.7. Định nghĩa và phân loại mức độ tăng huyết áp theo JNC VII

57

Bảng 2.8. Định nghĩa và phân loại rối loạn lipid máu theo ATP III

58

Bảng 2.9. Phân loại chỉ số khối cơ thể

59

Bảng 3.10. Đặc điểm dân số nghiên cứu

63

Bảng 3.11. Yếu tố nguy cơ tim mạch

63

Bảng 3.12. Phân loại mạch máu đƣợc khảo sát

65

Bảng 3.13. Hình thái mảng xơ vữa trên siêu âm nội mạch

66

Bảng 3.14. Kết quả định lƣợng sang thƣơng xơ vữa trên IVUS

66

Bảng 3.15. Mức độ hẹp của sang thƣơng đƣợc đánh giá bằng IVUS

68

Bảng 3.16. Định lƣợng sang thƣơng bằng QCA và IVUS

69

Bảng 3.17. Tỉ lệ hẹp quan trọng trên IVUS

74

Bảng 3.18. Đặc trƣng dân số nghiên cứu trong hai nhóm tái định dạng
dƣơng và tái định dạng âm

75

Bảng 3.19. Tái định dạng và biểu hiện lâm sàng của bệnh động mạch vành

76


Nội dung

Trang

Bảng 3.20. Đặc điểm định tính mảng xơ vữa trong hai nhóm tái định dạng
mạch vành

76

Bảng 3.21. Đặc điểm định lƣợng mảng xơ vữa ở hai nhóm tái định dạng
mạch vành

77

Bảng 3.22. So sánh kích thƣớc stent với kích thƣớc sang thƣơng đƣợc đo
bằng kỹ thuật QCA và IVUS

78

Bảng 3.23. Kết quả đặt stent mạch vành trên chụp mạch cản quang

79

Bảng 3.24. Kết quả đặt stent mạch vành khảo sát bằng IVUS

79

Bảng 3.25. Tỉ lệ đặt stent thành công theo tiêu chuẩn MUSIC

80

Bảng 3.26. Diện tích lòng stent tối thiểu sau can thiệp

80

Bảng 3.27. Mối liên quan giữa tỉ lệ đạt tiêu chuẩn MUSIC và các thông số
IVUS khác

81

Bảng 3.28. Kết quả siêu âm nội mạch sau nong bóng áp lực cao

82

Bảng 3.29. Mức độ bung stent đối xứng tại vị trí hẹp, đầu gần và xa của
stent

83

Bảng 3.30. Chỉ số lệch tâm tại vị trí hẹp, đầu gần và xa stent

83

Bảng 3.31. Kích thƣớc stent trên IVUS

84

Bảng 4.32. Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ tim mạch trong một số nghiên cứu

87

Bảng 4.33. Độ chính xác trong chẩn đoán mức độ hẹp nặng chức năng
sang thƣơng mạch vành

102

Bảng 4.34. Độ chính xác trong tiên lƣợng sang thƣơng hẹp nặng chức

104

năng


DANH MỤC CÁC HÌNH

Nội dung
Hình 1.1. Các nhánh và các phân đoạn mạch vành

Trang
5

Hình 1.2. Hình ảnh ba lớp của thành động mạch vành trên siêu âm nội
mạch

8

Hình 1.3. Hình ảnh động mạch vành phải trên MSCT (A) và trên chụp
mạch cản quang (B)

13

Hình 1.4. Hình ảnh chụp cản quang động mạch vành trái (A) và phải (B)

16

Hình 1.5. Ba độ phân giải của IVUS: trục dọc, trục ngang và chu vi

18

Hình 1.6. Cấu tạo đầu dò cơ học

19

Hình 1.7. Cấu tạo đầu dò số

20

Hình 1.8. Hình ảnh mạch vành dƣới dạng các lát cắt theo trục ngang và
đƣợc tái tạo theo trục dọc

21

Hình 1.9. Hình ảnh 3 lớp động mạch vành bình thƣờng

23

Hình 1.10. Hẹp nhẹ chỗ chia đôi thân chung trên chụp mạch cản quang
nhƣng trên IVUS cho thấy mảng xơ vữa vôi hóa đáng kể với diện tích lòng
mạch < 5 mm2

28

Hình 1.11. Phân tích gộp các nghiên cứu IVUS về sự sống còn

33

Hình 1.12. Phân tích gộp các nghiên cứu IVUS về các biến cố tim mạch

34

Hình 1.13. Phân tích gộp các nghiên cứu IVUS về nguy cơ NMCT

34

Hình 1.14. Phân tích gộp các nghiên cứu IVUS về tỉ lệ tái tƣới máu mạch
vành

35


Nội dung

Trang

Hình 1.15. Phân tích gộp các nghiên cứu IVUS về tỉ lệ tái hẹp trong stent

36

Hình 1.16. Các vấn đề gặp phải trên IVUS khi đặt stent

39

Hình 1.17 Tái hẹp trong stent lan tỏa: IVUS cho thấy sự tăng sản nội mạc
là nguyên nhân gây hẹp lòng mạch

41

Hình 1.18. Hệ thống máy chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền (A) và hệ

48

thống máy siêu âm nội mạch vành (B)
Hình 2.19. Kết quả QCA

49

Hình 2.20. Định nghĩa đoạn tham khảo và sang thƣơng

51

Hình 2.21. Hình ảnh 3 lớp bình thƣờng của động mạch vành

52

Hình 2.22. Phân loại mảng xơ vữa: mảng xơ vữa mềm (a), mảng xơ vữa
vôi hóa (b), mảng xơ vữa cứng hay dạng sợi (c), mảng xơ vữa hỗn hợp (d)

52

Hình 2.23. Hình ảnh huyết khối trƣớc (a) và sau (b) bơm thuốc cản quang

53

Hình 2.24. Mảng xơ vữa nguy hiểm: vỡ (a), loét (b), bao xơ mỏng với lõi
echo trống (c), và lệch tâm (d)

53

Hình 2.25. Các thông số đo trực tiếp trên thiết diện cắt ngang mạch vành

55

Hình 2.26. Mảng xơ vữa đồng tâm và lệch tâm

56

Hình 4.27. Hình ảnh lòng mạch trên chụp mạch cản quang cho kết quả hẹp
nặng ở góc chụp A, cho kết quả hẹp nhẹ ở góc chụp B nếu sang thƣơng
lệch tâm

101


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ

Nội dung

Biểu đồ 3.1. Số yếu tố nguy cơ tim mạch trên một bệnh nhân

Trang
64

Biểu đồ 3.2. Sự liên quan về chiều dài sang thƣơng mạch vành giữa
phƣơng pháp IVUS và QCA

69

Biểu đồ 3.3. Sự chênh lệch về chiều dài sang thƣơng giữa phƣơng pháp
IVUS và QCA trên biểu đồ Bland-Altman

70

Biểu đồ 3.4. Sự liên quan về đƣờng kính lòng mạch nhỏ nhất giữa phƣơng
pháp IVUS và QCA

70

Biểu đồ 3.5. Sự chênh lệch về đƣờng kính lòng mạch nhỏ nhất giữa
phƣơng pháp IVUS và QCA trên biểu đồ Bland-Altman

71

Biểu đồ 3.6. Sự liên quan tuyến tính thuận về kích thƣớc động mạch vành
giữa phƣơng pháp IVUS và QCA

72

Biểu đồ 3.7. Sự chênh lệch về đƣờng kính lòng mạch tham khảo giữa
phƣơng pháp IVUS và QCA trên biểu đồ Bland-Altman

72

Biểu đồ 3.8. Sự liên quan về mức độ hẹp theo diện tích giữa phƣơng pháp
IVUS và QCA

73

Biểu đồ 3.9. Sự chệnh lệch về mức độ hẹp theo diện tích giữa phƣơng
pháp IVUS và QCA trên biểu đồ Bland-Altman

73

Sơ đồ 3.1. Sơ đồ các bƣớc tiến hành nghiên cứu

62


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, bệnh tim mạch vẫn là nguyên nhân gây tử vong và tàn phế hàng
đầu tại các quốc gia phát triển. Tại các nƣớc đang phát triển, bệnh cũng có xu
hƣớng gia tăng. Dù có nhiều phƣơng pháp điều trị hữu hiệu nhƣng tử vong do bệnh
tim mạch vẫn còn cao, chiếm 34,2% số tử vong chung trên toàn thế giới mỗi năm
[119].
Tại Việt Nam, cũng nhƣ các quốc gia đang phát triển khác, tỉ lệ bệnh động
mạch vành đang tăng nhanh cùng với sự phát triển của nền kinh tế - xã hội và đang

trở thành một vấn đề thời sự. Theo thống kê của Viện Tim Mạch Việt Nam, tỉ lệ
bệnh động mạch vành tăng dần trong những năm gần đây. Trong các năm 1994,
1995, 1996, tỉ lệ này lần lƣợt là 3,4%, 5,0% và 6,0%; đến năm 2003 tỉ lệ này là
11,2%, năm 2005 là 18,8% và năm 2007 lên đến 24% [11]. Ở thành phố Hồ Chí
Minh, nếu năm 1988 có 313 trƣờng hợp nhồi máu cơ tim, thì chỉ sau bốn năm con
số này đã tăng lên đến 639 trƣờng hợp. Thống kê của Sở Y tế thành phố Hồ Chí
Minh cho thấy vào năm 2000 có khoảng 3.222 bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp
[7]. Theo thống kê của Lê Thị Thanh Thái và cs. tại BV C từ năm 1991 đến năm
1998 có 335 trƣờng hợp nhồi máu cơ tim cấp tử vong, chiếm tỉ lệ tử vong là 21%
[12]. Còn theo thống kê của Võ Quảng và cs. tại BV Thống Nhất Tp. Hồ Chí Minh,
từ năm 1986 đến năm 1996, có 149 trƣờng hợp nhồi máu cơ tim cấp tử vong, chiếm
tỉ lệ tử vong là 18,6% [9].
Nguyên nhân chính của bệnh động mạch vành là xơ vữa động mạch. Mảng xơ
vữa làm dày thành động mạch, xâm lấn dần vào trong lòng mạch gây hẹp khẩu
kính, dẫn đến giảm lƣu lƣợng dòng chảy gây triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim.
Mảng xơ vữa cũng có thể bị rách, vỡ tạo điều kiện hình thành huyết khối gây bít tắc
lòng mạch, dẫn đến biến chứng nặng nề là nhồi máu cơ tim cấp. Có nhiều phƣơng
pháp đƣợc dùng để chẩn đoán bệnh động mạch vành, từ bệnh sử của cơn đau thắt
ngực, đến các xét nghiệm chẩn đoán không xâm lấn nhƣ điện tâm đồ, siêu âm, xạ
hình tƣới máu cơ tim, chụp cộng hƣởng từ, và các xét nghiệm chẩn đoán xâm lấn


2

nhƣ chụp mạch cản quang qua da. Mỗi xét nghiệm đều có những ƣu và nhƣợc điểm
riêng. Chụp động mạch vành cản quang qua da đƣợc thực hiện đầu tiên vào năm
1957 và đƣợc xem là “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán xơ vữa động mạch vành và
cung cấp những thông tin về giải phẫu cần thiết để đƣa ra những hƣớng điều trị phù
hợp nhƣ điều trị nội khoa, can thiệp động mạch vành hay phẫu thuật bắc cầu nối
chủ-vành. Tuy nhiên, chụp mạch vành cản quang có những hạn chế nhất định

[32],[175],[177],[213]. Phƣơng pháp này chỉ cho thấy hình ảnh lòng động mạch
vành khi đƣợc bơm đầy chất cản quang mà không cho thấy đặc điểm của thành
mạch cũng nhƣ đặc điểm của mảng xơ vữa. Trong khi xơ vữa động mạch là bệnh
của thành động mạch. Hơn nữa, chụp mạch vành cản quang có thể đánh giá mức độ
hẹp lòng mạch thấp hơn, nhất là đối với các sang thƣơng lệch tâm, do bản thân đoạn
mạch tham khảo dùng để đánh giá mức độ hẹp của đoạn sang thƣơng cũng không
hoàn toàn bình thƣờng vì xơ vữa động mạch vành thƣờng mang tính chất tổn
thƣơng lan tỏa. Ngoài ra, việc đánh giá mức độ hẹp, nhất là đối với sang thƣơng hẹp
trung bình, thay đổi đáng kể giữa các lần đọc đối với cùng một ngƣời đọc hay giữa
các ngƣời đọc khác nhau. Đối với nhóm sang thƣơng hẹp nhẹ có khuynh hƣớng
điều trị nội khoa; còn đối với sang thƣơng hẹp nặng, hƣớng tái tƣới mạch vành đƣợc
chỉ định. Tuy nhiên, nhóm sang thƣơng hẹp trung bình lại là nhóm gây khó khăn
cho việc quyết định hƣớng điều trị, điều trị nội khoa hay điều trị tái tƣới máu mạch
vành. Do vậy, cần có sự hỗ trợ của những yếu tố khác trên lâm sàng cũng nhƣ trên
chẩn đoán hình ảnh để có một quyết định phù hợp.
Đối với sang thƣơng mạch vành với mức độ hẹp trung bình đƣợc đánh giá trên
chụp mạch cản quang, hai kỹ thuật thƣờng đƣợc sử dụng trên lâm sàng để định
lƣợng chính xác mức độ hẹp có ảnh hƣởng quan trọng tới sự tƣới máu cơ tim hay
không là siêu âm nội mạch vành (IVUS) và đo phân suất dự trữ lƣu lƣợng mạch
vành (FFR). Trong thời điểm nghiên cứu này thực hiện, kỹ thuật đo phân suất dự
trữ lƣu lƣợng mạch vành chƣa đƣợc triển khai tại cơ sở nghiên cứu. Do vậy, chúng
tôi ứng dụng kỹ thuật siêu âm nội mạch để đánh giá các sang thƣơng hẹp trung bình
và ứng dụng kỹ thuật này trong can thiệp đặt stent mạch vành.


3

Năm 1988, một kỹ thuật mới đƣợc phát triển là siêu âm nội mạch (IVUS:
IntraVascular UltraSound) với nhiều ƣu thế đã trở thành một công cụ hỗ trợ cho
chụp mạch máu trong chẩn đoán và điều trị can thiệp bệnh động mạch vành. Bằng

việc đƣa đầu dò siêu âm vào trong lòng mạch vành, siêu âm nội mạch cho hình ảnh
rõ nét và trung thực về lòng mạch, thành mạch và cấu trúc lân cận của động mạch
vành. Siêu âm nội mạch là một phƣơng pháp mới có độ chính xác cao và có thể tiến
hành lập lại đƣợc nhiều lần trong đánh giá cấu trúc thành động mạch vành và các
bệnh lý liên quan, cũng nhƣ sự thay đổi trƣớc và sau can thiệp bệnh động mạch
vành. Siêu âm nội mạch tái tạo hình ảnh mạch vành dƣới dạng các lát thiết diện cắt
ngang 3600 cũng nhƣ chiều dài đoạn mạch khảo sát nên đánh giá chính xác độ nặng,
chiều dài của sang thƣơng mà không bị giới hạn bởi góc nhìn, mạch máu không bị
chồng ảnh, hay bị rút ngắn nhƣ trong phƣơng pháp chụp mạch vành cản quang qua
da. Ngoài ra, siêu âm nội mạch giúp đánh giá chính xác cấu trúc thành mạch, đặc
điểm mảng xơ vữa. Các lợi ích trên rất hữu ích cho việc tiên lƣợng và lựa chọn giải
pháp điều trị thích hợp [55]. Siêu âm nội mạch với hình ảnh các thiết diện cắt ngang
qua stent mạch vành và mạch máu cho thấy rõ hình ảnh các mắt cáo stent, cũng nhƣ
việc đo đạc chính xác kích thƣớc giúp đánh giá kết quả trƣớc mắt đồng thời theo dõi
sự tái hẹp trong stent chính xác hơn.
Trên thế giới đã có các công trình nghiên cứu khẳng định khả năng vƣợt trội
của siêu âm nội mạch trong hỗ trợ chẩn đoán bệnh động mạch vành và các công
trình nghiên cứu chứng tỏ lợi ích của can thiệp động mạch vành dƣới sự hƣớng dẫn
của siêu âm nội mạch mang lại kết quả tối ƣu hơn can thiệp động mạch vành chỉ với
sự hƣớng dẫn của chụp mạch cản quang.
Tại Việt Nam, siêu âm nội mạch vành lần đầu tiên đƣợc triển khai vào năm
2007. Một vài nghiên cứu về sử dụng kỹ thuật này trong chẩn đoán, cũng nhƣ trong
điều trị bệnh động mạch vành đã đƣợc báo cáo với dân số nghiên cứu còn hạn chế.
Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Ứng dụng siêu âm nội mạch trong chẩn đoán
và điều trị can thiệp bệnh động mạch vành”.


4

Mục tiêu nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành đề tài: “Ứng dụng siêu âm nội mạch trong chẩn đoán và
điều trị can thiệp bệnh động mạch vành” nhằm các mục tiêu sau đây:
I. Mục tiêu tổng quát:
Xác định giá trị của siêu âm nội mạch trong chẩn đoán sang thƣơng hẹp mạch
vành mức độ trung bình trên chụp mạch vành cản quang, cũng nhƣ lợi ích của kỹ
thuật này trong điều trị can thiệp đặt stent động mạch vành.
II. Mục tiêu cụ thể:
1. Phân tích khả năng của siêu âm nội mạch trong chẩn đoán mức độ hẹp và
bản chất của sang thƣơng mạch vành hẹp trung bình trên chụp mạch vành
cản quang bằng ống thông qua da.
2. Xác định vai trò ứng dụng của siêu âm nội mạch trong can thiệp bệnh động
mạch vành.


5

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH VÀNH
1.1.1. Các nhánh của hệ động mạch vành
Hệ thống ĐMV thƣợng tâm mạc gồm ĐMV trái và ĐMV phải xuất phát từ các
lỗ nằm lần lƣợt ở xoang Valsalva trái và phải (Hình 1.1). Khoảng 50% trƣờng hợp
có thêm một ĐMV thứ ba [109].

Hình 1.1. Các nhánh và các phân đoạn mạch vành. LM: thân chung ĐM trái;
LAD: ĐM liên thất trƣớc; LCx: nhánh mũ; và RCA: ĐMV phải. (Nguồn: Austen
W.G. và cs. Circulation, 1975 [27]).
-

Thân chung động mạch vành trái
Thông thƣờng, thân chung ĐMV trái xuất phát từ xoang Valsalva trái với

chiều dài thay đổi từ 1 mm đến 25 mm và đƣờng kính lòng mạch ở ngƣời trƣởng
thành từ 2,0 mm đến 5,5 mm, trung bình là 4 mm. ĐM này đi phía sau của đƣờng ra
thất trái và chia đôi thành ĐMV liên thất trƣớc và ĐMV mũ. Thân chung ĐMV trái
thƣờng không cho nhánh bên. Hiếm khi không có thân chung ĐMV trái và khi đó,
ĐMV liên thất trƣớc và ĐMV mũ xuất phát từ hai lỗ riêng biệt.
-

Động mạch vành liên thất trước
Động mạch vành liên thất trƣớc sau khi đƣợc chia ra từ thân chung ĐMV trái

chạy dọc theo bề mặt thƣợng tâm mạc của rãnh liên thất trƣớc hƣớng về phía


6

mỏm tim. ĐMV liên thất trƣớc dài từ 100 mm đến 130 mm, với ĐK lòng mạch từ
2,0 mm đến 5,0 mm, trung bình là 3,6 mm. Nói chung, ĐK của ĐMV liên thất trƣớc
nhỏ dần từ đoạn gần ra đến đoạn xa. Các nhánh chính của ĐMV liên thất trƣớc gồm
các nhánh vách và các nhánh chéo. Nhánh thất phải không thƣờng gặp trong tim
bình thƣờng.
-

Động mạch vành mũ
Động mạch vành mũ xuất phát từ thân chung ĐMV trái và đi trong rãnh nhĩ

thất sau trái hƣớng về phía rãnh liên thất sau. ĐMV mũ ƣu thế trong 15% các
trƣờng hợp và cho ra nhánh ĐMV liên thất sau từ đoạn xa của ĐMV mũ. Động

mạch vành mũ không ƣu thế thƣờng dài từ 60 mm đến 80 mm với ĐK lòng mạch từ
1,5 mm đến 5,5 mm, trung bình 3,0 mm. Sau khi cho ra các nhánh bờ tù, đoạn xa
của ĐMV mũ có khuynh hƣớng nhỏ dần. Các nhánh của ĐMV mũ thay đổi, có thể
bao gồm ĐM nút xoang gặp trong 40% đến 50% trƣờng hợp, nhánh mũ nhĩ trái,
nhánh bờ trƣớc bên, đoạn xa nhánh mũ, một hoặc nhiều nhánh bờ sau bên còn gọi là
nhánh bờ tù, và nhánh liên thất sau trong 10% đến 15% trƣờng hợp.
-

Động mạch vành trung gian
Nhánh trung gian xuất phát giữa ĐMV liên thất trƣớc và ĐMV mũ trong 30%

các trƣờng hợp, tạo thành dạng phân ba của thân chung ĐMV trái. ĐMV này tƣơng
tự với hoặc nhánh chéo hoặc nhánh bờ tù phụ thuộc vào đƣờng đi phía trƣớc hoặc
phía sau dọc theo mặt bên của thất trái.
-

Động mạch vành phải

ĐMV liên thất
trươc

Động mạch vành phải xuất phát từ xoang Valsalva phải và đi dọc theo rãnh
nhĩ thất phải, hƣớng về điểm tận của tim. Kích thƣớc của ĐM phải tỉ lệ nghịch với
kích thƣớc của ĐMV mũ. ĐMV phải ƣu thế dài từ 120 mm đến 140 mm trƣớc khi
chia thành ĐMV liên thất sau và nhánh nhĩ thất. Đƣờng kính lòng mạch của ĐMV
phải từ 1,5 mm đến 5,5 mm, trung bình là 3,2 mm và tƣơng đối không thay đổi cho
đến ngay trƣớc chỗ chia ra ĐMV liên thất sau. Nhánh đầu tiên của ĐMV phải
thƣờng là ĐMV chóp. Nhánh thứ hai là ĐM nút xoang nhĩ đến nút xoang. Đoạn

7

giữa của ĐMV phải thƣờng cho từ một hoặc vài nhánh bờ nhọn có kích thƣớc trung
bình. ĐMV phải đi đến điểm tận của tim chia thành ĐM liên thất sau, ĐM nhĩ thất
và một hoặc nhiều nhánh sau bên phải. ĐM nút nhĩ thất xuất phát từ ĐM nhĩ thất tại
điểm tận của tim và đi lên phía trên.
1.1.2. Cách gọi tên theo nghiên cứu phẫu thuật mạch vành
Hiện nay, giải phẫu hệ ĐMV thƣờng theo phân loại và cách đặt tên của nghiên
cứu CASS (Coronary Artery Surgery Study) và đƣợc điều chỉnh trong nghiên cứu
BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigator) [49]. Đây là cách phân
loại đƣợc thống nhất sử dụng hiện nay (Bảng 1.1).
Bảng 1.1. Phân đoạn mạch vành theo nghiên cứu phẫu thuật mạch vành
Số thứ tự

Vị trí

Số thứ tự

Vị trí

Số thứ tự

Vị trí

ĐMV phải

Thân chính ĐMV trái

ĐM mũ

1. ĐMV phải đoạn gần

11. Thân chính ĐMV trái

18. ĐM mũ đoạn gần

2. ĐMV phải đoạn giữa

Động mạch liên thất trƣớc

19. ĐM mũ đoạn xa

3. ĐMV phải đoạn xa

12. ĐM liên thất trƣớc đoạn gần

20. ĐM bờ tù một (OM1)

4. ĐM liên thất sau bên phải

13. ĐM liên thất trƣớc đoạn giữa

21. ĐM bờ tù hai (OM2)

5. ĐM rãnh nhĩ thất sau bên phải

14. ĐM liên thất trƣớc đoạn xa

22. ĐM bờ tù ba (OM 3)

6. ĐM sau bên phải, nhánh thứ nhất

15. Nhánh ĐM chéo một

23. ĐM rãnh nhĩ thất bên trái

7. ĐM sau bên phải, nhánh thứ hai

16. Nhánh ĐM chéo hai

24. ĐM sau bên trái, nhánh thứ nhất

8. ĐM sau bên phải, nhánh thứ ba

17. Nhánh vách ĐM liên thất trƣớc

25. ĐM sau bên trái, nhánh thứ hai

9. Nhánh vách của ĐM liên thất sau

26. ĐM sau bên trái, nhánh thứ ba

10. Nhánh bờ nhọn

27. ĐM liên thất sau bên trái
28. ĐM trung gian
29. Nhánh ĐM chéo ba

1.1.3. Đặc điểm mô học của động mạch vành bình thƣờng
Cấu trúc cơ bản của thành ĐMV cũng giống nhƣ tất cả các ĐM khác. Thành

ĐMV gồm 3 lớp đồng tâm riêng biệt: lớp áo trong, lớp áo giữa và lớp áo ngoài
[162].


Luận án dầy đủ ở file: Luận án Full