ĐỀ CƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP: ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN VÀ KẾT QUẢ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN ĐƯỢC GÂY TÊ TỦY SỐNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

NGUYỄN THỊ MAI HƯƠNG
NHẬN XÉT TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN VÀ KẾT QUẢ
CHĂM SÓC BỆNH NHÂN 48 GIỜ SAU KỸ THUẬT GÂY TÊ TỦY
SỐNG MỔ U SƠ TUYẾN TIỀN LIỆT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
XANH PON NĂM 2017

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG GÂY MÊ HỒI
SỨC

HẢI DƯƠNG 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

NGUYỄN THỊ MAI HƯƠNG
NHẬN XÉT TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN VÀ KẾT QUẢ
CHĂM SÓC BỆNH NHÂN 48 GIỜ SAU KỸ THUẬT GÂY TÊ TỦY
SỐNG MỔ U SƠ TUYẾN TIỀN LIỆT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
XANH PON NĂM 2017

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG GÂY MÊ HỒI

SỨC

HẢI DƯƠNG 2017


LỜI CAM ĐOAN

Chúng tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chúng tôi thực hiện.
Các số liệu và kết quả trình bày trong nghiên cứu là trung thực, kết quả thu
được từ quá trình nghiên cứu của chúng tôi chưa được công bố bởi bất kì tác giả
hay ở bất kì công trình nào khác.


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này
Tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới Ban lãnh đạo Trường Đại học Kỹ thuật
Y tế Hải Dương, khoa Y học lâm sàng và bộ môn Gây mê hồi sức đã tạo mọi điều
kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và tham gia nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn, khoa
gây mê hồi sức, khoa Ngoại sinh dục- tiết niệu Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn đã tạo
mọi điều kiện giúp tôi nghiên cứu và thực hiện đề tài.
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Thị Minh Thu, người
thầy mẫu mực đã hết lòng truyền đạt những kiến thức, kinh nghiệm quý báu, tận
tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu, thực hiện đề tài và hoàn thành
luận văn.
Tôi xin trân thành cảm ơn các thầy, cô trong bộ môn Gây mê hồi sức đã
truyền thụ kiến thức và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, cũng như thực hiện luận
văn.

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, anh chị em, cùng bạn

bè chúng tôi đã luôn ở bên, động viên, giúp đỡ chúng tôi rất nhiều trong suốt quá
trình học tập, cũng như trong thời gian tôi làm nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hải Dương, ngày tháng năm 2017.
Sinh viên
Nguyễn Thị Mai Hương


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
ASA : : Xếp loại sức khoẻ theo hội gây mê Hoa Kỳ
(American Society of Anesthesiology)
BN : Bệnh nhân
BNNC : Bệnh nhân nghiên cứu
BS : Bác sĩ
CO2: Carbondioxid
GS : Giáo sư
HA : Huyết áp
HATB : Huyết áp trung bình
HATT : Huyết áp tâm thu
HATTr : Huyết áp tâm trương
Max: Tối đa
Min: Tối thiểu
NKQ : Nội khí quản
SpO2 : Độ bão hòa oxy trong máu mao mạch
TKTW : Thần kinh trung ương
TTL : Tuyến tiền liệt
TTS : Tê tủy sống
TS : Tiến sĩ
UXTTL : U xơ tuyến tiền liệt
VAS : Thang điểm hình đồng dạng đánh giá độ đau (Visual Analogue Scale)

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………….…….1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………….……………...2
1.1.

GÂY TÊ TỦY SỐNG………………………………………………………2

1.1.1. Giải phẫu, sinh lí tủy sống…………………………………………………...2
1.1.2. Phong bế cảm giác…………………………….…………………………..…3
1.1.3. Kỹ thuật gây tê tủy sống…………………………………….…….................5
1.1.4. Tác dụng không mong muốn của TTS……………………………………....7
1.1.5. Thuốc sử dụng TTS…………………………………………………….…..11
1.2. ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT VÀ BỆNH NHÂN…………………………... 13
1.2.1. Cắt đốt u xơ tiền liệt tuyến nội soi qua niệu đạo ………………………….13
1.2.2. Đặc điểm bệnh nhân……………………………………………………….15
1.3. CHĂM SÓC CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA TÊ TỦY
SỐNG CHO BỆNH NHÂN ………………………………………………………20
1.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước gây tê tủy sống dự phòng tai biến……………...20
1.3.2. Chăm sóc tác dụng không mong muốn khi chọc tuỷ sống…………………20
1.3.3. Chăm sóc tác dụng không mong muốn trong và sau tê…………………….21
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………...17
2.1.

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU……………………………………………..17

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn………………………………………………………..17
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ…………………………………………………………17
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………………………………………17

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………….………………17


2.2.2. Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu………………………………………...17
2.2.3. Địa điểm,thời gian nghiên cứu……………………………………………..17
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU………………………………………………….18
2.3.1. Kỹ thuật tiến hành ………………………………………….........................18
2.3.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu…………………………………………………….18
2.3.3. Cách đánh giá chỉ tiêu nghiên cứu………………………………………….22
2.4. BIỆN PHÁP HẠN CHẾ SAI SỐ……………………………………………..23
2.5.XỬ LÍ, PHÂN TÍCH SỐ LIỆU……………………………………………….23
2.6.ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU…………………………………………………...23
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN……………………………24
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BN LIÊN QUAN ĐẾN VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU
…………………………………………………………………………………….24
3.1.1. Các đặc điểm về tuổi của BN………………………………………………24
3.1.2. Các đặc điểm về chiều cao, cân nặng của BN ……………………………..24
3.1.3. Đặc điểm của BN theo phân độ ASA………………………………………24
3.1.4. Đặc điểm về huyết áp trước TTS của BN…………………………………..25
3.1.5. Đặc điểm về mạch trước TTS của BN ……………………………..............25
3.1.6.Tư thế bệnh nhân khi chọc tê………………………………………………25
3.1.7. Điểm chọc tê trên BN………………………………………………………25
3.1.8. Liều thuốc dùng TTS cho BN ……………………………...........................25
3.2. CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA TTS TRONG MỔ NỘI SOI
UXTTL ………………………………………………………………………26
3.2.1. Chất lượng giảm đau sau TTS…………………………………..………….26
3.2.2. Ảnh hưởng trên tuần hoàn…………………………………..……………..26


3.2.2.1. Thay đổi về huyết áp …………………………………………………….26

3.2.2.2. Thay đổi mạch…………………................................................................26
3.2.3. Ảnh hưởng trên hô hấp ……………………….……………………………26
3.2.4. Các tác dụng không mong muốn khác do TTS …………………………….26
3.3. HIỆU QUẢ CHĂM SÓC CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN TRÊN
CÁC BN TRONG 48 GIỜ SAU TTS……………………………………...……...27
3.3.1.Hiệu quả chăm sóc bệnh nhân không mất cảm giác đau sau TTS bằng sử
dụng thuốc an thần giảm đau……...........................................................................27
3.3.2. Hiệu quả chăm sóc tụt huyết áp ……………………………………………28
3.3.3. Hiệu quả chăm sóc mạch chậm………………………..……………………28
3.3.4.Hiệu quả chăm sóc buồn nôn, nôn …………………….……………………28
3.3.5. Hiệu quả chăm sóc buồn nôn, nôn ………………….……………………...29
3.3.6. Hiệu quả chăm sóc rét run …………………………………………………29
3.3.7. Hiệu quả chăm sóc bí tiểu …………………………….…............................29
3.3.8. Hiệu quả chăm sóc đau đầu ……………………...………………...............29
DỰ KIẾN KẾT LUẬN…………………………………………………………....31
TÀI LIỆU THAM KHẢO…………………………………………………...........32
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Các đặc điểm về tuổi của bệnh nhân
Bảng 3.2. Các đặc điểm bệnh nhân về chiều cao, cân nặng
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo phân độ ASA
Bảng 3.4. Tư thế bệnh nhân khi chọc tê
Bảng 3.5. Điểm chọc tê trên bệnh nhân
Bảng 3.6. Liều thuốc dùng trong TTS trên bệnh nhân
Bảng 3.7. Chất lượng giảm đau sau TTS
Bảng 3.8. Tỉ lệ BN nôn và buồn nôn sau TTS
Bảng 3.9. Tỉ lệ BN ngứa sau TTS
Bảng 3.10. Tỉ lệ BN bí tiểu sau TTS

Bảng 3.11. Hiệu quả chăm sóc bệnh nhân không mất cảm giác đau sau TTS bằng
sử dụng thuốc an thần giảm đau
Bảng 3.12. Hiệu quả chăm sóc tụt HA sau TTS
Bảng 3.13. Hiệu quả chăm sóc mạch chậm sau TTS khi sử dụng atropine
Bảng 3.14. Hiệu quả chăm sóc hô hấp giảm sau TTS khi hướng dẫn thở có hỗ trợ
oxy.
Bảng 3.15. Hiệu quả chăm sóc buồn nôn, nôn sau TTS
Bảng 3.16. Hiệu quả chăm sóc rét run sau TTS khi dùng dolargan
Bảng 3.17. Hiệu quả chăm sóc bí tiểu sau TTS
Bảng 3.18. Hiệu quả chăm sóc đau đầu của bệnh nhân sau TTS sau dùng thuốc
giảm đau.



ĐẶT VẤN ĐỀ
Gây tê tủy sống đã được sử dụng từ những năm cuối thế kỷ 19 và hiện
nay là phương pháp vô cảm được ứng dụng phổ biến để làm mất cảm giác đau
nửa dưới của cơ thể trong phẫu thuật như phẫu thuật bụng dưới, phẫu thuật sản
phụ khoa, phẫu thuật chi dưới, các phẫu thuật tiết niệu và phẫu thuật tầng sinh môn
trực tràng. Phương pháp này có rất nhiều ưu điểm như kỹ thuật đơn giản, chi phí
thấp, ….. Nhưng mặt khác, nó cũng có nhiều tác dụng không mong muốn gặp phải
như gây rối loạn huyết động, suy hô hấp, đau đầu, buồn nôn, nôn,…
U xơ tiền liệt tuyến (UXTTL) là một loại bướu lành tuyến tiền liệt thường
xuất hiện ở nam giới trong độ tuổi trung niên và cao niên. Ở Việt Nam, tỉ lệ mắc U
xơ tuyến tiền liệt ở nam giới ngày càng cao, khoảng 50% nam giới trên 50 tuổi theo
nghiên cứu của Trần Đức Hòe [2]. Điều trị UXTTL chủ yếu là ngoại khoa, trong
các phương pháp ngoại khoa, cắt đốt nội soi qua đường niệu đạo được ưa chuộng.
Phương pháp vô cảm để phẫu thuật cắt đốt UXTTL có nhiều, trong đó gây tê tủy
sống là phương pháp vô cảm thường được áp dụng nhất.
Bệnh nhân UXTTL thường là người cao tuổi, có các bệnh kết hợp về tim

mạch , hô hấp, nội tiết,… Để biết được những tác dụng không mong muốn của gây
tê tủy sống ở những bệnh nhân này trên liều lượng thuốc, tư thế chọc tê, mức chọc
tê,… và hiệu quả chăm sóc những tác dụng không mong muốn đó ,từ đó có thể áp
dụng vào việc theo dõi và chăm sóc bệnh nhân trong mổ nội soi UXTTL. Vì vậy,
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nhận xét tác dụng không mong muốn và kết
quả chăm sóc bệnh nhân 48 giờ sau kỹ thuật tê tủy sống mổ u xơ tuyến tiền
liệt tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn năm 2017.” với mục tiêu sau:
1. Nhận xét tác dụng không mong muốn của tê tủy sống trong mổ nội soi u xơ
tuyến tiền liệt trong 48 giờ tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn năm 2017.
2. Nhận xét hiệu quả chăm sóc các tác dụng không mong muốn trên các bệnh
nhân trong 48 giờ sau tê tủy sống.

1


CHƯƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GÂY TÊ TỦY SỐNG [2], [7],[11]
1.1.1. Giải phẫu sinh lí tủy sống:
Tủy sống có hình dạng một cột trụ dẹt màu trắng xám, nặng 26 - 28 g, dài 42
- 43 cm, chiếm 2/3 chiều dài của tủy sống. Phía trên được giới hạn bởi hành tủy và
bên dưới đến đốt thắt lưng thứ 2 (L2), nối tiếp bằng những sợi thần kinh gọi là
chùm đuôi ngựa. Hai bên tủy sống có những đôi rễ thần kinh từ tủy sống đi ra.

Hình 1.1. Cột sống thẳng, nghiêng.
Tủy sống được bao bọc bởi 3 lớp màng:
-

Màng cứng: Màng cứng là một tổ chức bền và chắc, tạo thành các lỗ bọc
quanh các thành phần mạch máu, thần kinh tủy sống đi qua.

-

Màng nhện: Rất lỏng lẻo, sát vào mặt trong màng cứng, tách biệt với màng
cứng bằng khoang dưới màng cứng.

-

Màng nuôi: Là lớp trong cùng, mỏng và rất nhiều mạch máu, được gắn
chặt vào màng cứng bằng các dây liên kết răng cưa đồng thời bao sát quanh
tủy sống làm cho tủy sống bám chặt vào màng cứng, giữ cho tủy sống luôn
đứng giữa trong ống sống.
2


-

Khoang dưới màng nhện: Từ phía ngoài màng nuôi đến phía trong màng nhện.
Trong khoang dưới màng nhện chứa rễ thần kinh, dây chằng răng cưa liên kết
giữa màng nhện và màng nuôi, dịch não tủy. Khoang dưới màng nhện thông
với hệ thống não thất. Rễ thần kinh nằm trong khoang dưới màng nhện không
có lớp màng bao, do đó thuốc tê dễ ngấm vào.

Hai bên tủy sống có những đôi rễ thần kinh đi ra, rễ trước là các rễ thần kinh vận
động, rễ sau là các rễ thần kinh cảm giác thu nhận các tín hiệu cảm giác từ ngoại biên
về não bộ. Chúng hợp nhau thành dây thần kinh tủy sống trước khi chui qua lỗ liên
hợp ra ngoài. Tủy sống có 31 đôi dây thần kinh: 8 đôi cổ, 12 đôi ngực, 5 đôi thắt lưng,
5 đôi cùng và 1 đôi cụt.
1.1.2. Phong bế cảm giác:
Chi phối cảm giác, vận động và thần kinh thực vật của tủy sống phụ thuộc vào
mức đốt sống tủy tương ứng. Từ đó cho ta khái niệm về khoanh tủy chi phối và điểm

chọc kim (khe đốt sống). Nếu như điểm chọc kim trùng với khoanh tủy chi phối thì dễ
đảm bảo thành công của kỹ thuật nhưng thông thường bao giờ cũng có sự khác nhau
giữa khoanh tủy chi phối và điểm chọc kim, khi đó đòi hỏi các yếu tố kết hợp của thể
tích thuốc tê, tư thế bệnh nhân, tỷ trọng của thuốc, tốc độ tiêm thuốc, có trộn hay
không trộn thuốc với dịch não tủy.. để đảm bảo tác dụng của kỹ thuật.
Chi phối thần kinh theo khoanh tủy
Các mốc thần kinh cơ bản:
-

Vùng vai do các nhánh của đám rối thần kinh cánh tay chi phối.

-

Cơ hoành do các nhánh từ T4 chi phối.

-

Vùng hõm ức bụng do nhánh từ T8 chi phối.

-

Vùng rốn do các nhánh từ T10 chi phối.

-

Vùng nếp bẹn do các nhánh từ T12 chi phối.

-

Hai chi dưới do các nhánh từ thắt lưng chi phối.

-

Vùng tiểu khung và mặt sau đùi do các nhánh cùng cụt chi phối.

-

Đặc biệt cảm giác và vận động của các tạng do hệ thần kinh tự chủ chi phối,
trong đó cấu trúc của hệ giao cảm rất khác nhau.

-

Các nhánh thần kinh chi phối cho tim nằm ở mức T1 –T4.

3


-

Các nhánh thần kinh chi phối cho thận ở mức T5 - T6.

Các sợi thần kinh tự chủ có kích thước nhỏ là các sợi đầu tiên bị thuốc tê ức chế

Hình 1.2. Sơ đồ chi phối cảm giác các khoanh tủy
* Độ lan của thuốc lên cao còn phụ thuộc vào các yếu tố sau:
-

Tỷ trọng .

-

Thể tích .

4


-

Áp lực trong DNT .

-

Tư thế BN .

-

Vị trí chọc kim .

-

Tốc độ bơm thuốc .

Dựa vào sơ đồ chi phối của từng đốt tủy để đánh giá mức tê, tiên lƣợng các biến
chứng có thể xảy ra. Mức phong bế đốt tủy sống càng cao thì càng có nguy cơ ảnh
hƣởng đến huyết động nhiều.
Trong mổ nội soi UXTTL mức phong bế cảm giác cần đạt mức L3-4
1.1.3. Kĩ thuật gây tê tủy sống:
a. Chuẩn bị bệnh nhân
Tinh thần
Gây tê tuỷ sống là kỹ thuật đòi hỏi sự hợp tác tốt của bệnh nhân. Do đó việc trao

đổi, giải thích cho bệnh nhân là hết sức cần thiết.
Truyền dịch trước gây tê
Cần phải làm truyền đường tĩnh mạch một cách hệ thống trước khi tiến hành gây
tê. Truyền dịch trước có 2 mục đích:
-

Bù lại dịch mà bệnh nhân còn thiếu trước mổ do nhịn ăn, uống hoặc mất nước.

-

Chuẩn bị bù khối lượng tuần hoàn do giãn mạch sau khi gây tê.

Thông thường lượng dịch này từ 10 - 15ml/kg dung dịch tinh thể đẳng trương và
theo tình trạng cụ thể của bệnh nhân, có thể truyền cao phân tử,…
b. Chuẩn bị phương tiện và thuốc dùng
Các phương tiện hồi sức cấp cứu
Bóng ambu, mặt nạ thở oxy, đèn đặt nội khí quản, ống nội khí quản các số,
canuyn Guedel, máy theo dõi, máy thở (nếu có điều kiện).
Chuẩn bị thuốc
-

Các thuốc cấp cứu: Atropine, ephedrine, dimedron, adrenaline, dopamine...

-

Các thuốc gây mê: Thuốc mê, giãn cơ, giảm đau.

-

Các thuốc gây tê: Xylocaine 5%, pethidine, marcaine 0.5%, fentanyl...

-

Các dịch truyền: Dung dịch tinh thể, dung dịch keo.
Dụng cụ gây tê tuỷ sống

5


-

Khay vô trùng gồm: Săng lỗ, bơm tiêm các cỡ, kẹp sát trùng, cồn iode 0.5% 1%, cồn trắng hoặc betadin, povidine...

-

Kim chọc tuỷ sống các số 25G, 27G, 29G. Kim càng nhỏ thì càng hạn chế
được tổn thương tổ chức và mất dịch não tuỷ. Các kim từ 27G – 29G phải có
kim dẫn đường.

c. Tư thế bệnh nhân
Thường có 2 tư thế:
-

Tư thế ngồi : Ðể bệnh nhân ngồi cong lưng, cằm tì vào đầu gối. Tư thế này có
thể dễ xác định các khe đốt sống hơn nhưng thường gây tụt huyết áp hoặc cảm
giác khó chịu cho bệnh nhân, thường dành cho những người mập.

-

Tư thế nằm nghiêng cong lưng: Hai đầu gối áp sát vào bụng cằm tì vào ngực.

Thường dành cho các bệnh nhân già yếu để tránh tụt huyết áp, ngất, xỉu, khó
chịu...

Hình 1.3. Tư thế ngồi và tư thế nằm nghiêng.
*Cách xác định vị trí chọc
- Thường chọc vào khe giữa 2 đốt sống do vậy vị trí chọc sẽ phụ thuộc vào phẫu
thuật cao hay thấp. Thông thường chọc từ L2-3 đến L4-5, đường nối hai gai chậu trước
trên của xương chậu thường đi qua L4-5, sau đó dùng ngón tay chuyển dịch lên trên sẽ
thấy khe L3-4 và L2-3. Ngược lại có thể xác định từ trên xuống bằng lấy mốc gốc
sườn lưng kẻ xuống sẽ tương đương với L1-2 rồi xác định trở xuống.
- Sát trùng
- Dùng cồn sát trùng tại vùng chọc kim 2 đến 3 lần, sau đó lau khô và phủ khăn
lỗ lên trên.
- Chọc tuỷ sống

6


- Người chọc tủy sống: Đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo, đi găng. Có hai đường
chọc: Đường chọc giữa (hình…) và đường chọc bên: Vị trí chọc cách đường giữa 1,5 2cm, hướng kim vào đường giữa, lên trên, ra trước. Gây tê tại chỗ vùng chọc bằng
xylocaine 0,5 - 1%.
Dùng kim 18G dẫn đường, chọc sâu từ 1 - 2cm.

Hình 1.4. Đường chọc giữa.
Dùng kim tuỷ sống luồn qua kim dẫn đường 3 - 5cm (vát kim hướng lên trên khi
bệnh nhân nằm, vát kim nằm nghiêng khi bệnh nhân ngồi) rút nòng kim nếu thấy dịch
não tuỷ chảy ra tức là kim đã ở trong khoang dưới nhện (kim càng bé thì dịch não tuỷ
chảy ra càng chậm). Liều thuốc tê bơm vào tuỷ sống tuỳ theo liều lượng cho từng bệnh
nhân rồi rút kim băng kín lại. Tốc độ bơm thuốc 5-10 giây cho mỗi mililit dung dịch
thuốc tê.

1.1.4. Tác dụng không mong muốn: [6],[11]
a. Biến chứng khi chọc tuỷ sống
*Chọc tê thất bại
- Nguyên nhân: Không chọc được do vôi hoá, thoái hoá cột sống, gù, vẹo.
- Xử trí chăm sóc: Có thể chuyển sang chọc đường bên hoặc chuyển qua phương
pháp vô cảm khác.
*Chọc vào các rễ thần kinh
- Triệu chứng: Khi tiến hành chọc, bệnh nhân có thể thấy đau chói, giật chân một
bên hoặc cả hai bên.
- Xử trí và chăm sóc: Ta rút kim ra và chọc chỗ khác.
*Chọc vào mạch máu

7


- Xử trí chăm sóc: Nếu kim có máu chảy ra, ta đợi một lúc nếu máu loãng dần và
trong trở lại thì ta tiêm thuốc. Nếu máu tiếp tục chảy thì rút kim ra và chọc chỗ khác.
*Tê thất bại, vẫn còn cảm giác đau :
- Nguyên nhân: Khi tê tủy sống mặc dù dịch não tủy vẫn chảy ra, nhưng do trong
quá trình tiêm thuốc cố định kim không tốt, bơm thuốc quá chậm, liều lượng thuốc tê
không đủ… dẫn đến bệnh nhân vẫn đau trong phẫu thuật.
- Xử trí chăm sóc :
+ Ổn định tinh thần cho bệnh nhân.
+ Dùng các thuốc an thần, giảm đau để tăng tác dụng của thuốc tê
+ Có thể dùng kết hợp thuốc mê tĩnh mạch như ketamin
+ Phải chú ý theo dõi sát hô hấp cho bệnh nhân do bệnh nhân đang tự thở.
+ Nếu bệnh nhân không đáp ứng với các xử trí trên phải tiến hành mê toàn thể.
b. Sau khi chọc tuỷ sống
*Tụt huyết áp và mạch chậm
- Nguyên nhân: Do tác dụng ức chế giao cảm gây giãn mạch, nếu ức chế vào thần

kinh giao cảm chi phối tim sẽ gây nhịp chậm và làm tụt huyết áp.
- Ðề phòng: Truyền trước chọc tuỷ sống khoảng 500 đến 1000ml dung dịch Nacl
0.9% hoặc dung dịch ringer lactat.
- Xử trí chăm sóc:
Nếu tụt huyết áp thì kê cao 2 chân để cải thiện tuần hoàn trở về, hoặc dùng
ephedrine 5 - 10mg tiêm tĩnh mạch có thể lặp lại nếu cần.
Bù dịch tinh thể 500 - 1000ml theo huyết áp hoặc dịch keo (gelofusine, HES 6%
- 10%). Atropine (0,5 - 1mg) nếu mạch chậm. Nếu huyết áp chưa lên có thể dùng
adrenaline.
* Hô hấp giảm:
- Nguyên nhân: TTS không ảnh hưởng gì trên chức năng hô hấp. Hô hấp chỉ bị
ảnh hưởng khi mức tê quá cao làm liệt phần lớn cơ liên sườn hay cơ hoành.
- Chăm sóc: Hướng dẫn bệnh nhân hít sâu thở đều bằng mũi có hỗ trợ oxy gọng
kính 2-3 lít/ phút.

8


* Tê tủy sống toàn thể:
- Nguyên nhân: Hiếm nhưng là biến chứng nặng nề do block cao
-Triệu chứng:
+ Suy hô hấp do: ức chế TK liên sườn và TK hoành
+ Nhịp chậm :ức chế vào thần kinh giao cảm
+ Tụt huyết áp do: giãn mạch quá mức
+ Mất ý thức và ngưng tim do: thuốc lan lên cao
-Xử trí chăm sóc:
+ Chú ý những biểu hiện lo lắng, hốt hoảng cần sự hỗ trợ
+ Đặt NKQ và giúp thở với Oxy 100%
+ Điều trị mạch chậm và tụt HA
+ An thần: Midazolam, propofol…

+ Tiếp tục giúp thở cho đến khi thuốc tê hết tác dụng và BN tự thở
*Buồn nôn và nôn
- Nguyên nhân: Thông thường do tụt huyết áp hoặc do thay đổi áp lực nội sọ
hoặc tác dụng phụ của thuốc (họ morphine).
- Xử trí chăm sóc: Nâng huyết áp bằng bù dịch và ephedrine hoặc thuốc chống
nôn (primperan, atropine...).
*Nhức đầu
- Nguyên nhân: Ðau đầu xuất hiện sau 24 - 48 giờ, do rách màng cứng làm mất
dịch não tuỷ. Người trẻ tuổi hay bị nhiều hơn.
- Ðề phòng:
+ Dùng kim càng nhỏ càng tốt, khi chọc phải để vát kim không cắt đứt màng
cứng rộng để tránh rò rỉ dịch não tuỷ.
+ Nằm trong vòng 24h sau TTS làm giảm nguy cơ đau đầu sau TTS.
+ Truyền dich trước để bảo đảm khối lượng tuần hoàn.
- Xử trí chăm sóc: Nằm bất động tại giường, tránh kích thích, bù dịch, dùng
thuốc giảm đau, cafeine 200-400mg tiêm tĩnh mạch, nếu không đỡ có thể lặp lại sau 3
giờ hoặc uống.

9


Dùng phương pháp Blood – Patch: Bằng cách lấy khoảng 10 - 20ml máu của
bệnh nhân rồi bơm vào chỗ chọc kim vào khoang ngoài màng cứng để bịt lỗ thủng
không cho dịch não tuỷ thoát ra ngoài.
*Bí tiểu
- Nguyên nhân: Thông thường do tác dụng phụ của thuốc tê và nhất là thuốc họ
morphine. Thuốc làm tăng trương lực cơ thắt cổ bàng quang và ức chế đám rối cùng
gây bí đái.
- Xử trí và chăm sóc: Chườm nóng, dùng thuốc prostigmine, đặt ống thông tiểu
và bơm xylocaine vào bàng quang.

*Ðau chỗ chọc vùng lưng
- Nguyên nhân: Do tổn thương dây chằng hoặc tổ chức da, dưới da.
- Ðề phòng: Chọc kim nhỏ, tránh chọc nhiều lần.
- Xử trí và chăm sóc: Dùng thuốc giảm đau và an thần như trên.
*Các biến chứng thần kinh
- Nguyên nhân: Tổn thương một hay nhiều rễ thần kinh gây hiện tượng loạn cảm
hoặc tăng cảm giác đau, hội chứng đuôi ngựa, viêm màng não - não do nhiễm trùng,
có thể bị liệt do tổn thương tuỷ hay do thuốc tê hoặc do tụ máu chèn ép vào thần kinh.
- Xử trí chăm sóc: Dùng thuốc giảm đau, an thần nếu nhẹ. Có hội chứng nhiễm
trùng phải dùng kháng sinh, nếu bị chèn ép phải mổ để giải phóng chèn ép.
Điều quan trọng là phải đảm bảo vô trùng tuyệt đối (thuốc, kỹ thuật) và tôn trọng
các chỉ định chống chỉ định.
* Ngộ độc thuốc tê
- Triệu chứng :
+ Mất ý thức đột ngột, hoặc có những cơn co giật
+ Trụy tim mạch do giảm sức co bóp cơ tim
+ Rối loạn nhịp tim; nhịp nhanh kịch phát hoặc nhịp chậm do block dẫn truyền,
xoắn đỉnh, vô tâm thu.
+ Những rối loạn nhịp tim cũng như về ý thức xuất hiện đột ngột sau liều tiêm
đầu tiên từ vài giây cho đến 40 phút sau khi tiêm
- Xử trí :
+ Ngừng tiêm thuốc

10


+ Gọi thêm người giúp đỡ
+ Chuẩn bị giải phóng đường thở
+ Thở oxy 100%
+ Cấp cứu khi ngừng tuần hoàn và hô hấp

1.1.5. Thuốc sử dụng TTS
a. Tác dụng của bupivacain 0.5% (Marcaine)[13]
- Đây là thuốc tê thuộc nhóm amino amid được sử dụng năm 1963 là loại thuốc
tê mạnh gấp 4 lần Lidocain. Thời gian bán thải (T/2) là 3.5 giờ, hệ số thanh thải là
0.47l/p, hệ số này giảm ở bệnh nhân trên 50 tuổi, tỷ lệ gắn vào protein huyết tương cao
95%. Thuốc chuyển hóa ở gan, thải trừ qua thận.
- Tác dụng dược lý :
Thời gian tác dụng dài 2-3 tiếng. Thuốc tạo ra ức chế thần kinh không đồng đều,
thể hiện bằng ức chế cảm giác có thể phối hợp hoặc không phối hợp ức chế hoặc
không ức chế vận động.
Khi trộn thêm Adrenalin làm tăng ức chế vận động.
Tác dụng tuần hoàn: liều cao gây độc. Vì vậy phải thận trọng với bệnh nhân có
nhịp tim chậm, rối loạn dẫn truyền trong tim và ngộ độc digital.
Thuốc qua được rau thai
Tác dụng độc :
+ Độc với thần kinh: ngưỡng độc với thần kinh là rất thấp. Với đậm độ 1,6
microgam/ml huyết tương đã có biểu hiện ngộ độc : choáng váng, chóng mặt, ù tai, lo
lắng, nhìn mờ rung giật nhãn cầu, nói lắp nhanh, co giật (xảy ra ở đậm độ cao hơn
4microgam/ml) điều trị bằng tăng thông khí đủ oxy.
+ Chống co giật : Diazepam tiêm tĩnh mạch có thể dùng thêm giãn cơ.
+ Độc với tim: ái lực của marcain mạnh với cơ tim hơn với thần kinh trung ương
nên khi ngộ độc sẽ biểu hiện tim mạch trước. Ngộ độc gây ức chế co bóp cơ tim, rối
loạn dẫn truyền trong tim, chậm nhịp tim, loạn nhịp tim có thể gây ngừng tim. Một số
yếu tố làm tăng độc tính của bupivacain là: thiếu oxy cơ tim, tan máu, tăng kali máu,
hạ natri máu, hạ nhiệt độ.
Chỉ định Gây tê tủy sống : liều 0.2-0.3 mg/kg dùng dung dịch 0.5% tiêm vào
khoang dưới nhện. Không nên dùng quá 10mg trên một bệnh nhân.
b. Tác dụng của Fentanyl [4]

11

Là một trong những dẫn xuất của morphin được sử dụng nhiều trong GMHS, có
tác dụng giảm đau mạnh, là thuốc độc bảng A gây nghiện.
* Dược động học
- Thuốc hấp thu tốt qua tiêu hóa, bị thủy phân nhiều ở gan, phân phối ở những
nơi có nhiều mạch máu như thận, não, phổi, lách.
- Thời gian bán thải của thuốc khoảng 3,7 giờ và ở trẻ em là 2 giờ
- Thuốc tan trong mỡ qua hàng rào máu não nhanh nên tác dụng nhanh và ngắn.
- Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần gây hiện tượng tích lũy và tái phân phối
dẫn đến suy hô hấp thứ phát
- Thuốc chuyển hóa ở gan, đào thải qua nước tiểu, một phần qua mật.
* Tác dụng dược lý :
- Tác dụng trên thần kinh trung ương: Tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin từ
50-100 lần. Sau khi tiêm tĩnh mạch 30s có tác dụng giảm đau. Tác dụng tối đa sau 3
phút và kéo dài tác dụng trong 20-30 phút. Nếu tiêm bắp thuốc có tác dụng giảm đau
120 phút.
- Tác dụng giảm đau không gây ngủ gà, làm tăng tác dụng của các thuốc mê
khác. Liều cao có thể gây quên.
- Tác dụng trên hô hấp: ức chế hô hấp, làm tăng trương lực cơ, giảm độ giãn nở
của phổi, gây co cứng cơ hô hấp, cơ lồng ngực có thể gây suy hô hấp.
- Trên tim mạch : gây nhịp chậm xoang, hạ huyết áp ở bệnh nhân thiếu khối
lượng tuần hoàn.
- Các tác dụng khác:
Buồn nôn, nôn nhưng ít hơn morphin
Tăng áp lực đường mật
Gây táo bón, bí đái
Giảm ho
Co đồng tử, giảm nhãn áp
Hạ thân nhiệt

Tăng đường máu do làm tăng catecholamin
* Cách dùng, liều dùng

12


- Chỉ dùng trong gây mê hồi sức
- Tiền mê: tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 0,01-0.02 mg/kg
- Giảm đau trong mổ: 0.01-0.02mg/kg tiêm tĩnh mạch cứ 30 phút một lần.
- Khởi mê: 0.02-0.05mg/kg tiêm trước khi đặt ống nội khí quản 2-3 phút
- Phối hợp với thuốc tê trong gây tê tủy sống hoặc màng cứng 0.12-0.2mg/kg
tiêm vào khoang dưới nhện hoặc khoang ngoài màng cứng.
1.2. ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT VÀ BỆNH NHÂN
1.2.1. Cắt đốt u xơ tuyến tiền liệt nội soi qua niệu đạo [10]
a. Phương pháp:
Phương pháp này đến nay vẫn được xem là ”tiêu chuẩn vàng” trong điều trị u xơ
tiền liệt tuyến và đang được áp dụng rộng rãi chẩn đoán. Đối với u xơ tiền liệt tuyến
giai đoạn II, u xơ 60-70g. Một số tác giả đề nghị chỉ nên áp dụng khi u xơ < 50g.
Sử dụng dụng cụ cắt đốt nội soi 24-26F. Dịch rửa được đưa vào liên tục qua
dụng cụ vào bàng quang và thoát ra qua một lỗ chọc trocar trên xương mu trong
trường hợp dụng cụ cắt đốt một dòng chảy. Trong trường hợp dụng cụ hai dòng chảy
thì nước có thể đi vào bàng quang và ra ngoài đồng thời.
Bệnh nhân được gây tê tủy sống hoặc ngoài màng cứng hoặc mê toàn thân. Qua
dụng cụ nội soi, cắt đốt u xơ tiền liệt tuyến bằng lưỡi dao điện cho đến lớp vỏ. Sau mổ
bệnh nhân được đặt sonde tiểu, tiến hành rửa bàng quang liên tục bằng nước muối sinh
lý cho đến lúc nước trong. Sonde niệu đạo có thể được rút bỏ vào ngày 3-5 tùy vào
nước tiểu có máu hay không.
b. Dung dịch rửa được sử dụng: [5]
Sorbitol 3%
*Dược lực học

- Sorbitol là đồng phân của mannitol. Dung dịch Sorbitol 3,3% – là dung dịch đã
được pha loãng, vô khuẩn, không có chất gây sốt – phù hợp sử dụng tưới rửa trong
phẫu thuật tiết niệu.
- Dung dịch có tính nhược trương nhẹ nhưng không gây tan huyết.
- Ngoài ra, Sorbitol có tính dẫn điện kém và có chỉ số khúc xạ tương đương nước
vì vậy phù hợp cho các trường hợp phẫu thuật nội soi đường tiết niệu.
*Dược động học

13


- Sorbitol không độc và chuyển hóa nhanh trong cơ thể. Sorbitol được bài tiết
trong nước tiểu qua thận hoặc chuyển hóa thành CO2hoặc dextrose.
*Chống chỉ định
- Vô niệu.
- Không được dùng dung dịch để tiêm hoặc truyền tĩnh mạch.
*Tác dụng phụ
- Hạn chế sự hấp thu vitamin B12, rối loạn nước và chất điện giải (như nhiễm acid,
mất chất điện giải, phù, khô miệng, khát nước và mất nước), sung huyết phổi, hạ huyết
áp, tim đập nhanh, hạ huyết áp.
- Thông báo cho bác sỹ những tác dụng phụ không mong muốn gặp phải khi sử dụng
thuốc.
*Thận trọng
- Không sử dụng cho bệnh nhân đã được chứng minh hoặc nghi ngờ không dung nạp
fructose.
- Dung dịch tưới rửa sử dụng trong niệu khoa phải sử dụng thận trọng ở các bệnh nhân
suy chức năng tim phổi hoặc thận nặng.
- Dung dịch tưới rửa trong suốt thời gian phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt qua niệu đạo
đã được chứng minh có vào hệ thống tuần hoàn một thể tích khá lớn. Vì thế dung dịch
tưới rửa Sorbitol phải được lưu ý như là một thuốc sử dụng toàn thân. Sự hấp thu một

lượng lớn dung dịch chứa Sorbitol có thể làm ảnh hưởng đáng kể đến chức năng tim,
phổi và thận.
- Không được làm ấm dung dịch quá 66oC
- Lượng dung dịch còn lại trong đồ đựng đã mở nên được sử dụng ngay lập tức để
giảm thiểu tối đa khả năng phát triển của vi khuẩn hoặc hình thành chất gây sốt.
*QUÁ LIỀU:
Nếu xảy ra tình trạng ngộ độc nước hoặc mất nước,ngừng ngay quá trình tưới rửa,
đánh giá tình trạng của bệnh nhân và đưa ra phương pháp xử lý thích hợp.
b.Các biến chứng có thể xảy ra:
- Hội chứng pha loãng máu: Hấp thu dịch tưới rửa vào lòng mạch, số lượng dịch
hấp thu tuỳ thuộc
+ Áp lực thuỷ tĩnh của dịch rửa (trong suốt thời gian xoang bị bộc lộ với dịch
tưới ~10-30 ml dịch tưới rửa bị hấp thu/phút).
+ Số lượng cùng kích thước tĩnh mạch xoang TTL mở ra trong mổ. Sự hấp thu
dịch rửa này có thể dẫn tới quá tải dịch, giảm áp lực thẩm thấu, giảm natri máu, tăng
đường máu, tăng amoniac máu và tan máu.

14


- Mù thoáng qua: Là thuộc tính khi hấp thu của glycine và các sản phẩm chuyển
hoá của nó là ammoniac, có tác dụng ức chế chất dẫn truyền thần kinh trong võng
mạc.
- Giảm thân nhiệt thường xảy ra do sử dụng dịch rửa lạnh.
- Tỷ lệ nhiễm trùng mổ là 10% với BN không nhiễm khuẩn đường niệu & đến
50% với BN có nhiễm trùng đường niệu sẵn.
- Mất máu: liên quan đến tình trạng mạch máu của TLT, kỹ thuật, trọng lượng
tuyến được cắt bỏ, thời gian mổ dài, thủng bàng quang hoặc niệu đạo.
- Nhiễm độc hệ TKTW: Kết quả của sinh chuyển hoá glycine thành ammoniac.
Các hội chứng TKTW gồm lo sợ, bứt rứt, co giật, đau đầu, cơn động kinh, mù

thoáng qua, hôn mê và tất cả các đặc điểm qui cho giảm natri máu và áp lực thẩm thấu
máu.
c. Ưu điểm của phương pháp:
Bệnh nhân không có đường mổ, cảm giác về mặt tâm lý, thẩm mỹ tốt. Hậu phẫu
nhẹ nhàng do ít đau, nhanh lấy lại vận động do đó tránh được các biến chứng do nằm
lâu, thời gian nằm viện ngắn, bệnh nhân chóng đi tiểu theo đường tự nhiên. Tỉ lệ tử
vong thấp
1.2.2. Đặc điểm bệnh nhân: [3]
Bệnh nhân UXTTL thường là người cao tuổi. Ở người lớn tuổi có những biến đổi
lớn về mặt sinh lí. Vấn đề gây mê hồi sức ở bệnh nhân người lớn tuổi rất khó khăn,
phức tạp, không đơn giản. Nguy cơ tai biến và an toàn khoảng cách cũng không xa
lắm; cần phải được đặc biệt lưu ý.
Trong cơ thể người lớn tuổi, tổ chức xơ luông luôn tuần tự xâm nhập vào các khe
tế bào, trong khi đó tổ chức cơ sở bị mất nước làm cho da khô và nhăn lại. Quá trình
xơ hóa ấy xuất hiện ở:
* Đối với tim mạch: viêm cơ tim, xơ hóa toàn bộ mạch máu kể cả mạch vành,
nhồi máu cơ tim, cao huyết áp,…
* Đối với hệ hô hấp: khí thũng phổi, xơ hóa tổ chức phồi, nhiễm trùng và giãn
các phế quản làm giảm khả năng trao đổi khí ( hấp thu oxy và loại trừ CO2). Do đó dễ
đưa đến suy giảm hô hấp trước khi mổ.
* Đối với hệ bài tiết: các chức năng của gan- thận đều bị giảm sút trầm trọng,
nhất là khả năng chống độc.
* Đối với hệ tiêu hóa: các cơ thành ruột co bóp kém làm cản trở cho sự lưu
thông, thường hay bị táo bón. Niêm mạc ruột teo lại làm hấp thu kém.

15