nhận xét một số ðặc ðiểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân tại khoa nhi bệnh viện tỉnh ðắklắk từ tháng 10 2010 ðến tháng 04 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN
KHOA Y – DƯỢC

NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM
LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH
XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN
TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN TỈNH ĐẮKLẮK
TỪ THÁNG 10/2010 ĐẾN THÁNG 04/2011

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN
KHOA Y – DƯỢC

NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM
LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH XUẤT
HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN
TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN TỈNH ĐẮKLẮK
TỪ THÁNG 10/2010 ĐẾN THÁNG 04/2011

Chuyên ngành: Nhi khoa

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
Người hướng dẫn: BS CKI Hoàng Ngọc Anh Tuấn


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................................1

Chương 1................................................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU.......................................................................................................3
Chương 2..............................................................................................................................12
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........................................................12
2.1. Địa điểm nghiên cứu.................................................................................................12
2.2. Đối tượng nghiên cứu................................................................................................12
2.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh................................................................................................12
2.4. Tiêu chuẩn loại trừ.....................................................................................................12
2.5. Phương pháp nghiên cứu...........................................................................................12
2.6 Xử lý số liệu...............................................................................................................15
Chương 3 KẾT QUẢ............................................................................................................16
Chương 4 BÀN LUẬN........................................................................................................23
KẾT LUẬN..........................................................................................................................30
KIẾN NGHI.........................................................................................................................31

i


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AIDS:

Acquired Immune Deficiency Syndrome (Hội chứng suy
giảm miễn dịch mắc phải)

ADP:

Adenosin diphosphat ( phân tử ADP)

Hb:

Hemoglobin (Nồng độ huyết sắc tố)

HIV:

Human immunodeficiency Virus (Virut suy giảm miễn
dịch ở người)

IgG:

Immunoglobulin (globulin miễn dịch)

IgG- anti D:

Immunoglobulin- antiD (globulin miễn dịch chống D)

IgG 7S:

7S Gamma immunoglobulin (7S gamma globulin miễn
dịch)

IVIg:

Intravenous immunoglobulin (truyền tĩnh mạch kháng thể
miễn dịch liều cao)

Rh:

Rhésus (yếu tố Rh)

TCYTTG:

Tổ chức y tế thế giới

XHGTCCRNN: Xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân

ii


DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ

Danh mục bảng
Bảng 3.1.Tuổi mắc bệnh......................................................................................16
Bảng 3.2.Tỉ lệ mắc bệnh theo giới.......................................................................17
Bảng 3.3.Hình thức khởi bệnh trước khi xuất huyết............................................18
Bảng 3.4.Cách xuất hiện xuất huyết....................................................................18
Bảng 3.5.Vị trí xuất huyết lâm sàng....................................................................19
Bảng 3.6.Hình thái xuất huyết trên da.................................................................19
Bảng 3.7.Mức độ xuất huyết................................................................................20
Bảng 3.8.Mức độ giảm tiểu cầu...........................................................................20
Bảng 3.9.Số lượng hồng cầu................................................................................21
Bảng 3.10.Nồng độ huyết sắc tố..........................................................................21
Bảng 3.11.Liên quan giữa mức độ giảm tiểu cầu và vị trí xuất huyết.................22
Bảng 3.12.Liên quan giữa mức độ giảm tiểu cầu và mức độ xuất huyết.............22

Danh mục biểu đồ
Biểu đồ 3.1.Phân bố tỉ lệ XHGTCCRNN theo nhóm tuổi...................................16
Biểu đồ 3.2.Phân bố tỉ lệ mắc bệnh theo giới......................................................17
Biểu đồ 3.3.Phân bố tỉ lệ hình thức khởi bệnh trước khi xuất huyết...................18

iii

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân là một trong những bệnh
thường gặp ở trẻ em. Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân có
thể gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới và ở khắp nơi trên thế giới.
Ở nước ngoài, bệnh gặp khoảng 100 trường hợp/1.000.000 trẻ em/năm và
không có sự khác nhau đáng kể giữa các nước về mặt lâm sàng. [27]
Ở Việt Nam, theo một nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung Ương trong 10
năm (1981 – 1991), xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân chiếm
12,8% trong các bệnh về máu và cơ quan tạo máu và đứng đầu trong các rối
loạn cầm máu. [7]
Tại Bệnh viện Nhi đồng I (1996), xuất huyết giảm tiểu cầu là một trong
những bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất 21% trong các bệnh xuất huyết và chiếm đa
số trong các bệnh về máu. [8]
Tại khoa Nhi Bệnh viện Trung ương Huế trong 2 năm (2001-2002), bệnh xuất
huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân chiếm tỷ lệ khá cao 26-28% trong
các bệnh về máu. [11]
Ngày nay với sự phát triển tiến bộ của y học người ta nhận thấy trong bệnh
xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân có xuất hiện kháng thể chống
Protein trên màng tiểu cầu và làm phá hủy tiểu cầu ở máu ngoại vi, hậu quả là
làm giảm số lượng tiểu cầu lưu hành dẫn tới xuất huyết. Trong một số trường
hợp có thể gây các biến chứng chảy máu trầm trọng, trong đó có xuất huyết
não - màng não có thể gây tử vong nhanh chóng.
Hiện nay trong điều kiện của nước ta thực tế lâm sàng còn gặp nhiều khó
khăn trong chẩn đoán. Việc theo dõi diễn biến lâm sàng, các dấu hiệu cận lâm
sàng, sự liên quan giữa mức độ giảm tiểu cầu với xuất huyết, sự khác nhau
giữa ban xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân và xuất huyết do các
nguyên nhân khác, phương pháp điều trị… Là những vấn đề cần phải tìm hiểu
thêm nhằm làm sáng tỏ bệnh lý này ở Việt Nam mà từ trước đến nay chưa có

điều kiện để đi sâu tìm hiểu. Để góp phần nâng cao kinh nghiệm chẩn đoán và
1


tiên lượng bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân. Chúng tôi
nghiên cứu đề tài: “Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
của Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân tại khoa Nhi
bệnh viện tỉnh ĐăkLăk từ tháng 10/2010 đến tháng 4/2011” nhằm hai mục
tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh xuất huyết
giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân tại khoa Nhi - Bệnh viện Đa khoa tỉnh
Đắk Lắk từ tháng 10/2010 đến 4/2011
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa số lượng tiểu cầu với vị trí xuất huyết, mức độ
xuất huyết lâm sàng ở bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân .

2


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân
(XHGTCCRNN)
- Năm 1735 Werlhof lần đầu tiên mô tả rối loạn chảy máu như là xuất huyết
dạng đốm Morbus
- Năm 1916, Kasnelson mô tả trường hợp cắt lách đầu tiên ở bệnh nhân
XHGTCCRNN thành công ở Prague. Sau đó cắt lách trở thành phương pháp
điều trị chính trong XHGTCCRNN mạn tính mặc dù thiếu các hiểu biết liên
quan đến vai trò sinh lý bệnh của lách đối với bệnh.
- Từ năm 1950, đã có nhiều bằng chứng lâm sàng về cơ chế bệnh sinh miễn
dịch của XHGTCCRNN. Sau đó Shulman và cộng sự công bố rằng yếu tố

làm giảm tiểu cầu liên quan đến phần IgG7S của huyết tương và quan trọng là
yếu tố này gắn với tiểu cầu tự thân cũng như tiểu cầu đồng loại.
- Năm 1951, Harrington và cộng sự đã chứng minh rằng khi truyền máu tươi
toàn phần hoặc huyết tương của bệnh nhân XHGTCCRNN cho người tình
nguyện thì gây ra giảm tiểu cầu ở người nhận. [11],[26]
- Năm 1980, một số tác giả đã quan sát thấy việc dùng các IgG7S nguyên vẹn
đường tĩnh mạch được tách ra và tổng hợp từ ngưỡng người cho máu làm gia
tăng tiểu cầu ở những bệnh nhân XHGTCCRNN cấp và mạn.
- Năm 1982, Van Leeuwen và cộng sự cung cấp bằng chứng về các tự kháng thể ở
bệnh nhân XHGTCCRNN cấp và mạn. [13]
- Năm 1987, qua việc tiến hành 2 phương pháp thí nghiệm mới là thử nghiệm
hạt miễn dịch và thử nghiệm bất động đặc hiệu kháng thể đơn dòng của kháng
nguyên tiểu cầu, người ta thấy có thể phát hiện cả tự kháng thể liên quan đến
tiểu cầu và tự kháng thể tự do trong huyết tương. [11]

3


Còn vấn đề điều trị, trước năm 1981, corticosteroid vẫn là phương pháp điều trị
duy nhất cho bệnh XHGTCCRNN. Năm 1981 lần đầu tiên hiệu quả điều trị
của globulin miễn dịch truyền tĩnh mạch (IVIg) đã được báo cáo và tiếp theo
sau đó là globulin miễn dịch chống D (IgG-anti D) được sử dụng để điều trị
cho những bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu Rh(+). [22],[31]
1.2. Sinh lý bệnh của tiểu cầu
- Tiểu cầu được sinh ra từ trong tuỷ xương từ các tế bào mẹ mẫu tiểu cầu.
Mẫu tiểu cầu là các tế bào khổng lồ đa bội, khi trưởng thành tạo ra các vết nứt
ở ngoại vi phóng tiểu cầu vào máu, trung bình một mẫu tiểu cầu tạo ra 1000 –
8000 tiểu cầu. [2]
- Tiểu cầu là những tế bào máu nhỏ hình tròn hay hình bầu dục, đường kính 2
– 4 μm, không có nhân và không có khả năng phân chia. [22]

- Đời sống trong tuần hoàn của tiểu cầu từ 8 – 11 ngày, sau đó bị phá huỷ chủ
yếu ở lách, thứ yếu là ở gan.
- Sự tạo tiểu cầu đươc điều hoà bởi một loại hormon có trong huyết thanh là
thrombopoietin. Bình thường số lượng tiểu cầu trong máu lưu hành từ 150 400.109 /l. [2],[18],[29]
- Tiểu cầu bảo đảm nhiều chức phận, trong đó quan trọng nhất là tham gia vào quá
trình cầm máu đông máu. Ngoài ra còn có vai trò trong đáp ứng viêm, vai trò thực
bào, che chở tế bào nội mạch và tham gia vào sự co cục máu. [2]
1.2.2. Vai trò của tiểu cầu trong quá trình cầm máu đông máu
1.2.1. Sinh lý tiểu cầu
- Ngay sau khi mạch máu bị tổn thương, kích thích đau từ nơi tổn thương làm
co cơ trơn thành mạch. Mặt khác, khi mạch máu bị tổn thương, tiểu cầu được
hoạt hóa, giải phóng ra thromboxan A2 gây co mạch. Khi tiểu cầu tiếp xúc tế
bào nội mạc tổn thương, nó thay đổi hình dạng và giải phóng những hạt chứa
các yếu tố hoạt động. Tiểu cầu trở nên kết dính và dính vào các sợi collagen.
Tiểu cầu tiết một lượng lớn ADP, Thromboxan A2 có tác dụng hoạt hóa các tế
bào ở gần gây ngưng tập tiểu cầu, kết quả là tạo ra nút tiểu cầu bịt kín vết
4


thương. Sự hình thành nút tiểu cầu có vai trò quan trọng trong việc bịt kín vết
thương thành mạch nhỏ.
- Sau khi cục máu đã hình thành, tiểu cầu tiết ra men co cục làm thể tích cục
máu nhỏ đi, đồng thời tiết huyết thanh ra. [1]
Tóm lại: Tiểu cầu có vai trò rất quan trọng, nó tham gia rất nhiều trong quá
trình cầm máu, đông máu, do đó nếu thiếu tiểu cầu sẽ gây xuất huyết
Đứt mạch máu

Tại tổ chức

Co mạch phản xạ

Cephaline (tổ chức)
Yếu tố IV, V, VII

Tiểu cầu ngưng tập

Cầm máu (Nút Hayem)

Tại huyết tương

Cephalin (của tiểu cầu )
Yếu tố V, VIII, IX, X

Thromboplastin hoạt hóa

Prothrombin
Yếu tố I,II
Thrombin

Yếu tố II
Tiểu cầu

Restractolysin

Fibrinogen
Fibrin

Cục máu đông
Plasmin

Yếu tố IV

Tiêu cục máu

Chống heparin

Sơ đồ quá trình đông máu [1]
5

Heparin
Dicumarol
Plasminogen


1.2.3. Sinh lý bệnh của xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân
Nhờ vào những tiến bộ về miễn dịch huyết học ngày nay đã giúp chúng ta
hiểu rõ hơn về cơ chế tự miễn của bệnh XHGTCCRNN. Bệnh sinh của
XHGTCCRNN thường được cho là hậu quả của sự hồi phục miễn dịch không
phù hợp sau nhiễm trùng. Các tự kháng thể đặc hiệu kết dính với tiểu cầu ở
máu ngoại vi tạo thành phức hợp kháng nguyên – kháng thể ở bề mặt tiểu cầu
làm thay đổi màng tiểu cầu, gây ra hiện tượng opsonin hóa và phá hủy tiểu
cầu. Cấu tạo giải phẫu của lách là tối ưu cho sự chôn vùi và thực bào. Ngoài
ra còn có vai trò của hệ liên võng nội mô của gan, tủy xương. [2],[11]
1.2.4. Vai trò của lách
Lách đóng vai trò trung tâm trong cơ chế bệnh sinh của bệnh XHGTCCRNN.
Lách là nơi tạo kháng thể chống tiểu cầu. Lách cũng là nơi bắt giữ tiểu cầu
nhờ vào việc tiểu cầu gắn với các vị điểm F c trên các đại thực bào và sau đó bị
phá hủy. Vai trò này làm lách thay đổi hình dạng: tăng sinh lympho, tăng sinh
đại thực bào, phát triển hệ mạch máu và vi tuần hoàn làm tuần hoàn chậm lại
nên tiểu cầu tiếp xúc lâu hơn với đại thực bào. Vì vậy cắt lách là một trong

những phương pháp điều trị hiệu quả trong bệnh XHGTCCRNN, nhất là
những trường hợp bệnh không đáp ứng với điều trị nội khoa. Phương pháp
này không chỉ giúp loại bỏ nguồn chủ yếu sản xuất kháng thể chống tiểu cầu
mà còn loại bỏ vị trí phá hủy tiểu cầu quan trọng, tạo nên sự gia tăng số lượng
tiểu cầu nhanh, được quan sát thấy sau khi điều trị cắt lách ở bệnh nhân
XHGTCCRNN. [2],[4],[26]
1.3. Chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân
- Không có tiêu chuẩn chẩn đoán chắc chắn nào cho XHGTCCRNN chủ yếu
dựa vào các triệu chứng xuất huyết cổ điển và giảm số lượng tiểu cầu ngoại
biên. Có rất nhiều kỹ thuật để phát hiện kháng thể chống tiểu cầu và hầu hết
những xét nghiệm này đều có độ nhạy rất cao, tuy vậy độ đặc hiệu của chúng
còn thấp. Việc thực hiện các xét nghiệm này là khó và rất tinh tế, vì vậy chúng

6


không được sử dụng một cách thường quy trong chẩn đoán XHGTCCRNN [2],
[32]
- Trước khi chẩn đoán XHGTCCRNN , cần loại trừ các nguyên nhân gây giảm
tiểu cầu khác ở trẻ em như nhiễm trùng, các bệnh tự miễn khác (ví dụ Lupus ban
đỏ rãi rác), giảm tiểu cầu do thuốc (ví dụ kháng sinh Bactrim, Vancomycin, kháng
viêm non steroid, heparin...), giảm tiểu cầu có tính gia đình, Leucemie cấp, suy
tủy và đôi khi tăng áp lực tĩnh mạch cửa với cường lách.
- Ngoài ra, giảm tiểu cầu còn có thể xảy ra trên 40% bệnh nhân nhiễm HIV có
triệu chứng AIDS. [27]
1.3.1. Lâm sàng
- Tỷ lệ mắc bệnh XHGTCCRNN ở trẻ em cao nhất ở lứa tuổi 2 – 4 tuổi và
giống nhau ở cả hai giới. Tuy nhiên sau 10 tuổi nữ mắc bệnh nhiều hơn nam,
80 – 90% bệnh XHGTCCRNN ở trẻ em là ở thể cấp, diễn biến trong vài ngày
hoặc vài tuần và chấm dứt trong vòng 6 tháng. Đa số trẻ em có tiền sử nhiễm

khuẩn hay nhiễm virus chiếm 50-80% trường hợp. [11],[15],[26],[29]
- Tỷ lệ mắc theo mùa bệnh trội hơn ở mùa đông và mùa xuân, có thể do động
học của virus. [27]
- Về mặt lâm sàng, bệnh XHGTCCRNN ở trẻ em thường khởi phát cấp tính
(90%) với các triệu chứng chỉ xuất hiện thường gặp là một hội chứng xuất
huyết xảy ra đột ngột ở một trẻ đang khỏe mạnh. [10]
+ Chấm xuất huyết và mảng bầm tím ở da tự phát là các dấu chứng chảy máu
hay gặp nhất, thường gặp ở niêm mạc miệng, vòm khẩu cái và bất kỳ vị trí
nào trên bề mặt của da. Còn mảng bầm tím thường xuất hiện ở mặt trước của
chi dưới và những vùng xương gồ lên như xương sườn, bả vai, vùng xương
chậu
+ Chảy máu mũi, lợi răng, niêm mạc đường tiêu hóa hoặc thận ít gặp, đặc biệt
ở giai đoạn khởi phát bệnh. Rong kinh có thể xảy ra ở thiếu nữ và có thể
nặng, chảy máu tai giữa ít gặp, có thể dẫn đến giảm thị lực.
+ Xuất huyết võng mạc cũng là một biến chứng nghiêm trọng, gặp trong
khoảng 3 – 4 % trường hợp.
7


+ Xuất huyết nội sọ là biến chứng nặng nề nhất, xảy ra từ 0,5 – 1% trẻ em bị
XHGTCCRNN và tỷ lệ tử vong là 1/3 trong số này. Nguy cơ xuất huyết nội
sọ hay gặp trong các ngày đầu của giảm tiểu cầu nhưng có thể xảy ra ở bất kỳ
thời điểm nào.
+ Khối máu tụ trong cơ chỉ gặp trong rất ít các trường hợp tiêm bắp hoặc chấn
thương mạnh, xuất huyết khớp hiếm gặp. Bọng máu ở trong miệng là một yếu
tố nguy cơ của biến chứng chảy máu nặng. [11] [29] [31]
- Đánh giá mức độ xuất huyết. Dựa vào các biểu hiện chảy máu trên lâm sàng
của Lacy và Penner (1997) phân độ chảy máu và mối liên quan với số lượng
tiểu cầu như sau:
Độ

máu
0
1
2
3

chảy Biểu hiện chảy máu
Không chảy máu
Chảy máu tối thiểu sau sang chấn
Chảy máu tự phát nhưng tự giới hạn
Chảy máu tự phát đòi hỏi phải chú ý đặc biệt (ví dụ chảy máu

mũi phải cần sử dụng đến bấc để cầm máu)
4
Chảy máu trầm trọng đe dọa sự sống
Theo một số nghiên cứu, chảy máu tự phát bắt đầu xuất hiện khi số lượng tiểu
cầu < 40.109 /l. Chảy máu tự phát trầm trọng (độ 3,4) xảy ra chủ yếu khi số
lượng tiểu cầu < 10.109 /l. [26]
Ngoài chảy máu và giảm tiểu cầu thường không có các bất thường về lâm
sàng khác như sốt, chán ăn, đau xương...Lách lớn có thể sờ thấy trong rất ít
trường hợp (5 – 10%). Gan và hạch ngoại biên thường không lớn. Nếu trẻ có
kèm theo các triệu chứng này, cần thăm khám cẩn thận và xét nghiệm bổ sung
để chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý gây giảm tiểu cầu như các bệnh tự
miễn khác, bệnh bạch cầu cấp, suy tủy...[11] [27] [29]

8


1.3.2 Cận lâm sàng
1.3.2.1 Huyết đồ

- Huyết đồ là xét nghiệm tối thiểu nhưng rất quan trọng trong chẩn đoán bệnh
xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân.
- Giảm tiểu cầu được định nghĩa khi số lượng tiểu cầu < 100.10 9 /l. Đa số
bệnh XHGTCCRNN có số lượng tiểu cầu giảm nhiều và đơn độc, thường
<50.109/l và < 20.109/l ở những bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết nặng.
- Thể tích tiểu cầu bình thường hoặc tăng nhẹ
- Không có thiếu máu trừ khi có chảy máu trầm trọng
- Số lượng bạch cầu bình thường. Xấp xỉ 25% bệnh nhân có tăng bạch cầu ưa
axit nhẹ. [16] [18] [29]
1.3.2.2 Tủy đồ
- Mặc dù xét nghiệm tủy xương là thường quy để đánh giá bệnh nhân giảm
tiểu cầu nặng ở người lớn, nhưng xét nghiệm này không quá cần thiết ở trẻ em
vì có các triệu chứng và dấu chứng điển hình của XHGTCCRNN. [25]
- Xét nghiệm tủy xương cho thấy tủy giàu, có nhiều mẫu tiểu cầu trẻ ở các
giai đoạn chưa sinh tiểu cầu và một số mẫu tiểu cầu trưởng thành lẫn lộn.
Dòng hồng cầu và dòng bạch cầu bình thường, không có các tế bào bất
thường.[11] [24] [28]
1.3.2.3. Các xét nghiệm về đông máu
Thời gian Quick, thời gian Cephalin – Kaolin, fibrinogen bình thường không có
hội chứng tiêu thụ. Thời gian chảy máu kéo dài thay đổi. Trong các trường hợp số
lượng tiểu cầu giảm nặng, không cần thiết phải làm xét nghiệm này và nếu có chỉ
định thì không nên dùng phương pháp Duke vì khó cầm máu.
1.3.2.4. Xét nghiệm miễn dịch tiểu cầu
Globulin miễn dịch màng tăng trong 85% trường hợp, chủ yếu IgG càng cao
khi tiểu cầu càng thấp. Tuy nhiên ít giá trị trong định bệnh hay theo dõi.

9


1.3.2.5. Nghiên cứu động học tiểu cầu

Đo đời sống tiểu cầu bằng đồng vị phóng xạ: cho thấy đời sống tiểu cầu rất giảm
2-3 ngày thậm chí 24 giờ, càng ngắn khi tiểu cầu càng thấp. Dùng kỹ thuật đếm
phóng xạ ngoài cơ thể cho thấy tiểu cầu bị hủy tại lách, gan hay cả hai.
1.4. Tình hình nghiên cứu XHGTCCRNN trên thế giới và ở Việt Nam
1.4.1 Một số nghiên cứu trên thế giới
- Bolton – Maggs P nhận thấy khoảng 5% trẻ XHGTCCRNN có biểu hiện
chảy máu nặng, chủ yếu là chảy máu mũi và xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết
nội sọ chỉ gặp trong 0,3% số trường hợp. [20]
- Buchanan GR, Adix các tác giả đã tiến hành nghiên cứu trên 54 trẻ em
XHGTCCRNN và nhận thấy rằng mức độ xuất huyết có tương quan nghịch
với số lượng tiểu cầu. [21]
- Theo Gotia và cộng sự trong XHGTCCRNN, thiếu máu do xuất huyết gặp trong
khoảng 1/3 số trường hợp chỉ có 3% có biểu hiện thiếu máu nặng. [23]
- James N George, Mujahid A Rizvi các tác giả đã tiến hành nghiên cứu trên 1693
trẻ em XHGTCCRNN nhận thấy rằng mảng bầm tím, chấm xuất huyết là biểu
hiện lâm sàng phổ biến nhất. Các biểu hiện lâm sàng khác ít gặp [26]
- Rosthoj S và cộng sự đã nghiên cứu 501 trẻ XHGTCCRNN nhận thấy hơn
nửa số trẻ có số lượng tiểu cầu vào viện < 10.10 9/l nhưng chỉ 3% trường hợp
có biểu hiện xuất huyết nặng cần phải truyền máu. [30]
1.4.2. Một số nghiên cứu đã thực hiện trong nước
- Trần Văn Bình (1994) ghi nhận trên trẻ em, xuất huyết giảm tiểu cầu nhiều
nhất là hình thái cấp, đáp ứng tốt với corticoid ở lần điều trị đầu tiên. Tuy
nhiên, việc dùng corticoid kéo dài cũng gây một tỷ lệ biến chứng cho bệnh
nhân mặc dù hiện nay prednisolon được xem là thuốc cơ bản còn
gamaglobulin được chỉ định trong các trường hợp cấp có xuất huyết nặng.
Ngoài ra, các tác giả nhận thấy nguy cơ chảy máu lâm sàng ít tùy thuộc vào
số lượng tiểu cầu. [3],[13]
- Lê Thị Hồng Hạnh, Nguyễn Công Khanh (1997) nhận thấy XHGTCCRNN
gặp nhiều ở lứa tuổi 1 – 5 tuổi, xuất huyết thường xảy ra tự nhiên và xuất
10

huyết ở da gặp nhiều nhất, với nghiên cứu của Dương Minh Điền và Trần Thị
Mộng Hiệp, Lê Thị Ngọc Dung cũng gặp tình trạng xuất huyết da chiếm tỷ lệ
cao nhất 89,58%. Và các tác giả cũng nhận thấy chưa có sự liên quan rõ giữa
số lượng tiểu cầu và mức độ xuất huyết. [5],[7]
- Trần Thị Quế Hương, Nguyễn Thị Hồng Nga (2000) XHGTCCRNN ở trẻ
em đáp ứng rất tốt với điều trị corticoid và chỉ có 20% trường hợp chuyển
thành mãn tính. [6]
- Nguyễn Ngọc Minh (2001) đã nghiên cứu XHGTCCRNN với 275 trường
hợp, tác giả nhận thấy bệnh gặp nhiều nhất ở lứa tuổi 4 – 7 tuổi. [12]
- Nguyễn Thị Anh Tiên (2004) Nghiên cứu qua 34 bệnh nhi thấy tuổi hay gặp
nhất là từ 1 tháng - 5 tuổi, nam nhiều hơn nữ và vị trí xuất huyết gặp ở da
chiếm tỷ lệ 100% , mức độ giảm tiểu cầu ở mức < 20.10 9/l là phổ biến nhất.
[17]
- Nguyễn Đình Huấn, Lâm Thị Mỹ (2005) nghiên cứu thấy mức độ xuất huyết:
xuất huyết nhẹ 2,4%; trung bình 27,6%; nặng 69%; rất nặng 0,8%. [9]
- Phan Hùng Việt, Nguyễn Hữu Lĩnh, Nguyễn Hữu Châu Đức (2008) nghiên
cứu 43 bệnh nhi < 15 tuổi thấy lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất là nhóm trẻ < 5
tuổi, 76,7% bệnh nhi vào viện có biểu hiện xuất hiện tự nhiên trên da hoặc
niêm mạc, có 62,8% bệnh nhi có số tiểu cầu giảm nặng < 20.109 /l. [19]

11


Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm nghiên cứu
Tại khoa Nhi- Bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Lắk
2.2. Đối tượng nghiên cứu

Chọn được 25 bệnh nhân từ 1 tháng đến 15 tuổi được chẩn đoán là Xuất huyết
giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân, nhập viện và điều trị tại khoa Nhi bệnh
viện tỉnh Đăk Lăk từ tháng 10/2010 đến 04/2011
2.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả các bệnh nhân từ 1 tháng đến 15 tuổi vào viện được chẩn đoán là Xuất
huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân theo tiêu chuẩn của Trung tâm huyết
học và ung thư học Nhi khoa New York năm 1980.
- Có biểu hiện xuất huyết trên lâm sàng dưới nhiều hình thức khác nhau như:
+ Xuất huyết da đa hình thái ( chấm, mảng xuất huyết).
+ Xuất huyết niêm mạc (chảy máu mũi, lợi răng, bọng máu, rong kinh).
+ Xuất huyết nội tạng như đái máu, xuất huyết tiêu hoá, xuất huyết nội sọ…
- Giảm tiểu cầu đơn độc, số lượng tiểu cầu < 100.000/mm 3, không có tế bào
bất thường các tế bào dòng hồng cầu, bạch cầu.
- Không có biểu hiện bệnh lý khác gây giảm tiểu cầu trên lâm sàng và cận lâm
sàng.
2.4. Tiêu chuẩn loại trừ
Loại trừ các bệnh nhân có triệu chứng xuất huyết do các bệnh lý khác gây
giảm tiểu cầu thứ phát như suy tủy, bạch cầu cấp, luput ban đỏ rải rác, giảm
tiểu cầu do thuốc, do nhiễm trùng...
2.5. Phương pháp nghiên cứu
2.5.1. Thiết kế nghiên cứu:
- Cắt ngang, mô tả .
- Thiết lập phiếu điều tra theo mẫu phù hợp với các mục tiêu nghiên cứu.
- Nguồn thu thập thông tin:
+ Phỏng vấn người thân
12


+ Thăm khám lâm sàng
+ Xét nghiệm cận lâm sàng.

*Nghiên cứu lâm sàng: Hỏi tiền sử, bệnh sử, khám các dấu hiệu toàn thân, mô
tả cặn kẽ các triệu chứng xuất huyết trên lâm sàng, phân loại mức độ xuất
huyết và đánh giá các biểu hiện kèm theo của bệnh.
*Nghiên cứu cận lâm sàng: Xét nghiệm công thức máu tại khoa xét nghiệm
bệnh viện tỉnh Đắk Lắk
2.5.2. Cách tiến hành nghiên cứu
2.5.2.1. Phương pháp theo dõi lâm sàng
- Mỗi bệnh nhi vào viện có biểu hiện xuất huyết trên lâm sàng, sau khi xét
nghiệm xác định giảm tiểu cầu trong tiêu chuẩn lựa chọn, được khám các
triệu chứng, thu thập số liệu theo mẫu điều tra sẵn (được trình bày ở phần
phụ lục)
- Khai thác bệnh sử
+ Lý do vào viện
+ Thời gian từ khi khởi phát đến khi vào viện
+ Dấu hiệu khởi đầu bệnh
+ Khởi phát bệnh tự nhiên hay sang chấn
+ Triệu chứng xuất hiện đột ngột hay từ từ
+ Diễn biến các triệu chứng
+ Các triệu chứng khác kèm theo
- Đánh giá các biểu hiện xuất huyết :
+ Vị trí xuất huyết
+ Thời gian xuất huyết
+ Hình thái xuất huyết : dạng chấm, nốt mảng...
+ Mức độ xuất huyết
2.5.2.2. Cận lâm sàng
Các xét nghiệm giúp chẩn đoán và theo dõi đáp ứng điều trị

13

2.5.2.3. Phân loại mức độ giảm tiểu cầu
Phân loại mức độ tiểu cầu được làm trên máy CD 1800 tại khoa xét nghiệm
Bệnh viện tỉnh, có giá trị bình thường ( 140 – 440 K/uL)
< 20.109 /l là giảm nặng
20. 109 /l - 50. 109 /l là giảm vừa
>50. 109 /l - 100. 109 /l là giảm nhẹ
2.5.2.4. Đánh giá mức độ xuất huyết: Phân loại mức độ xuất huyết trên lâm
sàng theo Lacy và Penner 1997
Độ chảy máu
0
1
2
3

Biểu hiện chảy máu
Không chảy máu
Chảy máu tối thiểu sau sang chấn
Chảy máu tự phát nhưng tự giới hạn
Chảy máu tự phát đòi hỏi phải chú ý đặc biệt (ví dụ chảy máu

4

mũi phải cần sử dụng đến bấc để cầm máu)
Chảy máu trầm trọng đe dọa sự sống

2.5.2.5. Đánh giá mức độ thiếu máu
Đánh giá mức độ thiếu máu dựa vào tiêu chuẩn của Tổ chức y tế Thế giới
(TCYTTG):
Thiếu máu khi Hb < 110g/l
Thiếu máu nhẹ Hb 90 - <110g/l

Thiếu máu trung bình Hb 60 - < 90g/l
Thiếu máu nặng Hb < 60g/l
2.5.3. Phương pháp thu thập số liệu
Số liệu được thu thập theo kết quả ghi trên phiếu điều tra đã được thiết kế
trước

14


2.6 Xử lý số liệu
Theo phương pháp thống kê y học thông thường với sự hỗ trợ của phần mềm
Medcalc và Microsoft Excel 2003. Các thuật toán thống kê được sử dụng
trong đề tài này bao gồm:
- Tất cả số liệu được trình bày dưới dạng phần trăm, bảng và biểu đồ
- So sánh các giá trị, so sánh các tỷ lệ phần trăm có khác biệt có ý nghĩa thống
kê hay không.
2.6.1. Tính trị trung bình
Trị trung bình =
Trong đó:

X =

∑X
n

X : trung bình cộng của mẫu

X : giá trị từng biến số của mẫu
n : tổng số nghiên cứu
2.6.2. Tính độ lệch chuẩn

Độ lệch chuẩn của dãy số X1, X2 ,......,Xn được tính theo công thức
SD = [(

∑

x 1 – n - X ) 2 / n – 1 ] 0,5

2.6.3. Tính tỷ lệ p
Tỷ lệ p của k quan sát có ý nghĩa trong tổng số lượng quan sát được của mẫu,
được tính theo công thức P = k/n (%) trong đó

p: tỷ lệ

k: số đạt hiệu quả nghiên cứu
n: tổng số nghiên cứu
2.6.4. Tính tìm hiểu mối liên quan
Sử dụng Test χ 2 , phân tích với bảng phân phối tần số hai chiều

15


Chương 3
KẾT QUẢ
Trong thời gian từ tháng 10/2010 đến 04/2011 có 25 bệnh nhân tuổi từ 1
tháng đến 15 tuổi vào điều trị tại khoa Nhi Bệnh viện tỉnh Đắk Lắk có đủ tiêu
chuẩn để đưa vào nghiên cứu gồm 12 bệnh nhân nam và 13 bệnh nhân nữ.
Đặc điểm lâm sàng của xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân
3.1.1. Tuổi
Bảng 3.1: Tuổi mắc bệnh
Nhóm tuổi

1 tháng – 5 tuổi
6 – 10 tuổi
11-15 tuổi
Tổng số

Số bệnh nhân
14
06
05
25

Tỷ lệ %
56,0
24,0
20,0
100,0

p
0,00539

Biểu đồ 3.1. Phân bố tỷ lệ XHGTCCRNN theo nhóm tuổi
Nhận xét: Tuổi mắc bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân gặp
nhiều nhất từ 1 tháng đến 5 tuổi chiếm tỷ lệ 56,0%, thấp nhất là nhóm tuổi 11
– 15 tuổi là 20%. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ mắc bệnh xuất
16


huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân giữa nhóm 1 tháng-5 tuổi và nhóm
> 5 tuổi (p<0,01).
Tuổi mắc bệnh thấp nhất là 1 tháng tuổi và cao nhất là 14 tuổi.

3.1.2. Giới
Bảng 3.2: Tỷ lệ mắc bệnh theo giới
Giới

Nam
Nữ
Tổng số

Số bệnh nhân
12
13
25

Tỷ lệ %
48,0
52,0
100

p
1,0000

Biểu đồ 3.2.Phân bố tỉ lệ mắc bệnh theo giới.
Nhận xét: Không có sự khác biệt giữa tỷ lệ mắc xuất huyết giảm tiểu cầu
chưa rõ nguyên nhân giữa trẻ nam và nữ, với p>0,05.

17


3.1.3. Hình thức khởi bệnh trước khi xuất huyết
Bảng 3.3: Hình thức khởi bệnh trước khi xuất huyết.

Hình thức khởi bệnh
Khởi phát lần đầu
Tái phát
Đã được điều trị nhiều lần
Tổng số

Số bệnh nhân
19
03
03
25

Tỷ lệ %
76,0
12,0
12,0
100

p
<0,0001

Biểu đồ 3.3.Phân bố tỉ lệ hình thức khởi bệnh XHGTCCRNN
Nhận xét: Hình thức khởi bệnh ở bệnh nhân mắc XHGTCCRNN khởi phát lần
đầu chiếm tỷ lệ rất cao. Có ý nghĩa thống kê (p<0,001)
3.1.4. Tính chất xuất huyết
Bảng 3.4: Cách xuất hiện xuất huyết
Cách xuất hiện
Tự phát
Sau sang chấn
Tự phát + sang chấn

Tổng số

Số bệnh nhân
23
01
01
25

Tỷ lệ %
92,0
4,0
4,0
100

p
< 0,0001

Nhận xét: Xuất huyết tự phát là phổ biến, chiếm 92,0%, xuất huyết sau sang
chấn như ngã chiếm 4,0%, Xuất huyết tự phát và sau sang chấn chiếm tỉ lệ

18


tương tự. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tính chất xuất huyết
(p<0,0001)
3.1.5. Vị trí xuất huyết
Bảng 3.5: Vị trí xuất huyết lâm sàng
Vị trí xuất huyết

Số

bệnh Tỷ

nhân
Xuất huyết dưới da
10
Xuất huyết dưới da + niêm mạc
14
Xuất huyết dưới da + niêm mạc + nội 01

%
40,0
56,0
4,0

tạng
Tổng số

100

25

lệ p

0,0049

Nhận xét: Vị trí xuất huyết dưới da và niêm mạc hay gặp nhất, chiếm 56,0%
xuất huyết dưới da là 40,0%. Xuất huyết dưới da+ niêm mạc chảy máu+ xuất
huyết nội tạng chiếm tỷ lệ 4,0% (1 ca). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
(p<0,05)

3.1.6. Hình thái xuất huyết
Bảng 3.6: Hình thái xuất huyết trên da
Hình thái xuất huyết da
Số bệnh nhân
Chấm xuất huyết dưới da đơn 05
thuần
Xuất huyết dưới da đa dạng
Tổng số

Tỷ lệ %
20,0

p
0,0051

20
25

80,0
100

Nhận xét: Xuất huyết dưới da đa dạng là phổ biến chiếm tỷ lệ 80,0 % còn
xuất huyết dưới da đơn thuần chiếm tỷ lệ 20,0%. Sự khác biệt về hình thái
xuất huyết có ý nghĩa thống kê (p<0,01)
3.1.7. Mức độ xuất huyết
Bảng 3.7: Mức độ xuất huyết
Mức độ xuất huyết
Độ 1
Độ 2
Độ 3

Độ 4

Số bệnh nhân
01
18
05
01
19

Tỷ lệ %
4,0
72,0
20,0
4,0

p
0,0001


Mức độ xuất huyết
Tổng số

Số bệnh nhân
25

Tỷ lệ %
100

p

Nhận xét: Mức độ xuất huyết nhẹ (độ 1, 2) là phổ biến nhất chiếm 76,0%, mức
độ xuất huyết vừa (độ 3) gặp 20,0%, chỉ có 01 trường hợp xuất huyết mức độ
nặng (độ 4) chiếm 4,0%. Sự khác biệt về mức độ xuất huyết có ý nghĩa thống
kê (p<0,05)
3.2. Đặc điểm một số cận lâm sàng chính của xuất huyết giảm tiểu cầu
chưa rõ nguyên nhân
3.2.1. Mức độ giảm tiểu cầu
Bảng 3.8: Mức độ giảm tiểu cầu
Số lượng tiểu cầu
< 20.109/l
20.109/l - < 50.109/l
50.109/l - < 100.109/l
Tổng số
Số lượng tiểu cầu trung bình

Số bệnh nhân Tỷ lệ %
14
56,0
07
28,0
04
16,0
25
100
(26,27 ± 20,06).109 /l

p
0,0424

Nhận xét: Số lượng trung bình tiểu cầu là (26,27± 20,06).10 9/l Mức độ giảm

<20.109/l là phổ biến chiếm tỷ lệ 56%, ở khoảng 20.109 /l - < 50.109 /l chiếm
28% và trong khoảng 50.109/l - < 100.109/l chiếm 16%. Sự khác biệt về giảm
số lượng tiểu cầu có ý nghĩa thống kê (p<0,05)

3.2.2. Số lượng hồng cầu
Bảng 3. 9: Số lượng hồng cầu
Số lượng hồng cầu
Số bệnh nhân Tỷ lệ %
p
12
≥ 3,8.10 /l
18
72,0
12
12
3.10 /l - < 3,8.10 /l
06
24,0
12
12
0,0001
2. 10 /l - < 3.10 /l
01
4,0
12
< 2.10 /l
0
0
Tổng số
25

100
12
Nhận xét: Số lượng hồng cầu ≥ 3,8.10 /l là phổ biến, chiếm tỷ lệ 72%. Từ 3.
1012/l - < 3.812/l chiếm tỷ lệ 24%. Không có trường hợp nào có số lượng hồng
20