khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em tại bệnh viện đa khoa tỉnh đăk lăk

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN
KHOA Y DƯỢC


KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐĂK LĂK

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA


MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU......................................................................3
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU......................................................4
1.1. Định nghĩa và phân loại viêm phổi...................................................4
1.2. Dịch tễ học..........................................................................................5
1.3. Nguyên nhân.....................................................................................6
1.4. Chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng viêm phổi...............................7
1.5. Tình hình kháng KS của vi khuẩn gây viêm phổi.............................12
1.6. Điều trị viêm phổi.............................................................................13
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........20
2.1. Thiết kế nghiên cứu..............................................................................20
2.2. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................20
2.3. Phương pháp chọn mẫu........................................................................21

2.4. Biến số cần thu thập.............................................................................21
2.5. Thu thập số liệu....................................................................................22
2.6. Phân tích số liệu...................................................................................23
2.7. Vấn đề y đức........................................................................................23
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................24
3.1. Một số đặc điểm dịch tễ học.................................................................23
3.2. Tình hình sử dụng kháng sinh trước vào viện......................................25
3.3. Tình hình điều trị kháng sinh nội trú....................................................26
3.4. So sánh tình hình sử dụng KS ở hai nhóm A và B...............................31


Chương 4: BÀN LUẬN.............................................................................33
4.1.Bàn luận về một số đặc điểm dịch tễ học..............................................33
4.2. Bàn luận về tình hình sử dụng KS trước vào viện................................34
4.3. Bàn luận về tình hình điều trị kháng sinh nội trú.................................34
4.4. Bàn luận về so sánh tình hình sử dụng KS ở hai nhóm A và B............42
KẾT LUẬN................................................................................................44
KIẾN NGHỊ...............................................................................................45
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BC
: Bạch cầu.
BN
: Bệnh nhân.
BTS
: British Thoracic Society (Hiệp hội lồng ngực Anh Quốc).
B.pertussis

: Bordetella pertussis.
C.pneumonia
: Chlamydia pneumoniae.
C.trachomatic
: Chlamydia trachomatic.
CDC
: Centers for Disease Control and Prevention (Trung tâm
kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ).
CRP
: Protein C phản ứng.
Cs
: Cộng sự.
H.influenzae
: Haemophilus influenzae.
IHPS
: Infantile Hypertrophic Pyloric Stenosis (Hẹp môn vị ở trẻ em).
KS
: Kháng sinh.
M.pneumonia
: Mycoplasma pneumoniae.
NKHHCT
: Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính.
PCT
: Procalcitonin.
PNC
: Penicilline
RSV
: Respiratory Syncytial Virus (Virus hợp bào hô hấp).
S.aureus
: Streptococcus aureus.

S.pneumoniae
: Streptococcus pneumoniae.
TB
: Tiêm bắp.
TH3
: Thế hệ 3
TM
: Tĩnh mạch
VP
: Viêm phổi.
VPCT
: Viêm phổi cấp tính.
VPQP
: Viêm phế quản phổi.
VS
: Tốc độ máu lắng.
WHO
: World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới).


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1: Biến số cần thu thập.....................................................................21
Bảng 3.2: Tỉ lệ mắc viêm phổi theo nhóm tuổi............................................23
Bảng 3.3: Tình hình sử dụng kháng sinh theo đơn ....................................25
Bảng 3.4: Các nhóm kháng sinh điều trị ngay khi vào viện......................26
Bảng 3.5: Thời gian điều trị kháng sinh......................................................27
Bảng 3.6: Tỉ lệ đổi kháng sinh lần 2.............................................................28
Bảng 3.7: Tình hình sử dụng KS nhóm aminosid ......................................29
Bảng 3.8: So sánh KS được sử dụng ở hai nhóm A và B............................30

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ mắc viêm phổi theo giới, n = 390....................................23
Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ viêm phổi do nhiễm khuẩn..............................................24
Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ sử dụng KS trước khi vào viện.......................................24
Biểu đồ 3.4: Số loại KS sử dụng trong quá trình điều trị tại viện.............25
Biểu đồ 3.5: Đường dùng KS........................................................................26
Biểu đồ 3.6 : Tỉ lệ đổi kháng sinh.................................................................27
Biểu đồ 3.7: KS sử dụng sau khi đổi KS ban đầu.......................................28
Biểu đồ 3.8: Thời gian sử dụng KS nhóm aminosid...................................29
Biểu đồ 3.9: Các nhóm KS sử dụng ở 2 nhóm A và B................................31


ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi (VP) là một bệnh rất phổ biến ở trẻ em, đặc biệt là trẻ < 5
tuổi. Đây là bệnh có tỉ lệ mắc cao, tần suất mắc nhiều lần trong năm và là
nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho trẻ em trong độ tuổi này. Năm 2005,
WHO ước tính hiện có 150.600.000 trường hợp trẻ em < 5 tuổi mắc VP trên
thế giới, và 20.000.000 trường hợp phải nhập viện [37]. Thống kê các nguyên
nhân gây tử vong cho trẻ em < 5 tuổi trên toàn cầu lần lượt là: suy dinh dưỡng
54%, tử vong chu sinh 22%, VP 20%, tiêu chảy 12%, nguyên nhân khác 29%.
Năm 2006, cũng theo WHO ước tính 20% trẻ em < 5 tuổi tử vong là do nhiễm
trùng hô hấp dưới cấp tính, trong đó 90% do VP [12].
Tỉ lệ mắc bệnh viêm phổi cấp tính (VPCT) và tỉ lệ tử vong do VPCT ở
trẻ em ở các nước phát triển và đang phát triển có khác biệt rõ rệt, cao gấp 30
lần ở các nước đang phát triển. Trẻ càng nhỏ thì tỉ lệ tử vong càng cao.
Khoảng 1/2 trường hợp mắc VPCT tử vong ở Châu Phi và 1/3 ở Đông Nam
Á. Hơn nữa, khuynh hướng giảm tỉ lệ tử vong rất chậm ở Châu Phi, trong khi

giảm rất nhanh ở Âu - Mỹ. Tại Bắc Mĩ và châu Âu hàng năm tỉ lệ mắc VP ở
trẻ < 5 tuổi là 34 - 40/1000, và giảm còn 7/1000 ở trẻ từ 12 - 15 tuổi. Tuy
nhiên, theo số liệu thống kê tại Hoa Kì, VP vẫn là nguyên nhân thường gặp
gây tử vong cho trẻ em Mỹ và là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các nước
đang phát triển [12].
Ở Việt Nam, tử vong do VP đứng hàng đầu trong bệnh hô hấp (75%)
cũng như so với tử vong chung (30-35%) (Chương trình ARI). Theo Nguyễn
Đình Hường tử vong do VP là 2,8%, chiếm 33% tử vong do mọi nguyên nhân


ở nước ta. Tại BV Nhi Đồng I, VP có tỉ lệ nhập viện đứng cao thứ hai sau tiêu
chảy cấp. Năm 2004, VP chiếm tỉ lệ cao nhất trong tổng số bệnh lý hô hấp: 45%.
Tại bệnh viện Nhi đồng II, từ 01/03/2001-28/02/2002 có 3221 trẻ dưới 2 tuổi
nhập khoa Hô Hấp vì nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT) trong đó có
1092 trường hợp viêm phế quản phổi và 42 trường hợp viêm phổi thùy, chiếm
tỉ lệ chung 35% [7].
Trong những năm gần đây, với sự xuất hiện của nhiều loại kháng sinh
(KS) đã giúp điều trị bệnh và góp phần hạ thấp tỉ lệ tử vong do VP. Tuy nhiên
điều trị VP có xu hướng sử dụng quá rộng rãi và phối hợp KS quá thường
xuyên một cách không cần thiết. Việc chỉ định KS quá rộng rãi và nhất là việc
tự mua KS điều trị không có đơn của thầy thuốc là một trong những nguyên
nhân gây nên tình trạng vi khuẩn kháng KS ngày càng tăng. Theo WHO cho
rằng chương trình nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (ARI) đã bắt đầu có vấn đề do
tăng thất bại trong điều trị. Một trong những lí do chính của tăng tỉ lệ thất bại
là do tăng kháng thuốc của Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae) và
Haemophilus influenzae (H.influenza). Ngoài ra còn có một số yếu tố khác
như: sự khác biệt giữa virus và vi khuẩn, độ nhạy của phác đồ điều trị, bệnh
phối hợp với sốt rét, tăng tỉ lệ nhiễm HIV [2].
Để góp phần tìm hiểu tình hình sử dụng KS ở nước ta nói chung và tại
tỉnh Đăk Lăk nói riêng, tôi thực hiện đề tài này nhằm khảo sát tình hình sử dụng

KS ở trẻ bị VP trong quá trình điều trị tại khoa Nhi bệnh viện Đa khoa tỉnh Đăk
Lăk, nhằm góp phần nâng cao hiệu quả điều trị bệnh VP ở trẻ em hiện nay.


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh nhi viêm phổi trước và
trong quá trình điều trị tại khoa Nhi bệnh viện Đa khoa tỉnh Đăk Lăk.
Mục tiêu cụ thể
1.

Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học trẻ em từ 2 tháng - 5 tuổi
mắc VP điều trị tại khoa nhi BV Đa khoa tỉnh Đăk Lăk.

2.

Xác định tình hình điều trị KS trước nhập viện, KS điều trị nội trú
(tỉ lệ sử dụng các loại KS, số loại KS, đường dùng, thời gian, đổi và phối
hợp KS).

3.

So sánh KS điều trị ở hai nhóm ít và nhiều khả năng nhiễm khuẩn.


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Định nghĩa và phân loại viêm phổi
1.1.1. Định nghĩa viêm phổi

-

Viêm phổi là viêm nhu mô phổi. Theo Tổ chức y tế thế giới WHO, VP bao
gồm viêm phế quản, viêm phế quản phổi, viêm phổi thùy, apxe phổi.

1.1.2. Phân loại
Theo giải phẫu
-

Viêm phế quản phổi: thể lâm sàng phổ biến, chiếm > 80% tổng số viêm
phổi, thuờng gặp ở trẻ < 3 tuổi, nhất là trẻ < 12 tháng tuổi, chiếm 65%.

-

Viêm phổi thuỳ hoặc tiểu thùy: thường gặp ở trẻ > 3 tuổi.

-

Viêm phổi kẽ: gặp mọi lứa tuổi.

Theo độ nặng
-

VP nhẹ: suy hô hấp độ I, hội chứng nhiễm trùng nhẹ, không có hội chứng
nhiễm độc.

-

VP nặng: suy hô hấp độ II - III, hội chứng nhiễm trùng nặng, hội chứng
nhiễm độc.

Theo WHO
-

VP: ho hoặc khó thở, thở nhanh, không rút lõm lồng ngực (RLLN), không
có dấu hiệu nguy hiểm khác.

-

VP nặng: ho hoặc khó thở kèm ít nhất một trong các dấu hiệu: RLLN,
cánh mũi phập phồng, thở rên, nhưng không có dấu hiệu nguy hiểm. Viêm
phổi trẻ < 2 tháng được đánh giá là nặng.


-

VP rất nặng: ho hoặc khó thở kèm ít nhất một trong các dấu hiệu: tím tái,
bỏ bú hoặc bú kém, không uống được, co giật, li bì khó đánh thức, suy hô
hấp nặng.

1.2. Dịch tễ học
1.2.1. Tình hình mắc bệnh và tử vong
-

VP là bệnh phổ biến ở trẻ em trên khắp thế giới, ở các nước phát triển lẫn
các nước không phát triển. VP là lí do chủ yếu để cha mẹ đưa trẻ đến
khám tại các cơ sở điều trị.

-

Theo WHO, NKHHCT ở trẻ em có tỉ lệ mắc bệnh cao nhất hầu hết các
nước, trong đó VP chiếm tỉ lệ cao nhất ở các nước đang phát triển. Hàng
năm, có khoảng 1,6 - 2,2 triệu trẻ < 5 tuổi tử vong do VP [35].

-

Theo ước tính có hơn 150 triệu < 5 tuổi mắc VP mỗi năm ở các nước đang
phát triển, chiếm 95 % VP trên toàn thế giới. Có khoảng 11 - 20 triệu trẻ
em nhập viện do VP hàng năm. Có khoảng 3/4 ca mắc VP với khoảng 113
triệu ca tập trung tại 15 nước Nam Á (khoảng 36%), Châu Phi (33%),
Trung Đông (28%), Châu Mĩ (10%) và Châu Âu (6 %) [25]

-

Tại hội nghị Washington (2005) các số liệu thông báo cho biết số lần mắc
VP mỗi năm trong 1000 trẻ em ở Gadchiroli (Ấn Độ) là 13,0; ở Basse
(Gambia) là 17,0; ở Maragua (Kenia) 18,0; ở Bangkok (Thái Lan) là 7,0;
ở Chapel Hill (Hoa Kỳ) là 3,6 và ở Seattle (cũng ở Hoa Kỳ) là 3,0 [17].

-

Ở Việt Nam, theo thống kê của chương trình phòng chống VP thì trung
bình mỗi năm 1 đứa trẻ có thể mắc NKHH từ 3-5 lần, trong đó khoảng 1-2
lần mắc VP. Số trẻ vào khám và điều trị VP ở các bệnh viện chiếm 1/3 số
trường hợp. Hàng năm trên thế giới có khoảng 4 triệu trẻ em tử vong vì
VP: cứ 8-10 giây lại có một trẻ chết vì VP. Ở Việt Nam, tỉ lệ tử vong do
VP đứng hàng đầu trong các bệnh hô hấp (75%) cũng như so với tử vong
chung (30-50%) [7].

-

Theo số liệu của bệnh viện Nhi Đồng II năm 2000, NKHHC chiếm 45,3%
và VP chiếm 24,3% trong tổng số trẻ nhập viện. Tại bệnh viện Nhi Đồng
I, VP có tỉ lệ nhập viện cao đứng thứ hai sau tiêu chảy và chiếm tỉ lệ cao
nhất trong tổng số bệnh lý hô hấp nằm viện: 45% [3].

1.2.2. Tỉ lệ mắc của các tác nhân gây bệnh
-

Virus chiếm 80-85 % nguyên nhân gây VP ở trẻ em Mỹ, chủ yếu là virus
đường hô hấp: Influenza virus, parainfluenza virus, adenovirus, human

-

metapneumovirus, rhino virus và cytomegavirus [28].
Tại Châu Âu tỉ lệ mắc VP cộng đồng do Streptococcus pneumonia (S.
pneumonia) là 27 - 44%. Bên cạnh đó nhiễm Mycoplasma pneumonia (
M. pneumoniae) và Chlamydia pneumonia (C. pneumonia) cũng chiếm 9 -

-

14% những ca mắc viêm phổi [32].
M.pneumonia và C.pneumonia chiếm 40-50% nguyên nhân gây VP không

-

điển hình ở trẻ em Đài Loan [28].
Năm 2004, virus hô hấp hợp bào (RSV) chiếm 33% nguyên nhân gây
VPQP ở trẻ em dưới 2 tuổi tại Bệnh viện Nhi Đồng II [1].

1.3. Nguyên nhân
1.3.1. VP do vi sinh vật
1.3.1.1. Tác nhân virus
-

Đây là nguyên nhân ưu thế gây VPQP ở trẻ. Lây truyền có thể do tiếp xúc
trực tiếp hoặc qua các giọt chất tiết lớn hoặc các hạt khí dung. Theo WHO
VPQP 60 - 70% là do virus, tùy theo mùa, theo tuổi, và theo vụ dịch. Các
virus thường gặp gây VPQP là virus hợp bào hô hấp, virus cúm, á cúm,
Adenovirus...[28],[32].

-

Theo nghiên cứu của Viện Hàn Lâm Nhi Khoa Hoa Kỳ (America
Academy of Pediatrics) thì tỉ lệ nhiễm virus chiếm 19 - 42% các trường
hợp VP [32], trong đó nhiễm RSV là 18%, H.influenza B là 25%. Đáng
chú ý có đến 11% bệnh nhi nhiễm cùng lúc 2 - 4 loại virus.


-

Khoảng 8 - 29% VP là do nhiều tác nhân cùng lúc (23% là vi khuẩn virus, 3% virus - virus, 3% do nhiều loại vi khuẩn), VP do virus đơn thuần
chỉ chiếm 16% tổng số VP, và 21% VP không tìm được tác nhân gây bệnh [32].

-

Theo 1 nghiên cứu ở Hoa Kỳ, 15 - 30% trường hợp mắc VP ở trẻ em gây
nên bởi virus. VP ở người lớn thường liên quan đến cả vi khuẩn và virus,
nhưng ở trẻ em tỉ lệ này ít hơn. Virus quan trọng thường gặp là

H.influenza A, B (50%), Parainfluenza Virus (15%). Tác nhân virus gây
VP chiếm 80% ở trẻ < 2 tuổi, nhưng chỉ còn 49% ở trẻ > 2 tuổi [14].

1.3.1.2. Tác nhân vi khuẩn
-

Ở các nước phát triển, VP do vi khuẩn còn phổ biến. Các loại vi khuẩn
thường gặp là S.pneumonia, H.influenza sau đó là các loại vi khuẩn khác:
S.aureus, Klebsiella pneumococcus, E. Coli, Adenovirus... [13],[14].

-

Trong nghiên cứu của một trường đại học tại Liverpool, Anh Quốc, năm
2001, trong 201 ca mắc VP sau xét nghiệm huyết thanh tìm ra 57 ca
(28,3%) nhiễm S.pneumonia, 51 ca nhiễm M.pneumonia (25,3%), 29 ca
nhiễm C.pneumonia (14,4%).

-

Theo nghiên cứu của Lê Đình Nhân tỉ lệ VP do M.pneumonia ở lứa tuổi 4 - 15
chiếm 31,4% các trường hợp VP mắc phải ở cộng đồng [6].

-

Năm 2006, theo WHO tỉ lệ VP do S. pneumoniae là 27 - 44%, do
C.pneumonia là 9%. Các tác nhân không thường gây VP ở trẻ như
Moraxella catarrhalis chỉ chiếm 1,5% và Legionella thì càng hiếm gặp
hơn. Đặc biệt có tới 23% trường hợp nguyên nhân VP là sự phối hợp giữa
vi khuẩn (thường là S. pneumoniae) và virus [36].

1.3.2. Không do vi sinh
- Hít, sặc: thức ăn, dịch vị, dị vật, dầu hôi...
- Quá mẫn.
- Thuốc, chất phóng xạ.


1.4. Chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng viêm phổi
1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng viêm phổi
-

VP là NKHH dưới dẫn đến ho hoặc khó thở, thở nhanh hoặc RLLN. Chụp
X quang và các xét nghiệm cho biết vị trí tổn thương cũng như nguyên
nhân gây VP. Tuy nhiên, ở các nước đang phát triển chưa có đủ phương
tiện chẩn đoán nên chẩn đoán VP chủ yếu dựa vào các dấu hiệu lâm sàng.
Vì vậy theo dõi và đánh giá các dấu hiệu lâm sàng rất cần thiết cho chẩn
đoán và tiếp cận các chăm sóc y tế một cách thích hợp.

-

Theo chương trình xử trí lồng ghép Bệnh trẻ em (IMCI): trẻ từ 2 - 5 tuổi
chẩn đoán VP khi có ho và thở nhanh hoặc khó thở. VP nặng khi có
RLLN hoặc khò khè.

-

Trong chăm sóc sức khỏe ban đầu, VP dựa vào 2 dấu hiệu lâm sàng: thở
nhanh và RLLN. Khoảng 95% trẻ VP có ho, chỉ có tỉ lệ rất ít trẻ VP không
ho nhưng có khó thở. Do đó đánh giá VP nên dùng ho hoặc khó thở,
không dùng cả hai triệu chứng ho và khó thở. Ở trẻ < 5 tuổi RLLN
và/hoặc nhịp thở > 50 lần/phút cho giá trị tiên đoán dương là 45% và giá

trị tiên đoán âm là 83%.

-

Chẩn đoán VP ở trẻ nhũ nhi và trẻ lớn có thể dựa vào một số triệu chứng
khác nhau của VP như sốt, ho và thở nhanh. Đôi khi chỉ có một số ít trẻ
chỉ có sốt mà có thể có hoặc không có triệu chứng của hô hấp. Có thể
chẩn đoán VP mà không có X quang xác nhận. Dựa vào nhịp thở nhanh
theo WHO để chẩn đoán VP có độ nhạy là 74% và độ chuyên là 67%, tuy
nhiên nếu trẻ mắc bệnh < 3 ngày thì nhịp thở nhanh có độ nhạy và độ
chuyên thấp. Nếu trẻ có nhịp thở dưới ngưỡng này, không có dấu hiệu
nguy hiểm, không RLLN thì chỉ bị ho hoặc cảm lạnh [39].

-

Nhịp thở nhanh là triệu chứng của VP nhưng cần thận trọng khi dùng cho
trẻ có kết hợp với các bệnh khác như suyễn, thì thở nhanh là dấu hiệu của


bệnh tiềm ẩn. Thở nhanh và phập phồng cánh mũi làm tăng khả năng VP,
nhưng nếu 2 triệu chứng này vắng mặt cũng không loại trừ VP. Các tiếng
ran ẩm, ran nổ, ran rít, ran ngáy đơn độc không có độ nhạy và độ đặc hiệu
để chẩn đoán VP. Theo Hội Lồng Ngực Anh (BTS) thì trẻ < 3 tuổi kèm sốt
> 38,5oC, RLLN và nhịp thở > 50 lần/phút là xác định VP. Khó thở là dấu
hiệu chắc chắn của VP ở trẻ lớn [28].
1.4.2. Cận lâm sàng viêm phổi
1.4.2.1. X quang phổi
- X quang phổi vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán VP ở các nước đang
phát triển. Tuy nhiên ít có sự thống nhất ý kiến về tiêu chuẩn VP giữa các
nhà chuyên môn X quang về những thay đổi hình ảnh trên phim. Hình ảnh

đông đặc (thâm nhiễm phế nang) thường được xác định bởi chuyên gia X
quang phổi và đồng ý chung là đại diện cho hình ảnh thay đổi của VP. Có
những chứng cớ cho là VP mà X quang phổi bình thường. Sốt và thở
nhanh có thể có trước những thay đổi của X quang phổi. Nhìn chung X
quang phổi giúp xác định chẩn đoán, góp phần xác định nguyên nhân, độ
nặng của VP.
- Tuy nhiên, rất ít khả năng phân biệt VP do vi trùng hay do virus trên X
quang phổi. Khoảng 72% trường hợp có thâm nhiễm phế nang trên X
quang phổi có nhiễm vi khuẩn. Ở trẻ VP đơn độc do virus, 50% có thay
đổi ở phế nang. X quang không tương xứng với biểu hiện lâm sàng, nhất
là ở nhũ nhi và trẻ nhỏ. Thường thấy tổn thương nặng trên X quang trong
khi không có dấu hiệu lâm sàng. Dấu hiệu trên X quang vẫn còn vài tuần
sau cải thiện lâm sàng nên không cần thiết chụp phổi kiểm tra lúc xuất viện.
-

Có bằng chứng cho thấy chụp X quang phổi ở trẻ < 2 tuổi không nhập
viện có ảnh hưởng về sau, do đó không cần chụp X quang phổi thường qui
trẻ mắc VP trước khi điều trị. Những trẻ này có thể sử dụng triệu chứng


lâm sàng để điều trị. Khi triệu chứng lâm sàng không rõ nên chụp X
quang phổi. Ngoài ra, có thể chụp X quang phổi ở trẻ sốt > 39 oC mà chưa
rõ nguyên nhân, trừ khi các triệu chứng điển hình của viêm tiểu phế quản [39].
1.4.2.2. Xét nghiệm máu
-

Các xét nghiệm như bạch cầu (BC), protein C phản ứng (CRP) và tốc độ
máu lắng (VS), procalcitonin (PCT) dùng để gợi ý nhiễm trùng, tuy nhiên
không có xét nghiệm nào phân biệt giữa VP do virus, vi khuẩn hay hỗn
hợp. Có nhiều thống kê cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa của CRP, số

lượng BC đếm và BC đa nhân giữa VP do vi khuẩn và virus nhưng độ
nhạy và độ chuyên thấp. BC > 15.000/mm 3: có độ nhạy 33% và độ đặc
hiệu 60%, BC đa nhân > 10.000/mm3: có độ nhạy 28% và độ đặc hiệu
63%, CRP > 60mg/dl: có độ nhạy 28% và độ đặc hiệu 83,4% đối với
nhiễm phế cầu so với nhiễm virus [36].

-

Ngưỡng PCT máu ≥ 0,5 ng/ml gợi ý VP do nhiễm khuẩn, trong khi
ngưỡng PCT máu > 1ng/ml và nhất là > 2ng/ml có độ nhạy, độ đặc hiệu,
giá trị tiên đoán dương và âm tính rất cao trong phân biệt nhiễm virus hay
vi khuẩn. Tuy nhiên, tính thiết thực trong tiên đoán bệnh của chất này vẫn
chưa được công bố chính thức và cũng không có khuyến cáo nào cho
phép sử dụng KS điều trị mà chỉ đơn thuần dựa vào giá trị của PCT [33].

-

Tóm lại BC tăng > 15.000/mm3 với ưu thế đa nhân gợi ý viêm phổi do vi
khuẩn. BC bình thường hoặc tăng nhẹ với ưu thế lympho gợi ý VP do
virjus. Tiểu cầu tăng > 90% trong VP do vi khuẩn. VS và CRP là dấu chỉ
điểm không đặc hiệu của tình trang viêm, ít hữu ích trong điều trị. VS
tăng trong VP mạn, kéo dài hoặc có biến chứng. CRP tăng ≥ 20 mg/L
trong VP cấp, gợi ý do vi khuẩn.

1.4.2.3. Các xét nghiệm khảo sát tác nhân gây viêm phổi


Rất khó xác định tác nhân gây VP, nếu trẻ được điều trị ngoại trú thì
không cần xác định tác nhân gây VP. Đối với trẻ nhập viện, việc tìm tác
nhân gây bệnh là quan trọng vì 10 - 30% trường hợp nhiễm trùng hỗn

hợp. Một số kết quả về phương pháp xác định tác nhân gây bệnh VP:
-

Nghiên cứu của Tô Văn Hải và cộng sự (cs) tại bệnh viện Thanh Nhàn
(2002) cho thấy tỷ lệ cấy vi khuẩn (+) trong dịch tỵ hầu chiếm 29,14%,
trong đó vi khuẩn (+) ở nhóm chưa dùng KS cao hơn nhóm đã dùng KS
trước khi vào viện rất rõ rệt (P < 0.01). Tuy nhiên, việc cấy siêu vi và các
vi khuẩn không điển hình thường hạn chế trong ứng dụng lâm sàng do
thời gian cấy khá lâu.

-

Nuôi cấy bệnh phẩm từ vùng phổi bị viêm bằng phương pháp chọc phổi
xuyên da. Phương pháp này có độ nhạy 33 - 80% và độ đặc hiệu 79%.
Các biến chứng của phương pháp này là tràn khí màng phổi (10%), ho ra
máu (5%), tràn khí dưới da (5%) [39].

-

Cấy máu được thực hiện thường quy nhưng tỉ lệ dương tính thấp (10%) và
mất ít nhất 2 - 3 ngày sau mới có kết quả. Vì thế không có lợi trong chỉ
dẫn sử dụng KS ban đầu. Cấy máu là phương pháp đặc hiệu xác định tác
nhân gây bệnh.

-

Xét nghiệm đàm [4]
 Ho khạc: thực hiện ở trẻ ≥ 10 tuổi, dễ ngoại nhiễm vi khuẩn thường trú
đường hô hấp trên.
 Hút dịch phế quản (NTA: nasotracheal aspiration): đối với trẻ nhỏ, chất

lượng tốt khi có tế bào trụ, < 10 tế bào biểu mô, >25 bạch cầu đa nhân
trên một quang trường.
 Hút dịch dạ dày 3 ngày liên tiếp vào buổi sáng với trẻ không biết ho
khạc để xác định vi khuẩn lao khi nghi ngờ.


 Mẫu bệnh phẩm được nhuôm Gram, soi dưới kính hiển vi, cấy và làm
kháng sinh đồ.
1.4.2.4. Các xét nghiệm khác
-

Dịch màng phổi: ở bệnh nhân tràn dịch lượng nhiều, chọc hút hoặc dẫn
lưu là phương pháp hữu ích để chẩn đoán và làm giảm triệu chứng. Tuy
nhiên hiệu quả chẩn đoán VP thấp. Theo nghiên cứu của Requejo và cs
trong 840 trường hợp bệnh nhi được cấy dịch màng phổi thì tỉ lệ dương
tính là 17,7% [39].

-

Nội soi: là phương pháp khá an toàn và hiệu quả trong chẩn đoán bệnh
nhu mô phổi. Chẩn đoán (+) 27 - 75% bệnh nhi có bệnh lý tiềm ẩn. Biến
chứng tràn khí màng phổi (10 - 15%), chảy máu mũi, chậm nhịp tim, co
thắt thanh quản, giảm oxy máu.

-

Siêu âm ngực nếu có tràn dịch màng phổi kèm theo để xác định số lượng,
tính chất dịch và vị trí chọc dò.

1.5. Tình hình kháng KS của vi khuẩn gây viêm phổi

-

Hiện nay bệnh nhiễm khuẩn vẫn là nguyên nhân gây bệnh và tử vong
chính trên thế giới nên dùng KS có ý nghĩa rất quan trọng. Tại Việt Nam
các bệnh nhiễm khuẩn vẫn luôn là mối quan tâm hàng đầu của ngành y tế.
Tuy nhiên, chương trình Giám sát tính kháng thuốc (ASTS) được thực
hiện nhờ sự tài trợ của chương trình hợp tác y tế Việt Nam - Thụy Điển từ
nhiều năm qua trên quy mô toàn quốc cho thấy mức độ đề kháng kháng
sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp ngày một gia tăng [2].

-

Phế cầu kháng thuốc là mối quan tâm hàng đầu hiện nay trên thế giới vì
tốc độ kháng thuốc khá nhanh và đã làm thay đổi chiến lược điều trị viêm
phổi cộng đồng hiện nay trên toàn cầu. Khi đã kháng với penicillin
(PNC), phế cầu có thể kháng chéo với những KS họ macrolide. Theo một


nghiên cứu tại BV Chợ Rẫy năm 2004 thì 100% phế cầu kháng PNC,
87,5% phế cầu kháng macrolide (erythromycin và azithromycin) [5].
-

Theo Phạm Đình Hòa và cs nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Đồng II năm
2004 [3] về độ nhạy cảm với KS của vi khuẩn:
 Đa số phế cầu kháng với PNC (tỷ lệ nhạy cảm chỉ còn 9,7%), nhưng
còn nhạy với ampicillin (86%), cephalothin (89%) và ceftriaxone (92%).
Tất cả các chủng phân lập được (100%) đều nhạy với vancomycin. Đa số
S.aureus còn nhạy với gentamicin và amikacin ( khoảng 80 - 90%).
 H.influenzae nhạy cảm với ampicillin 40%, ceftriaxone 92%,
gentamicin 50%, pefloxacin 96%, chloramphenicol 60%.

 S.aureus nhạy với PNC 12,7%, oxacillin 72,7%, cephalothin 83,9%,
gentamicin 78,1%, vancomycin 98,8%.
 Trực khuẩn Gram âm đề kháng khá nhiều KS như gentamicin (26,6%),
chloramphenicol (60%), ampicillin (73,3%), chỉ nhạy với cefotaxim (86,6%).
-

Theo nghiên cứu của Tô Văn Hải và cs tại bệnh viện Thanh Nhàn (2005) :

 H.influenza nhạy cảm với cefotaxim 100%, norfloxacin (63,6%),
chloramphenicol (60%), nhưng đã kháng mạnh với cephalothin (50%).
 S.pneumonia nhạy cảm với cephalothin (72,2%), cefotaxim (50%),
nhưng đã kháng mạnh với erythromycin (86,6%), oxacillin (85,7%),
cefaclor (66,7%).
 Streptococcus pyogenes nhạy cảm nhất với các cephalosporin TH3 như
ceftriaxon (100%), cefotaxim (85,7%), gentamicin (43,5%).
 S.Aureus nhạy cảm với vancomycin 100%, ciprofloxacin 66,7%, nhưng
đã kháng mạnh với nhiều loại KS thông thường: oxacillin 100%,
erythromycin 100%, gentamicin 66.7%. chloramphenicol 66,7%.
1.6. Điều trị viêm phổi


1.6.1. Điều trị ngoại trú
-

Theo khuyến cáo của WHO, trẻ em thuộc nhóm VP hoặc không VP có thể
điều trị ngoại trú, được hướng dẫn dùng KS và chăm sóc tại nhà.

-

Hiện nay bệnh nhân ngoại trú đang được điều trị phần lớn theo kinh

nghiệm từ nhũng nghiên cứu tác nhân gây bệnh và dựa vào lứa tuổi. Đa số
nguyên nhân thường gặp nhất gây VP do vi khuẩn là S.pneumonia. Điều
đáng chú ý là tỉ lệ S.pneumonia kháng PNC tại Việt Nam đang tăng. Một
số nghiên cứu tại Việt Nam về tỉ lệ S.pneumonia kháng PNC: bệnh viện
Thanh Nhàn 46,67% , bệnh viện Nhi Đồng II 37,5% [3], bệnh viện Chợ
Rẫy 50% [5].

-

Tiêu chuẩn để chọn KS: Có hiệu quả, rẻ tiền, dễ uống, dễ thực hiện, nhạy
cảm tại địa phương đối với S.pneumonia và H.influenza và ít gây tai biến.

-

Trước đây WHO khuyến cáo 4 loại KS sau đây được dùng để điều trị VP
ở trẻ từ 2 tháng - 5 tuổi (KS bước một):
 Cotrimoxazole (uống 2 lần/ngày)
 Amoxicillin (uống 3 lần/ngày)
 Ampicillin (uống 4 lần/ngày)
 Procaine Penicillin (tiêm bắp 1 lần/ngày)
WHO khuyến cáo KS điều trị đầu tay theo kinh nghiệm đối với VP
không nặng là cotrimoxazole. Tuy nhiên, các tác nhân gây bệnh thường
gặp (S. Pneumoniae và H. Influenzae) kháng với cotrimoxazole, do đó
amoxicillin được dùng thay thế. VP nặng không có giảm oxy máu và uống
được có thể điều trị trong bệnh viện bằng amoxicillin. Còn VP nặng và
bệnh rất nặng thì tiêm chloramphenicol một liều trước khi nhập viện [26].

-

Đối với trẻ < 2 tháng mắc VP có triệu chứng lâm sàng giống như nhiễm

trùng huyết, hoặc viêm màng não mủ và các loại bệnh này có thể phối hợp
với nhau. Các triệu chứng lâm sàng có thể nhẹ nhàng nhưng bệnh lại


thường tiến triển rất nhanh. Do đó, điều trị phối hợp KS: benzylpenicillin
và gentamicin hoặc ampicillin và gentamicin được dùng nhiều nhất 5
ngày trong trường hợp VP nặng và bệnh rất nặng khi không chuyển viện
được. Nếu trẻ được chuyển viện gấp thì tiêm bắp 1 liều penicillin hoặc
ampicillin cùng gentamicin.
-

Theo William J Barson, trẻ từ 1 - 4 tháng tuổi mắc VP với biểu hiện sốt
hoặc giảm oxy máu nên được nhập viện điều trị. Nếu trẻ không sốt thì tác
nhân vi khuẩn gây VP thường gặp nhất là Chlamydia trachomatis
(C.trachomatic), trẻ có thể điều trị tại nhà với KS lựa chon ưu tiên là
azithromycin (20 mg/kg uống 1 lần/ngày x 3 ngày) hoặc erythromycin (50
mg/kg uống 4 lần/ngày x 14 ngày). Các KS nhóm macorolid mới có liều
điều trị thấp hơn và ít tác dụng phụ hơn, nhưng erythromycin ít tốn kém
hơn. Vi khuẩn gây bệnh ho gà Bordetella pertussis (B.pertussis) là một
nguyên nhân ít gặp gây VP ở trẻ nhỏ, có thể biểu hiện sốt hoặc không, KS
nhóm macrolid điều trị là thích hợp. Tuy nhiên VP do nhiễm B.pertussis
cần nhập viện điều trị [41].

-

Theo BTS đề nghị dùng amoxicillin (80 - 100 mg/kg uống 3 lần/ngày x 7
- 10 ngày) uống là lựa chọn đầu tiên ở trẻ < 5 tuổi, vì amoxicillin có hiệu
quả chống lại đa số các vi khuẩn gây bệnh VP thường gặp ở nhóm tuổi
này, lại rẻ tiền. Nếu trẻ không dị ứng với PNC thì cefdinir (14 mg/kg tiêm
TM 2 lần/ngày) là lựa chọn thứ hai. Đối với trẻ có dị ứng với PNC thì có

thẻ sử dụng clindamycin hoặc KS nhóm macrolid. Tuy nhiên, nếu địa
phương có tỉ lệ vi khuẩn kháng thuốc cao linezolid (10 mg/kg mỗi 8 giờ
đối với trẻ < 12 tuổi, và mỗi 12 giờ đối với trẻ > 12 tuổi) là lựa chọn thích
hợp.


-

Đối với trẻ nghi ngờ mắc VP do vi khuẩn nhưng hiện tại không có khả
năng hấp thu thuốc bằng đường uống thì nên tiêm 1 liều KS khởi đầu
ceftriaxone (50 - 70 mg/kg tiêm bắp hoặc tiêm TM) trước khi sử dụng KS uống.

-

M.pneumonia và C.pneumonia là 2 nguyên nhân thường gặp gây VP ở trẻ
< 5 tuổi, do đó nên được nghĩ nhiều đến khi điều trị amoxicillin không
đáp ứng sau 24 - 48 giờ, KS thay đổi thích hợp là nhóm macrolid.

-

KS TM nên dành cho trẻ có triệu chứng hoặc dấu hiệu bệnh nặng hoặc
không dung nạp với KS uống. Tuy nhiên trong thực tế nhiều trẻ có vẻ
không được khỏe được cho nhập viện (trẻ nôn ói hoặc cần thở oxy) đã
được điều trị KS TM mà không chú ý đến những triệu chứng hoặc dấu
hiệu nặng của chúng. Theo khuyến cáo của WHO và BTS điều trị ban đầu
VP bằng KS uống thì hiệu quả và an toàn cho trẻ [30].

-

Thời gian điều trị KS ngoại trú phụ thuộc vào mỗi cá nhân, tác nhân gây

bệnh, mức độ nặng của bệnh, thường từ 7 - 10 ngày đối với VP không
biến chúng, 5 ngày nếu sử dụng azithromycin. Chưa có nghiên cứu nào có
khác biệt giữa thời gian dùng KS uống và KS TM. Nếu cải thiện rõ trên
lâm sàng có thể chuyển KS TM sang KS uống, thông thường sau 24 giờ
nếu nhiệt độ giảm và các triệu chứng giảm có thể đổi đường dùng của KS.
Cho KS uống trong 2 ngày, sau đó tái khám:
 Diễn tiến tốt tiếp tục dùng KS đủ 5 ngày.
 Diễn tiến không thay đổi: đổi sang KS uống khác, hẹn tái khám sau 2 ngày.
 Diễn tiến nặng hơn: nhập viện.

1.6.2. Điều trị kháng sinh tại bệnh viện: nhằm chống nhiễm trùng tùy thuộc
độ nặng và tác nhân gây VP.
-

Theo khuyến cáo của chương trình IMCI, trẻ bị VP nặng hoặc bệnh rất
nặng có chỉ định chuyển bệnh viện điều trị. Tuy nhiên trẻ em mắc VP chỉ


định nhập viện còn dựa vào tuổi và một số dấu chứng lâm sàng khác. Cần
cân nhắc điều trị ngoại trú, nhất là đối với trẻ < 4 tháng tuổi, ngoại trừ xác
định được nguyên nhân gây bệnh là do virus hoặc nghi ngờ nhiễm
C.trachomatic. Nếu gia đình trẻ mắc VP không có khả năng điều trị và
chăm sóc tại nhà nên đưa trẻ nhập viện điều trị. Dưới đây là số khuyến
cáo về chỉ định nhập viện [40]:
 Trẻ có SpO2 < 92% khi thở với khí trời.
 Mất nước nặng.
 Mất nước vừa và không thể uống được.
 Thở nhanh > 70 lần/phút ở trẻ < 12 tháng hoặc > 50 lần/phút ở trẻ lớn,
ngưng thở, khó thở, bứt rứt hoặc kích thích,lo lắng.
 Một số bệnh kèm theo làm nặng thêm tình trạng bệnh, ảnh hưởng đến

đáp ứng điều trị: rối loạn chuyển hóa, bệnh tim bẩm sinh, suy giảm miễn dịch.
 Sự xuất hiện của các biến chứng do VP: tràn dịch màng phổi, viêm mủ
màng phổi.
 Trẻ mắc VP mà không được điều trị (hoặc có điều trị nhưng bệnh diễn
tiến xấu hơn trong vòng 24 - 72 giờ).
-

S.pneumonia là vi khuẩn phổ biến nhất gây VP ở trẻ em ở mọi lứa tuổi,
các tác nhân khác lần lượt là S.aureus, Streptococcus pyogenes (liên cầu
nhóm A), H.influenae, Moraxella catarrhalis... Theo một khuyến cáo của
Hoa Kỳ về phác đồ điều trị KS theo kinh nghiệm VP nhiễm khuẩn ở trẻ 2
tháng - 5 tuổi (loại trừ nhiễm S.aureus), các cephalosporin thế hệ 3 (TH3)
được ưu tiên [40]:
 Ceftriaxone 50 - 75mg/kg tiêm TM 1 lần/ngày, tối đa 4g/ngày hoặc
 Cefotaxime 150 - 200mg/kg tiêm TM chia 3 - 4 lần/ngày, tối đa 8 -10g/ngày.
 Cefuroxim 100 - 150mg/kg tiêm TM chia 3 lần/ngày, tối đa 4 - 6g/ngày hoặc


 Ampicillin 150 - 200mg/kg tiêm TM chia 4 lần/ ngày, tối đa 10 - 12g/ngày.
-

Đối với VP không điển hình, tác nhân gây bệnh thường là C.trachomatic
ở trẻ nhỏ, M.pneumonia và C.pneumonia ở trẻ lớn thì KS ưu tiên là
erythromycin (40 mg/kg tiêm TM chia 4 lần/ngày, tối đa 4g/ngày) hoặc
azithromycin (5 mg/kg tiêm TM 1 liều duy nhất, tối đa 500 mg/ngày).

-

Đối với trẻ > 4 tháng được chẩn đoán VP không điển hình có biểu hiện
nhiễm khuẩn rõ (bạch cầu > 15.000/mm3, CRP > 35 - 60 mg/ dL, ớn lạnh),

không đáp ứng với KS nhóm macrolid hoặc doxycycline, KS thích hợp là
cephalosporin [40].

-

Tuy nhiên tình hình đề kháng của S.pneumonia ngày càng tăng, do đó KS
nhóm fluoroquinolones là lựa chọn hợp lý theo kinh nghiêm điều trị cho
trẻ lớn và thanh thiếu niên nghi ngờ mắc VP không điển hình. Liều đề
nghị ở bệnh nhân ≥ 18 tuổi:
 Levofloxacin 5 - 10 mg/kg/ngày, uống hoặc tiêm TM tối đa
500mg/ngày.
 Moxifloxacin 5 - 10 mg/kg/ngày, uống hoặc tiêm TM, tối đa
400mg/ngày.

-

KS nhóm fluoroquinolones cần được cân nhắc sử dụng trên bệnh nhân <
18 tuổi khi mắc các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp vì những tác dụng
phụ lên sự phát triển của sụn trẻ em, tuy nhiên theo kinh nghiệm điều trị
và sự đồng ý của cục dược phẩm Hoa Kỳ, ciprofloxacin được sử dụng
điều trị nhiễm trùng đường tiểu phức tạp và lỵ trực khuẩn ở trẻ em Hoa Kỳ
[40].

-

Một vài nghiên cứu hồi cứu điều trị VP có sự kết hợp KS nhóm betalactam (thế hệ II, III) và KS nhóm macrolid cho kết quả làm giảm tỉ lệ tử
vong do VP nhiễm S.pneumonia [28],[40].


-

Đối với VP nặng, VP có biến chứng như tràn dịch màng phổi, viêm mủ
màng phổi KS điều trị phải có phổ rộng, đồng thời cần nhạy với các vi
khuẩn gram âm và vi khuẩn yếm khí, các tác nhân thường gặp gây apxe
phổi. Phác đồ điều trị thích hợp:
 Ceftriaxone 50 - 75mg/kg tiêm TM 1 lần/ngày, tối đa 4g/ngày, hoặc
cefotaxime 150 - 200mg/kg tiêm TM chia 3 - 4 lần/ngày, tối đa 8 10g/ngày, kết hợp với:
 Clindamycin 30 - 40mg/kg tiêm TM chia 3 - 4 lần/ngày, tối đa 1 2g/ngày nếu do S.aureus hay vi khuẩn yếm khí. Nếu trẻ dị ứng với
clindamycin, KS thay thế là vancomycin (60 mg/kg tiêm TM chia 4
lần/ngày, tối đa 2 - 4g/ngày).
- Đối với trẻ mắc VP rất nặng, tình trạng nhiễm khuẩn gây đe dọa tính

mạng, liên quan khả năng vi khuẩn kháng nhóm beta-lactam và tình trạng
tụ cầu kháng PNC, phác đồ thích hợp:
 Vancomycin (60 mg/kg tiêm TM chia 4 lần/ngày, tối đa 2 - 4g/ngày) và
 Cephalosporin TH3 (cefotaxim 150 - 200mg/kg tiêm TM chia 3 - 4
lần/ngày, tối đa 8 -10g/ngày hoặc ceftriaxone 50 - 75mg/kg tiêm TM 1
lần/ngày, tối đa 4g/ngày) và
 Azithromycin (5 mg/kg tiêm TM 1 lần/ngày, tối đa 500 mg/ngày) hoặc/và
 Nafcillin (150 mg/kg tiêm TM 4 lần/ngày, tối đa 10 - 12g/ngày)
-

VP mắc phải tại bệnh viện thường gây nên bởi các nguyên nhân: S.aureus,
Enterobacteria, P.aeruginosa và vi khuẩn yếm khí. Phác đồ KS thích hợp
bao gồm 1 KS nhóm aminosid cộng thêm:
 Ticarcillin-clavulanate (300 mg/kg tiêm TM chia 4 lần/ngày, tối đa 18 -

24g/ngày) hoặc
 Piperacillin-tazobactam (300 mg/kg tiêm TM chia 4 lần/ngày, tối đa

12g/ngày) hoặc