ỨNG DỤNG SIÊU ÂM PHỔI TẠI GIƯỜNG CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN SUY HÔ HẤP CẤP TẠI KHOA CẤP CỨU

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT LẦN THỨ 35

ỨNG DỤNG SIÊU ÂM PHỔI TẠI GIƯỜNG
CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN SUY HÔ HẤP CẤP
TẠI KHOA CẤP CỨU

BS.CK2 Nguyễn Xuân Ninh
Bệnh viện Vinmec Central Park
TP. HCM, ngày 30 tháng 03 năm 2018


ĐẶT VẤN ĐỀ

virtualvoice.org

Lichtenstein D, et al (2004), Anesthesiology, 100(1):9-15.


ĐẶT VẤN ĐỀ


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát:
Khảo sát độ chính xác của siêu âm phổi tại giường chẩn đoán
nguyên nhân SHH cấp tại khoa cấp cứu

Mục tiêu chuyên biệt:
1.

2.

Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị
tiên đoán âm của SA phổi tại giường theo BLUE protocol trong
chẩn đoán nguyên nhân SHH cấp
So sánh độ chính xác của SA phổi tại giường với X-quang phổi tại
giường và chẩn đoán lâm sàng ban đầu trong chẩn đoán nguyên
nhân SHH cấp


Các dấu hiệu quan trọng trong siêu âm phổi
Tổng quan tài liệu

Bình thường
1. The bat sign
2. Lung sliding
3. Seashore sign
4. A-lines

Bất thường màng phổi
1. No lung sliding
2. Stratosphere sign
3. Lung point

Hội chứng mô kẽ
1. B-lines
Tràn dịch màng phổi
1. The quad sign
2. The sinusoid sign
No-mirror sign
Spine sign (+)

Hội chứng đông đặc phổi
1. The tissue-like sign
2. The shred sign
Air bronchogram

Lichtenstein D.A (2012), General ultrasound in the critically ill book, Springer, 5-35.


90.5%

Lichtenstein D.A, et al. (2008),The BLUE
Protocol, chest,134, pp.117-125.


Nghiên cứu liên quan đến siêu âm phổi theo BLUE protocol
Tổng quan tài liệu

Thực hiện BLUE
protocol bởi
bác sĩ không
phải chuyên gia
về siêu âm

Siêu âm
chẩn đoán

Độ
nhạy
%

Độ đặc
hiệu %

Phù phổi
Viêm phổi
COPD-hen
PQ

85
88
67

87
90
100

PPV
%

NPV
%
Độ chính xác

80
88
100

91
90

94

Siêu âm

84 %

X-Quang ngực

43 %
P <0,05


Thiết kế - Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu







Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, cắt ngang mô tả
Dân số nghiên cứu :
 Bệnh nhân SHH cấp nhập vào khoa cấp cứu bv ND115
Tiêu chuẩn chọn bệnh:
 Bệnh nhân > 16 tuổi, nhập khoa cấp cứu, có tình trạng
SHH cấp: thở nhanh >20 lần/phút hoặc thở chậm <12
lần/phút, co kéo cơ hô hấp phụ kèm:
<90% với khí phòng
 hoặc PaO2 ≤ 60mmHg

 Hoặc PaCO2 ≥45mmHg với pH ≤7,35
 SpO2


Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu



Tiêu chuẩn loại trừ:
Phụ nữ có thai
 Bệnh nhân đã được đặt NKQ trước khi nhập CC
 Bệnh nhân không thuộc 5 nhóm nguyên nhân gây SHH cấp
thường gặp: OAP, VP, Đ/c COPD/hen, TKMP, thuyên tắc phổi




Loại những nguyên nhân gây SHH hiếm gặp: bệnh phổi mô kẽ lan tỏa
mãn, tràn dịch màng phổi lượng lớn, thuyên tắc mỡ, hẹp khí quản, tràn
dịch màng tim,…

Bệnh nhân được chẩn đoán có nhiều nguyên nhân gây SHH cấp
 Không xác định được nguyên nhân SHH cấp khi xuất viện



Cỡ mẫu
Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu

Theo độ nhạy:


TP (true positive): dương thật



FN (false negative): âm giả

Z: hằng số phân phối chuẩn, với α (sai lầm loại 1) =0,05 thì
Z =1,96




W (sai lầm loại 2): ±10%



Pse (sensitivity): độ nhạy, theo BLUE protocol là 90,5%

Pdis: tỷ lệ bệnh nhân suy hô hấp thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh,
theo BLUE protocol thì Pdis = 260/301= 86%


Từ đó:
TP + FN= (1,96)2 x 0,905 x (1-0,905)/(0,1)2 = 33,02 # 34
nse = 33,02/ 0,86 = 38,4 # 39 bệnh nhân.

BS cấp cứu
• CĐ ban đầu về nguyên nhân SHH dựa vào: LS,
tiền căn, hồ sơ bệnh án cũ, hồ sơ chuyển viên,
CLS cơ bản ban đầu như ECG
• Không biết kết quả siêu âm phổi

BS siêu âm phổi tại giường:
• Thực hiện trong vòng 20’ kể từ khi bn nhập CC
• Siêu âm không kéo dài quá 3 phút
• Siêu âm không cản trở công tác CC
• Chỉ biết bn bị SHH, tên, tuổi và không biết LS,
CLS

BS X quang:
• Đọc X quang trên hệ thống mạng
• Biết bn bị SHH cấp, tên, tuổi

BS HS (tiêu chuẩn vàng):
• Dựa vào LS, tất cả CLS cần thiết, hội chẩn
• Không biết KQ SA phổi, XQ của bs tham gia nc

5 nhóm nguyên nhân
SHH:
1. Phù phổi cấp
2. Viêm phổi
3. Đ/c COPD hoặc cơn
hen PQ
4. Thuyên tắc phổi
5. Tràn khí màng phổi

Tiêu chuẩn chẩn đoán cuối cùng
Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu
Chẩn đoán
Đối với tất cả bệnh nhân:
Phù phổi cấp

Phương pháp chẩn đoán
Bệnh sử, tiền căn, khám lâm sàng, kết quả X-quang ngực thẳng, tiến
triển lâm sàng phù hợp với điều trị, và:
Đánh giá chức năng tim bằng siêu âm tim, xét nghiệm BNP, các khuyến

cáo chẩn đoán của hội tim mạch Hoa Kì (AHA).
Các dấu hiệu nhiễm trùng trên lâm sàng, cận lâm sàng, thâm nhiễm
không đối xứng trên X-quang ngực thẳng, kết quả cấy máu, cấy đàm,

Viêm phổi

đáp ứng điều trị với kháng sinh. Bao gồm: viêm phổi cộng đồng, viểm
phổi bệnh viện, viêm phổi hít. Viêm phổi trên bệnh nhân có COPD
cũng được xếp vào nhóm này
Chẩn đoán dựa vào: Bệnh sử, đáp ứng với thuốc dãn phế quản, xét
nghiệm chức năng hô hấp. Bệnh nhân COPD, hen PQ với viêm phổi,

Đ/c COPD, cơn HPQ

tràn khí màng phổi, phù phổi, thuyên tắc phổi thì được coi là viêm

phổi, tràn khí màng phổi, phù phổi, thuyên tắc phổi và bệnh nhân sẽ
không thuộc nhóm này

Thuyên tắc phổi

CT scan ngực 64 lát cắt có cản quang

Tràn khí màng phổi

Đặt ống dẫn lưu, CT scan ngực


Phương pháp xử lý số liệu
Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu
Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0










Biến định lượng có phân phối chuẩn: trung bình ± SD, phép kiểm t
Biến định lượng phân phối không chuẩn: trung vi, khoảng tứ phân vị, phép kiểm MannWhitney U

Biến định tính: tỷ lệ phần trăm, χ2
Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV, NPV của SA phổi so với chẩn đoán cuối cùng bằng công
thức tiêu chuẩn trên SPSS
Chỉ số kappa để đánh giá độ tương đồng của kết quả siêu âm phổi so với chẩn đoán cuối
cùng:

Dùng phép kiểm McNemar để so sánh độ chính xác của siêu âm phổi với X-quang phổi và
giữa siêu âm phổi và chẩn đoán lâm sàng ban đầu.
Tất cả các phép phân tích là 2 đuôi, và P < 0.05 là có ý nghĩa thống kê.


Phương tiện nghiên cứu
Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu

• Máy siêu âm trắng đen
Aloka SSD-1100 Flexus
– 1 đầu dò cong lớn
(convex) 3.5Mhz
– 1 đầu do thẳng (linear)
7Mhz


Vấn đề y đức
Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu

• SA: dưới 3 phút, không cản trở CC, không
can thiệp quá trình chẩn đoán và điều trị,
sóng siêu âm vô hại
• Các số liệu thu thập được bảo mật và chỉ
sử dụng cho mục đích nghiên cứu
• Nghiên cứu đã được thông qua hội đồng y
đức bv Nhân Dân 115


Kết quả

Kết quả và bàn luận




Tháng 1→6/2017: 95 bn SHH cấp
7 bệnh nhân bị loại khỏi nghiên cứu:
5

bệnh nhân SHH cấp do OAP và VP nặng phối hợp
 1 bệnh nhân SHH cấp do VP kèm u trung thất chèn ép
 1 bệnh nhân SHH cấp do TDMP lượng nhiều/ K di căn

→ 88 bệnh nhân SHH cấp thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán
và không nằm trong các tiêu chuẩn loại trừ.


Đặc điểm chung
Kết quả và bàn luận

Số bệnh nhân
Tuổi (năm)

N = 88
67 (52-76)

Tuổi >60

58/88 (65,9%)

Giới tính: Nam

54/88 (61,4%)

Số ngày khởi phát bệnh trước nhập khoa CC

2 (1-3 )

Thời gian điều trị tại khoa CC (giờ)

3 (2-4)

Thời gian nằm viện (ngày)
Tỷ lệ thở máy xâm lấn trong thời gian nằm viện
Tỷ lệ nhập HS
Tỷ lệ tử vong (TV nội viện + bệnh nặng xin về)

1. Ray P et al. (2006), Crit Care, 10 (3), pp. R82
2. Felippe etal (2014), J Bras Pneumol, 41 (1), pp. 58-64.

8 (5-11)
15/88 (17%)
32/88 (36,4%)
16/88 (18,2%)

Patrick Ray1: TV 16%
Felippe2: TV 42%


Tiền căn bệnh lý

Kết quả và bàn luận

Tiền căn bệnh lý

Số bệnh nhân
(N =88)

Tỷ lệ %

Bệnh lý tim mạch

58

65,9 %

COPD/hen

25

28,4 %

Lao phổi

25

28,4 %

Hút thuốc lá

22

25%

Đái tháo đường

18

20,5 %

4

4,5 %

Bệnh gan mạn

•
•

WHO (2012)3→VN:
• 12/22 quốc gia
nhiều bệnh nhân
lao
• 44% dân số Việt Nam
bị nhiễm vi khuẩn lao

1.
2.

Ung thư

4

4,5 %

Patrick Ray1: TM 45%,
COPD/hen 30%
Felippe2: TM 59%,
COPD/hen 22%

3.

Ray P et al. (2006), Crit Care, 10 (3), pp.
R82
Felippe etal (2014), J Bras Pneumol, 41 (1),
pp. 58-64
World Health Organization (WHO). Global
Tuberculosis Report 2012


Nguyên nhân suy hô hấp
Kết quả và bàn luận


Độ chính xác của siêu âm phổi trong chẩn đoán
nguyên nhân SHH cấp
Kết quả và bàn luận
Chẩn đoán cuối

Chẩn đoán của siêu âm phổi
Độ nhạy %

Độ đặc hiệu %

PPV %

NPV %

(n)

(n)

(n)

(n)

Phù phổi cấp

91 (31/34)

94 (51/54)

91 (31/34)

94 (51/54)

Viêm phổi

84 (21/25)

79 (50/63)

62 (21/34)

93 (50/54)

COPD hoặc HPQ

44 (8/18)

100 (70/70)

100 (8/8)

87 (70/80)

TKMP

90 (9/10)

100 (78/78)

100 (9/9)

98 (77/78)

* (1/1)

* (86/87)

* (1/2)

* (85/86)

cùng

Thuyên tắc phổi

Chẩn đoán chính xác chung: 80%
* Dữ liệu chỉ có 1 bệnh nhân nên không có ý nghĩa khi phân tích thống kê


Độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán nguyên nhân SHH
cấp của siêu âm phổi
Kết quả và bàn luận

Chẩn đoán
Phù phổi cấp
Viêm phổi
COPD/ HPQ

TKMP

Chúng tôi

BLUE protocol1

Felippe2

(N=88)

(N=260)

(N= 37)

Độ nhạy, %

91% (31/34)

97% (62/64)

85%

Độ đặc hiệu, %

94% (51/54)

95% (187/196)

87%

Độ nhạy, %

84% (21/25)

89% (74/83)

88%

Độ đặc hiệu, %

79% (50/63)

94% (167/177)

90%

44% (8/18)

89% (74/83)

67%

100% (70/70)

97% (172/177)

100%

90% (9/10)

88% (8/9)

*

100% (78/78)

100% (251/251)

*

* (1/1)

81% (17/21)

*

* (86/87)

99% (238/239)

*

80%

90,5%

84%

Giá trị

Độ nhạy, %
Độ đặc hiệu, %
Độ nhạy, %
Độ đặc hiệu, %

Thuyên tắc

Độ nhạy, %

phổi

Độ đặc hiệu, %
Độ chính xác chung

1. Lichtenstein D.A, et al. (2008), Chest,134, pp.117-125
2. Felippe etal (2014), J Bras Pneumol, 41 (1), pp. 58-64


Profile theo kết quả siêu âm

Chẩn
đoán

A + không

cuối

PLAPS +

cùng

khối

A’ + không
A+

không huyết PLAPS

A + huyết

A’+ Dấu

PLAPS +

khối

điểm phổi

không huyết

B

B’

C

A/B

khối

OAP

0

0

0

0

0

31

1

2

0

VP

0

3

1

0

0

3

4

8

6

8

1

0

0

0

0

1

0

8

TKMP

0

0

0

9

1

0

0

0

0

TTP

0

0

1

0

0

0

0

0

0

COPD/ hen

VP

TTP

TKMP

VP

VP

COPD
/hen

COPD/hen

OAP VP

(Cần làm thêm CLS khác)

Chẩn đoán của siêu âm (theo BLUE protocol)


Profile trên siêu âm phổi và chẩn đoán cuối cùng của 25
bệnh nhân tham gia nghiên cứu có tiền căn lao phổi
Kết quả và bàn luận

Chẩn đoán cuối cùng

Profile siêu
âm phổi

Tổng

OAP

VP

COPD

TKMP

B

1

1

0

0

2

B'

0

2

1

0

3

A/B

0

3

7

0

10

L. Hunter 0et al. (2016): 4

0

0

4

C

"Miliary tuberculosis: sonographic pattern in chest ultrasound", Infection, Springer, pp. 243–246

A'+ điểm phổi

0

0

0

2

“Lao phổi để lại di chứng là những tổn thương xơ hóa
A+ huyết khối
0
dầy
mô kẽ tạo1thành những 0đường B” 0

2

PLAPS

0

2

1

0

3

Tổng số bn

1

13

9

2

25

1


Phù phổi cấp
Kết quả và bàn luận
Kết quả SA và XQ
Nghiên cứu/tác giả

Chúng tôi
Lichtenstein (1997)

Tiêu chuẩn

Người thực

vàng

hiện

CĐ cuối cùng

Bs CC

SA 93

CĐ cuối cùng

Bs HS

SA 100

SA 92

CĐ cuối cùng

Bs HS

300

SA 85

SA 89

CT, CĐ cuối

Bs CC và

cùng

CĐHA

1005

SA 97

SA 97,5

CĐ cuối cùng

Bs CC

248

SA 100

SA 95

CĐ cuối cùng

Bs CC

Phân tích tổng

BS và sinh

hợp

viên y khoa

Độ nhạy

Độ đặc

(%)

hiệu (%)

SA 91

SA 94

XQ 50

XQ 96

250

SA 93,4

146

N

88

Am J Respir Crit Care Med, 156, p1640–6

Lichtenstein (1998)
Intensive Care Med, 24, pp. 1331–4

Volpicelli (2006)
Am J Emerg Med, 24, pp. 689–96

Pivetta (2015)
Chest, 148, pp. 202–10

Prosen (2011)
Critical Care, 15, pp. R114

Al Deeb (2014)
Acad Emerg Med, 21, pp. 843–52

1075

SA 94,1

SA 92,4