giá trị của siêu âm phổi trong chẩn đoán nguyên nhân suy hô hấp cấp

i

GIÁ TRI CỦA SIÊU ÂM PHỔI TẠI GIƯỜNG
TRONG CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN SUY HÔ
HẤP CẤP
BS. Nguyễn Xuân Ninh
Khoa cấp cứu tổng hợp- BV Nhân Dân 115

Tóm tắt:
Siêu âm phổi là một ứng dụng cơ bản của siêu âm trong hồi sức cấp cứu. Siêu âm phổi
cực kì hữu ích trong những trường hợp suy hô hấp cấp cần chẩn đoán khẩn cấp và quyết
định điều trị ngay lập tức. Để thực hiện, bác sĩ HSCC cần nắm vững mười dấu hiệu:
Dấu con dơi (bat sign): là mốc giải phẫu quan trọng
Dấu phổi trượt (lung sliding), dấu bờ biển (seashore sign), đường A (A-line) ở phổi
bình thường.
Dấu hình tứ giác (quad sign) và dấu hình sin (sinusoid sign) trong tràn dịch màng phổi.
Dấu nát vụn (shred sign), và dấu dạng mô (tissue-like sign) trong đông đặc phổi.
Dấu khí ảnh nội phế quản động (dynamic air bronchogram) được sử dụng để chẩn
đoán hội chứng động đặc do viêm phổi (Khí ảnh nội phế quản tĩnh là dấu hiệu của xẹp
phổi)
Đường B (B-line) trong hội chứng mô kẽ.
Mất dấu phổi trượt trên M-mode tạo thành dấu tầng bình lưu (stratosphere sign): giúp
hướng đến những nguyên nhân làm cản trở sự trượt lên nhau của màng phổi thành và
màng phổi tạng. Nguyên nhân cần nghi ngờ là tràn khí màng phổi.
Dấu điểm phổi (lung point) giúp khẳng định có tràn khí màng phổi.
Trong nghiên cứu BLUE protocol, siêu âm phổi tại giường thực hiện trong thời gian
<3 phút có độ nhạy và độ đặc hiệu từ 90% đến 100% trong chẩn đoán nguyên nhân gây ra
suy hô hấp cấp (tiêu chuẩn vàng là chẩn đoán bằng CT và chẩn đoán khi xuất viện). Điều
này đã cho phép siêu âm phổi tại giường có thể được xem là "tiêu chuẩn vàng" tại giường
hợp lý cho các bệnh nhân nặng.

ii

Phù phổi, thuyên tắc phổi, viêm phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính - hen phế quản,
và tràn khí màng phổi tạo ra những profile chuyên biệt trên siêu âm. Ví dụ: Phù phổi tạo
ra đường B, có dấu phổi trượt 2 bên phổi, được gọi là "B-profile."
Ứng dụng siêu âm phổi kết hợp với siêu âm tim đơn giản trong cấp cứu (tìm tràn dịch
màng tim, dấu dãn thất phải) tạo thành FALLS protocol trong chẩn đoán nguyên nhân tụt
huyết áp cấp. Protocol này giúp tìm kiếm tuần tự nguyên nhân gây suy tuần hoàn cấp như:
sốc tắc nghẽn, sốc do tim, sốc giảm thể tích và sốc phân phối. Trong FALLS-protocol dấu
đường B trên siêu âm phổi cũng là công cụ trong đánh giá đáp ứng bù dịch.
2 protocol trên của "cha đẻ siêu âm phổi" Lichtenstein DA đã sử dụng máy siêu âm
trắng đen đơn giản (không Doppler) sản xuất năm 1992, và một đầu dò cong nhỏ
(microconvex) 5Mhz duy nhất. Đầu dò microconvex 5Mhz được tác giả cho là đầu dò
hoàn hảo nhất trong siêu âm hồi sức cấp cứu. Ngoài siêu âm phổi, đầu dò này có thể giúp
khảo sát toàn bộ những tổn thương của cơ thể trong bệnh cảnh cần hồi sức cấp cứu như:
siêu âm mắt trong đánh giá tăng áp lực nội sọ -bong võng mạc, siêu âm tim đơn giản trong
đánh gia chèn ép tim cấp, tăng áp phổi cấp, rối loạn vận động thành tim, siêu âm đo kích
thước tĩnh mạch chủ dưới trong đánh giá đáp ứng bù dịch, siêu âm tìm dịch -tổn thương
tạng ổ bụng trong chấn thương, siêu âm huyết khối tĩnh mạch trong đánh giá nguy cơ
thuyên tắc phổi, ...


iii

MỤC LỤC
Chương 1
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................................1
Chương 2
TỔNG QUAN VỀ SIÊU ÂM PHỔI ...................................................................................3

2.1 Trang thiết bị ..............................................................................................................3
2.1.1 Đầu dò phù hợp....................................................................................................3
2.1.2 Máy siêu âm phù hợp ..........................................................................................5
2.2 Phân vùng siêu âm .....................................................................................................6
2.3 Các mặt cắt trong siêu âm phổi..................................................................................7
2.4 Các nguyên lý cơ bản của siêu âm phổi ....................................................................8
Chương 3
CÁC DẤU HIỆU QUAN TRỌNG TRONG SIÊU ÂM PHỔI ..........................................9
3.1 Dấu con dơi (bat sign)................................................................................................9
3.2 Dấu phổi trượt (Lung sliding). ...................................................................................9
3.3 Dấu bờ biển (seashore sign).....................................................................................10
3.4 Mất dấu phổi trượt (No lung sliding).......................................................................11
3.5 Dấu tầng bình lưu (Stratosphere sign) .....................................................................12
3.6 Điểm phổi (lung point) ............................................................................................12
3.7 Đường A (A line) .....................................................................................................13
3.8 Đường B (B line) .....................................................................................................14
3.9 Các dấu hiệu của tràn dịch màng phổi .....................................................................15
3.9.1 Dấu hình tứ giác (quad sign) .............................................................................15
3.9.2 Dấu hình sin (sinusoid sign) ..............................................................................16
3.9.3 Dấu soi gương (mirror sign) ..............................................................................16
3.9.4 Dấu cột sống (spine sign) ..................................................................................17
3.10 Dấu đông đặc phổi .................................................................................................18


iv

3.10.1 Dấu nát vụn (Shred sign) .................................................................................18
3.10.2 Dấu dạng mô (tissue-like sign) ........................................................................18
3.10.3 Air bronchogram (Khí phế quản đồ) ...............................................................19
Chương 4

SIÊU ÂM TẠI GIƯỜNG CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN SUY HÔ HẤP CẤP THEO
BLUE PROTOCOL (BEDSIDE LUNG ULTRASOUND IN EMERGENCY) ..............20
4.1 Đối tương nghiên cứu ..............................................................................................20
4.2 Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................................................20
4.3 Phương tiện ..............................................................................................................20
4.4 Cách tiến hành nghiên cứu.......................................................................................20
4.5 Kết quả .....................................................................................................................21
4.6 Độ chính xác của bác sĩ không phải chuyên gia về siêu âm thực hiện BLUE
protocol ..........................................................................................................................23
4.7 Siêu âm huyết khối tĩnh mạch sâu tại giường trong cấp cứu...................................24
Chương 5 (bonus)
Chẩn đoán nguyên nhân sốc bằng siêu âm tại giường (FALLS protocol) .......................26
Chương 6
KẾT LUẬN .......................................................................................................................29
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................................31


1

Chương 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy hô hấp cấp là một trong những tình huống thường gặp trong cấp cứu, có thể gây
nguy hiểm tính mạng cho bệnh nhân nhanh chóng nếu không điều trị kịp thời. Đây cũng
là một trong những tình trạng gây căng thẳng nhất cho bệnh nhân. Nhân viên y tế thì bị áp
lực đòi hỏi phải chẩn đoán nhanh nguyên nhân suy hô hấp cấp để đưa ra phương pháp
điều trị phù hợp. Tuy nhiên, khám lâm sàng đơn thuần với độ nhạy và độ chuyên thấp nên
độ chính xác trong chẩn đoán không cao. Các phương tiện cận lâm sàng thường được dùng
như X quang phổi thì không thể giúp chấn đoán nhanh, độ chính xác cũng không cao và
có nguy cơ nhiễm xạ cho một số đối tượng nhạy cảm. Các xét nghiệm thì phải chờ đợi lâu
và độ chính xác cũng chưa đạt. Các phương tiện cao cấp như CT scan, MRI thì chi phí

cao, mất nhiều thời gian và không phải lúc nào cũng có thể thực hiện được trong HSCC.
Từ năm 1989, bác sĩ Lichtenstein D (khi đó còn là bác sĩ nội trú tại khoa ICU bệnh
viện François Jardin) đã bắt đầu nghiên cứu về siêu âm tại giường để đánh giá toàn bộ cơ
thể trên những bệnh nhân nằm hồi sức, đặc biệt là siêu âm phổi.
Cùng với sự phát triển của y học hiện đại, siêu âm phổi ngày nay đã trở thành cực kì
hữu ích trong chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân, đặc biệt là những bệnh nhân nặng cần hồi
sức cấp cứu. Siêu âm phổi tại giường đã chứng minh chính là phương tiện cực kì hữu ích
trong tình huống trên với thời gian chẩn đoán nhanh, tại giường, độ chính xác cao và
không gây hại.
Hội nghị đồng thuận giữa nhóm hồi sức của hiệp hội các bác sĩ lồng ngực Hoa Kỳ và
hội hồi sức Pháp đã khuyến cáo siêu âm phải là phần bắt buộc trong các chương trình đào
tạo bác sĩ hồi sức cấp cứu, đặc biệt là siêu âm phổi [11].
Tại Việt Nam, hiện nay siêu âm phổi gần như vẫn chưa được áp dụng trong chẩn đoán
cấp cứu tại giường. Harrison, sách nội khoa kinh điển của các bác sĩ nội khoa, sách xuất
bản năm 1992 trang 1043 có viết “The air is an important barrier to use the ultrasound for
lung study” (Khí là rào cản siêu âm), hay “Ultrasonography is not usefull to evaluation of
the lung tissue” (Harrison’s 2001. p1454) (siêu âm không có ích để đánh gia mô phổi),
hay Harrison 2005 trang 1506 có đoạn “Because ultrasound energy is rapidly dissipated
in air, ultrasound imaging is not useful for evaluation of the lung paraenchyma” (năng
lượng sóng siêu âm thì nhanh chóng tan trong khí nên siêu âm không hữu ích trong đánh
giá nhu mô phổi). Chính những điều trên nên đa số các bác sĩ vẫn quan điểm “khí là kẻ
thù của siêu âm”, siêu âm không hữu ích trong đánh giá bệnh lý phổi, trừ bệnh lý liên quan
dịch màng phổi.


2

Chuyên đề này mong muốn sẽ góp phần thay đổi quan điểm trên và góp phần giúp các
bác sĩ muốn tìm hiểu và áp dụng siêu âm phổi trong thực hành lâm sàng, đặc biệt trong
môi trường hồi sức cấp cứu đầy căng thẳng và quá tải như Việt Nam hiện nay.

(tác giả của chuyên đề này có bài soạn Powerpoint với nhiều video minh họa, bạn đọc
nào có nhu cầu thì xin liên hệ trực tiếp).


3

Chương 2
TỔNG QUAN VỀ SIÊU ÂM PHỔI
2.1 Trang thiết bị phù hợp cho siêu âm trong HSCC và siêu âm phổi:
2.1.1 Đầu dò phù hợp:
Đối với một bác sĩ chuyên khoa HSCC chuẩn quốc tế hiện nay, ngoài siêu âm phổi,
bác sĩ HSCC còn phải biết siêu âm gần như toàn bộ các cơ quan trong cơ thể có liên quan
đến vấn đề cấp cứu. Ví dụ: siêu âm mắt trong đánh giá áp lực nội sọ, bong võng mạc; siêu
âm tim đánh giá rối loạn vận động vùng, chèn ép tim cấp, thuyên tắc phổi cấp; siêu âm
mạch máu đo kích thước tĩnh mạch chủ dưới trong đánh giá đáp ứng bù dịch; siêu âm tìm
dịch -tổn thương tạng ổ bụng trong chấn thương; siêu âm huyết khối tĩnh mạch trong đánh
giá nguy cơ thuyên tắc phổi; siêu âm hướng dẫn thủ thuật: mở khí quản, chọc dịch màng
bụng, màng phổi, đặt CVC,… Bệnh nhân nhập vào cấp cứu có thể tổn thương nhiều cơ
quan, việc siêu âm nhiều cơ quan mà phải thay đổi nhiều đầu dò siêu âm rõ ràng là không
thích hợp để đồng thời thỏa các tiêu chí: nhanh, chính xác, kinh tế.
Với mục tiêu tìm kiếm hình ảnh chẩn đoán, không cần thiết hình ảnh đẹp, Lichtenstein
cho rằng đầu dò cong nhỏ (microconvex) 5Mhz chính là đầu dò hoàn hảo nhất trong siêu
âm hồi sức cấp cứu. Ngoài siêu âm phổi, đầu dò này có thể giúp khảo sát toàn bộ những
tổn thương của cơ thể trong bệnh cảnh cần hồi sức cấp cứu.


4

Hình 2.1 Tần suất bệnh, mức độ nặng của bệnh theo vùng cơ thể và khả năng khảo
sát tương ứng với đầu dò tim, bụng, mạch máu và đầu dò cong nhỏ 5Mhz [9].

5

Hình 2.2 Độ sâu của các cơ quan cần khảo sát trong HSCC và độ sâu có thể khảo
sát của các loại đầu dò [9]
2.1.2 Máy siêu âm phù hợp:
Siêu âm phổi chỉ cần máy siêu âm trắng đen với kĩ thuật đơn giản. Trong Blue
protocol, tác giả sử dụng máy siêu âm trắng đen Hitachi-405 sản xuất năm 1992 và 1 đầu
dò duy nhất microconvex 5Mhz để tìm 5 nhóm nguyên nhân suy hô hấp cấp, kể cả đánh
giá huyết khối tĩnh mạch chi. Điều quan trọng là máy siêu âm trong cấp cứu cần nhỏ gọn,
bánh xe đẩy chắc chắn để dễ dàng di chuyển đến giường bệnh.


6

Hình 2.3 Máy siêu âm phù hợp trong siêu âm phổi [9]

2.2 Phân vùng siêu âm:
Siêu âm phổi được qui ước phân mỗi bên ngực làm 6 vùng: vùng trước trên –vùng
trước dưới, vùng bên trên –vùng bên dưới, vùng sau trên –vùng sau dưới. Các vùng này
được giới hạn bởi 3 đường dọc là đường cạnh ức, đường nách trước, đường nách sau và
một đường nằm ngang qua khoang liên sườn 5.

Hình 2.4 Phân vùng siêu âm phổi


7

2.3 Các mặt cắt trong siêu âm phổi: có 2 mặt cắt

Mặt cắt theo chiều dọc: đầu dò đặt vuông góc với 2 xương sườn và cắt dọc qua 2
xương sườn.

Hình 2.5 Mặt cắt dọc
Mặt cắt theo chiều ngang: đặt đầu dò dọc theo các khoang liên sườn.

Hình 2.6 Mặt cắt ngang.


8

2.4 Các nguyên lý cơ bản của siêu âm phổi:
Siêu âm phổi vẫn tuân theo nguyên tắc: “khí không thể thấy trên siêu âm”, “khí là kẻ
thù của siêu âm”. Vì thế siêu âm phổi chủ yếu là phân tích những ảnh giả (artifact), khi
thấy “bạn của siêu âm” trong siêu âm phổi là có bất thường.
Nguyên tắc cần nhớ: Ảnh giả (artifact) được tạo ra khi đi qua 2 mặt phân cách có trở
kháng âm khác nhau. Tùy theo mức độ trở kháng khác nhau, ảnh giả tạo ra sẽ khác nhau
tương ứng với bệnh lý khác nhau.
Các nguyên lý cơ bản [8]:
1. Siêu âm phổi dùng máy 2D, đơn giản là phù hợp nhất
2. Lồng ngực là nơi khí và nước trộn lẫn vào nhau
3. Phổi là cơ quan có thể tích lớn nhất cơ thể
4. Mọi dấu hiệu đều xuất phát từ phổi màng phổi
5. Dấu hiệu siêu âm phổi dựa trên phân tích ảnh giả
6. Hầu hết các dấu hiệu là động
7. Hầu hết các dấu hiệu cấp tính của lồng ngực đều liên quan đến bề mặt


9

Chương 3
CÁC DẤU HIỆU QUAN TRỌNG TRONG SIÊU ÂM PHỔI
3.1 Dấu con dơi (bat sign): mốc giải phẫu quan trọng.
Đặt đầu dò theo chiều dọc, cắt ngang qua 2 xương sườn. Hai xương sườn cho hình
ảnh hai bóng lưng trên siêu âm, kết hợp với hình ảnh đường sáng nằm giữa, bên dưới
(chính là đường màng phổi) tạo thành hình ảnh tựa như con dơi đang dang cánh. Phía trên
đường màng phổi là lớp cơ gian sườn, cơ thành ngực, lớp mỡ dưới da và da (theo thứ tự
từ trong ra ngoài). Khi không có bệnh lý, sóng siêu âm không thể đi vượt quá màng phổi
(vì dưới màng phổi chủ yếu là khí trong phế nang) nên hình ảnh phía dưới đường màng
phổi là ảnh giả (là hình ảnh soi gương của thành ngực).

Hình 3.1 Dấu con dơi [9]

Hinh 3.2 Các cấu trúc giải phẫu trên siêu âm phổi

3.2 Dấu phổi trượt (Lung sliding): tạo ra do màng phổi thành và màng phổi tạng
trượt lên nhau theo chu kỳ hô hấp hít vào- thở ra.
Nhận biết:


10

 Nhận diện 2 đường sáng và bóng lưng của 2 xương sườn 2 bên.
 Đường sáng trắng nằm giữa và phía dưới (khoảng 0.5-1.5cm, tùy bệnh nhân)
2 đường sáng của 2 xương sườn chính là đường màng phổi.
 Khi màng phổi thành và màng phổi tạng trượt lên nhau sẽ tạo ra ảnh giả nhìn
giống đuôi sao chổi: những tia sáng trắng tăng âm phát ra từ đường màng
phổi, di chuyển theo chu kì hô hấp.

Hình 3.3 Dấu phổi trượt

Ý nghĩa: đây không phải dấu của bệnh lý. Dấu này cho biết màng phổi thành và
màng phổi tạng trượt lên nhau bình thường, giúp loại trừ 100% không có TKMP tại
vùng khảo sát.

3.3 Dấu bờ biển (seashore sign): cũng có ý nghĩa tương tự như dấu phổi trượt
nhưng khảo sát ở chế độ M-mode
Nhận biết:
 Đường màng phổi trên siêu âm 2D khi khảo sát trện M-mode cũng tạo ra 1
đường sáng trắng nằm ngang tương ứng.
 Phía trên đường màng phổi là thành ngực. Vì thành ngực được xem là cố
định so với đầu dò nên trên M-mode tạo thành những đường nằm ngang.
Lớp cơ gian sườn, cơ thành ngực cho những đường echo (trắng) nằm ngang
nhìn giống như mặt biển. Lớp mỡ dưới da cho hình ảnh đường echo kém
(đen) nằm ngang nhìn giống bầu trời (bệnh nhân gầy có thể khó quan sát).
 Phía dưới đường màng phổi trên 2D là những ảnh giả di động nên trên Mmode không phải là những đường thẳng nằm ngang mà thay vào đó là hình
ảnh những chấm nhỏ li ti nhìn giống như bãi cát mịn trên bờ biển.


11

Hình 3.4 Dấu bờ biển
Ý nghĩa: tương tự dấu phổi trượt, đây là hình ảnh của màng phổi trượt lên nhau bình
thường.

3.4 Mất dấu phổi trượt (No lung sliding):
Tạo ra khi có bệnh lý làm ngăn cản sự trượt lên nhau của màng phổi thành và màng
phổi tạng như: tràn khí màng phổi (nguyên nhân cần đặc biệt chú ý), dính màng phổi
do dịch tiết trong viêm phổi, xơ dính màng phổi, tràn dịch màng phổi, ngưng thở, thông
khí kém (thở máy lưu lượng thấp),…
Nhận biết:

 Nhận diện bóng lưng xương sườn 2 bên
 Đường màng phổi không thấy di chuyển, không có hình ảnh đuôi sao chổi di
chuyển bên dưới.


12

Hình 3.5 Mất dấu phổi trượt trong tràn khí màng phổi [13]
(Sóng siêu âm khi xuyên qua thành ngực –màng phổi thành thì bị ngăn cản bởi
lớp khí trong khoang màng phổi nên không thể khảo sát được sự trượt lên nhau của
màng phổi thành và màng phổi tạng)

3.5 Dấu tầng bình lưu (Stratosphere sign): đây chính là hình ảnh của mất dấu
phổi trượt khi khảo sát trên M-mode.
Khi có bất kì nguyên nhân nào ngăn cản sự trượt lên nhau của màng phổi thành và
màng phổi tạng sẽ cho dấu này.
Nhận biết:
 Nhận diện đường màng phổi
 Vì các cấu trúc trên siêu âm lúc này là bất động nên M-mode cho ra hình ảnh
những đường nằm ngang. Chúng ta có thể tưởng tượng giống như hình ảnh của
tầng bình lưu, giống dấu mã vạch (Bar Code) hay là bờ biển nhưng không thấy
bãi cát mà chỉ có sóng biển.

Hình 3.6 Hình dấu tầng bình lưu (hay còn gọi là dấu mã vạch) [12]

3.6 Điểm phổi (lung point): phát hiện khi khảo sát vùng tiếp giáp giữa vùng tràn
khí màng phổi và vùng có sự trượt bình thường của màng phổi thành lên màng phổi
tạng. Dấu này giúp chẩn đoán TKMP với độ đặc hiệu 100%.

13

Hình 3.7 Dấu điểm phổi
Ebrahimi và cộng sự [4] nghiên cứu xem xét tổng hợp 4209 nghiên cứu từ các
nguồn như Pudmed, Cochrane, Embase, … đánh giá độ chính xác của siêu âm phổi so
với X-quang phổi trong chẩn đoán tràn khí màng phổi. Kết quả: siêu âm có độ nhạy
89%, độ đặc hiệu 99%, so với X-quang có độ nhạy 46%, độ đặc hiệu 100% (p <0.001).

3.7 Đường A (A line):
Trong tình trạng không bệnh lí, sóng siêu âm xuyên qua thành ngực, chạm vào màng
phổi sẽ bị phản hồi ngược trở lại đầu dò (do phổi bình thường thì phía dưới là khí trong
phế nang) tạo ra ảnh giả là đường A. Đường A chính là ảnh giả của đường màng phổi.
Nhận biết:
 Đường A là những đường sáng tăng âm nằm ngang, song song với đường màng
phổi.
 Khoảng cách từ da đến đường màng phồi bằng khoảng cách từ đường màng phổi
đến đường A và bằng khoảng cách từ đường A đến đường A nằm bên dưới. Tùy
theo độ sâu song siêu âm chúng ta điều chỉnh, chúng ta có thể thu được nhiều
hình ảnh sóng A trên 1 mặt cắt.


14

Hình 3.8 Đường A
Ý nghĩa: đường A là hình ảnh bình thường của phổi. Không có đường A là bất thường,
nhưng đường A vẫn có thể gặp trong 1 số bệnh lý.
ABsence A line = ABnormol: Không có đường A nghĩa là khí bên dưới màng phổi
đã được thay thế bằng chất dẫn truyền âm. Ví dụ trong phù phổi, dập phổi, viêm
phổi, u, …
3.8 Đường B (B line): hình ảnh của hội chứng mô kẽ.

Trong hội chứng mô kẽ, dịch tích tụ trong khoảng mô kẽ giữa các phế nang, nặng
hơn dịch tích tụ trong các phế nang. Sóng âm khi đến màng phổi, gặp dịch tích tụ trong
mô kẽ, phế nang sẽ bị giữ lại. Sóng âm di chuyển tới lui và phản hồi liên tục trong hỗn
hợp khí- dịch dẫn đến hiệu ứng cộng hưởng, tạo ra sóng B.

Hình 3.9 Cơ chế tạo ra đường A và đường B
Tiêu chuẩn chẩn đoán đường B khi thỏa đủ 4 đặc điểm sau:


15

1. Những đường tăng âm (sáng) theo trục dọc (giống tia laser)
2. Di chuyển đồng bộ với dấu phổi trượt
3. Bắt đầu từ đường màng phổi đến gờ màn hình
4. Xóa nhưng ảnh ảo theo trục ngang (xóa đường A)
Chú ý: siêu âm phổi thấy 1-3 đường B có thể là bình thường, đặc biệt đường B có
thể thấy khi siêu âm ở vùng sau dưới trên bệnh nhân nằm lâu.
Nguyên nhân đường B là tất cả các nguyên nhân gây ra tụ dịch trong mô kẽ -phế
nang như: phù phổi cấp (thường gặp), viêm phổi, bệnh phổi mô kẽ, dập phổi,…
Đánh giá kích thước, khoảng cách giữa các đường B có thể giúp theo dõi và tiên
lượng bệnh. Về mặt giải phẫu, khoảng cách giữa các phế nang khoảng 3mm, khoảng
cách giữa các vách liên tiểu thùy phổi khoảng 7mm. Do đó khi siêu âm phổi, nếu thấy
khoảng cách giữa các đường B là 7mm thì khả năng là phù mô kẽ, nếu khoảng cách
giữa các đường B là 3mm thì có khả năng là dịch đã tràn vào các phế nang (phù phế
nang). Khi theo dõi bệnh, khoảng cách giữa các đường B càng ngắn thì bệnh càng nặng
và ngược lại.
Gregor và cộng sự [7] nghiên cứu so sánh giá trị của đường B/siêu âm phổi và NTproBNP trong chẩn đoán phù phổi cấp trên bệnh nhân có tiền căn COPD hoặc hen phế
quản. Kết quả: siêu âm có độ nhạy là 100%, độ đặc hiệu là 95%, NT-proBNP có độ
nhạy 92%, độ đặc hiệu 89%, khác biệt có ý nghĩa thống kê p <0.01. Khi kết hợp đường
B và NT-proBNP thì độ nhạy và độ đặc hiệu đạt 100%.

Lichtenstein nghiên cứu giá trị của đường A, B trong dự đoán áp lực động mạch
phổi pít (PAOP) trên bệnh nhân nằm hồi sức. Kết quả cho thấy nếu siêu âm thấy đường
A thì PAOP ≤18mmHg với độ nhạy 50% , độ chuyên 93%, giá trị tiên đoán dương
97%. Điều này chứng tỏ khi có đường A thì vách gian tiểu thùy “khô”, có thể truyền
dịch mà không lo ngại ban đầu nguy cơ bị phù phổi huyết động. Khi siêu âm thấy
đường B thì cần cân nhắc vấn đề truyền dịch [10].
Nghiên cứu khác của Giovanni [6] cho thấy khi A lines ưu thế thì dự đoán thể tích
nước ngoài mạch máu phổi (EVLW) thấp < 10ml/kg với độ nhạy 81% và độ chuyên
90.9%. Tác giả kết luận siêu âm phổi có thể giúp hướng dẫn bù dịch để tránh ảnh hưởng
xấu lên chức năng phổi.

3.9 Các dấu hiệu của tràn dịch màng phổi:
3.9.1 Dấu hình tứ giác (quad sign):
Đặc điểm: vùng echo trống, giới hạn bởi đường phía trên là màng phổi thành, đường
phía dưới (tương đối song song) là màng phổi tạng, 2 bên là bóng lưng của xương sườn.


16

Hình 3.10 Dấu hình tứ giác
3.9.2 Dấu hình sin (sinusoid sign):
Dấu hiệu của tràn dịch màng phổi khi khảo sát trên M-mode
Sự thay đổi khoảng cách giữa màng phổi thành và màng phổi tạng trong chu kỳ hô
hấp tạo ra dấu hình sin khi khảo sát M-mode.
Dấu này giúp chẩn đoán phân biệt tràn dịch màng phổi và dầy dính màng phổi
(đều có thể thấy dấu hình tứ giác trên 2D)

Hình 3.11 Dấu hình sin
Ngoài ra, để chẩn đoán tràn dịch màng phổi, chúng ta có thể tìm dấu mất soi gương
(No mirror sign) và dấu cột sống (Spine sign)

3.9.3 Dấu soi gương (mirror sign):
Bình thường, phổi chứa đầy khí, không có dịch màng phổi, sóng âm khi truyền đến
gan (hoặc lách), qua cơ hoành, đến phổi sẽ không thể xuyên qua phổi, song âm phản
hồi ngược về đầu dò →cho hình ảnh soi gương của gan (hoặc lách). Dấu soi gương
(+): không có dịch màng phổi.


17

Khi có dịch màng phổi, song âm đến cơ hoành sẽ tiếp tục dẫn truyền qua lớp dịch
màng phổi → dấu soi gương (-).

Hình 3.12 Dấu soi gương (+): không tràn dịch màng phổi

Hình 3.13 Dấu soi gương (-): tràn dịch màng phổi
3.9.4 Dấu cột sống (spine sign): cơ chế tương tự dấu soi gương, do độ khác biệt của trở
kháng âm giữa 2 môi trường dẫn âm.
Bình thường, không có dịch màng phổi thì hình ảnh sáng (tăng âm) của cột sống
không vượt quá cơ hoành. Khi có dịch màng phổi thì hình ảnh tăng âm của cột sống sẽ
vượt quá cơ hoành theo chu kì hô hấp.


18

Hình 3.14 Dấu cột sống trong TDMP

3.10 Dấu đông đặc phổi:
3.10.1 Dấu nát vụn (Shred sign): Tổn thương echo kém và không đồng nhất, bờ tổn
thương không đều và không rõ (nát vụn), di chuyển đồng bộ theo nhịp thở.
Dấu hiệu này chứng tỏ có tình trạng đông đặc một phần phân thùy phổi, vùng giáp

ranh giữa nhu mô động đặc và nhu mô bình thường (chứa nhiều khí) tạo ra hình ảnh
nát vụn.

Hình 3.15 Dấu nát vụn (Shred sign) [1]
3.10.2 Dấu dạng mô (tissue-like sign): phổi hóa mô “giống gan, lách”.
Dấu này thường gặp khi gần như toàn bộ phân thùy phổi bị đông đặc. Khi ấy, nhu mô
phổi nhìn trên siêu âm có độ echo gần giống như tạng đặc (gan, lách).


19

Hình 3.16 Dấu dạng mô [1]
3.10.3 Air bronchogram (Khí phế quản đồ):
Là hình ảnh khí trong phế quản của vùng phổi bị đông đặc. Thể hiện trên siêu âm
là những đường tăng âm (khí) trong vùng đông đặc (giảm âm) Có 2 loại khí ảnh nội
phế quản:
 Động: khí di chuyển trong vùng phổi đông đặc theo chu kì hô hấp, thường
gặp trong viêm phổi.
 Tĩnh: những đường tăng âm (khí) không di chuyển trong vùng phổi đông đặc,
thường do xẹp phổi, ít gặp trong viêm phổi.
Bourcier [2] nghiên cứu giá trị chẩn đoán của siêu âm và X-quang ngực trong chẩn
đoán viêm phổi ở bệnh nhân được nhập vào khoa cấp cứu. Bác sĩ cấp cứu thực hiện
siêu âm phổi, so với kết quả đọc XQ ngực của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh. Tiêu chuẩn
vàng là chẩn đoán khi xuất viện. Kết quả độ nhạy của X quang là 60%, siêu âm là 95%
(P < 0.05).


20

Chương 4

SIÊU ÂM TẠI GIƯỜNG CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN SUY HÔ
HẤP CẤP THEO BLUE PROTOCOL
(BEDSIDE LUNG ULTRASOUND IN EMERGENCY)
Tác giả Lichtenstein (2008) đã thực hiện nghiên cứu quan sát trong 4 năm [9].

4.1 Đối tương nghiên cứu: bệnh nhân người lớn bị suy hô hấp cấp nhập vào khoa
cấp cứu.

4.2 Tiêu chuẩn loại trừ:
 Chẩn đoán không rõ (16 bệnh nhân)
 Có nhiều chẩn đoán (16 bệnh nhân)
 Nguyên nhân hiếm (tần suất <2%) (9 bệnh nhân) như: thuyên tắc ối,…
Trong vòng 4 năm có 301 bệnh nhân được đánh giá, có 260 bệnh nhân đạt tiêu chuẩn
chọn bệnh và không nằm trong tiêu chuẩn loại trừ.

4.3 Phương tiện: máy siêu âm trắng đen (Hitachi-405 Japan, sản xuất năm1992 ) với
đầu dò cong nhỏ microconvex 5-MHz.

4.4 Cách tiến hành nghiên cứu:
Siêu âm phổi được thực hiện trong vòng 20’ kể từ khi bệnh nhân nhập viện, thời gian
siêu âm kéo dài <3 phút
Bác sĩ thực hiện siêu âm không được biết bất kì thông tin gì về bệnh nhân.
Kết quả siêu âm được so sánh với chẩn đoán cuối cùng (gồm lâm sàng, cận lâm sàng
cần thiết cho chẩn đoán).
Tác giả chia nguyên nhân suy hô hấp cấp thường gặp thành 5 nhóm:
1. Viêm phổi
2. OAP
3. Đợt cấp COPD và hen phế quản
4. Thuyên tắc phổi
5. Tràn khí màng phổi

Ba vấn đề cần đánh giá trong BLUE protocol:


21

B1: Dấu phổi trượt: có hay không?
B2: Ảnh giả: đường A (nhu mô phổi bình thường) hay đường B (hội chứng mô kẽ)
B3: Đông đặc phế nang và/hoặc tràn dịch màng phổi có hay không ?
Tác giả chia vùng giải phẫu ngực cần siêu âm làm 3 vùng cho mỗi bên ngực: vùng trước,
vùng bên và vùng sau. Giới hạn bởi được nách trước và đường nách sau.

Hình 4.1 Phân vùng siêu âm trong BLUE protocol [9].
Các thuật ngữ:








A profile: đường A (ưu thế) phía trước, hai bên phổi + có dấu phổi trượt.
A’ profile: đường A (ưu thế) phía trước, hai bên phổi + mất dấu phổi trượt.
B profile: đường B (ưu thế) phía trước, hai bên phổi + có dấu phổi trượt.
B’ profile: đường B (ưu thế) phía trước, hai bên + mất dấu phổi trượt.
A/B profile: B line ưu thế phía trước 1 bên và A line ưu thế bên còn lại.
C profile: đông đặc phế nang phía trước.
PLAPS (Posterolateral alveolar and/or pleural syndrome): đông đặc phế nang
và/hoặc có tràn dịch màng phổi vùng sau bên.

Các profile được tác giả dùng để biện luận chẩn đoán nguyên nhân SHH cấp. Ví dụ:
B profile được chẩn đoán là phù phổi cấp, còn B’ profile là viêm phổi. Tác giả giải thích:
trong viêm phổi, 1 số trường hợp sẽ có dịch viêm (dịch tiết) trong khoang màng phổi. Dịch
này làm màng phổi thành và màng phổi tạng dính vào nhau nên mất dấu phổi trượt. Ngược
lại, dịch trong phù phổi là dịch thấm nên không mất dấu phổi trượt. Phù phổi và viêm phổi
đều có hội chứng mô kẽ nên cả 2 đều có đường B

4.5 Kết quả:
Độ chính xác của siêu âm phổi để chẩn đoán nguyên nhân suy hô hấp cấp tính chung
theo BLUE Protocol là 90.5%. Cụ thể: