Giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý chi bảo hiểm y tế tại tỉnh Hòa Bình (Luận văn thạc sĩ)

i

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn này là
trung thực và chƣa sử dụng để bảo vệ luận văn của một học vị nào.
Tôi xin cam đoan mọi sự giúp đỡ cho việc thực hiện luận văn này đã
đƣợc cảm ơn và các thông tin trích dẫn trong luận văn đã đƣợc chỉ rõ nguồn gốc.
Hà Nội, tháng 10 năm 2017
Tác giả

Trịnh Tuyết Nhung


ii

LỜI CẢM ƠN
Sau một thời gian làm việc nghiêm túc, luận văn thạc sĩ của tôi đã đƣợc
hoàn thành. Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể các thầy, cô giáo trƣờng Đại
học Lâm nghiệp đã tận tình hƣớng dẫn, đóng góp nhiều ý kiến giá trị cho luận
văn của tôi.
Trong quá trình hoàn thành luận văn, tôi đã nhận đƣợc sự hƣớng dẫn
tận tình của thầy giáo TS. Nguyễn Văn Hợp. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu
sắc đến thầy giáo TS. Nguyễn Văn Hợp trong suốt quá trình nghiên cứu và
viết đề tài đã nhiệt tình chỉ bảo phƣơng hƣớng nghiên cứu và truyền đạt cho
tôi những kinh nghiệm, kiến thức quý báu để tôi hoàn thành luận văn này.
Bên cạnh đó, tôi xin chân thành cảm ơn cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh
Hòa Bình, Phòng Giám định Bảo hiểm y tế, các Phòng nghiệp vụ thuộc Bảo
hiểm xã hội tỉnh Hòa Bình, các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đã tạo
điều kiện cho tôi nghiên cứu và cung cấp số liệu thực tế để tôi hoàn thành
luận văn thạc sĩ này
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới sự quan tâm, động

viên của gia đình, bạn bè và đồng nghiệp trong thời gian vừa qua đã giúp tôi
có thời gian và nghị lực đề hoàn thành tốt nhất luận văn tốt nghiệp này.
Tác giả

Trịnh Tuyết Nhung


iii

MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................................... i
LỜI CẢM ƠN.................................................................................................................ii
MỤC LỤC .....................................................................................................................iii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .........................................................................vi
DANH MỤC CÁC BẢNG .........................................................................................vii
DANH MỤC CÁC HÌNH ..........................................................................................viii
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................................ 1
Chƣơng 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ CÔNG TÁC QUẢN LÝ CHI
BẢO HIỂM Y TẾ .......................................................................................................... 5
1.1. Cơ sở lý luận về công tác quản lý chi bảo hiểm y tế ............................................. 5
1.1.1. Những vấn đề chung về bảo hiểm y tế................................................................ 5
1.1.2. Nội dung của công tác quản lý chi bảo hiểm y tế.............................................12
1.1.3. Các nhân tố ảnh hƣởng đến công tác quản lý chi BHYT ................................17
1.2. Cơ sở thực tiễn về chi bảo hiểm y tế ....................................................................22
1.2.1. Kinh nghiệm các nƣớc trên thế giới về bảo hiểm y tế .....................................22
1.2.2. Thực trạng công tác quản lý chi bảo hiểm y tế ở Việt Nam trong những năm
qua..................................................................................................................................24
1.2.3. Kinh nghiệm quản lý chi bảo hiểm y tế tại 1 số tỉnh khác...............................28

Chƣơng 2 ĐẶC ĐIỂM ĐỊA BÀN VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............34
2.1. Điều kiện tự nhiên – kinh tế xã hội của tỉnh Hòa Bình .......................................34
2.1.1. Điều kiện tự nhiên ..............................................................................................34
2.1.2. Đặc điểm kinh tế, văn hoá- xã hội .....................................................................40
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ......................................................................................43
2.2.1. Phƣơng pháp chọn điểm nghiên cứu, khảo sát.................................................43


iv

2.2.2. Phƣơng pháp thu thập số liệu, tài liệu ...............................................................44
2.2.3. Phƣơng pháp xử lý và phân tích số liệu ............................................................44
2.2.4. Hệ thống chỉ tiêu sử dụng trong nghiên cứu đề tài...........................................45
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................................46
3.1. Giới thiệu chung về Bảo hiểm xã hội tỉnh Hòa Bình ..........................................46
3.1.1. Lịch sử hình thành và phát triển BHXH tỉnh Hòa Bình ..................................46
3.1.2. Chức năng, nhiệm vụ và quyền hạn của BHXH tỉnh Hòa Bình .....................47
3.1.3. Cơ cấu tổ chức BHXH Hòa Bình......................................................................50
3.2. Thực trạng bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Hòa Bình .........................................51
3.2.1. Công tác thu bảo hiểm y tế ................................................................................51
3.2.2. Thực trạng công tác quản lý chi bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Hòa Bình ...53
3.3. Những nhân tố ảnh hƣởng đến công tác quản lý chi BHYT trên địa bàn tỉnh
Hòa Bình .......................................................................................................................77
3.3.1. Cơ chế, chính sách quy định của Nhà nƣớc .....................................................77
3.3.2. Phƣơng thức thanh toán và mức giá viện phí và mức đóng BHYT ...............77
3.3.3. Nhận thức của ngƣời tham gia bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Hòa Bình về
vấn đề lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế ...............................................................79
3.3.4. Trình độ năng lực, cán bộ BHXH tỉnh Hòa Bình tham gia công tác giám định
BHYT tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình...............................................................80
3.3.5. Sự phối hợp giữa cơ quan BHXH với các cơ sở KCB trong công tác tổ chức

khám chữa bệnh BHYT ...............................................................................................81
3.4. Nhận xét chung về công tác quản lý chi BHYT trên địa bàn tỉnh Hòa Bình ....82
3.4.1. Thuận lợi .............................................................................................................82
3.4.2. Hạn chế ...............................................................................................................83
3.5. Một số giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả công tác quản lý chi BHYT trên địa
bàn tỉnh Hòa Bình .........................................................................................................87


v

3.5.1. Căn cứ thực tế để xây dựng định hƣớng phát triển công tác quản lý chi BHYT
........................................................................................................................................87
3.5.2. Các giải pháp cụ thể ...........................................................................................88
KẾT LUẬN ................................................................................................................103
TÀI LIỆU THAM KHẢO


vi

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

STT

Chữ viết tắt

Diễn giải

1

BHYT

Bảo hiểm y tế

2

BHXH

Bảo hiểm xã hội

3

BHTN

Bảo hiểm tự nguyện

4

KCB

Khám chữa bệnh

5

DN

Doanh nghiệp

6

DNNN

Doanh nghiệp nhà nƣớc

7

CĐHA

Chẩn đoán hình ảnh

8

DVKT

Dịch vụ kỹ thuật

9

VTYT

Vật tƣ y tế


vii

DANH MỤC CÁC BẢNG

STT

Nội dung

Bảng 3.1

Kết quả thu BHYT giai đoạn 2014 - 2016

Bảng 3.2

Tổng hợp số lao động tham gia BHYT phân theo loại hình
bảo hiểm

Trang
51
53

Bảng 3.3

Kế hoạch chi khám chữa bệnh BHYT

54

Bảng 3.4

Kết quả chi BHYT giai đoạn 2014-2016

64

Bảng 3.5

Kết quả chi BHYT theo chỉ tiêu

65

Bảng 3.6

Số liệu về công tác kiểm tra giai đoạn 2014 - 2016

68

Bảng 3.7

KCB ngoại trú năm 2014, 2015, 2016

68

Bảng 3.8

Đánh giá của ngƣời dân về quy trình khám chữa bệnh BHYT

70

Bảng 3.9

Đánh giá của nhân viên y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh

73

Bảng 3.10

Đánh giá của cán bộ giám định trực tiếp làm công tác chi trực
tiếp tại các cơ sở y tế

74


viii

DANH MỤC CÁC HÌNH

STT

Nội dung

Trang

Hình 2.1

Bản đồ tỉnh Hòa Bình

35

Hình 3.1

Sơ đồ cơ cấu tổ chức bộ máy BHXH tỉnh Hòa Bình

50

Hình 3.2

Biểu đồ cơ cấu chi phí khám chữa bệnh ngoại trú

67

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Tính cấp thiết của vấn đề nghiên cứu
Bảo hiểm y tế (BHYT) là chính sách xã hội lớn, là loại hình bảo hiểm
đặc biệt, mang ý nghĩa nhân đạo cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực
hiện công bằng xã hội trong chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân. BHYT là
một giải pháp kinh tế - y tế dƣới hình thức huy động sự đóng góp của nhiều
ngƣời trong cộng đồng tạo lập một quỹ BHYT để chi trả các chi phí y tế cho
những ngƣời không may bị ốm đau, bệnh tật. Chính sách BHYT là lý tƣởng
với mọi bệnh nhân, nhƣng trên thực tế lại không đủ sức thu hút các đối tƣợng
tham gia do ngƣời tham gia BHYT chƣa hiểu hết đƣợc giá trị của tấm thẻ
BHYT. Do tình trạng quá tải ở bệnh viện các tuyến, các thủ tục khám chữa
bệnh (KCB) còn nhiều vƣớng mắc khiến ngƣời dân chƣa mấy mặn mà với
BHYT. Hơn thế, mức đóng BHYT hiện nay hơi cao so với nhiều gia đình có
hoàn cảnh kinh tế khó khăn, nhƣng không thuộc diện nghèo để đƣợc cấp thẻ
BHYT. Vì vậy, đa phần ngƣời tham gia BHYT tự nguyện đều là những ngƣời
có bệnh, nhất là bệnh mãn tính. Cho nên chính sách BHYT hiện nay chỉ mới
triển khai đƣợc đến các đối tƣợng là ngƣời đang trong tình trạng bệnh. Những
ngƣời khỏe mạnh, ít ốm đau, bệnh tật có khi cả năm chƣa sử dụng đến thẻ
BHYT lần nào thì càng khó vận động tham gia BHYT tự nguyện. Trong khi
đó, nếu cả cộng đồng tham gia BHYT, sẽ chia sẻ gánh nặng cho nhiều ngƣời
khi ốm đau, bệnh tật.
Bảo hiểm y tế là một kênh tài trợ về mặt tài chính quan trọng cho ngành
y tế. Ngoài chức năng vai trò đảm bảo nguồn lực tài chính cho ngƣời tham gia
BHYT trang trải chi phí KCB khi ốm đau bệnh tật, nó còn có ý nghĩa rất quan
trọng trong việc phát triển bền vững mạng lƣới y tế. Hoạt động dựa trên
nguyên tắc “số đông bù số ít”, BHYT đƣợc đánh giá là một giải pháp quan

trọng trong việc phát triển bền vững hệ thống mạng lƣới y tế.


2

Nhận thức đƣợc tầm quan trọng của BHYT, Chính phủ Việt Nam đã
bắt đầu triển khai BHYT từ năm 1992 và ngày càng mang lại những kết quả
quan trọng không chỉ về mặt xã hội, chính trị mà cả về mặt kinh tế. Trải qua
các giai đoạn phát triển của đất nƣớc thì chính sách về BHYT cũng đƣợc sửa
đổi bổ sung và dần dần hoàn thiện, đến năm 2008 Luật BHYT chính thức
đƣợc ban hành và có hiệu lực kể từ ngày 01 tháng 07 năm 2009. Thực hiện
công tác BHYT là trách nhiệm của mọi cấp, mọi ngành, mọi tầng lớp nhân
dân tham gia BHYT, việc đảm bảo công bằng trong việc chăm sóc sức khoẻ
ngƣời bệnh cũng hết sức quan trọng, nó góp phần làm cho BHYT trở nên thiết
thực và tin cậy đối với nhân dân. Tuy nhiên, trong quá trình tổ chức thực hiện
vẫn còn những bất cập phát sinh nhƣ: Việc lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT diễn
ra mọi lúc, mọi nơi, quyền lợi của ngƣời có thẻ BHYT chƣa đáp ứng đƣợc
yêu cầu BHYT. Tình trạng lạm dụng BHYT từ phía các đối tƣợng tham gia
BHYT ngày càng tinh vi và phức tạp gây nên sự mất cân đối cho quỹ BHYT,
làm tăng gánh nặng cho ngân sách nhà nƣớc, lòng tin của nhân dân vào chính
sách an sinh xã hội bị giảm sút.
Với điều kiện tự nhiên hạn chế vì là tỉnh miền núi, kinh tế còn nhiều
khó khăn, tuy nhiên trong những năm qua tỉnh Hòa Bình đã đẩy mạnh các
chƣơng trình phát triển kinh tế - xã hội, trong đó có chƣơng trình đẩy mạnh
việc tham gia BHYT đến ngƣời dân. Mặc dù đã có nhiều cố gắng nhƣng kết
quả đạt đƣợc vẫn còn khiêm tốn, vẫn còn những bất cập phát sinh, chính sách
an sinh xã hội chƣa đƣợc đảm bảo, hiệu quả của BHYT chƣa cao.
Xuất phát từ thực tế này, tôi đã chọn đề tài “Giải pháp nhằm hoàn
thiện công tác quản lý chi Bảo hiểm y tế tại tỉnh Hòa Bình” để thực hiện
luận văn tốt nghiệp thạc sĩ ngành Quản lý kinh tế.

3

2. Mục tiêu nghiên cứu
2.1 Mục tiêu tổng quát
Trên cơ sở phân tích, đánh giá thực trạng công tác chi (giám định)
BHYT tại tỉnh Hòa Bình, nghiên cứu đề xuất định hƣớng và giải pháp chủ yếu
nhằm hoàn thiện công tác quản lý chi BHYT trong những năm tới.
2.2 Mục tiêu cụ thể
- Hệ thống hóa cơ sở lý luận và thực tiễn về công tác quản lý chi
BHYT.
- Đánh giá thực trạng công tác quản lý chi BHYT trên địa bàn tỉnh Hòa
Bình giai đoạn 2014-2016.
- Xác định những nhân tố ảnh hƣởng đến công tác quản lý chi BHYT
trên địa bàn tỉnh Hòa Bình.
- Đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý chi BHYT
trên địa bàn tỉnh Hòa Bình trong những năm tới.
3. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu
3.1. Đối tƣợng nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu: Thực trạng công tác quản lý chi BHYT trên
địa bàn tỉnh Hòa Bình.
3.2. Phạm vi nghiên cứu
- Phạm vi không gian: Đề tài đƣợc thực hiện trong phạm vi tỉnh Hoà
Bình.
- Phạm vi thời gian: Công tác chi BHYT từ năm 2014 đến 2016.
4. Nội dung nghiên cứu
- Cơ sở lý luận và thực tiễn của công tác quản lý chi BHYT.
- Thực trạng công tác quản lý chi BHYT trên địa bàn tỉnh Hòa Bình
giai đoạn 2014-2016.

4

- Các nhân tố ảnh hƣởng đến công tác quản lý chi BHYT trên địa bàn
tỉnh Hoà Bình giai đoạn 2014-2016.
- Giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý chi BHYT địa bàn tỉnh
Hòa Bình trong thời gian tới.
5. Kết cấu của luận văn
Ngoài phần mở đầu và kết luận, luận văn gồm 3 chƣơng
Chƣơng 1. Cơ sở lý luận và thực tiễn của công tác chi bảo hiểm y tế
Chƣơng 2. Đặc điểm của địa bàn và phƣơng pháp nghiên cứu.
Chƣơng 3. Kết quả nghiên cứu


Luận văn đủ ở file: Luận văn full