Chuyên đề: CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CHUYÊN KHOA THẦN KINH

Chuyên đề:
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CHUYÊN KHOA THẦN
KINH


•
•
•
•
•

BN nam , 78 tuổi, thuận tay phải
Nghề nghiệp : hưu trí
Địa chỉ : số 19 – ngõ 169 Huyền Quang –Hoàng Văn Thụ - tỉnh Bắc Giang
Vào viện: 14h 50 phút ngày 21/08/2013
Lý do vào viện : liệt nửa người (T)


•

Phát hiện tăng HA từ 2010 điều trị không thường xuyên


•

Trước khi vào viện 9 ngày NB đột ngột liệt nửa người (T), ý thức chậm, ăn
uống nghẹn, sặc, đại tiểu tiện không tự chủ ⇒ vào BV tỉnh BG đã chụp CLVT
sọ não, chẩn đoán NMN/THA điều trị không đỡ

⇒ Khoa Thần Kinh BV Bạch Mai

Thần kinh:

•
•
•
•

NB tỉnh, đáp ứng chậm GCS:13 điểm (E3;V4; M6)
Liệt mềm nửa người (T), liệt VII TW (T)
Đồng tử: 3mm đều 2 bên, PXAS (+),
Không có dấu hiệu màng não, RL cơ tròn


Toàn trạng:

•
•
•

Mạch đều 90l/phút

•
•

Cân nặng: 68kg, chiều cao: 165cm (BMI: 24,98)

Nhiệt độ: 37º C

HA: 140/80mm Hg; Thở đều: 22l/p; SpO2 : 95 %
Da khô, niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da, bụng mềm
không chướng, không táo bón

ĐMMM: 13,4 mmo/l


•
•
•
•
•

Cho NB nằm đầu cao 30º
Thở oxy kính 3l/p.
Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm cơ bản
Đặt đường truyền TM ngoại vi, thực hiện thuốc theo y lệnh
Làm Test đánh giá mức độ nuốt khó, điểm GUSS : 4đ ⇒ đặt sonde dạ dày


23h ngày 22/08:

•
•

NB hôn mê GCS 11 điểm (E2; V4; M5)
Khó thở, thở nhanh nông, NT 30l/phút,
co kéo cơ hô hấp, mạch nhanh 120l/phút,
HA 150/80mmHg

•
•
•

SpO : 85%

2

Tăng tiết nhiều đờm, ứ đọng dịch hầu họng
Bí tiểu, cầu BQ(+) .
XN máu: Na+ : 154 mmol/l

Cl- : 121mmol/l


Xử trí :

•
•

Hút đờm hầu họng, bóp bóng oxy 100%
Đặt ống NKQ cỡ 8 đường miệng, cố định mức 22cm, hút ra nhiều đờm trắng
dính ⇒ cấy đờm tìm VK

•

Thở máy, đặt catheter TMTT (CVP: 4 cmH O)
2

•

Đặt sonde bàng quang.


Nhồi máu não nhân bèo bên phải - tăng ALTT - Viêm phổi / tăng huyết áp – ĐTĐ


Thần kinh - Hô hấp:

•

NB hôn mê, GCS 10 điểm (E2; V3; M5) liệt nửa người (T), liệt VII TW (T), thở
hoàn toàn theo máy qua ống NKQ cố định mức 22cm, áp lực cuff 25cmH2O

•
-

Các thông số thở :
Mode : A/C
Tần số 14l/phút
PEEP : 5

Vt : 550
FiO2 60%


Thần kinh – Hô hấp:

•
•

Đồng tử: 2mm đều 2 bên, PXAS (+)
Lồng ngực 2 bên cân đối, nghe phổi rale rít, rale nổ hai bên, gõ đục đáy phổi (P),
không có dấu hiệu tràn khí dưới da

•

Đờm trắng đục, số lượng nhiều, ống NKQ thông thoáng


Tuần hoàn – Toàn trạng:

•
•
•

Mạch nhanh 120 l/phút

•

Niêm mạc hồng, da khô, sạch, không có loét, không có các dấu hiệu viêm da, xuất
huyết, không phù.

•

Cân nặng: 67,8kg, chiều cao: 165cm (BMI: 24,9)

HA: 150/90mm Hg

Nhiệt độ (max): 38º5

SpO2 : 95 – 97 %

Truyền dịch qua catheter TMTT, catheter thông tốt, chân không tấy đỏ, không chảy
máu.


Tiêu hoá:

•

RL cơ tròn, bụng mềm không chướng, nhu động ruột (+), không có phản ứng
thành bụng, đi ngoài 1 lần phân sệt màu vàng

•
•

Nuôi dưỡng nhỏ giọt qua ống thông dạ dày
Dịch tồn dư dạ dày 25-30 ml/bữa


Thận – tiết niệu:

•

Nước tiểu qua sonde dẫn lưu màu vàng nhạt, số lượng: 4200 ml/24h (25/8)

Các cơ quan khác:

•

Hiện tại chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý.


Bilan dịch vào – ra (ngày 25/8):
+ Tổng dịch vào: 4500 ml/24h
+ SL nước tiểu: 4200 ml/24h


Cận lâm sàng:

•
•
-

CTM:
Hồng cầu: 3,94 T/l
TC: 279 G/l

BC:19.800
Hct: 0,342 l/l

Hb: 116 g/l

SINH HÓA:
Glucose: 7,1 mmol/l

HbA1c:6,6%

CRP : 25,5 mg/dl
Điện giải đồ:

Na+ 149;

Các KQ khác BT

K+ 3,8;

Cl- 117


Cận lâm sàng:

•

Khí máu ĐM:

- pH: 7,314

-

pCO2: 46,2

HCO3- : 23,0

pO2: 74,5


Cận lâm sàng:

•

•
•
•

KQ MRI sọ não: nhồi máu não nhân bèo bên trái, có chảy máu trong ổ nhồi máu
SA tim: tăng áp lực ĐM phổi nhẹ
Xq phổi: góc sườn hoành bên phải tù, mờ không đồng đều thùy dưới phổi phải
Ngoài ra các kết quả khác: hiện tại chưa phát hiện thấy bất thường


1. Cải thiện tình trạng hô hấp
2. Đảm bảo tuần hoàn - cân bằng bilan dịch vào-ra
3. Ổn định đường máu
4. Theo dõi các tiến triển bệnh
5. Đảm bảo nhu cầu dinh dưỡng cho NB
6. Thực hiện y lệnh điều trị
7. Nguy cơ bị các biến chứng như: bội nhiễm, loét ép, teo cơ cứng khớp …
8. Tư vấn, GDSK cho gia đình NB



•
•

Cho NB nằm đầu cao 30º, hạn chế nghiêng (T)
Hút đờm qua ống NKQ bằng hệ thống hút kín (Th, P,T)

(TD sát HA, mạch, nhịp tự thở, SpO2

của NB khi hút đờm)

•
•

TD Đáp ứng của NB với máy thở, hoạt động của máy thở
Thay băng ống NKQ hàng ngày,kiểm tra áp lực cuff 2 lần/ngày, mức cố định NKQ


•
-

Phụ chọc DL dịch màng phổi theo CĐ của BS:
15h: M 110l/phút; HA 140/90 mmHg,
SpO2 : 95% ⇒ chọc DL dịch MP:
+ Dịch màu vàng chanh, số lượng 500ml
+ Làm XN : Protein, Rivalta, tế bào, soi tươi, nuôi cấy, PCR lao
+ Sau chọc DL tình trạng NB ổn định hơn:

•
•

Mạch đều 90 l/phút

Nhiệt độ: 38ºC

HA: 130/80mm Hg

SpO2 : 98%

•
•
•
•

Kiểm tra mạch, huyết áp, SpO2 liên tục trong ngày
Đo nhiệt độ 3h/lần
Thực hiện các y lệnh dịch truyền trong ngày (Tổng dịch truyền: 2250ml)
Theo dõi CVP