Bài Giảng Liệu Pháp Kháng Sinh Trong Điều Trị Nhiễm Khuẩn Ổ Bụng

LIỆU PHÁP KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM
KHUẨN Ổ BỤNG

BS CKII. Đoàn Tiến Mỹ
Trưởng khoa Ngoại Gan-Mật-Tụy BV. Chợ Rẫy


MỞ ĐẦU
• NKOB  thủng đường tiêu hóa, NK các CQ khác trong ổ
bụng.
• Điều trị NKOB trong những năm gần đây cải thiện nhiều do
sự tiến bộ trong chẩn đoán, can thiệp điều trị (can thiệp xâm
lấn tối thiểu, kháng sinh thế hệ mới) và chăm sóc hỗ trợ.


PHÂN LOẠI
• NKOB không B/C  viêm đường TH và ko phá vỡ cấu trúc
giải phẫu, điều trị đơn giản. Điều trị không đúng B/C

• NKOB có B/C: lan rộng vào phúc mạc, kéo dài thời gian và
tăng chi phí điều trị, tỉ lệ tử vong tăng cao.


YẾU TỐ NGUY CƠ


KHẢO SÁT VI TRÙNG
• Chủng VT thường trú ở đường tiêu hóa


Thay đổi trong điều trị NTOB

1970s: Tetracycline có vai trò rộng lớn
1980s: Clindamycin + gentamicin
được xem là tiêu chuẩn vàng
1990s: Sử dụng ampicillin-sulbactam
đơn trị (monotherapy)
2000s: Sử dụng quinolone + metronidazole
đường uống như là một chọn lựa
2010s

?


Các nghiên cứu gần đây xác nhận đề kháng kháng sinh
liên quan đến việc lạm dụng các kháng sinh cổ điển

“…Neither third-generation cephalosporins nor quinolones appear suitable
for sustained use in hospitals as “workhorse” antibiotic therapy….”


Chọn lọc các chủng vi khuẩn gây kháng thuốc
•

Tổn thương phụ cận “collateral damage” từ việc sử dụng cephalosporins và quinolones
• Các thuốc có thể gây hậu quả này bao gồm:
• Cephalosporins thế hệ 3: có thể gây ra
• Entercocci kháng Vanco ( Vancomycin-resistant enterococci - VRE)
• Chủng Klebsiella tiết Beta lactamase phổ rộng
• Các chủng Acinetobacter kháng Beta-lactams
• Clostridium difficile kháng Beta-lactams
• Quinolones : có thể gây ra:

• Tụ cầu vàng kháng Methicillin ( Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
(MRSA)
• Trực khuẩn Gram âm kháng Quinolone bao gồm Pseudomonas aeruginosa
( Quinolone-resistant gram-negative bacilli, including
Pseudomonas aeruginosa)

Adapted from Paterson DL Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 4):S341–S345.


Vi sinh vật kinh điển trong Guideline của SIS/IDSA
Điều trị NTOB



Aerobic gram-negative bacilli
(especially, E. coli, Klebsiella,
Pseudomonas aeruginosa)




Anaerobes (notably,
Bacteroides fragilis)



Enterococcus



Candida

Solomkin JS et al. Clin Infect Dis 2010;50:133-164


SỬ DỤNG KS KHÔNG HỢP LÝ


GIA TĂNG SỰ KHÁNG KS.

 TĂNG CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ.
 TĂNG TỈ LỆ THẤT BẠI & TỬ VONG.


NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KS
1.

Nơi nhiễm khuẩn.

2.

Dự đoán VK gây bệnh.

3.

Thông tin người bệnh.

4.

Thông tin về KS.

KHÁNG SINH TRÊN
NGƯỜI LỚN TUỔI
 Chức năng hệ tiêu hóa, gan, thận 
 Bệnh nền: HA cao
Tiểu đường
thuốc
Suy tim
 Hệ miễn dòch suy yếu
 Đáp ứng kém với KS
 Nhiều phản ứng bất lợi

Tương tác


NHIỄM KHUẨN Ổ BỤNG
Chọn lựa kháng sinh kinh nghiệm khởi đầu thích hợp
là chìa khóa mang lại lợi ích điều trị tốt nhất cho người
bệnh, đồng thời giảm nguy cơ tạo ra các dòng vi khuẩn
đa kháng thuốc & vi khuẩn sinh ESBL


E. COLI NHIỄM KHUẨN Ổ BỤNG ESBL
[+]
SMART VIỆT NAM 2011-2013


KHI KẾT QUẢ CẤY TRẢ LỜI VI KHUẨN SINH
ESBL, CÁC KS NÀO SAU ĐÂY KHÔNG

KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG MẶC DÙ CÓ THỂ
CÒN NHẠY TRÊN INVITRO
a)Nhóm quinolone (ciprofloxacin)
b)Cephalosporins
c)Carbapenem nhóm I (Ertapenem)
d)Carbapenem nhóm II (Imipenem,
Meropenem)
e)Aztreonam


PHÂN TẦNG NGUY CƠ – ĐIỀU TRỊ KS THEO KN
• Không phải tất cả BN nhập viện đều nên cho các KS
phổ rộng nhất.
• Phân tầng nguy cơ giúp nhà lâm sàng quyết định chọn
KS theo kinh nghiệm thích hợp khi chưa có kết quả vi
sinh


Nguy cơ nhiễm
khuẩn ESBL và
MRSA
Ít nguy cơ nhiễm
Pseudomonas/
Acinetobacter
HDSD Kháng Sinh. BVCR 2013

Nguy cơ nhiễm
khuẩn
Pseudomonas/
Acinetobacter

đa kháng ;
ESBL và MRSA


Kiểm soát nhiễm trùng ổ bụng có biến
chứng (Complicated IAI)

Chẩn đoán nhanh và
kiểm soát nguồn nhiễm
trùng

Hồi sức và nâng đỡ
huyết động và chức
năng cơ quan quan
trọng

Điều trị kháng sinh sớm

18


KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ CIAI TRÊN DÂN SỐ CHÂU Á 2014

 Điều quan trọng khi chọn lựa kháng sinh điều trị theo kinh
nghiệm trong nhiễm khuẩn ổ bụng là phải dựa vào dữ liệu đề
kháng địa phương
 Trong trường hợp tỷ lệ lưu hành vk sinh ESBL > 20% thì
carbapenem ưu tiên sử dụng hơn Pip/Taz, cefepime, ceftazidime
hoặc Levofloxacin
•

Antibiotic management of complicated intra-abdominal infections in adults: The Asian perspective

•

Annals of Medicine and Surgery 3 (2014) 85e91


GUIDELINES: SIS AND IDSA
Gía trị chẩn đoán ban đầu:
-Hỏi bệnh sử, khám xét lâm sàng
-Tìm nguồn lây nhiễm hay khởi đầu
-Cận lâm sàng hỗ trợ, can thiệp ngoại khoa
Bù dịch- hồi sức:
-Ổn định cân bằng dịch thể, huyết áp
- Cho dịch truyền giữ vein khi có chẩn đoán VPM
Thời điểm điều trị kháng sinh
-Ngay khi có chẩn đoán VPM, nhất là đe dọa shock
-Bệnh nhân chưa shock nên dùng ks từ khoa cấp cứu
-Nên duy trì nồng độ ks đạt nồng đô điều trị trong huyết tương của bn trong
suốt đợt


GUIDELINES: SIS AND IDSA
•

Yếu tố can thiệp thích hợp

-

Giải quyết nguyên nhân: DL tại chỗ, phẫu thuật

-

Điều trị các bệnh nội khoa kèm theo trước PT: RLDM, TĐ, Tim
mạch…

-

Cấy máu, dịch, mủ… Cấy yếm khí khi có nghi ngờ. Cấy yếm khí
không cần thiết trong TH nhiễm trùng mắc phải cộng đồng Dùng
KS theo kinh nghiệm cho VT yếm khí: Metronidazole… Cấy hiếu
khí: 1ml. Mô hoại tử: 1g. Yếm khí 0,5ml, mô hoại tử: 0,5g.

-


NT MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG VỪA-NẶNG
•

Dùng kháng sinh kinh nghiệm: nên dùng loại chống lại VK đường
ruột hiếu khí (gram-), liên cầu trùng gram(+) đường ruột

•

Nhiễm trùng vừa phải: ticarcillin- clavulanate, cefoxitin,
moxifloxacin, ertapenem, tigecyclillin: đơn trị hoặc kết hợp với
Metronidazole hay ciprofloxacin

•

Ampicillin+sulbactam không nên dùng vì tỉ lệ đề kháng cao với E.
coli

•

Cefotetan, clindamycin không nên dùng: Bacteroides fragilis

•

Điều trị kháng nấm chưa đặt ra


NT MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG NGUY CƠ
CAO
•

KS kinh nghiệm: Nên dùng KS mạnh, phổ rộng chống lại gram (-)
đường ruột: meronem, Imipenem- cilastatin, doripenem,
piperacillin-tazobactam, ciprofloxacin hoặc levofloxacin kết hợp
metronidazole. Hoặc ceftazidim, cefepim kết hợp Metronidazole

•

E.coli đề kháng Quinolone ngày càng thường gặp hơn nên
khuyến cáo không nên dùng quinolone trừ khi có bằng chứng
chúng minh ở vùng dịch tể nào đó > 90% quinolone còn nhạy với
E.coli

•

Aztreonam + Metronidazole được giới thiệu dùng trong cầu trùng
gram (+)


ĐIỀU TRỊ KHÁNG NẤM
DÙNG ĐIỀU TRỊ KINH NGHIỆM:

•Fluconazole được giới thiệu do thích hợp với Candida
•Nếu Candida đề kháng thuốc trên, dùng nhóm echinocandin
( caspofungin, micafungin)
•Nếu nhiễm nấm nặng nên dùng nhóm echinocandin
•Vì độc tính nên Amphotericin B ít được giới thiệu
Tóm lại: Fluconazole vẫn là thuốc đầu tay điều trị theo kinh nghiệm
hiện nay.
► Không cần thiết dùng kháng nấm khi không có bằng chứng vi
sinh ngoại trừ các yếu tô nguy cơ như: suy giảm miễn dịch mắc
phải, ghép tạng dang dùng thuốc ức chế miễn dịch


THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH
•

4-7 ngày là hợp lý. Thời gian kéo dài hơn không làm cải thiện kết
quả. Ngoại trừ các trường hợp đặc biệt

•

Đối với kháng sinh dự phòng thời gian dùng kháng sinh không
quá 24 giờ

•

Trong nghững trường hợp thủng dạ dày hay ruột non trước 12
giờ thì dùng kháng sinh không quá 24 giờ

•

Viêm ruột thừa cấp chưa biến chứng cũng dùng ks trong 24 giờ
sau cắt RT