Nghiên cứu đặc điểm hội chứng chuyển hóa theo các tiêu chuẩn khác nhau ở người tiền đái tháo đường và kết quả can thiệp cộng đồng (Luận án tiến sĩ)

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng chuyển hoá (HCCH) là một tập hợp một số yếu tố nguy
cơ (YTNC) tim mạch và chuyển hóa. Các yếu .nj8t6dxtố thƣờng xuyên
xuất hiện trong HCCH bao gồm: Rối loạn dung nạp glucose (RLDNG),
béo phì đặc biệt là béo bụng, rối loạn lipid (RLLP) gây xơ vữa động
mạch, tăng huyết áp (THA) [34], [41]. Các yếu tố nguy cơ này nếu kết
hợp với nhau sẽ làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch, đái tháo đƣờng (ĐTĐ)
týp 2 và một số bệnh liên quan đến chuyển hóa khác.
Hiện nay có nhiều hiệp hội và các tổ chức đƣa ra tiêu chuẩn khác nhau
để chẩn đoán hội chứng chuyển hóa nhƣ: Tổ chức y tế Thế giới (WHO), Hiệp
hội đái tháo đƣờng quốc tế (IDF), Nhóm nghiên cứu về kháng insulin Châu
Âu (EGIR), Hội các nhà nội tiết lâm sàng Mỹ (AACE) và Chƣơng trình
giáo dục về cholesterol quốc gia của Hoa Kỳ (NCEP ATPIII) phù hợp với
điều kiện thực tế của từng vùng lãnh thổ, châu lục, chủng tộc,… Tỷ lệ hội
chứng chuyển hóa thay đổi khi sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau.
Mỗi tiêu chuẩn tuy có các tiêu chí khác nhau nhƣng đều phục vụ mục đích nhƣ
sàng lọc hoặc điều trị,dự phòng. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa
theo IDF, AACE và NCEP ATPIII nhằm mục đích sàng lọc hội chứng chuyển
hóa tại cộng đồng. Tiêu chuẩn của WHO và EGIR đƣợc gắn vào điều trị vì liên
quan đến cơ chế bệnh sinh là kháng insulin. Theo ƣớc tính của Hiệp hội đái tháo
đƣờng quốc tế, trên thế giới có khoảng 20% - 25% dân số mắc hội chứng chuyển
hóa [82]. Nghiên cứu của Ford E.S. tại Hoa kỳ, phân tích số liệu của 8814 đối
tƣợng trên 20 tuổi ghi nhận tỷ lệ hội chứng chuyển hóa theo tiêu chuẩn NCEP
ATPPIII ƣớc tính ở ngƣời trƣởng thành là trên 20% [67]. Theo Parika P.L.,
Eriksson J.G. và cộng sự, tỷ lệ hội chứng chuyển hóa theo tiêu chuẩn chẩn đoán
của WHO ở đối tƣợng tăng glucose máu lúc đói ở nam là 74%, ở nữ là 52,2%,
rối loạn dung nạp glucose tƣơng ứng ở nam là 84,8%, ở nữ là 65,4% [102].
Tiền đái tháo đƣờng (TĐTĐ) là tình trạng trung gian giữa bệnh lý và
bình thƣờng. Ngƣời tiền đái tháo đƣờng có nguy cơ cao chuyển thành đái

2

tháo đƣờng thực sự. Hàng năm có 5% đến 10% đối tƣợng tiền đái tháo
đƣờng xuất hiện đái tháo đƣờng mới và cũng một tỷ lệ tƣơng tự glucose
máu trở về bình thƣờng [116].
Các biện pháp can thiệp vào hội chứng chuyển hóa và tiền đái đáo
tháo đƣờng chủ yếu là tiết chế dinh dƣỡng (TCDD) và rèn luyện thể lực
(RLTL), ngoài ra còn có các biện pháp khác nhƣ dùng thuốc hoặc phẫu
thuật. Việt Nam là quốc gia đang phát triển nên cũng có các yếu tố làm
gia tăng hội chứng chuyển hóa và tiền đái tháo đƣờng. Theo nghiên cứu
của Tran Q.B, Pham T.P và cộng sự điều tra tại đồng bằng sông Hồng ở 2443
đối tƣợng ghi nhận tỷ lệ hội chứng chuyển hóa là 16,3% [119]. Nghiên cứu của
Le N.T.D.S, Kunii S. và cộng sự tại Thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ hội chứng
chuyển hóa là 12% [95].
Trên thế giới có nhiều tổ chức khác nhau đƣa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán
hội chứng chuyển hóa và tỷ lệ cũng thay đổi theo từng tiêu chuẩn. Tại Việt Nam
nên sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán nào để xác định hội chứng chuyển hóa ở
ngƣời tiền đái tháo đƣờng, đây vẫn là câu hỏi mang tính thời sự. Chính vì vậy,
việc khảo sát hội chứng chuyển hóa ở ngƣời tiền đái tháo đƣờng cần thiết, làm
cơ sở áp dụng các biện pháp can thiệp nhằm giảm sự tiến triển của hội chứng
chuyển hóa và tiền đái tháo đƣờng sang các giai đoạn tiếp theo.
Ninh Bình là tỉnh thuộc đồng bằng Bắc bộ bao gồm cả vùng đồng
bằng và bán sơn địa, vừa có công nghiệp, nông nghiệp, du lịch, có sự chuyển
đổi ngành nghề, do vậy việc nghiên cứu tiến hành tại Ninh Bình sẽ cung cấp
số liệu đại diện cộng đồng sống ở vùng đồng bằng trung du Bắc bộ.
Đề tài“Nghiên cứu đặc điểm hội chứng chuyển hóa theo các tiêu
chuẩn khác nhau ở người tiền đái tháo đường và kết quả can thiệp cộng
đồng” nhằm mục tiêu sau:

1. Nghiên cứu tỷ lệ, đặc điểm hội chứng chuyển hoá theo tiêu chuẩn của IDF, NCEPATP III, EGIR, AACE ở người tiền đái tháo đường tại tỉnh Ninh Bình (2011-2012).
2. Đánh giá hiệu quả can thiệp tại cộng đồng sau 2 năm ở người tiền đái
tháo đường tại Ninh Bình (2012-2014).


3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. DỊCH TỄ HỌC, CHẨN ĐOÁN, YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ TIẾN TRIỂN
CỦA TIỀN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG
1.1.1. Dịch tễ học tiền đái tháo đƣờng
Tiền ĐTĐ là tình trạng suy giảm chuyển hóa glucose, bao gồm tăng giới
hạn glucose máu lúc đói và giảm dung nạp glucose, cả 2 tình huống này đều tăng
glucose máu nhƣng chƣa đạt mức chẩn đoán ĐTĐ thực sự. Tuy nhiên, ở giai
đoạn TĐTĐ đã xuất hiện tình trạng kháng insulin, là bƣớc khởi đầu trong tiến
trình xuất hiện bệnh ĐTĐ typ 2 [14]. Những trƣờng hợp này đƣợc phát hiện khi
tiến hành xét nghiệm glucose máu lúc đói hoặc làm nghiệm pháp dung nạp
glucose máu bằng đƣờng uống hoặc đƣờng tĩnh mạch. Trƣớc đây ngƣời ta gọi
tình trạng này là “Đái tháo đƣờng tiềm tàng”, “Đái tháo đƣờng sinh hóa”, “Đái
tháo đƣờng tiền lâm sàng” [7]. Năm 2009 WHO cùng các tổ chức y tế khác trên
Thế giới thống nhất và đƣa ra khái niệm “Tiền đái tháo đƣờng” để chỉ tình trạng
có rối loạn chuyển hóa glucose của cơ thể.
Có 3 hình thái tiền đái tháo đƣờng đó là:
- Tăng glucose máu lúc đói.
- Rối loạn dung nạp glucose.
- Hoặc kết hợp cả 2 trạng thái trên.
Năm 2010, Hiệp hội đái tháo đƣờng thế giới (IDF) báo cáo có khoảng
344 triệu ngƣời trên thế giới bị RLDNG, chiếm khoảng 7,9% ở nhóm tuổi từ
20 đến 79 tuổi, chủ yếu ở các quốc gia có thu nhập vừa và thấp. Dự báo đến

năm 2030 sẽ tăng lên 472 triệu ngƣời chiếm 8,4% dân số thế giới [56]. Năm
2007 - 2008 tại Trung Quốc, Yang W., Lu J., Weng J. và cộng sự đã thực hiện
một điều tra quốc gia tại 14 tỉnh thành tham gia với 46.239 ngƣời lớn trên 20


4

tuổi ghi nhận tỷ lệ TĐTĐ là 15,5% (nam giới: 16,1%; nữ 14,9%) tƣơng
đƣơng 148,2 triệu ngƣời (76,1 triệu nam giới; 72,1 triệu nữ giới) [129]. Ở khu
vực Châu Á, Deepa M., Grace M. và cộng sự khảo sát ở 3 thành phố lớn tại
Châu á với cõ mẫu 16.288 đối tƣợng trên 20 tuổi (Chennai: 6906, Delhi:
5365,và Karachi: 4017) cho thấy tỷ lệ tiền đái tháo đƣờng tại Chennai là:
17,6%; Delhi: 33,7% và Karachi: 14,6%. Tỷ lệ TĐTĐ cao ở nhóm 20 -24 tuổi
sau đó giảm và ổn định ở độ tuổi sau 45 tuổi tại thành phố Chennai, Delhi và
sau 55 tuổi ở Karachi. Tỷ lệ TĐTĐ tƣơng đƣơng ở cả 2 giới theo các nhóm
tuổi và tỷ lệ này ở nữ cao hơn nam ở thành phố Chennai [58]. Năm 2016
Kumar A., Wong R. và cộng sự báo cáo kết quả điều tra ở những ngƣời lớn
tại Mexico ghi nhận tỷ lệ TĐTĐ tại cộng đồng là 44,2%, tỷ lệ bệnh ĐTĐ
không đƣợc chẩn đoán là 18,0% và tỷ lệ bệnh ĐTĐ là 21,4% [92].
Tại Việt Nam cũng có nhiều nghiên cứu về bệnh ĐTĐ và TĐTĐ, từ năm
2011 đến 2013 Pham N.M và cộng sự điều tra tại cộng đồng ở phía Bắc Việt
Nam với số đối tƣợng tham gia điều tra là 5602 nam và 10680 nữ cho thấy tỷ
lệ TĐTĐ là 13,5%, bệnh ĐTĐ là 6,0%, với sự gia tăng dân số ƣớc tính đến
năm 2035 thì tỷ lệ TĐTĐ 15,7% và tỷ lệ bệnh ĐTĐ 7,0% [104]. Năm 2011
Đỗ Thanh Bình và cộng sự điều tra cắt ngang tại 30 xã tỉnh Quảng Bình với
2119 đối tƣợng tham gia nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc TĐTĐ là: 14,87%
(Rối loạn dung nạp glucose: 8,4%; rối loạn glucose máu lúc đói: 6,47%) [3].
Năm 2011 tại tỉnh Quảng Ngãi, Phạm Hồng Phƣơng và cộng sự điều tra 2033
đối tƣợng độ tuổi 30 - 69 ghi nhận tỷ lệ mắc TĐTĐ là 21,4% (nam: 20,5% và
nữ: 22,3%) [26]. Năm 2014, Nguyễn Thị Thanh Thuần và cộng sự báo kết

quả nghiên cứu thực trạng ĐTĐ, TĐTĐ ở ngƣời trung niên và cao tuổi tại
Thái Nguyên. Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang đƣợc điều tra 2678 đối
tƣợng từ 45 đến 69 tuổi có các YTNC cao mắc bệnh ĐTĐ ghi nhận tỷ lệ


5

RLDNG là 6,6%, RLGLĐ là 4,3%, tỷ lệ RLDNG tăng dần theo tuổi và cao
nhất ở nhóm 65 - 69 tuổi là 9,4% [31].
1.1.2. Chẩn đoán tiền đái tháo đƣờng
Tiền đái tháo đƣờng trƣớc đây ngƣời ta gọi tình trạng này là “Đái tháo
đƣờng tiềm tàng”, “Đái tháo đƣờng sinh hóa”, “Đái tháo đƣờng tiền lâm
sàng” [7]. Năm 2009, WHO cùng các tổ chức y tế khác trên Thế giới thống
nhất và đƣa ra khái niệm “tiền đái tháo đƣờng” để chỉ tình trạng có rối loạn
chuyển hóa glucose của cơ thể. Có nhiều tổ chức khác nhau đƣa ra các tiêu
chuẩn để xác định TĐTĐ, trong nghiên cứu của chúng tôi xin đƣợc giới thiệu
một số tiêu chẩn chẩn đoán TĐTĐ.
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền đái tháo đường của WHO năm 2010
Biểu hiện

Glucose máu

Rối loạn glucose máu lúc đói

6,1 - 6,9 mmol/l

(sau ăn 8 giờ)

(110 -25 mg/dl)

Rối loạn dung nạp glucose
(glucose huyết tƣơng sau 2 giờ làm nghiệm pháp
dung nạp glucose đƣờng uống)

7,8 - 11,0 mmol/l
(125 -198 mg/dl)

* Nguồn: Theo Bộ y tế (2015) [11]
Tiêu chuẩn chẩn đoán TĐTĐ theo WHO năm 2010 là một trong những
tiêu chuẩn đƣợc sử dụng rộng rãi trên thế giới, có nhiều ƣu điểm và nhƣợc
điểm, chỉ sử dụng kết quả glucose máu, không nhất thiết phải làm xét nghiệm
HbA1c, chỉ số glucose máu để chẩn đoán TĐTĐ ở giới hạn cao hơn các tiêu
chuẩn khác nên việc sàng lọc các đối tƣợng tại cộng đồng sẽ ít hơn dẫn đến
chi phí cho thực hiện tại cộng đồng sẽ giảm và phù hợp với các nƣớc nghèo
và các nƣớc đang phát triển.


6

Bảng 1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền đái tháo đường của ADA năm 2010
Biểu hiện
HbA1c (%)

Tiêu chuẩn
5,7 - 6,4%

Rối loạn glucose máu lúc đói

5,6 - 6,9 mmol/l

(sau ăn 8 giờ)

(110 - 125 mg/dl)

Rối loạn dung nạp glucose- IGT
(glucose huyết tƣơng sau 2 giờ làm nghiệm
pháp dung nạp glucose đƣờng uống)

7,8 - 11,0 mmol/l
(125 - 198 mg/dl)

* Nguồn: Theo American Diabetes Association 2010 [46]
Chúng ta thấy các tiêu chuẩn chẩn đoán TĐTĐ của WHO và ADA
cũng có những điểm khác biệt, vì vậy khi làm nghiên cứu hay khi sàng lọc
trên cùng một quần thể sẽ cho các kết quả khác nhau.
1.1.3. Yếu tố nguy cơ của tiền đái tháo đƣờng
Tiền đái tháo đƣờng thƣờng xuất hiện ở những ngƣời có yếu tố nguy cơ
mắc dù không đƣợc coi là nguyên nhân nhƣng TĐTĐ hay xuất hiện ở các đối
tƣợng dƣ cân, có cuộc sống tĩnh tại ít hoạt động thể lực và có chế độ ăn và tập
luyện không hợp lý.
Dựa vào các yếu tố nguy cơ của TĐTĐ đã đƣợc khẳng định, ADA năm
2012 đã nêu ra chỉ định chung để sàng lọc TĐTĐ và ĐTĐ týp 2.
+ Sàng lọc cho tất cả các đối tƣợng ≥ 45 tuổi có hay không có kèm theo
YTNC ít nhất 3 năm / lần.
+ Sàng lọc cho tất cả các đối tƣợng < 45 tuổi nếu có một hoặc nhiều
trong số các YTNC sau:
- BMI ≥ 25 kg/m2.
- Ít vận động thể lực
- Tiền sử tăng glucose máu lúc đói hoặc rối loạn dung nạp gluocse.

7

- Chủng tộc: Ngƣời Mỹ gốc Tây Ban Nha, gốc Phi, gốc châu Á, ngƣời
châu Úc.
- Tiền sử gia đình có ĐTĐ (bố, mẹ, anh, chị, em ruột).
- Tiền sử THA hoặc đang điều trị THA.
- Tiền sử bệnh lý mạch máu.
- Tiền sử RLLP: HDL-C < 35 mg/dl và/hoặc triglycerid > 250mg/dl.
- Biện hiện kháng insulin: vòng eo > 90 cm ở nam, > 80 ở nữ.
- Phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang.
- Tiền sử ĐTĐ thai kỳ hoặc sinh con nặng > 3,5 kg.
* Dư cân: Béo phì là biểu hiện đặc trƣng bởi sự tăng khối mỡ thƣờng
biểu hiện tăng triglycerid dƣới dạng mô mỡ [27], [33]. Ở ngƣời béo phì, mỡ
phân phối ở bụng nhiều dẫn đến tỷ lệ vòng bụng /vòng mông tăng hơn bình
thƣờng. Béo bụng có liên quan chặt chẽ với hiện tƣợng kháng insulin do thiếu
hụt sau thụ thể, dẫn đến sự thiếu insulin tƣơng đối do giảm số lƣợng thụ thể ở
mô ngoại vi (chủ yếu mô cơ, mô mỡ). Do kháng insulin cộng với giảm tiết
insulin dẫn đến giảm tính thấm màng tế bào với glucose ở tổ chức cơ và mỡ,
ức chế quá trình phosphoryl hoá và oxy hoá glucose, làm chậm quá trình
chuyển carbohydrate thành mỡ, giảm tổng hợp glycogen ở gan, tăng tân tạo
đƣờng mới, dễ dẫn đến tiền đái tháo đƣờng và sau đó là bệnh ĐTĐ xuất hiện.
Các kết quả nghiên cứu dịch tễ học từ năm 2003 đến 2004 cho
thấy khoảng 32% ngƣời Mỹ trƣởng thành mắc béo phì và khoảng 34% số
ngƣời khác thừa cân [36].
Tại Việt Nam, kết quả nghiên cứu của Trần Đức Thọ và cộng sự cho
thấy những ngƣời có BMI > 25 kg/m2 có nguy cơ bị bệnh ĐTĐ týp 2 nhiều
hơn gấp 3, 74 lần so với ngƣời bình thƣờng. Theo nghiên cứu của Thái Hồng
Quang ở những ngƣời béo phì độ 1 tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ tăng lên 4 lần, béo
phì độ 2 tăng lên gấp 30 lần so với ngƣời bình thƣờng. Có khoảng 70 - 80%

8

ngƣời bệnh ĐTĐ týp 2 bị béo phì. Béo phì là một trong những nguy cơ
có thể phòng tránh. Nghiên cứu của Hu F.B. và cộng sự năm 1980 - 1986
thực hiện trên 84.941 phụ nữ không bị bệnh ĐTĐ tại thời điểm bắt đầu
nghiên cứu, kết quả cho thấy thừa cân và béo phì là nguy cơ số 1 gây
tình trạng TĐTĐ và là tiền đề cho sự phát triển thành bệnh ĐTĐ týp 2 sau
6 năm theo dõi [81].
* Hoạt động thể lực: Nhiều nghiên cứu khác nhau trên thế giới đã cho
thấy việc tập luyện thể lực thƣờng xuyên có tác dụng giảm nhanh chóng nồng
độ glucose huyết tƣơng ở ngƣời TĐTĐ và bệnh nhân ĐTĐ týp 2, đồng thời
giúp duy trì sự bình ổn của lipid máu, huyết áp, cải thiện tình trạng kháng
insulin và giúp cải thiện tâm lý. Sự phối hợp hoạt động thƣờng xuyên và điều
chỉnh chế độ ăn có thể giúp làm giảm 58% tỷ lệ mới mắc ĐTĐ týp 2.
Đã có nhiều bằng chứng cho rằng hoạt động thể lực có rất nhiều lợi ích
trên chuyển hóa, trao đổi chất của một số mô và cơ quan bao gồm cả mô cơ
xƣơng, mỡ, gan, tuyến tụy và cả não. Đã có nhiều nghiên cứu đƣa ra việc đi bộ
nhanh khoảng 150 phút mỗi tuần giúp giảm nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ týp 2
khoảng 60% gấp 2 lần so với hiệu quả của can thiệp bằng metformin [109]. Có
nhiều loại hình hoạt động thể lực can thiệp ở đối tƣợng TĐTĐ nhƣng hoạt
động đi bộ nhanh là một loại hình phù hợp nhất ở đối tƣợng thừ cân trung niên
và cao tuổi.
* Chế độ ăn: Kết quả nghiên cứu nhận thấy tỷ lệ bệnh ĐTĐ tăng cao
ở những ngƣời có chế độ ăn giàu chất béo bão hoà, nhiều carbohydrate tinh
chế. Ngoài ra thiếu hụt các yếu tố vi lƣợng hoặc vitamin góp phần làm thúc
đẩy sự tiến triển bệnh ở ngƣời trẻ và cao tuổi. Ngƣời già mắc bệnh ĐTĐ có
sự tăng sản xuất gốc tự do, nếu bổ sung các chất chống oxy hoá nhƣ
vitamin C, vitamin E thì phần nào cải thiện đƣợc hoạt động của insulin và

quá trình chuyển hoá carbohydrat. Một số ngƣời cao tuổi mắc ĐTĐ bị thiếu


9

magie và kẽm, khi đƣợc bổ sung những chất này đã cải thiện chuyển hoá
glucose theo chiều hƣớng tốt. Chế độ ăn nhiều xơ, ăn ngũ cốc ở dạng chƣa
tinh chế (khoai, củ), nhiều rau làm giảm nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ.
* Stress gắn liền với lối sống hiện đại hóa: Các nghiên cứu khác nhau
trên thế giới cho thấy bệnh ĐTĐ tăng nhanh ở những nƣớc đang phát triển, có
tốc độ đô thị hoá nhanh. Đó cũng là những nơi đang có sự chuyển tiếp về dinh
dƣỡng, lối sống. Ví dụ: tỷ lệ bệnh ĐTĐ ở Trung Quốc nói chung là 2% trong
khi đó ngƣời Trung Quốc sống ở Mauritius có nền kinh tế rất phát triển tỷ lệ
mắc bệnh là 13%.
Khả năng tiến triển thành bệnh ĐTĐ týp 2 của những ngƣời RLDNG là
rất cao. Theo Harris M.I và cộng sự nghiên cứu năm 1989 ở Mỹ cho thấy, tỷ
lệ RLDNG gặp khá nhiều và tăng dần theo tuổi ở ngƣời da trắng và nam giới
da đen nhƣng giảm ở phụ nữ da đen trên 54 tuổi, có thể do tỷ lệ béo bụng ở
phụ nữ da đen cao làm xuất hiện sớm bệnh ĐTĐ ở ngƣời có RLGLĐ [79].
Theo Saad M.F. và cộng sự RLDNG có nguy cơ phát triển thành bệnh ĐTĐ
týp 2 cao gấp 6,3 lần so với ngƣời bình thƣờng [111]. Điều chỉnh chế độ ăn,
sinh hoạt và tăng cƣờng hoạt động thể lực ở những ngƣời có RLDNG vẫn là
cách dự phòng bệnh ĐTĐ có hiệu quả nhất.
1.1.4. Tiến triển và điều trị tiền đái tháo đƣờng
1.1.4.1. Tiến triển tiền đái tháo đường
Tiền ĐTĐ là tình trạng trung gian giữa ĐTĐ týp 2 và biểu hiện glucose
máu ở mức bình thƣờng. Trong trƣờng hợp không đƣợc phát hiện và can
thiệp, bệnh thƣờng diễn biến đến ĐTĐ thực sự. Tình trạng bắt đầu tăng
glucose máu ở ngƣời TĐTĐ sẽ diễn biến đồng thời với thƣơng tổn chức năng
tế bào β và tăng đề kháng insulin ở ngoại vi sẽ gia tăng nguy cơ biến chứng

tim mạch. Thƣơng tổn tim mạch có thể xẩy ra nhiều năm trƣớc khi biểu hiện
lâm sàng của bệnh ĐTĐ. Khi kiểm soát glucose máu sớm chức năng tế bào β
sẽ đƣợc bảo vệ và góp phần làm giảm biến chứng tim mạch [14].


10

25% bình thƣờng
Rối loạn
dung
nạpglucose

Sau 10 năm

25% rối loạn dung nạp glucose

50% đái tháo đƣờng

Sơ đồ 1.1. Diễn biến tiền đái tháo đường [14]
* Nguồn: Theo tạp chí Nội tiết – Đái tháo đường 2011[14]
Ngƣời TĐTĐ là đối tƣợng có nguy cơ cao mắc bệnh ĐTĐ, hàng năm
có khoảng 5% đến 10% ngƣời TĐTĐ chuyển thành bệnh ĐTĐ và cũng một tỷ
lệ tƣơng đƣơng có glucose máu trở về bình thƣờng [116]. Tuy vậy, trong thời
gian tồn tại của TĐTĐ thì vẫn có nguy cơ đối với sự xuất hiện các biến cố tim
mạch, biến chứng mắt, thận và hệ thần kinh thậm chí vẫn có thể xuất hiện
biến chứng thận dẫn đến tàn phế hoặc tử vong nhất là khi TĐTĐ tồn tại trong
khoảng thời gian dài kèm theo các YTNC. Nếu TĐTĐ tiến triển tự nhiên thì
tình trạng kháng insulin sẽ ngày càng gia tăng, chức năng tiết insulin của tế
bào β sẽ giảm và khi chức năng tiết insulin chỉ còn < 50 % sẽ xuất hiện ĐTĐ
týp 2. Ngƣợc lại, nếu đƣợc áp dụng các biện pháp nhƣ tiết chế ăn uống, luyện

tập thể dục, sử dụng thuốc sẽ làm giảm đƣợc mức độ kháng insulin và nồng
độ glucose máu có thể trở về bình thƣờng. Tiền ĐTĐ có nguy cơ chuyển sang
ĐTĐ týp 2 tăng cao 3-10 lần so với những đối tƣợng bình thƣờng. Nếu phối
hợp đồng thời TGMLĐ và RLDNG thì nguy cơ đó sẽ tăng gấp 2 lần so với
chỉ có biểu hiện đơn độc 1 trong 2 tình trạng trên.
1.1.4.2. Điều trị tiền đái tháo đường
Hiện nay, tỷ lệ TĐTĐ đang gia tăng trên toàn thế giới, đây là tình trạng
trung gian giữa ngƣời bình thƣờng và ngƣời bệnh ĐTĐ. Chính vì vậy, việc
can thiệp vào nhóm đối tƣợng này là cần thiết nhằm giảm tỷ lệ mắc ĐTĐ. Có
nhiều nghiên cứu đã đƣa ra biện pháp khác nhau nhằm can thiệp vào nhóm


11

TĐTĐ nhƣ thay đổi lối sống, giảm cân hoặc sử dụng thuốc (metformin,
arcabose,…) với mục đích giảm tỷ lệ mắc bệnh tim mạch và bệnh ĐTĐ.
* Thay đổi lối sống: Hoạt động thể lực là yếu tố quan trọng giúp giảm
các YTNC mắc bệnh mạn tính. Hoạt động thể lực đã đƣợc chứng minh làm
giảm nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ týp 2, có nhiều bằng chứng rất có ích với các
đối tƣợng có nguy cơ cao mắc bệnh ĐTĐ. Warburton D.R. đã chứng minh
hoạt động thể lực giúp giảm 6% nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ týp 2. Nhiều nghiên
cứu đã chứng minh tỷ lệ bệnh ĐTĐ týp 2 giảm rõ rệt ở những ngƣời có nguy
cơ cao sau can thiệp bằng lối sống [123]. Ngƣời TĐTĐ nếu không đƣợc can
thiệp thì 37% sẽ trở thành bệnh ĐTĐ sau 4 năm, việc can thiệp bằng lối sống
sẽ giảm 20% nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ týp 2 [121]. Trong Chƣơng trình phòng
chống bệnh ĐTĐ những đối tƣợng hoạt động thể lực khoảng 30 phút mỗi
ngày giảm 5% đến 7% trọng lƣợng có thể sẽ giảm 58% nguy cơ mắc bệnh
ĐTĐ týp 2 [91]. Giảm cân đã đƣợc chứng minh làm chậm tiến triển thành bệnh
ĐTĐ đặc biệt ở những đối tƣợng béo phì [114]. Một nghiên cứu khoảng trên
43581 phụ nữ tham gia vào nghiên cứu Nurses’ Health Study đã cung cấp các

thông tin về vòng eo, vòng hông và cân nặng đƣa ra kết luận rằng chỉ số BMI,
vòng bụng, vòng hông là công cụ hữu ích để nhân viên y tế tƣ vấn cho bệnh
nhân nhằm giảm thiểu nguy cơ tiến triển thành bệnh ĐTĐ không phụ thuộc
insulin [52]. Một nghiên cứu trên khoảng 100.000 nữ y tá ở độ tuổi 30 đến 55
tuổi cho thấy mối liên quan giữa cân nặng và yếu tố nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ đã
ghi nhận trong 10 năm những phụ nữ giảm 5kg sẽ giảm 50% nguy cơ mắc bệnh
ĐTĐ, giảm 5 kg – 7,9 kg sẽ giảm khoảng 1,9 lần nguy cơ mắc bệnh, những
ngƣời giảm 8 kg – 10,9 kg sẽ giảm khoảng 2,7 lần nguy cơ mắc bệnh [72].
* Sử dụng thuốc: Năm 2002, Knowler W.C. và cộng sự đã đƣa ra
những bằng chứng cho thấy lợi ích của sử dụng thuốc để ngăn ngừa bệnh
ĐTĐ từ những ngƣời TĐTĐ. Nhóm biguanide trong đó metformin đƣợc xác


12

định cho thấy lợi ích làm giảm tỷ lệ bệnh ĐTĐ mặc dù thấp hơn so với can
thiệp thiệp lối sống [91]. Metformin là thuốc an toàn, có đặc dụng làm giảm
BMI, lipid máu và kháng insulin [112]. Một số nghiên cứu cho thấy metformin
có lợi hơn ở nhóm ngƣời có BMI cao. Thiazolidinenediones (troglitazone,
rosiglitazone và pioglitazone) cũng đã đƣợc chứng minh làm giảm nguy cơ
mắc bệnh ĐTĐ ở những ngƣời có nguy cơ cao, tuy nhiên các yếu tố bất lợi nhƣ
nhiễm độc gan, tăng cân, phù và suy tim lại hay gặp [68], [130].
* Ngoại khoa: Dƣ cân, béo phì là yếu tố nguy cơ hàng đầu cho những rối
loạn chuyển hóa diễn ra ở bệnh nhân TĐTĐ. Ngoài các nguyên nhân liên quan
đến ăn uống, luyện tập chƣa hợp lý thì còn yếu tố gen có thể dẫn đến dƣ cân, béo
phì mà các biện pháp đƣợc áp dụng phổ biến không thể điều chỉnh đƣợc. Trong
những trƣờng hợp đó có thể phải áp dụng biện pháp can thiệp ngoại khoa. Can
thiệp ngoại khoa nhƣ là một biện pháp điều trị chỉ áp dụng cho đối tƣợng béo phì
có BMI > 35 kg/m2 mà không điều chỉnh đƣợc nếu chỉ áp dụng các biện pháp
nhƣ dinh dƣỡng tiết chế, luyện tập thể lực và sử dụng thuốc. Mục tiêu điều trị

ngoại khoa béo phì là giảm khả năng hấp thu các chất ở dạ dày trong đó có
glucose, lipid. Biện pháp điều trị ngoại khoa điều chỉnh cân nặng làm giảm thể
tích của dạ dày chứa thức ăn tuy vẫn có cảm giác no sau ăn nhƣng số lƣợng
thức ăn chứa trong dạ dày hạn chế nên việc chuyển hóa, hấp thu cũng sẽ giảm
đáng kể. Các biện pháp can thiệp dạ dày bao gồm tạo vách đứng, tạo vách
đơn giản vả phẫu thuật cầu nối dạ dày trong đó phẫu thuật chỉnh hình dạ dày
tạo vách đứng đƣợc áp dụng rộng rãi và hiệu quả hơn cả. Tuy vậy, dù đối
tƣợng có đƣợc áp dụng can thiệp chỉnh hình dạ dày vẫn phải tuân thủ dinh
dƣỡng tiết chế và hoạt động thể lực mới đảm bảo duy trì kết quả đạt đƣợc.
Leccesi L. và cộng sự năm 2013 công bố kết quả phẫu thuật tạo vách
ngăn dạ dày cho 50 trƣờng hợp tuổi 18-60 có 35 ≤ BMI < 55 kg/m2. Sau 1
năm phẫu thuật giảm đƣợc 16.9% thể trọng; BMI giảm từ 42.24 ± 3.43 xuống
34.65 ± 4.58 kg/m2; 53.5% có glucose bình thƣờng trƣớc can thiệp; 4.6%


13

RLGM lúc đói; 27.9% RLDNG; 23% phối hợp cả 2; 11.6% ĐTĐ týp 2. Sau 1
năm có 86% trƣờng hợp glucose máu bình thƣờng; 2.3% RLGM lúc đói;
11.6% RNDNG; không có trƣờng hợp nào phối hợp cả 2 trạng thái; không có
bệnh nhân ĐTĐ týp 2 [96]. Một nghiên cứu ở Thụy Điển đƣa ra kết luận,
phẫu thuật giảm cân dƣờng nhƣ có hiệu quả hơn so với chăm sóc thông
thƣờng giúp giảm tỷ lệ ĐTĐ týp 2 ở ngƣời béo phí [53].
1.2. HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA
1.2.1. Dịch tễ học hội chứng chuyển hóa
Trong những năm gần đây, thuật ngữ Hội chứng chuyển hóa (HCCH)
đƣợc đề cập và quan tâm nhiều hơn, bản chất của HCCH là tập hợp các yếu tố
nguy cơ tim mạch và rối loạn chuyển hóa [34]. Tùy từng Hiệp hội đã đƣa ra
những tiêu chuẩn khác nhau để xác định HCCH theo những mục tiêu nghiên
cứu của riêng mình nhƣ WHO, IDF, NCEP-ATPIII …

HCCH đƣợc biết đến rất sớm từ những năm 1920, Morgagni là ngƣời
đầu tiên mô tả các dấu hiệu của hội chứng này, thuật ngữ “Hội chứng chuyển
hóa” quay trở lại vào cuối thế kỷ 20 và phổ biến vào những năm 70 của thế kỷ
20. Các thuật ngữ "Hội chứng chuyển hóa", "Hội chứng kháng insulin", và
"Hội chứng X" bây giờ đƣợc sử dụng đặc biệt để xác định một nhóm các
yếu tố bất thƣờng liên quan với tăng nguy cơ cho sự phát triển của bệnh
ĐTĐ và bệnh xơ vữa động mạch (bệnh tim mạch và đột qụy).
Ngày nay HCCH đang đƣợc sử dụng rộng rãi và đƣợc đề cập nhiều
trong các hội nghị y học Thế giới về ngăn chặn và phòng ngừa các bệnh
mạn tính không lây nhằm giảm tỷ lệ tử vong do các biến cố tim mạch gây
ra. Theo ƣớc tính của IDF, hiện nay trên Thế giới có khoảng 20% – 25 % dân
số mắc HCCH, tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim, đột quỵ não ở nhóm đối
tƣợng này cao gấp 2 đến 3 lần so với ngƣời không có HCCH [82]. Hiện nay,
có nhiều tổ chức đƣa ra các tiêu chí khác nhau, tùy thuộc nhóm đối tƣợng để


14

xác định HCCH. Nghiên cứu của Ervin R.B. và cộng sự phân tích dữ liệu từ
3423 ngƣời lớn có độ tuổi trên 20 từ năm 2003 – 2006, sử dụng tiêu chuẩn
của NCEP ATPIII cho thấy khoảng 34% ngƣời mắc HCCH, nam và nữ ở
nhóm 40 đến 59 tuổi mắc HCCH cao gấp 3 lần so với nhóm 20 đến 39 tuổi, ở
nhóm trên 60 tuổi tỷ lệ nam cao hơn nữ khoảng 4 lần và cao hơn khoảng 6 lần
so với nhóm tuổi trẻ [62]. Một nghiên cứu tại Ấn Độ của Prasad D.S., và
cộng sự cỡ mẫu 1178 ngƣời từ 20 đến 80 tuổi đƣợc lựa chọn ngẫu nhiên từ 37
phƣờng, xã tại Orissa - Ấn Độ, tỷ lệ mắc HCCH là 43,2%, ở nam 52,2% cao
hơn nữ 34,2% [107]. Năm 2005 Gu D., Reynolds K. và cộng sự công bố kết
quả nghiên cứu cắt ngang cỡ mẫu 15540 ngƣời có độ tuổi từ 35 đến 74 tuổi
trong 2 năm, sử dụng tiêu chuẩn theo NCEP ATPIII, thừa cân đƣợc xác định
khi BMI ≥ 25 kg/m2, cho thấy tỷ lệ HCCH là 9,8% ở nam và 17,8% ở nữ, tỷ

lệ thừa cân 26,9% ở nam và 31,1% ở nữ; tỷ lệ HCCH và thừa cân béo phì
phía bắc cao hơn phía nam, thành thị cao hơn nông thôn [75].
Tại Việt Nam, có một số nghiên cứu đánh giá và xác định tỷ lệ mắc
HCCH. Le N.T.D.S và cộng sự nghiên cứu điều tra tại thành phố Hồ Chí
Minh với 611 đối tƣợng tham gia đã ghi nhận tỷ lệ HCCH thô là 18,5% và tỷ
lệ này sau khi đã chuẩn hóa theo tuổi và giới là: 12,0% [95]. Năm 2007, Trần
Văn Huy và cộng sự đã báo cáo kết quả nghiên cứu 204 đối tƣợng tăng huyết
áp phát hiện tại cộng đồng và chia làm hai nhóm nhóm có HCCH và nhóm
không có HCCH, tiêu chuẩn HCCH theo NCEP ATPIII điều chỉnh theo ngƣời
Châu Á Thái Bình Dƣơng ghi nhận tần suất HCCH ở bệnh nhân THA trong
cộng đồng tại Nha Trang - Khánh Hòa là 38,2% theo tiêu chuẩn NCEP
ATPIII chuẩn và 47,5% theo tiêu chuẩn của NCEP ATPIII điều chình trong
đó nữ 67,0%, nam 33,0% [21]. Năm 2013 Võ Lê Diễm và cộng sự đã công bố
kết quả nghiên cứu tần suất và đặc điểm HCCH trong cộng đồng năm 2010,
đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang với 1408 đối tƣợng trên 20 tuổi đang cƣ trú


Luận án đủ ở file: Luận án full