LV THẠC SĨ Y HỌC - Đánh giá kết quả điều trị gẫy liên mấu chuyển xương đùi ở người trên 70 tuổi bằng kết xương nẹp vít động tại Bệnh Viện Xanh Pôn và Bệnh viện 198 (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHÍ MẠNH
CÔNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
GẪY LIÊN MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI Ở NGƯỜI
TRÊN 70 TUỔI BẰNG KẾT XƯƠNG NẸP VÍT ĐỘNG
TẠI BỆNH VIỆN XANH PÔN VÀ BỆNH VIỆN 198

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NÔI - 2009


35


3

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đầu trên xương đùi được chia thành bốn vùng: (1) Chỏm xương đùi;
(2) Cổ xương đùi; (3) Vùng mấu chuyển; (4) Vùng dưới mấu chuyển. Gãy
liên mấu chuyển xương đùi (LMCXĐ) là loại gãy có đường gãy nằm trong
vùng 3. Đây là loại gãy ngoài khớp [56].
Gãy LMCXĐ khá phổ biến, chiếm 55% các gãy đầu trên xương đùi;
hay xảy ra ở người cao tuổi; phụ nữ bị nhiều gấp 2-3 lần nam giới. Loãng

xương là nguyên nhân chính dẫn đến chỉ một chấn thương nhẹ đã có thể
gây gãy LMCXĐ. Người cao tuổi (trên 70 tuổi) chiếm đến 95% trong tổng
số các bệnh nhân gãy LMCXĐ [41],[57],[58].
Gãy LMCXĐ có tần xuất ngày càng tăng do tuổi thọ tăng. Ở Mỹ,
năm 2004 có 250,000 trường hợp; 90% ở độ tuổi trên 70; tỷ lệ tử vong sau
gãy từ 15% - 20%; chi phí điều trị khoảng 10 tỷ USD / năm [58]. Ở Pháp,
50000 trường hợp / năm, tiêu tốn hơn 1 tỷ Euro [88][84], [91]. Với sự già
hoá dân số thì số người gãy đầu trên xương đùi trên toàn thế giới được dự
báo là khoảng 500000 người mỗi năm vào năm 2040.
Ở Việt Nam chưa có số liệu thống kê đầy đủ, nhưng qua thực tế điều
trị chúng tôi thấy: tại bệnh viện Xanh Pôn, trong ba năm gần đây, số lượng
bệnh nhân gãy LMCXĐ, trên 70 tuổi ngày càng tăng, từ 50 - 60 - 70
trường hợp / năm; bệnh viện 198 là 10 - 20 - 30 trường hợp / năm.
Người cao tuổi ngoài loãng xương còn có thể có các bệnh mạn tính
kèm theo như : bệnh tim mạch, bệnh về đường hô hấp, tiểu đường, sa sút trí
tuệ, mắt kém, thoái hoá các khớp…Do đó trước đây bảo tồn là phương
pháp điều trị chủ yếu. Tuy nhiên điều trị bảo tồn đã gây nhiều biến chứng:
loét do tỳ đè, viêm tắc mạch, viêm phổi do ứ đọng…dẫn tới tỷ lệ tử vong
rất cao. Theo nghiên cứu của Nguyễn Trung Sinh, năm 1984, kết quả điều
tra 50 bệnh nhân gãy LMCXĐ bằng bó bột Whitmann cho thấy: tỷ lệ phục


hồi chức năng kém lên tới 40%; tử vong trong 3 tháng đầu 26%; loét do tỳ
đè 14% [14].
Ngày nay, nhờ sự phát triển của chuyên ngành Gây mê - hồi sức, công
nghệ chế tạo các dụng cụ kết xương, điều trị các gãy LMCXĐ cho người
cao tuổi bằng phẫu thuật đã được thống nhất. Nắn chỉnh phục hồi giải phẫu,
cố định vững xương gãy bằng dụng cụ kết xương bên trong tạo điều kiện
cho bệnh nhân vận động sớm, phục hồi chức năng sớm, tránh được các
’

biến chứng do nằm lâu. Chính vì vậy, Merle d Aubigné (Pháp) đã viết:
“Ngày nay không còn đất cho điều trị bảo tồn gãy liên mấu chuyển xương
đùi", nghĩa là điều trị phẫu thuật cho kết quả phục hồi chức năng tốt hơn, là
cách cứu sống các bệnh nhân cao tuổi [91].
Vấn đề còn gây tranh luận hiện nay là: mổ kết hợp xương hay thay
khớp háng cho gãy LMCXĐ ở người cao tuổi? Mổ mở kinh điển hay mổ
mở tối thiểu? Nếu mổ kết hợp xương nên dùng loại phương tiện cố định
nào cho thích hợp? [7],[41].
Tại bệnh viện Xanh Pôn và bệnh viện 198, kỹ thuật kết hợp xương
bằng nẹp vít động có sử dụng bàn chỉnh hình, màn tăng sáng được áp dụng
từ vài năm trở lại đây; dựa trên nghiên cứu y văn và kết quả thực tập ở
nước ngoài. Để góp phần đánh giá hiệu quả và qua đó đưa ra lựa chọn
phương pháp điều trị hợp lý cho các gãy LMCXĐ ở người cao tuổi, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu: “ Đánh giá kết quả điều trị gãy liên mấu
chuyển xương đùi ở người trên 70 tuổi bằng kết hợp xương nẹp vít
động tại Bệnh viện Xanh Pôn và Bệnh viện 198 ”. Với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy liên mấu chuyển ở
người cao tuổi bằng kết xương nẹp vít động.
2. Rút ra một số nhận xét về chỉ định, kinh nghiệm điều trị, kỹ thuật
cố định gãy liên mấu chuyển ở người cao tuổi.


CHƯƠNG I: TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu sinh lý liên quan đến gãy LMCXĐ
1.1.1. Phân vùng giải phẫu ngoại khoa đầu trên xương đùi.
Trong ngoại khoa, đầu trên xương đùi được phân thành bốn vùng
(Hình 1.1):

1) Chỏm xương đùi

2) Cổ xương đùi
3) Vùng mấu chuyển
4) Vùng dưới mấu chuyển

Hình 1.1. Phân vùng giải phẫu ngoại khoa đầu trên xương đùi
Chỏm xương đùi: có hình cầu (độ 2/3 khối cầu), ngẩng lên trên, vào
trong và hơi chếch ra trước. Ở sau và dưới đỉnh chỏm, có một chỗ lõm gọi
là hố dây chằng tròn; dây này chằng chỏm vào ổ cối. Chỏm xương đùi có
đường kính từ 40-60 mm, phần diện khớp với ổ cối được bao bọc bởi một
lớp sụn (Hình 1.2).

Hình 1.2. Giải phẫu đầu trên xương đùi [13]


Cổ xương đùi: là phần nối tiếp giữa chỏm và khối mấu chuyển xương đùi,
có hướng chếch lên trên và vào trong, dài 30 - 40 mm, mang hình ống dẹt
từ trước và sau. Vì vậy, cổ xương đùi có hai mặt, hai bờ và hai đầu:
+ Mặt trước phẳng có bao khớp che phủ.
+ Mặt sau lồi theo chiều thẳng, lõm theo chiều ngang; chỉ có 2/3 phía
trong được bao khớp che phủ.
+ Bờ trên ngắn, nằm ngang.
+ Bờ dưới dài, nằm chéo.
+ Đầu trong gắn vào chỏm, có nhiều lỗ cho mạch nuôi đi lên.
+ Đầu ngoài to hơn, gắn vào khối mấu chuyển:
- Giới hạn trước là một gờ đi từ mấu chuyển lớn đến mấu chuyển bé
(đường liên mấu) nơi bám của bao khớp.
- Giới hạn sau là một gờ sắc và rõ nét hơn (mào liên mấu). Bao khớp
không dính vào mào liên mấu mà dính vào chỗ nối giữa 1/3 ngoài và 2/3
trong của cổ xương đùi. Vì thế, khi gãy nền cổ xương đùi, đường gãy có
thể nội khớp ở phía trước nhưng ngoại khớp ở phía sau.

Khối mấu chuyển:
- Phía trên gắn liền với cổ, giới hạn bởi đường viền bao khớp.
- Phía dưới tiếp với thân xương đùi giới hạn bởi bờ dưới mấu
chuyển bé.
* Mấu chuyển lớn: Có 2 mặt và 4 bờ (Hình 1.3).
+ Mặt trong phần lớn dính vào cổ. Phía sau có hố ngón tay, nơi cơ bịt
ngoài và gân chung của ba cơ ( hai cơ sinh đôi và cơ bịt trong ) bám vào.
+ Mặt ngoài lồi hình bốn cạnh, có gờ chéo để cơ mông nhỡ bám, ở
trên và dưới gờ có hai diện liên quan đến túi thanh mạc của cơ mông
lớn và nhỏ.


Mặt trước

Mặt sau

Hình 1.3. Chỗ bám các cơ hông đùi [13]
+ Bờ trên có một diện để cơ tháp bám. Bờ dưới có cơ rộng ngoài bám.
Bờ trước có gờ để cơ mông nhỡ bám. Bờ sau liên tiếp với mào liên mấu, có
cơ vuông đùi bám.
* Mấu chuyển nhỏ là một núm ồi ở mặt sau và dưới cổ khớp, có cơ
thắt lưng chậu bám. Từ núm đó có 3 đường tỏa ra một đi xuống dưới gặp
đường ráp để cơ lược bám, còn hai đường khác chạy lên đi ra cổ khớp.
Ý nghĩa lâm sàng: Vùng mấu chuyển có nhiều cơ khỏe bám vào nên gãy
LMCXĐ thường bị di lệch rất nhiều, nhất là di lệch khép và xoay ngoài.
1.1.2. Khớp háng.
* Phương tiện giữ khớp
Đó là hệ thống các dây chằng bên trong và dây chằng bên ngoài (Hình
1.4). Dây chằng bên trong là dây chằng tròn, đi từ chỏm xương đùi vòng
xuống dưới ổ cối, bám vào khuyết ngồi mu và dây chằng ngang. Dây chằng

tròn được coi như là một phần của bao khớp, có mạch máu ở trong dây
chằng để nuôi dưỡng chỏm xương đùi. Dây chằng bên ngoài gồm
ba dây chằng: dây chằng chậu đùi, dây chằng mu đùi hay còn gọi là dây


chằng hông đùi, dây chằng ngồi đùi. Ngoài ra còn có dây chằng vòng ở
phía sau và dưới bao khớp tạo thành thừng buộc cổ xương đùi.
Khi duỗi đùi, thớ của các dây chằng quấn quanh cổ xương đùi có tác
dụng ấn chỏm vào ổ cối và khi gấp khớp hông vào các thớ tháo dần ra để
chỏm dịch xa ổ cối (Hình 1.4).

Hình 1.4. Giải phẫu khớp háng [13]
Chính vì hệ thống dây chằng bao khớp có sự liên kết chắc chắn, khi
tiến hành phẫu thuật phải cố gắng không làm tổn thương nhiều dây chằng
để bảo đảm cho khớp vững chắc nhằm hồi phục tối đa chức phận vận động
của khớp sau này.
* Bao khớp: là bao sợi dầy chắc bọc quanh khớp hông dính vào cổ
giải phẫu ở phía trước vào đường liên mấu, ở phía sau dính vào 2/3 trong
cổ giải phẫu xương đùi, để hở 1/3 ngoài cổ và mào liên mấu sau. Khi phẫu
thuật vào khớp, thường mở bao khớp theo hình chữ T hay chữ Z.


* Màng hoạt dịch: là màng bao bọc mặt trong bao khớp, gồm bao
chính đi từ chỗ bám của bao khớp quặt ngược lên cổ khớp tới chỏm xương
đùi để dính vào sụn bọc; bao phụ bọc quanh dây chằng tròn dính vào hố
chỏm xương đùi và đáy ổ cối.
1.1.4. Góc giải phầu đầu trên xương đùi
Đầu trên xương đùi có 2 góc quan trọng, được sử dụng để định hướng
lắp đặt phương tiện kết xương:
+ Góc thân - cổ xương đùi: trên bình diện đứng thẳng, góc được tạo

bởi trục cổ giải phẫu hợp với trục thân xương đùi. Góc này thay đổi theo
0

0

lứa tuổi; ở người trưởng thành góc này khoảng 125 - 130 (Hình 1.5).

Hình 1.5. Góc thân- cổ và góc nghiêng trước cổ xương đùi [5]
+ Góc nghiêng trước cổ xương đùi: trục cổ giải phẫu hơi chếch ra
trước so với trục ngang của hai lồi cầu xương đùi, tạo thành một góc
0

0

khoảng 15 - 20 gọi là góc nghiêng trước cổ xương đùi [5],[13].
1.1.5. Sự cấp máu cho đầu trên xương đùi
Nguồn mạch cung cấp máu cho đầu trên xương đùi là các động mạch
mũ, được tách ra từ động mạch đùi sâu gồm:


+ Động mạch mũ đùi trước chia thành các nhánh: nhánh lên,
nhánh ngang, nhánh xuống; từ các nhánh này cho các nhánh nhỏ đi vào bao
khớp cấp máu cho vùng cổ chỏm và cấp máu cho vùng mấu chuyển.
+ Động mạch mũ đùi sau chia thành hai nhánh cấp máu cho vùng
cổ chỏm và các nhánh cấp máu cho vùng mấu chuyển.
+ Động mạch dây chằng tròn cấp máu cho vùng chỏm; ở người
cao tuổi thì động mạch này hầu như không còn tưới máu cho chỏm xương
đùi [5],[13].
Nhìn trước

Động mạch dây
chằng tròn

Các động mạch lưới
Trên
Trước
Dưới

Nhìn sau
Các động mạch lưới
Trên
Sau
Dưới

Động mạch mũ đùi trong

Động mạch mũ
đùi ngòai
Động mạch mũ
đùi sâu
Động mạch nuôi xương

Hình 1.6. Mạch máu nuôi dưỡng cho cổ và chỏm xương đùi
(Trích từ [13])
Ý nghĩa lâm sàng: vùng mấu chuyển xương đùi có hệ mạch máu phong
phú, vì vậy khi gãy LMCXĐ thường liền xương nhanh, ít bị khớp giả.
1.1.6. Cấu trúc xương vùng mấu chuyển và đầu trên xương đùi
Vùng mấu chuyển và cổ xương đùi chủ yếu là xương xốp, vỏ xương
quanh mấu chuyển mỏng hơn rất nhiều so với vỏ thân xương đùi, nhưng có

khả năng chịu tải trọng cao gấp 2 - 3 lần trọng tải cơ thể, vì có cấu trúc đặc
biệt của các bè xương. Các bè xương này được Ward mô tả vào năm 1838,
bao gồm 2 hệ thống chính và 3 hệ thống phụ (Hình 1.4):
- Các bè xương chịu lực nén ép chính (bè xương hình quạt): bè này
đi từ bờ dưới trong nền cổ xương đùi (gọi là cung Adam) toả lên tới sụn
của chỏm theo hình quạt.
- Các bè xương chịu lực căng giãn chính (bè xương hình vòm):
Chạy từ vỏ ngoài xương đùi qua vùng mấu chuyển lớn dọc theo phần trên
cổ phía dưới vách xương, cắt vuông góc các bè xương của hệ quạt tới dưới
sụn của chỏm phía trong.
- Bè căng giãn phụ: Bắt đầu từ vỏ xương đùi phía ngoài dưới bè
xương căng giãn chính hướng vào giữa cổ.
- Bè xương nén ép phụ: Bắt đầu từ vùng vỏ xương mấu chuyển bé
hướng tới mấu chuyển lớn.
- Bè xương khối mấu chuyển lớn: Bắt đầu ở thành xương toả lên
mấu chuyển lớn.

Bè xương chịu lực
căng chính

Bè xương chịu lực
nén
ép chính
Nhãm
chÝnh chÞu
Bè xương khối mấu
Nhãm bÌ mÊu
chuyển lớn

Tam giác Word
xương
nén ép
Bè xươngBè
nén
ép phụ

Bè xương
chịulùclực
Nhãm
phô chÞu
căng phụ

Hình 1.7. Cấu trúc các bè xương đầu trên xương đùi theo Ward [41].


12

Trong cấu trúc của hệ thống các bè xương có 1 điểm yếu, đó chính là
"Tam giác Ward", chính là điểm giữa cổ xương đùi, nơi mà các bè xương
chịu lực không đan qua, điểm này yếu ở mọi lứa tuổi do cấu trúc.
Theo Scheerlinck, tại tâm chỏm sự giao thoa của các bè xương tạo một
khối cầu đường kính khoảng 2cm có độ rắn chắc lớn hơn 3 lần so với vùng
xương ngoại vi của chỏm [91].
Ở người cao tuổi các bè xương thưa và mất dần đi nên ở vùng mấu
chuyển trở nên giòn và dễ gãy; với chỉ một chấn thương nhẹ [84],[85].
1.1.7. Vai trò của vùng mấu chuyển trong cơ sinh học khớp háng
Vùng mấu chuyển có nhiều cơ to khoẻ bám vào mấu chuyển lớn, mấu
chuyển đảm bảo chức năng trong việc nâng đỡ khung chậu và phần trên cơ
thể giúp cho sự vận động khớp háng được linh hoạt. Biên độ vận động

khớp háng như sau:
+ Gấp / Duỗi

: 1200/00/200
0

0

0

+ Dạng / Khép : 60 /0 /50

0

0

0

+ Xoay trong / Xoay ngoài: 30 /0 /40 .
Về lực tác dụng lên khớp háng: Thể trọng tạo một lưc tải lên đầu trên
xương đùi biểu thị bằng cánh tay đòn thể trọng. Người ta tính được rằng,
bình thường cánh tay đòn này gấp 2,5 lần cánh tay đòn cơ dang. Năm 1977
Pauwels [93], cũng như các tác giả về sau này nghiên cứu cơ sinh học khớp
háng kết luận rằng khi đứng trên một chân, chỏm đùi bên chân trụ chịu một
lực tải gần 3 lần trọng lượng cơ thể, và hướng lực tác dụng vào cổ chỏm
0

đùi tạo một góc 159 so với đường thẳng đứng . Hiểu biết này đòi hỏi các
loại nẹp vít trượt phải có góc cổ thân gần với đường lực tác dụng cơ sinh
học mới có thể phát huy tác dụng giúp mặt gãy luôn áp sát trong quá trình

0

liền xương. Trong thực tế đặt vít vào cổ chỏm với góc ≥ 150 hầu như
không thể được, nên các dụng cụ kết xương hiện nay có góc cổ thân từ


0

0

0

125 , 130 , 135 ...để phẫu thuật viên lựa chọn cho từng bệnh nhân cụ
thể [11].
1.2. Các yếu tố nguy cơ và cơ chế chấn thương gây gãy liên mấu
chuyển ở người cao tuổi
1.2.1. Tuổi
Tuổi tác là yếu tố nguy cơ hàng đầu. Sau 50 tuổi, số lượng gãy LMC
tăng 1,5 lần khi tuổi tăng 5 năm. Nguyên nhân là do người già dễ bị trượt
ngã, khối lượng khoáng xương bị giảm nhiều, xương trở nên giòn và dễ gãy
sau một chấn thương nhẹ [41],[84]. Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế
giới, người cao tuổi được tính từ tuổi nghỉ hưu (60 tuổi). Các nghiên cứu về
sinh lý phát triển và lão hóa của hệ xương cho biết, thường từ tuổi 70 trở
lên có những thay đổi rõ rệt mang tính bệnh lý gây giảm sức bền và khả
năng chịu lực; không những tăng nguy cơ gãy xương mà còn ảnh hưởng
nhiều tới độ vững chắc của các phương tiện kết xương[29],[84] (Biểu
đồ 1.1).
Ng
hiê
n

cứ
u
trê
n
10
0.0
00
ng
ườ
i/n
ăm

Bán đảo Scandinavie
Mỹ
Trung Quốc
Bỉ

Biểu đồ 1.1. Mối liên quan giữa tuổi và sồ lượng gãy LMC ở một số quốc
gia trên thế giới ( Trích từ [84]).
1.2.2. Các bệnh nội khoa mạn tính.
Ở người cao tuổi sự suy thoái các cơ quan và việc mắc các bệnh mạn
tính với một tỷ lệ rất cao là một thách thức với điều trị; từ việc đánh giá


tình trạng BN để lên kế hoạch điều trị cho đến gây mê hồi sức, chăm sóc
BN trước và sau mổ. Xếp loại sức khỏe của BN theo ASA:
+ ASA1: Tình trạng sức khoẻ tốt.
+ ASA2: Có một bệnh nhưng không ảnh hưởng đến sức khoẻ và sinh
hoạt hàng ngày của BN.
+ ASA3: Có một bệnh ảnh hưởng đến sức khoẻ và sinh hoạt hàng

ngày của BN ( Tiểu đường, sỏi thận, sỏi gan, loét dạ dày-hành tá tràng...
+ ASA4: Bệnh nhân có bệnh nặng đe doạ đến tính mạng của BN
( Bệnh van tim, hen phế quản nặng, tim phổi mạn tính, tăng huyết áp, ...
+ ASA5: Tình trạng BN quá nặng, hấp hối không có khả năng sống
được 24 giờ dù có mổ hay không.
+ ASA6: Chết não.
1.2.3. Bệnh loãng xương.
Ở người cao tuổi, bệnh loãng xương là yếu tố nguy cơ chính làm tăng
tỷ lệ gãy LMCXĐ ở người cao tuổi, vì vậy, 95% số gãy LMCXĐ là những
bệnh nhân trên 70 tuổi. Ở người trẻ tuổi, ngược lại, gãy LMCXĐ thường do
một chấn thương nặng [26],[57], [58], [84], [91].
Gãy
ñầu
trên
xương
ñùi do
tai
nạn
(
1
0
0
0
n

Nữ
Nam

Tuổi

Biểu đồ 1.2. Tỷ lệ gãy đầu trên xương đùi liên quan đến tuổi tác và giới
tính ( Trích từ [26],[58])


Bệnh loãng xương gặp nhiều ở phụ nữ tuổi mãn kinh; vì vậy tỷ lệ
gãy LMCXĐ của phụ nữ cao hơn rất nhiều so với nam giới. Theo Guyton,
tỷ lệ gãy LMCXĐ giữa nữ và nam là 3 : 1 [41]. Các nghiên cứu của hội
loãng xương quốc tế cho biết tỷ lệ loãng xương - gãy xương ở châu Á sẽ
tăng hơn gấp nhiều lần so với châu Âu trong thập kỷ 2010 - 2050 [19],
[29], [70]. Trong quá trình điều trị gãy xương cho người cao tuổi, điều trị
bổ trợ chống loãng xương và phòng tránh gãy xương lần 2 là những khâu
không được bỏ qua.

Ảnh 1.1. Gãy LMCXĐ lần 2 ở bệnh nhân
không được điều trị bổ trợ chống loãng xương
* Phân độ loãng xương:
Năm 1970, dựa vào sự tiêu đi của các bè xương, đọc trên phim Xquang thường, Singh chia loãng xương thành 6 độ (Hình 1.8):
Độ 6 là xương bình thường, độ 1 là thưa xương rất nặng.


Độ VI

Độ V

Độ IV

Độ III

Độ II

Độ I

Hình 1.8. Phân độ loãng xương theo Singh [77].
- Độ 6: Tất cả các bè xương đều rõ trên Xquang, các bè xương nén ép và
căng giãn giao nhau rõ thậm chí trong tam giác Ward vẫn thấy các bè
xương mỏng tuy không rõ ràng .
- Độ 5: Thấy có cấu trúc của bè xương căng giãn và nén ép chính, lộ rõ
tam giác Ward, bè xương nén ép phụ không rõ .
- Độ 4: Bè xương căng giãn chính giảm bớt số lượng nhưng vẫn kéo dài
từ vỏ xương bên ngoài tới phần trên của cổ xương đùi, tam giác Ward mở
rộng ra ngoài.
- Độ 3 : Mất liên tục của bè xương căng giãn chính ở mấu chuyển lớn, chỉ
thấy bè xương này ở phần trên của chỏm. Ở mức độ này mới xác định rõ độ
loãng xương.
- Độ 2 : Trên Xquang chỉ còn bè xương của nhóm nén ép chính, tất cả
đều mất gần như hoàn toàn.


- Độ 1 : Tiếp tục mất các bè xương ngay cả bè xương nén ép cũng
không nhìn thấy trên Xquang .
Theo Singh thì loãng xương độ 1 và độ 2 là những loãng xương rất
nặng, không có khả năng KHX; thường gặp ở những chi thể mất chức năng
hoặc ít vận động [77].
1.2.4. Cơ chế chế chấn thương
Khác với người trẻ; gãy LMCXĐ xảy ra do chấn thương mạnh:
tai nạn ôtô, xe máy, ngã cao… Ngược lại, gãy LMCXĐ ở người cao tuổi
xảy ra sau một chấn thương nhẹ: ví dụ trượt chân ngã đập hông xuống
sàn nhà. Đó là hậu quả của bệnh loãng xương.
1.3. Đặc điểm về bệnh lý và tổn thương giải phẫu bệnh.
Gãy LMCXĐ là một tổn thương bệnh lý nặng và hay xảy ra ở người

cao tuổi; gặp ở nữ giới nhiều hơn nam giới. Tỷ lệ Nữ / Nam theo các
nghiên cứu từ 2:1 đến 8:1 [9] .
Do đặc điểm vùng mấu chuyển có nhiều cơ to khoẻ bám vào, nên khi
gãy xương thường di lệch nhiều.
Vùng mấu chuyển được cấp máu rất dồi dào, nên liền xương dễ
dàng. Mặc dù xương gãy không được nắn chỉnh giải phẫu thì quá trình liền
xương vẫn diễn ra trong thời gian bình thường [9], [41]. Tuy nhiên, xương
gãy sẽ can lệch, ngắn chi, gây đau khi vận động làm ảnh hưởng đến chức
năng của bệnh nhân. Tỷ lệ không liền xương hoặc hoại tử chỏm rất thấp,
dưới 1%.
Vấn đề nguy hiểm nhất hay gặp trong gãy LMCXĐ ở người cao tuổi
đó là các biến chứng do nằm lâu: loét do tỳ đè, viêm tắc mạch, viêm phổi
do ứ đọng,…dẫn tới tỷ lệ tử vong rất cao.
Về tổn thương giải phẫu bệnh: vùng mấu chuyển xương đùi là một
khối xương xốp, khi gãy có thể tạo nên các đường gãy rất đa dạng, tùy theo


lực và cơ chế gây chấn thương; ngoài ra còn phụ thuộc vào cả mức độ
loãng xương. Trong y văn ta vẫn thường sử dụng cụm từ "gãy LMCXĐ" để
chỉ các gãy vùng mấu chuyển, nhưng trong thực tế đường gãy có thể là:
� Gãy xuyên mấu chuyển (gãy vụn)
� Gãy liên mấu chuyển (gãy đơn giản)
� Gãy nền cổ (dạng gãy đặc biệt).
Chính vì vậy đã có nhiều cách phân loại đã được nghiên cứu và
đưa ra áp dụng. Nhưng chưa có cách phân loại nào mô tả hết được các dạng
gãy của vùng mấu chuyển.
1.4. Ảnh hưởng của gãy liên mấu chuyển tới sức khỏe bệnh nhân và
kinh tế xã hội.
Gãy LMCXĐ nếu không được điều trị tích cực sẽ dẫn đến các biến
chứng nặng nề như: loét do tỳ đè, tắc mạch, viêm phổi do ứ đọng ... dẫn

đến tử vong. Ngày nay, nhờ các tiến bộ trong điều trị, tỷ lệ tử vong sau gãy
LMCXĐ đã giảm rất nhiều, nhưng khả năng phục hồi chức năng sau mổ
vẫn còn rất hạn chế, do bản chất bệnh lý của hệ cơ - xương - khớp của
người cao tuổi.
Ở Pháp [91], hàng năm có 150.000 người bị gãy xương do loãng xương;
trong đó có 70.000 gãy đầu trên xương đùi với khoảng 50.000 gãy
LMCXĐ. Hậu quả của nó là:
+ 80% không lấy lại sự tự lập như trước khi bị gãy xương.
+ 40% đi lại cần hỗ trợ.
+ 25% chết trong vòng 1 năm.
Chi phí điều trị 1 tỷ Euro.
Ở Mỹ [58], có 1,5 triệu gãy xương do loãng xương / năm; 20% gãy
lại lần hai; trong đó có khoảng 250000 gãy LMCXĐ.


+ 50% còn đi lại được.
+ 3 – 10% chết tại viện.
+ 14 – 36% chết sau 1 năm.
Chi phí điều trị hơn 10 tỷ đô la.
Ở Việt Nam, nghiên cứu về kết quả điều trị 50 bệnh nhân gãy liên mấu
chuyển xương đùi bằng bó bột Whitmann của Nguyễn Trung Sinh (năm
1984) cho thấy: tỷ lệ xấu lên tới 40%, trong đó có 26% tử vong trong 3
tháng đầu, 14% có loét điểm tỳ do nằm lâu. Hiện chưa có những nghiên
cứu thống kê toàn diện, nhưng thực tế chúng ta cũng thấy được những hậu
quả rất nặng nề của gãy LMCXĐ đối với bệnh nhân cũng như cho gia đình
và xã hội [14], [58].
1.5. Phân loại gãy vùng mấu chuyển.
Trong hơn 60 năm qua, đã có nhiều cách phân loại khác nhau cho
gãy liên mấu chuyển xương đùi, như phân loại của Evans (1949); Boyd và
Griffin (1949) Ramadier (1956); Decoulx và Lavarde (1969); Ender

(1970); Tronzo (1973); Jensen cải tiến cách phân loại của Evans (1975);
Deburge (1976);Briot (1980);...
1.5.1. Phân loại của Evans (1949).
Evans đã đưa ra cách phân loại đơn giản, được sử dụng rộng rãi
trong cộng đồng các nước nói tiếng Anh dựa trên sự vững hoặc mất vững
của các kiểu gãy và dựa theo khả năng nắn chỉnh chuyển từ kiểu gãy không
vững trở thành kiểu gãy vững [37] (Hình 1.9).


Hình 1.9. Phân loại gãy của Evans [64][65].
- Loại I: Gãy liên mấu chuyển không di lệch.
- Loại II: Gãy rời liên mấu chuyển.
- Loại III: Gãy liên mấu chuyển, mất sự chống đỡ phía sau do vỡ 3
mảnh mấu chuyển lớn.
- Loại IV: Gãy liên mấu chuyển mất sự chống đỡ ở giữa do vỡ rời mấu
chuyển bé.
- Loại V: Kết hợp kiểu 3 và kiểu 4.
- R : Kiểu gãy chéo ngược.
Loại I, II được coi là gãy vững còn III, IV, V là gãy không vững.
Cách phân loại này dựa trên độ vững là bước tiến bộ trong phân loại. Tuy
nhiên, theo lý thuyết thì độ không vững tăng dần từ III đến V tuy nhiên
trong thực tế phân biệt 3 loại gãy này không thật rõ ràng, hơn nữa đối với
loại gãy chéo ngược, một loại gãy rất không vững, không được xếp loại.


1.5.2. Phân loại của AO (1981-1987).
Müller và nhóm AO (1981 - 1987), đã đưa ra cách phân loại mới,
dựa trên hướng đường gãy, số lượng mảnh vỡ, mức độ gãy vụn của thành
sau - trong (vùng mấu chuyển bé) [65] .
Các tác giả của AO đã chia gãy liên mấu chuyển xương đùi thành 3

nhóm chính A1 - A2 - A3; trong mỗi nhóm chính lại có 3 tiểu nhóm: A1.1;
A1.2; A1.3; ... (Hình 1.10).

Hình 1.10. Phân loại gãy của AO [64][65].
Loại A1: Loại gãy đơn giản có một đường gãy chạy từ mấu chuyển
lớn đến vỏ xương bên trong gồm 3 dạng sau:
A1-1: Đường gãy nền cổ mấu chuyển.


22

A1-2: Đường gãy liên mấu chuyển.
A1-3: Đường gãy dưới mấu chuyển bé.
* Loại A2: Loại gãy mấu chuyển có nhiều mảnh rời hướng đường gãy
được xác định giống loại A1 nhưng vỏ thân xương bên trong gãy thành 3
mức.
A2-1: Gãy có một mảnh rời.
A2-2: Gãy có 2 mảnh rời.
A2-3: Gãy có nhiều hơn 2 mảnh rời.
* Loại A3: Đường gãy chạy từ vỏ thân xương đùi ngay dưới mấu chuyển
lớn chạy vào trong mấu chuyển bé, nếu đường gãy bên ngoài bắt đầu từ
dưới mấu chuyển lớn kết thúc bên trong trên mấu chuyển bé thì loại gãy
này cũng được xếp vào nhóm A3 (đường gãy chéo ngược).
A3-1: Đường gãy đơn giản (chéo ,chếch lên).
A3-2: Đường gãy đơn giản (ngang).
A3-3: Gãy A3-1 có kèm gãy mấu chuyển nhỏ.
* Ý nghĩa lâm sàng:
A1: Là loại gãy vững dễ nắm chỉnh.
A2: Là loại gãy không vững, đặc biệt là A2-3.

khép.

A3: Là loại gãy rất không vững dễ di lệch, khó nắn chỉnh, hay di
lệch

Tùy vào trường phái và kinh nghiệm của phẫu thuật viên mà áp dụng
cách phân loại khác nhau. Chúng tôi thấy cách phân lọai của AO cho các
gãy vùng mấu chuyển khá rõ dàng, dễ áp dụng, nên chúng tôi cũng áp dụng
trong nghiên cứu này.
1.6. Điều trị gãy liên mấu chuyển
1.6.1. Các phương pháp điều trị bảo tồn
- Phương pháp bó bột (Whitmann, chống xoay)


- Phương pháp kéo liên tục (Steimann, Böehler)
- Phương pháp điều trị chức năng (Shaftan)
Ngày nay, phương pháp điều trị bảo tồn gãy LMCXĐ duy nhất còn
có ít nhiều hiệu quả, đó là phương pháp kéo liên tục [1]. Phương pháp này
chỉ còn được áp dụng ở những cơ sở không có điều kiện mổ kết hợp xương
hoặc tạm thời trong khi chờ đợi phẫu thuật thực thụ.
Phương pháp sử dụng dụng cụ cố định ngoài, nên được coi là
phương pháp điều trị bảo tồn (xuyên đinh qua da, dưới gây tê tại chỗ), được
chỉ định cho những trường hợp quá già yếu, không còn khả năng đi lại và
không còn khả năng phẫu thuật. Tỷ lệ biến chứng: nhiễm trùng chân đinh,
thủng chỏm xương đùi, di lệch khép và cứng gối khá cao [16],[23],[27].
1.6.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật
Nắn chỉnh và cố định xương bên trong:
Các phương pháp nắn chỉnh và cố định xương bên trong có thể chia
thành hai nhóm:
* Cố định ngoài ống tủy

Gồm các phương tiện : đinh cổ xương đùi - nẹp (clou-plaque), nẹp
bản gấp góc (lame-plaque), nẹp - vít (của Judet) [50] và nẹp - vít động
(DHS).
Nẹp vít động là dạng phương tiện kết hợp xương xuất sứ từ năm
1933, do đề xuất của Danis chế tạo loại nẹp có khe trượt cho chuôi đinh cổ
xương đùi. Qua nhiều cải tiến của Von Pohl 1950, Luck 1953, Plugh 1954,
Schumpelick 1955, Charnley và Brown 1957[75],[31] cho đến thập niên 80
trở thành nẹp - vít động, được các tác giả sử dụng Anh ngữ gọi là Dynamic
Hip Screw (DHS), còn cụm từ "Nẹp vít động" được dịch từ tiếng Pháp "Vis
plaques dynamiques".


Từ đó đến nay nẹp DHS vẫn không ngừng được cải tiến về vật liệu
cũng như kỹ thuật để nâng cao hiệu quả và khắc phục những nhược điểm.
Theo nghiên cứu của Richards năm 1990, dụng cụ DHS nằm trong cổ chỏm
xương đùi có thể chịu được lực tải theo trục xương đùi là 350 kg mới
xuyên thủng chỏm [71].
Theo báo cáo năm 1998 của Oger.P và cộng sự đã điều trị cho 82
bệnh nhân (84 ổ gãy) gãy liên mấu chuyển xương đùi bằng nẹp DHS với
tuổi trung bình là 80 tuổi kết quả sau 3 tháng sự liền xương đạt được ở tất
cả các trường hợp [67].
DHS là loại phương tiện thông dụng nhất được dùng để cố định các
gãy liên mấu chuyển thuộc nhóm A1, A2.1 (Hình 1.11).

Hình 1.11. Kết xương bằng nẹp DHS[41].
* Cố định trong ống tủy
Gồm các loại đinh xuôi dòng như : đinh gamma, đinh TAN; đinh
ngược dòng như đinh : đinh Künstcher, đinh Ender…
Đinh gamma là đinh nội tuỷ ngắn được đóng từ mấu chuyển lớn vào
thân xương đùi, kết hợp với một vít trượt bắt từ bờ dưới mấu chuyển lớn

xuyên qua đinh cố định toàn bộ khối thân xương vào cổ chỏm. Độ dài của


0

đinh có nhiều cỡ, đinh mở góc ra ngoài 7 . Đầu xa có chốt ngang chống
xoay…
Đinh gamma dùng để cố định các gãy LMCXĐ thuộc nhóm A2(2,3) và A3-(1.2.3)[25],[44] (Hình 1.12).
Đinh Ender, ngày nay không còn được sử dụng nữa do có nhiều biến
chứng [2],[25],[33] [41],[54] [92].

Hình 1.12. Kết xương bằng đinh Gamma[41].
* Phương pháp thay khớp nhân tạo: là khuynh hướng mới
được áp dụng, có thể thay khớp bán phần hoặc toàn phần với mục đích
tạo sự vững chắc về cơ học ngay cho các trường hợp gãy LMCXĐ
quá vụn, khó có thể cố định bằng các phương pháp kết hợp xương
thông dụng; giúp bệnh nhân vận động sớm, tránh phải mổ lại nhiều lần vì
dụng cụ kết hợp xương có thể bị hỏng, tụt (Hình 1.13). Phương pháp
thay khớp cũng còn có nhiều biến chứng như: trật khớp, gãy thân xương
đùi, mòn-thủng ổ cối, lỏng chuôi khớp[41]…