Nghiên cứu đặc điểm tăng acid uric máu và một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện 198

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH

NGUYỄN LÊ LIÊM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TĂNG ACID URIC MÁU
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ TRÊN BỆNH NHÂN
ĐẾN KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN 198
BỘ CÔNG AN

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

THÁI BÌNH - 2017


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH

NGUYỄN LÊ LIÊM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TĂNG ACID URIC MÁU
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN
ĐẾN KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN 198
BỘ CÔNG AN

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số:

627220040

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Văn Sáu
BsCKII Tô Đình Tân

THÁI BÌNH - 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tên tôi là Nguyễn Lê Liêm, học viên khóa đào tạo trình độ bác sĩ
chuyên khoa cấp II.
Chuyên ngành Nội khoa của Trường Đại học Y Dược Thái Bình, xin
cam đoan:
1. Đây là luận văn (luận án) do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự
hướng dẫn của: PGS. TS Trần Văn Sáu
BSCKII. Tô Đình Tân
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của nơi
nghiên cứu.
Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những điều cam đoan trên.
Thái Bình, ngày 14 tháng 12 năm 2017
NGƯỜI CAM ĐOAN

Nguyễn Lê Liêm


LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này tôi đã nhận được sự quan tâm, giúp đỡ của
các Quý thầy cô với sự kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Ban

Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Thái Bình, Phòng Đào tạo sau đại học,
Ban Giám Đốc Bệnh Viện 19-8 - Bộ công an, đã quan tâm giúp đỡ, tạo mọi
điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài.
Tôi xin trân trọng cám ơn PGS.TS Trần Văn Sáu, BSCKII Tô Đình Tân
là những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi về phương pháp nghiên cứu,
phương pháp tư duy khoa học, trang bị cho tôi kiến thức kỹ năng lâm sàng,
cận lâm sàng và chỉnh sửa hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong Hội Đồng đã tận tình giúp
đỡ tôi hoàn thành bản luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy cô đã tận tình giảng dạy,
hướng dẫn tôi trong quá trình học tập tại Trường Đại học Y Dược Thái Bình.
Tôi xin chân thành cảm ơn Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp, Khoa sinh
Hóa, Khoa khám bệnh Bệnh viện 19-8 đã giúp đỡ tôi hoàn thành tốt đề tài.
Xin chân thành cảm ơn gia đình, người thân, bạn bè, đồng nghiệp đã
giúp đỡ, cổ vũ, động viên tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, tháng 12 năm 2017
Tác giả

Nguyễn Lê Liêm


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ADP
AMP
ATP
ALT
AST
AU
ApoB
ADN

ARN
BN
BMI
CRP
CTM
FPG
GLP
G6PD
Hb
HPRT
MSU
OGTT
PRPP
pKaS
THA
TCLS
RLCH
UIV

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

XN
VKDT

:
:

:

Adenosine diphosphate
Adenosine monophosphate
Adenosine triphosphate
Alanine aminotransferase
Aspartate transaminase
Acid uric
Apoprotein B

Axit Deoxyribonucleic
Axit Ribonucleotit
Bệnh nhân
Body Mass Index ( Chỉ số khối cơ thể )
C-reactive-Protein ( Protein C phản ứng )
Công thức máu.
Fasting plasma glucose
Ganaderma Lucidum Polysaccharides.
Glucose-6-Phosphat dehydrogenase
Hemoglobin ( Huyết sắc tố)
Hypoxanthine Phosphoribosyl-Transferase
Monosodium urat
Oral glucose tolerance test
Phosphoribosyl – pyrophosphate
Hệ số phân ly
Tăng huyết áp
Triệu chứng lâm sàng
Rối loạn chuyển hóa
Urographie Intra Veineuse (chụp X quang hệ
tiết niệu bằng đường tĩnh mạch)
Xét nghiệm
Viêm khớp dạng thấp


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .....................................................................................................................................1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN...............................................................................................................3
1.1. Định nghĩa hội chứng tăng AU máu ...................................................... 3
1.2. Dịch tễ học ............................................................................................. 3
1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh.......................................................... 5

1.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị hội
chứng tăng AU máu ............................................................................. 16
1.5. Thuốc Forgout ...................................................................................... 28
1.6. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước .......................................... 33
Chƣơng 2: CHẤT LIỆU, ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..... 38
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 38
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ........................................................ 38
2.3. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 39
2.4. Xử lý số liệu ......................................................................................... 46
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ........................................................ 46
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................................................48
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ......................................... 48
3.2. Phân bố BN theo các yếu tố nguy cơ và tiền sử .................................. 49
3.3. Nồng độ AU máu và một số yếu tố nguy cơ ........................................ 52
3.4. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................... 55
3.5. Đặc điểm cận lâm sàng ........................................................................ 58
3.6. Đánh giá hiệu quả điều trị của thuốc Forgout. ..................................... 63
3.7. Tác dụng không mong muốn của Forgout .......................................... 64


Chƣơng 4: BÀN LUẬN .................................................................................................................66
4.1. Về đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu .......................... 66
4.2. Nồng độ AU máu và một số yếu tố nguy cơ ........................................ 68
4.3. Về đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 79
4.4. Về đặc điểm cận lâm sàng.................................................................... 81
4.5. Hiệu quả điều trị và tác dụng không mong muốn của Forgout ........... 84
KẾT LUẬN........................................................................................................................................86
KIẾN NGHỊ.......................................................................................................................................87
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi .................................................................. 48
Bảng 3.2. Phân bố BN theo các yếu tố nguy cơ ..................................................... 50
Bảng 3.3. Phân bố BN theo tiền sử dùng thuốc ...................................................... 51
Bảng 3.4. Phân bố BN theo tiền sử gia đình .......................................................... 51
Bảng 3.5. Nồng độ acid uric máu trung bình theo nhóm tuổi ......................... 52
Bảng 3.6. Nồng độ acid uric máu trung bình theo giới ................................... 52
Bảng 3.7. Nồng độ AU máu trung bình theo thời gian mắc bệnh ................. 53
Bảng 3.8. Nồng độ acid uric máu trung bình và BMI..................................... 53
Bảng 3.9. Nồng độ AU máu trung bình và các bệnh mắc kèm ...................... 54
Bảng 3.10. Nồng độ AU máu trung bình và các thói quen ............................. 54
Bảng 3.11. Cơ cấu đối tượng nghiên cứu theo chần đoán .............................. 55
Bảng 3.12. Hoàn cảnh xuất hiện Gout ............................................................ 55
Bảng 3.13. Phân bố theo thời gian mắc bệnh của BN Gout ........................... 56
Bảng 3.14. Số đợt tái phát trong năm của BN Gout ....................................... 56
Bảng 3.15. Triệu chứng lâm sàng của BN Gout ............................................. 57
Bảng 3.16. Mức độ đau khớp của BN Gout.................................................... 58
Bảng 3.17. Công thức máu ngoại vi ................................................................ 58
Bảng 3.18. Xét nghiệm sinh hóa máu ............................................................. 59
Bảng 3.19. Nồng độ AU máu trung bình và vị trí khớp ................................. 60
Bảng 3.20. Nồng độ AU máu trung bình và tính chất khớp viêm .................. 61
Bảng 3.21. Nồng độ acid uric máu trung bình và điểm số VAS .................... 61
Bảng 3.22. Nồng độ AU máu trung bình và các chỉ số CLS .......................... 62
Bảng 3.23. Kết quả hạ AU máu sau 1 tháng điều trị của Forgout .. Error! Bookmark
not defined.
Bảng 3.24. Kết quả AU máu trở về bình thường sau 1 tháng điều trị của Forgout ....... 64
Bảng 3.25. Tác dụng không mong muốn của Forgout ............................................ 64
Bảng 3.26. Công thức máu ngoại vi................................................................... 654

Bảng 3.27. Xét nghiệm sinh hóa máu ............................................................. 65


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới .........................................................................................................48
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về nghề nghiệp ..........................................................................................49
Biểu đồ 3.3. Yếu tố nguy cơ .............................................................................................................49

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Cân bằng acid uric trong tổ chức ..................................................... 5
Sơ đồ 1.2. Chuyển hóa acid uric ....................................................................... 7
Sơ đồ 1.3. Sơ đồ quá trình hình thành và thải trừ acid uric .............................. 8


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay với sự phát triển nhanh chóng của nền kinh tế cùng với mức
sống ngày càng cao của người dân dẫn đến sự thay đổi cơ cấu các loại hình
bệnh tật trong xã hội, trong đó các bệnh rối loạn chuyển hóa đang trở thành
vấn đề thời sự.
Hội chứng tăng acid uric (AU) máu là một trong số những bệnh rối
loạn chuyển hóa thường gặp nhất, bệnh là do rối loạn chuyển hóa các nhân
purin, do nguyên nhân chủ yếu là AU được sản sinh quá nhiều hoặc bài tiết
quá ít. Thông thường quá trình sản xuất và bài tiết AU là cân bằng; một phần
ba việc tạo thành AU là do thức ăn và hai phần ba là do sự chuyển hóa trong
cơ thể sinh ra. Quá trình bài tiết AU một phần ba được đào thải qua đường
tiêu hóa và hai phần ba được bài tiết qua thận. Khi quá trình sản xuất và bài
tiết AU bị mất cân bằng sẽ gây ra hội chứng tăng AU máu có thể có triệu
chứng hoặc không có triệu chứng.

Hội chứng tăng AU máu và bệnh Gout được biết từ thời Hypocrate
nhưng mãi đến năm 1683 Fydenham mới mô tả đầy đủ các triệu chứng và đến
cuối thế kỷ XIX Schelle, Bargman và Wollaston tìm thấy vai trò của AU
trong nguyên nhân gây bệnh [4]
Với sự gia tăng số người cao tuổi, chế độ dinh dưỡng, hội chứng
chuyển hoá gia tăng làm tỷ lệ bệnh nhân mắc hội chứng tăng AU máu ngày
càng cao ở nhiều quốc gia trên thế giới. Tại Mỹ, tỷ lệ mắc mới của bệnh tăng
gấp đôi sau 20 năm (1977-1996). Một khảo sát ở Anh và Đức (2000-2005)
cho thấy tỷ lệ mắc bệnh Gout và tăng AU máu vào khoảng 1,4% dân số [47].
Ở Việt Nam, theo một nghiên cứu dịch tễ tiến hành ở một số tỉnh miền Bắc
vào năm 2000, tỷ lệ bệnh Gout và tăng AU máu là 0,14% dân số [1], [32]. Tại
khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai, trong những năm 1978-1989


2

bệnh Gout trong đó có tăng AU máu chiếm 1,5% các bệnh nhân mắc các bệnh
về khớp điều trị nội trú. Nhưng con số này đã lên tới 8,57% vào các năm
1991-2000, đứng hàng thứ 4 trong số các bệnh khớp gặp tại khoa [41], [42]
Theo nghiên cứu của Trần Ngọc Ân và Tạ Diệu Yên thì có đến 90%
bệnh nhân Gout là nam giới [41],[42]. Bệnh thường khởi phát ở nam giới tuổi
trung niên trong khoảng từ 30 – 40 tuổi. Bệnh thường tái phát khi có các yếu tố
nguy cơ như: rượu bia, thuốc lá, thức ăn nhiều đạm động vật, béo phì, bệnh tim
mạch….Nếu bệnh tiến triển từng đợt cấp liên tục và kéo dài thường để lại nhiều
hậu quả nặng nề: giảm khả năng lao động, mất khả năng vận động, có thể tử
vong vì các biến chứng thận, não, tim, nhiễm khuẩn cơ hội, suy mòn [9], [43]
Do vậy, hội chứng tăng AU máu và bệnh Gout đã trở thành một trong
những vấn đề có tính chất thời sự được rất nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu.
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc
điểm tăng acid uric máu và một số yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân đến khám

và điều trị tại Bệnh viện 19-8 – Bộ Công an” nhằm mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm tăng acid uric máu và một số yếu tố nguy cơ
trên bệnh nhân đến khám và điều trị tại Bệnh viện 19-8 Bộ Công
an.
2. Nhận xét kết quả hạ acid uric máu của viên Forgout trên bệnh nhân
tăng acid uric máu tiên phát.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa hội chứng tăng AU máu
Hội chứng tăng AU máu là do mất cân bằng trong quá trình sản xuất và
bài tiết AU trong đó chủ yếu do rối loạn chuyển hóa các nhân purin, có đặc
điểm chính là tăng AU máu. Khi AU bị bão hòa ở ngoài dịch tế bào, sẽ gây
lắng đọng các tinh thể Monodium urat ở các mô. Tùy theo vi tinh thể urat bị
tích lũy ở mô nào, nhiều hay ít mà bệnh biểu hiện bởi một hoặc nhiều triệu
chứng lâm sàng như viêm khớp và cạnh khớp cấp hoặc mạn tính, thường
được gọi là viêm khớp do Gout; hạt tôphi ở mô mềm; bệnh thận do Gout và
sỏi tiết niệu hoặc không có triệu chứng [34]
1.2. Dịch tễ học
Tỷ lệ hội chứng tăng AU máu gặp nhiều trong vài thập niên gần đây ở
nước ta cũng như nhiều nước phát triển trên thế giới, và đang là một vấn đề
sức khỏe cộng đồng đáng quan tâm. Bệnh chủ yếu gặp ở nam giới tuổi trung
niên, có tính chất gia đình trong nhiều trường hợp, đỉnh khởi phát bệnh là
50 tuổi, nhưng tỷ lệ mắc bệnh tăng dần ở cả hai giới nam và nữ ở các nhóm
tuổi cao hơn [1],[3],[63],[81]
Tỷ lệ mới mắc và hiện mắc bệnh Gout tỷ lệ thuận với tỷ lệ mới mắc và
hiện mắc của tình trạng tăng AU máu trong cộng đồng. Tăng AU máu có liên

quan rõ rệt với nguy cơ mắc bệnh Gout. Những người có nồng độ AU máu
trên 594 μmol/L thì tỷ lệ mới mắc Gout hàng năm là 70/1000 và tỷ lệ mắc
bệnh trong 5 năm là 30%, trong khi những người có nồng độ AU máu dưới
416 μmol/L thì tỷ lệ mới mắc Gout hàng năm chỉ là 0,9/1000 và tỷ lệ mắc
bệnh trong 5 năm là 0,6%.


4

Nghiên cứu ở Rochester, Minnesota (2004) cho thấy xu hướng mắc
bệnh Gout tăng lên trong hơn hai thập kỷ qua [62]. Tỷ lệ hiện mắc Gout
0,7% – 1,4% ở nam giới và 0,5% - 0,6% ở nữ giới [52]. Tỷ lệ này tăng lên
4,4% – 5,2% ở nam và 1,8% – 2,0% ở nữ trong độ tuổi trên 65 [63].
Một nghiên cứu trên các bác sĩ nam trong thời gian trung bình 28 năm sau tốt
nghiệp, tỷ lệ mắc Gout là 5,8% ở người da trắng và 10,9% ở người Mỹ gốc
Phi [52]. Ở những bệnh nhân khởi phát Gout sau 60 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh của
nam và nữ là gần bằng nhau và nếu khởi phát sau 80 tuổi thì tỷ lệ nữ lại cao
hơn nam. Nghiên cứu của Harrold và cộng sự trên 6133 người thấy tỷ lệ
nam/nữ = 4:3; nữ có độ tuổi trung bình cao hơn (70 ± 13 tuổi) so với nam
(58 ± 14 tuổi) với p< 0,001 và nữ mắc nhiều bệnh kết hợp và sử dụng lợi tiểu
nhiều hơn (77% và 40% với p< 0,001) [70]
Ở Việt Nam, năm 1958 tác giả Phạm Song đã có tài liệu đề cập tới
bệnh Gout. Đến những năm 1980 các tác giả Trần Ngọc Ân, Đặng Ngọc Trúc
đã nghiên cứu tìm hiểu các biểu hiện lâm sàng của những bệnh nhân Gout
[4],[3]. Tại khoa xương khớp Bệnh viện Bạch Mai trong 5 năm (1985 – 1989)
có 29 bệnh nhân Gout, thống kê (1990 – 1994) đã có tới 192 bệnh nhân Gout
(tăng 6,6 lần).
Ngoài ra còn có nhiều tác giả đã nghiên cứu về bệnh Gout và hội chứng
tăng AU máu: Trần Ngọc Ân: Chẩn đoán xác định, bệnh cảnh lâm sàng đặc
biệt (bệnh Gout có biểu hiện thận) với tỷ lệ bệnh nhân uống bia rượu là

65% – 80% [4]. Hà Hoàng Kiệm, Đoàn Văn Đệ: Nghiên cứu thanh thải acid
uric ở bệnh nhân suy thận mạn [17]. Lê Thanh Vân: Đặc điểm lâm sàng bệnh
Gout và chẩn đoán phân biệt với viêm khớp dạng thấp [39]. Vũ Thị Loan:
Biến đổi chức năng thận ở bệnh nhân Gout [23]. Tạ Diệu Yên, Trần Ngọc Ân:
Biểu hiện lâm sàng 121 trường hợp Gout điều trị tại bệnh viện Bạch Mai


5

(1985 -1994) với kết quả: Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc bệnh Gout
là 8,1%; 28,7% bệnh nhân Gout có tăng huyết áp [41]
1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
1.3.1. Cấu trúc, nguồn gốc AU
- Cấu trúc của AU: Là sản phẩm cuối cùng của quá trình thoái giáng
purin ở người. Nó là một acid yếu với hệ số phân ly (pKaS) là 5,75 - 10,3,
urat là dạng ion chủ yếu của AU ở huyết tương, dịch ngoài tế bào và dịch
khớp với 98% là ở dạng có monosodium urat ở pH = 7,4. Các dạng ion của
AU trong nước tiểu có mono, disodium, potasium, ammonium và calcium
urat. Huyết tương được bão hòa monosodium urat ở nồng độ 415 mol/L
(6,8 mg%) ở 37oC. AU dễ hòa tan trong nước tiểu hơn trong nước, pH nước tiểu có
ảnh hưởng đến sự hòa tan urat [14]
- Nguồn gốc:
Trong cơ thể AU được tạo thành từ ba nguồn [1]:
- Thoái giáng các chất có nhân purin do thức ăn mang vào.
- Thoái giáng các chất có nhân purin trong cơ thể.
- Tổng hợp các purin theo đường nội sinh. Đây là nguồn cung cấp AU
chủ yếu, chiếm khoảng 70 – 80 lượng AU, do vậy những rối loạn trong quá
trình tổng hợp purin là nguyên nhân chính gây tăng AU tiên phát.

Sơ đồ 1.1. Cân bằng acid uric trong tổ chức

(Nguồn: Vũ Thanh Bình. Tim mạch học Việt Nam [81])


6

Tham gia vào quá trình hình thành AU còn có vai trò của các enzym như
xanthinoxydase, HPRT (Hypoxanthine Phosphoribosyl-Transferase).
Lượng AU được tạo ra từ giáng hóa các acid nhân (nucleotid) có chứa
purin trong chu trình tổng hợp mới acid nhân chiếm 90%. Lượng AU sản sinh
ra từ sự thoái giáng các nucleotid từ thức ăn và từ tế bào của cơ thể chỉ chiếm
10%. Dù từ nguồn gốc nào trong cơ thể quá trình tổng hợp AU đều phải qua
khâu tạo acid inosinic. Enzym xanthinoxydase xúc tác quá trình chuyển hoá
từ xanthin thành AU. Enzym HPRT cho phép tái tổng hợp acid inosinic từ các
purin tự do như guanin, xanthin, hypoxanthin, do vậy có tác dụng làm giảm
lượng AU. Việc thiếu hụt enzym này gây nên hội chứng tăng AU bẩm sinh
[35], [50], [58], [66], [69]
1.3.2. Chuyển hóa và thải trừ AU
- Chuyển hóa AU
Trong cơ thể 98% dạng ion hóa của AU tồn tại dưới dạng monosodium
urat ở pH = 7,4, chúng có nhiều trong huyết tương dịch ngoài bào và hoạt
dịch. Mối liên kết giữa urat và các protein huyết tương chiếm tỷ lệ nhỏ chỉ có
4% ở dạng gắn không đặc hiệu với globulin.
Lượng AU trong cơ thể phụ thuộc vào hiệu số giữa lượng urat được sản
xuất và bị đào thải.
Trong huyết tương monosodium urat được bão hòa ở nồng độ
415 mol/L, ở nồng độ cao hơn sẽ tạo khả năng kết tủa các tinh thể urat.
Trong nước tiểu AU được hòa tan tốt hơn. Các nghiên cứu cho thấy rằng độ
pH nước tiểu có tác động rất lớn tới khả năng hòa tan của AU, pH nước tiểu = 5,0
thì nước tiểu bão hòa với nồng độ AU từ 300 – 900 mol/L, pH nước tiểu = 7,0 thì
độ bão hòa từ 9.450 – 12.000 mol/L, các dạng ion của AU trong nước tiểu gồm

mono, disodium urat, potasium, và calcium urat.


7

Sơ đồ 1.2. Chuyển hóa acid uric
Purin nucleotid được tổng hợp và thoái giáng trong tất cả các mô,
nhưng urat chỉ được tạo ra ở các mô có Enzym Xanthin Oxydase, Enzym này
có chủ yếu ở gan và ruột non.
Ở người bình thường lượng AU trong máu giao động cụ thể: Nam giới
từ 180 – 420 mol/L, Nữ giới từ 150 – 360 mol/L [3]. Ở các bệnh nhân
Gout tăng AU không được điều trị, lượng AU trong cơ thể tăng rất cao, có thể
lên tới 2.000 – 4.000 mol/L ở các bệnh nhân không có hạt Tophi, và có thể
tới 30.000 mol/L ở bệnh nhân có hạt Tophi.
- Thải trừ AU.
Bình thường nồng độ AU trong máu được giữ ở mức độ hằng định do
sự cân bằng giữa quá trình tổng hợp và đào thải chất này. Lượng AU luân
chuyển vào khoảng 1.200mg ở người bình thường. Hàng ngày AU được thải
trừ ra ngoài (khoảng 3.900 – 4.200 mol/L trong 24 giờ), có khoảng 2/3 đến
3/4 lượng urat được đào thải qua thận, lượng còn lại được thoái giáng qua


8

đường tiêu hóa nhờ các vi khuẩn đường ruột, khoảng 1% được bài tiết qua mồ
hôi [9]

Sơ đồ 1.3. Sơ đồ quá trình hình thành và thải trừ acid uric
Ở thận khoảng 98 – 100% lượng urat được lọc qua cầu thận sẽ được tái
hấp thu, 50% lượng urat tái hấp thu, do đó sẽ được bài tiết trở lại ống lượn

gần và 40% trong số đó lại được tái hấp thu để cuối cùng còn 8 – 12% lượng
urat được lọc ở cầu thận sẽ được đào thải ra nước tiểu dưới dạng AU [56],
[54]. Ở các bệnh nhân mắc hội chứng tăng AU, lượng thải AU qua con đường
ngoài thận có thể tới 50%.
Qua đường ruột, AU được các vi khuẩn phân hủy, lượng AU bài tiết
qua đường này khoảng 1.200 mol/L trong 24 giờ.


9

1.3.3. Nguyên nhân và phân loại
1.3.3.1. Hội chứng tăng AU máu do rối loạn enzyme
Tăng AU máu có thể tăng rối loạn bẩm sinh các enzyme tham gia tổng
hợp AU. Một nguyên nhân quan trọng mang tính di truyền, đó là sự thiếu hụt
enzyme HPRT. Bình thường các loại enzyme này có tác dụng trong việc tái
sử dụng các phosphoribosyl-pyrophosphate (PRPP) để tạo thành các nucleotid
để không chuyển hypoxathyn và guanin thành AU, sự thiếu hụt nặng hoàn toàn
enzyme này có thể gây ra hội chứng Lesch-Nyhan. Hội chứng này được biểu
hiện bằng tăng AU máu và AU niệu bẩm sinh kèm theo các rối loạn thần kinh
như múa giật, múa vờn, tăng trương lực cơ, chậm phát triển tinh thần [2]
Hoạt động quá mức enzyme phosphoribosyl-pyrophosphate (PRPP)
gây ra do đột biến liên quan đến nhiễm sắc thể X. Sự dư thừa PRPP dẫn đến hoạt
hoá amido-phosphoribosyl-transferase. Sự hoạt động quá mức của enzyme này
thường kèm theo sự tăng đột ngột quá trình tổng hợp purin nội sinh.
Các bệnh nhân nam dị hợp tử xuất hiện các triệu chứng tăng AU từ khi
còn là trẻ em, với biểu hiện tăng AU máu và niệu, chậm phát triển tinh thần
thường hay bị điếc do nguyên nhân thần kinh thính giác.
1.3.3.2. Hội chứng tăng AU máu nguyên phát
Bệnh gắn liền với yếu tố di truyền và cơ địa gây tăng AU máu. Đây là
nhóm nguyên nhân chủ yếu gây bệnh Gout. Trong tình trạng tăng AU

máu thường hay phối hợp đồng thời 2 quá trình: Tăng tổng hợp và giảm thải
trừ AU. Các nguyên nhân thuộc nhóm này hay gặp là:
Bệnh thiếu hụt enzyme glucose-6-phosphatase hay còn gọi là bệnh
Gipke (bệnh lý dự trữ glycogen type I). Bệnh gây ra rối loạn trong quá trình
giải phóng glucose từ glucose-6-phosphatase vào gan, xuất hiện xu hướng
giảm kali máu, tạo ra một lượng purin thừa. Quá trình tổng hợp AU được tăng
lên từ nucleotid purin và do giảm bài tiết ở thận (do tăng AU và toan ceton).


10

Tăng thoái giáng ATP và các nucleotide khác dẫn đến tăng AU máu
(thuộc nhóm các bệnh lý rối loạn dự trữ glycogen type III, V, VII), co giật,
tình trạng thiếu oxy. Các bệnh nhân này khi tăng cường vận động nhẹ có thể
tăng AU có nguồn gốc từ cơ và tăng AU niệu do rối loạn khả năng sử dụng
glucose để tái tạo ATP từ ADP ở cơ. Trong thời gian gần đây, các tác giả đã
nhấn mạnh vai trò của Apoprotein B ( ApoB). ApoB được hấp thu ở bề mặt
của các tinh thể urat và cản trở việc hoạt hoá các tinh thể của bạch cầu trong
hệ thống các mediator của quá trình viêm.
1.3.3.3. Hội chứng tăng AU máu thứ phát
Tăng AU máu như là một hậu quả của các bệnh lý liên quan đến tăng
sản xuất hoặc thoái giáng purin dẫn đến tăng tổng hợp AU.
Do tế bào trong cơ thể bị thay thế quá nhanh, tăng sinh hoặc chết nhiều
dẫn đến tăng cường thoái giáng purin nội sinh. Tình trạng bệnh lý trên có thể
gặp trong một số bệnh: Leucemia, tiêu cơ, bệnh đa hồng cầu, tan máu, bệnh
Hodgkin, sarcom hạch, suy tuyến giáp, cường tuyến cận giáp, nhiễm độc thai
nghén, đái tháo đường có nhiễm toan cetone, bệnh đa u tuỷ xương, điều trị
các bệnh lý ác tính bằng các thuốc gây độc tế bào.
Do thoái giáng quá mức hoặc phá vỡ quá nhiều ATP. Trong nhiều
trường hợp do tiêu thụ ATP hoặc giảm nhiều ATP khi không có đủ phospho,

oxy và glucose hoặc axit béo thì tốc độ tổng hợp ATP không đạt mức cần
thiết nên ATP giảm nặng gây tăng AU máu nhất là khi có tăng nhu cầu sử
dụng ATP. Thoái giáng nhiều ATP sẽ dẫn đến tích luỹ ADP và AMP, những
chất này nhanh chóng chuyển thành AU qua các chất trung gian như
adenosine, inosine, hypoxathin và xathin.
Sự rối loạn dung nạp fructose do sự thiếu hụt di truyền fructose-lphosphat-aldolase sẽ dẫn đến tích tụ fructose-l-phosphat-purine từ thành phần
của ATP đã được huy động tăng cường chuyển thành urat.


11

Vì vậy sự thiếu hụt enzyme frutose-l-phosphat-aldolase cần được xem
như là một trong những nguyên nhân hay gặp của tăng AU máu. Trong thí
nghiệm truyền fructose nhanh ở bệnh nhân có rối loạn dung nạp frutcose,
frutcose phosphoryl hoá ở gan, quá trình này sử dụng nhiều ATP. Trong vòng
vài ba phút sau khi truyền đã thấy nồng độ inosine, hypoxathin, xathin và AU
trong máu và trong nước tiểu tăng lên.
Các quá trình vận động nặng và kéo dài gây thiếu hụt oxy ở mô cơ làm
giảm quá trình adenyl hóa ở cơ và gây tăng tái tạo tổng hợp hypoxathine.
Chất này được chuyển tới gan và tạo thành AU. Ngoài ra trong các trường
hợp này còn có vai trò của tăng acid lactic máu và tình trạng mất nước.
Các bệnh nhân thiếu hụt enzyme G6PD có giảm đường huyết hoặc do
được điều trị bằng glucagon cũng làm giảm ATP ở gan và quá trình dị hoá
purine góp phần làm tăng AU máu.
Trong một số bệnh diễn biến nặng như suy hô hấp cấp, nhồi máu cơ
tim, động kinh, sốc…cũng gây giảm oxy mô dẫn đến bất hoạt quá trình tổng
hợp ATP từ ADP ở ti lạp thể. Hậu quả là tăng dị hoá ADP và tăng nồng độ
inosine, hypoxathine, xathine và AU máu.
Sốc và tình trạng tương tự sốc, đặc biệt là sốc chấn thương và sự khác
nhau về phối hợp rất đặc trưng của quá trình giảm thải trừ và tăng tổng hợp

urat. Đồng thời cùng một lúc có nhiều hiện tượng xảy ra: Tiêu hủy tế bào, tiêu
hủy nucleotid, tăng tiêu hủy ATP trong điều kiện thiếu oxy và suy thận cấp
tính. Tất cả đều làm cho nồng độ AU trong máu tăng cao.
1.3.3.4. Tăng AU máu do giảm đào thải qua thận
Giảm thanh thải AU qua thận gây tăng AU máu gặp ở 90-98% các bệnh
nhân bị Gout. Đa số bệnh nhân có độ thanh thải thấp hơn so với người bình
thường. Khả năng thải AU ở bệnh nhân Gout giảm 40% so với người bình
thường và những bệnh nhân này chỉ đạt được độ thanh thải AU trong huyết


12

thanh cao hơn mức bình thường từ 60-120 µmol/l. Giảm thải tiết urat có thể
gây ra do nhiều nguyên nhân khác nhau:
Giảm lọc ở cầu thận gặp trong suy thận, tăng urê huyết. Chính vì vậy
mà khi bệnh nhân có tăng urê huyết thường hay có viêm khớp, mặt khác cũng
hay gặp một sự trùng hợp là bệnh nhân bị Gout hay kết hợp với thận đa nang,
bệnh cầu thận, hay gặp ở người suy thận mạn. Giảm lọc urat ở các nephron có
thể làm tăng AU đi kèm.
Giảm bài tiết AU ở ống thận trong tất cả các dạng nhiễm toan bao gồm
salicylate, xeton, lactac, rượu và một số acid vô cơ.
Giảm tiết urat và một số chất khác có thể xảy ra khi bị ngộ độc chì, tổn
thương thận do cyclosporine, suy chức năng tuyến giáp. Trong các bệnh trên
có sự tích luỹ của các muối như β-hydroxylbutyrate, acetoscetate, lactate,
salicylate; các chất này có khả năng cạnh tranh với sự bài tiết urat ở ống thận
nên làm tăng AU máu.
Tăng tái hấp thu ở ống lượn xa: nếu quá trình tái hấp thu AU ở ống
lượn xa tăng lên sẽ gây nên sự ứ đọng urat. Đa số các tác giả như Zaichik;
Churilop-L.P(2000); Rathmann-W; Funkhouser-E; Dyer-A.R và cộng sự
(1998) đều cho rằng chính hiện tượng tăng AU máu xảy ra do cơ chế tăng tái

hấp thu ở ống lượn xa hay đi kèm với sự mất nước ngoại bào, đái tháo nhạt,
dùng lợi tiểu điều trị.
Các nghiên cứu đã chứng minh luôn tồn tại một mối liên quan thuận
giữa quá trình tái hấp thu canxi và urat. Một trong hai hoặc đồng thời cả hai
quá trình trên có thể xảy ra mạnh hơn trong trường hợp cường chức năng
tuyến cận giáp khi có hiện tượng cường vitamin D nội sinh. Ngược lại, quá
trình tái hấp thu giữa Mg2+ và urat thì lại đối nghịch nhau, chẳng hạn trong
hội chứng Barttera quá trình tái hấp thu Mg2+ bị giảm đi còn sự hấp thu urat
lại tăng lên.


13

Karlik-L.N(1936) đã nhận thấy rằng: nếu so sánh với bệnh nhân Gout
và một người khoẻ mạnh có cùng một chố độ ăn không có purin, dùng liều
nucleinat như nhau, thì người bệnh đào thải AU kéo dài 2-2,5 lần so với
người khoẻ mạnh. Điều đó cho thấy rằng sự rối loạn bài tiết AU qua nước tiểu
đóng vai trò như một cơ chế gây tăng AU ở nhiều hội chứng và ở nhiều bệnh.
Khi phân tích nguyên nhân giảm đào thải AU qua thận, các tác giả phân
chia thành ba cơ chế khác nhau (như đã trình bày ở trên). Tuy vậy, một số
trường hợp hiện tượng này xảy ra không do một cơ chế đơn độc mà thường là
sự phối hợp, chẳng hạn trong hội chứng Down.
1.3.3.5. Tăng AU máu do ăn uống (ngoại sinh)
Chế độ ăn có dư thừa các purin ngoại sinh có thể gây tăng AU máu, bởi
vì trên 50% purin cùa ARN và 20% của ADN có nguồn gốc từ thức ăn. Do
đó, chế độ ăn giàu purin là chống chỉ định đối với các trường hợp tăng AU
máu và đặc biệt bệnh nhân bị bệnh Gout. Một số loại thức ăn có nguồn gốc từ
động vật có chứa nhiều purin, chẳng hạn như trứng cá (>100mg/100gram),
gan (94mg/100gram), thận (80mg/100gram),… Trong cá nồng độ purin cũng
khá cao, đặc biệt cá hộp (46mg/100gram). Nồng độ purin trong mỡ thấp hơn

(từ 27-41mg/100gram), thấp hơn nữa là trứng gà, vịt, bia đen. Rượu vang đỏ
và một số đồ uống có cồn (trừ rượu vodka) rất giàu purin. Purin còn có trong
ca cao, cà phê, chè, sôcôla. sữa, phô mai, rau và hoa quả chứa rất ít purin.
Trong các sản phẩm thực vật thì dừa có hàm lượng purin thấp nhất
(14-19mg/100gram). Đặc biệt khi uống rượu có đồ ăn kèm theo không những
bổ sung thêm nồng độ purin mà còn gây hạn chế thải trừ purin theo nước tiểu.
Khi hạn chế các loại thức ăn có chứa nhiều purin có thể giảm được
nồng độ urat huyết thanh tới 60µmol/l và giảm nồng độ AU trong nước tiểu
tới 1,2 mmol/l. Tuy thức ăn có vai trò quan trọng trong việc góp phần làm
tăng AU trong máu, nhưng thực ra đây chỉ là các tác nhân phát động bệnh hơn
là nguyên nhân trực tiếp gây bệnh.


14

1.3.3.6. Tăng AU máu do dùng thuốc
Một số loại thuốc với liều điều trị hoặc ngộ độc cũng làm thay đổi chức
năng ống thận làm tăng AU máu, như: Salicylate liều nhỏ; Thuốc lợi tiểu
nhóm Chlorothiarid; Thuốc chống lao: Ethambutol, Pyrazinamid; Steroid liều
cao và kéo dài; Acid nicotinic; Cyclosporine; Phenylbutazone; một số thuốc
cản quang…
1.3.4. Vai trò gây bệnh của AU
Sự lắng đọng của AU
Tăng AU máu là nguyên nhân chủ yếu gây ra bệnh Gout [9], [3]. Tăng
AU kéo dài, cơ thể sẽ có hàng loạt phản ứng thích nghi nhằm làm giảm AU
máu bằng cách: Tăng bài tiết AU qua thận, lắng đọng muối urat trong các tổ
chức như: màng hoạt dịch, da, kẽ thận, gan... dẫn đến sự biến đổi về hình thái
học của tổ chức.
Sự lắng đọng của tinh thể AU hay muối urat monosodium ở xung
quanh khớp, màng hoạt dịch, sụn, da ... tạo thành những hạt urat kết tinh ở

trong mô, dưới da, gọi là hạt tô phi, có kích thước to, nhỏ khác nhau, ở các vị
trí khác nhau, đặc biệt hay có ở vành tai. Tinh thể urat lắng đọng lâu ngày dẫn
tới Gout.
Lắng đọng các tinh thể nói trên ở thận gây tổn thương thận, gây viêm
thận kẽ, xơ hóa cầu thận, xâm nhập tới xương dưới sụn, gây phá hủy xương
dạng ổ khuyết, xương hình cầu.
1.3.5. Các yếu tố nguy cơ
- Yếu tố tuổi và giới tính: Đa số bệnh nhân có hội chứng tăng AU máu
và bệnh Gout là nam giới (90 - 95%) thường gặp ở độ tuổi 30-50, điều này có
thể do gen ảnh hưởng tới nồng độ AU máu là gen trội. Hơn nữa, nam giới có
lối sống, chế độ ăn nhiều chất đạm giàu purin, rượu, bia... Với nữ giới, thường
gặp ở lứa tuổi sau mãn kinh [28], [55]


15

- Tình trạng uống rượu bia: Sự kết hợp giữa rượu, bia và hội chứng
tăng AU máu đã được nói đến từ thời cổ xưa, trong đó bia là yếu tố nguy cơ
độc lập mạnh nhất đối với tăng AU. Nhiều nghiên cứu thấy rằng có tới
75-84% bệnh nhân tăng AU máu uống rượu bia thường xuyên trung bình từ
7 - 10 năm. Uống nhiều rượu, bia làm tăng dị hóa ATP thành AMP làm tăng
acid lactic máu gây giảm đào thải AU qua thận, tăng sản xuất AU, ngoài ra
bia, rượu cũng là nguồn cung cấp purin ngoại sinh phong phú. Kết quả cuối
cùng làm tăng AU máu [85]
- Béo phì: Người có chỉ số khối cơ thể (BMI: Body Mass Index) > 25 bị
tăng nguy cơ mắc hội chứng tăng AU máu lên 5 lần so với người không béo
phì. Hội chứng tăng AU máu thường kết hợp với một số rối loạn chuyển hóa
khác như: rối loạn chuyển hoá lipid, glucose...) [67],[83]
- Yếu tố gia đình và chủng tộc: Có thể có yếu tố gen nào đó chưa được
phát hiện hoặc do thói quen sinh hoạt, chế độ ăn uống giống nhau trong gia đình.

- Dùng kéo dài một số loại thuốc ảnh hưởng đến tăng tổng hợp hoặc
giảm thải AU, dẫn đến tăng AU máu. Nhóm này gồm các thuốc lợi tiểu
thiazit, furosemid, aspirin, thuốc chống lao như pyrazynamid [2],[48]
+ Thuốc lợi tiểu: Pramingham nghiên cứu thấy có 50% bệnh nhân tăng
AU máu có liên quan đến thuốc lợi tiểu nhóm Thiazide, dùng kéo dài có thể
làm tăng thêm AU máu từ 80 – 110 mol/L.
+ Thuốc Salicylate: Liều nhỏ dưới 2g/24 giờ gây ức chế bài tiết urat ở
ống thận, liều cao trên 3g/24 giờ gây ức chế tái hấp thu.
+ Thuốc chống Lao: Pyrazinamide, Ethambutol, Acid nicotinic làm
giảm thanh thải AU qua thận.
+ Cyclosporin, Levodopa, Phenylbutazol, Corticoid và một số thuốc cản
quang cũng ảnh hưởng đến quá trình thanh thải AU ở thận gây tăng AU máu.


16

- Ngoài ra, các bệnh nhân tăng AU máu cũng bị tăng huyết áp và bệnh tim
mạch, có thể do tổn thương thận hoặc là hậu quả của các rối loạn chuyển hoá
khác (thường là rối loạn chuyển hoá lipid, glucose...) kèm theo [1], [32]
+ Tăng huyết áp và bệnh tim mạch: Tăng huyết áp làm giảm bài tiết
AU qua thận làm cho AU máu tăng cao và ngược lại tăng AU máu và bệnh
Gout làm tổn thương thận cũng có thể dẫn tới tình trạng tăng huyết áp [2]
+ Tăng Lipid máu: Kết quả nghiên cứu của Saggiani.F, Dilati.S (1986)
cho thấy 31,2% bệnh nhân có tăng lipid máu kèm theo tăng AU máu. Phần
lớn bệnh nhân có nồng độ Triglycerides > 2,3mol/L thường có nồng độ AU
máu tăng (Dyer.D.R – 1998) [5]
+ Đái tháo đường: 20% bệnh nhân tăng AU máu và 33% bệnh nhân
Gout có rối loạn dung nạp glucose: 22,55% bệnh nhân đái tháo đường type 2
có tăng AU máu. Tình trạng nhiễm toan ở bệnh nhân đái tháo đường có liên
quan đến việc đào thải urat qua đường thận [53]

1.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị
hội chứng tăng AU máu
1.4.1. Đặc điểm lâm sàng
- Hội chứng tăng AU máu không có triệu chứng: Bệnh nhân xét nghiệm
có tăng AU máu nhưng không có các triệu chứng biểu hiện trên khớp, da, thận...
- Hội chứng tăng AU máu có triệu chứng biểu hiện bằng cơn Gout cấp
tính hoặc mạn tính [2],[12]
* Cơn Gout cấp tính điển hình
- Vị trí: Cơn Gout ban đầu thường chỉ ảnh hưởng đến một khớp
(85 – 90% bệnh nhân) vị trí thường gặp ở các khớp chi dưới như các khớp ở
bàn ngón chân cái (60 – 70%), gối, bàn ngón khác, khớp cổ chân. Hơn 1/2 các
trường hợp có triệu chứng đầu tiên ở khớp bàn ngón chân cái.