Nghiên cứu đặc điểm tổn thương và kết quả điều trị mảng sườn di động tại bệnh viện việt đức giai đoạn 2012 2017

B Y T
TRNG I HC Y DC THI BèNH

PHM TUN T

Nghiên cứu ĐặC ĐIểM TổN THƯƠNG
Và KếT QUả ĐIềU TRị MảNG SƯờn di động
tại bệnh viện việt đức Giai đoạn 2012 - 2017

LUN VN BC S NI TR

THI BèNH - 2017


B Y T
TRNG I HC Y DC THI BèNH

PHM TUN T

Nghiên cứu ĐặC ĐIểM TổN THƯƠNG
Và KếT QUả ĐIềU TRị MảNG SƯờn di động
tại bệnh viện việt đức Giai đoạn 2012 - 2017
LUN VN BC S NI TR

Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó s: NT 62.72.07.50
Ngi hng dn khoa hc
1. PGS.TS Nguyn Hu c
2. GS.TS Trnh Hng Sn

THI BèNH 2017

LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin chân thành cảm ơn:
PGS.TS Nguyễn Hữu Ước người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tâm
chỉ bảo, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và hoàn
thành luận văn này.
GS.TS Trịnh Hồng Sơn người Thầy hết lòng truyền thụ kiến thức, trực
tiếp hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và
hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:
Đảng ủy - Ban giám hiệu, phòng Quản lý đào tạo Sau Đại học trường
Đại học Y Dược Thái Bình đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong
suốt quá trình học tập.
Đảng ủy - Ban giám đốc, khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh
Thái Bình, Ban giám đốc Bệnh viện Đại học Y Thái Bình, các Thầy giáo, Cô
giáo Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y Dược Thái Bình đã dạy dỗ, giúp đỡ
và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập tại trường.
Đảng ủy - Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, Tập thể khoa phẫu
thuật Tim mạch và Lồng ngực - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã giúp đỡ, tạo
điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới tất cả các bệnh nhân đã hợp tác giúp đỡ tôi
trong quá trình hoàn thành luận văn.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới bạn bè đồng nghiệp đã động viên,
khích lệ và hết lòng giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Gia đình, Bố, Mẹ, vợ và con tôi đã
là nguồn cổ vũ to lớn, luôn động viên, khích lệ và hy sinh cho tôi rất nhiều để
tôi có thể học tập và hoàn thành luận văn này.
Thái Bình, ngày 28 tháng 11 năm 2017
Phạm Tuấn Đạt

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Phạm Tuấn Đạt, học viên khóa đào tạo Bác sĩ nội trú chuyên
ngành Ngoại khoa của trường Đại học Y Dược Thái Bình, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy: PGS.TS Nguyễn Hữu Ước và GS.TS Trịnh Hồng Sơn.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của nơi
nghiên cứu.
Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những điều cam đoan trên.
Thái Bình, ngày 28 tháng 11 năm 2017
Tác giả

Phạm Tuấn Đạt


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CTNK

Chấn thương ngực kín

DLKMP

Dẫn lưu khoang màng phổi

KMP

Khoang màng phổi

MSDĐ

Mảng sườn di động

TK KMP

Tràn khí khoang màng phổi

TM KMP

Tràn máu khoang màng phổi

TM – TK KMP

Tràn máu – tràn khí khoang màng phổi


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 3
1.1. Giải phẫu ngoại khoa của mảng sườn di động........................................ 3
1.1.1. Thành ngực................................................................................................................... 3
1.1.2. Cơ hoành ....................................................................................................................... 5
1.1.3. Khoang màng phổi...................................................................................................... 5
1.1.4. Trung thất và các cơ quan trong lồng ngực............................................................. 5
1.2.Sinh lý hô hấp – sinh lý bệnh của mảng sườn di động ............................ 7
1.2.1. Sinh lý hô hấp............................................................................................................... 7
1.2.2. Sinh lý bệnh của mảng sườn di động ....................................................................... 7

1.3. Chẩn đoán mảng sườn di động ............................................................... 8
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng ................................................................................................. 8
1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng ........................................................................................11
1.4. Điều trị mảng sườn di động .................................................................. 12
1.4.1. Sơ cứu..........................................................................................................................13
1.4.2. Dẫn lưu khoang màng phổi .....................................................................................13
1.4.3. Điều trị cố định trong ................................................................................................15
1.4.4. Điều trị cố định ngoài................................................................................................16
1.4.5. Các điều trị phối hợp .................................................................................................20
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 23
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 23
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu .........................................................................................23
2.2.2.Cỡ mẫu .........................................................................................................................23
2.2.3. Quy trình nghiên cứu ................................................................................................24
2.2.4. Quy trình chẩn đoán và điều trị mảng sườn di động tại Bệnh viện Việt Đức .25
2.2.5. Các biến số nghiên cứu.............................................................................................26
2.2.6. Thu thập số liệu..........................................................................................................30
2.2.7. Xử lý số liệu................................................................................................................30
2.2.8. Đạo đức nghiên cứu ..................................................................................................31


Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 32
3.1. Đặc điểm tổn thương lâm sàng, cận lâm sàng và phân loại mảng sườn di động . 32
3.1.1. Đặc điểm chung .........................................................................................................32
3.1.2. Đặc điểm tổn thương lâm sàng ...............................................................................34
3.1.3. Đặc điểm tổn thương cận lâm sàng ........................................................................36
3.1.4. Đặc điểm tổn thương phối hợp với mảng sườn di động.....................................39
3.2. Kết quả sớm điều trị mảng sườn di động .............................................. 40
3.2.1. Dẫn lưu khoang màng phổi .....................................................................................40

3.2.2. Các phương pháp điều trị mảng sườn di động .....................................................42
Chƣơng 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 50
4.1. Đặc điểm tổn thương lâm sàng, cận lâm sàng và phân loại mảng sườn di động50
4.1.1. Đặc điểm chung .........................................................................................................50
4.1.2. Đặc điểm tổn thương lâm sàng ...............................................................................51
4.1.3. Đặc điểm tổn thương cận lâm sàng ........................................................................57
4.1.4. Đặc điểm tổn thương phối hợp với mảng sườn di động.....................................61
4.1.5. Phân loại mảng sườn di động ..................................................................................62
4.2. Kết quả sớm điều trị mảng sườn di động tại bệnh viện Việt Đức ........ 62
4.2.1. Dẫn lưu khoang màng phổi .....................................................................................62
4.2.2. Điều trị mảng sườn di động bằng cố định trong...................................................64
4.2.3. Điều trị mảng sườn di động bằng cố định ngoài ..................................................65
4.2.4. Dẫn lưu khoang màng phổi + theo dõi ..................................................................68
4.2.5. Điều trị phối hợp trên bệnh nhân có mảng sườn di động ...................................68
4.2.6. Biến chứng sớm sau quá trình điều trị ...................................................................70
4.2.7. Đánh giá kết quả sớm khi ra viện ...........................................................................71
KẾT LUẬN .................................................................................................... 75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.

Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.
Bảng 3.16.
Bảng 3.17.
Bảng 3.18.
Bảng 3.19.
Bảng 3.20.
Bảng 3.21.
Bảng 3.22.
Bảng 3.23.

Triệu chứng cơ năng khi vào viện .............................................. 34
Triệu chứng toàn thân khi vào viện ............................................ 35
Chỉ số sinh tồn khi vào viện ....................................................... 35
Triệu chứng thực thể tại lồng ngực............................................... 36
Triệu chứng XQ ngực ................................................................. 36
Đặc điểm tổn thương trên siêu âm khoang màng phổi ................... 37
Đặc điểm tổn thương trên phim CTscanner lồng ngực .............. 38
Tổn thương phối hợp với chấn thương ngực .............................. 39
Liên quan giữa vị trí đặt dẫn lưu khoang màng phổi và mảng
sườn di động................................................................................ 40
Mô tả dịch máu – khí tại thời điểm dẫn lưu khoang màng phổi. 41
Thời gian dẫn lưu khoang màng phổi theo từng phương pháp ....... 41
Phương pháp điều trị mảng sườn di động................................... 42
Phương pháp vô cảm khi khâu treo mảng sườn di động................. 43

Thời gian phẫu thuật và trọng lượng khâu treo mảng sườn di động ..... 44
Thời gian cố định mảng sườn theo từng phương pháp điều trị . 44
So sánh thời gian cố định mảng sườn giữa nhóm thở máy và
nhóm thở máy kết hợp khâu treo mảng sườn di động ................ 45
So sánh thời gian thở máy giữa nhóm điều trị cố định trong và
cố định ngoài ............................................................................... 45
Các thuốc điều trị phối hợp......................................................... 46
Các biện pháp lý liệu pháp hô hấp .............................................. 47
Biến chứng trong quá trình điều trị theo nhóm bệnh nhân ......... 47
Đánh giá lâm sàng khi ra viện .................................................... 48
Thời gian nằm viện ..................................................................... 48
Đánh giá kết quả điều trị sớm ..................................................... 49


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo tuổi................................................... 32

Biểu đồ 3.2.

Phân bố bệnh nhân theo giới tính ........................................... 33

Biểu đồ 3.3.

Đặc điểm nghề nghiệp ............................................................ 33

Biểu đồ 3.4.

Nguyên nhân chấn thương ngực ............................................. 34

Biểu đồ 3.5.

Đặc điểm gãy xương sườn trên kết quả chụp XQ ngực ......... 37

Biểu đồ 3.6.

Mức độ thiếu máu khi vào viện .............................................. 38

Biểu đồ 3.7.

Phân loại mảng sườn di động ................................................. 39

Biểu đồ 3.8.

Cơ sở y tế thực hiện dẫn lưu khoang màng phổi .................... 40

Biểu đồ 3.9.

Thời gian từ khi vào viện đến khi khâu treo mảng sườn di động ... 43


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Mảng sườn di động .................................................................... 3

Hình 1.2.

Tràn máu – tràn khí khoang màng phổi ...................................... 6

Hình 1.3.

Hiện tượng lắc lư trung thất và hô hấp đảo ngược ..................... 7

Hình 1.4.

Hình minh họa mảng sườn di động .......................................... 10

Hình 1.5.

Hình minh họa phim chụp XQ, CTscanner ngực ở bệnh nhân
mảng sườn di động..................................................................... 11

Hình 1.6.

Hệ thống dẫn lưu khoang màng phổi tại bệnh viện Việt Đức .. 14

Hình 1.7.

Vị trí dẫn lưu khoang màng phổi .............................................. 14

Hình 1.8.

Nẹp cố định mảng sườn ............................................................ 17

Hình 1.9.

Cố định xương sườn bằng nẹp Judet ........................................ 17

Hình 1.10.

Vị trí khâu treo mảng sườn di động .......................................... 18

Hình 1.11.

Khâu treo cố định mảng sườn di động tại bệnh viện Việt Đức 19

Hình 2.1.

Sơ đồ nghiên cứu ...................................................................... 24

Hình 2.2.

Sơ đồ quy trình chẩn đoán và điều trị mảng sườn di động tại bệnh
viện Việt Đức ............................................................................. 25


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mảng sườn di động là một phần của thành ngực bị mất liên tục và di
động ngược chiều so với lồng ngực khi hô hấp. Điều kiện là các xương sườn
bị gãy ở hai nơi trên một cung xương và phải có từ trên ba xương sườn kế tiếp
nhau, các điểm gãy tương đối gần nhau, các ổ gãy di lệch rời nhau [8] [32]
[31] [57]. Mảng sườn di động chiếm khoảng 4,7% các trường hợp chấn
thương ngực kín [10].
Mảng sườn di động thường gặp là do sang chấn với lực rất mạnh, trực

tiếp tác động vào lồng ngực như trong tai nạn giao thông, tai nạn lao động
hoặc tai nạn sinh hoạt. Chính vì vậy, tổn thương trong mảng sườn di động
thường kèm theo chấn thương các tạng khác trong cơ thể như sọ não, bụng,
xương chi,.. [35] [47] [64]. Mảng sườn di động thường gây rối loạn nặng nề
về hô hấp và tuần hoàn do sự di chuyển ngược chiều của mảng sườn do với
thành ngực. Sự di động ngược chiều của mảng sườn dẫn đến hiện tượng hô
hấp đảo ngược và lắc lư trung thất. Đây là các rối loạn sinh lý nặng có thể gây
tử vong nhanh chóng [3] [18].
Chẩn đoán mảng sườn di động chủ yếu dựa vào lâm sàng với triệu chứng
quan trọng nhất là một phần của thành ngực di động ngược chiều với lồng ngực
trong các thì hô hấp. Các phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng khác (XQuang
ngực, CTScanner ngực, Siêu âm)…giúp chẩn đoán chính xác các tổn thương
kèm theo của lồng ngực như tràn máu – tràn khí khoang màng phổi, chấn thương
khí, phế quản, chấn thương tim…hoặc tổn thương các tạng khác kèm theo.
Theo quan niệm kinh điển, bệnh nhân được dẫn lưu khoang màng phổi
bên thương tổn sau đó tiến hành điều trị cố định mảng sườn [3] [28]. Hai
phương pháp chính để điều trị mảng sườn di động thể nặng là cố định trong
(thở máy) hoặc cố định ngoài (phẫu thuật) [18] [31]. Đa số các tác giả cho rằng


2

điều trị bằng phẫu thuật đem lại hiệu quả cao hơn, bệnh nhân sớm ra viện và
giảm tỉ lệ biến chứng [37] [44] [46] [51] [69].
Tại Việt Nam, tác giả Phạm Vinh Quang nghiên cứu tại bệnh viện Việt
Đức giai đoạn 1983 – 1987 có 40% chỉ dẫn lưu hoặc chọc hút máu khí khoang
màng phổi đơn thuần; 34,2% dẫn lưu khoang màng phổi kết hợp cố định trong
(thở máy);11,4% cố định ngoài (cố định xương sườn với đinh rush) kết hợp thở
máy [17]. Năm 2007, tác giả Nguyễn Hữu Ước tiến hành điều trị cho bệnh
nhân có mảng sườn di động tại bệnh viện Việt Đức bằng phương pháp khâu

treo cố định ngoài đem lại kết quả tốt ở 100,0% các trường hợp. Nghiên cứu
của tác giả Phạm Minh Phương năm 2010 cũng cho kết quả tương tự [16] [28].
Hiện nay, điều trị mảng sườn di động chủ yếu được thực hiện tại các
trung tâm ngoại khoa lớn, ở các bệnh viện tuyến trung ương, hầu hết các
bệnh viện tuyến tỉnh còn chưa triển khai được kỹ thuật này thường quy. Vì
vậy, với mục đích thực hiện một tổng kết quan trọng để làm cơ sở cho việc
điều trị bệnh nhân chấn thương ngực kín có mảng sườn di động tại cơ sở y tế
địa phương chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm tổn thƣơng
và kết quả điều trị mảng sƣờn di động tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn
2012 – 2017” với các mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm tổn thương: lâm sàng, cận lâm sàng và phân
loại của mảng sườn di động điều trị tại bệnh viện Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả sớm điều trị mảng sườn di động tại Bệnh viện Việt
Đức giai đoạn 2012 – 2017.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu ngoại khoa của mảng sƣờn di động
1.1.1. Thành ngực
Khung xương của thành ngực gồm có xương ức ở phía trước, cột sống ở
phía sau nối với nhau bằng các xương sườn và sụn sườn. Giữa các xương sườn
từ ngoài vào trong có da, tổ chức dưới da, các cơ liên sườn và trong cùng là lá
thành màng phổi. Sự phối hợp co-dãn của các cơ hô hấp và dây chằng bám vào
khung xương làm thành ngực có thể giãn nở. Sự giãn nở này có vai trò quan
trọng trong duy trì sinh lý hô hấp [15] [29]. Khi có ngoại lực tác động mạnh
có thể làm gẫy khung xương. Nếu gãy nhiều xương liên tiếp và ở nhiều vị trí
sẽ tạo ra một phần thành ngực mất vững, di động, là điều kiện cơ bản để tạo

thành mảng sườn di động (MSDĐ) [21] [31]. Nếu có gãy xương ức kèm theo
gãy sụn sườn là thể nặng nhất của MSDĐ, do vừa gây tổn thương rộng, cả hai
bên thành ngực, vừa có thể gây tổn thương các tạng phía dưới.
Xương ức
Phổi
Sụn sườn
Mảng sườn
di động

Xương sườn

Hình 1.1. Mảng sườn di động [49]


4

MSDĐ có thể di động tức thì hoặc di động thứ phát do các đầu xương
gãy còn tạm dính vào với nhau sau chấn thương. Căn cứ vào vị trí người ta
chia MSDĐ thành các loại: mảng sườn bên, mảng sườn sau, mảng sườn trước
và các thể trung gian như trước – bên, sau – bên [3] [10] [27] [32] [33].
- Mảng sườn bên: hay gặp nhất, lâm sàng rõ nhất và hay di động. Giới
hạn bởi đường gãy phía trước gần các sụn sườn và đường gãy phía sau ở giữa
các cung sườn.
- Mảng sườn sau: giới hạn ở vùng giữa cột sống và đường nách giữa.
Do có lớp cơ dày và xương bả vai che kín nên loại này ít di động hơn nhưng
dễ lún sâu vào trong ngực.
- Mảng sườn trước: hai đường gãy nằm hai bên xương ức (thường phần
sụn sườn), MSDĐ gồm cả xương ức, đôi khi xương ức cũng bị gãy ngang.
Loại này rất nặng trên lâm sàng do xương ức dính vào cơ hoành bằng các dây
chằng nối mặt sau, nên khi MSDĐ sẽ kéo theo cơ hoành gây lên suy hô hấp.

- Dạng mảng sườn trung gian của các loại trên: trước - bên, sau bên…Trong đó lưu ý loại mảng sườn trước bên (di động kiểu cửa sổ).
- Ngoài ra còn một số loại MSDĐ hiếm gặp như
+ MSDĐ cả 2 bên, phần sụn sườn phía trước sẽ trở thành một mảng sườn trước.
+ MSDĐ toàn bộ ngực: bao gồm vòng cung ngực từ trái sang phải, do đường
gãy nằm 2 bên cột sống. Nếu gãy nhiều xương sườn lồng ngực có thể bẹp dúm.
Phần thành ngực di động bất thường là căn nguyên của các rối loạn
nặng nề về hô hấp và tuần hoàn. Do đó cố định lại phần thành ngực tổn
thương này là nhiệm vụ cơ bản, bắt buộc cho các phương pháp điều trị mảng
sườn di động. Trường hợp MSDĐ sau do có lớp cơ dày và xương bả vai che
nên ít di động hơn, vì thế nên không cần cố định, bệnh nhân có thể được
DLKMP và theo dõi lâm sàng. Trường hợp MSDĐ trước hoặc MSDĐ bên
cần cố định lại mảng sườn càng sớm càng tốt. Hiện nay hai phương pháp


5

chính để cố định MSDĐ là cố định bằng can thiệp trực tiếp trên khung xương
(cố định ngoài) và cố định bằng tạo áp lực dương từ trong đường thở, làm nở
phổi qua đó đẩy mảng sườn cố định vào thành ngực (cố định trong) [12] [20]
[25] [32] [43] [55] …
1.1.2. Cơ hoành
Đây là cơ hô hấp chính của lồng ngực. Trường hợp MSDĐ trước, sự di
động của mảng sườn làm co kéo cơ hoành gây lên suy hô hấp [1] [32].
1.1.3. Khoang màng phổi
Khoang màng phổi được cấu tạo từ lá thành và lá tạng màng phổi. Lá
tạng màng phổi bao bọc xung quanh nhu mô phổi, lá thành màng phổi lót mặt
trong của thành ngực. Đây là một khoang ảo, có áp lực âm, trong đó lá thành
và lá tạng bình thường áp sát nhau tuy nhiên vẫn có thể dễ dàng trượt lên nhau
giúp cho nhu mô phổi nở ra hoặc nhỏ lại theo thì hô hấp [31] [32]. Trong chấn
thương ngực kín (CTNK), khoang màng phổi bị diện gãy các xương sườn chọc

thủng, máu và khí từ nhu mô phổi và ổ xương sườn gãy chảy vào khoang màng
phổi gây ra mất áp lực âm và làm xẹp nhu mô phổi.
1.1.4. Trung thất và các cơ quan trong lồng ngực
- Khí - phế quản: Khí quản và phế quản cấu tạo bằng những vòng sụn có
tác dụng chống đỡ duy trì đường hô hấp luôn trong trạng thái mở để quá trình hô
hấp được tiến hành bình thường. Chấn thương khí – phế quản hiếm gặp nhưng
rất nặng nề, tỉ lệ tử vong khoảng 30%. Tổn thương khí – phế quản trong CTNK
bao gồm tổn thương đứt rời, vỡ phần màng hoặc phối hợp hai thể trên hoặc vỡ
phần sụn. Máu chảy ra từ thương tổn có thể chảy vào lòng khí phế quản, gây
ra dấu hiệu ho, khạc máu sớm trên lâm sàng. MSDĐ nếu kèm theo vỡ khí –
phế quản lại càng nặng nề [6].
- Phổi: Có hai phổi nằm hai bên lồng ngực, ngăn cách nhau bởi trung
thất. Phổi phải gồm 3 thùy: trên, giữa, dưới. Thùy trái gồm 2 thùy: trên, dưới.


6

Trong CTNK, đầu xương gãy của MSDĐ có thể chọc vào phổi gây ra tổn
thương rách lá tạng màng phổi và rách nhu mô phổi. Máu, khí thoát ra từ chỗ
rách nhu mô phổi tổn thương là căn nguyên chính gây tràn máu - tràn khí
khoang màng phổi (TM – TK KMP). Ngoài ra MSDĐ có thể kèm theo đụng
dập nhu mô phổi, gây chảy máu vào trong lòng các phế quản của vùng phổi
làn lân cận, làm ho máu dữ dội trên lâm sàng, do đó tiên tượng sẽ nặng hơn
[14]. Qua chỗ rách của lá thành MP, không khí có thể ra ngoài thành ngực,
gây ra tràn khí dưới da và làm khoang liên sườn giãn rộng ra. Tùy từng
trường hợp bệnh nhân cụ thể tràn khí có thể chiếm ưu thế so với tràn máu
hoặc ngược lại [7] [24].

Khí tự do
trong KMP

Nhu mô phổi
bị rách
Phổi tổn thương
bị xẹp nhu mô
Dịch máu
trong KMP

Khí quản
Bên phổi
lành

Các mạch máu
lớn ở trung thất
Tim

Hình 1.2. Tràn máu – tràn khí khoang màng phổi [48]
- Trung thất: Trung thất là một khoang trong lồng ngực nằm giữa hai
khoang MP, chứa đựng tim, khí quản, phế quản, các mạch máu lớn như quai
động mạch chủ, tĩnh mạch chủ…[22]. Các tạng này có thể tổn thương trong
MSDĐ ức – sườn như: chấn thương tim, vỡ eo động mạch chủ, vỡ thực
quản…. Ngoài ra các tạng này có thể bị di động, xoắn vặn do hậu quả của sự
di động bất thường của thành ngực, dẫn đến tử vong nhanh chóng.


7

1.2.Sinh lý hô hấp – sinh lý bệnh của mảng sƣờn di động
1.2.1. Sinh lý hô hấp
Hoạt động hít vào – thở ra nhờ vào các cơ hô hấp, tính đàn hồi của
thành ngực, tính đàn hồi của phổi và dựa trên nguyên lý không khí đi từ nơi

áp suất cao đến nên áp suất thấp. Thực chất, áp suất trong phế nang luôn xấp
xỉ bằng áp suất khí quyển. Thì hít vào: Thành ngực nở ra, cơ hoành hạ xuống
sẽ kéo phổi nở ra theo, dẫn đến giảm áp suất phế nang, và không khí tự đi vào
phổi. Thì thở ra: thành ngực xẹp xuống, cơ hoành nâng lên, sẽ ép xẹp nhu mô
phổi, làm tăng áp suất phế nang, và không khí tự đi ra ngoài qua đường hô
hấp. Các thương tổn như gãy xương sườn, TM – TK KMP, đụng dập nhu mô
phổi, tắc nghẽn đường hô hấp sẽ gây các rối loạn sinh lý hô hấp, dẫn đến suy
hô hấp [1] [32].
1.2.2. Sinh lý bệnh của mảng sườn di động
Đặc điểm sinh lý bệnh quan trọng nhất trong MSDĐ là hiện tượng hô
hấp đảo chiều và lắc lư trung thất [3] [4] [8] [18] [19] [32].

Hình 1.3. Hiện tượng lắc lư trung thất và hô hấp đảo ngược [8]


8

- Lắc lư trung thất: Trong thì hít vào, áp lực trong lồng ngực giảm
xuống, mảng sườn bị hút vào, ngược lại lúc thở ra áp lực trong lồng ngực tăng
lên, mảng sườn bị đẩy ra ngoài. Sự di động ngược chiều đó của mảng sườn
gây nên một áp lực thay đổi dẫn đến hiện tượng lắc lư trung thất, xoắn vặn
các mạch máu. Khi bệnh nhân phải thở gắng sức, mảng sườn càng di động
mạnh và gây rối loạn hô hấp nặng hơn, hình thành vòng xoắn bệnh lý.
- Hô hấp đảo chiều: Trong thì hít vào, mảng sườn bị hút vào, làm xẹp
phổi ở phía dưới mảng sườn và đẩy sang bên phổi lành một lượng khí cặn chứa
nhiều CO2. Đến thì thở ra do mảng sườn bị đẩy ra ngoài, vùng phổi phía dưới
mảng sườn nở theo và hút lại một phần khí cặn từ phổi bên lành gây ra hiện
tượng hô hấp đảo chiều. Sự luẩn quẩn khí trong phổi, tăng khoảng chết cùng
với shunt trong phổi (do những vùng phổi bị đụng dập) gây nên tình trạng thiếu
O2 trầm trọng.

1.3. Chẩn đoán mảng sƣờn di động
MSDĐ là một thương tổn nặng nề trong CTNK, tỉ lệ tử vong ở mức cao
từ 3,8% đến 32,4% [16] [38] [39] [43] [47]. Chẩn đoán MSDĐ dựa vào lâm
sàng là chính với triệu chứng quan trọng nhất là một phần thành ngực di động
ngược chiều với lồng ngực khi hô hấp. Tuy nhiên chẩn đoán có thể khó khăn
do triệu chứng bị che lấp bởi tổn thương khác như chấn thương sọ não, bụng…
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
MSDĐ thường gặp trong bệnh cảnh đa chấn thương, do tai nạn giao
thông, tai nạn lao động hoặc tai nạn sinh hoạt. Vì vậy, cần phải khám một
cách toàn diện để phát hiện đầy đủ các tổn thương [13] [35] [70].
* Triệu chứng cơ năng:
Bệnh nhân khó thở và đau ngực là triệu chứng chính, có tính chất liên
tục và tăng dần. Triệu chứng xuất hiện ngay sau chấn thương. Có thể gặp dấu


9

hiệu ho, khạc ra máu nếu có dập, rách nhu mô phổi nhiều. Theo tác giả Phạm
Vinh Quang 100,0% bệnh nhân khó thở; 85,71% bệnh nhân có đau ngực [17]
* Triệu chứng thực thể
- Dấu hiệu toàn thân:
+ Biểu hiện của suy hô hấp: bệnh nhân có tím môi, tím đầu chi, mạch
nhanh, vã mồ hôi, bão hòa Oxy (SpO2) giảm.
+ Biểu hiện của mất máu: da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, huyết áp
tụt, chân tay lạnh
+ Thể rất nặng có biểu hiện sốc vừa do suy hô hấp, vừa do mất máu.
Theo tác giả Athanassiadi, 16,7% trường hợp có sốc [39], còn theo tác
giả Balci, tỉ lệ này lên đến 41,2% [40]. Theo tác giả Nguyễn Hữu Ước tỉ lệ
này là 21,2% [28]; tác giả Phạm Vinh Quang là 14,3% [17].
- Dấu hiệu thực thể tại lồng ngực và bộ máy hô hấp

Nhìn:
+ Có vùng di động ngược chiều với thành ngực trong các thì hô hấp.
Theo tác giả Nguyễn Hữu Ước 100,0% bệnh nhân có MSDĐ được chẩn đoán
chính xác nhờ quan sát thấy triệu chứng này [28]. Tại vùng này có thể có xây
sát da, tụ máu thành ngực.
+ Biên độ hô hấp giảm ở bên ngực tổn thương
+ Phập phồng cánh mũi
+ Co kéo cơ hô hấp ở cổ, ngực khi hít vào
+ Nhịp thở nhanh, nông, điển hình là trên 25 lần /phút [32]. Theo
nghiên cứu của tác giả Phạm Vinh Quang có 62,9 % bệnh nhân có nhịp thở
nhanh trên 30 lần / phút; 14,3% vào viện trong tình trạng thở ngáp cá [17].
Sờ: + Có biểu hiện gãy xương sườn: Có thể thấy tiếng lục cục khi thở, có
thể thấy điểm đau chói. Có thể có tràn khí dưới da quanh vùng tổn thương. Nếu


10

tràn khí dưới da nhiều có thể che lấp đi dấu hiệu di động của mảng sườn.
Theo tác giả Phạm Vinh Quang 85,71% bệnh nhân có tràn khí dưới da [17].
MSDĐ làm lồng ngực

MSDĐ làm lồng ngực

xẹp xuống ở thì hít vào

phồng lên ở thì thở ra

Hình 1.4. Hình minh họa MSDĐ [16]
Gõ: Đục ở vùng thấp nếu có TMKMP, gõ vang vùng cao nếu có TKKMP.
Nghe: Tiếng rì rào phế nang phổi giảm hoặc mất ở bên ngực tổn

thương. Tác giả Phạm Vinh Quang thấy rì rào phế nang giảm ở 74,3% các
trường hợp [17].
Chọc hút KMP ra khí ở vị trí cao, ra máu ở vị trí thấp tuy nhiên hiện
nay ít dùng.
- Ngoài ra có thể gặp tổn thương phối hợp ở các cơ quan khác như : gãy
xương đòn, xương vai, gãy xương chi, gãy xương cột sống, gẫy xương cánh
chậu, chấn thương sọ não, chấn thương hàm mặt, chấn thương bụng
kín…Nghiên cứu của tác giả Athanassiadi cho biết bệnh nhân có MSDĐ kèm
theo gãy xương chi trong 23% trường hợp, chấn thương sọ não hoặc chấn
thương ngực bụng đòi hỏi phẫu thuật trong 35% trường hợp. Nhóm có chấn
thương nặng (sọ não, bụng) kèm theo có tỉ lệ tử vong cao nhất, lên đến 16% các
trường hợp [38].


11

1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng
Chẩn đoán xác định MSDĐ chủ yếu dựa vào lâm sàng. Các xét nghiệm
cận lâm sàng như Xquang ngực thẳng, siêu âm khoang màng phổi, CTscanner
lồng ngực giúp chẩn đoán chính xác các tổn thương kèm theo tại lồng ngực
như TM – TK KMP, chấn thương tim, vỡ khí – phế quản…
* X quang ngực thẳng:
Có thể thấy hình ảnh TM TK KMP, gãy xương sườn, xẹp phổi hoặc dập
phổi… Theo các tác giả Bansidhar, Abed Al Nasser Assi thì phim chụp XQ
ngực thẳng có thể chẩn đoán tốt TM TK KMP nhưng có thể bỏ lỡ tới 50% gãy
xương sườn, đặc biệt là đối với các tổn thương ở phần sụn sườn [34] [41].

Hình 1.5. Hình minh họa phim chụp XQ, CTscanner ngực ở bệnh nhân
MSDĐ [16]
* Siêu âm:

Cho phép xác định và đánh giá mức độ TMKMP. Siêu âm là một biện pháp
giúp chẩn đoán rất có giá trị nên được phổ biến trong các trường hợp CTNK. Tuy
nhiên trong trường hợp tràn khí dưới da nhiều sẽ gây khó khăn khi thăm khám. Theo
tác giả Phạm Minh Phương 84,6% bệnh nhân thấy có TMKMP trên siêu âm [16].
* CT-Scanner:
Cho kết quả chính xác và trực quan hơn X quang ngực, giúp đánhgiá
các tổn thương kèm theo nếu có của lồng ngực tốt hơn, tuy nhiên quy trình


12

phức tạp và tốn kém. Phim CT Scanner thường được dùng trong các trường
hợp trên Xquang và siêu âm khoang màng phổi nghi ngờ có tổn thương kèm
theo như TM TK KMP, dập phổi, xẹp phổi, chấn thương tim…
* Xét nghiệm máu
Thấy bạch cầu tăng cao trong trường hợp có bội nhiễm. Trong trường
hợp chảy máu nhiều, xét nghiệm máu có thể thấy giảm số lượng hồng cầu,
huyết sắc tố, hematocrit. Có thể không thiếu máu hoặc thiếu máu mức độ nhẹ,
vừa, nặng [1] [2].
1.4. Điều trị mảng sƣờn di động
Trước năm 1937, MSDĐ được xem như một gãy xương sườn đơn thuần,
được điều trị trong khoa chấn thương giống các trường hợp gãy xương khác.
Từ năm 1937 - 1952, nhiều phẫu thuật chỉnh hình như xuyên đinh - nẹp - vis,
kéo tạ, được áp dụng trong điều trị, nhưng hiệu quả không cao hơn các phương
pháp điều trị bảo tồn. Từ năm 1952 trở đi, qua các nghiên cứu sinh lý bệnh của
hô hấp đảo ngược, các tác giả cho rằng trước hết phải tống hết CO2 ứ đọng ra
khỏi cơ thể và đưa đầy đủ O2 vào. Sau đó có thể đóng đinh, bắt vis cố định
xương sườn hay tiếp tục thở máy tới khi các xương sườn gãy liền, can dính mới
thôi. Năm 1956, Morch đề xuất đề xuất phương pháp dùng máy thở để cố định
MSDĐ (phương pháp cố định trong). Trong những năm đầu 1960, phương

pháp này đã phát triển thành những phong trào điều trị mạnh mẽ ở châu âu. Có
nhiều công trình cho thấy đã hạ được tỷ lệ tử vong còn 1/3 so với trước. Năm
1973, Menard đưa ra phương pháp mở thành ngực cố định xương sườn gãy với
nẹp Judet, cho hiệu quả tốt trong liền xương, nhưng ngày nay cũng ít được áp
dụng, vì phức tạp và kém hiệu quả nếu không có thở máy… [16] [55]
Hiện nay, đã có nhiều công trình nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị
MSDĐ với các kỹ thuật, các vật liệu khác nhau được công bố. Mỗi phương pháp
có ưu nhược điểm khác nhau, tuy nhiên nguyên tắc điều trị chung là tìm cách cố


13

định lại MSDĐ, tránh rối loạn về hô hấp: lắc lư trung thất và hô hấp đảo ngược,
đồng thời chờ thời gian liền xương. Hai phương pháp chính để cố định MSDĐ là
cố định bằng can thiệp trực tiếp trên khung xương (cố định ngoài) và cố định
bằng tạo áp lực dương từ trong đường thở, làm nở phổi qua đó đẩy mảng sườn
cố định vào thành ngực (cố định trong) [12] [20] [25] [32] [43] [55].
1.4.1. Sơ cứu
Khi chẩn đoán bệnh nhân chấn thương ngực có MSDĐ, cần phải sơ cứu
ngay để cố định không cho mảng sườn di động. Có thể cố định MSDĐ bằng
cách dùng tay áp nhẹ lên ngực bệnh nhân và ấn nhẹ vào mảng sườn, độn một
đệm bông dày lên vùng MSDĐ rồi băng chặt quanh ngực, cho bệnh nhân đè
lên vùng MSDĐ có độn một gối mỏng…
Cần đảm bảo thông thoáng đường hô hấp, hút sạch đờm rãi, cho thở oxy
(nếu cần) để tránh các rối loạn về hô hấp, có thể thiết lập đường truyền tĩnh
mạch để đảm bảo về tuần hoàn cho bệnh nhân , sau đó nhanh chóng chuyển về
các trung tâm điều trị thực thụ [32].
1.4.2. Dẫn lưu khoang màng phổi
Trong tổn thương MSDĐ, TM – TK KMP làm thể tích trao đổi khí
của lồng ngực đã giảm lại càng giảm đi, làm hiện tượng hô hấp đảo ngược

tiến triển nhanh chóng và nặng nề hơn. Các nghiên cứu đều thống nhất là
cần dẫn lưu KMP trước khi điều trị MSDĐ [7] [8] [28] [32] [33].
Dẫn lưu khoang màng phổi (DLKMP) là thủ thuật rất thường làm trong
chẩn thương ngực. Đây là một thủ thuật cơ bản tuy nhiên cần làm đúng
nguyên tắc nếu không sẽ tác hại hơn là không làm [3] [5].
Nguyên tắc cần đảm bảo vô trùng tương đương với đại phẫu, đảm bảo
kín, một chiều, dẫn lưu được hút liên tục áp lực thấp từ -20 đến -30 cm H2O.
Phương tiện dụng cụ : trung phẫu, lưu ý kẹp Kocher, Kelly không mấu dài.


14

+ Dẫn lưu: nhựa trong, kích thước lớn (đường kính trong > 10 mm /
người lớn với dẫn lưu máu, 4 – 8 mm với dẫn lưu khí và trẻ em), tráng Silicon.
+ Hệ thống dây dẫn, chỗ nối, bình dẫn lưu.

Hình 1.6. Hệ thống dẫn lưu khoang màng phổi tại bệnh viện Việt Đức [9]
+ Hệ thống hút: có thể dùng 1 trong 3 loại: máy hút liên tục áp lực thấp
là lý tưởng nhất. Ngoài ra còn có hệ thống hút liên tục áp lực cao, tuy nhiên
phải có hệ thống giảm áp. Hệ thống này hiện nay phổ biến nhất ở các trung
tâm lớn. Ngoài ra còn các loại máy hút áp lực cao, có thể làm ở mọi nơi
nhưng phải làm hệ thống giảm áp.

Vị trí dẫn lưu khoang
màng phổi

Hình 1.7. Vị trí dẫn lưu khoang màng phổi [5]


15

- Kĩ thuật DLKMP : tiền mê và tê tại chỗ từ ngoài vào trong, theo từng
lớp của thành ngực, sau đó chọn và chuẩn bị dẫn lư. Tiến hành rạch da (đủ
rộng > ống dẫn lưu), khâu chỉ chờ. Tách cơ - vào khoang MP sau đó đặt dẫn
lưu. Xoay và kiểm tra dẫn lưu đúng vị trí. Cố định dẫn lưu. Nối dẫn lưu vào
bình – hút. Bình để thấp dưới bệnh nhân > 60 cm.
1.4.3. Điều trị cố định trong
Điều trị cố định trong (thở máy) chỉ định bắt buộc trong những trường
hợp lâm sàng diễn biến nặng nề, bệnh nhân hôn mê không thể tự thở được,
những trường hợp cần can thiệp phẫu thuật khi gây mê các tổn thương các cơ
quan khác kèm theo như sọ não, bụng,…
Bệnh nhân được đặt nội khí quản hoặc mở khí quản, lắp vào máy thở,
tiêm thuốc giãn cơ. Thở máy với áp lực dương liên tục hoặc các phương thức
tương tự đều có giá trị. Trong đó thở máy với áp suất dương cuối thì thở ra
(PEEP) là tốt nhất. Bởi vì PEEP làm gia tăng sự trao đổi khí, làm giảm mạch tắc
sinh lý trong phổi. Khi thở máy, MSDĐ được cố định bằng tạo áp lực dương từ
trong đường thở, làm nở phổi qua đó đẩy mảng sườn cố định vào thành ngực (cố
định trong). Khi mảng sườn đã được cố định thì cho tự thở. Phương pháp thở
máy không chỉnh hình được chỗ gẫy [12] [20] [23] [24] [32, 55] [52] [63].
Biện pháp này có chi phí điều trị lớn, chăm sóc phức tạp và có nhiều
biến chứng của thở máy như viêm khí - phế quản, xẹp phổi, rò khí - thực
quản, khó cai máy sau điều trị…
Tác giả Althausen nghiên cứu 28 bệnh nhân điều trị thở máy cho tỉ lệ
viêm phổi là 25% [37]. Theo tác giả Nishiumi [63] thì thời gian cố định mảng
sườn là 15,6 ngày, có 4/43 bệnh nhân bị viêm phổi, có 3 trường hợp tử vong
nhưng nguyên nhân là do tổn thương khác không phải ở lồng ngực. Tác giả
Granetzny nghiên cứu trên 20 bệnh nhân thì cho biết thời gian thở máy là 12
ngày; tỉ lệ viêm phổi là 50% [58]. Nghiên cứu trên 63 bệnh nhân có MSDĐ,