Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt đốt tăng sản lành tính tuyến tiền liệt ở người bệnh có tăng huyết áp tại bệnh viện đa khoa tỉnh thái bình

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH

VŨ ĐỨC QUÝ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT ĐỐT TĂNG SẢN LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
Ở NGƢỜI BỆNH CÓ TĂNG HUYẾT ÁP
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THÁI BÌNH

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

THÁI BÌNH - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH

VŨ ĐỨC QUÝ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT ĐỐT TĂNG SẢN LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
Ở NGƢỜI BỆNH CÓ TĂNG HUYẾT ÁP
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THÁI BÌNH
Chuyên ngành

Mã số

: Ngoại khoa
: 60.72.01.23

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Cán bộ hướng dẫn khoa học:
1. TS. Vũ Sơn
2. TS. Đỗ Trọng Quyết

THÁI BÌNH - 2017


LỜI CẢM ƠN
Trên thực tế không có thành công nào mà không gắn liền với sự hỗ trợ,
giúp đỡ từ người khác, dù sự giúp đỡ đó là ít hay nhiều, là trực tiếp hay gián
tiếp. Trong suốt thời gian từ khi học tập, nghiên cứu tại trường Đại Học Y
Dược Thái Bình tôi đã nhận được rất nhiều sự quan tâm tạo điều kiện của
quý thầy cô, các nhà khoa học, gia đình và bạn bè. Hôm nay, với lòng biết ơn
sâu sắc nhất:
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau
đại học, bộ môn Ngoại trường Đại học Y Dược Thái Bình.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc, cùng các khoa
phòng, đặc biệt là khoa Ngoại Tiết Niệu, khoa Ngoại Tổng Hợp bệnh viện Đa
khoa tỉnh Thái Bình, bệnh viện Đại học Y Thái Bình, đã tạo điều kiện, giúp
đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu.
Tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn đến thầy GS.TS Trịnh Hồng Sơn,
PGS.TS Nguyễn Hữu Ước, TS Nguyễn Việt Hoa, TS Phan Thanh Lương,
THS.BSCK II Hoàng Hữu Tạo, THS.BSCKII Lại Ngọc Thắng cùng các thầy là

giảng viên bộ môn Ngoại trường ĐH Y Dược Thái Bình đã đóng góp những ý
kiến quý báu giúp tôi có hướng đi đúng đắn cho nghiên cứu của mình.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Vũ
Sơn và TS. Đỗ Trọng Quyết những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp
đỡ, chỉ bảo tận tình không kể ngày đêm để tôi thực hiện và hoàn thành luận
văn này.
Tôi xin chân thành cám ơn các thầy trong hội đồng chấm luận văn đã đóng
góp những ý kiến quý báu và tâm huyết để tôi hoàn thiện hơn luận văn này.
Tôi xin gửi lời biết ơn chân thành tới ban lãnh đạo bệnh viện Đa khoa
Đông Hưng, cùng các bạn bè, đồng nghiệp đã luôn ở bên, động viên, hỗ


trợ và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin gửi lời cám ơn sâu sắc nhất tới gia đình, đặc biệt là
người vợ Hiền của tôi đã vất vả sớm hôm, chăm sóc các con nhỏ trong suốt
hai năm tôi học tập và nghiên cứu dưới mái trường ĐH Y Dược Thái Bình.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
Thái Bình, ngày 28 tháng 10 năm 2017
HỌC VIÊN

VŨ ĐỨC QUÝ


LỜI CAM ĐOAN

Tên Tôi là: VŨ ĐỨC QUÝ.
Học viên khóa đào tạo trình độ: Cao Học Ngoại.
Chuyên ngành: Ngoại khoa, của Trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Bình.
Xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của:
1. TS. VŨ SƠN;
2. TS. ĐỖ TRỌNG QUYẾT.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
đƣợc công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác trung
thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của nơi nghiên cứu.
Tôi xin chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những điều cam đoan trên!.
Thái Bình, ngày 28 tháng 10 năm 2017
NGƢỜI CAM ĐOAN
(Ký và ghi rõ họ tên)

VŨ ĐỨC QUÝ


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

- BMI

(Body Mass Index)
Chỉ số đo cơ thể.

- BN

Bệnh nhân

- HA

Huyết áp

- IPSS

(International Prostate Symptom Score)
Thang điểm triệu chứng tuyến tiền liệt.

- PSA

(Prostate Specific Antigen)
Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt.

- QoL

(Quality of life)
Điểm chất lƣợng cuộc sống

- TSLT/TTL

Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt

- TTL

Tuyến tiền liệt

- TURP

Transurethral Resection of the Prostate)
Phẫu thuật nội soi qua niệu đạo cắt tuyến tiền liệt.

- VK

Vi khuẩn


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 3
1.1. Giải phẫu học TTL ............................................................................................. 3
1.1.1. Hình thể ngoài TTL ............................................................................3
1.1.2. Sự phân chia các vùng của tuyến tiền liệt. .......................................4
1.1.3. Mạch máu .............................................................................................5
1.2. Sinh lý bệnh Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt. .............................................. 7
1.3. Chẩn đoán TSLT/TTL ....................................................................................... 8
1.3.1. Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng đƣờng tiểu dƣới .....................8
1.3.2. Chẩn đoán dựa vào khối lƣợng tuyến tiền liệt .................................9
1.3.3. Chẩn đoán dựa vào tế bào và mô bệnh học...................................10
1.4. Các phƣơng pháp điều trị. ...............................................................................11
1.4.1. Điều trị nội khoa ................................................................................11
1.4.2. Điều trị ngoại khoa............................................................................12
1.5 Sơ lƣợc về bệnh Tăng huyết áp.......................................................................18
1.5.1. Định nghĩa ..........................................................................................18
1.5.2. Phân loại tăng huyết áp.....................................................................18
1.5.3 Điều trị tăng HA .................................................................................19
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 23
2.1. Địa điểm và đối tƣợng nghiên cứu .................................................................23
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu .........................................................................23
2.1.2. Đối tƣợng nghiên cứu .......................................................................23
2.1.3. Thời gian nghiên cứu ........................................................................23
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu .................................................................................23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..........................................................................23
2.2.2. Chọn mẫu và cỡ mẫu ........................................................................23

2.3. Kỹ thuật tiến hành và các biến số cần thu thập..............................................26
2.3.1. Kỹ thuật cắt đốt nội soi TSLT/TTL qua niệu đạo .........................26
2.3.2. Các biến số cần thu thập ...................................................................31
2.4. Xử lý số liệu .....................................................................................................37
2.4.1. Thu nhận số liệu ................................................................................37
2.4.2. Phân tích số liệu ................................................................................37
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 38
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu ......................38
3.1.1. Đặc điểm về tuổi ...............................................................................38
3.1.2. Chỉ số BMI.........................................................................................39
3.1.3. Lý do vào viện ...................................................................................39
3.1.4. Tình trạng huyết áp ...........................................................................40
3.1.5. Thể tích tuyến tiền liệt ......................................................................42
3.1.6. Xét nghiệm sinh hóa máu .................................................................43
3.1.7. Xét nghiệm nƣớc tiểu .......................................................................44
3.2. Kết quả điều trị .................................................................................................45
3.2.1. Thời gian phẫu thuật .........................................................................45
3.2.2. Ảnh hƣởng của một số chỉ số sinh hóa máu đến thời gian phẫu thuật ...46
3.2.3. Tai biến và biến chứng của phẫu thuật ...........................................47
3.2.4. Truyền máu ........................................................................................48
3.2.5. Sự thay đổi của một số chỉ số huyết học trƣớc và sau mổ ...........49
3.2.6. Thời gian rửa bàng quang sau phẫu thuật ......................................53
3.2.7. Đánh giá kết quả sau rút thông tiểu ................................................54
Chƣơng 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 55
4.1. Về đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ..............................................55
4.1.1. Tuổi. ....................................................................................................55
4.1.2. Chỉ số BMI ........................................................................................55
4.1.3. Lý do vào viện. ..................................................................................56

4.1.4. Về tình trạng huyết áp trƣớc mổ. ....................................................56
4.1.5. Thể tích tuyến tiền liệt......................................................................58
4.1.6. Xét nghiệm sinh hóa máu. ...............................................................60
4.1.7. Xét nghiệm nƣớc tiểu. ......................................................................61
4.2. Kết quả sớm sau phẫu thuật nội soi cắt tăng sản lành tính tiền liệt tuyến qua
niệu đạo ở bệnh nhân có tăng huyết áp..................................................................62
4.2.1. Thời gian phẫu thuật. ........................................................................62
4.2.2. Tai biến trong mổ. .............................................................................63
4.2.3. Thời gian rửa bàng quang sau phẫu thuật. .....................................65
4.2.4. Thời gian lƣu sonde bàng quang - niệu đạo...................................66
4.2.5. Sự thay đổi của một số chỉ số huyết học so sánh trƣớc và sau khi
phẫu thuật...........................................................................................66
4.2.6 Sự thay đổi ion Na+, ion K+ và hội chứng nội soi.........................67
4.2.7. Biến chứng sau mổ. ..........................................................................68
4.2.8. Thời gian điều trị hậu phẫu. .............................................................68
4.2.9. Đánh giá kết quả sớm sau mổ sau khi rút sonde tiểu ....................68
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 70
KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 72
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Bảng phân loại kết quả điều trị của Yukio Homma. .................. 16

Bảng 3.1.

Nhóm BMI và tuổi của đối tƣợng nghiên cứu ............................ 39

Bảng 3.2.

Lý do vào viện và nhóm tuổi ...................................................... 39

Bảng 3.3.

Tiền sử tăng huyết áp và tuổi ...................................................... 40

Bảng 3.4.

HA tâm thu trƣớc khi tiền mê và tiền sử tăng HA...................... 41

Bảng 3.5.

HA tâm trƣơng trƣớc khi tiền mê và tiền sử tăng HA ................ 41

Bảng 3.6.

Thể tích TTL và tình trạng HA trƣớc khi tiền mê. ..................... 42

Bảng 3.7.

Thể tích TTL và tiền sử tăng HA ............................................... 42

Bảng 3.8.

Đƣờng huyết khi vào viện và tiền sử tăng HA ........................... 43

Bảng 3.9.

Cholesterol huyết khi vào viện và tiền sử tăng HA .................... 43

Bảng 3.10. Tryglycerit huyết khi vào viện và tiền sử tăng HA .................... 44
Bảng 3.11. Xét nghiệm vi khuẩn nƣớc tiểu khi vào viện và huyết áp trƣớc
khi tiền mê .................................................................................. 44
Bảng 3.12. Thời gian phẫu thuật và tình trạng HA trƣớc khi tiền mê .......... 45
Bảng 3.13. Thời gian phẫu thuật và hình thái TTL qua nội soi ở cả 2 nhóm
có tăng huyết áp và không tăng huyết áp ................................... 45
Bảng 3.14. Protrombin huyết khi vào viện và thời gian phẫu thuật ............. 46
Bảng 3.15. Fibrinogen huyết khi vào viện và thời gian phẫu thuật .............. 46
Bảng 3.16. Tai biến trong phẫu thuật và HA trƣớc khi tiền mê.................... 47
Bảng 3.17. Hồng cầu trƣớc và sau mổ nhóm tăng HA trƣớc khi tiền mê .... 49
Bảng 3.18. Hồng cầu trƣớc và sau mổ nhóm không tăng HA trƣớc khi tiền mê .. 49
Bảng 3.19. Hematocrit trƣớc và sau mổ nhóm tăng HA trƣớc khi tiền mê .. 50
Bảng 3.20. Hematocrit trƣớc, sau mổ nhóm không tăng HA trƣớc khi tiền mê . 50
Bảng 3.21. Hemoglobin trƣớc, sau mổ của nhóm có tăng HA trƣớc khi tiền mê ... 51


Bảng 3.22. Hemoglobin trƣớc và sau mổ của nhóm không tăng HA trƣớc khi
tiền mê......................................................................................... 51
Bảng 3.23. Sự thay đổi của nồng dộ Na+ máu trƣớc và sau phẫu thuật giữa 2
nhóm có và không có tăng huyết áp ........................................... 52
Bảng 3.24. Sự thay đổi của nồng dộ K+ máu trƣớc và sau phẫu thuật giữa 2
nhóm có và không có tăng huyết áp ........................................... 52
Bảng 3.25. Thời gian rửa bàng quang và HA tối đa sau phẫu thuật ............. 53
Bảng 3.26. Thời gian rửa bàng quang và HA tối thiểu sau phẫu thuật ......... 53
Bảng 3.27. Tình trạng tiểu tiện sau rút thông tiểu và tiền sử tăng HA ......... 54

Bảng 4.1.

Thời gian phẫu thuật theo các tác giả ......................................... 62


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố độ tuổi ........................................................................... 38
Biểu đồ 3.2. Tình trạng HA trƣớc khi tiền mê ................................................ 40
Biểu đồ 3.3. Biến chứng sau mổ ..................................................................... 47
Biểu đồ 3.4. Số trƣờng hợp phải truyền máu trong quá trình điều trị ............. 48
Biểu đồ 3.5. Giai đoạn phải truyền máu trong quá trình điều trị .................... 48


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1: Giải phẫu tuyến tiền liệt ................................................................. 3
Hình 1.2: Sự phân chia các vùng của TTL theo McNeal JE .......................... 5
Hình 1.3: Động mạch cấp máu tuyến tiền liệt ............................................... 6
Hình 1.4: Hình ảnh giải phẫu bệnh lý của TSLT/TTL ................................. 10
Hình 1.5: Phƣơng pháp HarisHrynschak ...................................................... 12
Hình 1.6: Phẫu thuật Millin .......................................................................... 13
Hình 2.1: Dụng cụ cắt đốt nội soi ................................................................. 27
Hình 2.2: Cách mổ ........................................................................................ 27
Hình 2.3: Hình ảnh TTL viêm xung huyết ................................................... 28
Hình 2.4: Hình ảnh bàng quang chống đối .................................................. 28
Hình 2.5: Kỹ thuật cắt thùy giữa .................................................................. 29
Hình 2.6: Kỹ thuật cắt từ trên xuống ............................................................ 29
Hình 2.7: Cắt cạnh ụ núi .............................................................................. 29
Hình 2.8: Cầm máu trong cắt đốt nội soi ..................................................... 30
Hình 2.9: Mảnh cắt tuyến tiền liệt ................................................................ 30

5,6,10,12,13,27,28,29,30,38,40,47,48
1-2,4,7-9,11,14-26,31-37,39,41-46,49-82,85-


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt (Benign Prostatic Hyperplasia –
TSLT/TTL) là sự phát triển lành tính của tuyến tiền liệt, gây ra những biến
loạn cơ năng và thực thể ở vùng cổ bàng quang, đặc biệt là làm cản trở dòng
tiểu đi ra từ bàng quang, bệnh hay gặp ở nam giới cao tuổi [61], [6], [2].
Tần số xuất hiện Tăng sản tuyến tiền liệt tăng lên theo tuổi nhƣng
không có sự liên quan tới chế độ ăn, chủng tộc và thành phần xã hội. Trên thế
giới ƣớc tính có khoảng 30 triệu ngƣời mắc bệnh này [57], xuất hiện ở đàn
ông trên 45 tuổi [57]. Ở Việt Nam nếu từ những năm 40 của thế kỷ trƣớc, Hồ
Đắc Di và Tôn Thất Tùng chỉ gặp từ 3 - 4 trƣờng hợp/năm [18], thì ngày nay
số bệnh nhân này đã chiếm vị trí thứ hai trong các bệnh về đƣờng tiết niệu,
sau bệnh sỏi tiết niệu [4]. Theo điều tra dịch tễ của Trần Đức Hoè (1995) ở
1000 nam giới tuổi từ 40 trở lên thấy tỷ lệ mắc bệnh ở lứa tuổi 50 là 50%, lứa
tuổi 60 là 60%, lứa tuổi 70 là 70% và lứa tuổi trên 80 là 100% [6], [8]. Tại
Thái Bình theo nghiên cứu của TS Vũ Sơn năm 2008 qua 2560 nam giới từ 50
tuổi trở lên tại 10 xã thuộc huyện Vũ Thƣ và Tiền Hải tỉnh Thái Bình thì tỷ lệ
mắc chung tại cộng đồng tỉnh Thái Bình là 68,1% [23]. Tăng sản lành tính
tuyến tiền liệt gây nên các biến chứng: Bí đái cấp, nhiễm khuẩn niệu, sỏi bàng
quang, túi thừa bàng quang, giãn niệu quản, giãn đài bể thận, suy thận…[23].
Những bệnh lý nội khoa nói chung, tăng huyết áp nói riêng ảnh
hƣởng không nhỏ đến nguy cơ, tỷ lệ tai biến, biến chứng cũng nhƣ quá trình
điều trị hậu phẫu của bệnh nhân. Khi tuổi càng cao thì tỷ lệ tăng huyết áp
kèm theo cũng tăng lên. Phẫu thuật nội soi cắt đốt TSLT/TTL ở bệnh nhân
tăng huyết áp tiềm ẩn rất nhiều nguy cơ nhƣ: chảy máu trong và sau mổ, thời

gian phẫu thuật kéo dài, những biến chứng do kéo dài thời gian phẫu thuật,
biến chứng tim mạch, nhiễm trùng niệu... những tai biến, biến chứng này vẫn
có thể xảy ra ngay cả khi đã đƣợc kiểm soát huyết áp một cách chặt chẽ [7],
[4] [23], [3], [9].


2
Điều trị ngoại khoa, đặc biệt là phƣơng pháp can thiệp ít xâm lấn đang là
những lựa chọn trở nên phổ biến và một số phƣơng pháp đã thành thƣờng quy
nhƣ: phẫu thuật nội soi cắt đốt TTL, laser làm bốc hơi TTL, sử dụng sóng cao
tần… cho đến nay cắt nội soi qua niệu đạo đƣợc coi là phƣơng pháp hữu hiệu
trong điều trị phẫu thuật bệnh lý TSLT/TTL, kĩ thuật này đã đƣợc áp dụng ở
hầu hết các bệnh viện tuyến tỉnh nhƣ một phẫu thuật thƣờng quy và có nhiều
nghiên cứu đã đƣợc công bố [6], [26], [60], [29], [8].
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình đã áp dụng kĩ thuật phẫu thuật nội soi
qua đƣờng niệu đạo trong điều trị bệnh TSLT/TTL từ đầu những năm 2003
với hơn 7000 ca phẫu thuật.
Tuy nhiên, đối với ngƣời bệnh TSLT/TTL có kèm tăng HA thì phẫu
thuật cắt đốt nội soi qua niệu đạo liệu có đạt kết quả tƣơng tự nhƣ nhóm đối
tƣợng không có tăng HA hay không?
Xuất phát từ giả thuyết trên chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt đốt tăng sản lành tính
tuyến tiền liệt ở người bệnh tăng huyết áp tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thái
Bình”
Với 2 mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh lý tăng
sản lành tính tuyến tiền liệt ở người bệnh có kèm theo tăng huyết áp,
2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt đốt tăng sản lành tính
tuyến tiền liệt qua niệu đạo ở người bệnh có kèm theo tăng huyết áp.

3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Giải phẫu học TTL
1.1.1 Hình thể ngoài TTL

Hình 1.1: Giải phẫu tuyến tiền liệt
(Nguồn: Frank H.NeterMD; ATLAS giải phẫu người; Tr 373) [11]
Tuyến tiền liệt (TTL) là một tổ chức tuyến xơ cơ (adéno-fibromyome), có dạng hình tháp đảo ngƣợc, đỉnh ở dƣới, nền ở trên tiếp xúc với
nền bàng quang. Ở ngƣời trƣởng thành trọng lƣợng TTL khoảng 15-20g. về
hình thể, TTL có 4 mặt, một nền và một đỉnh [11], [10], [13]:
+) Mặt trƣớc: Phẳng, dựng đứng, nằm ngay sau xƣơng mu. Giữa mặt
trƣớc TTL và mặt sau xƣơng mu là đám rối tĩnh mạch Santorini.
+) Mặt sau: Nằm ở phía trƣớc trực tràng, đƣợc ngăn cách với thành
trƣớc của trực tràng bởi cân Denonvillier. Giữa hai thuỳ của TTL có một rãnh
phân cách, gọi là rãnh liên thùy. Rãnh này sẽ mất đi khi TTL tăng sản. Khi
thăm khám TTL qua trực tràng dễ dàng nhận thấy rãnh này.


4
+) Hai mặt bên: Lồi ra bên ngoài, liên quan tới bó mạch thần kinh
sinh dục tại gần đỉnh của TTL. Ở phía ngoài trên của hai mặt bên là lỗ bịt,
trong đó có dây thần kinh bịt chạy qua. Dây thần kinh này có thể bị kích thích
trong quá trình cắt nội soi, nhất là cắt u bàng quang và gây giật chi dƣới của
bệnh nhân.
+) Nền: Liên quan chặt chẽ với nền bàng quang, gồm phần trƣớc là
phần niệu đạo bàng quang, và phần sau là phần sinh dục có túi tinh.
+) Đỉnh: Liên tiếp với niệu đạo màng, có cơ thắt vân bao quanh.

Niệu đạo TTL đƣợc chia thành 2 đoạn: Đoạn gần và đoạn xa tạo
thành một góc 135°. Mỗi đầu niệu đạo TTL đƣợc bao quanh bởi một cơ thắt.
Cơ thắt trơn tại cổ bàng quang và cơ thắt vân tại đỉnh niệu đạo - ụ núi. Ụ núi
là một phần tổ chức nhô lên trên bề mặt niệu đạo, là mốc quan trọng trong quá
trình phẫu thuật cắt TTL nội soi qua niệu đạo. Nếu cắt quá ụ núi sẽ phạm phải
cơ thắt vân niệu đạo, gây tiểu tiện không tự chủ [33], [10], [1].
1.1.2. Sự phân chia các vùng của tuyến tiền liệt.
Mc. Neal, chia TTL thành 5 vùng:
- Vùng đệm xơ-cơ phía trƣớc. Chất đệm xơ-cơ chiếm tới gần 1/3 tổng
khối lƣợng của TTL nhƣng lại không chứa các phần tử tuyến. Khi tăng sinh
nó góp phần quan trọng gây ra TSLT/TTL và những rối loạn tiểu tiện (đái
khó, đái đêm, tia tiểu yếu, tồn đọng nƣớc tiểu trong bàng quang...).
- Vùng ngoại vi là tổ chức mô tiết. Chính vùng này chứa gần nhƣ toàn
bộ (gần 75%) các mô của TTL và là nơi xuất phát của phần lớn ung thƣ TTL.
- Vùng trung tâm, về mô học cách sắp xếp ở đây giống nhƣ ở túi tinh.
Tỷ lệ mắc ung thƣ ở vùng này rất thấp, chỉ ngang với tỷ lệ ung thƣ túi tinh.
- Vùng mô trƣớc (quanh niệu đạo), đây là vùng nhỏ nhất, phức tạp
nhất với sự xếp kề nhau của các tế bào vừa là tuyến vừa không phải là tuyến.


5
- Vùng chuyển tiếp, gồm những ống tuyến. Thƣờng các ống tuyến của
vùng này chỉ chiếm <5% khối lƣợng TTL. Dù nhỏ bé và ít quan trọng về chức
năng, nhƣng đây là vùng tăng sinh mạnh nhất khi TTL quá sản lành tính tạo
thành nhân (nodule).

Hình 1.2: Sự phân chia các vùng của TTL theo McNeal JE
(Nguồn: Journal ofAndrology, 1991, Vol. 12,348-355 [24]).
1.1.3 Mạch máu
* Động mạch

Tuyến tiền liệt đƣợc nuôi dƣỡng bởi các nhánh của động mạch chậu
trong bao gồm:


6

Hình 1.3: Động mạch cấp máu tuyến tiền liệt [24], [10]
- Động mạch sinh dục bàng quang: bắt nguồn từ nhánh trƣớc động
mạch chậu trong hoặc là nhánh chung với động mạch thẹn trong, chạy ở
hố chậu xuống dƣới ra trƣớc và vào trong phân chia ra 4 nhánh để cấp
máu cho các vùng của TTL [10], [11], [21].
- Động mạch trực tràng giữa cho nhánh ở nền bàng quang, các túi
tinh và mặt sau TTL.
* Tĩnh mạch
Các tĩnh mạch TTL cùng với tĩnh mạch mu dƣơng vật, tĩnh mạch mu,
tĩnh mạch bàng quang dƣới tao nên đám rối Santorini bao quanh mặt trƣớc và
hai bên TTL. Từ đám rối này tách ra tĩnh mạch thẹn trong và các tĩnh mạch
bên TTL chạy về tĩnh mạch chậu trong tĩnh mạch chảy vào tĩnh mạch hạ vị
[10], [15], [21].


7
1.2. Sinh lý bệnh Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt.
TTL bao gồm các tuyến nhỏ nằm ở lớp hạ niêm sát cổ bàng quang, khi
TTL to làm chít hẹp cổ bàng quang, niệu đạo sau bị kéo dài ra khúc khuỷu và
chít hẹp lại, cổ bàng quang bị đội lên phía trên. Trƣơng lực của cơ trơn bao xơ
tuyến tiền liệt và cổ bàng quang tăng làm cho bàng quang tống nƣớc tiểu ra
ngoài khó khăn [15], [16], [17], [4], [6], [2].
Thể hiện trên lâm sàng là đái khó:
+ Khi đái bệnh nhân phải rặn mạnh.

+ Tia tiểu nhỏ, yếu, thậm chí không thành tia mà nhỏ thành từng giọt
ngay dƣới mũi bàn chân.
+ Bệnh nhân cảm giác muốn đi tiểu nhƣng chƣa đi đƣợc ngay, đang đi
tiểu khôngthể ngừng đái ngay mà còn nhỏ giọt ở cuối bãi tiểu, cảm giác đi
không hết nƣớc tiểu.
- Bàng quang phải tăng co bóp mỗi khi rặn tiểu làm cho lớp cơ của bàng
quang phì đại ở giai đoạn còn bù, có chỗ dày lên thành các cột cơ. Thành
bàng quang dày lên còn các điểm yếu của lớp cơ cùng với niêm mạc sẽ bị
thoát vị tạo thành các túi thừa. Ở ngƣời cao tuổi khi mà các lớp cơ thành bụng
rất yếu thì túi thừa bàng quang có thể thoát vị qua ống bẹn xuống hạ nang tạo
thành bàng quang hai ngăn. Những hình ảnh trên gọi là hình ảnh bàng quang
chống đối mà ta có thể thấy đƣợc khi soi bàng quang. Nếu tình trạng tắc
nghẽn kéo dài lớp cơ bàng quang bị biến đổi thành các sợi tạo keo, các tận
cùng thần kinh giao cảm thƣa dần trong khi các tận cùng thần kinh giải phóng
adrenalin tăng, thành bàng quang giãn mỏng không còn khả năng co bóp gây
nên ứ đọng nƣớc tiểu trong lòng bàng quang [25], [17], [16], [26].
- Bình thƣờng các niệu quản đổ vào bàng quang theo đƣờng xuyên vát
tạo thành một đƣờng ở lớp dƣới niêm mạc (đoạn trong thành bàng quang)
có tác dụng nhƣ một hệ thống van ngăn không cho nƣớc tiểu trào ngƣợc từ
bàng quang lên niệu quản. Do cổ bàng quang bị tắc nghẽn, thành bàng
quang giãn mỏng nên hệ thống van khép ở lỗ niệu quản bị yếu hoặc mất tác
dụng. Áp lực gia tăng ở trong bàng quang lan truyền lên niệu quản, lên các


8
xoang đài, bể thận làm cho nó bị phì đại bù trừ và sau đó giãn ứ niệu [26],
[19], [57].
- TSLT/TTL làm tắc nghẽn lƣu thông nƣớc tiểu, lƣợng nƣớc tiểu tồn dƣ
trong bàng quang tăng dần đó là nguy cơ gây nhiễm khuẩn niệu, nhất là khi đã
có biến chứng bí đái cấp phải đặt sonde tiểu. Túi thừa bàng quang, nƣớc tiểu

tồn dƣ, nhiễm khuẩn niệu đó là điều kiện thuận lợi cho việc hình thành sỏi
không những ở bàng quang mà còn dễ tạo thành sỏi ở đài bể thận [57], [52],
[53], [15].
- TSLT/TTL chèn ép vào các mạch máu nuôi dƣỡng chính nó, tạo nên
các vùng nhồi máu và thiếu máu. Hiện tƣợng này gây ra đái máu hoặc bí đái
cấp [15].
1.3. Chẩn đoán TSLT/TTL
1.3.1. Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng đường tiểu dưới
Để chẩn đoán TSLT/TTL dựa vào triệu chứng của đƣờng tiểu dƣới
bao gồm: điểm triệu chứng TTL (IPSS - International Prostate Symptom
Score), điểm chất lƣợng cuộc sống ( QoL- Qualyti of Life), đo tốc độ dòng
tiểu, đo lƣợng vƣớc tiểu tồn dƣ, mức độ bí tiểu [22], [23], [24], [28].
a) Điểm triệu chứng tuyến tiền liệt
Điểm triệu chứng TTL (IPSS - International Prostate Symptom
Score), do Barry và cộng sự đề xuất và đƣợc Hiệp hội Tiết niệu Quốc tế
chuẩn hóa vào năm 1991 [28], [30], [31]. Bảng thang điểm gồm 7 câu hỏi với
tổng số điểm là 35 điểm (Phụ lục 1). Mức độ của bệnh dựa vào thang điểm
này đƣợc phân loại nhƣ sau: Nhẹ (0-7 điểm); Trung bình (8-19 điểm); Nặng
(20-35 điểm).
Có thể dựa vào thang điểm IPSS để lựa chọn phƣơng pháp điều trị, dự
báo kết quả điều trị. Một số tác giả gợi ý rằng những bệnh nhân với điểm triệu
chứng mức độ nhẹ, lựa chọn tốt nhất là quản lý theo dõi và chờ đợi (watchful
waiting). Bệnh nhân với điểm triệu chứng mức độ trung bình sử dụng chữa trị
bằng thuốc (pharmaco therapy). Đối với bệnh nhân có điểm triệu chứng mức độ


9
nặng, tốt nhất là chọn phƣơng pháp phẫu thuật (surgical treatment) [31], [32],
[33], [7].
Ở ngƣời đàn ông trƣớc phẫu thuật điểm IPSS lớn hơn 17 điểm thì sau

phẫu thuật điểm IPSS có thể cải thiện khoảng 87% [6], [22], [27].
b) Điểm chất lƣợng cuộc sống
Điểm chất lƣợng cuộc sống (QoL - Quality of life), đƣợc coi là câu
hỏi thứ 8 của điểm IPSS [51]. Tổng điểm QoL là 6 điểm, đƣợc phân loại nhƣ
sau: < 2 điểm đƣợc coi là nhẹ; 3-4 điểm đƣợc coi là trung bình; 5-6 điểm
đƣợc coi là nặng (Phụ lục 1).
Việc đánh giá kết quả dựa trên chỉ số QoL dễ dàng hơn, nhƣng tính
đặc hiệu không cao do bị ảnh hƣởng bởi các yếu tố khác ngoài bệnh cảnh của
TSLT/TTL. Điểm IPSS phản ánh trung thực hơn so với điểm QoL về mức độ
bệnh. Cùng có số điểm IPSS nhƣ nhau, nhƣng điểm QoL có thể khác nhau
[34], [37],[38].
c. Bí tiểu tiện
Một biến chứng quan trọng thƣờng gặp trong quá trình phát triển của
TSLT/TTL là bí đái cấp tính (AUR - acute urinary retention). Roehrbom
Claus G (2001), nghiên cứu theo dõi dọc nhóm đối tƣợng có hội chứng đƣờng
tiểu dƣới do TSLT/TTL nằm trong nhóm theo dõi và chờ đợi. Nghiên cứu sử
dụng định lƣợng nƣớc tiểu trong bàng quang để xác định bí đái. Nếu điểm
triệu chứng ở mức độ nhẹ: Nam giới 50 tuổi sống đến 80 tuổi thì tỷ lệ bị bí
đái cấp là 20%; nếu 60 tuổi sống đến 80 tuổi thì tỷ lệ bí đái cấp là 23%; và 70
tuổi sống đến 80 tuổi tỷ lệ bí đái cấp sẽ là 30% [8], [14], [12].
1.3.2. Chẩn đoán dựa vào khối lượng tuyến tiền liệt
Có rất nhiều phƣơng pháp xác định khối lƣợng TTL nhƣ: chụp cắt lớp
vi tính, chụp cộng hƣởng từ, chụp niệu đạo ngƣợc dòng, chụp niệu đồ tĩnh
mạch…
Siêu âm là phƣơng pháp khám nghiệm khách quan hơn. Siêu âm xác
định khối lƣợng TTL, đồng thời có thể phát hiện đƣợc khối tăng hoặc giảm


10
âm trong tuyến, giúp cho việc phân biệt với các bệnh lý khác của TTL. Siêu

âm qua đƣờng trực tràng có độ chính xác cao hơn qua đƣờng thành bụng [51].
Theo Rosette J, xác định các số đo của TTL, thì siêu âm qua đƣờng trực tràng
có độ chính xác cao hơn so với siêu âm qua đƣờng thành bụng và các biện
pháp thăm dò khác [12], [10], [24], [44].
1.3.3 Chẩn đoán dựa vào tế bào và mô bệnh học

Hình 1.4. Hình ảnh giải phẫu bệnh lý của TSLT/TTL[24], [46]
(Nguồn: Pathology and Genetics of Turmour of the Urinary System
and Male Gerital Organs; pp: 69-70)
Về tổ chức của TSLT/1TL bao gồm: tổ chức liên kết chiếm khoảng
60%; tổ chức tuyến chiếm khoảng 20%; tổ chức cơ chiếm khoảng 20%. Tổ
chức liên kết càng nhiều thì phần tăng sản càng cứng, làm cho cơ cổ bàng
quang càng khó giãn nở lúc đi tiểu, do đó càng gây nhiều triệu chứng bế tắc.
Quá trình tăng sản của mô tuyến và mô đệm tạo thành những nhân ngày càng
phát triển về số lƣợng và kích thƣớc. Thành phần tuyến gồm các chùm nang
có chứa các nhú bên trong. Khác với phần mô tuyến bình thƣờng, có thể tìm
thấy ở đây những điểm nhồi máu, giãn các chùm nang, dị sản tế bào biểu mô.
Có thể tìm thấy hình ảnh tân sản nội biểu mô TTL (Prostatic Intraepithelial
Neoplasia - PIN) [24], [52], [53], [48].
Xét nghiệm tế bào và mô bệnh học chủ yếu để chẩn đoán phân biệt, đặc
biệt với ung thƣ TTL [44] ,[46], [44].


11
1.4 Các phƣơng pháp điều trị.
Hiện nay, việc lựa chọn phƣơng pháp điều trị còn nhiều vấn đề chƣa
đƣợc thống nhất. Theo Yan Kit Fong MD và cộng sự (2004), ngƣời đàn ông
với điểm IPSS mức độ nhẹ nên lựa chọn phƣơng án trì hoãn điều trị và chờ
đợi, bởi lẽ nó đƣợc coi nhƣ một phần của quá trình lão hoá, sự tiến triển
thƣờng chậm. Một số tác giả đƣa ra phƣơng hƣớng điều trị TSLT/TTL nhƣ

sau [48], [39], [40], [57], [26], [61]:
- Theo dõi và chờ đợi (Watchfull waiting): Điểm IPSS 7; Điểm QoL
< 3; Không có yếu tố nguy cơ.
- Cần phải can thiệp Y tế (Medical Treatment): Điểm IPSS > 7; Điểm
QoL > 3; Có yếu tố nguy cơ.
- Các yếu tố nguy cơ bao gồm: TTL> 31 cm3; PSA>1,6 ng/ml; Nƣớc
tiểu tồn dƣ >39 ml; Tốc độ dòng tiểu tối đa < 10,6 ml/s.
- Can thiệp y tế có thể lựa chọn: Điều trị bằng thuốc (pharmaco
therapy); Điều trị can thiệp phẫu thuật (surgical treatment).
1.4.1 Điều trị nội khoa
Các thuốc điều trị TSLT/TTL đƣợc áp dụng rộng rãi hiện nay thuộc 3
nhóm sau:
- Các thuốc ức chế men 5 a-reductase.
- Các thuốc ức chế thụ thể anpha adrenergic (a-bloquers).
- Các thuốc đƣợc chiết xuất từ thảo dƣợc.
Cho đến nay chƣa có loại thuốc nào thực sự có hiệu quả đối với
TSLT/TTL, thời gian điều trị kéo dài, liều lƣợng phải tăng dần do sự nhờn
thuốc. Theo Rosette J và cộng sự (2001), điều trị bằng thuốc đắt hơn nhiều so
với điều trị bằng phẫu thuật [26], [2]. Theo Haylton J và cộng sự (2003), có
hai lựa chọn cho việc điều trị TSLT/TTL, đó là bằng thuốc và phẫu thuật.
Nhũng trƣờng hợp trải qua phẫu thuật sẽ hết các triệu chứng. Có 10-40% lựa
chọn thay đổi chế độ dinh dƣỡng và thuốc kéo dài 5 năm, rất khó đánh giá chi


12
phí cho việc điều trị [61], [60], [24], [20]. Theo Oelke M và cộng sự (2009),
điều trị bằng thuốc khối lƣợng TTL giảm đƣợc 20-30% và giảm đƣợc các
triệu chứng lâm sàng [20]. Ngƣợc lại Theo Vũ Lê Chuyên (2013), các thuốc
có tác dụng làm giảm nhanh các triệu chứng đƣờng tiểu dƣới, nhƣng ít có tác
dụng làm giảm khối lƣợng TTL [6].

1.4.2 Điều trị ngoại khoa
1.4.2.1 Phẫu thuật mở bóc TSLT/TTL
Điều trị ngoại khoa TSLT/TTL đã đƣợc Covillard, Good Fellow và
Young thực hiện từ năm 1639. Đến năm 1886, Mc Gill và Blfield đã áp dụng
bóc u TTL trên xƣơng mu. Năm 1895, Fuller. E đã hoàn thiện kỹ thuật bóc u
TTL ở trong vỏ tuyến. Năm 1904, Freyer đã nghiên cứu bóc u qua đƣờng
bàng quang trên xƣơng mu, Hryntchak (1927) cũng đã thực hiện bóc u qua
đƣờng mở vào bàng quang và kỹ thuật cầm máu kỹ ở cổ bàng quang nhất là
điểm 5 giờ và 7giờ [24], [19].
Cho đến năm 1945, Millin đã thực hiện thành công kỹ thuật bóc u TTL
bằng đƣờng mổ trƣớc bàng quang sau xƣơng mu [6],[54], [45].
Ở Việt Nam năm 1938, Hồ Đắc Di và Tôn Thât Tùng lần đầu tiên mổ
bóc khối u TTL [24], [22].
Hiện nay phẫu thuật mở bóc u tuyến tiền liệt thƣờng áp dụng phƣơng
pháp của HarisHrynschak và Millin [22].
- Phƣơng pháp HarisHrynschak

Hình 1.5: Phương pháp HarisHrynschak
(Theo J Sokeland, Benign prostate hyperplasia) [22]