Mẫu đơn xin xây dựng trường học của hội hoa sen

4102 S New Braunfels Ave, Suite 110-218
San Antonio, Texas 78223 - USA
Phone: 210-620-0074
Email:

BUILDING SCHOOL FUNDING REQUEST APPLICATION

(Mẫu Đơn Xin Kinh Phí Xây Dựng Trường Học)
Lotus School Foundation, Inc. is a non-profit organization established in Texas – USA. Our mission is to
build schools in rural, poverty-stricken villages that currently have no adequate school infrastructure
and providing equal education opportunity for children worldwide, regardless of race, gender, religion,
country, ethnic group or political affiliation.
Hội gây quỹ xây trường học Hoa Sen (Lotus School Foundation) là một cơ quan thiện nguyện được thành lập ở
bang Texas, Hoa kỳ. Tiêu chí của Hội là gây quỹ để xây các trường học cho trẻ em ở vùng thôn quê, nơi có nền
kinh tế khó khăn và không có đủ trường học để cho các em học sinh. Hội làm việc vô vụ lợi, không phân biệt để
tạo điều kiện cho các em trên toàn thế giới có nền giáo dục cơ bản.
To assist LSFwith deciding on the school project to sponsor as well as launching the fundraising effort
and assigning a local project manager effectively, please complete the following application questions in
full detail.
Để giúp đỡ Hội(LSF)có đủ tài liệu chính xác về “Dự Án Xây Dựng Trường Học” gởi đến các nhà tài trợ hảo
tâm trong viêc quyên góp và phân công người quản lý Dự án tại điạ phương. Xin quý vị vui lòng cung cấp đây
đủ thông tin như đề nghị dưới đây.

(I)School Description(Thông tin chi tiết về dự kiên xây dựng trường học)
*LSF will only help build schools in remote areas that currently have existing students and teachers(Hội LSF
chỉ giúp xây trường học cho những nơi hiện nay đang có giáo viên và học sinh)
1) Name of School (if already established) Trường Tiểu học xã Chiềng Kheo , Mai Sơn, Sơn La
Tên của trường học (nếu đã thành lập):
2) School Address: bản Nà Viền, xã Chiềng Kheo, huyện Mai Sơn, tỉnh Sơn La
Địa điểm trường học:
3) Existing Number of Students: 60

Tổng số em học sinh tham gia học:
4) Existing Number of Teachers: 07
Tổng số giáo viên tham gia giảng dạy:
5) Number of Classrooms Needed: 05
Tổng số lớp học cần cho học sinh:
6) Name of the School Principal (Người đại diện cho việc xây dựng trường học tại địa phương):
Last/First Name (Họ và tên): Vũ Thị Hoa
b) Address (Địa chỉ): Trường Tiểu học xã Chiềng Kheo, huyện Mai Sơn, tỉnh Sơn La
a)

c) Phone Number (Điện Thoại): 0977.301.479 d) Email:

1


7) Provide a short narrative highlighting the hardship/struggle of the students in this area and explain
why you are requesting assistance with funding to build the schools(Trình bày ngắn gọn về lịch sử và hoàn
cảnh của các em học sinh tại địa phương)

Điểm trường bản Nà Viền thuộc vùng 3 của huyện Mai Sơn, tỉnh Sơn La, là vùng sâu và
khó khăn nhất, cách trung tâm huyện 40 km, khí hậu vô cùng khắc nghiệt.
Học sinh: tổng số 60 em; 100% là người dân tộc Thái và Mông, có hoàn cảnh khó khăn.
Gia đình đều làm nông nghiệp, có thu nhập rất thấp.
Cơ sở vật chất lớp học: Phòng học đều là các nhà tạm lắp ghép bằng tre, nứa, lá cọ, ngói
Plu xi măng do người dân tự làm, hiện nay đã xuống cấp trầm trọng.
(II)Estimate Budget and Schedule (Ngân sách dự kiến và Kế hoạch thực hiện/Lịch trình)
8) Provide in detail if the land to build the school is rented or owned by the school. If owned, then please
provide the appropriate documentation. (Liệt kê chi tiết về nơi xây dựng trường học(nguổn gốc đất: ghi rỏ
tên nguồn gốc đất chuẩn bị xây dựng. Chính quyền sẽ cung cấp đất xây trường học, hay thuê địa điểm v.v…)

Diện tích đất: 3.992 m2 ; Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất do cấp có thẩm quyền cấp
cấp ngày 20/8/2014 (quyền sử dụng đất thuộc về trường Nà Viền – được sử dụng lâu dài và xây
trường học)


Important Attention(Xin Lưu Ý):

a) LSF will only help build the school. We are not responsible for the renting fee, if the land is rented.
(Hội Trường Học Hoa Sen (LSF) chỉ hổ trợ chi phí xây dựng trường học. Dân trong làng/huyện/xã phải
chịu trách nhiệm về chi phí mua đất hoặc thuê địa điểm (nếu phải thuê).
b) LSF will only start the building project once the building school permit is approved by the local
government. You will be required to submit the approved documents to LSF before we provide
funds to start the construction. (Hội Trờng Học Hoa Sen (LSF) chỉ giúp xây trường học với sự đồng ý
của cơ quan nhà nước. LSF cần xem giấy phép xây dựng trường học do cơ quan nhà nước cung cấp trước
khi xây dựng.
9)Total fund assistance amount requested to build the school(Tổng số kinh phí (VNĐ) xin tài trợ xây trường
học): Đã ghi chi tiết có trong bản thiết kế
Write out the amount(Ghi số kinh phí):_________________________________________________
10)Construction Cost Details(Chi Phí Cụ Thể):
*Indicate the number of classrooms or square feet needed and list the cost per square feet:

05 Phòng (X); 25 m2 (X)______________đ/m2 = ________________________VN đồng
a) Construction Labor Cost (Chi phí lao động (bao gồm công chính, công phụ, thợ kỹ thuật):
_______________________________________________________________________________________
b) Material Cost (Chi phí vật liệu): ____________________________________________________________
c) Foundation Cost (Chi phi móng) ____________________________________________________________
d) Supply Transporting Cost (Chi phí vận chuyển nguyên vật liệu):
_______________________________________________________________________________________
e) Architecture Drawing Plan Cost (Chi phí bản vẽ): _____________________________________________
2

f) Other fees(Những chi phí khác): ____________________________________________________________
g) Contribution from local government and villigers/parents(Số tiền người dân/huyện/xã có thể đóng gớp):

Không có
11) What is the percentage of villagers/parents who will help in the school building effort? (Có bao nhiêu
phụ huynh/dân làng tham gia lao động xây dựng trường học?): 40 (người)
12) Please provide in detail of the building timeline (Kế hoạch chi tiết về thời gian xây dựng. Xin đính kèm
bản kế hoạch)
a) Estimated construction startdate (Ngày chuẩn bị khởi công): 25/6/2018
b) Estimated construction completion date and the grand opening date (Thời gian dự liệu hoàn tất xây
dựng trường học/khai trương): 20/8/2018

(III)Provide all the necessary documents(Yêu cầu cung cấp các giấy tờ / chi tiết):
13) Provide the official letter requesting for a new school from the local government (Cung cấpgiấy phép
xây trường học của cơ quan nhà nước).
14) Provide the official document of the land for the schoool from the local government (Cung cấpgiấy tờ
về đất cho trường học của cơ quan nhà nước).
15) Detailed Budgetary as outlined in section II (Ngân sách dự kiến chi tiết như mô tả ở mục II)
16) Provide architectural drawing plan along with the building timeline (Cung cấp bản vẽ thi công/kiến trúc
và bản kế hoạch chi tiết về thời gian xây dựng)
17)Provide pictures of the land and current school site conditions(Cung cấp hình ảnh địa điểm xây trường
học)

(IV)Name of the local school representative who will be responsible for providing WEEKLY progress and
pictures of the school building project (Thông tin để liên lạc với người đại diện cho trường học/người sẽ chịu
trách nhiệm về cung cấp tiến độ thi công và hình ảnh được cập nhật hằng tuần gởi đến LSF).
a) Họ và tên: Vũ Thị Hoa
b) Địa chỉ: Trường Tiểu học xã Chiềng Kheo, huyện Mai Sơn, tỉnh Sơn La

c) Điện Thoại: 0977.301.479 d) Email:
Name of the LSF representative who will act on behalf of the Lotus School Foundation to oversee and
manage the local building project. Only the LSF is authorized to sign any contracts related to the
construction of the school. (Thông tin để liên lạc với người đại diện cho Hội Trờng Học Hoa Sen (LSF) để
Quản lý công trình xây dựng trường học. Chỉ có người Quản lý đại diện cho LSF mới có quyền ký tên trong
những mẫu hợp đồng xây dựng trường học)
a) Họ và tên: Nguyễn Thị Thu Sương
b) Địa chỉ: chùa Thiên Phúc, xã Quỳnh Hội, huyện Quỳnh Phụ, tỉnh Thái Bình
c) Điện Thoại 3406.205.031.821 d) Email:

(V) Information for money transfer from USA – Vietnam (This section is to be completed by the
LSF Representative only)
(Người Quản lý đại diện cho LSF cung cấp chi tiếtngân hàng để LSF chuyển tiền từ Mỹ qua Việtnam)
***Bank Account of Representative/organization (chi tiếtngân hàng của người Quản lý)
a) Full Name (Họ/Tên): Nguyễn Thị Thu Sương
3


b) Address (Địa Chỉ): chùa Thiên Phúc, xã Quỳnh Hội, huyện Quỳnh Phụ, tỉnh Thái Bình
Phone Number (Điện Thoại): 01254.634.425
d) Name of Bank (Tên Ngân Hàng): Ngân hàng Agribank, chi nhánh Quỳnh Phụ, Thái Bình
c)

e) Account Number (Số tài khoản ngân hàng): 3406.205.031.821
f) Swift Code(Mã số swift code của ngân hàng): _______________________________________

By signing the document, we pledge that the information provided in this application is true,
complete and accurate. Chúng tôi đồng ký tên dưới đây, chứng nhận rằng những điều chúng tôi đã nêu trên
đơn xin và tất cả các chi tiết và tài liệu đính kèm trong đơn đều đúng sự thật và đầy đủ với khả năng hiểu biết và
sự tin tưởng tốt nhất của chúng tôi.

Người Quản Lý Đại Diện Cho LSF:

Người Đại Diện Cho Trường Học:

Full Name (Họ và Tên): Nguyễn Thị Thu Sương

Full Name Họ và Tên: Vũ Thị Hoa

Title (Chức Vị): Trụ trì chùa Thiên Phước

Title (Chức Vị): Hiệu trưởng

Signature (Chử Ký): ____________________________

Signature (Chử Ký): __________________________

Date (Ngày): 15/5/2018

Date (Ngày): 11/5/2018

Please submit & send the completed application to (Quý vị gởi đơn đến Augustine Ton qua
email)

***Important: In order for the application to be reviewed in a timely manner, please ensure that the
application is signed by all required parties.
(Lưu ý: Để đơn xin được cứu xét nhanh chóng, tất cả những người có tên trong đơn xin đều phải có chữ ký)

4