Furosemide trong điều trị phù phổi cấp

Vai Trò Furosemide trong điều trị phù phổi cấp
Case lâm sàng
Bệnh nhân nam 55 tuổi tiền sử suy tim sung huyết và tăng huyết áp, biểu hiện khó thở tăng dần trong 2
ngày gần đây. Các dấu hiệu sống: HR 132, HA 210/110, RR 35 lần/phút, SpO2 83%. Bệnh nhân này đang
có suy hô hấp nặng. Siêu âm tại giường thấy có nhiều đường B lines. Hỗ trợ oxy được bắt đầu và SpO2
tăng lên 86%. Một đường truyền IV được lập và ECG thấy nhịp nhanh xoang. Điều dưỡng bắt đầu chuẩn
bị dùng furosemide nhưng bạn cân nhắc lựa chọn điều trị khác.
Đại Cương
Suy tim sung huyết là một tình trạng bệnh lý thường gặp ở US với trên 5 triệu bệnh nhân đã được chẩn
đoán và khoảng 500,000 bệnh được chẩn đoán mỗi năm 1. Phù phổi cấp do tim xảy ra khi máu ứ giật lùi
vào mạch máu phổi dẫn đến tăng áp lực thủy tĩnh và thoát dịch vào các khoảng phế nang. Thực chất,
những bệnh nhân này đang đuối nước. Những bệnh nhân phù phổi cấp phải chịu cả tăng hậu gánh:
làm giảm chức năng thất trái thêm, và tăng tiền gánh. Vì vậy, các mục tiêu điều trị phải hướng đến gồm
cả 2 vấn đề trên là làm giảm áp lực đổ đầy tim (tiền gánh) và giảm hậu gánh. Ngoài ra, hoạt động thần
kinh – thể dịch cũng làm giảm khả năng làm việc của tim, tăng thể tích nội mạch và tăng trương lực mạch
máu. Khoảng vài thập kỉ gầy đây, điều trị đầu tay phù phổi cấp là các thuốc lợi tiểu quai: chủ yếu là
furosemide. Vai trò trung tâm liên tục của những thuốc này cho thấy thiếu sự hiểu biết về cơ chế
bệnh sinh bên dưới của bệnh này.
Cơ chế bệnh sinh của phù phổi cấp
Những năm 1940, cơ chế tim thận lần đầu tiên được đưa ra như là sự giải thích được ưu tiên đối với phù
phổi cấp. Cơ chế này giải thích: khi có giảm lưu lượng máu đến thận thì dẫn đến giảm chức năng thận và
gây ứ dịch, cuối cùng dẫn đến quá tải thể tích. Đây chính là cơ chế nền tảng mà các thuốc lợi tiểu quai
được khuyến cáo. Tuy nhiên, rõ ràng cơ chế này là chưa đủ bởi vì nó không giải thích được tại sao bệnh
tiến triển hoặc dấu hiệu của tăng co mạch ngoại vi từ các thăm dò xâm phạm.
Cơ chế tuần hoàn được đựa ra vào những năm 1970. Cơ chế này cho rằng, co mạch ngoại vi dẫn đến
giảm chức năng tim, tăng tiền gánh và hậu gánh là trung tâm của tình trạng này. Cơ chế này đã giải thích
được hầu hết những gì xảy ra trong phù phổi cấp mà chúng ta thấy.
Cuối cùng, trong những năm 1990, các nhà nghiên cứu đã công bố cơ thế thần kinh – thể dịch. Trong cơ
chế này, các hormone (norepinephrine, renin, angiotensin, aldosterone) tăng lên trong phù phổi cấp.
Những chất này có các đặc tính hoạt mạch dẫn đến co mạch và làm tăng thể tích nội bào.
Các khuyến cáo điều trị hiện nay đối với APO dựa trên sự phối hợp của cơ chế tuần hoàn và thần kinh thể

dịch.
Xử trí
Tại Sao Không Phải Lợi Tiểu Quai ?
Ý tưởng sử dụng lợi tiểu quai dựa trên quan điểm những bệnh nhân có sung huyết mạch máu là bị quá tải
thể tích. Hãy xem các đoạn văn dưới đây:
Thuyết trước đây: Những bệnh nhân có APO là bị quá tải thể tích.


Zile MR et al. chứng minh rằng trong khi hầu hết bệnh nhân có APO có tăng áp lực đổ đầy tim, thì hầu
hết không có tăng đáng kể trọng lượng khô. 2
50% bệnh nhân có tăng cân nhẹ khi có biểu hiện APO.3
Fallick C et al. Cho rằng không phải có sự tăng dịch mà có sự chuyển dịch từ các khoang khác, đặc biệt
là chuyển từ tuần hoàn lách.4|
Dòng cuối: sung huyết mạch không tương đương với quá tải thể tích. Trên 50% case APO không
liên quan đến quá tải thể tích.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tuy nhiên, một số ý kiến cho rằng, ngay cả khi không có quá tải thể tích, thì cũng có rất ít tác dụng phụ
khi dùng một liều furosemide, vì vậy chúng ta nên dung nó.
Thuyết trước đây: Lợi tiểu quai là không nguy hiểm trong APO vì vậy có thể dùng chúng.
Hoffman JR và Reynolds chỉ ra rằng những bệnh nhân dùng furosemide và/hoặc morphin đối với APO có
nhiều biến chứng hơn. Tuy nhiên, các nghiên cứu này nhỏ (n = 57) và có nhiều nhánh điều trị.
Francis GS et al. mô tả điều trị bằng furosemide thực tế dẫn đến giảm chức năng thất trái, tăng áp lực đổ
đầy thất trái, tăng MAP, SVR, hoạt động rennin và nồng độ norepinephrine huyết tương. Thực chất,
furosemide dẫn đến hoạt hóa hệ thống thần kinh thể dịch thay vì ức chế nó.
Kraus PA et al. đã chứng minh PCWP tăng trong 20 phút đầu sau khi dùng furosemide.
Cuối cùng, Marik PE et al. tóm tắt bằng chứng: Furosemide làm giảm GFR, hoạt hóa hệ RAA, giảm cung
lượng tim, và tăng hậu gánh sau khi điều trị.
Dòng cuối: Lợi tiểu quai có nguy hiểm ở giai đoạn sớm trong điều trị APO.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Trong 10 phút đầu điều trị đối với những bệnh nhân này là chìa khóa chính vì vậy khi có bất kì tăng tiền
gánh, hậu gánh đều sẽ gây nguy hiểm đáng kể.
Và không được quên rằng, nhiều bệnh nhân APO có bệnh thận giai đoạn cuối, vì vậy lợi tiểu quai sẽ

không có tác dụng lợi tiểu. Nếu chúng ta không sử dụng lợi tiểu quai, chúng ta nên làm gì ?
Thông Khí Áp Lực Dương Không Xâm Phạm (NIPPV)
NIPPV hoạt động với nhiều lợi ích trong APO. Nó làm giảm công thở, mở thông phế nang trong toàn bộ
chu kì hô hấp, làm cải thiện trao đổi khí và trong những trường hợp dùng NIPPV 2 mức, thì còn làm giảm
hậu gánh
Một số nghiên cứu đã chỉ ra giảm tỷ lệ đặt đống và nhập ICU khi sử dụng NIPPV. Hầu hết các nghiên
cứu gần đây đã chỉ ra giảm tỷ lệ nhập ICU từ 92% xuống 38%.9


Từ khóa đối với NIPPV là bắt đầu nó ngay lập tức khi có biểu hiện tại khoa cấp cứu, Ngay cả khi nó
không giúp tránh được phải đặt ống, thì nó cũng có thể giúp thở oxy dự phòng (preoxygenation)
Nitroglycerin
Có nhiều nghiên cứu đề cập về việc sử dụng nitroglycerin10, so sánh sánh nó với fuorsemide11 và đề cập
đến điều trị bằng liều cao12.
Dòng cuối cùng là nitro được khuyến cáo đối với tất cả bệnh nhân APO. Nó làm giảm tiền gánh và liều
cao hơn (> 100 mcg/min) nó còn làm giảm cả hậu gánh, dẫn đến tăng cung lượng tim và giảm SVR.8
ACEI
Nhìn chung, ACEI ít được nghiên cứu trong APO. Vai trò của nó được cho là cắt đứt hế thống reninangiotensin-aldosterone và làm giảm tác động của neurohormonal.
Hamilton RJ et al. thấy rằng những bệnh nhân nhận captopril dưới lưỡi kết hợp với liệu pháp điều trị
chuẩn thì bệnh nhân cảm thấy thoải mái hơn và giảm tỷ lệ suy hô hấp (không có ý nghĩa thống kê).13
Haude M et al. chỉ ra trong một nghiên cứu nhỏ rằng captopril dưới lưỡi làm cải thiện chỉ số tim và thể
tích một nhát bóp so với nitroglycerin.14
Lời nhắn nhủ
1. Có rất ít hoặc không có vai trò của lợi tiểu quai trong giai đoạn đầu xử trí APO. Phần lớn bệnh nhân
không có quá tải thể tích.
2. Xử trí ngay nên được hướng đến NIPPV và điều trị bằng nitroglycerin.
3. Những bệnh nhân có bệnh thận giai đoạn cuối, lọc máu là việc cuối cùng để ổn định lại bệnh nhân
References / Further Reading
1. Chung P, Hermann L. Acute Decompensated Heart Failure: Formulating an Evidence Based
Approach to Diagnosis and treatment. Mt. Sinai J of Med 2006; 73(2): 506-27.

2. Zile MR, Bennett TD, St John Sutton M, et al. Transition from chronic compensated to acute
decompensated heart failure: pathophysiological insights obtained from continuous
3. Chaudhry SI, Wang Y, Concato J, Gill TM, Krumholz HM. Patterns of weight change preceding
hospitalization for heart failure. Circulation 2007;116:1549 –54.
4. Fallick C, Sobotka PA, Dunlap ME. Sympathetically mediated changes in capacitance:
redistribution of the venous reservoir as a cause of decompensation. Circ Heart Fail 2011; 4:
669-75.
5. Hoffman JR, Reynolds S. Comparison of nitroglycerin, morphine and furosemide in treatment of
presumed pre-hospital pulmonary edema. Chest 1987; 92: 586-93.


6. Francis GS, Siegel RM, Goldsmith SR, Olivari MT, Levine B, Cohn JN. Acute vasoconstrictor
response to intravenous furosemide in patients with chronic congestive heart failure. Ann Int Med
1985; 103(1): 1-6.
7. Kraus PA, Lipman J, Becker PJ. Acute preload effects of furosemide. Chest. 1990; 98: 124-8.
8. Marik PE, Flemmer M. Narrative review: the management of acute decompensated heart failure.
J Intensive Care Med 2012; 27: 343-53.
9. Liesching T, Nelson DL, Cormier KL, Sucov A, Short K et al. Randomized trial of bilevel versus
continuous positive pressure for acute pulmonary edema. J of EM 2014: 46(1): 130-40.
10. Bussmann W, Schupp D. Effect of sublingual nitroglycerin in emergency treatment of severe
pulmonary edema. Am J Card 1978; 41: 931-936.
11. Cotter G, Metzkor E, Kaluski E, Faigenberg Z et al. Randomised trial of high-dose isosorbide
dinitrate plus low-dose furosemide versus high-dose furosemide plus low-dose isosorbide
dinitrate in severe pulmonary oedema. Lancet 1998: 351: 389-93.
12. Levy P, Compton S, Welch R, Delgado G, Jennett A et al. Treatment of severe decompensated
heart failure with high-dose intravenous nitroglycerin: a feasibility and outcome analysis. Ann of
EM 2007; 50: 144-52.
13. Hamilton RJ, Carter WA, Gallagher JE. Rapid Improvement of acute pulmonary edema with
sublingual captopril. Acad Emerg Med 1996; 3: 205-12.
14. Haude M, Steffen W, Erbel R, Meyer J. Sublingual administration of captopril versus

nitroglycerin in patients with severe congestive heart failure. Intl J Card 1990; 27: 351-9.
15. Mantuani D, et al. Three-view bedside ultrasound for the differentiation of acute respiratory
distress syndrome from cardiogenic pulmonary edema. Am J Emerg Med. 2012 Sep;30(7):1324.
16. Lobo V, et al. Thoracic ultrasonography. Crit Care Clin. 2014 Jan;30(1):93-117.