BẸNH ÁN GIAO BAN: xỉu, đi cầu phân đen

BẸNH ÁN GIAO BAN
Khoa: Nhi Tiêu Hóa
Lớp Y6H


I.PHẦN HÀNH CHÍNH
-Họ và tên bệnh nhân: TRẦN ĐÌNH THẮNG
-Tuổi: 14
-Giới: nam
-Địa chỉ: Tổ 11-KV 4- Vỹ Dạ - TP Huế
-Nghề nghiệp : học sinh
-Ngày vào viện: 18h30 ngày 27/9/2017
-Ngày làm bệnh án: 02/10/2017
•


II. BENH SỬ:
1.Lí do vào viện: xỉu, đi cầu phân đen
2.Qúa trình bệnh lí:
Bệnh khởi phát khoảng 5 giờ chiều ngày nhập viện, bệnh
nhân thấy chóng mặt, tay chân lạnh, vã mồ hôi nhiều, hồi
hộp tim đập nhanh. Sau khoảng 1 giờ bệnh nhân đi cầu
phân đen như bã cà phê ,lượng nhiều, phân đóng khuôn,
không lẫn nhầy, không thấy máu tươi. Sau đó bệnh nhân
xỉu xuống, khoảng 15 phút sau trẻ tỉnh và được người nhà
đưa vào viện:


Ghi nhận lúc vào viện: lúc 18h30 ngày 27/9/2017 tại khoa
hồi sức cấp cứu:
bệnh tỉnh táo tiếp xúc tốt

Mạch : 100l /p
Nhiệt : 37
Thở : 30 l/p
Huyết áp: 90/60 mmHg
Cân nặng: 56 kg
Môi nhợt
Niêm mạc nhợt
Cứng cổ âm tính
Thở đều ,phổi thông khí rõ
Tim đều
Bụng mềm, ấn đau thượng vị
Ợ hơi,ợ chua
CĐ lúc vào viện: XHTH cao/ loét dạ dày tá tràng
•

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-


Trẻ được xử trí:
nằm đầu cao
Thở oxy qua ngạnh mũi 3l/p
Truyền dịch:
Dung dịch glucose 10%: 500ml
Dung dịch NaCl 10%: 9ml
Dung dịch KCl 10%: 7ml
Dung dịch CaCl2 10%: 4ml
Chuyền tĩnh mạch XXX g/p
Omeprazol 40mg x 01 lọ TTM lúc 8h
Phosphalugel x 01 gói uống 20h
-

-

-

-

-

-

-

-

-

-


Bệnh nhân được làm các xét nghiệm: CTM, ĐGĐ, glucose,
chức năng đông máu toàn bộ, nhóm máu
Diễn tiến tại bệnh phòng:
- 22h15 ngày 27/9:
Sau nôn trẻ tỉnh, mệt, xoàng đầu, da môi nhợt.
Mạch 84l/p, HA: 90/60 mmHg
Nhiệt 37
nôn 1 lần,ra toàn thức ăn lẫn máu bầm, lượng khoảng
400ml
28/9 – 1/10: trẻ được xuống điều trị tiếp tại Tổng hợp 1
Trẻ tỉnh,da môi nhợt
Mạch 85l/p, HA 110/70mmHg
Còn đi cầu phân đen sệt toàn bãi ,1 lần/ngày vào 2 ngày
29, 30 /9
•

•

-

-

-

-


Trẻ được điều trị với:
- Trẻ tạm nhịn, truyền dịch nuôi dưỡng
-

-

-

-

-

Dung dịch glucose 10%: 2000ml
Dung dịch NaCl 10%: 20 ml
Dung dịch KCl 10%: 20 ml
Dung dịch CaCl2 10%: 7 ml
Chuyền tĩnh mạch XXX g/p

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

III. Tiền sử:
1. Bản thân:
Nôn ra máu, đi cầu phân đen nhiều lần, đã được chẩn đoán viêm
loét dạ dày tá tràng 2 lần, cách đây 3 năm & 2 năm, được điều trị tại
khoa nhi bệnh viên TW Huế. Sau đợt nằm viện không tái khám.
Kết quả nội soi ở 2 lần đó với viêm dạ dày, loét sâu hành tá tràng 2
ổ, clo test dương tính.
Không ăn cay, chua, không thức khuya, không có stress gì.
Gần đây, không uống thuốc gì (sắt, rifampicin, bismuth …)
Trước nôn, đi cầu phân đen không ăn thức ăn có màu đỏ ( tiết

canh, đậu đen, dưa hấu, …).
Trước khởi bệnh, bệnh nhân không nôn ra máu, không đi cầu phân
đen, hay có máu trong phân.
2. gia đình:
Bố có tiền sử viêm loét dạ dày.


IV. Thăm khám hiện tại:
Toàn thân:
- Trẻ tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- Da, môi, lòng bàn tay, lòng bàn chân nhợt nhạt.
- Đầu chi ấm.
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy.
2. Các cơ quan:
a) Tuần hoàn:
-Không hồi hộp, không đau ngực.
- Refill < 2s.
- mạch quay bắt rõ, trùng nhịp tim.
-Tim đều, T1, T2 nghe rõ.
- Chưa nghe âm bệnh lí.
1.

Mạch: 70 l/p
Huyết áp: mmHg
Nhiệt: 37 o C
Nhịp thở: 20 l/p
Cân nặng: 56 kg
Chiều cao:

•

•

•

•

•

•

•

•

b) Tiêu hóa:
Chế độ ăn: nhịn ăn uống, truyền dịch nuôi dưỡng 5 ngày
nay.
Không đau bụng, không buồn nôn, không nôn.
ợ hơi, ợ chua.
Chưa đi cầu 2 ngày.
Bụng mềm, ấn đau vùng thượng vị.
Gan lách không lớn.
Thăm trực tràng: không đau,
không sờ thấy u cục.
phân đen, sệt dính găng.

•

•

•

•

•

•

•

•

c) Hô hấp:
Không ho, không khó thở.
Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở.
Phổi thông khí rõ, chưa nghe rale.
d) Thận- tiết niệu- sinh dục:
Tiểu thường, không buốt rắt, màu vàng trong, lượng #
1,5L/24h.
Hố thắt lưng không đau.
ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau.


•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

e) Thần kinh:
Trẻ tỉnh, không đau đầu, không chóng mặt.
Không có dấu thần kinh khu trú.
f) cơ- xương – khớp:
Không đau cơ, không cứng khớp.
Vận động trong giới hạn bình thường.
g) Tai- Mũi- Họng:
- không đau tai, không chảy mủ tai.
- không chảy mũi nước, không chảy máu.

- không đau họng, họng sạch, niêm mạc không đỏ, không mủ.
h) các cơ quan khác:
Chưa phát hiện bất thường.


Cận lâm sàng:
1 Công thức máu: 27/09/2017
WBC
14.47
NEU
9.97
LYM
2.82
RBC
3.78
HGB
10.3
HCT
31.2
MCV
82.5
MCH
27.2
MCHC
33
RDWc
13.6
RDWs
39.1
PLT

267

G/L
G/L
G/L
M/L
g/dl
%
fL
pg
g/dl
%
fL
G/L

2. Chức năng đông máu: trong giới hạn bình thường
3. Sinh hóa máu:
Glucose: 7.7 mmol/l
CRP:
0.6mg/l
4. Điện giải đồ:
Na+
138mmol/l
K+
3.6mmol/l
Cl104mmol/l


Tóm Tắt - Biện Luận - Chẩn Đoán:
1 Tóm tắt:

Bệnh nhân Nam 14 tuổi vào viện vì đại tiện phân đen, tiền sử 2 lần
vào viện điều trị xuất huyết tiêu hóa vì loét dạ dày tá tràng. Qua thăm khám
lâm sàng và cận lâm sàng rút ra được hội chứng và dấu chứng sau:
* Hội chứng xuất huyết tiêu hóa cao mức độ vừa:
Đi ngoài 4 lần phân đen.
Trẻ nôn khoảng 400ml ra dịch có thức ăn lẫn với máu bầm.
Thăm trực tràng: máu đen dính găng.
RBC
3.78
M/L
HGB
10.3
g/dl
HCT
31.2
%


* Hội chứng thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thường:
Da, niêm mạc, lòng bàn tay nhạt màu
RBC
3.78 M/L
HGB
10.3 g/dl
HCT
31.2 %
MCV
82.5 Fl
MCHC33
pg

Dấu chứng có giá trị khác:
Tiểu cầu: 267 G/L
Chức năng đông máu: trong giới hạn bình thường.


Biện luận:
Về xuất huyết tiêu hóa cao
Bệnh nhân vào viện với đại tiện phân đen khuôn
màu bã cafe toàn bãi, không có tình trạng chảy máu ở
mũi họng, trước đó bệnh nhân cũng không ăn các thức
ăn hay uống thuốc có màu đỏ, nên chẩn đoán xuất huyết
tiêu hóa đã rõ. BN nôn 1 lần ra dịch lẫn thức ăn và máu
bầm nên hướng nhiều đến xuất huyết tiêu hóa cao
Mức độ mất máu
Mạch 100 lần/phút (tăng 20% so bình thường), HA
và refill bình thường, trẻ tỉnh không có tình trạng kích
thích hay hôn mê, li bì. Hct 31.2 %, Hb 10.3 g/l nên xếp
mức độ vừa.


Vị trí mất máu
XHTH cao ở trẻ thiếu niên thường do viêm
loét DDTT, viêm loét thực quản, giãn TMTQ, HC
Mallory Weiss
- Về viêm loét thực quản: bệnh nhân
không có tiền sử hay nôn, không có đau nóng
rát vùng sau xương ức, hơn nữa XH do viêm
loét thực quản thường chảy máu ít, rỉ rã nên em

không nghĩ đến nguyên nhân này
- Về giãn TMTQ
•


HC Mallory Weiss: BN không có nôn nhiều lần trước khi nôn ra máu và
không đau vùng thượng vị nhiều lúc nôn nên em cũng loại nguyên
nhân này
Viêm loét DDTT: VLDDTT là nguyên nhân thường gặp nhất gây nôn ra
máu ở trẻ em 30-40%, hơn nữa bênh nhân đã có tiền sử 2 lần XHTH do
loét dạ dày tá tráng với kết quả nội soi ngày 14/01/2016 viêm dạ dày,
loét sâu hành tá tràng Clotest (+) nên hướng chẩn đoán xuất huyết tiêu
hóa do loét dạ dày tá tràng ở bệnh nhân này, tuy nhiên em đề nghị làm
nội soi để làm rỏ chẩn đoán.
Về diễn tiến của quá trình xuất huyết:
- Trong quá trình điều trị tại bệnh phòng bệnh nhân vẫn còn đi cầu
phân đen 2 lần trong 2 ngày, không nôn ra máu, mạch, huyết áp, tri
giác trong giới hạn bình thường, tuy nhiên thăm trực tràng có phân
đen dính gang cho nên đánh giá trẻ vẫn còn tình trạng xuất huyết.
-

-

–


Về tình trạng thiếu máu:
Chẩn đoán thiếu máu trên bệnh nhi đã rõ với da, lòng bàn tay và môi nhạt
màu, HGB 10.3g/dL, RBC 3.78 x1012/l , Hct 31.2 %, MCV 82.5 fL, MCH 27.2
pg, MCHC 33 g/l nên nghỉ đến thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thường.

Bệnh nhân có RDWc trong giới hạn bình thường và triệu chứng da môi nhạt
chỉ vừa xuất hiện sau xuất huyết nên nghĩ nhiều thiếu máu là do tình trạng mất
máu cấp.
Về điều trị:
Trẻ vào viện với tình trạng xuất huyết tiêu hóa mức độ trung bình với HGB
10.3g/dl, tri giác và huyết động ổn định nên không có chỉ định truyền máu,
được cho thở oxy nhịn ăn, truyền dịch nuôi dưỡng là hợp lý.
Trẻ có có triệu chứng nôn nên được cho nằm đầu cao phòng hít máu vào
phổi. Tuy nhiên có điều chưa hợp lý là bệnh nhân không được đặt ống thông
dạ dày vì tất cả các bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa kể cả xuất huyết tiêu hóa
thấp đều có đặt ống thông mũi dạ dày nó có thể cho biết có hay không có máu
trong dạ dày, theo dõi được tốc độ xuất huyết, cho biết xuất huyết có tái diễn
không sau lần cầm máu đầu tiên, rửa và làm xẹp dạ dày, hút được acid dạ
dày.


•

•

•

Bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa vào viện sau 12-18h
huyết động ổn định thì nên đưa bệnh nhân đi nội soi
ngay nhưng bệnh nhân này không được nội soi ngay,
để xác định vị trí và tình trạng chảy máu và cũng như
có biện pháp cầm máu. Nên em đề nghị làm nội soi ở
bệnh nhân này.
Bệnh nhân hướng đến xuất huyết tiêu hóa do loét dạ
dày tá tràng nên được điều trị với kháng tiết

omeprazole là hợp lý. Dù omeprazole không có tác
dụng cầm máu nhưng tạo điều kiện thuận lợi cho tạo
cục máu đông và dự phòng xuất huyết lần sau.
Bệnh nhân vẫn còn tình trạng xuất huyết tiêu hóa mà
cho ăn lại là không hợp lý. Đề nghị tiếp tục cho nhịn
ăn và theo dõi thêm.


•

-

-

-

-

-

-

-

-

Điều trị cụ thể:
Truyền dịch:
Dung dịch glucose 10%: 500ml
Dung dịch NaCl 10%: 9ml

Dung dịch KCl 10%: 7ml
Dung dịch CaCl2 10%: 4ml
Chuyền tĩnh mạch XXX g/p
Omeprazol 40mg x 01 lọ TTM lúc 8h
Phosphalugel x 01 gói uống 20h


•

•

•

•

•

VIII. Tiên lượng:
1. Gần: Khá
Bệnh nhân xuất huyết mức độ trung bình, hiện tại huyết
động ổn định, không còn nôn ra máu.
2. xa: dè dặt
Bệnh nhân nhỏ tuổi, có loét dạ dày – tá tràng. Tiền sử có
HP dương tính, không tuân thủ tái khám sau điều trị, đã
tái phát bệnh 2 lần trong 3 năm.


•

•

•

•

IX. Dự phòng:
Tuân thủ điều trị và tái khám đầy đủ.
Tránh các yếu tố nguy cơ như: ăn cay, chua, nóng, thức
khuya, stress.
Theo dõi phân phát hiện các triệu chứng sớm để điều trị.