BỆNH ÁN GIAO BAN CẤP CỨU NHI

BỆNH ÁN GIAO BAN
CẤP CỨU NHI
08 – 09 - 2017


PHẦN HÀNH CHÍNH
• Họ và tên BN: PHẠM ANH TÀI
• Tuổi: 12
• Giới: Nam
• Địa chỉ: Phú Vang
• Ngày vào viện: 06 – 09 - 2017
• Ngày làm bệnh án: 07-09-2017


LÝ DO VÀO VIỆN:
• Nôn nhiều và đau bụng


QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ:
• Bệnh khởi phát cách nhập viện 1 ngày vào lúc 22 giờ với triệu chứng đột ngột
đau bụng nhiều, đau toàn bụng, đau quặn từng cơn. Ghi nhận lúc 20h ngày
trước BN có ăn xôi chè, không tiêm Insullin. Đến 2 giờ sáng ngày 6/9 trẻ bắt
đầu nôn, nôn thức ăn >10 lần, không kèm máu, không có tiền triệu. Đến sáng trẻ
đi cầu phân sệt 2 lần, rồi trẻ tiếp tục đau bụng và nôn nhiều nên mẹ không cho
tiêm Insullin. Trẻ không sốt nhưng mệt mỏi nhiều, mẹ lo lắng nên đưa vào viện.


GHI NHẬN LÚC VÀO VIỆN:
• Trẻ tỉnh, kích thích
• Môi hồng, mắt trũng
• Uống nước được

• Cảm giác khát, nếp véo da mất nhanh
• Thở đều, không gắng sức
• Phổi thông khí rõ, không ran

Mạch 140 lần/phút
Huyết áp 90/60 mmHg
Nhiệt độ 37
Tần số 30 lần/phút
thở
Cân nặng 35 kg
≈ 1,176 m2 da


GHI NHẬN LÚC VÀO VIỆN:
• Tim đều rõ, mạch quay đều rõ, Refill < 2s
• Nôn nhiều, dịch xanh đục
• Đi cầu phân sệt 2 lần tối qua
• Bụng mềm, không chướng
• Tiểu trong
• Dextrotix > 33,3 mmol/L

Chẩn đoán: Nhiễm toan ceton ĐTĐ


TIỀN SỬ:
• Phát hiện ĐTĐ 5 năm điều trị thường xuyên, tái khám không liên tục và tự ý đổi
thuốc.
• 2 lần vào cấp cứu tương tự lần này với kết quả xét nghiệm đường máu rất cao
(không rõ).
• 2 tháng gần đây, thử đường máu tại nhà thường cao.

• Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý liên quan.


XỬ TRÍ TẠI BỆNH PHÒNG:
12h ngày 6/9
• Nằm ngửa, cổ trung gian
• Thở oxy qua ngạnh mũi 1l/phút
• DD NaCl 0,9 % 500ml x2 CTM 350ml/h
• Insullin Human 100UI/ml x 0,5ml hòa NaCl 0,9% đủ 50ml CTM 3,5ml/h
16h ngày 6/9
Ceftriaxon 1g/lọ x 1 lọ TMC
Natribicarbonate 1,4% 210ml CTM trong 60 phút


DIỄN TIẾN TẠI BỆNH PHÒNG:
18h ngày 6/9
• Glucose 5% 500ml CTM tốc độ 40ml/h
• Truyền DD NaCl 0,9 % 500ml x2 CTM 380ml/h
19h ngày 6/9
• Insullin Human 100UI/ml x 0,5ml hòa NaCl 0,9% đủ 50ml CTM 3ml/h
(0,08UI/kg/24h)
20h ngày 6/9
• Insullin Human 100UI/ml x 0,5ml hòa NaCl 0,9% đủ 50ml CTM 2ml/h
(0,05UI/kg/24h)


DIỄN TIẾN TẠI BỆNH PHÒNG:
21h ngày 6/9
• Ngưng Glucose 5%
• Glucose 10% 500ml CTM 40ml/h

22h ngày 6/9
• Glucose 10% 500ml CTM 80ml/h
• NaCl 0,9% 500ml CTM 70ml/h
• Insullin Human 100UI/ml x 0,5ml hòa NaCl 0,9% đủ 50ml CTM 1,8ml/h
(0,05UI/kg/24h)


DIỄN TIẾN TẠI BỆNH PHÒNG:
2h ngày 7/9
• Glucose 10% 500ml CTM 110ml/h
4h ngày 7/9
• Glucose 10% 500ml CTM 120ml/h
• Glucose 20% 250ml CTM 30ml/h
12h ngày 7/9
• Insullin nhanh 100UI/ml 7UIx2 TDD 12h-18h
• Lantus 100UI/ml 14UI TDD 21h


DIỄN TIẾN TẠI BỆNH PHÒNG:
39

160
140

38.5

120
38

100

37.5

80
60

37

40
36.5
36
12h

20
13h30

14h

16h

18h

20h

22h

0h
Nhiệt

2h

4h
Mạch

6h

8h

10h

12h

14h

0
16h


DIỄN TIẾN TẠI BỆNH PHÒNG:
Tần số thở
40
35
30
25
20
15
10
5
0
12h

13h30

14h

16h

18h

20h

22h

0h

2h

Tần số thở

4h

6h

8h

10h

12h

14h

16h


DIỄN TIẾN TẠI BỆNH PHÒNG:
35

0.12

30

0.1

25

0.08

20
0.06
15
0.04

10
5

0.02

0

0

15
30
30
15
h
h
h
h
12
13
13
14

h
15

h
16

h
17

h
18

h
h
19
20

Insullin

h
h
h
h
21
22
23
24
Glucose mao mạch

2h

4h

5h

6h

7h

h
11

h
15


THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

• Tỉnh táo, tiếp xúc tốt. GCS 15đ
• Da khô, nếp véo da mất nhanh
• Không khát, mắt không trũng, refill <2s
• Không phù, không xuất huyết dưới da
• Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy

Mạch 80 lần/phút
Huyết áp 100/50 mmHg
Nhiệt độ 37
Tần số 20 lần/phút
thở
Cân nặng 35 kg
≈ 1,176 m2
da


THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
Tuần hoàn
• Không đau ngực
• Mỏm tim đập ở gian sườn 5 trung đòn trái
• Mạch đều rõ. Tần số 80 lần/phút
• Tim đều, chưa nghe tiếng tim bệnh lí


THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
Hô hấp
• Trẻ không ho, không khó thở, không chảy nước mũi
• Lồng ngực cân xứng
• Phổi thông khí tốt, chưa nghe rales
Tiêu hóa

• Không đau bụng
• Ăn uống tạm,Đi cầu phân vàng,
• Bụng mềm
• Gan lách không sờ thấy


THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
Thận tiết niệu
• Tiểu thường, không tiểu buốt tiểu rắt
• Màu vàng trong, không có máu đông , lượng #1000ml/24h
• Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-)
• Ấn điểm niệu quản trên,giữa không đau


THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
Cơ xương khớp:
• Không đau cơ, không đau sung khớp
• Các khớp trong giới hạn bình thường
Mắt:
• Mắt không mờ
Các cơ quan khác :
Chưa phát hiện bất thường.


CẬN LÂM SÀNG:
1. Công thức máu
WBC
NEU#

32,78

4-10

27,46

37-72

LYM#

3,07

20-50

MONO#

2,15

0.0-5

NEU%

83,7

0.0-6.0

5.62

4.0-5.5

HGB

15,4

120-150

HCT

43,3

38-45

429

150-400

RBC

PLT


CẬN LÂM SÀNG:
1. Khí máu động mạch
12h
pH
pCO2
BE
HCO3PO2
SaO2

19h

7,061

7,367

7,35 – 7,45

33,2

29,4

35 – 45

-20,1

-7,2

-2 – 2

9,4

16,9

22-28

64
81,8

94

70-100

97,2

75-99


CẬN LÂM SÀNG:
16h

21h

Na+

133

131,4

K+

4,7

4,32

Cl-

89

97,8

Điện giải đồ

Đường máu
Glucose

42,1

HbA1C

10,2


TÓM TẮT:
• Bệnh nhi nam 12T phát hiện đái tháo đường cách đây 5 năm vào viện vì đau
bụng và nôn, xét nghiệm máu có đường tăng rất cao. Qua thăm khám lâm sàng
và kết quả cận lâm sàng rút ra các hội chứng và dấu chứng có giá trị sau:
1. HC tăng Glucose máu:
Glucose bất kì >11,1


TÓM TẮT:
2. DC rối loạn tiêu hóa:
Đau bụng toàn bụng, quặn từng cơn
Nôn > 10 lần
Đi cầu phân sệt 2 lần.
3. Hội chứng nhiễm trùng:
Sốt, lưỡi bẩn
BC 32,78
NEU 27,46

TÓM TẮT:
4. DC rối loạn sinh hóa máu:
pH 7,061
AG = 34,6
5. Dấu chứng mất nước
Mắt trũng, khát nhiều
6. Dấu chứng có giá trị khác
HbA1C 10,2%
Mắt không mờ
Bàn chân không ngứa, loét.