Bệnh án tiêu hóa Khoa nhi tổng hợp 1 BV Trung ương Huế.

Bệnh án tiêu hóa
Khoa nhi tổng hợp 1 - BV Trung ương Huế.

Nhóm tiêu hóa y6k.


I. PHẦN HÀNH CHÍNH

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THÀNH HUY
Tuổi: 5 tháng
Địa chỉ: Điền Hương – Phong Điền – Thừa Thiên Huế
Ngày vào viện: 25/10/2017
Ngày làm bệnh án: 28/10/2017
Lý do vào viện: đi cầu phân lỏng + sốt

II. BỆNH SỬ
Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 3 ngày với đi cầu phân lỏng kèm sốt cao, không nôn,
không ho, không chảy mũi nước. Trẻ đi cầu phân lỏng, màu xanh, có lẫn nhầy trắng, không có
máu, không có mùi chua, trung bình đi cầu phân lỏng # 10 lần trên ngày. Sốt cao liên tục
(390C), dùng thuốc hạ sốt có đỡ sốt. Trẻ vẫn tỉnh táo, uống nước háo hức, mẹ cho uống oresol
02 gói hòa nước uống cả ngày. Ngày sau vẫn còn tiếp tục đi cầu phân lỏng nhiều hơn (>12
lần/ngày), sốt 39,40C người nhà lo lắng nên đưa đi khám được cho nhập viện vào Trung tâm Nhi
Khoa Bệnh Viện Trung Ương lúc 15h ngày 25/10/2017.

 Ghi nhận lúc vào viện:
Trẻ tỉnh
Tổng trạng gầy còm
Da môi hồng

Mạch: 130 lần/phút

Thóp trước không phồng

0
Nhiệt độ: 39 C

Sứt môi hở hàm phức tạp
Không có dấu mất nước
Thở đều, không gắng sức

Nhịp thở: 40 lần/phút
Cân nặng: 4 kg

Phổi thông khí tốt, không nghe ran
Tim đều, mạch rõ, chi ấm, refill < 2 giây
Chưa nghe tiếng tim bệnh lý
Bú được, không nôn
Đại tiện phân lỏng 6 lần trước sáng nay, phân xanh, không nhầy máu
Tiểu thường

 Chẩn đoán lúc vào viện: Tiêu chảy cấp không mất nước/ Sứt môi hở hàm phức tạp/ Suy dinh
dưỡng

 Xử trí lúc vào viện:
ORS 2 gói hòa mỗi gói với 200ml nước, uống rải rác
Paracetamol 150mg x 2 gói uống ½ gói khi T0 >= 38,5 0C cách mỗi 4-6 giờ
Hydrasec 30mg/gói x 1 gói uống chia 3 (9h-15h-20h) trong 3 ngày
Biosubtyl 1g/gói x 1 gói uống 16h

 Diễn tại bệnh phòng:
Từ ngày 25/10-27/10: số lần đi cầu phân lỏng giảm dần, màu vàng, không nhầy không máu. Hết
sốt từ ngày 27/10

 Điều trị tại bệnh phòng:
Tiếp tục ORS, Hydrasec 10mg 1/3 gói x 3 lần (8h-14h-20h), Biosubtyl, paracetamol, bổ sung
thêm vitamin D3 hòa 2 giọt vào sữa uống sáng 8h, Zn sulfate 2,5 ml x 2 lần (8h-16h)
Tối qua 29.10 thăm khám lại thì bé lại đi cầu phân lỏng hơn 10 lần từ sáng đến tối.


III. TIỀN SỬ
1. Bản thân
- Tiền sử sản khoa
Siêu âm phát hiện hở môi.
Con thứ 5, sinh thường, đủ tháng, cân nặng lúc sinh: 2500g
- Tiền sử nuôi dưỡng
2 tháng đầu bú sữa mẹ hoàn toàn, trẻ bú tốt, không sặc, bú bình(bình dành riêng cho trẻ sứt môi hở hàm
ếch).
Tháng thứ 3 vừa bú sữa mẹ vừa bú sữa ngoài (Similac). Mỗi ngày cho bú 10 bữa, mỗi bữa # 80 ml sữa
Tháng thứ 4: mẹ tắt sữa, bú sữa ngoài hoàn toàn (Similac), cách cho bú tương tự.
- Tiền sử phát triển
3 tháng đầu mỗi tháng tăng 0,5 kg, tháng thứ 4 đến bây giờ không tăng cân.
Chưa biết lật.



Tiền sử bệnh

Cách đây 2 tháng có đi cầu phân lỏng # 12 lần/ngày, kéo dài 5-6 ngày, không sốt, tự mua thuốc uống
Mẹ thấy mắt bé bị mờ đục 2 bên rõ vào tháng thứ 2 nên đưa đi khám mắt được chẩn đoán đục TTT. Mẹ kể có làm siêu
âm kết quả bình thường(mẹ không rõ là siêu âm gì).
- Tiêm chủng
Đã Tiêm VGB, lao, 1 mũi năm trong một
2. Gia đình:

Hoàn cảnh kinh tế gia đình: Trung bình
Mẹ không tiêm rubella trước mang thai.
- Tình trạng mẹ lúc mang thai: có 1 đợt cảm cúm ở 3 tháng đầu thai kì.
- Gia đình có 5 con, các anh chị phát triển bình thường, không có dị tật


IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
1. Toàn thân
Trẻ tỉnh táo, linh hoạt
Da, môi hồng nhạt.

Mạch: 120 lần/phút

Lòng bàn tay nhạt

0
Nhiệt:37 C

Mắt không trũng
Hông nhỏ hơn ngực, bụng

Nhịp thở:35 lần/phút

Không có dấu quần thụng

nặng: 4kg

Không phù, không xuất huyết dưới da
Thóp trước không phồng
Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy

Chiều cao: 58cm

Chưa biết lật.

Cân


2. Cơ quan
a) Tiêu hóa:
Bú sữa ngoài hoàn toàn (Similac)có kết hợp bột ăn dặm(Redilac) mỗi bữa koảng 40ml, ngày
khoảng 8 lần
Không nôn
Đi cầu phân lỏng, màu vàng 3 lần/ngày, không nhầy máu, có mùi chua
Đít hăm đỏ
Bụng mềm, không chướng
Gan lách không lớn

b) Tuần hoàn:
Chưa ghi nhận trẻ có đợt tím da niêm mạc nào.
Nhịp tim đều , mạch rõ, chi ấm
Refill < 2 giây
Không nghe tiếng tim bệnh lý
c) Hô hấp:
Không ho
Thở đều, không gắng sức
Lồng ngực di động theo nhịp thở
Phổi thông khí rõ 2 bên, không nghe ran


d)Tiết niêu:
Nước tiểu màu vàng trong
Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
Chưa phát hiện gì bất thường
e) Thần kinh:
Cứng cổ (-)
Không có dấu thần kinh khu trú
f) Cơ – xương – khớp
Không teo cơ, cứng khớp
Các khớp vận động trong giới hạn bình thường
g) Các cơ quan khác:
Sứt môi hở hàm phức tạp
Giác mạc 2 bên có vết mờ, trẻ không hướng mắt và đầu theo khi gây chú ý bằng tay và đồ vật.
Các bộ phận còn lại chưa phát hiện bất thường


V. CẬN LÂM SÀNG
1. CTM

 

Kết quả

Bình thường

Đơn vị

WBC

15,73

4-10

K/µL

NEU%

14,1

40-80

%

LYM%

75,5

10-50

%

BASO%

0,1

0,0-2,5

%

MONO%

10,3

0,0-12

%

ESO%

0,0

0,0-0,5

%

RBC

3,79

4,0-5,8

M/µL

HGB

9,2

13-17

g/dL

HCT

31,1

34-51

%

MCV

82,1

85-95

fL

MCH

24,3

28-32

Pg

MCHC

29,6

32-36

g/dL

RDWc

12,8

11,6-14,8

%

PLT

415

150-450

K/µL

MPV

10,5

6,0-9,0

fL

PCT

0,44

0,0-9,99

 


2. Sinh hóa máu
 

Kết quả

Bình thường

Đơn vị

Định lượng glucose

5,4

NL:4,1-5,9; SS:2,2-3,3

mmol/L

Định lượng CRP

6,6 0,0-0,8

mg/L

3. Điện giải đồ
 
Na
K

+

+

Chloride

Kết quả

Bình thường

Đơn vị

145

135-145

mmol/L

5,2 3,5-5,0

mmol/L

115 97-111

mmol/L

4. Soi phân
Ngày

Tính chất

25/10/2017

Tính chất phân: Phân vàng sệt
HC: Không tìm thấy
BC: 2+
KST đường ruột: Không tìm thấy

26/10/2017

Rotavirus: Âm tính


VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
1. Tóm tắt:

Trẻ nam, 5 tháng tuổi, vào viện vì sốt cao 39,40C độ và đi cầu phân lỏng, màu xanh, có nhầy trong, không máu. Tiền sử phát
hiện sứt môi hở hàm ếch trong thai kỳ, cách đây 2 tháng có 1 đợt tiêu chảy kéo dài 5-6 ngày. Qua thăm khám lâm sàng và hỏi
bệnh sử, kết hợp cận lâm sàng, em rút ra được các hội chứng và dấu chứng sau:



Dấu chứng tiêu chảy cấp

Trẻ đi cầu phân lỏng 10 lần / ngày kéo dài liên tục 6 ngày.
Phân lỏng, màu xanh, có lẫn nhầy trắng, không có máu



Dấu chứng suy dinh dưỡng:

trẻ trai, 5 tháng, nặng 4 kg, chiều cao: 58cm, không phù
CN/tuổi < -4SD



Dấu chứng có mất nước:

Mặc dù trẻ tỉnh táo, linh hoạt, mắt không trũng, uống nước háo hức, nếp véo da mất nhanh dù. Chỉ có ¼ dấu hiệu của mất nước
nhưng trẻ suy dinh dưỡng nặng có tiêu chảy cần được đánh giá có mất nước.




Hội chứng thiếu máu nhược sắc hồng cầu bình thường

Lòng bàn tay nhợt nhạt,
RBC: 3,79 M/uL
Hgb: 9.2 g/dL
MCV: 82.1 fL



HCT: 31.1 %
MCH: 24.3 pg

Các dấu chứng có giá trị

Phân lỏng có mùi chua, hăm đỏ vùng hậu môn
Glucose máu: 5,4 mmol/L
XN Rotavirus âm tính
XN Phân: Bạch cầu +(02)
Ký sinh trùng đường ruột: không tìm thấy

Giác mạc hai bên có vết mờ, sứt môi hở hàm ếch.




Chẩn đoán sơ bộ: Tiêu chảy cấp có mất nước/Suy dinh dưỡng nặng thể Marasmus/Thiếu máu nhược sắc hồng cầu
bình thường/Sứt môi hở hàm ếch phức tạp. Theo dõi hội chứng rubella bẩm sinh.


2. Biện luận:



Tiêu chảy:

Trẻ đi cầu phân lỏng 6 ngày, khoảng trên 10 lần/ ngày, phân lỏng, màu xanh, có lẫn nhầy trắng, không có máu nên được xếp
vào tiêu chảy cấp. Trẻ tỉnh táo linh hoạt, mắt không trũng uống nước háo hức, nếp véo da mất nhanh được phân loại nhóm
không mất nước. Tuy nhiên trẻ có Cân nặng/ tuổi< -4SD , không Phù  suy dinh dưỡng nặng thể Marasmus vậy nên trẻ tiêu chảy
kèm tình trạng suy dinh dưỡng nặng được xem là tiêu chảy có mất nước.



Suy dinh dưỡng ở trẻ:

Trẻ có tình trạng suy dinh dưỡng nặng thể Marasmus.
Về nguyên nhân suy dinh dưỡng: sứt môi hở hàm ếchảnh hưởng quá trình bú của trẻ; kết hợp chế độ dinh dưỡng không bú mẹ
hoàn toàn ( dùng sữa ngoài từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 5). Tiền sử tiêu chảy lúc trẻ 3 tháng khi bắt đầu dùng sữa ngoài. Trên
trẻ có dị dạng bẩm sinh môi hàm cùng với dấu hiệu của đục thủy tinh thể bẩm sinh cần tầm soát hội chứng rubella bẩm sinh.
Đề nghị siêu âm thóp, siêu âm tim. Chưa loại trừ khả năng chậm phát triển thể chất do 1 bệnh lý tim bẩm sinh kết hợp.
Về biến chứng, hiện tại chưa có biến chứng gì (hạ thân nhiệt, hạ đường máu, trụy tim mạch)


Về nguyên nhân trực tiếp gây tiêu chảy: virus (rotavirus,adenovirus.), vi khuẩn (ETEC,Campylobacter jejuni) , kí sinh trùng (Cryptosporidia ,
Giardia lamblia).
Các cận lâm sàng Rotavirus(-), KST(-),không có hồng cầu, bạch cầu trong phân (++) , trẻ bú bình, có sốt nên có thể hướng đến do vi khuẩn.
Hướng điều trị: đinh dưỡng, bù dịch và kháng sinh



Sứt môi hở hàm ếch, đục thủy tinh thể.

Siêu âm thai kì có phát hiện sứt môi hở hàm ếch.

Hiện tại sứt môi hở hàm ếch phức tạp.
Đề nghị làm siêu âm tim, siêu âm thóp để phát hiện các tổn thương kèm theo.
*Phân biệt vết mờ đục trên mắt của trẻ với triệu chứng mắt của thiếu vitamin A. Đục nhân mắt,diện đồng tử.
Dù sao đối với trẻ suy dinh dưỡng thì cũng cần điều trị VitaminA cho trẻ.


 Thiếu máu:
Hội chứng thiếu máu nhược sắt hồng cầu bình thường đã rõ;
Hb=9,2 g/dl thiếu máu mức độ nhẹ (8-11g/dl)
Trẻ suy dinh dưỡng thể Marasmus nên thiếu các nguyên liệu tạo máu: protein, sắt, acid folic. B12
SDD

Nhiễm trùng
Tiêu Chảy

Suy dinh dưỡng rất dễ bị nhiễm trùng và làm cho tình trạng này càng nặng hơn, đồng thời nhiễm trùng là
phần nguyên nhân gây suy dinh dưỡng.
Nhiễm trùng cũng là 1 trong những nguyên nhân gây tiêu chảy ở trẻ nhỏ.


 Biện luận điều trị:
Trẻ bị suy dinh dưỡng nặng thể Marasmus nên ăn điều trị là phương pháp chủ yếu: cho trẻ ăn nhiều bữa
trong ngày (3-4 giờ/lần) tăng dần calo, bổ sung vitamin khoáng chất: vitamin A, B9, B12, Fe, Zn.
Trẻ có nghi ngờ bất dung nạp đường lactose (phân chua, đít hăm đỏ) nên thời gian đầu sử dụng sữa không
có lactose.
Trẻ bị tiêu chảy có mất nước nên điều trị bù dịch điện giải theo phác đồ B.
Nguyên nhân tiêu chảy hướng đến tác nhân vi khuẩn nên sử dụng kháng sinh ceftriaxon.

 Chẩn đoán cuối cùng:


Bệnh chính:

Tiêu chảy cấp có mất nước
Suy dinh dưỡng nặng thể Marasmus



Bệnh kèm:
Thiếu máu nhược sắc hồng cầu bình thường
Sứt môi hở hàm ếch. Theo dõi hội chứng Rubella bẩm sinh.


VII. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị:



Điều trị suy dinh dưỡng:

Ăn điều trị
Dự phòng sốc và tiền sốc
Bổ sung vitamin và khoáng quan trọng
Chăm sóc đặc biệt



Điều trị tiêu chảy: Bù nước theo phác đồ B

Điều trị kháng sinh

2. Điều trị cụ thể:
a) Điều trị suy dinh dưỡng:



Ăn điều trị: Tuần đầu dùng sữa không có đường lactose.

Tuần 2 sữa giàu năng lượng: 50- 100% nhu cầu năng lượng trong tuần đầu đến 200%nhu cầu ở cuối tuần thứ 2 (cần 5070kcal/kg – 100kcal/kg trong tuần đầu lên 200kcal/kg cuối tuần 2) ăn ít muối



Bổ sung vitamin và khoáng tố: VitA(tất cả trẻ sdd đều coi là thiếu vitamin A ) cần đc điều trị tấn công 50.000-100000UI.
Ngày 1,2,14.



Kẽm 10mg/ngày. Trong 14 ngày.Acid folic 5mg ngày đầu sau đó 1mg 7 ngày sau, bổ sung sắt khi trẻ hết nhiễm khuẩn và
bắt đầu có dấu hiệu tăng cân.




Chăm sóc đặc biệt: chăm sóc nhẹ nhàng, đảm bảo thân nhiệt, nhiệt độ phòng.

ăn thường xuyên cả ngày lẫn đêm đặc biệt ban đêm.
Để trẻ khô ráo tránh mặc quần áo ẩm ướt(bỉm)



Đề phòng sốc và tiền sốc: Thiếu máu mức độ nhẹ chỉ cẩn bổ sung đầy đủ dinh dưỡng. Hạn chế chuyền máu, chỉ chuyển khi

hb<4g/dl. Bổ sung dịch chậm hơn trẻ không suy dinh dưỡng.



Đề phòng hạ đường huyết: cho ăn nhiều bữa đặc biệt ăn vào ban đêm, giữ ấm.



Đề phòng hạ thân nhiệt.

b.Điều trị mất nước
Sdd nặng: Vì nguy cơ mất nước và đánh giá mất nước khó. Theo who cần coi tất cả trẻ sdd nặng và tiêu chảy là có mất nước.
Thời gian bồi phụ nước thì kéo dài hơn theo phác đồ B. Dung dịch resomal thay cho oresol.
c. Điều trị nhiễm khuẩn.



Ceftriaxon 1g/lọ 8h



0
Hạ sốt bằng phương pháp vật lý và paracetamol khi sốt cao >=39 C.



Men vi sinh : Biosubtyl gói uống 8h.


VIII. TIÊN LƯỢNG

1.

Tiên lượng gần: trung bình
Trẻ có đáp ứng với điều trị ( hết sốt, số lần đi cầu phân lỏng giảm còn 3 lần/ngày) nhưng ngày qua lại đi tiêu lỏng 10 lần.
2. Tiên lượng xa: Trung bình
Trẻ suy dinh dưỡng nên dễ bị nhiễm trùng và làm nhiễm trùng nặng hơn, đồng thời nhiễm trùng cũng là một nguyên nhân
gây suy dinh dưỡng.
Các dị tật kèm theo chưa được giải quyết.
IX. DỰ PHÒNG
- Giáo dục cho bà mẹ cách muôi con đúng đắn
- cho trẻ ăn bằng thìa
- Cho trẻ ăn chế độ ăn giàu năng lượng, bổ sung đạm thực vật, động vật, mỡ, rau và hoa quả,
- Theo dõi cân nặng của trẻ
- Tái khám 1 tuần đầu sau xuất viện và mỗi tháng 1 lần sau đó cho đến khi CN/CC >80%
- Tái khám ngay khi có 11 trong các dấu hiệu: ăn uống kém, sốt cao, nôn ói nhiều, tiêu chảy nhiều, phân có máu, khát
nước nhiều, trẻ không khá lên trong 3 ngày


Ở trẻ suy dinh dưỡng thì bù dịch bằng rsm thay cho ors ngay hay làm điện giải đồ có rối loạn thì mới dùng?
Không thấy bệnh phòng cho rsm?