BỆNH ÁN GIAO BAN Khoa cấp cứu, Bệnh viện đa khoa Quảng Trị

BỆNH ÁN GIAO BAN
Khoa cấp cứu, Bệnh viện đa khoa Quảng Trị
Lớp Y6H
I.

PHẦN HÀNH CHÍNH

1.

Họ và tên bệnh nhân:

2.

Tuổi: 6 tháng

3.

Giới: nam

4.

Địa chỉ: Sa Nam- Vĩnh Long – Vĩnh Linh – Quảng Trị

5.

Nghề nghiệp: nhỏ

6.

Ngày vào viện: 20h12ph 12/09/2017

7.
II.
1.
2.

•

VŨ THIÊN HƯNG

Ngày làm bệnh án: 20h 13/09/2017
QUÁ TRÌNH BÊNH LÍ:
Lý do vào viện: xuất huyết trên da
Quá trình bệnh lý:
Cách ngày nhập viện 2 ngày, trẻ bị ngã từ trên giường
xuống, sau ngã, xuất hiện nhiều mảng bầm máu ở trán, kích
thước #2cm, trẻ không sốt, không nôn, bú bình thường. Sau
đó, người nhà tiếp tục thấy các mảng xuất huyết kèm các
chấm xuất huyết rải rác ở toàn thân,xuất hiện tự nhiên, tập
trung nhiều ở hai tay, chân, người nhà lo lắng nên vào viện.
Ghi nhận lúc vào viện:
- Mạch : 120 lần/phút
- Nhiệt: 37 độ C
- Nhịp thở: 30 l/p


Cân nặng: 9kg
- Trẻ tỉnh táo, linh hoạt.
- Da niêm mạc hồng, không phù.
- Các chấm xuất huyết trên da kèm mảng bầm máu ở trán.
- Họng có chấm xuất huyết.

- Tim đều, phổi thông khí rõ.
- Tiểu thường, nước tiểu vàng trong, khám thấy hẹp bao
quy đầu.
- Không buồn nôn, không nôn, đại tiện phân vàng.
- Bụng mềm, gan lách không lớn.
Chẩn đoán lúc vào viện: Xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn
mức độ trung bình / Hẹp bao quy đầu.
Trẻ được làm các xét nghiệm: CTM, chức năng đông máu
toàn bộ, số lượng và độ tập trung tiểu cầu, định lượng
fibrinogen, thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa,
thời gian prothrombin, thời gian co cục máu, ure,
creatinine, AST, ALT máu, ĐGĐ, siêu âm thóp.
Diễn tiến đến ngày 20h12ph 12/9 đến 9h13/09:
- Trẻ tỉnh táo, linh hoạt, da môi hồng.
- Có nhiều chấm, nốt, mảng xuất huyết tự phát trên da, tập
trung nhiều ở cẳng tay, cẳng chân 2 bên,tại vùng đè
ép,vùng xương gồ lên,và tại các vị trí tiêm truyền cho
trẻ.
- Lúc 21h, khi trẻ khóc, thấy xuất hiện chảy máu theo
nước mắt, sau đó thấy mảng bầm máu vùng quanh mắt.
Kèm thấy chảy máu ở trong khoang miệng của trẻ (mẹ
ghi nhận, và không rõ thời gian bao lâu)
- Họng: Các chấm xuất huyết rải rác ở khẩu cái.
-

•

•

•

Không buồn nôn, không nôn, đại tiện phân vàng, nước
tiểu vàng trong.
Điều trị tại bệnh phòng:
- Methylprednisolon 40mg × 06 lọ TM lúc 10h trong 5
phút pha NaCl 0,9% × 100ml.
- Tiểu cầu khối đồng nhóm 1 đơn vị TM XV giọt/ phút
- Flebogamma 5% / 50ml × 02 lọ TMC 20 ml/ giờ.
-

•

III. TIỀN SỬ
1.
-

2.

Bản thân:
Sinh thường đủ tháng
Không có tiền sử mắc bệnh nội ngoại khoa khác.
Tiêm phòng đầy đủ các mũi theo lịch tiêm chủng, lần tiêm
chủng gần đây nhất cách đây 6 tuần.
Gần đây, trẻ khỏe mạnh, không mắc đợt cảm cúm nào.
Gia đình:

-Không có ai mắc các bệnh lí về máu, bệnh lí tự miễn.
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
1.

-

-

Toàn thân
Trẻ tỉnh, linh hoạt
Da, niêm mạc hồng
Các chấm xuất huyết trên da, tập trung nhiều cẳng tay, cẳng
chân 2 bên, rải rác ở bụng, lưng, xuất huyết tự nhiên, xuất
hiện nhiều hơn ở các vùng đè ép, bị cầm nắm.
Các nốt xuất huyết, kích thước #5mm, xuất hiện tại các vị
trí tiêm truyền.

M
ạ
c


-

-

Các mảng bầm máu, màu xanh tím, kích thước #2cm, ở
vùng trán, xuất hiện sau sang chấn ngã, mảng bầm máu
vùng quanh mắt.
Họng: Các chấm xuất huyết rải rác ở khẩu cái.

- Không phù, không sờ thấy hạch ngoại biên
2. Cơ quan
a.

b.
c.
d.
e.
f.
-

Tim mạch
Mõm tim đập gian sườn 4-5 trên đường trung đòn trái
Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ
Tần số tim 130 lần/phút.
Không nghe tiếng thổi
Hô hấp
Không ho, không khó thở.
Rì rào phế nang nghe rõ
Không nghe âm bệnh lí.
Tiêu hóa
Bú được, không nôn
Đại tiện phân vàng, 1 lần/ ngày
Bụng mềm, gan lách không lớn.
Thận tiết niệu – sinh dục
Tiểu thường, nước tiểu vàng trong.
Hẹp bao quy đầu.
Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
Thần kinh
Trẻ tỉnh táo, linh hoạt
Không có dấu thần kinh khu trú.
Các cơ quan khác:
Cơ xương khớp: không có tụ máu khớp
Chưa phát hiện bất thường

3.

Cận lâm sàng
1.Công thức máu
Kết quả

Giá trị
bình
thường

Đơn
vị

12/09
WBC

11.39

3.7-10.1

G/L

NEU

2.642

1.63-6.96

G/L

NEU%

23.2

39.3-73.7

%

LYM

6.765

0.6-3.4

G/L

LYM%

59.41

18-48.3

%

RBC

4.278

4-5.8

T/L

HGB

110

120-160

g/L

HCT

0.3433

0.34-0.53

l/l

PLT

5.1

150-450

G/L

2.Sinh hóa máu
Tên xét nghiệm

Kết
quả

Giá trị
bình

Đơn vị


thường
Urea

3.9

3.27.5

mmol/l

Creatini
n

36

40120

mcmol/l

SGOT

36

537

U/L

SGPT

26

540

U/L

Na+

136

135
145

mmol/l

K+

4.4

3.55.0

mmol/l

3.Siêu âm thóp: (12/9)
Nhu mô não hai bên không thấy bất thường, não thất không
giãn, đường giữa không di lệch.
Kết luận: Hiện tại không thấy bất thường trên siêu âm não
qua thóp.
VI. Tóm tắt – biện luận – chẩn đoán
1. Tóm tắt


•
-

-

-

-

•
-

•

2.
-

Bệnh nhi nam 6 tháng tuổi vào viện vì xuất huyết trên da.
Qua thăm khám rút ra các dấu chứng, hội chứng:
Hội chứng xuất huyết da, niêm mạc:

Các chấm xuất huyết trên da, tập trung nhiều cẳng tay, cẳng
chân 2 bên, rải rác ở bụng, lưng, xuất huyết tự nhiên, xuất
hiện nhiều hơn ở các vùng đè ép, bị cầm nắm.
Các nốt xuất huyết, kích thước #5mm, xuất hiện tại các vị
trí tiêm truyền.
Các mảng bầm máu, màu xanh tím, kích thước #2cm, ở
vùng trán, xuất hiện sau sang chấn ngã.
Khi trẻ khóc, thấy xuất hiện chảy máu theo nước mắt, sau
đó thấy mảng bầm máu vùng quanh mắt. Kèm thấy chảy
máu ở trong khoang miệng của trẻ (mẹ ghi nhận, và không
rõ thời gian bao lâu)
Họng: Các chấm xuất huyết rải rác ở khẩu cái.
Các dấu chứng có giá trị:
PLT 5.1 G/l
Siêu âm thóp chưa phát hiện bất thường.
Trẻ bú được, không nôn, đại tiện phân vàng
Gan lách không lớn.
Tiểu thường, nước tiểu vàng trong, khám thấy hẹp bao quy
đầu.
Trẻ tỉnh táo, linh hoạt.
Khớp: không tụ máu khớp
Chẩn đoán sơ bộ: Xuất huyết giảm tiểu cầu đơn thuần,
mức độ trung bình chưa có biến chứng.
Biện luận
Về chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn:
Về lâm sàng:


Lâm sàng
HÌnh thái Chấm

xuất huyết Nốt
Mảng
bầm
Tụ máu
Bối cảnh Tự nhiên
xuất hiện Sang
chấn
Vị trí
Da, niêm
mạc
Cơ khớp
Nội tạng
Dấu dây thắt
TS
TC

Thành
mạch
+
+
-

Tiểu cầu
+
+
+

Huyết
tương
±

+
+

±
+
+

+
+

+

+

±

+
-

+
+
+
±

+
+
+

Bệnh nhân xuất hiện các chấm, nốt, mảng bầm máu xuất

hiện tự nhiên và sau sang chấn nhẹ, vị trí ở da, niêm mạc,
không có tụ máu ở cơ, khớp nên em hướng đến nguyên
nhân xuất huyết là do tiểu cầu.
Về cận lâm sàng:
Tiểu cầu bệnh nhân 12/09: 5.1 G/l (giảm nặng).
Hiện tại, các xét nghiệm định lượng fibrinogen, thời gian
thromboplastin một phần hoạt hóa, thời gian prothrombin
chưa có kết quả nên em chưa loại trừ các nguyên nhân xuất
huyết do huyết tương đi kèm.
- Về nguyên nhân:


+ Kết quả công thức máu bệnh nhân có số lượng tiểu cầu
giảm mạnh trong khi đó số lượng bạch cầu và hồng cầu
trong giới hạn bình thường nên em không nghĩ đến nguyên
nhân giảm tiểu cầu trung ương trên bệnh nhi này. Giảm tiểu
cầu ở đây là giảm số lượng tiểu cầu ngoại biên.
+ Gần đây, bệnh nhi khỏe mạnh, không mắc các bệnh lí
nhiễm trùng nặng, thêm vào đó không uống các thuốc (như:
quinine,NSAID, aspirine, sulfumide …) nên không nghĩ
đến nguyên nhân giảm tiểu cầu do thuốc. Trên lâm sàng
chưa phát hiện các bệnh lý hệ thống khác, gan lách không
lớn nên không nghĩ nguyên nhân do cường lách, mẹ không
có tiền sử xuất huyết, dị ứng, tự miễn,… Loại trừ các
nguyên nhân trên, em hướng đến chẩn đoán xuất huyết
giảm tiểu cầu tự miễn ở bệnh nhân.
Theo tiêu chuẩn của Trung tâm huyết học và ung thư học
Nhi khoa New York 1980, ở bệnh nhi:
- Có biểu hiện xuất huyết trên lâm sàng dưới các hình thức
khác nhau: xuất huyết đa hình thái (chấm, nốt, mảng xuất

huyết) ở nhiều vị trí khác nhau trên da toàn thân, xuất
huyết niêm mạc họng.
- Giảm tiểu cầu đơn độc, số lượng tiểu cầu #5.1 G/l.
- Không có các biểu hiện bệnh lý khác gây giảm tiểu cầu
trên lâm sàng và cận lâm sàng ( bệnh máu, nhiễm trùng , tự
miễn khác, cường lách…)
Ở bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu
cầu tự miễn.


* Về mức độ: Em chẩn đoán mức độ vừa, vì ở bệnh nhi có xuất
huyết da toàn thân và xuất huyết niêm mạc họng, chưa có biểu
hiện xuất huyết nội tạng, sinh hiệu trong giới hạn bình thường.
Số lượng hồng cầu giảm nhẹ phù hợp với hiện tượng thiếu máu
sinh lý ở trẻ 6 tháng cho nên lượng máu mất ở đây là không
đáng kể.
* Biến chứng: Trên bệnh nhi chưa có biểu hiện của các dấu thần
kinh khu trú,trẻ tỉnh táo linh hoạt, không thấy bất thường trên
siêu âm não qua thóp, nên chưa có biến chứng chảy máu nội sọ,
là biến chứng nguy hiểm nhất của xuất huyết giảm tiểu cầu.
Ngoài ra, trẻ bú được, không nôn, đại tiện phân vàng, tiểu vàng
trong nên em chưa nghĩ đến biến chứng xuất huyết nội tạng ở
bệnh nhi. Tuy nhiên, cần chú ý theo dõi kĩ và báo lại khi có triệu
chứng bất thường.
* Về điều trị:
Bệnh nhi có số lượng tiểu cầu giảm nặng <20 G/l (5,1), nên có
chỉ định truyền methylprednisolone trong vòng 3- 7 ngày, ở
bệnh phòng dùng liều 25mg/kg là phù hợp (liều dùng 10-15
mg/kg, liều có thể tăng đến 50mg/kg tùy trường hợp). Sau đó
chuyển sang sử dụng prednisolone uống với liều giảm dần.

Số lượng tiểu cầu giảm nặng <10G/l kèm xuất huyết da niêm
mạc nên có chỉ định truyền tiểu cầu khối ở bệnh nhi.
Trường hợp giảm tiểu cầu nặng <20.000/mm3, có nguy cơ xuất
huyết tự nhiên nặng nên việc sử dụng gammaglobulin là hợp lý.


3. Chẩn đoán cuối cùng: Xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn
mức độ trung bình chưa có biến chứng.
VII: ĐIỀU TRỊ:
1.
2.

Mục tiêu điều trị:
Điều trị triệu chứng: Truyền tiểu cầu khối đồng nhóm,
Điều trị nguyên nhân: Ức chế miễn dịch, gammaglobulin.
Theo dõi, dự phòng biến chứng xuất huyết não, nội tạng.
Điều trị cụ thể:
Methylprednisolon 40 mg × 06 lọ TMC pha 100ml NaCl
0,9% truyền trong 5 phút.

VIII: TIÊN LƯỢNG- DỰ PHÒNG
Tiên lượng:
Tiên lượng gần: trung bình
1.
-

Bệnh nhân có các chấm, nốt, mảng xuất huyết da, niêm
mạc nhiều nơi, hiện tại chưa có biến chứng tuy nhiên số
lượng tiểu cầu giảm nặng nên nguy cơ xuất huyết não, nội
tạng có thể xảy ra bất kỳ lúc nào.

-

Tiên lượng xa: tốt
Nếu đáp ứng điều trị, bệnh thường khỏi trong vòng 8 tuần,
90% trẻ hồi phục được số lượng tiểu cầu bình thường và ít
tái phát.
Dự phòng:
Tránh các sang chấn
Tránh làm trẻ kích thích, giãy dụa.
2.