BỆNH ÁN GIAO BAN: cau than cap

BỆNH ÁN GIAO
BAN
KHOA: THẬN – TIẾT NIỆU
Trình bày: Lớp Y6I


I. Phần hành chính:
• Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ BẢO N.
• Giới: Nữ
• Tuổi: 6
• Địa chỉ: Quảng Ninh, Quảng Bình
• Ngày vào viện: 24/9/2017
• Ngaỳ làm bệnh án: 01/10/2017


I. Q trình bệnh lí:
1. Lí do vào viện: Phù + tiểu đỏ
2. Q trình bệnh lí:
Cách ngày nhập viện 1 tuần bệnh nhân xuất hiện sốt nhẹ vào buổi chiều, sốt
3 ngày liên tục, uống Paracetamol giảm, không đau họng, khơng có dấu
hiệu nhiễm trùng da. Bệnh nhân đi khám ở trạm xá được truyền dịch không
rõ, bệnh nhân hạ sốt và được cho về nhà. Cách nhập viện 4 ngày, bệnh nhân
xuất hiện phù nhẹ ở mắt, hai cẳng chân, phù xuất hiện vào buổi sáng, bệnh
nhân quay trở lại trạm xá và được truyền dịch tiếp (1 chai) và cho về nhà.
Đến cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân phù nặng hơn, nước tiểu có màu hơi
đỏ, nên đi khám tại bệnh viện tỉnh và được chuyển vào trung ương Huế.


 Ghi nhận lúc nhập viện:
• Trẻ tỉnh.
• Da niêm mạc hồng.

Mạch: 105l/p
Nhiệt: 37,5o C
Huyết áp: 120/80 mmhg
Cân nặng: 17,5 kg

• Phù mi mắt, cẳng chân 2 bên.
• Tiểu thường, khơng buốt rát. Nước tiểu đỏ, khơng cặn lắng.
• Họng đỏ.
• Bụng mềm,gan lách khơng sờ thấy.
• Phổi thơng khí rõ, khơng nghe ran
• Tim đều rõ.

Trẻ được cho làm các xét nghiệm : CTM, 10 thông số nước tiểu, tế
bào vi trùng niệu.

Chẩn đoán lúc vào viện: Theo dõi Viêm cầu thận cấp


• Diễn biến tại khoa:

Ngày
24/9

25/9

Diễn biến

Điều trị

Trẻ tỉnh, da môi hồng
HA: 120/80 mmHg
Cân nặng 17,5kg
Nhiệt độ 37oC
Phù mắt, hai cẳng chân
Họng đỏ
Tiểu thường, nước tiểu đỏ, khơng
cặn lắng

Erythromycin 250mg/gói uống 3 gói
chia 2 ( 8h-16h)

HA: 90/60 mmHg
Phù giảm
Tiểu đỏ, khơng cặn lắng

Erythromycin 250mg 3,5 gói uống
chia 2 ( 8h-16h)
Biosubtyl 1 gói uống lúc 8h

Furosemide 40mg/ 1viên uống ½
viên lúc 1h – 20h


26/9

27/9

HA: 130/60 mmHg
Khơng phù

Tiểu đỏ, khơng cặn lắng.
Thể tích 2l/24h
Họng sạch
Sau uống thuốc trẻ nôn 3 lần (đã cho
uống thuốc lại)

Như trên

HA: 110/70 mmHg
Cân nặng 16kg
Không phù
Tiểu đỏ, không cặn lắng, lượng
khoảng 1l/ngày

Như trên


Như trên

28/9

HA: 85/50 mmHg
Cân nặng 16/kg
Không phù
Tiểu đỏ, không cặn lắng.

Như trên

29/9

HA: 110/70 mmHg
Cân nặng 16kg
Không phù
Tiểu đỏ nhạt màu hơn so với các ngày
trước, không cặn lắng.


3. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
-Chưa có tiền sử phù, đái máu trước đây.
-Chưa từng được chẩn đoán các bệnh lý tự miễn( lupus ban đỏ,
Scholein Henoch, đau khớp…).
-Không ghi nhận được tiền sử viêm họng gần đây.
-Xuất hiện chốc lở ở cẳng tay, chân cách nhập viện khoảng 1 tháng,
hiện đã lành để lại sẹo.
2. Tiền sử gia đình:
-Khơng có người thân bị lupus ban đỏ hay Schonlein Henoch
- Không có ai mắc hội chứng thận hư.


IV. Thăm khám hiện tại
1. Toàn thân:
Mạch

90 lần/phút

Nhiệt

37oC

-Trẻ tỉnh, linh hoạt.
Huyết áp
100/60 mmHg
-Da niêm mạc hồng
Tần số thở
20 lần/phút
-Không phù, Godet(-)
Cân nặng
16kg
Chiều cao
100 cm
-Khơng xuất huyết dưới da.
-Có nhiều sẹo mới hình trịn trên da vùng cẳng chân, tay
-Họng sạch
-Tuyến giáp không lớn , hạch ngoại biên không sờ thấy



2.Cơ quan:
a.Thận-tiết niệu- sinh dục:
-Nước uống khoảng 1000 ml/ngày
- Nước tiểu : 1000 ml/24h.
- Tiểu thường, không buốt rắt, nước tiểu đỏ nhạt (như hình ảnh),
khơng có cặn
-Chạm thận ( - ).
-Bập bềnh thận ( - ).
-Ấn các điểm niệu quản trên, giữa hai bên không đau.

b.Tuần hồn:
- Khơng đau ngực ,khơng hồi hộp,khơng đánh trống ngực
- Lồng ngực cân xứng ,không gù vẹo
- Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn 4-5 đường trung đòn trái.
-Tim đều nhịp tim trùng với mạch quay, T1 T2 nghe rõ
-Không nghe tiếng thổi ở tim.
- Chưa nghe các âm bất thường
c.Hô hấp:
-Ho khan, ho khi thay đổi tư thế
-Lồng ngực cân xứng di động đều theo nhịp thở .
-Rung thanh đều 2 bên.
-Gõ trong không mất vùng đục trước gan và trước tim.
-Phổi giảm thơng khí 2 bên
-Chưa nghe rale .


d.Tiêu hóa:
-Ăn được, ngon miệng, ăn thức ăn lạt.
-Khơng nơn , khơng buồn nơn.
-Khơng đau bụng
- Bụng báng ít, ấn không đau.
- Gan lách không sờ thấy.
e.Thần kinh:
-Không đau đầu
- Trương lực cơ, phản xạ gân xương 2 bên như nhau.
-Dấu màng não (-).
-Không dấu thần kinh khu trú.


f. Cơ-xương-khớp :

- Không đau cơ, không đau khớp.
- Không biến dạng xương, không teo cơ.
- Các khớp hoạt động trong giới hạn bình thường.
-Chưa phát hiện bất thường nào khác.
g. Tai mũi họng- mắt- các cơ quan khác :
-Không đau tai, khơng chảy dịch tai.
-Khơng nghẹt mũi.
-Họng sạch.
-Khơng nhìn mờ.
-Chưa phát hiện bất thường khác cơ quan khác


V. CẬN LÂM SÀNG :
1. Công thức máu: (25/09)
Kết quả

Giá trị bình
thường

RBC

4,7*10^12/L

3,50 - 5,50

HGB

12,4 g/dL

11,0 - 17,0

HCT

36,8%

30,0 - 50,0

MCV

78,3 fL

86,0 - 110,0

MCHC

33,7 g/dL

31,0 - 37,0

WBC

9,36*10^9/L

4,0 - 10,0

NEUT

4,5*10^9/L

1,50 - 7,00

LYMPH

3,94*10^9/L

1,0 - 3,70

MONO

0,77*10^9/L

0,0 - 0,7

PLT

506*10^9/L

150 - 500


2.Sinh hóa máu : 25/9

3.

Kết quả

Trị số bình thường

Đơn vị

Định lượng Ure

7,2

TE: 1.8-6.4

mmol/L

Định lượng
Protein

77

Nam:60-110 nữ:45-95
Trẻ < 1 tuổi :15-37

g/L

Ablumin

35

Nl 35-52 ; SS:28-44

g/L

ASLO

812

TE 0-150

U/ML

Xét nghiệm nước tiểu: (25/09)
Kết quả

Trị số bình thường

Đơn vị

TPU

1,75

(<0.15 Neg )

g/L

Createnin niệu

3353

Nam:9000-21000
Nữ: 7000-14000 umol/24h

mcmol/L


4. 10 thông số nước tiểu ( 25/9)

Thông số
S.G ( tỷ trọng)

1.015

1.010-1.030

Leukocyte

neg

negative

NITRIT

neg

negative

Protein

2+( 1.0)

negative

g/l

Glucose

neg

negative

mmol/l

Ketone

neg

negative

mmol/l

Urobilinogen

Normal

Norm( 1,7-30)

mcmol/l

Billirubin
Ery

Neg
3+( 200)

Negative
negative

mcmol/l
Ery/mcl

PH

8.0

5-6

Leu/mcl


• 5. Tế bào vi trùng nước tiểu
Thơng số

25/9

27/9

Tính chất nước tiểu

Hồng mờ, cặn lắng
nhiều

Vàng mờ, cặn lắng vừa

PH

Kiềm

Kiềm

Tế bào thượng bì

+

+

Hồng cầu

+++(>100)

+++(100)
Hồng cầu bình thường
70%, răng cưa 10%, méo
mó 20%

Bạch cầu

+(07)

+(4)
Khơng tìm thấy vi khuẩn


• 6. Siêu âm:

- Thận trái, phải: Không sỏi, không ứ nước, kích thước bình thường.
- Khơng phát hiện dịch ổ bụng

Tóm tắt – Biện luận – Chẩn đốn:
1. Tóm tắt:
Bệnh nhi nam 6 tuổi vào viện vì phù + tiểu đỏ, tiền sử khơng có
phù và đái máu, chưa từng được chẩn đoán các bệnh về tự miễn.
Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng rút ra các hội chứng, dấu
chứng sau:
a. Hội chứng phù thận mức độ trung bình:
− Phù xuất hiện đột ngột sau khi ngủ dậy.
− Phù 2 mi mắt, cẳng chân 2 bên, tăng nhanh trong 2 ngày
−Sau khi nghỉ ngơi và điều trị 1 ngày với furosemide bệnh giảm phù
rõ.


b. Hội chứng đái máu đại thể
− Nước tiểu đỏ
−Hồng cầu +++( 100)
•Hồng cầu bình thường 70%, răng cưa 10%, méo mó 20%
c. Dấu chứng tăng huyết áp xác định:
Huyết áp 26/09: 130/60 mmHg
29/09: 110/70 mmHg
d. Dấu chứng nước tiểu:
TPU 1,75 g/l
Creatinine niệu 3353 µmol/l
Tỉ Protein niệu/Creatinin niệu = 522 mg/mmol.
e. Dấu chứng nhiễm liên cầu:
ASLO 812 U/ml


f. Dấu chứng có giá trị:

Có nhiều sẹo mới hình trịn trên da vùng chân, tay
Khơng có tiếng thổi ở tim
Khơng đau khớp
Protein máu 77 g/L
Albumin máu 35 g/L

Chẩn đốn sơ bộ: Viêm cầu thận cấp khả năng sau nhiễm liên cầu.


2.Biện luận:
-Bệnh nhân có hội chứng đái máu đại thể đã xác định, kết quả xét

nghiệm tế bào vi trùng nước tiểu có hồng cầu méo mó, nên xác định
đái máu có nguồn gốc từ cầu thận.
-Bệnh nhân có hội chứng thận viêm: hội chứng phù thận, đái máu
có nguồn gốc từ cầu thận, tăng huyết áp và protein niệu. Do đó chẩn
đốn viêm cầu thận cấp ở bệnh nhân là phù hợp.
-Tuy nhiên, bệnh nhân có tỉ Protein niệu/Creatinin niệu >200
mg/mmol nên cần chẩn đoán phân biệt với hội chứng thận hư không
đơn thuần trong trường hợp này. Ở độ tuổi của bệnh nhân là 6 tuổi,
thì thường là hội chứng thận hư đơn thuần tiên phát. Bên cạnh đó,
phù giảm nhanh và hết phù sau hai ngày điều trị với lợi tiểu và nghỉ
ngơi tại giường, ăn nhạt và khơng có điều trị Corticoids, đồng thời
xét nghiệm Protein máu và Albumin máu của bệnh nhân bình
thường nên em loại trừ chẩn đoán Hội chứng thận hư trên bệnh
nhân.


• Ngoài ra, diễn tiến của bệnh trong trường hợp này đã giảm phù,

giảm huyết áp, giảm đái máu sau vài ngày nhập viện, do đó ở đây
khơng cần đặt ra chẩn đoán phân biệt với một số bệnh khác như
bệnh cầu thận IgA, bệnh cầu thận Lupus ban đỏ, viêm cầu thận
tăng sinh màng…
• (mấy dịng chữ đỏ là bổ sung biện luận theo cô bổ sung khi sáng)