báo cáo Bệnh án giao ban

Bênh an giao ban

Khoa Thân –TK- Nôi tiêt
Lớp Y6I


I.

Phần hành chính :

1.

Họ và tên bênh nhân : HỒ VĂN THIÊNG

2.

Giới : Nam

3.

Tuổi : 4 tuổi

4.

Địa chỉ : xã Aroang-A Lưới-thừa thiên huê

5.

Ngày vào viên : 18.8.2017

6.

Ngày làm bênh an : 29.08.2017


II. Bệnh sử :
1.

Lý do vào viện : phù

2.

Quá trình bệnh lý :

Bênh khơi phat cach ngày nhâp viên 3 ngày với phù đôt
ngôt xuất hiên ơ mắt sau phù xuống 2 tay,bụng, 2
chân.Phù nhanh ,trắng mềm ấn lõm ,không đau , tăng
4kg/3 ngày (15->19kg).Không khó thơ.Bn đi tiểu bình
thường không đau rat ,nước tiểu màu vàng đục,không mau
,lượng nước tiểu giảm, khoảng 200ml/24h.Sau 1 ngày Bn
có mêt mỏi , đau bụng quanh rốn ẩm ỉ nhưng không có
điều trị gì.Phù ngày càng tăng ,người nhà lo lắng nên đưa
Bn vào BV đại học y dược huê để thăm kham và điều trị.


* Ghi nhận lúc vào viện :
•

Trẻ tỉnh, vẻ mặt mêt

•

Da môi hông

•

Phù nhẹ mi mắt , 2 chi dưới,Godet (+) bụng bang vừa

•

Không đau đâu chóng mặt

•

Thơ đều, không gắng sưc.

•

Phổi thông khí giảm 2 đay phổi 2 bên

•

Tim đều rõ

•

Đau bụng quanh rốn

•

Bụng mềm , gan lach không lớn

•

Tiểu ít , nước tiểu vàng

Nhiêt đô: 370 C
Nhịp thơ: 25l/ph
Nhịp tim: 100l/ph
Huyêt ap: 105/70
Cân nặng : 19kg


* Xét nghiệm được chỉ định :
CTM, ure, creatinine,đgđ, albumin mau,10 TSNT, creatinin
niêu, siêu âm bụng


Chẩn đoán tại bệnh phòng :
Hôi chưng thân hư tai phat không thường xuyên.


Điều trị tại bệnh phòng : (18/8-28/8 )
•

Hydrocolacyl

•

Bodycal

•

Tozinax

•

Normagut

•

Erychildren


Diễn tiến tại bệnh phòng :
•Ngày 19-20/8: trẻ

tỉnh linh hoạt da môi hông .Godet

(+).Bụng bang mềm , nước tiểu 200ml/24h, vàng.
HA: 100/70mmHg
•21-25/8: giảm 1kg.Tiểu vàng chanh, lượng 700ml/24h, bụng

còn bang .
• Ngày 26-28/8 : Bụng chướng, cân nặng giảm thêm 1kg. Tiểu

vàng trong , lượng khoảng 1000ml/24h


III. TIÊN SƯ :
1.Bản thân



1,5 năm trước bn xuất hiên phù mặt, phù chân vào BV Trung ương hu ê
được chẩn đoan HCTH.Được điều trị 5v prednisonlon/ ngày liên t ục trong
5 thang + chê đô ăn nhạt. sau đó ổn định về nhà ti êp t ục đi ều tr ị s ư d ụng
prednisolone 5 viên/ngày trong 1 thang .Sau đó tai kham nh ân thu ốc u ống
tương tự trong 1 thang như trên. Tuy nhiên vì điều ki ên b ảo qu ản nên c ả
2 đợt điều trị ơ nhà bn chỉ dùng 2 tu ân liên t ục/thang và ch ấm d ưt ch ê đ ô
ăn nhạt.Sau 2 đợt nhân thuốc Bn tự ý chấm d ưt đi ều tr ị ti êp t ục



Khoảng 3 thang gân đây ,Bn có 1 đợt xu ất hiên phù m ặt và 2 chân nh ưng
tự lui –không điều trị gì .



Gia đình ăn mặn thường xuyên.

2. Gia đình:
- Không có ai mắc bênh lý liên quan


THĂM KHÁM HIỆN TẠI
I.Tông quát:

Nhiêt đô : 370C
Huyêt ap: 100/70
mmHg
Mạch: 95l/ph

Nhịp thơ: 24l/ph
Cân nặng:16,5 kg

•

Trẻ tỉnh, linh hoạt.

•

Không sốt.

•

Da môi hồng

•

Không phù.

•

Không xuất huyết dưới da, hạch ngoại biên không sờ
thấy


II. Cơ quan
1. Thận tiêt niệu
•

Tiểu thường, không tiểu buốt tiểu rắt

•

Màu vàng đục, không có mau đông , lượng
#1000ml/24h

•

Chạm thân (-), Bâp bềnh thân (-)

•

Ân điểm niêu quản trên,giưa không đau


2. Hô hâp
•

Trẻ không ho, không khó thơ, không chảy nước mũi

•

Lông ngực cân xưng

•

Phổi thông khí tốt, chưa nghe rales

3. Tiêu hóa
•

Không đau bụng

•

Ăn uống tạm,Đi câu phân vàng,

•

Bụng mềm

•

Gan lach không sờ thấy


3. Tuần hoàn
•

Không đau ngực

•

Mỏm tim đâp ơ gian sườn 5 trung đòn trai

•

Mạch đều rõ. Tân số 95 lân/phut

•

Tim đều, chưa nghe tiêng tim bênh lí

4. Cơ xương khớp:
•

Không đau cơ, không đau sung khớp

•

Cac khớp trong giới hạn bình thường

5. Tai mui hong :
•

Họng không sưng, không đỏ, không đau.

6. Các cơ quan khác :


CÂN LÂM SANG
1. CTM (18/8)
WBC

8.17

4-10

NEU%

66

37-72

LYM%

30

20-50

MONO%

2

0.0-5

EOS%

2

0.0-6.0

5.25

4.0-5.5

HGB

131

120-150

HCT

39.8

38-45

MCV

75.8

80-100

MCH

25

28-32

MCHC

329

300-360

RDW

13.2

12-15

BASO%

RBC


2. Sinh hóa mau
Ure
Creatinin
Cholesterol
Triglycerid
HDLCholesterol
LDLCholesterol
Protein
Albumin

14 2.76-8.07
56
62-106
10.65
<5.2
1.06
<2.26
3.22
>0.9

mmol/l
umol/l
mmol/l

mmol/l
mmol/l

7.59

<3.34

mmol/l

58.8
29

64-83
35-52

g/l
g/l


3. Điện giải đô:
Na+
K+
Cl-

124
4.97
91.3

136-145
3.4-4.5

98-107

mmol/l
mmol/l
mmol/l


4. Nước tiêu
 
18/8
Creatinin niêu 18004
TPU
 55.578
SG
Leu
Nit
Pro
Glu
Ket
Uro
Bil
Ery
pH

28/8
447 
-

1.020 1.005
25

Neg
neg
500
Norm Norm
50
Norm Norm
Neg
Neg
250
6
7

 
3450-22900
0-10

1.016-1.022
0-10
Neg
0-10
0-30
<5
<1
<0.2
0-5
4.8-7.4

 

umol/l

mg/dl

 
Leu/ul
 
g/l
mmol/l
mmol/l
umol/l
umol/l
Ery/ul
 


5) Siêu âm bung:18/8


Dịch tự do khoang phuc mạc lượng ít


I. TÓM TẮT

TÓM
T
Ắ
TBI
Ê
N
LU
Ậ

N-CH
Ẩ
N
ĐOÁN
Bênh nhân nam 4 tuổi vào viên vì phù toàn thân. Đã
được chẩn đoan và điều trị HCTH cach đây 1,5 năm. Qua
thăm kham lâm sàng, kêt quả CLS, khai thac tiền sư em
rut ra được môt số hôi chưng và dấu chưng sau
1. Dâu chưng phu toàn
• Phù đôt ngôt,nhanh bắt đâu ơ mắt, mặt, chân, bụng
bang
• Phù trắng mềm, ấn lõm, không đau
• Tăng 4kg/3ngày
• SÂ bụng có dịch tự do khoang phuc m ạc l ượng ít.
2. Hôi chưng rôi loạn nước tiêu:
18/8
28/12
• Tiểu vàng đục
Protein niệu
500mg/dl
V nước tiểu/24h

200ml

1000ml


3. Hôi chưng rôi loạn thê dịch
•

Protein mau :58.8g/l

•

Albumin mau :12.1 g/l

4. Hôi chưng rôi loạn lipid máu:
•

LDL- cholesterol tăng (7.59 mmol/l)

•

Cholesterol tang (10.06 mmol/l)


CHÂN ĐOAN SƠ BÔ:

HÔI CHƯNG THẬN HƯ ĐƠN THUẦN
TÁI PHÁT KHÔNG THƯỜNG XUYÊN


II.. Biện luận

Về chẩn đoán HCTH: bênh nhân có biểu hiên cua dấu
chưng
phù
toàn,
tỉ
protein/ure

niêu
=3082mg/mmol(>200mg/mmol), protid mau gi ảm 58.8g/l
(<60g/l), albumin mau giảm 12.1g/l (<25 g/l), tăng lipid mau
( tăng LDL-C, Cholesterol) nên đã đây đu tiêu chuẩn để ch ẩn
đoan hôi chưng thân hư trên bênh nhân.
Về nguyên nhân: Bn khơi phat lân đâu luc 3 tuổi nên em loại
nguyên nhân bẩm sinh (<1tuoi).
trên bênh nhân không có cac biểu hiên bênh lý gây nên HCTH
thư phat như Lupus ban đỏ (chỉ được 3/11 tiêu chuẩn), bênh lý
ac tính, Scholein Henoch,… nên chung em nghi đên HCTH tiên
phat.




Về chẩn đoán thê bệnh, bênh nhi không có HC tăng huyêt ap
không đai mau đại thể.có tiểu ít vào ngày đ âu 200ml/24h nh ưng
ngày sau đó đã cải thiên (1000ml/24h) em không nghi do suy
thân , e hướng tới do Bn có biểu hiên phù toàn ,giảm ap lực keo
,giảm thể tích huyêt tương nên giảm tưới mau thân , kích hoạt hê
RAA và đông thời kích hoạt vùng dưới đôi tiêt hoocmon ADH giư
muối nước dẫn giảm thể tích nước tiểu, nên em chẩn đoan hôi
chưng thân hư đơn thuân.



Bn phat hiên bênh lân đâu cach đây 1.5 năm được đi ều trị v ới
corticoid taị BVTW huê 5 thang, Bn đap ưng tốt với điều trị , hêt
cac triêu chưng và cls cải thiên :; được cho về nhà . Từ đó đên
nay bênh chỉ khơi phat 1 lân đợt này . Nên e chẩn đoan HCTH tai

phat không thường xuyên


Về biên chưng: hiên tại bênh nhân không tiểu buốt
tiểu rắt , xét nghiêm nước tiểu bình thường nên em loại
trừ biên chưng nhiễm trùng đường tiểu .
Bn không sốt , không đau bụng , ăn uống đ ại ti ên bình
thường, bang đã giảm nên em không nghi đ ên bi ên
chưng nhiễm trùng bang.
Về đáp ưng điều trị : bênh nhân đã sư dụng corticoid
liều 6v/ngày trong 10 ngày hiên nay TPU là âm tính,
bênh nhân hêt phù ,không còn phat hiên bang trên lâm
sàng , nên chung em nghi tới HCTH nhạy cảm corticoid
Vây chung em chẩn đoan: HCTH tiên phat,đơn thuân,
tai phat không thường xuyên , nhạy cảm với corticoid,
chưa có biên chưng.




Về diều trị hiên tại : Với chẩn đoan HCTH tai phat không
thường xuyên ,sau 10 ngày bênh nhân đã có tpu(-) liên tục
trong 3 ngày , chung e đưa ra hướng điều trị tiêp theo là
duy trì với liêu trình:



Prednisolone 5mg x 5v / ngày (1,5mg/kg tối đa 40mg)
cach ngày trong 4 tuân



Sau đó giảm 1/6 liều/tuân dùng cach nhât trong 6 tuân.


Chẩn đoán cuôi cung:



Hôi chưng thân hư tiên phat đơn
thuân tai phat không thường xuyên
nhạy cảm với corticoid, chưa có biên
chưng.