Trình bày case lâm sàng

Trình bày case lâm sàng
Khoa Nhi Tim mạch
Lớp Y6G


Case lâm sàng 1


Bệnh nhân TƠ NGÔL TÀI, nam, 6 tháng tuổi, địa chỉ Nam Giang –
Quảng Nam, vào viện ngày 19/9/2017



Bệnh sử:



Lý do vào viện: Ho, khó thở



Qúa trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 3 ngày, với
triệu chứng ho, thỉnh thoảng có nôn ra đàm nhầy trắng kèm thở gắng
sức, không sốt. Tới ngày 19/9 bệnh khó thở, ho nhiều nên nhập viện.



Ghi nhận lúc vào viện



Trẻ tỉnh, linh hoạt



Dấu hiệu sống:

Mạch 140 lần/ phút
Nhiệt: 37,5 C
TST: 40 lần/phút



Phổi thông khí rõ, ran ẩm 2 phế trường



Tim thổi tâm thu 3/6 gian sườn 3 cạch ức trái, lan kiểu nan hoa




Tiền sử:



Sinh thường, đủ tháng, CN lúc sinh: 3,5kg, hiện tại 7,2kg.
(không ghi nhận được tăng trưởng cân nặng hàng tháng)
(mẹ khai trẻ phát triển đều trong suốt 6 tháng)



Trong quá trình mang thai không ghi nhận bất thường.



Phát hiện viêm phổi cách đây 3 tháng điều trị 10 ngày với
kháng sinh



Phát hiện tim bẩm sinh cùng thời điểm viêm phổi



Bú ngắt quãng xuất hiện từ tháng thứ 3.



Vã mồ hôi sau bú hoặc chơi từ tháng thứ 3, bình thường
không vã mồ hôi



Không ghi nhận tím môi, tay chân hoặc cơn tím


 Thăm khám hiện tại
‾

Trẻ tỉnh

‾

Môi nhạt, không tím

‾

Không phù, không xuất huyết dưới da

‾

Trẻ bú ngắt quảng, vã mồ hôi khi bú.

‾

Ho ít, có nôn ra đàm nhầy trắng

‾

Không khò khè, không khó thở

‾

Lồng ngực cân xứng, không gồ cao, không rút lõm lồng ngực

‾

Phổi thông khí rõ, ran ẩm rải rác 2 phế trường.

‾

Mỏm tim đập gian sườn V ngoài đường trung đòn trái.

‾

Rung miu (+). Harzer (-)

‾

Thổi tâm thu 4/6 ở gian sườn III-IV cạnh ức trái lan kiểu nan
hoa.

‾

T2 mạnh

Mạch: 150 lần/phút
TST: 60 lần/phút
Nhiệt độ: 37 0C
SpO2: 96%
Cân nặng: 7,2kg


 Thăm khám hiện tại
‾

Bú được, không nôn, 4 ngày nay chưa đi cầu

‾

Bụng mềm, gan 2cm dưới bờ sườn.

‾

Tiểu thường, nước tiểu vàng trong

‾

Thóp không phồng

‾

Không có tăng trương lực cơ


 Tiếp cận chẩn đoán:
Bệnh nhân có bệnh tim
hay không?

Bệnh tim bẩm sinh hay
mắc phải?

Có

TTT 4/6 gian sườn 3-4 cạnh ức trái

- Hạn chế hoạt động từ 3m
- Viêm phổi tái diễn (3m 6m)
Bẩm sinh
- Vã nhiều mồ hôi từ 3m

- Thổi tâm thu ở ngoài mỏm

Có tím hay không tím? Không tím

- Trên lâm sàng không tím
- Không có tiền sử cơn tím
- Không có thiếu máu nặng


 Tiếp cận chẩn đoán:
Máu lên phổi nhiều hay
ít?

Khả năng bệnh gì?

Biến chứng?

Nhiều

- Vã nhiều mồ hôi
- Viêm phổi tái diễn 2 lần/6m
- Nhịp tim nhanh, mỏm tim đập mạnh ở gian
sườn 5, tiếng T2 mạnh

- Thông liên thất (+++)
- Thông liên nhĩ (-)
Không tím + Máu lên
phổi nhiều - Còn ống động mạch (-)
- Thông sàn nhĩ thất (+/-)

Có

- Tăng áp động mạch phổi mức độ vừa
- Viêm phổi


Chẩn đoán cuối cùng:

Bệnh tim bẩm sinh không tím máu lên phổi
nhiều, khả năng Thông liên thất.
Biến chứng: Tăng áp phổi mức độ vừa
Viêm phổi


Case lâm sàng 2:


Bệnh nhân TRẦN NGỌC MINH QUÂN, nam, 4 tháng tuổi,
vào viện ngày 26/09/2017.



Lý do vào viện: chuyển viện từ tuyến vì nghi có bệnh tim.



Quá trình bệnh lý: bệnh khởi phát cách nhập viện 1 tuần với
triệu chứng ho, không sốt, vào viện tuyến dưới được chẩn đoán
Viêm phổi, điều trị với Cefuroxim và Gentamycin 5 ngày đáp
ứng tốt. Trẻ được siêu âm và phát hiện bệnh tim nên chuyển

viện.



Tiền sử:

- Sinh mổ 36 tuần, cân nặng lúc sinh 3 kg, mỗi tháng trẻ tăng
0,5kg, hiện tại cân nặng 5 kg
- Sau sinh khóc to, không tím.
- Hay vã mồ hôi, bú ngắt quãng từ sau sinh
- Chưa nhập viện vì viêm phổi trước đó


 Thăm khám hiện tại
- Trẻ tỉnh, linh hoạt
- Da môi hồng
- Không phù, không xuất huyết

- Mạch: 170 lần/phút
- Nhiệt: 37oC
- Nhịp thở: 42 lần/phút
- Cân nặng: 5kg

- Lồng ngực cân đối, không gồ, di động theo nhịp thở
- Mạch quay đều rõ, trùng với nhịp tim
- Tim đập mạnh, mỏm tim đập mạnh trên gian sườn VI ngoài
đường trung đòn (T)
- Hazer (+/-)
- TTT 3/6 ở gian sườn III, IV cạnh ức (T)
- T2 mạnh

- Thở đều, không gắng sức
- Phổi thông khí rõ, không nghe rale
- Gan 1-2 cm dưới bờ sườn


Chẩn đoán lâm sàng:
Bệnh tim bẩm sinh không tím máu lên phổi
nhiều, khả năng Thông liên thất chưa loại trừ
Thông sàn nhĩ thất.
Biến chứng: Tăng áp phổi mức độ vừa.
Suy tim độ II

Điểm chưa phù hợp?

- Triệu chứng xuất hiện rất sớm
- Tiến triển bệnh nhanh


 So sánh 2 trường hợp trên:

Đặc điểm

BN TƠ NGÔL TÀI

BN T.N.MINH QUÂN

Tuổi

6 tháng

4 tháng

Phát triển thể chất

Sinh : 3,5 kg
Hiện tại : 7kg

Sinh : 3kg
Hiện tại : 5kg

Giới hạn hoạt động

Bú ngắt quãng từ tháng
thứ 3 sau sinh

Bú ngắt quãng ngay từ sau
sinh

Viêm phổi

2 lần (3 tháng, 6 tháng )

1 lần (4 tháng)

Vã mồ hôi

Từ tháng 3 sau sinh

Từ sau sinh

Tím, cơn tím

(-)

(-)

SpO2

96%

93%


 So sánh 2 trường hợp trên:

Đặc điểm

BN TƠ NGÔL TÀI

BN T.N.MINH QUÂN

Lồng ngực

cân xứng, không gồ

cân xứng, không gồ

Tim to, tăng
động

(-)

(+)

Harzer

(-)

(+)

T2 mạnh

(+)

(+++)

Thổi tâm thu

4/6
Gian sườn 3, 4 cạnh ức
trái. Lan rộng

3/6
Gian sườn 3, 4 cạnh ức trái

Chấn đoán
lâm sàng

Bệnh tim bẩm sinh không
tím máu lên phổi nhiều

khả năng thông liên thất.
Biến chứng tăng áp phổi
mức độ vừa, viêm phổi.

Bệnh tim bẩm sinh không
tím máu lên phổi nhiều
khả năng thông liên thất.
Biến chứng tăng áp phổi
mức độ vừa, suy tim độ 2.


 So sánh 2 trường hợp trên:

Đặc điểm
X quang
Siêu âm tim

BN TƠ NGÔL TÀI

BN T.N.MINH QUÂN


BN Tơ Ngôl Tài
ngày chụp: 21/9


BN Tơ Ngôl Tài
ngày chụp: 27/9

Chỉ số tim ngực:

55%


BN Trần Minh Quân
Ngày chụp: 26/9

Tăng tuần hoàn phổi.
Động mạch phổi dãn
rộng.
Chỉ số tim ngực: 60%


 So sánh 2 trường hợp trên:

Đặc điểm

BN TƠ NGÔL TÀI

BN T.N.MINH QUÂN

X quang
Hở van 2 lá 2/4
Siêu âm tim Thông liên thất phần phễu d=
3,5 mm, shunt T-P.
Động mạch chủ cưỡi ngựa vách
ThôngCó
liênphù
nhĩ lỗ
thứ giữa
phát dchẩn

= đoán
liênlâm
thất 70%
hợp
sàng
2,3x4mm, shunt
Thông liên thất quanh màng lan
và T-P
kết quả siêu âm tim???
Không hẹp động mạch chủ
đến buồng nhận d=15mm, shunt
EF =64%
2 chiều
PAPs =25mmHg
Thông liên nhĩ lỗ thứ phát
d=2,5x3mm, shunt T-P.
Tăng áp phổi nặng PAPs = 70
mmHg
Không hẹp eo động mạch chủ.
EF = 65%
Kết luận : Thông liên thất phần
Kết luận : Thất phải 2 đường ra
phễu – Thông liên nhĩ lỗ thứ
– Thông liên thất quanh màng –
phát
Thông liên nhĩ – Tăng áp phổi
nặng

Chẩn đoán cuối cùng:
BN TƠ NGÔL TÀI

BN T.N.MINH QUÂN

Tim bẩm sinh không tím

Tim bẩm sinh tím

Bệnh chính: Thông liên thất
phần phễu - Thông liên nhĩ lỗ thứ
phát
Biến chứng: tăng áp phổi mức
độ ? viêm phổi ?

Bệnh chính: Thất phải 2 đường
ra – Thông liên thất quanh màng
– Thông liên nhĩ
Biến chứng: Tăng áp phổi nặng Suy tim độ II

Làm thế nào để chẩn đoán chính xác nhóm
bệnh để tránh bỏ sót trên lâm sàng?


 Điều trị
BN TƠ NGÔL TÀI

BN MINH QUÂN

Trẻ có bất thường cấu trúc tim nhưng

chưa có triệu chứng suy tim nên được
xếp vào nhóm B trong giai đoạn suy tim

Trẻ có bất thường cấu trúc tim,trên lâm
sàng có biến chứng suy tim độ II nên
được xếp vào nhóm C trong giai đoạn
suy tim

Ức chế men chuyển

Ức chế men chuyển
Hạn chế muối nước
Dùng lợi tiểu, digoxin

Captopril 12,5mg x 1/3 viên/ ngày chia
2

- Digoxin 0,125mg x 1½ viên / ngày
uống sáng ½ trưa ¼ chiều ¼ tổng liều
- Captopril 12,5mg x 1/5 viên/ ngày chia
2
- Lasix 20mg x ¼ viên/ ngày chia 2
- Spironolacton 25mg x1/5 viên/ ngày
chia 2


Vấn đề khó giải đáp


1. Tiếng thổi tâm thu của BN Quân xuất phát từ đâu?



2. Chẩn đoán ban đầu dựa vào lâm sàng của bệnh nhân Quân là
đúng hay sai. Sai tại bước nào?



3. BN có ho, khó thở có kèm ral ẩm thì có được dùng để chẩn
đoán suy tim hay không?



4.Với bệnh TBS có tím không kèm hẹp phổi (không có tiếng
thổi, không tím trên lâm sàng) thì tiếp cận ban đầu như thế nào
để phát hiện bệnh tim sớm.



5. Trẻ nhỏ, vào viện vì viêm phổi lần đầu thì yếu tố nào giúp
chẩn đoán máu lên phổi nhiều.


Cảm ơn Thầy cô
và các bạn
đã lắng nghe!