danh giá su dung kháng sinh trong dieu tri viem tai giưa

1
LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng
Đào tạo, Phòng Công tác học sinh sinh viên, Bộ môn Dược lâm sàng trường
Đại học Y Dược Thái Nguyên đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi
trong quá trình làm khóa luận.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới Đảng uỷ, Ban Giám đốc, phòng Kê
hoạch tổng hợp, khoa Tai - Mũi - Họng – Bệnh viện Đa khoa Trung ương
Thái Nguyên đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi để tôi thu thập số liệu
hoàn thành khóa luận.
Tôi xin bày tỏ lòng biêt ơn sâu sắc tới Thạc sĩ Đỗ Lê Thùy, người đã hêt
lòng dạy dỗ, dìu dắt, trực tiêp hướng dẫn, chỉ bảo và đóng góp nhiều ý kiên
quý báu trong suốt quá trình tôi nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Xin chân thành cảm ơn: Bạn bè và những người thân trong gia đình,
những người luôn giúp đỡ và động viên tôi trong học tập, nghiên cứu cũng
như trong cuộc sống.
Em xin chân thành cảm ơn!
Thái Nguyên, tháng 6 năm 2013
Sinh viên

Viên Văn Thủy


2
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.............................................................................3
1.1. TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở
VIỆT NAM....................................................................................................3
1.2. CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN.......5

1.2.1. Vai trò của chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện.................5
1.2.2. Chiên lược quản lý kháng sinh tại bệnh viện......................................5
1.2.3. Tổng quan về chương trình đánh giá sử dụng thuốc (Medication Use
Evaluation – MUE).......................................................................................7
1.3. VÀI NÉT VỀ BỆNH VIÊM TAI GIỮA................................................9
1.3.1. Định nghĩa...........................................................................................9
1.3.2. Đặc điểm dịch tễ..................................................................................9
1.3.3. Phân loại............................................................................................10
1.4. TỔNG QUAN MỘT SÔ VẤN ĐỀ VỀ KHÁNG SINH......................16
1.4.1. Định nghĩa kháng sinh.......................................................................16
1.4.2. Phân loại............................................................................................16
1.4.3. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh........................................................18
1.4.4. Vài nét về Sanford Guide..................................................................19
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............22
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................22
2.1.1. Tiêu chuẩn chon mẫu.........................................................................22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................22
2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.....................................................22
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................22


3
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ.................................................................................25
3.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU......................................................25
3.1.1. Tuổi, giới...........................................................................................25
3.1.2. Tương quan giữa viêm tai giữa và tuổi mắc bệnh.............................26
3.1.3. Thời gian vào viện.............................................................................26
3.1.4. Đặc điểm bệnh mắc kèm...................................................................27
3.1.5. Tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân....................................................28
3.1.6. Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân..........................................28

3.1.7. Kêt quả điều trị của bệnh nhân sau điều trị.......................................30
3.1.8. Tỷ lệ bệnh nhân được làm kháng sinh đô..........................................30
3.2. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH........................................30
3.2.1. Kháng sinh được sử dụng..................................................................30
3.2.2. Đường dùng kháng sinh....................................................................32
3.2.3. Thời gian sử dụng kháng sinh...........................................................32
3.2.4. Tương tác giữa kháng sinh với các thuốc trong đơn điều trị.............33
3.2.5. ADR của kháng sinh xuất hiện trong quá trình điều trị.....................35
3.2.6. Số lượng kháng sinh và số lượng phác đô.........................................35
3.2.7. Các kiểu phác đô kháng sinh sử dụng trong điều trị.........................36
3.2.8. Phối hợp kháng sinh..........................................................................38
3.3. ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KHÁNG SINH..............................................39
3.3.1. Đánh giá sự phù hợp về chỉ định và hiệu quả sử dụng kháng sinh...39
3.3.2. Đánh giá về chê độ liều.....................................................................40
3.3.3. Đánh giá về hiệu quả điều trị............................................................42
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................43
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU......................................43
4.1.1. Tuổi mắc bệnh...................................................................................43
4.1.2. Bệnh mắc kèm...................................................................................43


4
4.1.3. Thời gian vào viện.............................................................................44
4.1.4. Tiền sử dùng thuốc............................................................................44
4.2. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH........................................45
4.2.1. Đặc điểm sử dụng kháng sinh...........................................................45
4.2.2. Đặc điểm phác đô kháng sinh trong điều trị viêm tai giữa................47
4.3. ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KHÁNG SINH..............................................48
KẾT LUẬN.....................................................................................................50
1. Đặc điểm bệnh nhân viêm tai giữa điều trị tại bệnh viên........................50

2. Thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm tai giữa...................50
3. Một số đánh giá sử dụng kháng sinh trong nghiên cứu...........................51
KHUYẾN NGHI.............................................................................................53
TÀI LIỆU THAM KHẢO...............................................................................54
PHỤ LỤC........................................................................................................57


5

CHỮ VIẾT TẮT TRONG KHÓA LUẬN
Từ viết

Chú giải

tắt

ADR
Tác dụng phụ của thuốc
ANSORP Asian Network for Surveillance of Resistance Pathogens - Mạng
BA
ClCr
KS
MBC

lưới giám sát vi sinh vật kháng thuốc châu Á
Bệnh án
Hệ số thanh thải cretatinin
Kháng sinh
Minimal Bactericidal Concentration – Nông độ diệt khuẩn tối

MIC
MUE
MRSA

thiểu
Minimal Inhibitory Concentration – Nông độ ức chê tối thiểu
Medication Use Evaluation - đánh giá sử dụng thuốc
Methicillin resistant Staphylococcus aureus - Tụ khuẩn vàng

L;l
USD
V.A
VK
WHO

kháng methicilin
Lít
Đô la My
Vegetation Adenoides - Tuyên hạnh nhân vòm họng
Vi khuẩn
Tổ chức Y tê thê giới

DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN

E. coli

Escherichia coli


6

H. influenzae

Haemophillus influenzae

K.pneumonia

Klebsiella pneumonia

P. aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa

S.aureus

Staphylococcus aureus

S. pneumoniae

Streptococcus pneumoniae

DANH MỤC BẢNG


7
Bảng 1.4.4a. Chỉ định sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm tai giữa theo
Sanford.................................................................................................20
Bảng 1.4.4b. Hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận.............21
Bảng 3.1.1. Phân loại bệnh nhân theo độ tuổi và giới tính.............................25
Bảng 3.1.2. Phân loại viêm tai giữa theo tuổi.................................................26

Bảng 3.1.3. Thời gian vào viện của bệnh nhân...............................................26
Bảng 3.1.4. Đặc điểm bệnh mắc kèm của bệnh nhân viêm tai giữa................27
Bảng 3.1.5. Đặc điểm tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân...............................28
Bảng 3.1.6. Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhận lúc mới vào điều trị....29
Bảng 3.1.7. Kêt quả điều trị của bệnh nhân sau quá trình điều trị..................30
Bảng 3.1.8. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh đô......................................30
Bảng 3.2.1a. Tỷ lệ giữa các nhóm kháng sinh sử dụng trong điều trị viêm tai
giữa theo hướng nội khoa....................................................................32
Bảng 3.2.1b. Tỷ lệ giữa các nhóm kháng sinh sử dụng trong điều trị viêm tai
giữa theo hướng ngoại khoa................................................................32
Bảng 3.2.2. Đường dùng kháng sinh...............................................................32
Bảng 3.2.3a. Thời gian sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân điều trị nội khoa....33
Bảng 3.2.3b. Thời gian sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân điều trị ngoại khoa
.............................................................................................................33
Bảng 3.2.4a. Tương tác giữa kháng sinh với thuốc khác trong điều trị viêm tai
giữa theo hướng nội khoa....................................................................34
Bảng 3.2.4b. Tương tác giữa kháng sinh với thuốc khác trong điều trị viêm tai
giữa theo hướng ngoại khoa................................................................35
Bảng 3.2.5. Các ADR của kháng sinh gặp phải trong quá trình điều trị.........35


8
Bảng 3.2.6. Số lượng kháng sinh và số lượng phác đô kháng sinh trung bình
.............................................................................................................35
Bảng 3.2.7a. Các kiểu phác đô khởi đầu và thay thê ở bệnh án điều trị theo
hướng nội khoa....................................................................................36
Bảng 3.2.7b. Các kiểu phác đô khởi đầu và thay thê ở bệnh án có phẫu thuật
.............................................................................................................37
Bảng 3.2.8a. Tỷ lệ giữa các kháng sinh được dùng để phối hợp (nội khoa)...38
Bảng 3.2.8b. Tỷ lệ giữa các kháng sinh được dùng để phối hợp (ngoại khoa)

.............................................................................................................38
Bảng 3.3.1a. Đánh giá tính phù hợp về chỉ định đối với bệnh án điều trị viêm
tai giữa theo hướng nội khoa...............................................................39
Bảng 3.3.2a. Đánh giá về liều dùng kháng sinh 24 giờ đối với bệnh nhân
không phải hiệu chỉnh liều...................................................................41
Bảng 3.3.2b. Đánh giá về liều dùng kháng sinh 24 giờ đối với bệnh nhân bị
suy giảm chức năng thận.....................................................................41
Bảng 3.3.2c. Đánh giá về khoảng cách đưa liều.............................................41
Bảng 3.3.3a. Đánh giá hiệu quả điều trị viêm tai giữa trên các BA được điều
trị theo hướng nội khoa........................................................................42
Bảng 3.3.3b. Đánh giá hiệu quả dự phòng vêt mổ trên các BA viêm tai giữa
điều trị theo hướng ngọa khoa.............................................................42


9
DANH MỤC HÌNH VE
Hình 1. Thời gian vào viện của bệnh nhân......................................................27
Hình 2. Đặc điểm bệnh mắc kèm của bệnh nhân viêm tai giữa……….…….28
Hình 3. Đánh giá tính phù hợp về chỉ định đối với bệnh án điều trị viêm tai
giữa theo hướng nội khoa....................................................................39


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Kể từ năm 1928, khi bác sy Alexander Flemming phát hiện ra kháng sinh
Penicillin [18], đên nay đã có hàng trăm loại kháng sinh đã được đưa vào sử
dụng trong điều trị bệnh. Sự ra đời của kháng sinh đã cứu chữa được hàng tỷ
người mắc các bệnh nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, sử dụng kháng sinh hợp lý vẫn
đang là một thách thức lớn của toàn thê giới, thuật ngữ “đề kháng kháng sinh”

đã trở nên quen thuộc trong điều trị nhiễm khuẩn. Nhiều nghiên cứu tiên hành
trên thê giới và ở Việt Nam cho thấy đã xuất hiện nhiều loại vi khuẩn kháng
thuốc và tỷ lệ kháng đang tăng dần theo thời gian [9], [14], [20].
Viêm tai giữa là bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp trên thường gặp, nêu
không được điều trị kịp thời có thể gây nên những biên chứng nguy hiểm như
viêm màng não, viêm não, bại liệt dây thần kinh VII ngoại vi và thậm chí tử
vong [4], [7], [16]. Sử dụng kháng sinh là một biện pháp để điều trị bệnh, tuy
nhiên, sử dụng không đúng nguyên tắc sẽ là yêu tố nguy cơ làm gia tăng đề
kháng kháng sinh và phản ứng bất lợi của thuốc.
Trước tình hình đó, việc thiêt lập và thực hiện các chương trình quản lý
kháng sinh là cần thiêt nhằm phát hiện các vấn đề chưa hợp lý trong sử dụng
kháng sinh và có biện pháp can thiệp kip thời, hiệu quả [17].
Tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên khảo sát cho thấy đa số
các trường hợp bệnh nhân viêm tai giữa điều trị tại bệnh viện đều có chỉ định
dùng kháng sinh.
Với mong muốn đánh giá thực tê sử dụng của kháng sinh trong bệnh
viện, từ đó có biện pháp quản lý và nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh
chúng tôi tiên hành đề tài “Thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị
bệnh viêm tai giữa tại khoa Tai – Mũi – Họng bệnh viện Đa khoa Trung
ương Thái Nguyên giai đoạn 2011-2012” với 2 mục tiêu sau:


2
1. Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong
điều trị bệnh viêm tai giữa tại Khoa Tai- Mũi- Họng
bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
2. Đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh trong điều tri
bệnh viêm tai giữa tại Khoa Tai- Mũi- Họng bệnh viện đa khoa Trung
ương Thái Nguyên dựa trên bộ tiêu chuẩn xây dựng theo quy trình đánh
giá sử dụng thuốc (MUE).

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở
VIỆT NAM
Theo tổ chức Y tê thê giới (WHO): “Kháng kháng sinh là hiện tượng vi
sinh vật đề kháng lại một loại thuốc kháng sinh mà trước đây vi sinh vật đã
nhạy cảm, dẫn đên làm giảm hiệu quả điều trị của kháng sinh, thất bại trong
điều trị nhiễm khuẩn và thậm chí là có thể lây lan sang người khác. Đây là
hậu quả của sử dụng kháng sinh không đúng cách, đặc biệt là lạm dụng các
thuốc kháng sinh và phát triển vi sinh vật đột biên hoặc có gene kháng thuốc”.
Nêu như trước đây, thuốc kháng sinh được coi là “thần dược” để ngăn
chặn nhiều bệnh truyền nhiễm nguy hiểm thì đên nay, “kho vũ khí” này đang
bị co hẹp dần. Vì vậy nêu không bắt đầu sử dụng thuốc kháng sinh cẩn thận
ngay từ bây giờ, chẳng bao lâu nữa sẽ diễn ra tình trạng tất cả các bệnh nhiễm
khuẩn sẽ không thể điều trị được với bất kỳ thuốc kháng sinh nào, điều này sẽ
đưa chúng ta trở lại tình trạng giống như chưa phát minh ra các thuốc kháng
sinh [1].
Kháng kháng sinh đã và đang trở thành mối quan tâm ngày càng tăng cho
cộng đông Y Tê thê giới [25]. Theo các nghiên cứu của ANSORP, tình hình đề
kháng kháng sinh đang ở tình trạng thật sự báo động ở nhiều quốc gia châu Á.
Nghiên cứu năm 2000-2001 cho thấy tình trạng trẻ em mang S. pneumoniae
không nhạy cảm với penicillin là khá cao như ở Đài Loan (39%), Hàn Quốc
(55%), Hông Kông (43%) [21]. Tỷ lệ kháng cao và có khuynh hướng ngày
càng gia tăng, đối với macrolid cũng được ANSORP ghi nhận tại hầu hêt các
quốc gia tham gia nghiên cứu, đặc biệt từ năm 1996-2001, Hàn Quốc từ 75%
lên 85%, Trung Quốc từ 35% lên 76%, Singapore từ 28% lên 53% [20]. Tại

4
Úc (1992) và Philippin (2001), ciprofloxacin đã được báo cáo thất bại nhiễm
khuẩn lậu cầu. Đề kháng ciprofloxacin thậm chí được ghi nhận ở trẻ em và
người trưởng thành trước đó chưa từng sử dụng kháng sinh quinolon [14].
Tại Việt Nam, do điều kiện khí hậu thuận lợi cho sự phát triển của vi sinh
vật gây bệnh, cùng với việc thực hiện các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn
và quản lý sử dụng kháng sinh chưa hiệu quả, nên đề kháng kháng sinh càng
trở nên cấp thiêt. Một số nghiên cứu cho thấy, các chủng S. pneumoniae - một
trong những nguyên nhân thường gặp nhất gây nhiễm khuẩn hô hấp-kháng
penicillin (71.4%) [21] và kháng erythromycin (92.1%) [20] – có tỉ lệ phổ
biên cao nhất trong số 11 nước trong mạng lưới giám sát các căn nguyên
kháng thuốc Châu Á (ANSORP) năm 2000-2001. Từ năm 2000- 2002, tỷ lệ
kháng ampicillin của H. influenzae được ghi nhận là 57% (một căn nguyên vi
khuẩn phổ biên khác) phân lập từ bệnh nhi ở Hà Nội và các bệnh viện ở Nha
Trang [9]. Nghiên cứu năm 2000-2001, cũng chỉ ra rằng, các vi khuẩn gram
âm đa số là kháng kháng sinh (enterobacteriaceae): hơn 25% số chủng phân
lập tại một bệnh viện Thành phố Hô Chí Minh kháng với kháng sinh
cephalosporin thê hệ 3 [9]. Theo báo cáo của một nghiên cứu khác năm 2009
cho thấy, 42% các chủng vi khuẩn gram âm kháng với ceftazidim, 63% kháng
với gentamicin và 74% kháng với acid nalidixic tại cả bệnh viện và trong
cộng đông [9].
Do tỉ lệ kháng kháng sinh cao, nhiều liệu pháp kháng sinh được khuyên
cáo trong các tài liệu hướng dẫn điều trị đã không còn hiệu lực. Do các bệnh
nhiễm khuẩn vẫn là các bệnh phổ biên ở Việt Nam, việc tiêp cận với các
kháng sinh có hiệu lực giữ vai trò rất quan trọng. Tỉ lệ kháng kháng sinh gia
tăng như hiện nay là mối hiểm họa đối với hiệu quả của các liệu pháp điều trị
bằng kháng sinh.

5
1.2. CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN
1.2.1. Vai trò của chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện
Vấn đề kháng kháng sinh gia tăng một phần lớn là do sử dụng kháng sinh
không đúng nguyên tắc, chính vì vậy việc thiêt lập một chương trình quản lý
kháng sinh là thật sự cần thiêt nhằm làm giảm sự gia tăng đề kháng kháng
sinh cũng như đảm bảo lâu dài cho việc sử dụng kháng sinh tại bệnh viện một
cách hợp lý.
Một chương trình quản lý kháng sinh tốt sẽ mang lại lợi ích rất lớn cho
cả bệnh nhân, bệnh viện cũng như xã hội. Nó giúp cải thiện việc chăm sóc sức
khỏe cho bệnh nhân, tiêt kiệm được chi phí điều trị đông thời giảm thiểu được
sự kháng thuốc về sau [22].
Một số nghiên cứu ở Hoa Kỳ cho thấy, một chương trình quản lý tốt có
thể làm giảm tỷ lệ sử dụng kháng sinh từ 22– 36% và tiêt kiệm chi phí hàng
năm từ 200.00 – 900.000 USD cho các bệnh viện [17].
1.2.2. Chiến lược quản lý kháng sinh tại bệnh viện
1.2.2.1. Chiến lược chính
Chương trình có hai chiên lược chính [17]:
a. Khảo sát và đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh
Việc khảo sát đánh, giá sử dụng kháng sinh cần được thực hiện qua
những tương tác và phản hôi trực tiêp từ người kê đơn thuốc. Phản hôi này
cũng có thể được thu thập từ các bác sĩ chuyên khoa về bệnh nhiễm khuẩn
hoặc từ các dược sĩ lâm sàng được đào tạo về bệnh nhiễm khuẩn.
b. Xây dựng danh mục thuốc khuyến cáo
Chiên lược này sẽ làm giảm đáng kể việc dùng kháng sinh và giúp tiêt
kiệm chi phí sử dụng thuốc. Tuy nhiên, đối với việc kiểm soát kháng kháng
sinh, yêu cầu kê đơn có điều kiện có ý nghĩa ít rõ ràng hơn, bởi vì lợi ích lâu
dài tác động lên kháng kháng sinh chưa được chứng minh, chủ yêu để giới
hạn việc sử dụng kháng sinh và kiểm soát tổng thể xu hướng dùng kháng sinh

trong bệnh viện.
1.2.2.2. Các chiến lược hỗ trợ


6
Các chiên lược hỗ trợ của chương trình bao gôm [17]
a. Đào tạo
Chiên lược đào tạo được xem như là nhân tố cần thiêt cho tất cả các
chương trình quản lý sử dụng thuốc vì chiên lược này có ảnh hưởng nhất định
đên hành vi kê đơn. Bên cạnh đó, chiên lược đào tạo sẽ cung cấp nền tảng
kiên thức cho nhân viên y tê, qua đó đảm bảo hiệu quả của chương trình quản
lý kháng sinh. Tuy nhiên, nêu chỉ có đào tạo mà không kêt hợp với các biện
pháp can thiệp thì hiệu quả thu được sẽ bị hạn chê, không tạo ra được các thay
đổi sớm trong thực hành kê đơn kháng sinh của các thầy thuốc.
b. Xây dựng hướng dẫn điều trị và phác đồ điều trị chuẩn
Việc triển khai chiên lược này cần được thực hiện trên cơ sở đào tạo
nhân viên y tê và thu thập các phản hôi về tình hình sử dụng kháng sinh thực
tê tại cơ sở điều trị từ các bác sĩ chuyên khoa và dược sĩ lâm sàng.
c. Sử dụng kháng sinh theo chu kỳ
Thay thê một kháng sinh bởi kháng sinh khác có thể giảm nhẹ áp lực
hoặc giảm sự kháng thuốc lên kháng sinh đó.
d. Sử dụng mẫu kê đơn kháng sinh
Mẫu kê đơn kháng sinh có thể có hiệu quả trong chương trình quản lý
kháng sinh và có thể tạo điều kiện thuận lợi cho việc triển khai hướng dẫn
thực hành.
e. Phối hợp kháng sinh
Phối hợp kháng sinh nhằm: tạo ra tác dụng hiệp đông, hỗ trợ lẫn nhau;
nới rộng phổ tác dụng của kháng sinh và ngăn ngừa sự xuất hiện kháng thuốc.
Ví dụ trong điều trị Enterococcus endocarditis, hiệu quả điều trị tăng lên rõ rệt
khi phối hợp một thuốc tác động trên thành tê bào vi khuẩn với nhóm

aminosid.
f. Sử dụng liệu pháp điều trị xuống thang
Dựa trên kêt quả nuôi cấy, phân lập vi khuẩn và kháng sinh đô, loại bỏ
liệu pháp điều trị phối hợp không cần thiêt sẽ làm giảm số lượng kháng sinh
sử dụng, qua đó làm giảm chi phí điều trị.
g. Tối ưu hóa chế độ liều


7
Tối ưu hóa chê độ liều dựa trên đặc điểm nhiễm khuẩn (như: vi sinh vật
gây bệnh, vị trí nhiễm khuẩn, đặc tính dược động học và dược lực học của
kháng sinh sử dụng) là một phần quan trọng trong chương trình quản lý kháng
sinh.
h. Đổi từ dạng tiêm sang dạng uống
Đổi từ dạng tiêm sang dạng uống trong điều kiện cho phép có thể làm
giảm thời gian nằm viện và chi phí khám chữa bệnh.
1.2.3. Tổng quan về chương trình đánh giá sử dụng thuốc (Medication
Use Evaluation – MUE)
1.2.3.1. Đinh nghĩa MUE
Một chương trình đánh giá sử dụng thuốc hay dược phẩm được định
nghĩa là “một hệ thống liên tục được tổ chức, có tính pháp lý nhằm nâng cao
chất lượng sử dụng thuốc trong các cơ sở khám, chữa bệnh”. Khi các hoạt
động đánh giá sử dụng thuốc trở thành thường xuyên và liên tục, trở thành
một phần của hệ thống giám sát chăm sóc sức khỏe toàn diện, chúng được
được coi là một phần của chương trình MUE [24].
1.2.3.2. Mục tiêu của MUE
Mục tiêu của chương trình là nâng cao hiệu quả của việc sử dụng thuốc
trên bệnh nhân, cân bằng giữa chi phí – hiệu quả của việc dùng thuốc, đông
thời xác định thực tê và các vấn đề tiềm năng liên quan đên thuốc để có
những biện pháp giải quyêt phù hợp nhằm tối ưu hóa việc sử dụng thuốc trong

điều trị [24].
1.2.3.3. Cách thức tiến hành
Quy trình MUE là một vòng tuần hoàn động và lặp lại, gôm có 2 pha
chính. Pha thứ nhất là pha điều tra: đo lường và xác định các vấn đề sử dụng
thuốc và phương pháp can thiệp; pha thứ hai là pha can thiệp: giải quyêt vấn
đề, xây dựng sự đông thuận và tiên hành can thiệp để cải thiện việc dùng
thuốc [24].


8

Quy trình bao gồm 10 bước [24]:
Bước 1: Xác định quá trình sử dụng thuốc cho sự đánh giá
Bước 2: Thành lập đội ngũ đánh giá sử dụng thuốc
Bước 3: Thiêt kê nghiên cứu
Bước 4: Phê duyệt nghiên cứu
Bước 5: Xây dựng bộ tiêu chuẩn và công cụ đo lường
Bước 6: Tổng hợp dữ liệu
Bước 7: Đánh giá dựa trên bộ tiêu chuẩn đã xây dựng và phân tích kêt quả
Bước 8: Báo cáo và thông tin phản hôi
Bước 9: Thiêt kê và thực hiện các chiên lược can thiệp
Bước 10: Đánh giá lại và sửa đổi các vấn đề còn tôn tại
1.2.3.4. Phạm vi áp dụng
Một chương trình đánh giá sử dụng thuốc (MUE) có thể áp dụng cho một
thuốc, một nhóm thuốc, một phần của quy trình quản lý bệnh hay quy trình
lâm sàng. MUE cũng có thể áp dụng cho các hệ thống thực hành khác nhau,
bao gôm bệnh viện, tổ chức y tê, thực hành trong cộng đông. MUE là một hợp
phần thiêt yêu của y tê dự phòng, thực hành dược lâm sàng và đảm bảo chất
lượng và các chương trình quản lý [24].
1.3. VÀI NÉT VỀ BỆNH VIÊM TAI GIỮA

1.3.1. Định nghĩa
Viêm tai giữa là quá trình viêm toàn bộ hệ thống hòm nhĩ-xương chũm,
không có bệnh sinh và căn nguyên đặc hiệu nào [5], [13]. Viêm của tai giữa
có thể bao gôm cả viêm xương chũm, đỉnh xương đá và các thông bào.


9
Đa số các tác giả cho rằng viêm tai giữa trở thành mạn tính khi thời gian
chảy tai kéo dài trên ba tháng. Tuy vậy khoảng thời gian này không có tính
chất cố định: chúng ta có thể gặp những viêm tai giữa mạn tính ngay từ tháng
thứ hai [12].
Theo Ủy ban viêm tai giữa của Viện hàn lâm Tai Mũi Họng Và Phẫu
Thuật Đầu- Cổ Hoa kỳ, viêm tai giữa mạn tính là khi quá trình viêm xảy ra
sau hơn 3 tháng liền bị bệnh [5].
Theo WHO viêm tai giữa mạn tính khi chảy mủ tai kéo dài hoặc trên 2
tuần [6].
1.3.2. Đặc điểm dịch tễ
Theo điều tra Teele (the Greater Boaston Otitis Media Study Groip 1990,
theo dõi hàng ngàn trẻ em từ lúc sinh ra đên 7 tuổi) thấy 2/3 trẻ em dưới 3
tuổi có bị ít nhất một đợt viêm tai giữa cấp tính, bệnh xảy ra nhiều nhất ở lứa
tuổi 6- 11 tháng tuổi, bất luận nam hay nữ [16]. Viêm tai giữa có sự khác nhau
về chủng tộc như da trắng bị nhiều hơn da đen… Môi trường và điều kiện
sống cũng có vai trò trong sự xuất hiện của bệnh [16]. Viêm tai giữa thường
xuất hiện song song với tình trạng nhiễm khuẩn đường hô hấp trên.
1.3.3. Phân loại
Viêm tai giữa được chia thành 2 dạng: viêm tai giữa cấp tính và viêm tai
giữa mạn tính.
1.3.3.1. Viêm tai giữa cấp tính
Thể chính thường gặp là viêm tai giữa cấp tính mủ.
1.3.3.2. Viêm tai giữa cấp tính mủ

a. Nguyên nhân
- Viêm ở mũi họng là nguyên nhân chính, thường gặp nhất là viêm V.A,
viêm mũi xoang, viêm họng, u vòm mũi họng, các bệnh nhiễm trùn toàn thân
như cúm sởi …[3], [7].
- Cần đặc biệt chú ý đên những bệnh nhiễm trùng lây như cúm, sởi…


10
- Các khối u ở vòm mũi họng gây tắc vòi Eustache như: Polyp, u xơ
vòm, ung thư vòm mũi họng, cũng cần chú ý đên những trường hợp nhét
mefchee mũi sau quá lâu.
- Chấn thương gây rách, gây thủng màng tai như ngoái tai bằng vật cứng,
chấn thương do tiêng nổ, sức ép…
b. Lâm sàng
Triệu chứng của viêm tai giữa cấp tính mủ thay đổi nhiều theo nguyên
nhân gây bệnh và tình trạng cơ thể. Bệnh diễn biên qua hai giai đoạn:
 Giai đoạn khởi phát: chưa có mủ trong hòm nhĩ
- Toàn thân: Bệnh nhân trước đó mấy ngày đang bị viêm mũi họng (chảy
mũi, ngạt mũi). Đột nhiên bị sốt cao 39o- 40oC.
- Cơ năng: đau tai, lúc đầu ngứa, tức ở tai, sau đau tai dữ dội, nghe kém.
- Thực thể: khám màng nhĩ bị xung huyêt đỏ ở góc sau trên hoặc ở dọc
cán xương búa hoặc ở vùng màng trùng.
 Giai đoạn toàn phát
Thường qua hai thời kỳ: thời kỳ ứ mủ và thời kỳ vỡ mủ
Thời kỳ ứ mủ (màng nhĩ chưa vỡ):
Triệu chứng cơ năng:
- Nhiệt độ toàn thân tăng cao, sốt cao 39- 40oC, kéo dài, thể trạng mệt
mỏi, khó ngủ, sút cân… có thể co giật, mệt lả.
- Rối loạn tiêu hóa là triệu chứng thường gặp: ỉa chảy, sống phân hoặc
nôn chớ, đầy bụng, kèm theo rối loạn tiêu hóa.

- Đau tai: đau tai dữ dội ngày càng tăng, đau sâu trong tai, đau theo nhịp
đập, đau lan ra vùng thái dương và sau tai, làm cho bệnh nhân không ngủ được.
Triệu chứng thực thể:
- Khám màng nhĩ: toàn bộ màng nhĩ nề đỏ, không nhìn thấy cán xương búa,
mấu ngắn xương búa và nón sáng. Ở mức độ nặng hơn màng nhĩ phông lên như
mặt kính đông hô. Điểm phông nhất thường khu trú ở phía sau [7], [23].
- Khám mũi họng: bệnh nhân đang có viêm mũi họng cấp tính.
Thời kỳ vỡ mủ (màng nhĩ bi vỡ): thường xuất hiện vào ngày thứ 4.
Triệu chứng cơ năng giảm: giảm dần, hêt đau tai, nhiệt độ toàn thân giảm.
Triệu chứng thực thể: ống tai đầy mủ, lau sạch thấy lỗ thủng màng nhĩ, lỗ
thủng sẽ khác nhau tùy theo tai có được trích rạch hay không.
- Nêu trích: lỗ thủng sẽ rộng và ở góc sau dưới màng nhĩ sẽ hêt phông.


11
- Nêu không trích để màng nhĩ tự vỡ thì lỗ thủng có thể ở bất cứ chỗ nào,
bờ dày nham nhở.
c. Biến chứng
Có nhiều biên chứng nguy hiểm như viêm tai xương chũm, viêm tai
trong, viêm màng não, viêm não và liệt dây thần kinh VII ngoại vi…
d. Điều trị
Tùy từng giai đoạn mà có thái độ điều trị phù hợp:
 Giai đoạn khởi phát
Chủ yêu điều trị mũi họng.
Chống ngạt tắc mũi: tái lập sự thông thoáng của mũi và các lỗ thông
xoang để đảm bảo dẫn lưu cho các xoang viêm, giảm sự chênh lệch về áp lực
giữu trong xoang và hốc mũi.
- Làm bớt chảy mũi.
- Điều trị viêm nhiễm.
- Đề phòng tái phát viêm xoang.

Cụ thể:
- Nhỏ mũi: bằng các thuốc làm cho mũi thông thoáng. Trước khi nhỏ mũi
cần xì mũi để tống các chất tiêt ứ đọng trong mũi.
- Xông thuốc: bằng cách hít hơi nước nóng có mang thuốc, hơi nóng có tác
dụng làm giảm xung huyêt niêm mạc mũi, tạo điều kiện cho mũi có thể thấm vào
các khe của mũi và có thể thấm vào các xoang qua các lỗ thông mũi xoang.
- Khí dung mũi: phải có máy khí dung. Máy tác động phân tán thuốc
thành những hạt nhỏ (từ 1-10µm) hòa tan trong không khí. Thuốc đưa vào
theo đường khí dung có tác dụng gấp 5 lần so với đường uống hoặc đường
tiêm, do đó dùng liều lượng có thể giảm xuống.
- Lý liệu pháp: bằng tia hông ngoại và sóng ngắn.
Toàn thân.
- Kháng sinh thường được dùng là loại gram (+): amoxilin, co-trimazole
hoặc erytromycin.
- Chống viêm, giảm đau vitamin và khoáng chất.
- Nâng đỡ cơ thể bằng các loại sinh tố.
 Giai đoạn toàn phát


12
Luôn theo dõi và trích màng nhĩ đúng lúc: nêu bệnh nhân đên đã vỡ mủ
phải làm thuốc tai hằng ngày: lau sạch mủ và rỏ thuốc kháng sinh kêt hợp với
điều trị mũi họng.
- Kháng sinh toàn thân.
- Chống viêm.
Nâng đỡ cơ thể.
1.3.3.3. Viêm tai giữa mạn tính
Thường được coi là viêm tai giữa mạn khi những quá trình viêm của
viêm tai giữa đã tiên triển nhiều tuần, thực chất đã có lúc diễn biên rất lâu
trước khi được phát hiện [4].

Hiện nay chia làm hai loại: viêm tai giữa mủ nhầy và viêm tai giữa mủ
(viêm tai giữa có tổn thương xương).
1.3.3.3.1. Viêm tai giữa mãn tính mủ nhầy
a. Nguyên nhân
- Viêm tai giữa cấp tính chuyển thành: viêm mũi, họng là nguyên nhân
làm cho quá trình viêm tai giữa cấp tính → viêm tai giữa mạn tính.
- Trẻ em: viêm V.A là nguyên nhân quan trọng nhất [3].
Người lớn: viêm xoang, khối u đè ép vòi nhĩ.
b. Triệu chứng
 Triệu chứng cơ năng: duy nhất có chảy mủ ở tai và chảy tăng lên mỗi
đợt viêm mũi, họng. Mủ đặc trong hoặc vàng kéo thành sợi, không tan trong
nước, không thối.
 Triệu chứng thực thể:
- Lau sạch mủ quan sát thấy một lỗ thủng tôn tại hai dạng hình quả đậu
hoặc hình tròn ở màng căng, bờ nhẵn, không sát khung xương. Dùng que đầu
tù móc vào không bị mắc vào xương.
- Quan sát hòm nhĩ qua lỗ thủng: nhìn thấy màu hông, đôi khi thấy polyp
chui qua lỗ thủng. Dùng que thăm dò qua lỗ thủng không chạm xương.
 Xét nghiệm
- Thính lực đô: điêc dẫn truyền.
- X- Quang: chụp tư thê Schuller: hình ảnh kém thông bào, không có
hình ảnh viêm xương.
c. Diễn biến


13
Diễn biên từng đột kéo dài nhiều năm, khi nào còn viêm mũi họng thì
còn viêm tai giữa, dễ dàng trở thành viêm tai giữa mủ, tiên triển đên xơ nhĩ,
viêm ống tai ngoài, viêm vành tai.
d. Các thể lâm sàng

- Viêm tai giữa màng nhĩ đong kín.
- Xơ nhĩ: không thủng màng nhĩ, không chảy nước tai ra ngoài, viêm mũi
họng mạn tính kéo dài, tái diễn nghiệm pháp Valsava (-). Màng nhĩ, cán
xương búa nằm ngang, mẩu ngắn xương búa nhô ra, tam giác sáng thu hẹp lại.
e. Điều trị
Tại chỗ:
- Lau, rửa sạch mủ.
- Bỏ thuốc làm se niêm mạc.
- Làm thuốc tai: kháng sinh, chống viêm.
Điều trị mũi họng:
- Nạo V.A.
- Cắt Amidan.
- Giải quyêt u xơ vòm mũi họng.
- Phẫu thuật mở thượng nhĩ dẫn lưu.
1.3.3.3.2. Viêm tai giữa mủ mạn tính
a. Đặc điểm
- Hay gặp biên chứng vì có tổn thương xương.
- Hay có cholesteatome.
b. Triệu chứng
 Triệu chứng cơ năng:
- Duy nhất là chảy mủ tai, mủ đặc hoặc vón cục mà vàng hoặc xanh đôi
khi lẫn máu. Mùi thối khẳn, cấy có nhiều vi khuẩn (yêm khí) vi khuẩn từ
ngoài vào theo qua lỗ thủng màng nhĩ.
- Nghe kém: điêc dẫn truyền tiên triển nặng → điêc hỗn hợp.
- Ù tai: như tiêng xay lúa, tiêng trầm.
- Đau tai, choáng đầu, đau tăng sau mỗi đợt hôi viêm.
 Triệu chứng thực thể:
- Mủ: thối, tan trong nước, nổi váng khi có cholesteatome, màu vàng
xanh.
- Quan sát lỗ thủng: thường ở góc sau trên, nhỏ, thường ăn sát khung

xương. Có trường hợp thủng toàn bộ màng nhĩ, cũng sát khung xương. Bờ lỗ
thủng xù xì, nham nhở, đáy lỗ thủng gô ghề, quá phát.


14
 X- Quang:
Phim tư the schuller: hình ảnh kém thông bào, xương chũm không bị tổn
thương, hình ảnh cholesteatome (nêu có).
c. Diễn biến
- Tự khỏi nhưng rất hiêm.
- Bệnh kéo dài, dai dẳng có thể hêt cuộc đời không có biên chứng.
- Bệnh gay nên biên chứng sau các đợt hôi viêm.
- Xơ nhĩ, cứng các khớp tiểu cốt.
- Để lại lỗ thủng màng nhĩ không liền.
d. Các thể lâm sàng
- Thủng màng chùng: lỗ thủng nhỏ ngay trên mỏn ngắn xương búa thì
thính lực giảm nhẹ.
- Thủng ở trước trên: viêm khoang trước của thượng nhĩ gây viêm đàu
xương búa.
- Thủng ở sau trên: giảm thính lực nhiều vì tổn thương hệ thống xương con.
e. Điều trị
- Điều trị triệt để viêm mũi họng.
- Điều trị phẫu thuật: dẫn lưu, lấy bệnh tích, phục hôi chức năng.
Các phương pháp:
- Mở hang chũm- thượng nhĩ.
- Dẫn lưu thượng nhĩ.
- Tiệt căn xương chũm.
Phương pháp mổ hôi phục thính lực:
- Vá màng nhĩ đơn thuần.
- Phẫu thuật hang chũm- thượng nhĩ + vá nhĩ.

1.4. TỔNG QUAN MỘT SÔ VẤN ĐỀ VỀ KHÁNG SINH
1.4.1. Định nghĩa kháng sinh
Thuật ngữ kháng sinh theo quan niệm truyền thống được định nghĩa là
những chất do các vi sinh vật (vi nấm, nấm, xạ khuẩn…) tạo ra có khả năng
ức chê sự phát triển hoặc tiêu diệt vi khuẩn khác.
Ngày nay, kháng sinh không chỉ được tạo ra bởi các vi sinh vật mà còn được
tạo ra bằng quá trình bán tổng hợp hoặc tổng hợp hóa học, do đó định nghĩa về
kháng sinh cũng thay đổi, hiện nay kháng sinh được định nghĩa như sau:


15
“Kháng sinh là những chất có nguôn gốc vi sinh vật, được bán tổng hợp
hoặc tổng hợp hóa học. Với liều thấp có tác dụng kìm hãm hoặc tiêu diệt vi
sinh vật gây bệnh.”
1.4.2. Phân loại
1.4.2.1. Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh
Tính nhạy cảm của kháng sinh được xác định dựa vào nông độ ức chê tối
thiểu (MIC) và nông độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC).
Nông độ ức chê tối thiểu (MIC) của một kháng sinh là nông độ thấp nhất
mà kháng sinh có khả năng ức chê sự phát triển của vi khuẩn sau khoảng 24
giờ nuôi cấy. Nông độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC) là nông độ thấp nhất làm
giảm 99,99% lượng vi khuẩn.
 Kháng sinh diệt khuẩn
Là kháng sinh có MBC tương đương MIC (tỉ lệ MBC/MIC xấp xỉ bằng
1) và dễ dàng đạt được MBC trong huyêt tương.
 Kháng sinh kìm khuẩn
Là kháng sinh có MBC lớn hơn MIC (tỉ lệ MBC/MIC lớn hơn 4) và khó
đạt được nông độ MBC trong huyêt tương.
1.4.2.2. Dựa vào cơ chế tác dụng của kháng sinh
Dực vào cơ chê tác dụng chia thành các nhóm:

- Thuốc ức chê tổng hợp vách tê bào vi khuẩn: beta- lactam,
vancomycin, bacitracin, fosfomycin.
- Thuốc ức chê hoặc thay đổi tổng hợp protein của vi khuẩn: macrolid,
cloramphenicol, tetracyclin, licosamid, aminoglycosid.
- Thuốc ức chê tổng hợp acid nhân: quinolon, rifampicin.
- Thuốc ức chê chuyển hóa: co- trimoxazol.
- Thuốc làm thay đổi tính thấm của màng tê bào: polymyxin,
amphotericin.
1.4.2.3. Dực vào cấu trúc tác dụng
Chia kháng sinh thành những nhóm sau:
- Nhóm beta- lactam.
- Nhóm aminoglycosid.
- Nhóm macrolid.
- Nhóm licosamid.
- Nhóm phenicol.


16
-

Nhóm tetracyclin.
Nhóm peptid: glucopeptid và polypeptid.
Nhóm quinolon.
Nhóm co- trimoxazol.
Nhóm 5-nitro imidazole

1.4.3. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh
a. Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn
Mỗi nhóm kháng sinh chỉ có tác dụng đối với một số loại vi khuẩn nhất
định, việc sử dụng kháng sinh khi không có nhiễm khuẩn vừa dẫn đên thất bại

trong điều trị vừa gây tốn kém và đôi khi có hại cho người bệnh. Chính vì thê
phải xác định xem cơ thể có nhiễm vi khuẩn hay không thì mới dùng kháng
sinh. Có hai cách xác định: xét nghiệm cận lâm sàng (cấy tìm vi khuẩn trong
bệnh phẩm) và chẩn đoán lâm sàng (dựa và dấu hiệu sốt cao trên 38.5 oC, bạch
cầu trong máu tăng trên 9109/L)
b. Lựa chon kháng sinh hợp lý
Để lựa chon kháng sinh đúng, hợp lý cần dựa vào phổ tác dụng, tính chất
dược động học, vị trí nhiễm khuẩn và tình trạng người bệnh.
Sử dụng kháng sinh đô cũng là một biện pháp hữu hiệu để tìm ra kháng
sinh điều trị hợp lý.
c. Sử dụng kháng sinh đúng liều, đúng cách và đủ thời gian
Để chọn được liều phù hợp cần phải dựa và mức độ nhiễm khuẩn, tuổi
tác và thể trạng bệnh nhân.
Dùng kháng sinh phải dùng ngay liều điều trị mà không tăng dần liều, điều
trị liên tục, không ngắt quãng và không giảm liều từ từ để tránh kháng thuốc.
Thời gian điều trị kháng sinh cho các nhiễm khuẩn nhẹ, thông thường là
7- 10 ngày. Các nhiễm khuẩn nặng hoặc nhiễm khuẩn ở mô mà kháng sinh
khó xâm nhập thì đợt điều trị kéo dài hơn, có khi tới 4- 6 tuần.
d. Phối hợp kháng sinh hợp lý
Mục đích của phối hợp kháng sinh là nới rộng phổ tác dụng, tăng hiệu
quả điều trị và giảm kháng thuốc. Muốn phối hợp kháng sinh hợp lý, cần hiểu
rõ đặc tính của kháng sinh sao cho khi phối hợp sẽ tạo ra tác dụng hiệp đông,
tránh tác dụng đối kháng và tương kỵ.