bệnh án liệt nửa người

HÀNH CHÍNH
1.
2.
3.
4.
5.

Họ và tên: TRƯƠNG VĂN HÙNG
Nam
48 tuổi
Nghề nghiệp: công nhân
dân tộc : Kinh
Địa chỉ: A13- tập thể Tân Mai- Hoàng Mai- Hà Nội
Ngày vào viện: 21/9/2015
Địa chỉ liên lạc:

CHUYÊN MÔN
1.
2.

Lí do vv: Liệt nửa người P, nói khó / TBMN
Bệnh sử
Bệnh diễn biến 2 tháng nay. Khởi đầu BN xuất hiện giảm vận động nửa người P, đau đầu,
nói khó, đại tiểu tiện không tự chủ => khoa cấp cứu thần kinh BV Bạch Mai, được chẩn đoán
nhồi máu não/ Đa hồng cầu, điều trị 3 tuần tình trạng BN tiến triển tốt => chuyển BV huyết học
và truyền máu TW, điều trị 2 tuần => chuyển khoa PHCN BV Bạch Mai trong tình trạng: DHST
ổn định, liệt nửa người P, nói khó, nuốt khó, đại tiểu tiện biết.
Lúc vào khoa: liệt ½ người P, nuốt khó
Thất ngôn
Đại tiểu tiện biết
Không loét

HA: 100/60 mmHg
BN đã được điều trị tại khoa 4 tuần: dùng thuốc, tập VĐTL, HĐTL, NNTL.
Hiện tại:
BN tỉnh
Tự đi, tay P còn yếu
Nói khó
Đại tiểu tiện tự chủ
3.
Tiền sử
Bản thân: không hút thuốc
chưa phát hiện tiền sử dị ứng
chưa phát hiện các bệnh khác.
Gia đình: chưa phát hiện gì đặc biệt
4.
Khám
4.1. Toàn thân
BN tỉnh, thể trạng trung bình.
Da, niêm mạc hồng
Phù nề bàn tay P, phù tím, ấn lõm ít
không xuất huyết dưới da.
Huyết áp: 110/70 mmHg
Mạch: 62l/ph.
T: 37
4.2. Bộ phận
*Thần kinh
- ý thức: BN tỉnh, G=15đ
- dáng đi vạt tép
-Cơ lực : thử cơ bằng tay
Nhóm cơ

Chi phối

Trái

Phải


Cơ delta
Các cơ gấp khuỷu
Các cơ duối cổ tay
Các cơ duỗi khuỷu
Các cơ gấp đốt xa
Các cơ dạng ngón tay út
Các cơ gấp háng, các cơ
khép háng
Cơ duỗi gối, các cơ gấp gối
Các cơ gấp cổ chân mặt mu
Cơ duỗi ngón cái
Các cơ gấp cổ chân mặt
gan

C3
C5
C6
C7
C8
D1
L2

5

5
5
5
5
5
5

2
2
1
2
1
2
3

L3
L4
L5
S1

5
5
5
5

4
4
4
4

Cơ lực bên (T) bình thường, bên (P) giảm còn từ bậc 1->4
-Trương lực cơ bên (P) giảm:
Độ ve vẩy tăng
Độ rắn chắc cơ giảm
Độ gấp doãi tăng
-Phản xạ:
Gân xương: bình thường
Bệnh lí: Babinski 2 bên (-)
Hoffman 2 bên (-)
-Khám thần kinh sọ: liệt dây IX, X, XI: nuốt khó, nói khó
Các dây khác chưa phát hiện bất thường
- Tiểu não: Thăng bằng: Ngồi yên vững
Đứng: đứng được, người nghiêng về bên lành
-Cảm giác : CG nông: rối loạn cảm giác sờ bên tay (P), còn cảm giác đau. Cảm giác
chân P bình thường
CG sâu: cảm giác vị trí, tư thế, bản thể còn
-Khám cơ tròn: ko có RL cơ tròn: đại tiểu tiện tự chủ
-Ko có HC màng não
-Ko co HC TALNS
* Cơ- Xương- Khớp
- bán trật khớp vai: vai P thấp hơn vai T
-Ko có teo cơ, ko biến dạng khớp, ko loét
-Ko hạn chế tầm vận động khớp thụ động
* Tim mạch
-Lồng ngực cân đối, mỏm tim đập KLS V đường giữa đòn T
-Nhịp tim đều, ts 62 l/ph, T1,T2 rõ. Ko có tiếng thổi bệnh lí
* Hô hấp
- tự thở, phản xạ ho tốt
-lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không có sự gắng sức của cơ hô hấp
-RRPN 2 bên đều rõ, ko rale

*Tiêu hóa


-Bụng cân đối
-Bụng mềm, ko chướng, gan lách ko sờ thấy
- đại tiện phân vàng khuân
*Các bộ phận khác chưa phát hiện gì bất thường
4.3. Lượng giá chức năng
*Tri giác nhận thức:
-Định hướng đúng về toàn thân, ko gian, thời gian, người xung quanh
-Sự tập trung chú ý kém
-Trí nhớ gần, trí nhớ xa giảm sút
*Chức năng vận động
-Di chuyển: BN tự lăn trở, tự ngồi dậy, tự đi lại không cần người trợ giúp
-Sinh hoạt hàng ngày: cần người trợ giúp: không tự đánh răng rửa mặt, không tự ăn
được, tự vệ sinh cá nhân
-Mức độc lập chức năng: phụ thuộc 1 phần
*Các giác quan
-Khả năng nghe nhìn tốt
*Ngôn ngữ
-thất ngôn Broca: khả năng hiểu tốt, phát âm kém, khả năng diễn đạt kém
*Tâm lí xã hội
-Tiếp xúc được, hợp tác kể bệnh, ngủ được.
- ít nói chuyện với mọi người, hay cáu giận, dễ bị kích thích
4.4. thương tật thứ cấp
- phù nề bàn tay P
- không có nguy cơ mắc các thương tật thứ cấp khác
5.

6.

Tóm tắt bệnh án
BN nam, 48T, VV ngày 21/9/2015 vì liệt nửa người (P), nói khó sau TBMN, bệnh diễn biến 2
tháng nay, được chẩn đoán liệt nửa người/nhồi máu não- đa HC, được điều trị tại khoa thần kinh
BV Bạch Mai và BV huyết học truyền máu TW. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội
chứng và triệu chứng, chức năng và thương tật thứ cấp sau:
- BN tỉnh
-Liệt ½ người (P): liệt không thuần túy, ko hoàn toàn, ko đồng đều, ưu thế ngọn chi, cơ lực tay P
1-2 , Cơ lực chân P 3-4
-Thất ngôn Broca, có rối loạn nhận thức
-Ko hạn chế vận động thụ động, bán trật khớp vai P
- mức độ độc lập chức năng: phụ thuộc 1 phần
- trầm cảm
- thương tật thứ cấp: phù nề bàn tay P, không có nguy cơ mắc các TTTC khác

chẩn đoán sơ bộ
Liệt nửa người, thất ngôn Broca/ TBMN GĐ hồi phục , có bán trật khớp vai P, TTTC: phù nề
bàn tay P, trầm cảm - đa HC


7.

Cận lâm sàng

Yêu cầu xét nghiệm:
- Tổng phân tích tế bào máu
- ĐMCB: PT, D-dimer, Fibrinogen
- Chụp Xquang khớp vai P


Kết quả đã có:
- Tổng phân tích tế bào máu:

8.

Chẩn đoán xác định

9.
9.1

Điều trị
Phục hồi chức năng


-

HC: 4.3 T/l
Hb: 143g/l
Hct: 0.43

TC: 356 G/l
BC: 8.86 G/l
BCĐNTT: 59.8%

Mục tiêu điều trị:
Duy trì sức khỏe ổn định, tạo điều kiện cho tập luyện vận động
Kiểm soát bán trật khớp vai
Tăng cường sức mạnh cơ bên liệt
Tạo thuận lời và khuyến khích tối đa các hoạt động chức năng
PHCN nhận thức, ngôn ngữ

Phòng và điều trị TTTC
Giáo dục hướng dẫn gia đình cùng tham gia PHCN
Cụ thể:
Vận động trị liệu: tập vận động chi trên (chủ động, thụ động)

- Hoạt động trị liệu: HĐTL bàn tay
Tập các động tác sinh hoạt hàng ngày: đánh răng, rửa mặt, giặt quần
áo, tự vệ sinh cá nhân
- Ngôn ngữ trị liệu: tập nhận thức, tập nói
- Đeo đai treo tay khi đi lại
- Kê cao tay P khi nằm

9.2. dinh dưỡng, chăm sóc
-