Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại khoa nội bệnh viện đa khoa phố nối tỉnh hưng yên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HOÀNG THỊ DUYÊN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI
Ở CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA NỘI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA PHỐ NỐI - TỈNH HƯNG YÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HOÀNG THỊ DUYÊN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI
Ở CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA NỘI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA PHỐ NỐI - TỈNH HƯNG YÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 8720205

Người hướng dẫn khoa học: 1.GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền
2. TS. Nguyễn Hữu Hoằng

HÀ NỘI – 2018


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của
nhiều cá nhân, tập thể, của các thầy cô giáo, gia đình, đồng nghiệp, bạn bè.
Trước tiên với lòng biết ơn và kính trọng sâu sắc, tôi xin gửi lời cám ơn
chân thành nhất GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền – Nguyên Trưởng bộ môn
Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội và Tiến sĩ Nguyễn Hữu Hoằng–
Phó Giám đốc Bệnh viên Đa khoa Phố Nối đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận
tình và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian nghiên cứu, hoàn
thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cám ơn Ban giám hiệu, Phòng sau đại học, Bộ môn
Dược lâm sàng, Thư viện Trường Đại học Dược Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong
suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Phố Nối và
Trung tâm y tế huyện Ân Thi, cùng toàn thể các cán bộ nhân viên Phòng kế
hoạch tổng hợp, Khoa Nội, Khoa Dược, Khoa Vi Sinh của bệnh viện đã tạo điều
kiện giúp đỡ tôi thực hiện luận văn này.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn những tình cảm chân thành, sự giúp đỡ nhiệt
tình của gia đình, đồng nghiệp, bạn bè - Những người đã luôn bên cạnh khích lệ
động viên tôi trong cuộc sống và trong học tập.
Hà Nội, ngày 4 tháng 4 năm 2018.

Học viên

Hoàng Thị Duyên


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC VIẾT TẮT CÁC VI KHUẨN
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN............................................................................... 3
1.1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG....................... 3
1.1.1. Định nghĩa ......................................................................................... 3
1.1.2. Dịch tễ ............................................................................................... 3
1.1.3. Tác nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ ........................................ 4
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh ............................................................................... 6
1.1.5. Triệu chứng chẩn đoán ...................................................................... 7
1.1.6. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng của bệnh. .................................... 8
1.2. TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG .. 12
1.2.1. Nguyên tắc điều trị .......................................................................... 12
1.2.2. Lựa chọn kháng sinh trong VPMPCĐtheo kinh nghiệm ................ 13
1.2.3. Lựa chọn kháng sinh khi đã biết căn nguyên gây bệnh .................. 17
1.2.4. Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ ........................... 18
1.2.5. Vài nét về Bệnh viện Đa khoa Phố Nối .......................................... 22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............. 25
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ..................................................................... 25
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn. ....................................................................... 25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. ......................................................................... 25

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. ............................................................... 25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu......................................................................... 25
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu. .................................................................. 25


2.2.3. Xử lý số liệu. ................................................................................... 26
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU ........................................................................ 26
2.3.1. Khảo sát thực trạng sử dụng KS trong điều trị VPCĐ ở người lớn.26
2.3.2. Phân tích sự phù hợp của việc lựa chọn KS trong điều trị VPCĐ ở người lớn .. 27
2.4. TIÊU CHUẨN ĐỂ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ .............................................. 28
2.4.1. Mức độ nặng của bệnh lý viêm phổi mắc phải cộng đồng: ............ 28
2.4.2. Các tiêu chuẩn trong đánh giá lựa chọn kháng sinh ....................... 28
2.4.3. Các yếu tố nguy cơ và bệnh mắc kèm. ........................................... 30
2.4.4. Phân tích liều dùng và nhịp đưa thuốc: ........................................... 30
2.4.5. Phân tích hiệu quả điều trị. ............................................................. 32
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................ 33
3.1. KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU
TRỊ VPMPCĐ Ở NGƯỜI LỚN.................................................................... 33
3.1.1. Vài nét đặc điểm về bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu. .................. 33
3.1.2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh ......................................................... 40
3.2. PHÂN TÍCH SỰ PHÙ HỢP CỦA VIỆC LỰA CHỌN KHÁNG SINH
TRONG VPMPCĐ........................................................................................ 46
3.2.1. Phân tích lựa chọn kháng sinh trong phác đồ điều trị khởi đầu theo kinh nghiệm. 46
3.2.2. Phân tích lựa chọn kháng sinh khi biết căn nguyên gây bệnh ........ 47
3.2.3. Đánh giá về liều dùng và nhịp đưa thuốc ....................................... 48
3.2.4. Phân tích về hiệu quả điều trị .......................................................... 52
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................ 54
4.1. VỀ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ Ở
NGƯỜI LỚN. ............................................................................................... 54
4.1.1. Về mối liên quan giữa tuổi và mức độ nặng của bệnh. .................. 54

4.1.2. Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý mắc kèm ........................................ 55
4.1.3. Đặc điểm về vi sinh ......................................................................... 55
4.1.4. Danh mục các kháng sinh và đường dùng trong điều trị VPCĐ .... 58


4.2. VỀ VẤN ĐỀ LỰA CHỌN KHÁNG SINH PHÙ HỢP THEO HƯỚNG
DẪN CỦA BYT TRONG ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ ......................................... 59
4.2.1. Lựa chọn kháng sinh ban đầu trong điều trị VPMCĐ .................... 59
4.2.2. Sự thay đổi phác đồ đầu .................................................................. 61
4.2.3. Đánh giá liều dùng và nhịp đưa thuốc ............................................ 62
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT .............................................................................. 66
KẾT LUẬN ........................................................................................................ 66
ĐỀ XUẤT ........................................................................................................... 67
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
ATS
ANSORP

Chú thích
Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (American Thoracic Society)
Hệ thống giám sát vi khuẩn kháng thuốc tại châu Á
(The Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens)

BTS

Hiệp hội lồng ngực Anh (British Thoracic Society)

BYT

Bộ y tế

C2G

Cephalosporin thế hệ 2

C3G

Cephalosporin thế hệ 3

HDĐT

Hướng dẫn điều trị

ICU

Khoa hồi sức tích cực (Intensive Care Unit)

IDSA

Hiệp hội các bệnh lý nhiễm trùng Hoa Kỳ
(Infectious Diesases Society of America)

KS

Kháng sinh

KSĐ

Kháng sinh đồ

NCVK

Nuôi cấy vi khuẩn

PĐ

Phác đồ

PSI

Chỉ số mức độ nặng của vi khuẩn (Pneumonia Severity Index)

PCR

Phản ứng khuếch đại chuỗi

VPMPCĐ

Viêm phổi mắc phải cộng đồng

VPCĐ

Viêm phổi cộng đồng

PCN

Phục hồi chức năng

CXK-TN&LM Cơ xương khớp - Thận - Lọc máu
HSTC-Chống
độc
PT - GMHS
CT - CH và
Bỏng

Hồi sức tích cực và chống độc
Phẫu thuật - Gây mê hồi sức
Chấn thương - Chỉnh hình và Bỏng


DANH MỤC VIẾT TẮT CÁC VI KHUẨN
C.psittaci

Chlamydia psittaci

E.coli

Escherichia coli

H. influenzae

Hemophylus influenzae

H.capsulatum

Histoplasma capsulatyum

K.pneumonia

Klebsiella pneumonia

M.catarrhalis

Moraxella catarrhalis

M.tuberculosis

Mycobacterium tuberculosis

P.aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa

P.carrinii

Pneumocystis carrinii

P.cepacia

Pneumocystis cepacia

S.aureus

Staphylococcus aureus

S. pneumonia

Streptococcus pneumonia

S.pyogens

Streptococcus pyogens

VISA

Vancomycin Intermediate Resistant

Staphylococcus


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1.

Vi sinh gây bệnh ............................................................................... 5

Bảng 1.2.

Đánh giá phân nhóm nguy cơ Fine I................................................. 9

Bảng:1.3.

Loại nhóm nguy cơ Fine II,III,IV,V ............................................... 10

Bảng 1.4.

Giá trị của PSI trong tiên lượng tử vong và điều trị ....................... 11

Bảng 1.5.

Thang điểm CURB65 ..................................................................... 11

Bảng 1.6.

Các nhóm KS điều trị theo kinh nghiệm theo khuyến cáo của các HDĐT ... 16

Bảng 1.7.

Phác đồ điều trị VPMPCĐ theo căn nguyên của Hội lồng ngực Anh (2009).. 17

Bảng 1.8.

Phác đồ điều trị VPMPCĐ theo căn nguyên của BYT 2015 .......... 18

Bảng 1.9.

Tóm tắt một số kết quả nghiên cứu về sử dụng KS trong điều trị VPCĐ ..... 20

Bảng 1.10. Mô hình bệnh tật của Bệnh viện Đa khoa Phố Nối năm 2016 ....... 23
Bảng 2.1.

Các phác đồ kháng sinh được khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm .... 29

Bảng 3.1.

Độ tuổi và giới tính của các đối tượng nghiên cứu......................... 33

Bảng 3.2.

Liên quan giữa tuổi và mức độ nặng của bệnh nhân ...................... 35

Bảng 3.3.

Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý mắc kèm ........................................ 36

Bảng 3.4.

Đặc điểm các xét nghiệm vi sinh. ................................................... 37

Bảng 3.5.

Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn ...................................................... 38

Bảng 3.6.

Đặc điểm sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện ........................ 40

Bảng 3.7.

Tổng hợp các hoạt chất kháng sinh theo đường dùng .................... 40

Bảng 3.8.

Đặc điểm chung của phác đồ kháng sinh khởi đầu. ....................... 43

Bảng 3.9.

Phân bố các kiểu phác đồ 1 kháng sinh .......................................... 43

Bảng 3.10. Phân bố các kiểu phác đồ phối hợp 2 kháng sinh ........................... 44
Bảng 3.11. Phân bố sự thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu theo loại phác đồ. ... 45
Bảng 3.12. Căn cứ thay đổi phác đồ.................................................................. 46
Bảng 3.13. Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm trong phác đồ khởi đầu.... 46
Bảng 3.14. Lựa chọn nhóm phác đồ kháng sinh khởi đầu theo mức độ nặng. . 47
Bảng 3.15. Phân tích lựa chọn kháng sinh khi biết căn nguyên gây bệnh. ....... 47


Bảng 3.16. Sự phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc của các kháng sinh
trong mẫu nghiên cứu ..................................................................... 48
Bảng 3.17. Phân loại mức độ suy thận .............................................................. 50
Bảng 3.18. Sự phù hợp về liều của amikacin với hướng dẫn sử dụng kháng sinh
của Sandford khi bắt đầu sử dụng................................................... 50
Bảng 3.19. Sự phù hợp về liều của Amikacin với hướng dẫn sử dụng kháng
sinh của Sanford trước khi kết thúc đợt điều trị ............................. 51
Bảng 3.20. Thời gian điều trị của bệnh nhân .................................................... 52
Bảng 3.21. Hiệu quả điều trị của mẫu nghiên cứu. ........................................... 52


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tháng nhập viện của bệnh nhân ................................................... 34
Biểu đồ 3.2. Phân loại bệnh nhân VPCĐ theo độ nặng .................................... 34
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ kháng sinh dùng trong điều VPMPCĐ ................................ 42


ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi mắc phải cộng đồng (Community Acquired Pneumoniae) bao
gồm các nhiễm khuẩn phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện hoặc trong vòng 48 giờ đầu
sau khi nhập viện. Biểu hiện bằng viêm phổi thùy, viêm phổi đốm, hoặc viêm
phổi không điển hình. Đặc điểm chung là có hội chứng đông đặc ở phổi và bóng
mờ phế nang hoặc mô kẽ trên phim X-quang phổi; bệnh do vi khuẩn, virus, nấm
và một số tác nhân khác nhưng không do trực khuẩn lao [11];[12];[25].
VPMPCĐ đang là vấn đề sức khỏe của toàn thế giới. Theo số liệu của Tổ
chức y tế thế giới (WHO) mỗi năm trên thế giới có khoảng 429,2 triệu người
mắc bệnh viêm phổi. Tỷ lệ mắc bệnh ở người dân trưởng thành là khoảng 5 11/1.000 người, với tỷ lệ tử vong là 7,1%, xếp thứ 3 trong những nguyên nhân
hàng đầu gây tử vong trên toàn thế giới. Tỷ lệ mắc VPCĐ tăng đáng kể theo độ
tuổi, trong đó số người bệnh > 60 tuổi chiếm 81,2% tất cả các trường hợp mắc
bệnh. Tỷ lệ nhập viện do viêm phổi cũng tăng dần theo mỗi thập niên trong đời
cho đến tuổi 80 [32, 42]. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc chung của VPMPCĐ khoảng
5,16 – 6,11/1.000 người trong năm và tăng theo tuổi. Tử vong do VPCĐ hay gặp
ở nhóm phải nhập viện điều trị, tỷ lệ tử vong chung lên tới 28% mỗi năm [3].
Hiện nay, sự gia tăng của một số yếu tố nguy cơ về sinh thái học, dịch tễ học, sự
thay đổi độ nhạy cảm của những vi khuẩn thường gặp, nên mặc dù đã có nhiều
phương tiện hỗ trợ chẩn đoán và nhiều kháng sinh mới được đưa vào điều trị,
nhưng tỷ lệ tử vong do VPMPCĐ vẫn tiếp tục tăng cao [12, 26].
Đánh giá mức độ nặng của viêm phổi cộng đồng có mối liên quan mật
thiết đến việc tiên lượng và điều trị cho bệnh nhân. Có nhiều thang điểm đánh
giá mức độ nặng của VPMPCĐ như thang điểm PSI [37] và CURB-65 [4],
thông qua các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ khác.
Mỗi thang điểm có những ưu điểm và nhược điểm riêng.

1


Bệnh viện Đa khoa Phố Nối là một bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh nhân bị
VPMPCĐ thường được điều trị từ tuyến huyện, một số khác đã điều trị tại nhà

trước đó nên tính chất bệnh đã thay đổi và quá trình xét nghiệm căn nguyên gây
bệnh gặp khó khăn. Do đó, việc điều trị bệnh càng trở nên phức tạp và là thách
thức lớn đối với Bác sỹ, một lượng lớn bệnh nhân được điều trị theo kinh
nghiệm. Vì vậy, việc đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện là cơ
sở để định hướng mô hình bệnh, mô hình vi khuẩn, từ đó có sự lựa chọn và sử
dụng kháng sinh hợp lý nhằm nâng cao hiệu quả, giảm giá thành và hạn chế sự
phát triển lan tràn của các chủng vi khuẩn kháng thuốc.
Trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành đề tài “Phân tích tình hình sử dụng
kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại Khoa Nội Bệnh viện Đa khoa Phố Nối” với các mục tiêu chính:
1.

Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc
phải cộng đồng ở người lớn tại Khoa Nội - Bệnh viện Đa khoa Phố Nối.

2.

Phân tích sự phù hợp của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm
phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn tại Khoa Nội - Bệnh viện Đa khoa
Phố Nối.
Từ đó đưa ra được những đề xuất nhằm nâng cao hiệu quả của việc sử

dụng kháng sinh trong điều trị đối với bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng.

2


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
1.1.1. Định nghĩa

Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là hiện tượng nhiễm khuẩn
của nhu mô phổi xảy ra ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế
nang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Tác nhân gây viêm
phổi có thể là các vi khuẩn, ký sinh trùng, nấm, nhưng không phải là trực khuẩn
lao [3].
1.1.2. Dịch tễ
VPMPCĐ là một trong những bệnh lý nhiễm khuẩn đường hô hấp phổ
biến khiến người bệnh nhập viện và tử vong trên toàn thế giới [38]. Trên thế giới
tỷ lệ tử vong do VPMPCĐ khác nhau theo từng quốc gia. Ở Hoa Kỳ, bệnh là
nguyên nhân gây tử vong thứ sáu và là nguyên nhân gây tử vong lớn nhất trong
các bệnh nhiễm khuẩn[36]. Tỷ lệ tử vong Cộng hòa Séc (21,7%), Slovikia
(20,9%), Phần Lan (18,6%), Hungary (17,8%) [41].
Tại Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% bệnh phổi [1]. Đây là một bệnh lý
nhiễm khuẩn thường gặp nhất trong những bệnh nhiễm khuẩn lâm sàng. Tỷ lệ
mắc và tử vong của VPMPCĐ vẫn gia tăng do các yếu tố nguy cơ ngày càng cao
xuất hiện nhiều yếu tố và sự kháng thuốc của vi khuẩn.
Bệnh viêm phổi có thể xảy ra ở tất cả các mùa, nhưng mùa hay gặp
nhất là mùa đông. Bệnh có thể xảy ra ở mọi đối tượng nhưng hay gặp nhất là
trẻ nhỏ (đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi) và người cao tuổi nam nhiều hơn nữ [3].
Nguy cơ mắc bệnh cao hơn ở những người già mắc bệnh mạn tính như: bệnh
viêm phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh tim mạch, nghiện rượu, đái tháo đường,
hút thuốc lá [2].

3


1.1.3. Tác nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ
1.1.3.1. Nguyên nhân gây bệnh
Có khoảng 100 chủng vi sinh vật khác nhau có thể gây VPMPCĐ. Song
trên thực tế lâm sàng chỉ gặp một số chủng nhất định. Tuy nhiên viêm phổi xác

định được nguyên nhân gây bệnh chiếm 30- 50% tổng số trường hợp VPMPCĐ.
Có nhiều tác nhân khác nhau cùng gây viêm phổi trên một bệnh nhân [2].
Tỷ lệ của các tác nhân gây bệnh này thay đổi theo mùa, vùng địa lý,
nhưng Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân hay gặp nhất trên thế giới [3].
Các tác nhân gây bệnh thường gặp gồm: [3]
- Nhóm tác nhân gây viêm phổi điển hình thường là: Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae.
- Nhóm tác nhân gây viêm phổi không điển hình chính gồm: Legionella
pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae.
- Một số tác nhân có có thể gây viêm phổi nặng: Staphylococcus aureus,
Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa.
Virus được tính là nguyên nhân của VPMPCĐ trong 11,9% các trường
hợp ở người [33]. Các virus cúm thông thường, virus gây hội chứng nhiễm trùng
hô hấp cấp (SARS), corona virus, virus cúm gia cầm cũng có thể gây viêm phổi
nặng: Infuenza virus, Human coronavirus, HcoV – 229E, HcoV – OC43,
Hantavirus, Avian influenza, Varicella[3].
Nấm: Cryptococcus spp, Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp…[3]
- Theo Mandell LA và cộng sự (2007) có bảng thống kê các vi sinh vật
gây VPMPCĐ theo tỷ lệ như sau [35].

4


Bảng 1.1. Vi sinh gây bệnh
Ngoại trú

Nội trú
Nhập ICU

Nhập Khoa

Streptococcus pneumoniae

S. pneumoniae

S. pneumoniae

Mycoplasma pneumonie

Staphylococus aureus

M. pneumoniae

Haemophilus influenzae

Legionella species

C. pneumoniae

Chlamydophila pneumoniae

Gram âm

H. influenzae
Legionella species

Respiratory viruses

H. influenzae

Aspiration
Respiratory viuses

Các tác nhân gây bệnh VPMPCĐ thay đổi theo mùa, vùng địa lý, phụ
thuộc vào yếu tố nguy cơ, liên quan đến mức độ nặng của bệnh và việc chẩn
đoán vi sinh vật gây viêm phổi, còn phụ thuộc vào độ nhạy và độ đặc hiệu của
xét nghiệm.
1.1.3.2. Các yếu tố nguy cơ.
Hiện nay, VPMPCĐ gặp thường xuyên hơn ở các bệnh nhân lớn tuổi, các
triệu chứng không đặc hiệu, có thêm bệnh lý khác với tỷ lệ tử vong cao hơn, và
ít có khả năng bị sốt hơn ở những bệnh nhân trẻ [28].
VPMPCĐ thường xảy ra về mùa đông hoặc khi tiếp xúc với lạnh. Tuổi
cao, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch là các yếu tố nguy cơ viêm phổi. Chấn
thương sọ não, hôn mê, mắc các bệnh phải nằm điều trị lâu, nằm viện trước đó,
có dùng kháng sinh trước khi bị viêm phổi, nghiện rượu, giãn phế quản là các
yếu tố nguy cơ gây viêm phổi do các vi khuẩn Gram (-) kể cả trực khuẩn mủ
xanh. Động kinh, suy giảm miễn dịch, suy tim, hút thuốc lá, nghiện rượu, bệnh
tắc nghẽn mạn tính, cắt lách, bệnh hồng cầu hình liềm là các yếu tố nguy cơ
viêm phổi do phế cầu. Các trường hợp biến dạng lồng ngực, gù, vẹo cột sống,
bệnh tai mũi họng như viêm xoang, viêm amidan, tình trạng răng miệng kém,
viêm răng miệng dễ bị nhiễm các vi khuẩn hiếm khí. Viêm phổi do các virus

5


(nhất là virus cúm) chiếm khoảng 10% các bệnh nhân. Các bệnh nhân viêm phổi
virus nặng thường bị bội nhiễm vi khuẩn [12].
Sự ra đời của nhiều loại kháng sinh và sự kháng kháng sinh cũng tăng
lên, vì vậy việc đánh giá các yếu tố nguy cơ giúp bác sỹ định hướng căn nguyên
gây bệnh, có hướng chẩn đoán đúng, điều trị thích hợp.

1.1.4. Cơ chế bệnh sinh
Bình thường, cơ thể tự bảo vệ phổi khỏi sự xâm nhập của các vi khuẩn
nhờ hệ miễn dịch, nhờ cấu tạo đặc biệt của mũi và hầu, phản xạ ho và hệ thống
lông chuyển trên phế quản. Khi khả năng bảo vệ phổi tốt, cơ thể ngăn chặn và tự
tiêu diệt các vi khuẩn hít phải trước khi chúng gây bệnh. Khi khả năng bảo vệ
kém, các vi khuẩn hít phải có khả năng gây viêm phổi [5]. Vi khuẩn thường xâm
nhập vào phổi qua một trong các đường sau:
- Đường hô hấp: (bệnh nhân hít phải không khí có nhiễm khuẩn) [5]
+ Tại niêm mạc vùng hầu họng của người khỏe mạnh vẫn có thể mang
tạm thời một số tác nhân gây bệnh như: S. pneumonia, H .influenzae, S.
pyogenes… Các vi khuẩn này gặp điều kiện thuận lợi sẽ xâm nhập vào phổi và
gây bệnh [13].
+ Vi khuẩn, virus sau khi xâm nhập vào phổi gặp điều kiện thuận lợi như:
tuổi cao, suy giảm sức đề kháng, có các bệnh mạn tính (tiểu đường, nghiện
rượu…) vi khuẩn sẽ dễ dàng vượt qua hàng rào bảo vệ của cơ thể, từ đó phát
triển, nhân lên gây viêm phổi.
- Đường máu (vi khuẩn từ các mô khác ngoài phổi lây nhiễm sang phổi
qua máu) [5]. Thường gặp ở bệnh nhân nhiễm S. aureus, viêm nội tâm mạc,
trích ma túy hoặc nhiễm khuẩn ở các ống thông tĩnh mạch hoặc động mạch [13].
+ Đường bạch huyết: P.seudomonas, K. Pneumonia, S. aureus là những
vi khuẩn có khả năng xâm nhập vào phổi thông qua đường bạch huyết. Chúng là
nguyên nhân gây viêm phổi hoại tử và áp xe phổi.

6


- Ngoài ra, vi khuẩn còn có khả năng xâm nhập vào phổi thông qua ống
đặt nội khí quản và các vết thương thấu ngực [13, 14].
1.1.5. Triệu chứng chẩn đoán
1.1.5.1. Triệu chứng

Dựa vào dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng sau:
a. Triệu chứng lâm sàng [3]
- Khởi phát đột ngột với sốt cao 39- 40o C, rét run.
-Đau ngực: Thường có, đôi khi là triệu chứng nổi bật, đau bên tổn thương.
-Ho, mới xuất hiện, tăng dần, lúc đầu ho khan, về sau ho khạc có đờm đặc
màu vàng, xanh hoặc màu gỉ sắt. Có khi nôn, chướng bụng, đau bụng.
-Khó thở: Thở nhanh, tím môi, đầu chi.
-Khám :
+ Hội chứng nhiễm trùng: Sốt cao, thở hôi, môi khô, lưỡi bẩn.
+ Hội chứng đông đặc ở phổi, ran ẩm, ran nổ, bên tổn thương.
-Dấu hiệu gợi ý viêm phổi do phế cầu: Mụn Herpes ở mép, môi, cánh mũi...
-Trường hợp đặc biệt: Người nghiện rượu có thể lú lẫn, trẻ con có co giật,
người cao tuổi thường triệu chứng không rầm rộ, có khi bắt đầu bằng lú lẫn, mê
sảng (tỷ lệ tử vong cao do suy hô hấp, hạ nhiệt độ).
-Thể không điển hình: Biểu hiện ho khan, nhức đầu, đau cơ. Khám
thường không rõ hội chứng đông đặc, thấy rải rác ran ẩm, ran ẩm, ran nổ.
X- quang phổi tổn thương không điển hình (mờ không đồng đều, giới hạn
không rõ hình thùy).
b. Triệu chứng cận lâm sàng [3]
- Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng >10 Giga/l, bạch cầu đa nhân
trung tính tăng trên 75%. Khi số lượng bạch cầu < 4,5 Giga/l thì hướng tới viêm
phổi do virus.
- Tốc độ máu lắng tăng, CRP tăng > 0,5.
- Cấy máu hoặc đờm có thể thấy vi khuẩn gây bệnh.

7


- X- quang phổi: Đám mờ hình tam giác đỉnh ở phía rốn phổi, đáy ở phía
ngoài hoặc các đám mờ có hình phế quản hơi, có thể mờ góc sườn hoành.

- Chụp cắt lớp vi tính ngực: Có hội chứng lấp đầy phế nang với dấu hiệu
phế quản hơi, thùy phổi viêm không giảm thể tích, bóng mờ phế nang, tổn
thương mới xuất hiện ở một bên hoặc cả hai bên, có thể kèm theo tràn dịch
màng phổi.
1.1.5.2. Chẩn đoán căn nguyên gây bệnh:
Viêm phổi được chẩn đoán xác định dựa trên các biểu hiện lâm sàng và
trên hình ảnh X- quang phổi. Để chẩn đoán căn nguyên gây bệnh phải dựa vào
các phương pháp sau:[5]
- Xét nghiệm đờm: Là chẩn đoán chính với viêm phổi gây ra bởi phế cầu
và Haenophilus influezae.
+ Soi đờm: Không đáng tin cậy vì khó phân biệt các loại tác nhân gây
nhiễm trùng hầu họng.
+ Cấy đờm: Kết quả phụ thuộc vào chất lượng mẫu. Bệnh phẩm là dịch
rửa phế quản (thường không bị nhiễm các vi sinh vật ở miệng và thích hợp cho
việc soi đờm hoặc cấy đờm).
- Với viêm phổi do phế cầu có thể cấy máu hoặc xét nghiệm huyết tương,
nước tiểu để tìm kháng nguyên phế cầu.
- Nhiễm trùng do Legionella có thể chẩn đoán bằng xét nghiệm nuôi cấy
hoặc xét nghiệm tìm kháng nguyên trong nước tiểu.
- Với các trường hợp nhiễm Mycoplasma và Chlamydophila chỉ cần dựa
trên các xét nghiệm chẩn đoán thường quy.
Virus: Phát hiện bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang, nuôi cấy
virus. Nhưng mẫu phải có chất lượng cao như dịch rửa phế quản.
1.1.6. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng của bệnh.
Hiện nay, có nhiều thang điểm khác nhau để đánh giá mức độ nặng của
viêm phổi, liên quan đến chỉ định nhập viện điều trị, dùng thuốc và tiên lượng

8

của bệnh nhân. Có hai phương pháp đánh giá phổ biến nhất là PSI (Pneumonia
Severity Index - Chỉ số mức độ nặng của viêm phổi) và CURB - 65 (Chỉ số nguy
cơ của Hội lồng ngực Anh)
1.1.6.1. Thang điểm PSI (Pneumonia Severity Index)
Năm 1997, Fine và cộng sự công bố tác dụng của thang điểm PSI trên tạp
trí Y khoa Anh (New England Journal of Medicine ) cho thấy thang điểm này có
giá trị tốt cho tiên lượng VPMPCĐ, về sau thang điểm PSI được phổ biến ứng
dụng để tiên lượng bệnh nhân VPMPCĐ ở rất nhiều nước trên thế giới, bảng
điểm này không những ước đoán được tỷ lệ tử vong mà còn giúp tiên lượng
bệnh nhân với nhiều mức nguy cơ khác nhau [9]. Tuy nhiên thang điểm này chỉ
áp dụng được ở những tuyến xét nghiệm được khí máu động mạch và khó áp
dụng được ở những tuyến cơ sở.
Để đánh giá mức độ nặng VPMPCĐ, Fine và cộng sự đã đưa ra bảng 20
yếu tố.
Bước 1: Đánh giá phân nhóm nguy cơ I và các loại khác (II,III, IV, V)
Bảng 1.2. Đánh giá phân nhóm nguy cơ Fine I
Tuổi

Dấu hiệu thực thể

Trên 50 tuổi
Thay đổi tình trạng tinh thần

Có / Không

Mạch ≥ 125 lần/ phút

Có / Không

Nhịp thở ≥ 30 lần/phút

Có / Không

HATT < 90mmHg
Nhiệt độ < 350C hoặc 40oC

Bệnh kèm theo

Có / Không

Có / Không

Ung thư

Có / Không

Suy tim sung huyết

Có / Không

Bệnh mạch máu não

Có / Không

Bệnh gan

Có / Không

Bệnh thận

Có / Không

Nếu tất cả “Không” thì xếp vào nhóm nguy cơ I (Fine I)
Nếu có bất kỳ dấu hiệu nào thì tiến hành bước 2

9


Bước 2: Phân loại nhóm nguy cơ II, III, IV, V
Bảng 1.3. Loại nhóm nguy cơ Fine II, III, IV, V
Điểm

Thông số

Nhân khẩu

Bệnh kèm theo

Dấu hiệu thực thể

Xét nghiệm và X-Quang

Nam

Tuổi (năm)

Nữ

Tuổi (năm)

Ở nhà điều dưỡng

+10

Ung thư

+30

Suy tim sung huyết

+10

Bệnh mạch máu não

+10

Bệnh gan

+20

Bệnh thận

+10

Biến đổi ý thức

+20

Mạch ≥ 125 lần/phút

+10

Nhịp thở ≥ 30 lần/phút

+20

HA tâm thu < 90 mmHg

+20

Nhiệt độ < 350C hoặc ≥ 400C

+15

PH máu động mạch < 7,35

+30

Ure máu ≥ 30mg/dl (11mmol/lít)

+20

Natri máu < 130 mmol/lít

+20

Glucose ≥ 250mg/dl (14mmol/lít)

+10

Hematocrit < 30%

+10

PaO2 < 60 mmgHg

hoặc

+10

SaO2 < 90mmHg
Tràn dịch màng phổi
Nhóm nguy cơ

+10

Fine II

Fine III

≤ 70

71-90

10

Fine
IV
91-130

Fine V
>130


Bảng 1.4. Giá trị của PSI trong tiên lượng tử vong và điều trị
Điểm PSI

Tử vong

Khuyến cáo điều trị

Fine I

0,1%

Ngoại trú

Fine II

0,6%

Ngoại trú

Fine III

2,8%

Ngoại trú

Fine IV

8,2%

Nội trú

Fine V

29,2%

Nội trú

1.1.6.2.Thang điểm CURB - 65
Theo hướng dẫn của Bộ Y Tế [3] đã sử dụng thang điểm CURB-65 do
cách tính đơn giản và dễ sử dụng.
Bảng 1.5. Thang điểm CURB65
Ký hiệu

Tiêu chuẩn

C

Thay đổi ý thức

U

Ure máu > 7mmol/lít

R

Nhịp thở ≥ 30 lần /phút

B
65

Huyết áp thấp (Huyết áp tâm thu < 90 mmHg và / hoặc huyết áp
tâm trương ≤ 60 mmHg)
Tuổi ≥ 65

Cách tính điểm: Bệnh nhân có một trong các yếu tố nêu trên được tính 1
điểm. Điểm CURB65 là tổng các điểm theo các yếu tố, như vậy thang điểm là từ
0 đến 5.
Mức độ nặng của viêm phổi được đánh giá dựa trên CURB - 65 như sau:
- Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0 - 1, nguy cơ tử vong < 3%, có thể điều trị
ngoại trú.
-Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2, nguy cơ tử vong 9%, cần nhập viện
điều trị.

11


- Viêm phổi nặng: CURB65 = 3 - 5, nguy cơ tử vong 15 -40%, cần nhập
điều trị.
Nếu xét nghiệm nitro ure huyết không được tiến hành thường quy, có thể
sử dụng thang điểm CURB - 65 hiệu chỉnh, theo đó mức độ nặng được đánh giá:
nguy cơ tử vong thấp: CURB65 = 0; nguy cơ tử vong trung bình: CURB65 = 1 2; nguy cơ tử vong cao: CURB - 65 ≥ 3.
❖ Ưu điểm: Đơn giản gồm 5 mức điểm dễ sử dụng ở các tuyến cơ sở, có giá
trị trong tiên lượng và điều trị bệnh. Giúp phân tầng các bệnh nhân VPMPCĐ
vào các nhóm xử lý khác nhau.
❖ Hạn chế: Không đánh giá các bệnh kèm theo có thể làm tăng nguy cơ mắc
VPMPCĐ (ví dụ như nghiện rượu, suy tim, suy gan, và bệnh lý thận)

Ngoài ra, HDĐT đồng thuận của Hiệp hội các bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ
và Hội lồng ngực Hoa Kỳ (IDSA/ ATS) [36] cũng đưa ra các tiêu chí chính và
tiêu chí phụ để xếp loại VPMPCĐ nặng có cần điều trị tích cực hay không. Với
các bệnh nhân có từ 1 trong 2 tiêu chí chính (sốc nhiễm khuẩn hoặc suy hô hấp
cần đến thủ thuật xâm lấn) hoặc ít nhất 3 trong số các tiêu chí phụ (nhịp thở ≥ 30
lần/phút, PaO2/FiO2 ≤ 250, viêm phổi thùy xâm nhập, lú lẫn, ure huyết ≥ 20 mg/dl
bạch cầu ưa acid < 4000/mm3, tiểu cầu < 100000 /mm3, thân nhiệt < 36 0C, huyết
áp tụt cần truyền dịch) thì cần phải điều trị tích cực.
1.2. TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
1.2.1. Nguyên tắc điều trị [3]
- Xử lý tùy theo mức độ nặng.
- Điều trị triệu chứng.
- Điều trị nguyên nhân: Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh,
nhưng ban đầu thường theo kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng
của bệnh, tuổi của bệnh nhân, các bệnh kèm theo, các tương tác, tác dụng phụ
của thuốc.

12


- Thời gian dùng kháng sinh: Từ 7 đến 10 ngày nếu do tác nhân gây viêm
phổi điển hình, 14 ngày nếu do tác nhân không điển hình, trực khuẩn mủ xanh.
1.2.2. Lựa chọn kháng sinh trong VPMPCĐtheo kinh nghiệm
Các HDĐT được sử dụng phổ biến trên thế giới gồm: HDĐT của Hội
lồng ngực Anh BTS [28], HDĐTđồng thuận của Hiệp hội các bệnh nhiễm trùng
Hoa Kỳ và Hội lồng ngực Hoa Kỳ (IDSA/ATS) [36], HDĐT của BYT Việt Nam
-2015 đều áp dụng thang điểm CURB - 65 là căn cứ để xác định khu vực điều
trị cho bệnh nhân mắc VPCĐ và lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm.
1.2.2.1. Viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ nhẹ: CURB65 = 0 – 1 điểm
Đối với các đối tượng bệnh nhân này, có thể áp dụng điều trị ngoại trú

bằng kháng sinh đường uống, theo kinh nghiệm.
- Ở người bệnh khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng
gần đây:
Theo HDĐTcủa BYT Việt Nam và BTS đều ưu tiên sử dụng Amoxicilin
do thuốc có tác dụng tập trung trên S.pneumoniae và sử dụng kháng sinh nhóm
Macrolid (Clarithromycin hoặc Erythromycin) thay thế trong trường hợp bệnh
nhân dị ứng với penicilin .
Theo IDSA/ATS kháng sinh sử dụng đầu tay chính là Macrolid
(Erythromycin, Clarithromycin hoặc Azithromycin) do Macrolid có tác dụng
phổ rộng trên nhóm tác nhân quan trọng gây VPCĐ: S.pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae và Mycoplasma pneumoniae còn BTS thì không vì đã có những
nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về hiệu quả điều trị đối với nhóm
VPMPCĐ mức độ nhẹ giữa Amoxicilin và Macrolid .
Doxycyclin được cả ba HDĐT: IDSA/ATS, BTS và BYT Việt Nam
khuyến cáo là kháng sinh thay thế cho kháng sinh nhóm Macrolid.

13


- Ở người bệnh có bệnh phối hợp như: Suy tim, suy hô hấp, suy thận, suy
gan, bệnh tiểu đường, bệnh ác tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch, hoặc dùng
thuốc ức chế miễn dịch hoặc có điều trị kháng sinh trong vòng ba tháng gần đây:
Theo HDĐT BYT Việt Nam và IDSA/ATS thay phác đồ trên bằng một
kháng sinh Quinolon (Moxifloxacin, Gemifloxacin hoặc Levofloxacin) hoặc kết
hợp một Beta-lactam (Amoxicilin liều cao hoặc Amoxicilin - clavulanat hoặc
Cefpodoxim hoặc Cefuroxim) với một Macrolid (Azithromycin hoặc
Clarithromycin).
Ngoài ra, theo HDĐT BYT có thể thay thế Macrolid bằng Doxyciclin. Ở
khu vực có tỷ lệ cao (125%) phế cầu đề kháng với Macrolid (MIC 16mg/ml)
người bệnh không có bệnh phối hợp sử dụng phác đồ trên.

Trong khi đó BTS cho rằng không cần thiết phải có những phác đồ thay
thế đối với những bệnh nhân có hoặc không có bệnh mắc kèm như trên.
1.2.2.2. Viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ trung bình:CURB65 = 2 điểm
Các đối tượng bệnh nhân mắc VPMPCĐ được xếp vào mức độ trung bình
thì cần phải được điều trị tại bệnh viện, tuy nhiên chưa cần điều trị tại khoa hồi
sức tích cực.
Cả ba HDĐT đều ưu tiên sử dụng một kháng sinh Beta-lactam phối hợp
với Macrolid theo đường uống hoặc đường tiêm tùy theo tình trạng người bệnh.
HDĐT BYT Việt Nam và BTS đều khuyến cáo Benzylpenicilin thay thế
Amoxicilin.
Nhưng có sự khác biệt khi lựa chọn kháng sinh nhóm Beta-lactam: HDĐT
BYT lựa chọn đầu tay sử dụng Amoxicilin, sau đó là Benzylpenicilin,
Cefotaxim, Ceftriaxon hoặc Ampicilin-sulbactam. BTS khuyến cáo thay thế
Amoxicilin bằng Benzylpenicilin. ATS chỉ liệt kê các Beta-lactam có thể sử
dụng gồm: Cefotaxim, Ceftriaxon, Cepodoxim, Ampicilin và Ertapenem với
một số bệnh nhân.

14