Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem tại một số khoa bệnh viện nhi trung ương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ NGA

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG
SINH NHÓM CARBAPENEM TẠI MỘT SỐ
KHOA BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ NGA

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG
SINH NHÓM CARBAPENEM TẠI MỘT SỐ
KHOA BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH DƢỢC LÝ - DƢỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 8720205

Ngƣời hƣớng dẫn:
1. PGS.TS. Đào Thị Vui
2. TS. Nguyễn Thị Hồng Hà

HÀ NỘI – 2018


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
PGS. TS. Đào Thị Vui
TS. Nguyễn Thị Hồng Hà
Những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình, tạo mọi điều kiện
thuận lợi để tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Phòng kế hoạch Tổng hợp, kho lưu trữ hồ sơ bệnh
án bệnh viện Nhi Trung ương đã nhiệt tình giúp đỡ, hỗ trợ tôi trong quá trình thu thập
số liệu.
Xin cảm ơn tập thể cán bộ Khoa Dược – Bệnh viện Nhi Trung ương – nơi tôi
công tác trong suốt những năm qua đã tạo điều kiện cho tôi học tập và thực hiện đề tài
này.
Cuối cùng tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới những người thân, gia đình và
bạn bè, những người luôn động viên giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn
thành đề tài.
Hà Nội, tháng 04 năm 2018
Học viên

Nguyễn Thị Nga


MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................................... 1
Chƣơng I – TỔNG QUAN ......................................................................................................... 3
1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ NHÓM CARBAPENEM ........................................................3
1.1. 1. Cấu trúc hóa học ................................................................................................... 3
1.1.2. Dược động học ...................................................................................................... 4
1.1.3. Dược lực học ......................................................................................................... 5
1.1.4. Chỉ định ................................................................................................................. 7
1.1.5. Tác dụng không mong muốn ................................................................................. 7
1.1.6. Tương tác thuốc ..................................................................................................... 7
1.1.7. Vai trò của kháng sinh carbapenem trong nhiễm khuẩn nặng và nhiễm khuẩn
bệnh viện.......................................................................................................................... 8
1.2. MỘT SỐ HƢỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG SINH CARBAPENEM ............9
1.2.1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em (Ban hành kèm
theo Quyết định số 3312/QĐ-BYT ngày 07/8/2015 của Bộ trưởng Bộ y tế). ................... 9
1.2.2. Hướng dẫn và quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Nhi Trung ương ........ 11
1.3. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY ....................13
1.3.1. Dịch tễ học ........................................................................................................... 13
1.3.2. Định nghĩa viêm phổi liên quan đến thở máy ..................................................... 14
1.3.3. Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ ............................................................. 14
1.3.4. Chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy ............................................................. 15
1.3.5. Điều trị ................................................................................................................. 17
1.3.6. Một số nghiên cứu liên quan ............................................................................... 19
CHƢƠNG II – ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................... 23
2.1. NỘI DUNG 1 .........................................................................................................23
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................................... 23
2.1.2. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................................... 23

2.2. NỘI DUNG 2 .........................................................................................................24
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................................... 24
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................................... 24


2.3. MỘT SỐ PHƢƠNG PHÁP VÀ THUẬT NGỮ ÁP DỤNG TRONG NGHIÊN
CỨU .............................................................................................................................. 25
2.3.1. Phương pháp tính độ thanh thải creatinin trên bệnh nhân nhi ............................. 25
2.3.2. Một số tiêu chuẩn để phân tích kết quả ............................................................... 26
2.3.3. Một số khái niệm dùng trong nghiên cứu ............................................................ 27
2.4. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU....................................................................27
CHƢƠNG III – KẾT QUẢ ...................................................................................................... 28
3.1. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG CARBAPENEM TẠI CÁC KHOA ....28
3.1.1. Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu ........................................................................ 28
3.1.2. Tình hình xét nghiệm vi sinh và kháng sinh đồ .................................................. 29
3.1.3. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh carbapenem ........................................... 31
3.1.4. Hiệu quả điều trị chung ....................................................................................... 36
3.2. PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ TRONG SỬ DỤNG CARBAPENEM TRÊN
BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI THỞ MÁY TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU .........37
3.2.1. Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu ................................................................. 37
3.2.2. Tính hợp lý trong việc lựa chọn kháng sinh tại các thời điểm điều trị VPTM ... 40
3.2.3. Sự phù hợp về liều dùng - tần suất đưa liều ........................................................ 43
3.2.4. Sự phù hợp về cách dùng, đường dùng carbapenem ........................................... 45
3.2.5. Tương tác thuốc trong mẫu nghiên cứu ............................................................... 46
3.2.6. Kết quả điều trị .................................................................................................... 46
CHƢƠNG IV - BÀN LUẬN .................................................................................................... 48
4.1. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem tại một số khoa
bệnh viện Nhi trung ƣơng ........................................................................................... 48
4.1.1. Đặc điểm mẫu bệnh nhân .................................................................................... 48
4.1.2. Đặc điểm sử dụng carbapenem............................................................................ 49

4.2. Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh carbapenem trên bệnh
nhân mắc viêm phổi liên quan đến thở máy tại khoa hồi sức tích cực. ..................52
4.2.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ................................................................................... 52
4.2.2. Đặc điểm sử dụng carbapenem trên bệnh nhân VPTM ....................................... 53
CHƢƠNG V – KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ..................................................................... 58
I/ KẾT LUẬN ...............................................................................................................58
1. Tình hình sử dụng carbapenem tại các khoa ............................................................. 58
2. Tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh carbapenem trên bệnh nhân viêm phổi
thở máy tại khoa HSCC ................................................................................................. 58
II/ KIẾN NGHỊ ............................................................................................................59
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AUC

Diện tích dưới đường cong biểu diễn sự biến thiên nồng độ
thuốc trong máu (Area under the curve)

BN
BNFC

Bệnh nhân
Dược thư Anh dành cho trẻ em
British national formulary for children

CLcr
DHP-1

Hệ số thanh thải creatinin (Clearance creatinin)

Dehydropeptidase

DTQG

Dược thư quốc gia

ESBL

β-lactamase phổ rộng

Gr(-)
Gr(+)

(Extended Spectrum Beta-lactamase)
Gram âm
Gram dương

HDSD KSBV
HSCC
HSHH
HSN
KPC

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh bệnh viện
Hồi sức cấp cứu
Hồi sức Hô hấp
Hồi sức ngoại
Klebsiella pneumoniae carbapenemase

KS

PBPs

Kháng sinh
Protein gắn với penicillin (Protein binding penicillin)

T>MIC
TM
TN
VPBV
VK
VPTM

Thời gian nồng độ thuốc lớn hơn nồng độ ức chế tối thiểu
của vi khuẩn
Tĩnh mạch
Truyền nhiễm
Viêm phổi bệnh viện
Vi khuẩn
Viêm phổi thở máy

X mg q Y h

X mg mỗi Y giờ


MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1. 1: Các thông số dược động học của carbapenem sau khi tiêm tĩnh mạch ................. 5
Bảng 2.1: Nồng độ creatinin huyết thanh trẻ em bình thường ................................................. 25
Bảng 3. 1: Đặc điểm về tuổi, giới tính, thời gian điều trị của mẫu nghiên cứu ...................... 28
Bảng 3. 2: Vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu...................................................... 29

Bảng 3. 3: Độ nhạy của vi khuẩn với imipenem và meropenem ............................................ 30
Bảng 3. 4: Tỷ lệ bệnh án có thông tin sử dụng carbapenem trước khi nhập viện .................. 31
Bảng 3. 5: Các chỉ định điều trị dùng carbapenem ................................................................... 31
Bảng 3. 6: Vị trí của carbapenem trong liệu trình điều trị kháng sinh .................................... 32
Bảng 3. 7: Liều dùng và tần suất đưa liều ................................................................................. 33
Bảng 3. 8: Thời gian truyền carbapenem ................................................................................... 34
Bảng 3. 9: Dung môi pha thuốc ................................................................................................. 34
Bảng 3. 10: Phối hợp carbapnem trong phác đồ kinh nghiệm ................................................. 35
Bảng 3. 11: Phối hợp carbapenem trong phác đồ thay thế ....................................................... 36
Bảng 3. 12: Đặc điểm chung của bệnh nhân VPTM ................................................................ 37
Bảng 3. 13: Các loại tác nhân VPTM......................................................................................... 38
Bảng 3. 14: Độ nhạy của vi khuẩn với carbapenem trên bệnh nhân VPTM .......................... 40
Bảng 3. 15: Chỉ định dùng carbpanem tại thời điểm trước VPTM ......................................... 41
Bảng 3. 16: Tỷ lệ bệnh nhân được dự đoán đúng KS ban đầu so với kết quả KSĐ.............. 42
Bảng 3. 17: Sự phù hợp về liều dùng - tần suất đưa liều của carbapenem ............................. 44
Bảng 3. 18: Thời gian tiêm, truyền carbapenem ....................................................................... 45
Bảng 3. 19: Tình hình sử dụng carbapenem khi có KSĐ đến lúc bệnh nhân ra viện ............ 46


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 3. 1 : Hiệu quả điều trị chung............................................................................................. 36
Hình 3. 2: Liên quan giữa vi khuẩn và thời điểm xảy ra VPTM ............................................. 39
Hình 3. 3: Tỷ lệ KSBĐ carbapenem phù hợp và không hợp theo hướng dẫn ....................... 42
Hình 3. 4: Tỷ lệ lựa chọn carbapenem phù hợp và không phù hợp theo KSĐ ...................... 43
Hình 3. 5: Tình trạng ra viện của bệnh nhân ............................................................................. 47


ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong thập kỷ qua, chúng ta đã chứng kiến sự gia tăng đáng kể tỷ lệ và số lượng

các vi khuẩn kháng lại rất nhiều các thuốc kháng sinh. Vi khuẩn đa kháng hiện được
coi là một bệnh toàn cầu và là một vấn đề chính về sức khoẻ cộng đồng [42]. Sử dụng
quá mức các kháng sinh, đặc biệt là các kháng sinh toàn thân, là một trong những
nguyên nhân chính dẫn đến sự đề kháng của vi khuẩn [26].
Carbapenem là kháng sinh beta-lactam phổ rộng, khả năng dung nạp tốt và tương
đối ít độc tính, ít bị kháng [38], [68], là kháng sinh rất có hiệu quả, đặc biệt là đối với
nhiễm khuẩn bệnh viện nghiêm trọng, một trong những kháng sinh lựa chọn cuối cùng
được sử dụng cho các bệnh nhiễm khuẩn kháng hoặc có khả năng kháng với các kháng
sinh beta-lactam khác [58], [26]. Kinh nghiệm lâm sàng qua nhiều năm đã khẳng định
hiệu quả của carbapenem và nhiều bác sĩ coi đó là một trong những lựa chọn đáng tin
cậy nhất để điều trị bệnh nhân nặng với bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện [44]. Chính bởi
việc sử dụng rộng rãi nhóm kháng sinh này, sự xuất hiện và lây lan nhanh chóng của
các chủng kháng carbapenem, chủ yếu là các chủng vi khuẩn Gram âm đã thành một
vấn đề toàn cầu quan trọng trong chăm sóc sức khỏe cộng đồng.
Một trong những vai trò quan trọng của carbapenem là lựa chọn trong điều trị
viêm phổi liên quan đến thở máy (VPTM). Đây là bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện phổ
biến và nghiêm trọng nhất trong đơn vị chăm sóc tích cực và là nguyên nhân chính có
liên quan đến tỷ lệ bệnh tật và tử vong ở nhiều quốc gia [61], [60]. Cũng chính vì lý do
đó, sử dụng carbapenem như thế nào cho hợp lý, hiệu quả mà vẫn bảo tồn được nhóm
kháng sinh dự trữ này là nhiệm vụ quan trọng của các bác sỹ và dược sỹ hiện nay.
Bệnh viện Nhi Trung ương là bệnh viện tuyến cuối, chuyên điều trị cho đối
tượng bệnh nhân là trẻ em, với số lượng bệnh nhân đông khoảng 70.000 bệnh nhân nội
trú mỗi năm, bệnh viện thường xuyên tiếp nhận các trường hợp nhiễm khuẩn nặng,
đều có chỉ định dùng kháng sinh, trong đó nhóm carbapenem cũng chiếm lượng khá
lớn trong số kháng sinh được tiêu thụ tại bệnh viện.
Qua khảo sát sơ bộ tình hình sử dụng carbapenem tại bệnh viện Nhi Trung
ương, số lượng kháng sinh carbapenem sử dụng hàng tháng tương đối lớn, đặc biệt ở
các khoa: Hồi sức cấp cứu, Hồi sức ngoại, Hồi sức Hô hấp, Truyền nhiễm, Hô hấp.
Tuy nhiên, hiện nay chưa có một nghiên cứu cụ thể nào được tiến hành nhằm đánh giá
về tình hình sử dụng nhóm thuốc này. Để hạn chế tình trạng kháng thuốc và sử dụng

kháng sinh dự trữ này một cách hợp lý, chúng tôi thực hiện đề tài: “Phân tích tình hình
sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem tại một số khoa bệnh viện Nhi Trung ương” với
các mục tiêu:

1


1.

Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh carbapenem tại một số khoa bệnh viện
Nhi Trung ương.

2.

Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem trên bệnh
nhân mắc viêm phổi liên quan đến thở máy tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện
Nhi Trung ương.

Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi hy vọng sẽ góp phần vào việc xác định chiến
lược sử dụng carbapenem và ngăn ngừa tình trạng kháng thuốc tại bệnh viện.

2


Chƣơng I – TỔNG QUAN
ĐẠI CƢƠNG VỀ NHÓM CARBAPENEM
Trong số các carbapenem, imipenem và meropenem được sử dụng nhiều nhất,
ertapenem rất ít khi sử dụng và doripenem chưa thấy được sử dụng.
1.1.

1.1. 1. Cấu trúc hóa học
Dưới đây là cấu trúc của nhóm carbapenem, của thienamycin, imipenem và
meropenem

Carbapenem

Cấu trúc chung của nhóm carbapenem tương tự các penicillin nhưng S ở vị trí 4
đã được thay bằng C và vị trí 2 có nối đôi. Vị trí 6 có cấu hình ngược với penicillin,
không còn nhánh acylamino mà thay vào đó là nhóm 2-hydroxyethyl với cấu hình R,
làm cho carbapenem có khả năng kháng enzym -lactamase. Thienamycin là dẫn xuất
tự nhiên của carbapenem lần đầu tiên được phân lập từ vi khuẩn Streptomyces cattleya
vào năm 1976. Tuy nhiên, thienamycin có nhóm amin trong phân tử, là một tác nhân
ái nhân cho nên kém bền về mặt hóa học. Meropenem và imipenem là các dẫn chất
tổng hợp của thienamycin, đều có chứa nhóm 6-hydroxyethyl cho nên cũng có khả

3


năng kháng enzym -lactamase, nhưng không còn nhóm amin trong phân tử cho nên
bền hơn thienamycin về mặt hóa học. Meropenem khác cấu trúc với imipenem có một
nhóm methyl ở vị trí C1, không bị phân hủy bởi DHP-1 là bởi nhóm methyl này.
Meropenem khác với imipenem do có một nhóm thế pyrolidinyl ở vị trí số 2. Điều này
được cho là nguyên nhân dẫn đến hoạt động kháng khuẩn vượt trội hơn so với
imipenem trên các vi khuẩn Gram âm bao gồm P. Aeruginosa [15].
1.1.2. Dƣợc động học
Hấp thu
Carbapenem không hấp thu qua đường tiêu hóa, chỉ dùng tiêm tĩnh mạch. Nồng
độ meropenem huyết tương đạt đỉnh (Cmax) khoảng 30 mg/l sau khi tiêm tĩnh mạch
một liều chuẩn. Thời gian bán hủy (t½) khoảng 1 giờ, và diện tích dưới đường cong
(AUC) tăng lên tuyến tính theo liều [56].

Phân bố
Thuốc khuếch tán tốt vào các mô và dịch cơ thể. Meropenem phân phối một phần
vào dịch não tủy, xâm nhập vào dịch não tủy của bệnh nhân viêm màng não với nồng
độ đạt tới 0,1-2,8 mg/l sau khi dùng 20 mg/kg và 0,3-6mg/l sau khi dùng 40 mg/kg.
Meropenem phân phối dễ dàng và nhanh chóng vào dịch cơ thể. Truyền tĩnh mạch
1000mg meropenem đạt nồng độ trong các mô khác nhau sau 1,5-2,5 giờ: phổi 1,438,23 mg/kg; ruột kết 0,65-4,52 mg /kg; bàng quang 3,93 mg /kg [45], [56].
Imipenem được phân bố rộng rãi trong mô và các dịch cơ thể [20], thâm nhập
vào mô phổi 1 giờ sau khi tiêm tĩnh mạch 1000mg là 5-9 mg/l.
Chuyển hóa
Imipenem dễ bị phân hủy bởi enzyme dehydropeptidase ở ống thận nên thường
phối hợp với chất ức chế dehydropeptidase là cilastatin để kéo dài thời gian bán thải và
ức chế tạo chất chuyển hóa gây độc cho thận. Cả imipenem và cilastatin đều có thời
bán thải tương đương khoảng 1 giờ [69].
Sovới imipenem, meropenem tương đối bền với dehydropeptidase - I (DHP-I),
do đó không cần thiết phải dùng cùng với chất ức chế DHP-I, như cilastatin. Khoảng
70% meropenem được bài tiết qua thận dưới dạng không chuyển hóa [45], [56].
Thải trừ
Thuốc thải trừ chủ yếu qua nước tiểu.
Imipenem được thải trừ khoảng 70% qua thận dưới dạng còn hoạt tính trong
vòng 10 giờ sau khi dùng thuốc. Thuốc không tích lũy trong huyết tương hoặc nước
tiểu, ngay cả với liều điều trị thông thường là 6 giờ một lần.
Meropenem chủ yếu thải bởi thận, với 50-75% liều được thải trừ dưới dạng

4


không đổi trong nước tiểu và 25% còn lại được bài tiết như một chất chuyển hóa βlactam không hoạt tính [45].
Bảng 1. 1: Các thông số dƣợc động học của carbapenem sau khi tiêm tĩnh mạch [45]
Thuốc

Liều
(g)

0,5

Cmax
(mg/l)

30 - 35

AUC
(mg.h/l)

42,2

60 - 70

186

0,5

26

27,2-32,4

% bài tiết

kết pro-

không

tein

thay đổi

Vd (l/kg)

1

0,23 –
0,31

20

0,23-0,35

2

Imipenem
1

% Liên

T1/2
(h)

1

60 – 70
(với cilastatin)

70

Meropenem
1

50 - 60 66,9-77,5

Thời gian bán thải của imipenem tăng lên đến 4 giờ và meropenem đến 7 giờ ở
những bệnh nhân có độ thanh thải creatinin dưới 10 ml/phút [39].
1.1.3. Dƣợc lực học
Cũng giống như các kháng sinh beta-lactam khác, tác dụng diệt khuẩn của carbapenem không phụ thuộc vào nồng độ, nhưng phụ thuộc vào thời gian nồng độ thuốc
trong huyết tương lớn hơn nồng độ ức chế tối thiểu (T>MIC) [69].
Cơ chế tác dụng
Giống như tất cả các thuốc kháng sinh beta-lactam, carbapenem có hoạt tính
diệt khuẩn bằng cách ức chế sự tổng hợp thành tế bào vi khuẩn bằng cách liên kết và
khử hoạt tính các protein gắn với penicillin (PBPs) [69]. Từ đó, ngăn chặn sự liên kết
của các sợi peptidoglycan, carbapenem ức chế sự tổng hợp thành tế bào vi khuẩn và vi
khuẩn bị tiêu diệt [36].
Hoạt tính của carbapenem cao hơn so với các kháng sinh phổ rộng khác là do
một số yếu tố: có phân tử nhỏ hơn cephalosporin và là các chất lỏng lưỡng cực, tạo
thuận lợi cho sự thâm nhập nhanh qua màng ngoài của Gram âm; có ái lực cao đối với
các protein gắn với penicillin thiết yếu (PBP-2, PBP-4, PBP-3 và PBP-1b); kháng lại
một lượng lớn các β-lactamase từ vi khuẩn Gram dương và Gram âm [45].
Imipenem dễ bị thoái hóa bởi enzym dehydropeptidase-1 (DHP-1) và do đó cần
phải dùng phối hợp với thuốc ức chế DHP-1, cilastatin. Các carbapenem sau này đã
tăng tính ổn định cho DHP-1 và không cần chất ức chế DHP-1 [39], [44], [52], [65].

5

Phổ tác dụng
Các carbapenem là các kháng sinh nhóm beta-lactam có hoạt phổ rộng, tác dụng
trên nhiều vi khuẩn Gram dương, Gram âm, vi khuẩn kị khí.
Nhìn chung, các carbapenem có tác dụng trên nhiều vi khuẩn Gram dương, có
nồng độ ức chế tối thiểu thấp trên các loài như tụ cầu vàng nhạy với methicillin
(methicillin-susceptible S.aureus - MSSA), S. pyogenes, và S. pneumoniae. Tuy nhiên
carbapenem có tác dụng kém trên MRSA và các loại cầu khuẩn đường ruột do khả
năng đề kháng nội tại của các loài vi khuẩn này.
Các carbapenem cũng có tác dụng tốt trên hầu hết các loài vi khuẩn Gram âm,
bao gồm Enterobacter, E. coli, Morganella morganii, và Klebsiella. Với các loài P.
aeruginosa đề kháng, doripenem và meropenem có hiệu lực cao, bởi 2 kháng sinh này
đòi hỏi nhiều cách thức đề kháng khác nhau. Imipenem ít hiệu lực hơn trên P. aeruginosa, còn ertapenem thì tác dụng kém trên loài vi khuẩn này.
Tất cả các carbapenem đều có tác dụng khá tốt trên các vi khuẩn kị khí. Mặc dù
có thể được dùng điều trị nhiễm khuẩn trong ổ bụng, nhưng không phải là liệu pháp ưu
tiên (first-line) cho chỉ định này.
Các carbapenem không có tác dụng trên các loài vi khuẩn không điển hình, bởi vì
những loài vi khuẩn này không có thành tế bào, là đích tác động của kháng sinh carbapenem [64].
Các nghiên cứu về vi khuẩn đã chỉ ra rằng hoạt tính của meropenem tương tự
như imipenem, và đều có phổ kháng khuẩn rộng nhất hiện trong nhóm β-lactam cho
đến thời điểm hiện tại [67].
Đối với vi khuẩn Gram dương, imipenem có tác dụng mạnh gấp 2-4 lần so với
meropenem. Imipenem tác dụng mạnh hơn meropenem trên các chủng Staphylococcus, Streptococcus bao gồm Streptococcus pneumoniae và Enterococcus faecalis,
Clostridium spp. Ngược lại, meropenem tác dụng mạnh gấp 2-16 lần so với imipenem
trênvi khuẩn Gram âm. Đối với Enterobacteriaceae, meropenem tác dụng mạnh hơn
imipenem từ 4 đến 16 lần. Meropenem hơn khoảng 8 lần so với imipenem trên
Haemophilus influenzae và Neisseria gonorrhoeae. Meropenem và imipenem đều có
tác dụng trên Streptococcus và các vi khuẩn kị khí như B. fragilis và các vi khuẩn
nhóm Bacteroides, Ngoài ra, chúng cũng có hoạt tính tương tự đối với vi khuẩn kị khí
Gram dương. Carbapenem có tác dụng mạnh hơn ceftazidim, gentamicin hoặc

ciprofloxacin, và tương tự hoạt tính với piperacillin/tazobactam trên vi khuẩn Gram

6


dương [39], [67].
1.1.4. Chỉ định
Là chất lâu đời nhất của carbapenem, imipenem vẫn được sử dụng phổ biến, mặc
dù nó có nhiều nhược điểm so với carbapenem mới hơn.
Imipenem/cilastatin được chỉ định trong các trường hợp nhiễm khuẩn ở người
lớn và trẻ từ 1 tuổi trở lên, bao gồm: nhiễm khuẩn trong ổ bụng, viêm phổi nặng bao
gồm viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy, nhiễm trùng trong và sau sinh, nhiễm
trùng đường tiết niệu phúc tạp, nhiễm trùng da mô mềm, ngoài ra còn được sử dụng
trong điều trị các bệnh sốt giảm bạch cầu trung tính có nghi ngờ nhiễm khuẩn. Các chỉ
định của meropenem cũng giống với imipenem, ngoài ra còn có: viêm màng não cấp
tính do vi khuẩn và nhiễm trùng phế quản phổi xơ nang và được sử dụng để điều trị
trong nhiễm trùng ở người lớn và trẻ từ 3 tháng tuổi trở lên [71], [72].
Cũng theo cơ quan quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ (FDA), imipenem
không được chỉ định trong các nhiễm khuẩn ở hệ thần kinh trung ương do xu hướng
gây động kinh ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao, còn meropenem lại hay được dùng
để điều trị viêm màng não do vi khuẩn [45].
1.1.5. Tác dụng không mong muốn
Carbapenem nhìn chung được dung nạp tốt, tương đối an toàn. Phản ứng dị ứng
với các hợp chất β-lactam là những tác dụng phụ thường gặp nhất trong điều trị carbapenem: bao gồm phát ban, nổi mày đay và mẫn cảm. Các tác dụng phụ chủ yếu như
tiêu chảy, viêm đại tràng giả mạc, rối loạn đông máu, độc thận và độc gan gây ra với
tần số tương tự như so với các thuốc khác [52].
1.1.6. Tƣơng tác thuốc
Một số báo cáo cho thấy, khi dùng đồng thời carbapenem và acid valproic, nồng
độ acid valproic trong máu có thể giảm tới 60 đến 100% trong khoảng hai ngày, dẫn
đến không kiểm soát được cơn động kinh, vì thế không nên dùng phối hợp hai loại

thuốc này.
Tình trạng co giật đã được báo cáo ở những bệnh nhân dùng imipenem/cilastatin
và ganciclovir. Do đó, không nên phối hợp trừ khi lợi ích lớn hơn nguy cơ. Dùng đồng
thời imipenem/cilastatin và probenecid làm tăng nồng độ và kéo dài thời gian bán thải
của imipenem trong huyết tương. Việc phục hồi trong nước tiểu của imipenem dưới
dạng không chuyển hóa giảm xuống khoảng 60% khi imipenem/cilastatin được dùng
với probenecid. Probenecid cạnh tranh với meropenem trong việc bài tiết ở ống thận
và do đó ức chế sự bài tiết thận của meropenem làm tăng thời gian bán thải và nồng độ
trong huyết tương của meropenem [71], [72].

7


1.1.7. Vai trò của kháng sinh carbapenem trong nhiễm khuẩn nặng và nhiễm
khuẩn bệnh viện
Vai trò hiện tại của imipenem/cilastatin và meropenem trong điều trị được sử
dụng trong các bệnh nhiễm khuẩn ở bệnh viện và bệnh nhiễm khuẩn ở mức độ vừa và
nặng [69]. Carbapenem là thuốc kháng sinh β lactam, cũng như penicillin và
cephalosporin, nhưng khác với các loại khác trong cấu trúc hóa học của chúng. Sử
dụng carbapenem tăng lên do sự gia tăng các thuốc kháng cephalosporin đặc biệt trong
điều trị nhiễm khuẩn Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter)
[59].
Sự kháng thuốc đối với cephalosporin thế hệ thứ ba chủ yếu do các enzym gọi là
beta-lactamase phổ rộng (ESBLs); các enzym này phá hủy nhiều loại thuốc kháng
sinh beta-lactam. ESBLs có khả năng lây truyền giữa vi khuẩn và thậm chí giữa các
loài vi khuẩn. Vì các chủng E. coli sinh ESBL cũng kháng với một số loại thuốc
kháng sinh khác, carbapenem thường được chọn là kháng sinh duy nhất để điều trị
nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn sản xuất ESBL [51], [59].
Năm 1982, ESBL đầu tiên đã được xác định trong một ca bệnh nhiễm trùng K.
pneumoniae ở Đức. Kể từ đó đã xác định được hơn 200 biến thể ESBL, một trong số

đó đã lan rộng khắp thế giới. Hơn nữa, nhiều biến thể ESBL ban đầu được nhận diện
ở K. pneumoniae sau đó đã chuyển sang E. coli. Các chủng ESBL dương tính có khả
năng đề kháng với tất cả các thuốc kháng khuẩn beta-lactam mở rộng như
cephalosporin, và đối với những chủng này, carbapenem là lựa chọn điều trị duy nhất
[51].
Imipenem hay meropenem không chịu tác động bởi các vi khuẩn sinh ESBL như
là các cephalosporin thế hệ 3 hay các fluoroquinolon, do vậy đây là các kháng sinh
được khuyến cáo sử dụng thay thế cho chỉ định cephalosporin thế hệ 3 hay fluoroquinolon để ngăn được nguy cơ bùng phát nhiễm khuẩn bệnh viện do các vi khuẩn
ESBL [23]. Ngoài ra, nhờ phổ rộng, hiệu quả trên các trực khuẩn đường ruột sinh
ESBL, và cũng được xem là hiệu quả nhất trên các vi khuẩn đa kháng như P. aeruginosa, A. baumanii, imipenem và meropenem là các kháng sinh được khuyến cáo sử
dụng trong liệu pháp xuống thang. Từ các nghiên cứu đã cung cấp thêm các bằng
chứng để các nhà lâm sàng nên ưu tiên chọn lựa meropenem vì kháng sinh này cho
tác động in-vitro hiệu quả hơn, đặc biệt là trên các vi khuẩn có tỷ lệ đề kháng cao như
P. aeruginosa, B. cepacia và A. baumanii. Điều này càng cho thấy carbapenem rất
hiệu quả để điều trị các bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện nặng [25], [23].

8


1.2. MỘT SỐ HƢỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG SINH CARBAPENEM
1.2.1. Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thƣờng gặp ở trẻ em (Ban hành
kèm theo Quyết định số 3312/QĐ-BYT ngày 07/8/2015 của Bộ trưởng Bộ y tế) [4].
Kháng sinh carbapenem được chỉ định cho các bệnh:
- Viêm phổi liên quan đến thở máy
- Nhiễm khuẩn huyết trên bệnh nhân đặt catheter máu
- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
- Nhiễm khuẩn huyết
- Sốt giảm bạch cầu hạt
- Viêm màng não mủ.
1.2.1.1. Viêm phổi liên quan đến thở máy

- Thời gian điều trị kháng sinh trung bình 14 ngày.
- Chọn lựa kháng sinh tùy theo thời điểm xuất hiện viêm phổi và mức độ nặng của
viêm phổi:
+ Viêm phổi sớm hoặc viêm phổi mức độ trung bình: Cephalosporin thế hệ 3 (cefotaxim hoặc ceftriaxon) hoặc quinolon (ciprofloxacin/pefloxacin).
+ Viêm phổi muộn hoặc viêm phổi mức độ nặng (viêm phổi có chỉ định đặt nội khí
quản hoặc viêm phổi kèm sốc) hoặc nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng:
 Cephalosporin kháng Pseudomonas (ceftazidim hoặc cefepim)
 Hoặc carbapenem kháng Pseudomonas (imipenem hoặc meropenem). Carbapenem được chọn lựa trong trường hợp ESBL dương tính hoặc Acinetobacter.
 Hoặc cephalosporin thế hệ 3/ức chế betalactamse (cefoperazon-sulbatam)
Phối hợp với: Aminoglycosid hoặc quinolon (ciprofloxacin/pefloxacin). Thêm
vancomycin nếu nghi tụ cầu.
Lưu ý: Vi khuẩn Gram (-) đa kháng: xem xét truyền tĩnh mạch kháng sinh carbapenem
kéo dài từ 3 – 4 giờ để làm tăng thời gian nồng độ kháng sinh trên nồng độ ức chế tối
thiểu để tăng mức độ diệt khuẩn. Vi khuẩn Acinetobacter đa kháng, kháng tất cả kháng
sinh: phối hợp thêm colistin.
1.2.1.2. Nhiễm khuẩn huyết trên bệnh nhân đặt catheter mạch máu
- Thời gian điều trị kháng sinh từ 10 - 14 ngày.
- Kháng sinh, với:
+ Tụ cầu: oxacilin hoặc vancomycin phối hợp gentamicin.
+ Vi khuẩn Gram (-):
 Cephalosporin thế hệ 3 (cefotaxim hoặc ceftriaxon) hoặc ceftazidim.

9


 Hoặc quinolon (ciprofloxacin/pefloxacin).
 Hoặc carbapenem (imipenem/meropenem) + hoặc ticarcillin - clavulanic hoặc
cefoperazon - sulbactam.
Phối hợp với aminoglycosid (amikacin).
- Nghi mắc nấm: Amphotericin B hoặc fluconazol trong 2 tuần.

1.2.1.3. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
Bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nếu cần chỉ định carbapenem thì dùng
như sau:
- Carbapenem: imipenem/cilastatin: 60-100mg/kg/24h IV, cách nhau 6h.
1.2.1.4. Nhiễm khuẩn huyết
- Tác nhân nhiễm khuẩn cộng đồng thường gặp:
+ Dựa vào ổ nhiễm khuẩn tìm thấy hoặc nghi ngờ, nếu là nhiễm trùng tiêu hóa
gan mật, các định được tác nhân vi khuẩn Gr (-), Enterbacteriaceae thì dùng như sau:
 Cefotaxim/ceftriaxon
 Hoặc fluoroquinolone (ciprofloxacin hoặc pefloxacin)
 Hoặc carbapenem (imipenem/ meropenem) khi có sốc nhiễm khuẩn
 Cần phối hợp aminoglycoside (gentamicin/amikacin)
 Có thể thêm metronidazol nếu nghi vi khuẩn kỵ khí
- Nếu là nhiễm khuẩn bệnh viện: Thường do vi khuẩn đa kháng
+ Áp dụng liệu pháp xuống thang bắt đầu với kháng sinh phổ rộng. Sau 48 - 72 giờ tùy
đáp ứng lâm sàng và kết quả vi sinh sẽ chọn lựa kháng sinh phổ hẹp phù hợp.
+ Thường kết hợp kháng sinh để tăng mức độ diệt khuẩn
+ Kháng sinh: imipenem/meropenem hoặc quinolon hoặc ticarcillin – clavulinic acid
hoặc cefoperazon-sulbactam + amikacin
+ Phối hợp thêm vancomycin nếu nghi do tụ cầu.
- Nếu là nhiễm khuẩn cộng đồng không tìm thấy ổ nhiễm khuẩn:
Trong trường hợp được chỉ định carbapenem thì dùng như sau:
+Trẻ < 2 tháng tuổi: Nếu có kèm sốc nhiễm khuẩn: quinolon hoặc ceftazidim hoặc
cefepim hoặc imipenem/meropenem.
+ Trẻ > 2 tháng tuổi: Nếu có kèm sốc nhiễm khuẩn: quinolon hoặc ceftazidim hoặc
cefepim hoặc imipenem/meropenem.
+ Trên cơ địa suy giảm miễn dịch hoặc giảm bạch cầu hạt: Nếu có kèm sốc: dùng
imipenem/meropenem + amikacin.
1.2.1.5. Sốt giảm bạch cầu hạt
Liệu pháp kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm càng sớm càng tốt:

10


- Liệu pháp KS kinh nghiệm: Một KS nhóm β - lactam có tác dụng với trực khuẩn mủ
xanh đơn thuần hoặc kết hợp aminoglycosid (tobramycin, amikacin).
- Lựa chọn ban đầu có thể là:
+ Hoặc piperacillin - tazobactam hoặc cefoperazon, ceftazidim, cefepim
+ Hoặc carbapenem (imipenem-cilastatin hoặc meropenem): nếu sốt cao liên tục, rét
run, giảm bạch cầu hạt nặng.
- Liều dùng:
+ Imipenem/cilastatin: 15mg/kg x 4 lần/ngày cách 6 giờ tĩnh mạch trong 30 phút.
+ Meropenem: 20 mg/kg x 3 lần/ngày cách 8 giờ tĩnh mạch chủ.
1.2.1.6. Viêm màng não mủ
- Liệu pháp kháng sinh khi đã xác định được căn nguyên gây viêm màng não mủ (có
kết quả cấy dịch não tuỷ dương tính và có kháng sinh đồ). Trong trường hợp kết quả
cấy dương tính với H. influenzae:
+ Dùng cefotaxim hoặc ceftriaxon. Thời gian điều trị thường từ 7-10 ngày. Nếu không
đáp ứng phối hợp pefloxacin 10 – 15 mg/kg/ngày chia 2 -3 lần truyền tĩnh mạch trong
ngày hay meropenem 120mg/kg/ngày chia 3-4 lần tiêm mạch hay truyền tĩnh mạch.
1.2.2. Hƣớng dẫn và quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Nhi Trung ƣơng
Kháng sinh carbapenem được chỉ định cho các bệnh:
- Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện, viêm phổi liên quan đến thở máy
- Nhiễm khuẩn huyết
- Bệnh lý nhiễm khuẩn thần kinh
- Viêm phúc mạc thứ phát.
1.2.2.1. Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện (liều kháng sinh phụ thuộc vào tình trạng
lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ) [6]
 Viêm phổi bệnh viện nặng
- Vi khuẩn thường gặp: K. pneumoniae, P.aeruginosa, Enterobacter, Acinetobacter,

Staphylococcus aureus.
- Kháng sinh và liều lượng:
+ Ceftazidim phối hợp với: Ciprofloxacin, hoặc gentamicin, hoặc tobramycin hoặc
amikacin (tiêm tĩnh mạch).
+ Hoặc piperacillin-tazobactam phối hợp với: Ciprofloxacin, hoặc gentamicin, hoặc
tobramycin hoặc amikacin (tiêm tĩnh mạch).
+ Carbapenem: imipenem (12-25mg/kg mỗi 6 giờ) hoặc meropenem (20mg/kg mỗi 8
giờ phối hợp: ciprofloxacin, hoặc gentamicin, hoặc tobramicin, hoặc amikacin (tiêm
tĩnh mạch).

11


 Viêm phổi thở máy: (như viêm phổi mức độ nặng)
-

Hoặc:

aminosid

(truyền

tĩnh

mạch)

phối

hợp

với

ceftriax-

on/levofloxacin/ciprofloxacin/ampicillin-sulbactam/vancomycin (hoặc linezolid)
- Trường hợp nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng:
+ Kết hợp một kháng sinh nhóm A và một kháng sinh nhóm B, cân nhắc thêm nhóm C
hoặc D hoặc E:
 Nhóm A: cefepim, ceftazidim, imipenem, meropenem, piperacillin-tazobactam
 Nhóm B: ciprofolxacin, levofloxacin, amikacin, gentamicin, tobramycin
 Nhóm C: (nghi tụ cầu kháng methicillin): linezolid, vancomycin
 Nhóm D: (nghi nhiễm nấm): fluconazol, itraconazol, amphotericin
 Nhóm E: (nghi ngờ vi khuẩn Gr (-) đã kháng carbapenem): colistin, tigecylin,
fosfomycin.
1.2.2.2. Nhiễm khuẩn huyết (Giảm bạch cầu hạt<500)
- Vi khuẩn thường gặp: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Staphyloccocus aureus:
+ Carbapenem: imipenem 12-25mg/kg mỗi 6h (truyền tĩnh mạch) hoặc meropenem:
20mg/kg mỗi 8h (truyền tĩnh mạch).
+ Kháng sinh phối hợp: ciprofloxacin hoặc levofloxacin, hoặc amikacin 8-12mg/kg
mỗi 12h (truyền tĩnh mạch).
- Có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện (liều kháng sinh phụ thuộc vào tình trạng
lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ):
+ Carbapenem: imipenem: 12-25mg/kg mỗi 6h, hoặc meropenem: 20mg/kg mỗi 8h
truyền tĩnh mạch.
+ Nghi tụ cầu MRSA thêm: vancomycin
+ Nghi vi khuẩn Gr (-) đa kháng (kháng carbapenem): thêm colistin.
+ Nghi ngờ vi khuẩn kị khí: metronidazol [6].
1.2.2.3. Bệnh lý nhiễm khuẩn thần kinh (Chấn thương, phẫu thuật, dò dịch não tủy)
- Vi khuẩn thường gặp: Streptococcus pneumoniae, Staphyloccocus aureus, Clostridium spp.
- Kháng sinh và liều lượng:

+ Carbapenem: meropenem 10-20mg/kg (tiêm tĩnh mạch) mỗi 8 giờ
+ Kháng sinh phối hợp: thêm vancomycin.
1.2.2.4. Viêm phúc mạc (Thứ phát)
- Vi khuẩn thường gặp: E.coli, K.pneumoniae, Enterococus, Clostridium.
- Kháng sinh và liều lượng:

12


+ Piperacillin/Tazobactam: 30mg/kg mỗi 8 giờ (trẻ >12 tuổi: 2,25-4,5g mỗi 6-8 giờ) và
metronidazol 7,5mg/kg mỗi 8 giờ hoặc truyền tĩnh mạch 15mg/kg sau đó 7,5mg/kg
mỗi 8 giờ
+ Carbapenem: imipenem (12-25mg/kg mỗi 6 giờ), hoặc meropenem 10mg/kg hoặc
20mg/kg mỗi 8 giờ.
+ Kháng sinh phối hợp: metronidazol [6].
1.3. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY
1.3.1. Dịch tễ học
1.3.1.1. Trên thế giới
Các nghiên cứu dịch tễ học của Hoa Kỳ báo cáo tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi liên
quan thở máy (VPTM) từ 2 đến 16 đợt mỗi 1000 ngày thở máy. Ước tính nguy cơ
VPTM là 3% mỗi ngày trong 5 ngày đầu tiên thông khí cơ học, 2% mỗi ngày từ ngày
5 đến ngày 10 và 1% mỗi ngày cho những ngày còn lại. Tuy nhiên, với các báo cáo
trước đó, VPTM dường như đang giảm, có thể là do thực hiện tốt các chiến lược
phòng ngừa [30].
Ở cả Châu Âu và Hoa Kỳ, bệnh viêm phổi là nguyên nhân thường gặp trong
nhiễm khuẩn bệnh viện tại các ICU. Mặc dù gần 90% các đợt viêm phổi bệnh viện
(VPBV) xảy ra trong quá trình thở máy ở bệnh nhân ICU, nhưng thường khó xác định
được tỷ lệ chính xác của VPTM vì có thể lẫn với các nhiễm khuẩn đường Hô hấp dưới
khác, như viêm phế quản tràn khí Truyền nhiễm ở bệnh nhân thở máy. Dữ liệu công
bố bởi chương trình giám sát nhiễm trùng do Nosocomial Infection cho thấy trong các

ICU nhi khoa, VPTM đứng thứ hai trong số các nguyên nhân thường gặp gây nhiễm
trùng bệnh viện (Cernada 2013, Richards 1999), chiếm 20% số ca nhiễm bệnh tại các
bệnh viện đa khoa nhi khoa, với tỷ lệ 6/1000 ngày thở máy [53]. Có 23,6% tỷ lệ mắc
VPTM được báo cáo từ nguồn gốc châu Âu, tiếp theo là 6,6% và 6,7% ở Ý và Úc [41].
VPTM là bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất trong bệnh viện do các bệnh nhân chăm sóc
đặc biệt ở trẻ em và trẻ sơ sinh (NICU). Các nghiên cứu giám sát nhiễm khuẩn bệnh
viện ở bệnh nhân NICU cho thấy viêm phổi chiếm từ 6,8% đến 32,3% số ca nhiễm
bệnh [37].
Theo các báo cáo trong vài năm gần đây, tỷ lệ mắc VPTM ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ
là khá cao với 1/1000 ngày thở máy cũng có thể lên đến 63/1000 ngày thở máy trong
các tài liệu khác nhau trên các khu vực địa lý khác nhau. Một nghiên cứu còn cho thấy
tỷ lệ ở các nước có thu nhập thấp cao hơn so với các nước có thu nhập trung bình.
1.3.1.2. Tại Việt Nam
Tình hình viêm phổi liên quan thở máy có thay đổi tùy vào các bệnh viện và giai

13


đoạn:
- Trong giai đoạn 2004-2010: tỉ lệ VPTM tại các bệnh viện Bạch Mai, Chợ Rẫy và một
số bệnh viện khác là 21,3%-64,8% .
- Trong giai đoạn từ 2011-2015: tỉ lệ VPTM tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Bạch
Mai, Chợ Rẫy và BV Nhân dân Gia Định là 30,0-55,3%. Tần suất VPTM ở Khoa Hồi
sức cấp cứu bệnh viện Bạch Mai năm 2015 là 24,8/1000 ngày thở máy [3].
- Năm 2013 – 2015: Viêm phổi liên quan thở máy ở trẻ ngoài tuổi sơ sinh tại khoa Hồi
sức cấp cứu, Bệnh viện Nhi Trung ương, là khá phổ biến, tỷ lệ mới mắc 34,0 %
(125/368) và tỷ suất mật độ mới mắc là 31,2/1000 ngày thở máy. Tỷ lệ viêm phổi liên
quan thở máy tăng lên theo thời gian thở máy và thời gian nằm tại khoa Hồi sức cấp
cứu [16].
1.3.2. Định nghĩa viêm phổi liên quan đến thở máy

Theo hướng dẫn năm 2016 của Hội Lồng ngực Mỹ (The American Thoracic Society) và hội Bệnh nhiễm trùng Mỹ (Infectious Diseases Society of America), viêm
phổi liên quan thở máy là viêm phổi xuất hiện sau khi đặt ống nội khí quản 48 giờ.
Viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy được coi là hai nhóm bệnh riêng
biệt [29], [24], [49].
1.3.3. Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ
1.3.3.1. Cơ chế bệnh sinh
VPTM xảy ra trong vòng 48 giờ sau khi đặt nội khí quản thường được gọi là khởi
phát sớm, VPTM xảy ra sau thời gian này được gọi là khởi phát muộn. Cơ chế bệnh
sinh của VPTM thường đòi hỏi có hai quy trình quan trọng:
Sự xâm nhập của vi khuẩn trong đường tiêu hóa-khí quản
Sự hít phải các chất bài tiết ở đường Hô hấp dưới
Vì vậy các chiến lược để ngăn ngừa VPTM thường tập trung vào việc giảm gánh
nặng vi khuẩn xâm nhập đường tiêu hóa, giảm tỷ lệ hít hoặc cả hai [24].
-

1.3.3.2. Căn nguyên vi khuẩn
- Tác nhân VPLQTM sớm:
Thường do các vi khuẩn còn nhạy kháng sinh.
+ Streptococcus pneumoniae.
+ Haemophilus influenzae.
+ Staphyloccocus aureus nhạy methicillin.
- Tác nhân VPLQTM muộn:
Thường do các vi khuẩn đề kháng kháng sinh hoặc đa kháng. Vi khuẩn Gram (-)
chiếm đa số các trường hợp:

14


+ Klebsiella pneumoniae.
+ Pseudomonas aeruginosa.

+ Acinetobacter species.
+ Staphyloccocus aureus kháng methicillin (MRSA), tỉ lệ vào khoảng 25% [4].
P. aeruginosa là loại vi khuẩn Gram âm đa kháng phổ biến nhất gây ra VPTM.
Các yếu tố nguy cơ cũng giống như của MRSA. Bệnh nhân bị viêm phổi do P. aeruginosa đa kháng tăng nguy cơ nhiễm khuẩn huyết nặng và tử vong [27].
1.3.3.3. Các yếu tố nguy cơ
Theo hướng dẫn năm 2016 của Hội Lồng ngực Mỹ (The American Thoracic Society) và hội Bệnh nhiễm trùng Mỹ (Infectious Diseases Society of America), nguy cơ
mắc căn nguyên đa kháng của viêm phổi liên quan thở máy (VPTM):
- Điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch 90 ngày trước đó,
- Nhập viện ≥5 ngày trước khi xảy ra VPTM
- Sốc nhiễm khuẩn tại thời điểm VPTM
- Hội chứng suy Hô hấp cấp tính (ARDS) trước khi VPTM
- Lọc máu thay thế thận cấp trước VPTM
Theo các nghiên cứu, hôn mê tại thời điểm nhập viện ICU có liên quan đến nguy
cơ VPTM do vi khuẩn đa kháng thấp. Sử dụng corticosteroid toàn thân có liên quan
với nguy cơ tăng VPTM do vi khuẩn đa kháng chỉ trong một nghiên cứu, nhưng do
thiếu báo cáo về liều và thời gian cụ thể, sử dụng corticosteroid không được chấp nhận
như là một yếu tố nguy cơ cho VPTM do vi khuẩn đa kháng [29].
1.3.4. Chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy
Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán VPTM là đánh giá trực tiếp mô bệnh học qua sinh
thiết mô phổi hoặc qua autopsy (mổ tử thi bệnh nhân vừa mới tử vong) hoặc cấy dịch
chọc hút phổi. Tuy vậy xét nghiệm này khó có thể thực hiện được trên bệnh nhân, do đó
các tác giả đã thống nhất đưa ra các tiêu chuẩn về lâm sàng, X-quang và cấy vi khuẩn.
1.3.4.1. Lâm sàng
- Sốt, tăng hoặc giảm bạch cầu
- Dịch hút nội khí quản có mủ
- Các triệu chứng: ho, khó thở, thở nhanh, ran ẩm mới xuất hiện hoặc xấu đi
trong quá trình theo dõi
- Khí máu xấu đi
Tuy vậy cần lưu ý rằng các dấu hiệu lâm sàng trên đây chỉ có độ nhạy và độ đặc
hiệu thấp so với tiêu chuẩn giải phẫu bệnh học. Tiêu chuẩn này nhiều khi cũng khó

15


phân biệt được với các bệnh nhân nhiễm trùng huyết hoặc các đáp ứng viêm hệ thống
khác. Vì vậy cần phải kết hợp thêm với các thay đổi trên phim X-quang và các kết quả
cấy vi khuẩn để chẩn đoán xác định.
1.3.4.2. Tiêu chuẩn X-quang phổi
Với những bệnh nhân có bệnh tim phổi như ARDS, loạn sản phổi-phế quản, bệnh
phổi tắc nghẽn mãn tính hoặc phù phổi thì cần ít nhất hai phim X-quang, trường hợp
không có tình trạng nói trên cần ít nhất hơn một phim X-quang có hình ảnh thâm
nhiễm mới hoặc tiến triển, hình ảnh đông đặc phổi hoặc hang phổi, mờ rốn phổi [4],
[55], xuất hiện các túi khí thành mỏng ở trẻ từ 1 tuổi trở xuống. Lưu ý: Trên những
bệnh nhân không có nền bệnh lý tim phổi (VD: hội chứng suy Hô hấp, hội chứng loạn
sản phế quản - phổi, phù phổi, hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) thì có một
hình ảnh chẩn đoán là được [70].
1.3.4.3. Tiêu chuẩn xét nghiệm vi khuẩn
Cấy vi khuẩn để xác định vi khuẩn gây bệnh vừa là tiêu chuẩn để chẩn đoán vừa
là để hướng dẫn lựa chọn kháng sinh trong điều trị. Bệnh phẩm có thể được lấy theo
nhiều cách, xâm nhập hoặc không xâm nhập.
Cho đến nay lấy bệnh phẩm bằng phương pháp cấy dịch rửa phế quản phế nang
được nhiều tác giả công nhận là phương pháp cho kết quả chính xác hơn cả. Có 2
phương pháp lấy dịch rửa phế quản phế nang là lấy qua soi phế quản và không qua soi
phế quản. Ở trẻ em thì phương pháp lấy dịch rửa phế quản không qua soi phế quản phù
hợp hơn và kết quả cũng tương tự như soi phế quản.
Ngoài ra người ta cũng có thể lấy bệnh phẩm qua phương pháp hút dịch khí phế
quản qua ống nội khí quản. Phương pháp này cũng có giá trị nhưng có thể bị nhiễm
các vi khuẩn từ đường Hô hấp trên nên độ đặc hiệu thấp [7].
1.3.4.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán VPTM theo CDC 2013
- Với tất cả các bệnh nhân, có ít nhất một trong các dấu hiệu dưới đây:

+ Sốt (>38.0°C hoặc >100.4°F)
+ Bạch cầu giảm ≤ 4000 WBC/mm3 hoặc tăng >12.000 WBC/mm3
Và có ít nhất hai trong các dấu hiệu dưới đây:
+ Xuất hiện đờm mủ hoặc thay đổi đặc tính của đờm, hoặc tăng tiết dịch Hô hấp, hoặc
tăng nhu cầu hút đờm dãi
+ Bắt đầu ho hoặc ho nặng lên, hoặc khó thở, hoặc thở nhanh
+ Ran phổi hoặc ran phế quản
+ Tình trạng trao đổi khí máu xấu đi: giảm oxy máu (giảm độ bão hòa oxy máu. VD:
PaO2/FiO2 ≤ 240), cần tăng nồng độ oxy khí thở vào, hoặc cần thở máy.

16


- Các tiêu chí thay thế đối với trẻ dưới 1 tuổi:
+ Tình trạng trao đổi khí máu xấu đi (giảm độ bão hòa oxy máu)
Và có ít nhất ba trong số các dấu hiệu dưới đây:
+ Nhiệt độ không ổn định
+ Bạch cầu giảm ≤4000 WBC/mm3 hoặc tăng >15.000 WBC/mm3) và có hiện tượng
dịch chuyển sang trái “left shift” (tăng bạch cầu non) (>10% khoảng bình thường)
+ Xuất hiện đờm mủ hoặc thay đổi đặc tính của đờm, hoặc tăng tiết dịch Hô hấp, hoặc
tăng nhu cầu hút đờm dãi
+ Ngừng thở, thở nhanh, phập phồng cánh mũi cùng với rút lõm lồng ngực hoặc với
thở rên
+ Nghe phổi thấy có ran rít, ran ngáy
+ Ho
+ Nhịp tim chậm <100 nhịp/phút hoặc nhanh >170 nhịp/phúttrong máu động mạch
<94%), cần tăng nhu cầu oxy, hoặc cần thở máy)
- Các tiêu chí thay thế cho trẻ >1 tuổi và ≤12 tuổi:
Có ít nhất ba trong các dấu hiệu dưới đây:
+ Sốt (>38. 0°C hoặc >100. 4°F) hoặc hạ thân nhiệt (<36. 0°C hoặc <96. 8°F)

+ Bạch cầu giảm ≤4000 WBC/mm3 hoặc tăng >15.000 WBC/mm3
+ Xuất hiện đờm mủ hoặc thay đổi đặc tính của đờm, hoặc tăng tiết dịch Hô hấp, hoặc
tăng nhu cầu hút đờm dãi
+ Bắt đầu ho hoặc ho nặng lên, hoặc khó thở, hoặc thở nhanh
+ Ran phổi hoặc ran phế quản
+ Tình trạng trao đổi khí máu xấu đi (giảm độ bão hòa oxy máu (VD: độ bão hòa oxy
trong máu động mạch <94%), cần tăng nhu cầu oxy, hoặc cần thở máy) [70].
1.3.5. Điều trị
1.3.5.1 Nguyên tắc điều trị
Các nguyên tắc xác định việc sử dụng kháng sinh đối với VPTM: [57], [3], [33]
- Chọn thuốc kháng sinh theo kinh nghiệm phổ rộng, bắt đầu sớm (trong vòng 1 giờ
đầu nếu có kèm theo sốc nhiễm khuẩn). Lựa chọn kháng sinh dựa vào mức độ nặng
của viêm phổi và nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng.
- Dùng kháng sinh với liều lượng thích hợp. Nguyên nhân phổ biến nhất của việc tăng
đề kháng kháng sinh là dùng liều dưới liều điều trị trong thời gian dài. Điều trị nên
tuân thủ các nguyên tắc dược lực và dược động học kháng sinh.
- Xuống thang, điều chỉnh kháng sinh khi có kết quả xét nghiệm vi sinh và kháng sinh đồ.

17