Bệnh án Nhiễm trùng tiểu Y6

BỆNH ÁN NHIỄM TRÙNG TIỂU
I.

HÀNH CHÍNH:
Họ và tên: TTTH.

Giới tính: Nữ

Tuổi: 65

Nghề nghiệp: nội trơ

Địa chỉ: Q. Bình Thạnh - TPHCM
Nhập viện: 09h40 ngày 19/04/2016
Khoa: Nội Thận – Tiết niệu
II.
III.

Bệnh viện nhân dân Gia Định

LÝ DO NHẬP VIỆN: Sốt
BỆNH SỬ:
Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân đột ngột sốt cao liên tục (40 0C), lạnh run, có đáp ứng thuốc

hạ sốt, kèm theo đó bệnh nhân cảm thấy tê nhức, châm chích như kiến bò 2 chân, từ bàn chân đến
cẳng chân, giảm khi kê cao chân, xoa bóp, khi hết sốt. Ngoài ra, bệnh nhân thấy tiểu khó (phải rặn
15 phút mới đi tiểu đươc), tiểu đau, buốt, sau đó bệnh nhân tiểu lắt nhắt, rỉ rả từng giọt, tiểu gấp,
nước tiểu vàng trong. BN không đau hông lưng, không đau hạ vị, không đau đầu, không ho, không
đau ngực, không đau bụng, không nôn ói, không tiêu chảy. Tình trạng sốt và đi tiểu gắt buốt, lắt
nhắt không giảm nên BN đến khám và nhập viện BV NDGĐ.
Trong quá trình bệnh, BN ăn uống đươc, không phù, tiêu phân vàng đóng khuôn, nước tiểu

vàng trong khoảng 1,5L/ngày.
Tình trạng lúc nhập viện:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu:
Mạch: 102 lần/phút.
Huyết áp: 110/60 mmHg
- Tiểu gắt buốt, tiểu lắt nhắt, tiểu gấp.
- Tê nhức 2 chân, không phù.

Nhiệt độ: 38,50C
Nhịp thở: 21 lần/phút

Diễn tiến sau nhập viện:
- N1-3: hết sốt, hết tê nhức 2 chân, còn tiểu gắt buốt, lắt nhắt.
IV. TIỀN CĂN
1. Bản thân:
 Nội khoa:
o Cách 5 năm, BN đươc chẩn đoán suy van tĩnh mạch chi dưới tại BV Q1, điều trị ổn,
hiện đang uống Daflon.
o 3 năm nay, thỉnh thoảng bệnh nhân đi tiểu lắt nhắt, tiểu gắt buốt kéo dài 1-2 ngày sau
đó tự hết, không điều trị gì.
o 4 tháng trước, BN sốt cao, lạnh run, tiếu gắt buốt nên đi khám BV Q1, đươc chẩn
đoán Nhiễm trùng tiểu, cấy nước tiểu (-), điều trị Augmentin 7 ngày.


o Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lí ĐTĐ, THA, sỏi thận, sỏi niệu quản,..
Ngoại khoa: Cách 2 năm, BN đươc chẩn đoán ung thư da mũi, đã phẫu thuật, hiện ổn.
Phụ khoa: chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý lây truyền qua đường tình dục, huyết trắng không





ngứa, hôi.
 Dị ứng: chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn.
 Thói quen: không hút thuốc lá, uống rươu bia.
2. Gia đình:
Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lí thận, THA, ĐTĐ.
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: (7h00 ngày 23/04/2017 – 4 ngày sau nhập viện)
 Tim mạch: không đau ngực, không đánh trống ngực.
 Hô hấp: không ho, không khó thở.
 Tiêu hóa: ăn uống đươc, không đau bụng, không buồn nôn, không nôn, đi tiêu phân vàng




VI.

đóng khuôn.
Tiết niệu – sinh dục: hết tiểu gắt buốt, tiểu lắt nhắt, nước tiểu màu vàng trong, 1,5l/ngày.
Thần kinh: không nhức đầu, không chóng mặt.
Cơ-xương-khớp: Không tê 2 chân, không đau nhức xương khớp, đi lại đươc.
Chuyển hóa: không sốt, không phù.
KHÁM LÂM SÀNG: (7h00 ngày 23/04/2017 – 4 ngày sau nhập viện)

1) Tổng quát:
BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
Sinh hiệu:
Mạch: 88 lần/phút
Huyết áp: 110/70 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/ph

Nhiệt độ: 37oC
 Cân nặng: 58 kg - Chiều cao: 155 cm 
BMI = 24,1 kg/m2  Thể trạng: thừa cân
 Niêm hồng.
 Không phù, không xuất huyết dưới da, hạch ngoại biên không sờ chạm
2) Đầu- mặt-cổ:
 Kết mạc mắt không vàng.
 Môi không khô, lưỡi sạch, gai không mất, amidan không sưng.
 Tuyến giáp không to.
 Khí quản không di lệch.
 Tĩnh mạch cổ không nổi.
 2 vết sẹo thẩm mỹ ở sóng mũi, 1-1,5cm, lành tốt.
3) Ngực
 Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở. Khoang liên sườn không dãn rộng.
 Không sẹo mổ, không ổ đập bất thường.



Tim: - Mỏm tim khoang liên sườn V đường trung đòn T, diện đập 1x1cm.
- T1, T2 đều, rõ, tần số 88 lần/phút, không âm thổi.
Phổi: - Rung thanh đều 2 bên phổi
- Gõ trong
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
- Không rale


4)







Bụng
Bụng cân đối, di động đều khi thở, không sao mạch, không THBH, không sẹo, không u.
Nhu động ruột: 5 lần/ phút.
Gõ trong khắp bụng.
Bụng mềm, không điểm đau khu trú, đề kháng thành bụng (-).
Gan: bờ trên ở khoang liên sườn V trên đường trung đòn phải, bờ dưới không sờ thấy, chiều

cao gan khoảng 8cm. Nghiệm pháp rung gan (-).
 Lách không sờ chạm.
 Thận: chạm thận (-), rung thận (-), điểm sườn lưng (-).
 Cầu bàng quang (-)
5) Thần kinh:
 Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị.
 Không yếu liệt, không dấu màng não
6) Tứ chi
 Hai chân cân đối, không phù. Da không nứt nẻ, không thiểu dưỡng (Lông không rụng, da



VII.

không mỏng, tĩnh mạch không xẹp), không loét.
Dãn tĩnh mạch hình màng nhện vùng mắt cá chân P.
Không giới hạn vận động.
Sức cơ 5/5
TÓM TẮT BỆNH ÁN:
BN nữ, 65 tuổi, nhập viện vì sốt, qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận đươc các triệu chứng

sau đây:
TCCN:

- Sốt cao liên tục
- Tiểu khó, tiểu đau, gắt buốt, tiểu lắt nhắt, tiểu gấp.
- 2 chân tê nhức, châm chích như kiến bò.

TCTT:

- Sinh hiệu:

Mạch: 102 lần/phút

Nhiệt độ: 38,50C

Nhịp thở: 21 lần/ph

Huyết áp: 110/60 mmHg

- Rung thận (-), điểm sườn lưng (-).
- Cầu bàng quang (-)
Tiền căn: - Cách 5 năm: Suy van tĩnh mạch chi dưới.

VIII.

IX.

- 3 năm nay, thỉnh thoảng tiểu gắt buốt, tiểu lắt nhắt.
- Cách 4 tháng: Nhiễm trùng tiểu.

ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Hội chứng nhiễm trùng
2. Hội chứng niệu đạo cấp
3. Tê nhức 2 chân.
4. Tiền căn: suy van tĩnh mạch chi dưới, nhiễm trùng tiểu.
BIỆN LUẬN:
1. Hội chứng nhiễm trùng


Lúc nhập viện, với thân nhiệt 38,50C, nhịp tim 102 lần/phút, nhịp thở 21 lần/phút  Nghĩ
BN có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân. Kèm theo đó BN sốt cao liên tục, lạnh run nên nghĩ
nhiều hội chứng đáp ứng viêm toàn thân trên bệnh nhân này do nguyên nhân nhiễm trùng. Ô
nhiễm trùng:
o Bệnh nhân không nhức đầu, không rối loạn tri giác khám thấy cổ mềm  Không nghĩ
nhiễm trùng hệ thần kinh.
o Bệnh nhân không ho, không đau ngực, không đau bụng, không nôn ói, tiêu phân
vàng, đóng khuôn  Nghĩ không nhiễm trùng đường hô hấp, tiêu hóa.
o Bệnh nhân có hội chứng niệu đạo cấp (tiểu khó, tiểu đau, tiểu gắt buốt, tiểu lắt nhắt),
tiền căn tiểu gắt buốt, tiểu lắt nhắt thoáng qua nhiều lần, đươc chẩn đoán nhiễm trùng
tiểu cách đây 4 tháng  Nghĩ nhiều bệnh nhân có nhiễm trùng tiểu.
Nhiễm trùng tiểu:
-

Vị tri:
Nhiễm trùng tiểu trên:
o Viêm đài bể thận cấp: Bệnh nhân không đau hông lưng, khám ấn điểm sườn lưng
không đau, rung thận (-) nhưng BN đột ngột sốt cao liên tục, lạnh run, kèm theo hội
chứng niệu đạo cấp (tiểu gắt buốt, tiểu lắt nhắt, tiểu gấp) nên nghĩ nhiều.
Nhiễm trùng tiểu dưới:
o Viêm bàng quang cấp: Bệnh nhân tiểu khó (phải rặn 15 phút mới đi tiểu đươc), tiểu

gắt buốt, tiểu lắt nhắt, tiểu gấp, không đau hạ vị trên xương mu, không tiểu đục, tiểu
máu, mặc dù bệnh nhân sốt cao lạnh run  Không loại trừ viêm bàng quang cấp
o Viêm niệu đạo cấp: Bệnh nhân có hội chứng niệu đạo cấp, không có tiểu đục đầu
dòng, bệnh nhân không mắc các bệnh lây qua đường tình dục, không huyết trắng hôi
-

ngứa  Ít nghĩ.
Tái nhiễm nhiều lần: Bệnh nhân có tiền căn tiểu gắt buốt, tiểu lắt nhắt thoáng qua

nhiều lần trong 3 năm, cách nay 4 tháng đươc chẩn đoán nhiễm trùng tiểu, cấy nước tiểu âm
tính  Nhiễm trùng tiểu tái nhiễm.
Điều kiện thuận lợi: BN không ghi nhận tiền căn sỏi thận, sỏi niệu quản, u nang thận,
thủ thuật đường niệu, bệnh lý ĐTĐ, dùng thuốc ức chế miễn dịch  Điều kiện thuận lơi trên
bệnh nhân này: nữ, lớn tuổi (63 tuổi).
Biến chứng:
o Nhiễm trùng huyết: Bệnh nhân sốt cao, lạnh run tuy không rối loạn tri giác nhưng
không thể loại trừ  Cấy máu
o Choáng nhiễm trùng: hiện tại mạch BN nhanh 102 lần/phút (có sốt 38,5 0C), huyết áp
ở mức bình thường  không nghĩ


o Áp xe thận và quanh thận: BN có sốt cao, lạnh run, có hội chứng niệu đạo cấp,
không đau hông lưng, khám rung thận (-), chạm thận (-)  Không loại trừ  Siêu âm
thận.
o Suy thận cấp: bệnh nhân không tiểu ít, nước tiểu khoảng 1,5L/ngày nhưng BN lớn
tuổi nên không thể loại trừ  BUN, Creatinin
o Hoại tử gai thận, viêm bàng quang sinh hơi, viêm đài bể thận sinh hơi: thường xảy ra
trên cơ địa bệnh nhân đái tháo đường, bệnh cảnh giống viêm đài bể thận cấp nhưng
nặng hơn và không đáp ứng với điều trị  Siêu âm thận
2. Hội chứng niệu đạo cấp

Bệnh nhân tiểu gắt buốt, tiểu lắt nhắt, tiểu gấp  Hội chứng niệu đạo cấp  Nhiễm trùng
tiểu (đã biện luận)
3. Tê nhức 2 chân
Bệnh nhân xuất hiện dị cảm, tê nhức 2 chân khi sốt, giảm khi xoa bóp, kê cao chân, khi hết
sốt, tiền căn suy van tĩnh mạch chi dưới cách đây 5 năm, thường ngày bệnh nhân không tê, đau
nhức chân khi đi lại nhiều  Nghĩ nhiều suy van tĩnh mạch chi dưới.
Biến chứng: 2 chân không sưng, không đau, không nóng, không thiểu dưỡng, loét da 
Nghĩ chưa có biến chứng viêm tắc tĩnh mạch, loạn dưỡng, loét chân.
X. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán sơ bộ: Viêm đài bể thận cấp tái nhiễm theo dõi biến chứng nhiễm trùng
huyết / Suy van tĩnh mạch chi dưới
2. Chẩn đoán phân biệt: Viêm bàng quang cấp tái nhiễm theo dõi biến chứng nhiễm trùng
XI.
1)



huyết / Suy van tĩnh mạch chi dưới
CẬN LÂM SÀNG
Đề nghị CLS
Thường quy: Ion đồ, sinh hoá máu.
Chấn đoán: CTM, CRP, TPTNT, soi cặn lắng, cấy nước tiểu, siêu âm Doppler tĩnh mạch chi

dưới.
 Biến chứng: cấy máu, siêu âm bụng, BUN, Creatinine
2) Kết quả CLS
a) Công thức máu:
WBC
%NEU
#NEU

%LYM
#LYM
%MONO
#MONO
%ESO

72.6
18.6
2.20
8.3
0.98
0.2

11,85 4 – 10 K/ul
40 -77 %
8.61 2 – 7.5 K/ul
16 – 44 %
1 – 3.5 K/ul
0 – 10 %
0 – 1 K/ul
0 – 7%


#ESO
0.02
0 – 0.6 K/ul
%BASO
0.3
0–1%
#BASO

0.04
0 – 0.1 K/ul
RBC
3.73
3.6 – 5.5 T/L
HGB
107
120 – 160 g/l
HCT
0.333
0,35 – 0,47 L/l
MCV
91.3
80 – 100 fL
MCH
28.4
24 – 33 pg
MCHC
312
310 – 360 g/L
RDW
15.5
9 – 16 %CV
PLT
226
150 – 400 Giga/L
MPV
8.9
6 – 12 fL
CRP

170.55 <5 mg/dl
 Nhận xét:
 Số lương BC tăng ( 11,85K/uL) + CRP tăng 170,55 mg/dl  BN có nhiễm trùng
 Số lương HC bình thường, Hbg, Hct giảm nhẹ  Thiếu máu nhẹ đẳng sắc đẳng bào
b) TPTNT
-

Kết quả

Trị số bình thường

1+

Negative,<=10 Ery/ul

Urobilinogen

Normal

Normal, <=17 umol/L

Bilirubin

Negative

Negative, <=3.4 umol/L

Nitrite

Negative

Ketones

Negative

Negative, <=0.5 mmol/L

Protein

1+

Negative, <=0.1 g/L

Glucose

Negative

Normal, <1.7 mmol/L

Ery

pH
S.G (tỷ trọng)
Leukocytes
Color

7
1.005
3+

Negative, <=10 Leu/ul

Yellow

o Leukocytes (3+), Nitrite (-)  Bệnh nhân có nhiễm trùng tiểu
o Ery (1+), Protein (1+): phù hơp với bệnh nhân nhiễm trùng tiểu.
c) Cấy nước tiểu: không mọc.
 Bệnh nhân có 2/3 tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng tiểu:
1. Lâm sàng: sốt cao, lạnh run + hội chứng niệu đạo cấp

Nhận
xét:


2. TPTNT: Leukocytes (3+)
3. Cấy nước tiểu: (-)
d) Siêu âm bụng
GAN:
- Gan không to, bờ đều, nhu mô đồng nhất, phản âm đều.
- Đường mật trong và ngoài gan không dãn
- Túi mật thành không dày, lòng có sỏi #8mm
THẬN
- Thận (P): không có sỏi, không ứ nước.
- Thận (T): có sỏi d#4mm, không ứ nước.
- Chủ mô 2 thận phân biệt rõ với trung tâm
BÀNG QUANG: ít nước tiểu
 Nhận xét:
Thận không ứ nước, niệu quản không dãn, bàng quang không căng to  Không tắc
nghẽn hệ niệu. BN có sỏi thận (T) d#4mm  là một điều kiện thuận lơi tăng khả năng bám dính
của vi khuẩn.

Cấu trúc chủ mô 2 thận phân biệt rõ với trung tâm, bàng quang ít nước tiểu  Loại
trừ biến chứng áp xe thận, viêm hoại tử gai thận, viêm bàng quang sinh hơi, viêm đài bể thận
sinh hơi
e) Sinh hoá máu
Glucose
Ure
Creatinine

4,33
5,1
90,4

3,9 - 6,1 mmol/L
2,5 – 7,5 mmol/L
Nam 62-120; Nữ

53-100

µmol/L
AST
30,3
<= 37 U/L
ALT
15,2
<= 40 U/L
 Nhận xét: Creatinin 90,4 umol/L, trong giới hạn bình thường  Không suy thận cấp
f) Cấy máu: không mọc  Không loại trừ nhiễm trùng huyết  Cần theo dõi.
g) Siêu âm Doppler mạch máu chi dưới
Suy van tĩnh mạch nông và sâu 2 chi dưới, chưa thấy huyết khối hệ tĩnh mạch.
XII. CHẤN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Viêm đài bể thận cấp tái nhiễm theo dõi biến chứng nhiễm trùng huyết / Suy van tĩnh mạch chi
dưới.
XIII.
-

ĐIỀU TRỊ (Lúc nhập viện)
NGUYÊN TẮC
Kháng sinh
Hạ sốt
Uống nhiều nước, kê cao chân, hạn chế nằm lâu, ngồi lâu.
ĐIỀU TRỊ CỤ THÊ
Proxacin 200mg 2 lọ / Sodium chlorid 0,9% 100ml 2 chai x 2 (TTM XXX giọt/phút)
Paracetamol 500mg 1v x 3 (u) khi t >380C


- Theo dõi sinh hiệu mỗi 8h
- CSIII
XIV. TIÊN LƯỢNG
Tiên lương gần: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn, bệnh nhân đáp ứng với
điều trị, hết sốt, tình trạng rối loạn đi tiểu đươc cải thiện  TL tốt
Tiên lương xa: Bệnh nhân lớn tuổi, nhiễm trùng tiểu tái nhiễm nhiều lần, sỏi thận (T)
kích thước nhỏ  TK trung bình.