Nghiên cứu đặc tính mô bệnh học và ứng dụng lâm sàng động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐOÀN VĂN PHỤNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC TÍNH MÔ BỆNH HỌC
VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG
ĐỘNG MẠCH VỊ MẠC NỐI PHẢI LÀM CẦU NỐI
TRONG PHẪU THUẬT BẮC CẦU MẠCH VÀNH
Ngành: Ngoại khoa
Mã số: 9720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. PHẠM THỌ TUẤN ANH
2. PGS.TS. TRẦN QUYẾT TIẾN

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018


ii

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan ............................................................................................................... i
Mục lục ....................................................................................................................... ii
Danh mục các chữ viết tắt ...........................................................................................v

Một số thuật ngữ đối chiếu Anh – Việt ..................................................................... vi
Danh mục các bảng .................................................................................................. vii
Danh mục các biểu đồ ............................................................................................... ix
Danh mục các hình ......................................................................................................x
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................4
Chƣơng 1 TỔNG QUAN ..........................................................................................5
1.1 Lịch sử sử dụng ĐMVMNP trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành...........5
1.2 Giải phẫu học động mạch vành .........................................................................7
1.3 Phân vùng tưới máu của hệ động mạch vành ....................................................9
1.4 Sơ lược đặc điểm mô học và bệnh lý mô học của động mạch ........................11
1.5 Đặc điểmĐMVMNP ứng dụng trong PTBCĐMV ..........................................13
1.6 Các phương tiện hình ảnh đánh giá kết quả cầu nối sau PTBCĐMV .............25
1.7 Tình hình nghiên cứu cơ bản và nghiên cứu lâm sàng cầu nối ĐMVMNP
trong nước và trên thế giới ..............................................................................28
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................36
2.1 Đối tượng nghiên cứu ......................................................................................36
2.2 Phương pháp nghiên cứu .................................................................................36
2.3 Phương tiện thu thập số liệu ............................................................................48
2.4 Phân tích và xử lý số liệu .................................................................................51
2.5 Vấn đề y đức ....................................................................................................52
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................................53
3.1 Đặc điểm dịch tễ học .......................................................................................53


iii

3.2 Các yếu tố nguy cơ và tiền sử bệnh .................................................................54
3.3 Khảo sát đặc điểm cơ bản mô bệnh học động mạch vị mạc nối phải làm
cầu nối trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành ..................................................55

3.4 Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật ...............................................................58
3.5 Đặc điểm cận lâm sàng trước mổ ....................................................................60
3.6 Đặc điểm phẫu thuật ........................................................................................61
3.7 Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật bắc cầu mạch vành
có sử dụng động mạch vị mạc nối phải làm mảnh ghép .................................65
3.8 Các biến chứng sớm sau mổ ............................................................................66
3.9 Tử vong bệnh viện ...........................................................................................69
3.10 Phân tích ảnh hưởng các yếu tố nguy cơ và bệnh lý đi kèm đối với
tử vong bệnh viện ............................................................................................70
3.11 Kết quả theo dõi trung hạn.............................................................................71
3.12 Kết quả cận lâm sàng đánh giá tình trạng mạch vành và cầu nối
sau phẫu thuật ..................................................................................................73
3.13 Đánh giá tình trạng cải thiện lâm sàng và cận lâm sàng của các
bệnh nhân qua theo dõi trung hạn ...................................................................77
3.14 Các biến cố liên quan đến việc lấy ĐMVMNP làm cầu nối mạch vành .......78
3.15 Phân tích mối liên quan giữa mô bệnh học của ĐMVMNP ảnh hưởng
kết quả phẫu thuật ...........................................................................................79
Chƣơng 4 BÀN LUẬN ............................................................................................81
4.1 Tình hình sử dụng các loại cầu nối trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành
hiện nay ...........................................................................................................81
4.2 Khảo sát đặc điểm cơ bản mô bệnh học động mạch vị mạc nối phải làm
cầu nối trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành ..................................................82
4.3 Các đặc điểm dịch tể, lâm sàng, thương tổn mạch vành và quá trình phẫu thuật
bắc cầu mạch vành trên các bệnh nhân có sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối ..90
4.4 Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật bắc cầu mạch vành có sử dụng động
mạch vị mạc nối phải làm mảnh ghép .............................................................98


iv

4.5 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng kết quả tử vong sớm trên các bệnh nhân
PTBCĐMV có sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối ..........................................104
4.6 Vai trò của cầu nối ĐMVMNP đối với phục hồi chức năng tim, cải thiện tỷ lệ
sống còn và giảm các biến cố trung hạn trong PTBCĐMV..........................106
4.7 Đánh giá độ bền của cầu nối ĐMVMNP qua theo dõi trung hạn..................111
4.8 Phân tích ảnh hưởng của mô bệnh học động mạch vị mạc nối phải liên quan
đến kết quả sớm và trung hạn sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành ................115
4.9 Tăng cường hiệu quả sử dụng của cầu nối ĐMVMNP qua cải tiến cách lấy
cầu nối cũng như lựa chọn vị trí nối thích hợp của nó vào động mạch vành
đích trong PTBCMV .....................................................................................117
KẾT LUẬN ............................................................................................................119
KIẾN NGHỊ ...........................................................................................................121
DANH MỤC NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Phiếu thu thập hồ sơ bệnh án
Phụ lục 2: Bảng thông tin dành cho bệnh nhân nghiên cứu
Phụ lục 3: Phiếu thông qua Hội Đồng Y Đức
Phụ lục 4: Phân độ đau thắt ngực CCS
Phụ lục 5: Phân độ suy tim theo NYHA
Phụ lục 6: Dự đoán nguy cơ trước mổ theo EuroSCORE
Phụ lục 7: Đánh giá mức độ thương tổn mạch máu theo phân loại tổn thương xơ vữa
cải biến của Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ
Phụ lục 8: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu


v

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

CĐTN

Cơn đau thắt ngực

ĐM

Động mạch

ĐMC

Động mạch chủ

ĐMNT

Động mạch ngực trong

ĐMQ

Động mạch quay

ĐMVMNP

Động mạch vị mạc nối phải

NMCT

Nhồi máu cơ tim

PTBCMV

Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

THNCT

Tuần hoàn ngoài cơ thể

TMH

Tĩnh mạch hiển

TSNM

Tăng sinh nội mạc

TV

Tử vong

VN

Việt Nam

XN

Xét nghiệm

vi

MỘT SỐ THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT

ACC

American Cardiology College

Trường môn tim mạch Mỹ

ACCF

American College of Cardiology

Hiệp hội và trường môn tim

Foundation

mạch Mỹ

AHA

American Heart Association

Hiệp hội tim mạch Mỹ

CCS

Canada Cardiovascular Society

Hiệp hội tim mạch Canada

D

Diagonal banch

Nhánh chéo

ECG

Electro – Cardiogram

Điện tim

EF

EjectionFraction

Phân suất tống máu

LAD

Left Anterior Descending branch

Nhánh xuống trước trái,
nhánh liên thất trước

MSCT

Multi Slide Computed Tomography

Chụp cắt lớp điện toán đa lớp
cắt

NYHA

New York Heart Association

Hiệp hội tim mạch New York

OM

Obtus Marginal branch

Nhánh bờ tù

PDA

Posterior Descending Artery branch

Nhánh xuống sau

PL

Posterior Lateral branch

Nhánh sau thất trái

Ramus

Ramus Intermediate branch

Nhánh trung gian

RGEA

Right Gastro Epiploic Artery

Động mạch vị mạc nối phải


vii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Đánh giá mức độ thông nối và mức độ bệnh lý của cầu nối sau mổ
theo định nghĩa của Fitzgibbon và cộng sự .............................................27
Bảng 2.1: Phân chia loại động mạch .........................................................................39
Bảng 2.2: Định nghĩa các biến số nghiên cứu ...........................................................49
Bảng 2.3: Định nghĩa các biến chứng và tử vong sớm, trung hạn ............................50
Bảng 3.1: Các yếu tố nguy cơ và tiền sử bệnh ..........................................................54
Bảng 3.2: Đặc điểm mô học các đoạn động mạch nghiên cứu .................................55
Bảng 3.3: Đặc điểm mô bệnh học của các mẫu ĐMVMNP .....................................57
Bảng 3.4: Phân độ đau TN ổn định theo CCS ..........................................................58
Bảng 3.5: Đánh giá mức độ nguy cơ theo EuroSCORE ...........................................60
Bảng 3.6: Phân loại mức độ phân suất tống máu ......................................................60
Bảng 3.7: Tổn thương mạch vành trên phim chụp mạch máu vành cản quang. .......61
Bảng 3.8: Hoàn cảnh phẫu thuật ...............................................................................61
Bảng 3.9: Phương thức và kỹ thuật phẫu thuật .........................................................62

Bảng 3.10: Kỹ thuật nối mạch vành ..........................................................................63
Bảng 3.11: Phân bố miệng nối xa của ĐMVMNP theo vị trí mạch vành đích .........64
Bảng 3.12: Đặc điểm hậu phẫu .................................................................................65
Bảng 3.13: Các biến chứng sớm sau mổ ...................................................................66
Bảng 3.14: Các biến chứng liên quan mở bụng lấy động mạch vị mạch nối phải....68
Bảng 3.15: Nguyên nhân tử vong .............................................................................69
Bảng 3.16: Ảnh hưởng các yếu tố nguy cơ bệnh lý đi kèm đối với tử vong
bệnh viện ..................................................................................................70
Bảng 3.17: Tỷ lệ thông nối của tất cả các cầu nối bằng thông tim can thiệp............74
Bảng 3.18: Tỷ lệ thông suốt của tất cả các cầu nối bằng chụp cắt lớp điện toán
128 lát cắt .................................................................................................75


viii

Bảng 3.19: Tỷ lệ thông suốt của tất cả các cầu nối bằng thông tim can thiệp
và chụp cắt lớp điện toán 128 lát cắt .......................................................76
Bảng 3.20: Đánh giá cải thiện về mức độ hồi phục đường kính tâm trương
thất trái (LVIDd) sau mổ so với trước mổ ...............................................78
Bảng 3.21: Liên quan giữa tăng sinh nội mạc TB- nặng của ĐMVMNP
ảnh hưởng kết quả PT ..............................................................................79
Bảng 3.22: Liên quan giữa tổn thương xơ vữa động mạch đến kết quả sau PT .......79
Bảng 3.23: Liên quan giữa tổn thương vôi hóa động mạch của ĐMVMNP
đối với kết quả sau PT .............................................................................80
Bảng 4.1: Khảo sát vị trí nối của ĐMVMNP vào các nhánh của động mạch vành
đích bị hẹp................................................................................................95
Bảng 4.2: Ghi nhận tỷ lệ sử dụng ĐMVMNP dạng tự do, hay có cuống; dạng nối
đơn hay nhiều miệng nối liên tiếp. ..........................................................96
Bảng 4.3: Kết quả tỷ lệ tử vong bệnh viện ở các nghiên cứu ngoài nước sử dụng
ĐMVMNP làm cầu nối và NC của chúng tôi ..........................................99

Bảng 4.4: So sánh đối chiếu các biến chứng sớm với các nghiên cứu ngoài nước.101


ix

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo giới. .......................................................53
Biểu đồ 3.2: Đánh giá mức độ suy tim trước mổ ......................................................59
Biểu đồ 3.3: Kaplan Meier về tỷ suất không đau ngực tái phát ................................71
Biểu đồ 3.4: Kaplan Meier về tỷ suất không can thiệp lại ........................................72
Biểu đồ 3.5: Kaplan Meier về tỷ suất sống còn trung hạn ........................................73
Biểu đồ 3.6: Đánh giá cải thiện mức độ suy tim sau mổ so với trước mổ
theo NYHA ..............................................................................................77
Biểu đồ 3.7: Đánh giá mức độ cải thiện phân suất tống máu thất trái (EF) ..............77
Biểu đồ 4.1: Tỷ lệ xảy ra các biến chứng sớm sau mổ ...........................................100
Biểu đồ 4.2: Kaplan-Meier thể hiện tỷ suất sống còn của bệnh nhân
sau PTBCĐMV ......................................................................................107
Biểu đồ 4.3: Kaplan-Meier thể hiện tỷ suất sống còn của bệnh nhân
sau PTBCĐMV NC của Hirose .............................................................107
Biểu đồ 4.4: Kaplan- Meier thể hiện tỷ suất không đau ngực tái phát sau
PTBCĐMV ............................................................................................109
Biểu đồ 4.5: Kaplan- Meier thể hiện tỷ suất không đau ngực tái phát sau
PTBCĐMV NC của Formica và Cs ......................................................109
Biểu đồ 4.6: Kaplan Meier tỷ lệ thông suốt cầu nối ĐMVMNP, ĐMNTT,
ĐMNTP, TMH giai đoạn trung hạn ......................................................113
Biểu đồ 4.7: Kaplan Meier tỷ lệ thông suốt cầu nối ĐMVMNP, ĐMNTT,
ĐMNTP, TMH của Hirose và Cs ..........................................................114
Biểu đồ 4.8: So sánh độ thông suốt cầu nối ĐMVMNP với hai cách lấy
động mạch của hai tác giả khác nhau ....................................................118

Sơ đồ 4.1. Sơ đồ khảo sát đặc tính cơ bản của động mạch làm cầu nối mạch vành .84


x

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Giải phẫu học động mạch vành trái và phải ................................................9
Hình 1.2: Phân vùng tưới máu hệ mạch vành phải ...................................................10
Hình 1.3: Phân vùng tưới máu hệ mạch vành trái.....................................................10
Hình 1.4: Cấu trúc động mạch ..................................................................................11
Hình 1.5: Cơ chế bệnh sinh của bệnh lýđộng mạch ..................................................12
Hình 1.6: Các mức độ tổn thương mô học mạch máu ..............................................13
Hình 1.7: Giải phẫu học động mạch vị mạc nối phải ................................................15
Hình 1.8: Hiệu ứng co thắt của các loại động mạch đáp ứng tác nhân endothelin ...16
Hình 1.9: Hiệu ứng co thắt của các loại động mạch đáp ứng tác nhân kali ..............17
Hình 1.10: Cấu trúc mô học của động mạch vị mạc nối phải. ..................................18
Hình 1.11: Phẫu tích tìm ĐMVMNP từ mạc nối lớn ................................................21
Hình 1.12: Cách thức và sơ đồ minh học phẫu tích tìm ĐMVMNP .........................21
Hình 1.13: Phẫu tích tách rời ĐMVMNP dạng bóc trần...........................................22
Hình 1.14: Kỹ thuật nối trong PTBCMV ..................................................................24
Hình 1.15: Minh họa chụp cầu nối ĐMVMNP và mạch vành sau PTBCĐMV .......25
Hình 1.16: Kết quả cầu nối ĐMVMNP sau 15 năm bằng chụp cắt lớp128 lát.........28
Hình 1.17: Tăng sinh nội mạc ở ĐMVMNP đoạn gần, đoạn xa ...............................32
Hình 2.1: Phương thức xác định các kích thước của động mạch vị mạc nối phải ....39
Hình 2.2: Vết mổ lấy ĐMVMNP ..............................................................................41
Hình 2.3: Xẻ cơ hoành ..............................................................................................42
Hình 2.4: Mở phúc mạc.............................................................................................42
Hình 2.5: Phẫu tích tìm ĐMVMNP ..........................................................................43
Hình 2.6: Bóc tách lấy ĐMVMNP............................................................................44

Hình 2.7: Lấy ĐMVMNP với dao cắt siêu âm .........................................................45
Hình 2.8: Thao tác thực hiện miệng nối vành với ĐMVMNP không sử dụng
THNCT ....................................................................................................45


xi

Hình 2.9: Hoàn tất thực hiện miệng nối vành với ĐMVMNP không sử dụng
THNCT ....................................................................................................46
Hình 3.1: Cấu trúc mô học ĐMVMNP bình thường 10X.........................................56
Hình 3.2: Cấu trúc thành mạch bình thường phóng to 40X ......................................56
Hình 3.3: Cấu trúc thành mạch .................................................................................56
Hình 3.4: Tăng sinh nội mạch ĐMVMNP 10X ........................................................58
Hình 3.5: Tăng sinh nội mạc (phóng to) 40X. ..........................................................58
Hình 3.6: Chụp cầu nối ĐMVMNP sau mổ ..............................................................74
Hình 3.7: Kết quả chụp cầu nối ĐMVMNP với cắt lớp điện toán 128 lát cắt ..........75
Hình 4.1: Kết quả chụp cầu nối ĐMVMNP sau mổ với cắt lớp điện toán 128
lát cắt ......................................................................................................112


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh mạch vành là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên
thế giới và tại Việt Nam [1],[30]. Theo thống kê tại Mỹ, trong số nữa triệu người
chết mỗi năm, ước tính có hơn 80% những người trên 65 tuổi chết do bệnh lý mạch
vành. Ngoài ra, một số nghiên cứu khác cũng dự đoán đến năm 2020, hơn 25 triệu
người trên thế giới chịu ảnh hưởng bệnh lý mạch vành vượt hơn số lượng bệnh nhân
nhiễm trùng như các thống kê trước đây [99],[152]. Do đó, việc phát hiện, phòng

ngừa, chẩn đoán và tìm kiếm phương các điều trị thích hợp bệnh lý mạch vành ngày
càng trở nên quan trọng nhằm làm giảm gánh nặng đối với ngành y tế và xã hội hiện
nay.
Bên cạnh các tiến bộ về phương pháp điều trị nội khoa, sự thay đổi không
ngừng trong phương pháp can thiệp nội mạch như bóc nội mạc bằng laser hay sóng
cao tần, stent thuốc, liệu pháp gen để điều trị bệnh lý hẹp mạch vành [46],[92],[93].
Song, rất nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy phẫu thuật bắc cầu mạch vành vẫn là
liệu pháp điều trị mang lại hiệu quả cao trong việc phục hồi lưu thông mạch máu
cho một số lượng lớn các bệnh nhân bị bệnh lý hẹp mạch vành vì giúp tăng tỉ lệ
sống còn, giảm các biến cố tim mạch, nâng cao chất lượng cuộc sống cho các bệnh
nhân [43],[57].
Có nhiều yếu tố quyết định kết quả phẫu thuật bắc cầu mạch vành. Trong đó,
việc lựa chọn vật liệu làm cầu nối sao cho đạt độ bền lâu dài nhất là yếu tố then chốt
góp phần tạo sự thành công của phẫu thuật [39],[63].
Cầu nối bằng động mạch ngực trong trái nối vào nhánh xuống trước trái
(LAD) của động mạch vành trái cho kết quả lâu dài tốt nhất về độ bền, giảm biến cố
tim mạch và tăng tỉ lệ sống còn của bệnh nhân. Theo nhiều nghiên cứu, độ bền của
cầu nối 10 năm sau phẫu thuật là hơn 90% [12],[44],[85],[142]. Tĩnh mạch hiển
cũng được sử dụng thường quy làm cầu nối mạch vành. Tuy nhiên, gần đây, nhiều


2

nghiên cứu cơ bản và lâm sàng ghi nhận bệnh lý tĩnh mạch sau khi được làm cầu
nối đã gây tắc cầu nối sớm, giảm tuổi thọ cầu nối nghiêm trọng [41[,[58],[87],[119].
Vì thế, khuynh hướng sử dụng càng nhiều cầu nối bằng động mạch nhằm thay thế
dần tĩnh mạch hiển ngày càng được các phẫu thuật viên tim mạch quan tâm và áp
dụng nhiều hơn [4],[78],[136].
Một số lý do khiến việc sử dụng cầu nối bằng động mạch trở nên thường quy
là do nhiều nghiên cứu cơ bản và lâm sàng sử dụng cầu nối bằng động mạch ghi

nhận kết quả tốt, xu hướng trẻ hóa bệnh lý mạch vành trên các bệnh nhân đòi hỏi
tìm kiếm những cầu nối có độ bền cao để hạn chế phẫu thuật mạch vành lần hai do
tắc hẹp cầu nối sớm [49],[55],[106-108]. Hơn nữa, các cầu nối bằng động mạch
đang sử dụng hiện nay -không kể động mạch ngực trong trái, như động mạch ngực
trong phải, động mạch quay đều có những hạn chế về chỉ định và biến chứng khi sử
dụng làm cầu nối làm cho khả năng sử dụng cầu nối bằng động mạch trở nên hạn
hẹp[52],[53]. Ngoài ra, gần đây, ngày càng có nhiều các can thiệp làm bít tắc, phẫu
thuật lấy bỏ tĩnh mạch hiển để điều trị bệnh lý tĩnh mạch, nguy cơ thiếu số lượng
cầu nối cho phẫu thuật bắc cầu mạch vành là không tránh khỏi trong tương lai
[119].
Động mạch vị mạc nối phải là một nhánh của động mạch vị tá tràng xuất
phát từ động mạch gan chung cung cấp máu cho dạ dày, có vị trí gần sát tim, kích
thước phù hợp dễ làm cầu nối mạch vành [21],[66]. Nó đã được nghiên cứu sử dụng
thành công từ rất sớm bởi tác giả Pym và Suma từ những năm 1987
[115],[123],[133]. Trong những năm gần đây, nhiều nghiên cứu lâm sàng và nghiên
cứu cơ bản khảo sát đặc tính mô bệnh học hay các cải tiến trong cách lấy động
mạch vị mạc nối phải sao cho phát huy hết lợi thế tái tưới máu vùng mặt dưới của
tim, cho kết quả lâu dài tốt, ít biến chứng, nên nó ngày càng được sử dụng làm cầu
nối cho phẫu thuật bắc cầu mạch vành ở nhiều nước trên thế giới hiện nay
[49],[55],[72],[83],[135].


3

Tại Việt Nam, phẫu thuật bắc cầu mạch vành được thực hiện từ những năm
2000 và hiện nay đã có nhiều bệnh viện và trung tâm tim mạch trên khắp cả nước đã
và đang sử dụng nhiều cầu nối bằng động mạch như hai động mạch ngực trong,
động mạch quay [8],[11],[12],[15],[18],[23],[24]. Một số nghiên cứu tiến đến việc
sử dụng toàn bộ cầu nối bằng động mạch cho phẫu thuật bắc cầu mạch vành
[4],[8],136]. Tuy nhiên, các nghiên cứu báo cáo kết quả phẫu thuật bắc cầu mạch

vành với số lượng vẫn còn khiêm tốn và chưa có nghiên cứu chuyên biệt về đánh
giá hiệu quả sử dụng động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối mạch vành như nhiều
nước trên thế giới. Bệnh viện Chợ Rẫy bắt đầu nghiên cứu sử dụng động mạch vị
mạc nối phải cho phẫu thuật bắc cầu mạch vành từ những năm 2010 và ngày càng
sử dụng thường quy hơn cho kết quả bước đầu khả quan [16],[17].
Nhằm đánh giá toàn diện hiệu quả sử dụng động mạch vị mạc nối phải làm
cầu nối mạch vành, chúng tôi tiến hành khảo sát các đặc tính mô bệnh học và ứng
dụng lâm sàng sử dụng động mạch vị mạc nối phải cho phẫu thuật bắc cầu mạch
vành tại bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả này góp phần bổ sung thêm một loại cầu nối
mới, đa dạng các loại cầu nối bằng động mạch phục vụ cho phẫu thuật bắc cầu
mạch vành trong xu hướng ngày càng trẻ hóa bệnh lý hẹp mạch vành và sự xuất
hiện nhiều bệnh lý cầu nối tĩnh mạch hiển tại thời điểm hiện tại và trong tương lai.
Đó là những lý do chúng tôi thực hiện luận án: “Nghiên cứu đặc tính mô bệnh học
và ứng dụng lâm sàng động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối trong phẫu
thuật bắc cầu động mạch vành” với câu hỏi nghiên cứu:
1. Đặc tính cơ bản của ĐMVMNP có phù hợp làm cầu nối mạch vành hay
không ?
2. Sử dụng cầu nối ĐMVMNP có an toàn và hiệu quả cho phẫu thuật bắc
cầu mạch vành ?
Từ đó, chúng tôi đưa ra hai mục tiêu để trả lời các câu hỏi này:


4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Khảo sát đặc điểm cơ bản mô bệnh học động mạch vị mạc nối phải làm cầu
nối trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành.
2. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật bắc cầu mạch vành có sử
dụng động mạch vị mạc nối phải làm mảnh ghép.

5

Chƣơng 1
TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử sử dụng ĐMVMNP trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành
Năm 1966, Charlers Bailey là người đầu tiên báo cáo sử dụng ĐMVMNP
phải làm cầu nối mạch vành vào thành sau dưới của tim, giống như tác giả Vineberg
thực hiện. Với kết quả lâm sàng cải thiện, chụp mạch máu thông tốt, động mạch này
tiếp tục được lựa chọn để làm cầu nối cho nhiều bệnh nhân bị hẹp mạch vành. Tuy
nhiên, tại thời điểm đó, nghiên cứu sử dụng tĩnh mạch hiển làm cầu nối tái tưới máu
cho mạch vành cũng ra đời và phát triển mạnh là nguyên nhân khiến ĐMVMNP bị
bỏ quên gần 15 năm [33],[34],[58].
Năm 1967, 1968, tác giả Kolessov và George Green báo cáo sử dụng động
mạch ngực trong nối trực tiếp vào nhánh liên thất trước của động mạch vành trái.
Tác giả Bailey và Hirose sử dụng động mạch ngực trong phải làm cầu nối vào động
mạch vành phải [104].
Thời điểm đó tại sao ĐMVMNP không được sử dụng làm cầu nối vào mạch
vành. Hầu hết các giải thích do vấn đề kỹ thuật thực hiện miệng nối trên động mạch
còn gặp nhiều khó khăn vì phẫu thuật vi phẫu mạch máu vẫn chưa phát triển. Cách
giải thích này không thỏa đáng, bởi vì ở giai đoạn này, có nhiều trường hợp động
mạch ngực trong vẫn được xem là dễ tiếp cận và dễ thực hiện miệng nối. Trong khi,
các nghiên cứu chỉ ghi nhận tĩnh mạch hiển được sử dụng làm cầu nối trên hầu hết
các trường hợp, mà không ghi nhận việc sử dụng động mạch ngực trong. Hậu quả
của việc sử dụng tĩnh mạch hiển đã cho kết quả sớm không như mong muốn
[66],[68],[104].
Đầu năm 1984, trong tình huống một bệnh nhân nữ 55 tuổi tại bệnh viện của
trường đại học Queen ở Kingston, Ontario bị bệnh lý mạch vành và cần làm cầu nối

vào nhánh liên thất trước (LAD) và động mạch vành phải. Bệnh nhân này là trường


6

hợp PTBCĐMV lần 2, đã sử dụng hết tĩnh mạch hiển ở hai bên chân. Các tĩnh mạch
ở tay không thể sử dụng được. Triệu chứng lâm sàng đau ngực vẫn tiếp diễn và
không đáp ứng với điều trị nội khoa. Phẫu thuật tái tưới máu vành trong trường hợp
này đặt ra yêu cầu cần thiết phải tìm kiếm các loại cầu nối khác thay thế loại cầu nối
bằng tĩnh mạch hiển. Các bác sĩ lâm sàng bắt đầu chú ý đến báo cáo cũ trước đây
bằng việc sử dụng thành công ĐMVMNP trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành
của Vineberg. Loại cầu nối được xem là có đặc tính giống động mạch ngực trong, ít
tổn thương bệnh lý xơ vữa động mạch[66],[68].
Tháng 7/1984, bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu mạch vành sử dụng
ĐMVMNP làm cầu nối vào động mạch vành phải, động mạch ngực trong trái vào
động mạch liên thất trước của động mạch vành trái. Hậu phẫu bệnh nhân ổn định
không biến chứng. Kết quả chụp mạch máu kiểm tra ngày thứ tám sau mổ, cầu nối
thông tốt [66],[68].
Tháng 1/1985, trường hợp này được báo cáo trên tạp chí Equinox được phát
hành tại Canada và quốc tế. Tuy nhiên, 7 năm sau, bệnh nhân đau ngực tái phát,
chụp mạch vành cho thấy hẹp động mạch liên thất trước ở đoạn xa, không liên quan
đến cầu nối bằng động mạch ngực trong và ĐMVMNP vì kết quả chụp các cầu nối
này đều thông tốt. 15 năm sau đó, ĐMVMNP vẫn thông tốt trên phim chụp mạch
máu kiểm tra. Bệnh nhân lại tiếp tục được phẫu thuật bắc cầu động mạch vành lần 3
bằng cách nối động mạch ngực trong bên phải vào đoạn xa của nhánh liên thất
trước, không sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể. Kết quả phẫu thuật ổn định đến 25
năm sau đó [66],[68].
Ban đầu ĐMVMNP chỉ được dùng làm cầu nối trên những bệnh nhân bị tổn
thương động mạch vành phải, và nhánh liên thất sau của nó khi không còn cầu nối
nào khác thay thế. Tuy nhiên, những năm về sau, ĐMVMNP càng được sử dụng

thường quy hơn và được xem là cầu nối thứ hai như động mạch ngực trong phải hay
động mạch quay, chỉ đứng sau động mạch ngực trong trái về độ bền và tính khả
dụng trong vai trò làm cầu nối mạch vành. Có rất nhiều báo cáo đã ghi nhận kết quả
thành công của việc sử dụng ĐMVMNP như Pym, Carter và đồng nghiệp 1985,


7

1986 tại Úc, của Vineberg, tại Montreal, Lytle tại Cleveland Clinic, Mỹ 1986, Suma
1990, 2007, Nishida 2001 tại Nhật, Tavillar và Glineur 2004, 2012 tại Pháp, Suzuki
tại Nhật 2011, 2013. Gần đây nhất là nghiên cứu của Hirose với hơn 30 năm kinh
nghiệm trong việc sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối mạch vành cho kết quả lâu dài
tốt, độ bền cầu nối cao, hiếm xảy ra các biến cố tim mạch hay ổ bụng do việc lấy
ĐMVMNP làm cầu nối [48],[65],[91],[105,[115],[129],[134-136],[141].

1.2 Giải phẫu học động mạch vành [20],[21],[104]
1.2.1Động mạch vành trái: Xuất phát từ lỗ vành trái ở xoang vành trái cho ra một
thân chung, đi sau thân động mạch phổi rồi chia làm hai nhánh chính: động mạch
xuống trước trái (hay còn gọi là nhánh liên thất trước) và động mạch mũ.
Thân chung: Kích thước 3-6 mm, chiều dài 10-20 mm, thân chung có thể cho
ra một nhánh trung gian đi song song với các nhánh chéo của nhánh trái trước
xuống.
Động mạch xuống trước trái (nhánh liên thất trước): đi trong rãnh liên thất
trước tới mõm tim rồi vòng ra phía sau để nối với nhánh liên thất sau hay nhánh sau
xuống của động mạch vành phải. Nó được chia làm 3 đoạn: đoạn gần, đoạn giữa và
đoạn xa. Đường kính trung bình ở đoạn gần và giữa khoảng 2-3 mm sau đó nhỏ dần
ở đoạn xa.
Động mạch mũ: đi trong rãnh nhĩ thất bên phải hướng về rãnh liên thất sau
có kích thước khoảng 1 mm gồm 2 đoạn gần và xa. Động mạch mũ chia làm 2-3
nhánh bờ tù, cấp máu cho thành bên tự do của thất trái và một số nhánh nhỏ cấp

máu cho thành sau bên nhĩ trái.
1.2.2Động mạch vành phải: Động mạch vành phải xuất phát lỗ xoang vành phải ở
xoang Valsalva, đi trong rãnh nhĩ thất phải, đường kính trong hơn 1 mm. Động
mạch vành phải chia làm 3 đoạn:
Đoạn gần cho nhánh phễu cấp máu cho buồng tống máu thất phải, nhánh
động mạch nút nhĩ thất.
Đoạn giữa cho vài nhánh bờ cấp máu cho thành trước thất phải.


8

Đoạn xa chia làm hai nhánh nuôi thành sau dưới của tim thất trái bao gồm:
Động mạch liên thất sau đi trong rãnh liên thất sau cho nhánh vách đi ngược
lên cấp máu cho thành dưới vách liên thất.
Động mạch sau bên cho một số nhánh kết cấp máu cho vùng hoành của thất
trái, nó cũng cho nhánh động mạch nút nhĩ thất nhỏ, đi ngược lên cấp máu cho nút
nhĩ thất.


9

Hình 1.1: Giải phẫu học động mạch vành trái và phải
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền - Atlats giải phẫu người,1995”[21]

1.3 Phân vùng tƣới máu của hệ động mạch vành
1.3.1 Hệ động mạch vành trái
Động mạch liên thất trước: Cấp máu cho 2/3 vách liên thất trước, thành trước
bên của thất trái, thành tự do thất phải dọc theo nhánh trái trước xuống, trụ cơ trước
bên của van hai lá, mõm thất phải và trái, một phần trụ cơ trước bên của van ba lá.
Động mạch mũ: Cấp máu cho thành bên thất trái, một phần trụ cơ trước bên

của van hai lá, một phần trụ cơ sau giữa của van hai lá.


10

Hình 1.2: Phân vùng tưới máu hệ mạch vành phải
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền- Atlats giải phẫu học,1995”[21]

Hình 1.3: Phân vùng tưới máu hệ mạch vành trái
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền- Atlats giải phẫu học,1995”[21]


11

1.3.2 Hệ động mạch vành phải: Cung cấp máu cho mạch máu nuôi động mạch
phổi, đoạn đầu động mạch chủ, toàn bộ tâm nhĩ phải, nút xoang, nút nhĩ thất, vách
liên nhĩ, mặt trước thất phải

1.4 Sơ lƣợc đặc điểm mô học và bệnh lý mô học của động mạch [100],[154]
Cấu tạo chung: từ trong ra ngoài, thành động mạch có 3 lớp đồng tâm

Hình 1.4: Cấu trúc động mạch
“Nguồn: Zipes et al, Braunwald’s Heart Disease,2002”[154]
Lớp trong: gồm 3 lớp mỏng nội mô, dưới nội mô và màng ngăn đàn hồi
trong.
Lớp giữa: bao gồm nhiều tế bào cơ trơn, những lá đàn hồi và sợi đàn hồi,
những sợi collagen và chất gian bào proteoglycan.
Lớp ngoài: mô liên kết áo ngoài, có những mạch của mạch đến nuôi dưỡng
thành mạch, những mạch bạch huyết và dây thần kinh.

12

1.4.1 Phân loại động mạch
Căn cứ vào thành phần (cơ hoặc sợi đàn hồi) chiếm ưu thế ở áo giữa có thể
chia động mạch ra 3 loại.
1.4.1.1 Động mạch đàn hồi:
Thành phần sợi đàn hồi ở lớp giữa của động mạch đàn hồi rất phong phú vì
vậy cơ trơn chỉ chiếm một phần tương đối nhỏ.
1.4.1.2 Động mạch cơ:
Những tế bào cơ trơn của lớp giữa động mạch cơ thường xếp thành nhiều lớp
dày đặc, chạy theo hướng vòng, xen giữa các lớp tế bào cơ trơn là ít sợi đàn hồi
chạy theo hướng vòng.
1.4.1.3 Động mạch hỗn hợp:
Động mạch hỗn hợp là dạng trung gian giữa hai loại trên. Thành mạch cũng
có 3 lớp, lớp trung mạc chứa ít sợi đàn hồi hơn so với động mạch đàn hồi và nhưng
nhiều hơn so với động mạch cơ.
1.4.2 Bệnh lý mô học của động mạch

Hình 1.5: Cơ chế bệnh sinh của bệnh lýđộng mạch
“Nguồn: Zipes L et al, Braunwald’s Heart Disease, 2002”[154]


13

Hình 1.6: Các mức độ tổn thương mô học mạch máu: (A) bình thường, (B) tăng
sinh nội mạc, (C) xơ vữa mạch máu, (D) vôi hóa trung mạc- thành mạch.
“Nguồn: P.Ruengsakulrach,Circulation, 1999”[110].

1.5 Đặc điểm ĐMVMNP ứng dụng trong PTBCĐMV

ĐMVMNP được sử dụng thành công làm cầu nối trong phẫu thuật bắc cầu
động mạch vành từ năm 1984 và được báo cáo vào năm 1987 [33],[34],[115]. Đây
là cầu nối rất linh hoạt, chiều dài tối đa có thể lấy được đến hơn 20 cm. ĐMVMNP
thường được giữ tại chỗ với cuống là động mạch vị tá trànglàm cầu nối cho tất cả
các nhánh của hệ động mạch vành, tránh được can thiệp trên động mạch chủ ngực
lên bị vôi hóa [121], [133].Tuy nhiên, động mạch vành phải và các nhánh của nó
như động mạch gian thất sau (PDA), động mạch sau bên (PL) được xem là những vị
trí ưu thế của loại cầu nối này[129]. Ngoài ra, ĐMVMNP cũng có thể sử dụng ở
dạng cắt rời làm cầu nối với đầu gần nối vào động mạch chủ, hay kết hợp với động
mạch ngực trong tạo phức hợp cầu nối chữ Y hay T [40],[137]. Một số trường hợp
ĐMVMNP cũng được sử dụng làm cầu nối mạch vành trên bệnh nhân bị bệnh
Kawashaki ở người trẻ tuổi [76],[139].
Chống chỉ định duy nhất của ĐMVMNP khi sử dụng động mạch làm cầu nối
là bệnh nhân có tiền sử đã cắt dạ dày hay viêm loét xuất huyết dạ dày tiến triển.
Cách lấy động mạch này cũng rất dễ, kể cả trên bệnh nhân béo phì. Bệnh nhân đã


14

trải qua phẫu thuật ổ bụng trên, có thoát vị rốn, dính là những chống chỉ định tương
đối sử dụng động mạch này [129],[131].
1.5.1 Giải phẫu học
ĐMVMNP là nhánh tận lớn nhất của động mạch vị tá tràng, nhánh còn lại
của động mạch vị tá tràng là động mạch tá tụy trên. Động mạch vị tá tràng xuất phát
từ động mạch gan chung trong 75% các trường hợp. Nó cũng có thể là nhánh của
động mạch gan phải hay động mạch gan trái hay nhánh phụ thêm của động mạch
gan trái hay từ động mạch thân tạng. Trong một số trường hợp hiếm gặp không có
động mạch vị tá tràng, ĐMVMNP có thể xuất phát từ động mạch mạc treo tràng
trên. ĐMVMNP có thể chạy xuyên qua một vòng cung do động mạch vị tá tràng và
động mạch mạc treo tràng trên tạo nên. Nó chạy giữa mặt sau đoạn gần của tá tràng

và mặt trước của đầu tụy, chạy dọc bờ dưới môn vị, sau đó chạy dọc theo bờ cong
lớn dạ dày, cùng với tĩnh mạch vị mạc nối phải chạy hướng về bên trái giữa hai lớp
của mạc nối lớn [20],[21],[66-68].
Theo các nghiên cứu, ĐMVMNP có thể dài đến 2/3 bờ cong lớn dạ dày trong
34% các trường hợp, có 61% các trường hợp đạt đến ½ chiều dài bờ cong lớn dạ
dày và 5% đạt 1/3 chiều dài bờ cong lớn dạ dày. Như vậy, trong phần lớn các
trường hợp, chiều dài động mạch đạt hơn ½ bờ cong lớn dạ dày. Đường kính của
ĐMVMNP đạt 3 mm hay hơn 3 mm tại vị trí xuất phát và đạt 1,5 mm đến 2 mm ở
vị trí ½ bờ cong lớn dạ dày. Đoạn cuối của ĐMVMNP chia nhánh rất đa dạng tạo
thành 1 vòng cung liên tục với động mạch vị mạc nối trái trong 35% các trường
hợp, hay tạo những miệng nối ngoằn ngoèo trong 15% các trường hợp, có hay
không thông nối với động mạch vị mạc nối trái trong 45% các trường hợp.Có
khoảng 5% các trường hợp hiếm gặp ĐMVMNP kết nối gián tiếp với hệ thống bên
trái thông qua động mạch thượng vị [66],[68],[147],[148].