Đánh giá kết quả xạ trị gia tốc tăng phân liều tiền phẫu ung thư trực tràng T3 - T4

MỤC LỤC
Soumarova R Fau và cs (2010) [81].............................................................................................80

CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

CHT

: Cộng hưởng từ

CLVT

: Cắt lớp vi tính

CTBC

: Công thức bạch cầu

ĐTT

: Đại trực tràng

PT

: Phẫu thuật

TSM

: Tầng sinh môn

UT

: Ung thư

UTBM

: Ung thư biểu mô

UTĐT

: Ung thư đại tràng

UTĐTT&HM

: Ung thư đại trực tràng và hậu môn

UTTT

: Ung thư trực tràng

GPB

: Giải phẫu bệnh

MBH

: Mô bệnh học

HMNT

: Hậu môn nhân tạo

APC

: Adenomatous Polyposis Coli

FAP

: Familial Adenomatous Polyposis

MRI

: Magnestic Resonance Imaging

CEA

: Carcino Embroyonic Antigen

ĐƯHT

: Đáp ứng hoàn toàn

ĐƯMP

: Đáp ứng một phần

CR

: Complete Response

PR

: Partial Response


SD
PD

: Stable Disease
: Progressive Disease


DANH MỤC BẢNG BIỂU, HÌNH VẼ
BẢNG BIỂU
Bảng 1.1 : Giai đoạn theo TNM và Dukes................Error: Reference source not found
Bảng 2.1: Tiêu chuẩn đánh giá khối u theo RECIST...........Error: Reference source not
found
Bảng 2.2. Tác dụng phụ của xạ trị trên hệ tiêu hóa...Error: Reference source not found
Bảng 2.3. Tác dụng phụ của xạ trị trên hệ tiết niệu-sinh dục....Error: Reference source
not found
Bảng 2.4. Tác dụng phụ của xạ trị trên da.................Error: Reference source not found
Bảng 3.1 : Tỉ lệ phân bố nhóm tuổi...........................Error: Reference source not found
Bảng 3.2: Phân bố nhóm tuôi theo giới.....................Error: Reference source not found
Bảng 3.3: Phân bố tỉ lệ thời gian phát hiện bệnh.......Error: Reference source not found
Bảng 3.4: Phân bố tỉ lệ nhóm triệu chứng lâm sàng............Error: Reference source not
found
Bảng 3.5: Đặc điểm khối u.......................................Error: Reference source not found
Bảng 3.6: Tình trạng di động u theo giai đoạn T.......Error: Reference source not found
Bảng 3.7: Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh......Error: Reference source not found

Bảng 3.8: Xét nghiệm huyết học...............................Error: Reference source not found
Bảng 3.9: Xét nghiệm sinh hóa.................................Error: Reference source not found
Bảng 3.10: Đặc điểm xâm lấn u trên CLVT - CHT...Error: Reference source not found
Bảng 3.11: Đặc điểm CEA........................................Error: Reference source not found
Bảng 3.12: Đặc điểm CEA theo giai đoạn T.............Error: Reference source not found
Bảng 3.13: Bảng CEA > 5 theo giai đoạn T..............Error: Reference source not found
Bảng 3.14: Đặc điểm mô bệnh học...........................Error: Reference source not found
Bảng 3.15: Đặc điểm hạch và giai đoạn T................Error: Reference source not found
Bảng 3.16: Giai đoạn bệnh theo TNM và Dukes......Error: Reference source not found
Bảng 3.17: Tỉ lệ đáp ứng cơ năng.............................Error: Reference source not found
Bảng 3.18: Đáp ứng trên di động u và giai đoạn theo Y.Mason...........Error: Reference
source not found


Bảng 3.19: Thay đổi thể tích u trên CLVT-CHT.......Error: Reference source not found
Bảng 3.20: Đáp ứng trên CEA..................................Error: Reference source not found
Bảng 3.21: Đáp ứng trên nồng độ CEA > 5ng/ml....Error: Reference source not found
Bảng 3.22: Đáp ứng chung sau điều trị.....................Error: Reference source not found
Bảng 3.23: Đáp ứng theo giai đoạn T.......................Error: Reference source not found
Bảng 3.24: Đáp ứng theo giai đoạn Dukes và hạch.............Error: Reference source not
found
Bảng 3.25 : Chỉ định các phương pháp phẫu thuật. . .Error: Reference source not found
Bảng 3.27 : kết quả đáp ứng trên mô bệnh học.........Error: Reference source not found
Bảng 3.28: Mối liên quan đa biến một số yếu tố và chỉ định phương pháp phẫu thuật
..................................................................................Error: Reference source not found
Bảng 3.29: Một số tác dụng phụ tia xạ......................Error: Reference source not found
Bảng 3.30: Thơi gian xạ trị tăng phân liều và xạ trị thường quy..........Error: Reference
source not found
Bảng 4.1. Tỷ lệ CEA > 5ng/ml trong ung thư trực tràng theo một số tác giả........Error:
Reference source not found

Bảng 4.2 tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn trên mô bệnh học sau điều trị XT-HXT tiền phẫu
..................................................................................Error: Reference source not found
Bảng 4.3: Thời gian xạ tri tăng phân liều và thường quy....Error: Reference source not
found
BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.2 : Tỉ lệ mắc và tỉ lệ chết do UT đại trực tràng trên thế giới..................Error:
Reference source not found
Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm tuổi trong nghiên cứu....Error: Reference source not found
Biểu đồ 3.2: Phân bố giới trong nhóm nghiên cứu....Error: Reference source not found
Biểu đồ 3.3: Thời gian từ lúc phát hiện bệnh đến lúc vào viện.............Error: Reference
source not found
Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ phân bố vị trí khối u so với RHM...........Error: Reference source not
found


Biểu đồ 3.5: Đặc điểm MBH phân bố trong nghiên cứu.....Error: Reference source not
found
Biểu đồ 3.6: Tỉ lệ phân bố giai đoạn theo T..............Error: Reference source not found
Biểu đồ 3.7: Đáp ứng hạ giai đoạn sau điều trị.........Error: Reference source not found
Biểu đồ 3.8: Tỉ lệ nồng độ nhóm CEA > 5ng/ml giảm sau điều trị.......Error: Reference
source not found
Biểu đồ 3.9: Hạ thấp giai đoạn theo T trước và sau ĐT......Error: Reference source not
found
Biểu đồ 3.10: Tỉ lệ biến chứng tia xạ gặp trong nghiên cứu......Error: Reference source
not found
HÌNH VẼ
Soumarova R Fau và cs (2010) [81].............................................................................................80


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng là một bệnh thương gặp trên thế giới cũng như ở
Việt Nam. Tỉ lệ mắc ung thư đại trực tràng đang có xu hướng tăng lên, trong
số đó có hơn 50% là ưng thư trực tràng[1] . Ung thư đại trực tràng luôn là một
trong năm bệnh ung thư phổ biến nhất ở các nước phát triển chỉ đứng sau ung
thư phổi ở nam và ung thư vú ở nữ . Năm 2011,theo báo cáo của viện ung thư
quốc gia Hoa kỳ , có tỉ lệ mới mắc ung thư đại tràng là 101.304, ung thư trực
tràng 39.870 và tỉ lệ chết cả hai bệnh là 49.380 trường hợp [2].
Tại Pháp, mỗi năm có hơn 1/ 2 trương hợp tử vong trong tổng số 34.500
người mới mắc căn bệnh này [3]
Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 5 trong các bệnh
ung thư [4] [5, [6][7]. Bệnh ung thư trực tràng đang ngày càng được quan
tâm và là một vấn đề của y tế cộng đồng . Hiện nay do trình độ học vấn còn
thấp và điều kiện kinh tế xã hội còn khó khăn nên đại đa số bệnh nhân đến
khám bệnh đã ở giai đoạn muộn nên bệnh đã xâm lấn ra các cơ quan kế cận.
Vì vậy ảnh hưởng rất lớn đến quá trình điều trị mặc dù những bệnh nhân này
được điều trị đa mô thức, phối hợp hóa chất, xạ trị và phẫu thuật song tỷ lệ
phẫu thuật bảo tồn thấp, tỉ lệ tử vong cao[8] .
Trong lĩnh vực điều trị ung thư trực tràng đang ngày càng có nhiều thay
đổi và tiến bộ . Đặc biệt nhờ việc ứng dụng xạ trị tăng phân liều tiền phẫu đã
làm tăng khả năng phẫu thuật triệt căn và giảm tỉ lệ tái phát ở bệnh nhân
UTTT giai đoạn T3, T4, nâng cao tỉ lệ sống thêm và cải thiện chất lượng cuộc
sống cho người bệnh[9][10] . Trong những năm qua, đã có nhiều công trình
nghiên cứu nhằm áp dụng quy trình tia xạ : Xạ trị trải liều thường quy, xạ trị
liều cao, xạ trị tăng phân liều và xạ trị điều biến liều, đã cho những kết quả
đáng khích lệ [11][12][3][13][2][14].


2

Hiện nay, cùng với sự phát triển của khoa học kĩ thuật, các nhà khoa
học đã nghiên cứu nhiều phương pháp điều trị mới, hiệu quả cao nhằm kéo
dài thời gian sống và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân ung thư .
Ở nước ta xạ trị tiền phẫu UTTT đã được áp dụng từ những năm 80 của thế kỉ
trước[15]. Tuy nhiên xạ trị gia tốc chỉ mới đưa vào sử dụng từ đầu thế kỉ 21
và chỉ điều trị liều thường quy (xạ trị 2Gy/ngày và 5 ngày trong 1 tuần ). Xạ
trị gia tốc tăng phân liều tiền phẫu là một phương pháp mới . Trên thế giới đã
có nhiều trung tâm nghiên cứu ung thư ứng dụng xạ trị tăng phân liều và xạ trị
điều biến liều tiền phẫu UTTT[9][10][14] . Mặt khác xạ trị tiền phẫu làm tăng
tỉ lệ PT [1][16][17][18],[2][19] [20][21]{22}[22][23]và hạn chế tái phát tại
chỗ[14] .
Xạ trị tăng phân liều tiền phẫu là một phương pháp đã được nghiên cứu và áp
dụng điều trị bệnh nhân UTTT không mổ được(T3,T4) tại các trung tâm nghiên
cứu ung thư đã đạt kết quả cao . Tại Việt Nam đã và đang có những công trình
nghiên cứu đánh giá vai trò của xạ trị tiền phẫu điều trị ung thư trực tràng liều
thường quy (2Gy/ngày), tuy nhiên xạ trị gia tốc tăng phân liều tiền phẫu trong
UTTT giai đoạn T3,T4 bắt đầu được nghiên cứu, và có kết quả khả quan ,vì vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu :
1.

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư trực
tràng T3 - T4 tại Bệnh viện K từ 2009 – 2012.

2.

Đánh giá kết quả xạ trị gia tốc tăng phân liều tiền phẫu ung
thư trực tràng T3 - T4 .

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu trực tràng
Trực tràng là đoạn cuối của đại tràng nối tiếp với đại tràng xích ma từ
đốt sống cùng 3 tới hậu môn. Gồm 2 phần: bóng trực tràng nằm trong chậu
hông bé, dài từ 12 - 15 cm có chức năng chứa phân, ống hậu môn nằm ở tầng
sinh môn, hẹp và ngắn: 2 - 3 cm[24] có chức năng giữ và tháo phân.
Cấu tạo thành trực tràng dầy trung bình 2 mm gồm:
+

Lớp niêm mạc : nhẵn,màu hồng đỏ, nhiều mạch máu và có 3 van
trên, giữa và dưới tương ứng với điểm cách rìa hậu môn 7-11-12
cm .

+

Lớp dưới niêm : là tổ chức liên kết, có mạch máu, bạch mạch
dính lỏng lẻo với lớp niêm mạc .

+

Lớp cơ: nông là lớp cơ dọc, sâu là lớp cơ vòng

+

Lớp thanh mạc: phần trực tràng giữa và cao là phúc mạc, phần dưới
trực tràng ngoài phúc mạc là bao thớ tổ chức liên kết [25],[26].

* Liên quan định khu :
- Mặt trước: ở nam, phần phúc mạc liên quan với túi Douglas và mặt
sau bàng quang. Phần dưới phúc mạc liên quan với mặt sau dưới của bàng
quang, túi tinh, ống dẫn tinh và tuyến tiền liệt. ở nữ, phần phúc mạc qua túi
cùng Douglas, liên quan với tử cung, túi cùng âm đạo sau, phần dưới phúc
mạc liên quan với thành sau âm đạo.
- Mặt sau: liên quan với xương cùng và các thành phần ở trước xương.
- Mặt bên: liên quan với chậu hông, mạch máu, niệu quản, thần kinh bịt.
Trực tràng nằm trong một khoang được bao bọc xung quanh là tổ chức
mỡ quanh trực tràng. UTTT thường xâm lấn tổ chức mỡ này[27],[28].


4

* Mạch máu và bạch huyết :
Trực tràng được nuôi dưỡng bằng ba bó mạch. Bó mạch trực tràng trên,
là bó mạch chính nuôi dưỡng trực tràng, xuất phát từ động mạch mạc treo
tràng dưới, tưới máu cho phần trực tràng cao và trung bình. Bó mạch trực
tràng giữa ở hai cánh trực tràng, xuất phát từ động mạch hạ vị. Bó mạch trực
tràng dưới xuất phát từ động mạch thẹn trong, tưới máu cho ống hậu môn và
các cơ tròn hậu môn.
Phần lớn bạch mạch trực tràng đổ về chặng hạch dọc thân động mạch
trực tràng trên. Một số bạch mạch ở đoạn giữa trực tràng đổ về nhóm hạch
dọc theo động mạnh trực tràng giữa về hạch chậu. Đoạn trực tràng thấp và
ống hậu môn, bạch mạch đổ theo nhóm hạch dọc động mạch cùng, vùng đáy
chậu đổ vào hạch bẹn nông.

Hình 1.1. Thiết đồ đứng ngang của trực tràng,hậu môn

5

1.2. Dịch tễ và sinh bệnh học ung thư trực tràng :
Sàng lọc và phát hiện sớm UTTT là việc làm cần thiết, đặc biệt là ở các
nhóm đối tượng có nguy cơ cao: Tiền sử gia đình mắc UTĐTT&HM, bệnh
polypose, tiền sử viêm đại trực tràng mạn tính, người trên 50 tuổi[2].
1.2.1. Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng:


6

Biểu đồ 1.2 : Tỉ lệ mắc và tỉ lệ chết do UT đại trực tràng trên thế giới
(IARC-Globocan 2008)[29]

1.2.1.1. Trên thế giới
Ung thư đại trực tràng là bệnh hay gặp ở các nước phương tây trong đó
hơn 50% là ung thư trực tràng .Tỉ lệ mắc cao ở các nước Hoa Kỳ, Canada,
Tây Âu .Tại Pháp bệnh ung thư đại trực tràng đứng vị trí thứ nhất trong các
bệnh ung thư, chiếm tỷ lệ 15% .Năm 2011 tại Hoa Kỳ, có 101.340 ung thư đại
tràng mới mắc, 39.870 ung thư trực tràng và tỉ lệ chết chung cho cả hai bệnh


7

là 49.380 trường hợp[1]. Tỉ lệ mắc trung bình ở các nước Đông Âu và các
nước đang phát triển, thấp nhất ở các nước Châu á, Châu phi, Mĩ La tinh .Tuy
nhiên bệnh lại có xu hướng gia tăng ở các nước này[30][1][29][2]
1.2.1.2 Tại Việt Nam
Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư Hà Nội, tỷ lệ mắc bệnh chuẩn theo
tuổi của ung thư trực tràng là 7,5/100.000 dân, đứng vị trí thứ 5 trong các bệnh

ung thư ở cả hai giới, sau ung thư phế quản, dạ dày, gan và vú [30][31].Theo số
liệu Trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh, 1990 – 1992 , trong số 1506
trường hợp bị ung thư có 223 ca là UTTT chiếm 14,8% [32].
1.2.2. Sinh bệnh học ung thư trực tràng
Cho đến nay nguyên nhân của bệnh chưa được chứng minh rõ rệt .
Những nghiên cứu về dịch tể học chỉ ra rằng : ăn nhiều chất béo làm tăng
nguy cơ mắc bệnh và chế độ ăn nhiều chất xơ tỉ lệ mắc bệnh thấp .
1.2.2.1. Yếu tố dinh dưỡng
Ung thư đại trực tràng liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ
động vật. Những thực phẩm có nhiễm các hoá chất gây ung thư như
benzopyren, nitrosamin... cũng có khả năng gây ung thư. Chế độ ăn ít chất xơ;
thiếu các Vitamin A, B, C, E, thiếu canxi làm tăng nguy cơ ung thư.
1.2.2.2. Yếu tố tổn thương tiền ung thư
Viêm đại trực tràng chảy máu và bệnh Crohn
+ Bệnh polype đại trực tràng : Nguy cơ ung thư hoá của polyp tuỳ theo
kích thước và loại mô học. Loại polyp tăng sản ít ác tính hoá hơn, trong khi
đó polyp nhung mao có nguy cơ ung thư hóa 25- 40%[33]
Polypose cú nguy cơ ung thư húa cao sau 20 tuổi . Cỏc u tuyến lành,
polype kớch thước lớn >2 cm nguy cơ UT hóa rất cao[30][15]
1.2.2.3. Yếu tố di truyền
Yếu tố di truyền liên quan đến bệnh UTTT bao gồm :


8

- Một số hội chứng sau :
+ Hội chứng Peutz-Jeghers : Có tính di truyền theo NST trội , đặc trưng
bỡi các nốt melanin trên da , niêm mạc miệng, tại các hốc tự nhiên . Kèm theo
hình ảnh đa polype ở đường tiêu hóa .
+ Hội chứng Gardner : Có liên quan đến đột biến gen APC, biểu hiện

bởi sự hình thành các mô không ung thư tại nhiều cơ quan khác nhau như đa
u tuyến đại tràng, u nang bã nhờn , u nang biểu bì dưới da ,u xơ, u xương .v.v
+ Bệnh đa polype đại trực tràng gia đình(FAP) : Biểu hiện bởi nhiều
khối u bất thường xuất phát từ biểu mô hay lớp mô đệm ở đại trực tràng,
thường gặp ở người trẻ tuổi và có sự liên hệ với bệnh UTĐTT.
- Các gen sinh ung thư : Gen APC là gen kháng ung thư nằm trên
nhiễm sắc thể số 5(5q21), gen K-Ras nằm trên nhiễm săc thể 12, gen p53 ở
nhánh ngắn nhiễm sắc thể 21, gen h MSH hoặc h MLH...[34][30]
1.3. Bệnh học ung thư trực tràng
1.3.1. Giải phẩu bệnh
1.3.1.1. Ung thư biểu mô tuyến
- Tổn thương đại thể :
Ung thư biểu mô tuyến chiếm 95% các thể bệnh[8] . Hình thể u bao
gồm: thể sùi, thể loét và thể thâm nhiễm. Thể sùi chiếm khoảng 2/3 các
trường hợp. Thể thâm nhiễm hiếm gặp, thường gây chít hẹp trực tràng.
- Tổn thương vi thể :
Ung thư biểu mô tuyến được tạo thành bởi các biểu mô trụ với, biệt hoá
ở các mức độ khác nhau. Các tế bào ung thư bị biến dạng, sẫm màu hơn, kích
thước thay đổi. Nhân tế bào tăng sắc, nhiều phân bào và có những phân bào
bất thường. Nhiều hạt nhân, hạt nhân không đều. Thay đổi hình thái, số lượng
của nhiễm sắc thể. Bào tương ưa bazơ. Các tế bào ung thư xâm lấn màng đáy,
mô đệm, lan tràn xâm lấn vào hạch bạch huyết [30][35][36]


9

1.3.1.2. Các thể khác
- Ung thư biểu mô tế bào vẩy:
Đây là thể GPB hiếm gặp, thường khu trú ở ống hậu môn. Tổn thương
ban đầu là những mảng dầy, phát triển thành u sùi và loét. Có tính chất xâm

lấn tại chỗ, di căn đến hạch bẹn rồi di căn xa. Vi thể: đa số là UTBM tế bào
vẩy biệt hoá cao. UTBM tế bào vẩy nhạy cảm với xạ trị hơn UTBM tuyến.
- Các khối u carcinoid:
Chiếm khoảng 1% các UTTT. Thường có các nốt nhỏ dạng polyp, được
bọc ngoài bởi lớp niêm mạc nguyên vẹn, về vi thể là carcinom tuyến có
những ổ biệt hoá thành tế bào vẩy phát triển từ tế bào nội tiết, tiết ra những chất
như Histamin, Serotonin, ACTH, gây rối loạn vận mạch, tăng nhu động ruột
làm đau bụng, ỉa chảy, nôn... Nói chung, u carcinoid là bệnh ác tính thấp.
- Các Sarcôm:
Hiếm gặp ở trực tràng. Khi thăm khám lâm sàng và nội soi thường
được gọi là u trực tràng dưới niêm . Chẩn đoán loại ung thư này khó.
- U lymphô ác tính: Hiếm gặp, thường là loại tế bào lớn, thể lan toả.
1.3.2. Độ mô học
- Phân loại theo Dukes :
+ Độ 1 : Biệt hóa cao nhất với cấu trúc tuyến được tạo thành rõ rệt, có
tính đa hình thái nhất và nhân chia ít nhất .
+ Độ 2 : Trung gian giữa độ 1 và 3
+ Độ 3 : Biệt hóa thấp với cấu trúc tuyến được tạo thành rải rác, các tế
bào đa hình thái và nhân chia cao.
- Phân loại của UICC và AJCC[37]
+ Gx : Không đánh giá được độ mô học
+ G1 : Biệt hóa cao
+ G2 : Biệt hóa vừa


10

+ G3 : Kém biệt hóa
+ G4 : Không biệt hóa
1.4. Phân loại giai đoạn bệnh

1.4.1. Phân loại theo Dukes
Được công bố đầu tiên vào năm 1932, Dukes đề xuất phân UTTT làm 3
giai đoạn A, B, C và hiện nay vẫn được ưa chuộng do tính tiện lợi, đơn giản,
dễ nhớ. Sau này bổ sung thêm giai đoạn D .[8][30][33]
- Dukes A: Ung thư xâm lấn tới lớp cơ giới hạn ở thành trực tràng, chưa
di căn hạch .
- Dukes B : Ung thư xâm lấn thanh mạc đến tổ chức xung quanh nhưng
chưa di căn hạch .
- Dukes C : Có di căn hạch
- Dukes D : Di căn xa .
1.4.2. Phân loại theo Astler – Coller
Năm 1954, Astler và sau này là Coller đã cải tiến sửa đổi xếp loại giai
đoạn của Dukes thành các giai đoạn sau.[8][30][38][33]
- Giai đoạn A : U giới hạn ở niêm mạc và dưới niêm, chưa di căn hạch .
- Giai đoạn B1: U xâm lấn và giới hạn ở lớp cơ, chưa di căn hạch .
- Giai đoạn B2: U xâm lấn qua lớp cơ đến tổ chức xung quanh, chưa di
căn hạch.
- Giai đoạn C1: U chưa xâm lấn hết thành trực tràng nhưng có di căn hạch
- Giai đoạn C2: U đã xâm lấn qua thành trực tràng và có di căn hạch .
- Giai đoạn D : Di căn xa
1.4.3. Phân loại theo TNM (UICC 2009)[39]
- T: U nguyên phát
Tx : Không thể xác định khối u nguyên phát
T0 : Không có bằng chứng về khối u nguyên phát


11

Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ
T1: Khối u đã xâm lấn lớp dưới niêm mạc .

T2: Khối u xâm lấn lớp cơ niêm
T3: Khối u xâm lấn qua lớp cơ niêm vào lớp dưới thanh mạc, vùng sau
phúc mạc quanh đại tràng và hoặc phần mềm quanh trực tràng .
T4: Khối u xâm lấn trực tiếp vào cơ quan khác hoặc cấu trúc kế cận và
hoặc thủng vào tạng trong ổ bụng.
- N: Hạch vùng
Nx: Không thể xác định di căn hạch vùng .
N0: Không có di căn hạch vùng .
N1: Di căn 1-3 hạch vùng
N2: Di căn 4 hoặc nhiều hạch vùng .
- M: Di căn xa
Mx: Không thể xác định được di căn xa .
M0: Không có di căn xa .
M1: Di căn xa .
- Phân loại giai đoạn theo TNM và Dukes


12

Bảng 1.1 : giai đoạn theo TNM và Dukes
Giai đoạn
0
I
IIA
IIB
IIIA
IIIB
IIIC
IV

T
Tis
T1

N
N0
N0

M
M0
M0

Dukes
A
A

T2

N0

M0

A

T3
T4
T1 – T2
T3 – T4
Bất kì T
Bất kỳ T

N0
N0
N1
N1
N2
Bất kỳ N

M0
M0
M0
M0
M0
M1

B
B
C
C
C
D

1.5. Các phương pháp chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng UTTT
1.5.1. Chẩn đoán lâm sàng
1.5.1.1. Triệu chứng cơ năng
- Chảy máu trực tràng : là triệu chứng hay gặp của UTTT,đây là triệu
chứng quan trọng báo hiệu ung thư trực tràng . bệnh nhân có thể bị đi ngoài
màu sắc dạng lờ lờ máu cá, như nước rửa thịt,đi ngoài ra máu đỏ tươi từng đợt
hoặc kéo dài . triệu chứng này dễ bị nhầm với bệnh trĩ, viêm đại trực tràng,
bệnh lị... điều trị nội khoa không khỏi .

- Thay đổi khuôn phân: khuôn phân có thể bị dẹt, vẹt góc, hoặc có
những rãnh, được tạo ra do khối u ở trực tràng.
- Rối loạn lưu thông ruột: đây là dấu hiệu sớm nhưng dễ bị bỏ qua, ban
đầu chỉ là những thay đổi thói quen đại tiện, số lần đi ngoài từ vài lần đến vài
chục lần trong ngày . Bệnh nhân bị táo bón, bị ỉa chảy hoặc xen kẻ cả hai.
- Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết phân .
- Một số trường hợp bệnh nhân đên khám khi có biến chứng của khối u
như bán tắc, tắc ruột. hoặc thủng ruột gây viêm phúc mạc .
1.5.1.2. Triệu chứng toàn thân
- Thiếu máu : Bệnh nhân bị thiếu máu mạn tính do chảy máu trực tràng


13

kéo dài, da xanh, niêm mạc nhợt . Xét nghiệm máu thấy giảm hồng cầu, huyết
sắc tố.
- Gầy sút : bệnh nhân có thể bị gầy sút cân trên 10% trọng lượng cơ thể
trong vòng 6 tháng .
- Suy mòn : bệnh tiến triển lâu dài gây tình trạng suy nhược .
1.5.1.3. Triệu chứng thực thể
- Thăm trực tràng : Đây là phương pháp quan trọng không chỉ để chẩn
đoán bệnh mà còn để sàng lọc ung thư trực tràng trong cộng đồng .Thăm trực
tràng bằng tay cho phép đánh giá vị trí, kích thước so với chu vi , mức độ di
động hay cố định của u . Đánh giá mức độ xâm lấn của u qua thăm khám trực
tràng đã được Y.Mason chia làm 4 giai đoạn :
+ Giai đoạn 1: U di động so với thành trực tràng
+ Giai đoạn 2 : U di động so với tổ chức xung quanh
+ Giai đoạn 3 : U di động hạn chế
+ Giai đoạn 4 : U cố định
- Xác định di căn hạch và di căn xa : Di căn hạch thượng đòn trái, hạch

bẹn hoặc di căn các tạng.[30][15][39][38]
1.5.2 Chẩn đoán cận lâm sàng
1.5.2.1. Chẩn đoán mô bệnh học
Chẩn đoán bệnh lý giải phẩu bệnh là phương pháp quyết định nhất để
khảng định bệnh ung thư, ngoài ra còn cho biết thể mô bệnh học và độ biệt
hóa để giúp điều trị và tiên lượng bệnh .
UT biểu mô tuyến chiếm 95% mô bệnh học của ung thư trực tràng và
5% là các thể khác .
1.5.2.2. Chẩn đoán sinh hóa huyết học .[30][15][40]
- Xét nghiệm CEA


14

CEA (Carcino-embryonic Antigen) là kháng nguyên ung thư biểu mô
phôi, một trong những chất chỉ điểm khối u chính của UTĐTT.
Những nghiên cứu xét nghiệm CEA trong huyết thanh người cho thấy
giới hạn cao nhất ở ngườ bình thương là 5ng/ml . Chỉ số CEA đóng vai trò
quan trọng trong chẩn đoán, theo dõi bệnh, đánh giá hiệu quả điều trị, tái phát
và di căn .
Nếu điều trị hiệu quả nồng độ CEA sẽ trở về giới hạn bình thường sau 6
tuần lễ . Trong theo dõi bệnh định kỳ nồng độ CEA tăng lên cao được coi là
bệnh tái phát hoặc di căn.
- Xét nghiệm CA19.9 cũng là chỉ số thường được dùng để phối hợp
trong chẩn đoán .
- Xét nghiệm tìm máu trong phân : test FOB ( Faecal occult blood )
Xét nghiệm này dùng để phân tích xem trong phân người bệnh có chứa
Hemoglobin không . Hiện nay có 3 phương pháp thử test FOB .
+ Xét nghiệm thử giấy thấm bão hòa Gaiac (test Hemocult II) , hiện
nay đang được sử dụng rộng rại trong sang lọc và phát hiện sớm UTTT .

+ Xét nghiệm hóa mô miễn dịch
+ Xét nghiệm Pocphyrin-Hem: Hemoquant test
1.5.2.3 Nội soi trực tràng [30]
- Nội soi trực tràng bằng ống cứng hoặc ống mềm: cho đến nay vẫn là
phương pháp quan trọng để chẩn đoán chính xác hình dạng, kích thước và vị
trí cách rìa hậu môn, từ đó đưa ra phương pháp điều trị phẫu thuật phù hợp .
Ngoài ưu điểm là phương pháp thực hiện đơn giản rẻ tiền, nội soi trực
tràng còn dung để thực hiện sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học, thực hiện một
số thủ thuật như cắt polyp, đặt đầu dò siêu âm .
1.5.2.4 Siêu âm nội trực tràng ( Endorectal ultrasonography)
Là phương pháp có giá trị, dựa trên hình ảnh siêu âm đầu dò qua trực


15

tràng để đánh giá mức độ xâm lấn các lớp thành trực tràng và di căn hạch
cạnh trực tràng .[30]
1.5.2.4 Siêu âm ổ bụng
Siêu âm ổ bụng phát hiện những tổn thương di căn các tạng, hạch
trong ổ bụng như di căn gan, hạch chậu, hạch chủ bụng, di căn phúc mạc..
hoặc các tổn thương phối hợp khác ( U nang, sỏi thận tiết niệu ..)
1.5.2.5 Chẩn đoán Xquang
- Chụp Xquang thường quy
Trong chẩn đoán UTTT ít được sử dụng vì có nhiều phương pháp đơn
giản và thuận tiện hơn, chỉ được thực hiện trong một số trường hợp UTTT cao
khi phương pháp nội soi thất bại .Chụp bụng không chuẩn bị thường được chỉ
định trong trường hợp theo dõi tắc ruột, bán tắc hoặc trong cấp cứu thủng u .
Ngoài ra còn được chỉ định để đánh giá tình trạng lan tràn ung thư trong di
căn phổi, xương .Chụp đối quang kép cho hình ảnh rõ nét hơn và phát hiện
được một số ung thư sớm, polyp nhỏ .

1.5.2.6 Chụp cắt lớp vi tính(CLVT) và chụp cộng hưởng từ (CHT)
Là phương pháp cho phép xác định mức độ xâm lấn của u, di căn hạch
và tình trạng các tạng ở tiểu khung .
Mức độ xâm lấn của ung thư trực tràng trên hình ảnh CLVT được các
tác giả chia làm 4 giai đoạn sau[41] :
+ Giai đoạn 1 : U sùi vào lòng ruột, thành trực tràng bình thường
+ Giai đoạn 2 : Thành trực tràng dày >5mm, tổ chức kế cận xung quanh
bình thường .
+ Giai đoạn 3a : Ung thư xâm lấn tổ chức kế cận xung quanh
+ Giai đoạn 3b : Ung thư xâm lấn thành chậu .
+ Giai đoạn 4 : Ung thư đã di căn xa .
1.5.2.7 Xạ hình xương
- Nguyên lý


16

Ghi hình xương bằng đồng vị phóng xạ dựa trên nguyên lý là các vùng
xương bị tổn thương hay vùng xương bị phá hủy thường đi kèm với tái tạo
xương mà hệ quả là tăng hoạt động chuyển hóa và quay vòng calci . Nếu dùng
đồng vị phóng xạ có chuyển hóa tương đồng với calci thì chúng sẽ tập trung
tại các vùng tái tạo xương cao hơn hẳn so với tổ chức xương bình thường .
- Đánh giá kết quả :
Tổn thương di căn xương có hình ảnh ổ tăng tập trung phóng xạ, có
thể là một ổ hoặc nhiều ổ với kích thước, mật độ phóng xạ khác nhau hoặc là
hình ảnh ổ khuyết phóng xạ .
- phương pháp này dùng để phát hiện các di căn xương khi chưa có
biểu hiện lâm sàng, nhằm đánh giá giai đoạn bệnh . Tuy nhiên đây là phương
pháp có độ đặc hiệu không cao, một số tổn thương trong bệnh paget, viêm
xương, viêm khớp đều cho hình ghi dương tính .[42]

1.5.2.8 Chụp PET-CT[42].
- Nguyên lý : Dựa vào sự hấp thu của 2-(18F)Fluoro-2-Deoxy-DGlucose(FDG) do tổ chức tế bào có hoạt động chuyển hóa cao.
- Đây là một phương pháp mới để đánh giá bệnh nhân ung thư . Đã có
nhiều công trình nghiên cứu chứng minh độ nhạy cao của chụp PET-CT đối
với giai đoạn ung thư xâm lấn, tình trạng lan tràn của bệnh, giai đoạn bệnh ,
di căn hạch . Kết quả chính xác 95% các trường hợp.
- Ngoài ra PET-CT còn có thể phân biệt u lành,u ác tính và, đánh giá
tình trạng tổn thương còn lại sau phẫu thuật và tái phát sau điều trị .
- Đa số các khối u lớn đều bị thiếu oxy,sự thiếu oxy đã làm tăng sự
kháng tia của khối u trong xạ trị . Dùng 18F đánh dấu Fluormisonidazol để
ghi hình PET có thể phát hiện được vùng thiếu oxy .Qua đó có thể lập bản đồ
chiếu xạ thích hợp để đạt được hiệu quả điều trị .
1.6. Các phương pháp điều trị ung thư trực tràng
1.6.1. Phẫu thuật


17

Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu trong UTTT. Tùy theo mức
độ tổn thương và vị trí khối u cách rìa mà có các chỉ định khác nhau gồm:
phẫu thuật phá hủy cơ tròn hậu môn , phẫu thuật bảo tồn cơ tròn hậu môn và
phẫu thuật tạm thời [35][30][12].
1.6.1.1. Nguyên tắc phẫu thuật ung thư trực tràng
Gồm có 3 nguyên tắc chính trong phẫu thuật ung thư trực tràng :
- Phải chẩn đoán bệnh chính xác, có xác chẩn GPB . Cần phải đánh giá
bilan đầy đủ vì phẫu thuật cắt trực tràng là một trong những phẫu thuật nặng,
có nhiều nguy cơ cho cả gây mê và phẫu thuật.
- Phẫu thuật triệt căn phải cắt bỏ được toàn bộ tổ chức ung thư, đảm
bảo diện cắt an toàn không còn tế bào ung thư, kèm theo nạo vét hạch vùng .
- Lập lại lưu thông của ruột .

Hình 1.2 a,b : Sơ đồ phẫu thuật ung thư trực tràng
a. Phẫu thuật cắt đoạn trực tràn, bảo tồn cơ tròn hậu môn
b. Phẫu thuật cắt cụt trực tràng, phá hủy cơ tròn hậu môn
1.6.1.2 Phẫu thuật cắt trực tràng phá hủy cơ tròn hậu môn
- Phẫu thuật cắt trực tràng đường bụng tầng sinh môn ( Abdomino


18

perineal resection)
Năm 1860 – 1890, hai phẫu thuật viên nổi tiếng là Edouard Quenu
(Pháp) và W.E. Miles (Anh) đã thực hiện cắt cụt trực tràng đường bụng tầng
sinh môn, phẫu thuật này đã trở thành kỹ thuật chủ yếu điều trị ung thư trực
tràng . Phẫu thuật này được chỉ định cho những ung thư trực tràng, u cách rìa
hậu môn < 6 cm . Phẫu thuật cắt ngang đại tràng sigma lấy toàn bộ trực tràng,
mạc treo trực tràng, tổ chức mở quanh trực tràng, cơ nâng hậu môn, kèm theo
nạo vét hạch vùng . Làm hậu môn nhân tạo hố chậu trái vĩnh viễn . Phẫu thuật
gồm 2 thì : Thì bụng và thì tầng sinh môn .
1.6.1.3 Phẫu thuật bảo tồn cơ tròn hậu môn
- Phẫu thuật Hartmann
Năm 1921, Hartmann trình bày kỹ thuật cắt đoạn trực tràng cùng với u ,
cực dưới xa ria khối u > 2 cm và xét nghiệm mô bệnh học không còn tổ chức
ung thư, làm hậu môn nhân tạo đại tràng sigma đầu dưới đóng lại. Ngày nay,
phẫu thuật Hartmann ít được ứng dụng, có thể chỉ được ứng dụng trong
những trường hợp cấp cứu hoặc cho những bệnh nhân khó khăn về gây mê
hồi sức như bệnh nhân cao tuổi ...
- Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng đường bụng trước
Đây là phẫu thuật cơ bản nhất trong các phẫu thuật bảo tồn cơ tròn,
được chỉ định cho những ung thư trực tràng cao, u cách hậu môn >5 cm . Cắt

đại tràng sigma ở vị trí đủ xa u theo nguyên tắc phẫu thuật ung thư, nhưng
đảm bảo mạch nuôi miệng nối tốt . Cắt mạc treo, thắt động mạch mạc treo
trực tràng trên tận gốc và nạo vét hạch. Cắt trực tràng cực dưới xa u ít nhất 2
cm để đảm bảo an toàn diện cắt . Thực hiện miệng nối đại trực tràng hoặc đại
tràng ống hậu môn kiểu tận – tân hoặc tận bên .
- Phẫu thuật cắt trực tràng đường bụng hậu môn
+ Phẫu thuật Babcock – Bacon : Năm 1932, W.W . Babcock thực hiện


19

phẫu thuật cắt trực tràng đường bụng . Năm 1971, H.E Bacon cải tiến thành
kỹ thuật Babcock – Bacon . Trực tràng được phẫu tích đến cơ nâng hậu môn,
sau đó nong hậu môn và cắt vòng niêm mặc từ các dải lược lên qua cơ tròn .
Cắt bỏ khối u trực tràng, sau đó kéo đại tràng sigma xuống lồng vào ống hậu
môn và khâu cố định . Phẫu thuật có nhược điểm dễ hẹp hậu môn và són
phân, do vậy hiện nay ít thực hiện .
+ Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng Park – Malafosse : Năm 1972, A.G .
Park công bố kỹ thuật cắt đoạn trực tràng bảo tồn cơ tròn hậu môn . Năm
1987, M. Malafosse bổ sung hoàn thiện kỹ thuật Park . Trực tràng được phẫu
tích sâu đến tận cơ nâng hậu môn và cắt bỏ qua đường bụng. Ống hậu môn
được banh rộng, sau đó tiêm adrenalin loãng để tách lớp niêm mạc với lớp cơ
và tách cắt lớp niêm mạc đến dải lược hậu môn . Đưa đại tràng xuống hậu
môn nối với cơ tròn tạo lại hậu môn. Phẫu thuật Park được chỉ định cho khối
u trực tràng cách rìa hậu môn 4 – 5 cm .
- Phẫu thuật cắt u qua đường hậu môn
Phẫu thuật được chỉ định cho những ung thư trực tràng sớm(T1NoMo)
và phải có chẩn đoán chính xác là ung thư ở giai đoạn T1NoMo kết hợp thể
giải phẫu bệnh thuận lợi.
1.6.2. Xạ trị

1.6.2.1 Cơ sở sinh học bức xạ[43]
- Chu kỳ sinh sản của tế bào : Chia làm 4 pha
+ Sự tổng hợp S ( Synthesis )
+ Tiền phân chia G2 ( Genesis )
+ Phân chia M ( Mitotic )
+ Sau phân chia G1 .
* S : Phase này kéo dài từ 1,5 ÷26h, trung bình 8h , kháng tia.
* G2 : 30’ ÷ 1,5 h


20

* M : 30’ ÷ 2,5 h, nhạy cảm tia nhất.
* G1: kéo dài hàng tháng.
- Tương tác bức xạ ion hóa với cơ thể sống
Khi bức xạ tác dụng lên cơ thể, chủ yếu gây ra tác dụng ion hóa, tạo ra
các cặp ion có khả năng phá hoại cấu trúc phân tử của các tế bào, làm tế bào
bị biến đổi hay chết. Trên cơ thể con người chủ yếu(>85%) là H20. Khi bị
chiếu xạ các phân tử H20 trong tế bào bị phân chia thành H+ và 0H -. Bản
thân các cặp tế bào H+ và 0H - này tạo thành các bức xạ thứ cấp, tiếp tục phá
hủy tế bào, sự phân chia tế bào sẽ chậm đi hoặc dừng lại.
Tác dụng trực tiếp của tia xạ lên sự làm chết tế bào chỉ khoảng 20%. Còn
lại chủ yếu là do tác dụng gián tiếp. Do nước là thành phần chủ yếu trong tế
bào của cơ thể người, nên năng lượng thoạt đầu tích lũy trong phân tử nước
và chỉ một phần nhỏ tích lũy trong các phân tử sinh học khác. Các phân tử
nước bị ion hóa và kích thích gây ra một loạt các phản ứng khác, hình thành
nên các gốc tự do có phản ứng mạnh, tác động trực tiếp tới các phân tử sinh
học dẫn tới làm biến đổi NST hoặc chết tế bào.
Tùy theo liều lượng bức xạ do cơ thể hấp thụ ít hay nhiều mà các biến
đổi nói trên có thể được phục hồi hoặc không thể phục hồi. Ngoài yếu tố liều

lượng, tác hại của bức xạ còn phụ thuộc vào yếu tố thời gian. Cùng một liều
lượng bức xạ, nếu cơ thể hấp thụ làm nhiều lần thì các biến đổi về bệnh lý ít
xảy ra hơn so với trường hợp hấp thụ ngay một lúc. Nguyên nhân này liên
quan tới khả năng tự phục hồi của tế bào ở cơ thể sống.
- Khái niệm " 4 tái tạo" của sinh học bức xạ
* Sự tái tạo oxy (Reoxygenation )
Oxy trong khối u ác tính là một thông số rất quan trọng để đảm bảo có
được độ nhạy phóng xạ cao. Đối với những loại bức xạ như photon và
electron, các tế bào được tưới oxy chỉ cần một liều lượng phóng xạ bằng 1/3