Đánh giá kết quả xạ trị gia tốc tăng phân liều tiền phẫu ung thư trực tràng T3 - T4.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
------------

PHẠM KHÁNH TOÀN

NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ XẠ TRỊ GIA TỐC
TIỀN PHẨU TĂNG PHÂN LIỀU UNG THƯ
TRỰC TRÀNG T3 – T4

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI -2013


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
------------

PHẠM KHÁNH TOÀN

NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ XẠ TRỊ GIA TỐC
TIỀN PHẨU TĂNG PHÂN LIỀU UNG THƯ

TRỰC TRÀNG T3 – T4
Chuyên ngành : Ung Thư
Mã số

: 60.72.01.49

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS.VÕ VĂN XUÂN


HÀ NỘI -2013


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học Trường
Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện K đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi
trong quá trình học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới:
Thầy Phó giáo sư Tiến sĩ Nguyễn Văn Hiếu, Trưởng bộ môn ung thư Trường
Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa phẫu thuật Tổng hợp Phó giám đốc Bệnh viện K đã
nhiệt tình giúp đỡ và động viên tôi trong quá trình học tập và làm luận văn.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
Tiến sĩ Võ Văn Xuân, Trưởng khoa Xạ 4 Bệnh viện K người thầy đã tận tình
dạy dỗ, cung cấp cho tôi những kiến thức, phương pháp luận và trực tiếp hướng
dẫn tôi trong suốt thời gian thực hiện đề tài này.
Thạc sĩ Phạm Quang Thái, cùng toàn thể nhân viên khoa Xạ 4 Bệnh viện K đã
tận tình giúp đỡ chỉ dẫn tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài tại này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô trong Bộ môn ung thư trường Đại

học Y Hà Nội đã động viên cũng như đóng góp ý kiến quý báu cho tôi trong quá
trình hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn phòng Kế hoạch Tổng hợp, phòng Lưu trữ hồ sơ,
Thư viện và các khoa, phòng nơi tôi đã được tạo điều kiện học tập và nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân đã cho phép
tôi được thực hiện nghiên cứu này.
Cuối cùng tôi vô cùng biết ơn Cha, Mẹ, gia đình, bạn bè, đồng nghiệp và
những người thân đã động viên, khích lệ, giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học
tập và nghiên cứu. Tôi luôn luôn nhớ công lao đó.
Tác giả

Phạm Khánh Toàn


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi.
Các số liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa được ai công
bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả

Phạm Khánh Toàn


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG BIỂU, HÌNH VẼ

ĐẶT VẤN ĐỀ...........................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...................................................................................3
1.1

Giải phẫu trực tràng................................................................................3

1.2

Dịch tễ và sinh bệnh học ung thư trực tràng .......................................4

1.2.1

Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng:.....................................................5

1.2.2

Sinh bệnh học ung thư trực tràng...............................................................6

1.3

Bệnh học ung thư trực tràng...................................................................7

1.3.1

Giải phẩu bệnh...........................................................................................7

1.3.2

Độ mô học.................................................................................................8

1.4

Phân loại giai đoạn bệnh.........................................................................9

1.4.1

Phân loại theo Dukes.................................................................................9

1.4.2

Phân loại theo Astler – Coller....................................................................9

1.4.3

Phân loại theo TNM (UICC 2009).............................................................9

1.5

Các phương pháp chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng UTTT.........11

1.5.1

Chẩn đoán lâm sàng.................................................................................11

1.5.2

Chẩn đoán cận lâm sàng..........................................................................12

1.6

Các phương pháp điều trị ung thư trực tràng.....................................15

1.6.1

Phẫu thuật................................................................................................15

1.6.2

Xạ trị........................................................................................................18

1.6.3

Hóa trị......................................................................................................28

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................30
2.1

Đối tượng nghiên cứu............................................................................30

2.1.1

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân...............................................................30

2.1.2

Tiêu chuẩn loại trừ...................................................................................30

2.2

Phương pháp nghiên cứu......................................................................31

2.2.1

Thiết kế nghiên cứu.................................................................................31

2.2.2

Cơ mẫu....................................................................................................31

2.3

Các bước tiến hành nghiên cứu............................................................31

2.3.1

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng........................................................31

2.3.2

Quy trình xạ trị trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu...................................33

2.4

Đánh giá kết quả điều trị xạ trị tiền phẫu tăng phân liều...................34

2.4.1

Đáp ứng chung dựa trên thăm khám lâm sàng, kết quả chụp CLVT –
CHT sau điều trị, mô bệnh học................................................................34

2.4.2

Đánh giá đáp ứng của xạ trị tại u.............................................................35

2.4.3

Các tác dụng phụ của xạ trị......................................................................37

2.5

Phương pháp xử lí số liệu......................................................................39

2.5.1

Thu thập số liệu.......................................................................................39

2.5.2

Xử lý số liệu............................................................................................39

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................41
3.1

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.........................................................41

3.1.1

Phân bố bệnh theo tuổi............................................................................41

3.1.2

Phân bố tuổi theo giới..............................................................................42

3.1.3

Thời gian phát hiện bệnh.........................................................................43

3.1.4

Đặc điểm lâm sàng..................................................................................44

3.1.5

Đặc điểm khôi U......................................................................................45

3.1.6

Di động u qua thăm trực tràng.................................................................46

3.1.7

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh ....................................................47

3.1.8

Xét nghiệm huyết học..............................................................................47

3.1.9

Xét nghiệm sinh hóa................................................................................48

3.1.10

Đặc điểm khối u trên CLVT - CHT..........................................................48

3.1.11

Đặc điểm CEA.........................................................................................49

3.1.12

Nồng độ CEA và giai đoạn theo T...........................................................49

3.1.13

Phân lọai nồng độ CEA ≥ 5ng/ml theo giai đoạn T..................................50

3.1.14

Đặc điểm mô bệnh học............................................................................51


3.1.15

Đặc điểm giai đoạn hạch theo giai đoạn T...............................................52

3.1.16

Giai đoạn bệnh.........................................................................................52

3.2

Kết quả điều trị......................................................................................53

3.2.1

Đáp ứng cơ năng......................................................................................53

3.2.2

Đáp ứng trên di động khối u....................................................................54

3.2.3

Thay đổi thể tích khối u trên CLVT - CHT..............................................55

3.2.4

Thay đổi nồng độ CEA trước và sau điều trị............................................55

3.2.5

Thay đổi nồng độ CEA ở bệnh nhân có CEA ≥ 5ng/ml trước và điều trị.......56

3.2.6

Đáp ứng chung sau điều trị......................................................................57

3.2.7

Đánh giá đáp ứng hạ thấp giai đoạn theo T..............................................58

3.2.8

Đánh giá đáp ứng hạ thấp giai đoạn theo DUKES...................................59

3.2.9

Đáp ứng trên mô bệnh học.......................................................................59

3.2.10

Biến chứng trong xạ trị ...........................................................................60

3.2.11

Thời gian xạ trị so với xạ trị thường quy.................................................61

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.....................................................................................63
4.1.

Đăc điểm lâm sàng cận lâm sàng..........................................................63

4.1.1

Tuổi và giới..............................................................................................63

4.1.2

Thời gian phát bệnh.................................................................................63

4.1.3

Nhóm triệu chứng lâm sàng.....................................................................64

4.1.4

Triệu chứng thực thể................................................................................65

4.1.5

Đặc điểm xâm lấn u trên CLVT-CHT....................................................66

4.1.6

Đặc điểm nồng độ CEA...........................................................................67

4.1.7

Đặc điểm mô bệnh học............................................................................67

4.1.8

Đặc điểm di căn hạch...............................................................................68

4.1.9

Tỉ lệ huyết sắc tố......................................................................................68

4.1.10

Số lượng bạch cầu....................................................................................69

4.1.11

Chức năng Gan, Thận..............................................................................69

4.1.12

Giai đoạn theo TNM................................................................................69

4.1.13

Giai đoạn theo Dukes...............................................................................69


4.2

Kết quả điều trị......................................................................................70

4.2.1

Đáp ứng cơ năng chung sau điều trị.........................................................70

4.2.2

Đáp ứng dựa trên mức độ di động u sau điều trị......................................71

4.2.3

Đáp ứng dựa trên CLVT - CHT...............................................................71

4.2.4

Đáp ứng dựa trên thay đổi nồng độ CEA.................................................73

4.2.5

Đáp ứng dựa trên mô bệnh học................................................................75

4.2.6

Đáp ứng dựa trên hạ thấp giai đoạn sau xạ trị..........................................76

4.2.7

Một số tác dụng phụ của xạ trị.................................................................76

4.2.8

Thời gian xạ trị........................................................................................77

KẾT LUẬN............................................................................................................. 78
I Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng..................................................................78
II Kết quả điều trị..................................................................................................78
KIẾN NGHỊ...........................................................................................................79
TÀI LIỆU THAM KHẢO.....................................................................................80
PHỤ LỤC
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

CHT

: Cộng hưởng từ

CLVT

: Cắt lớp vi tính

CTBC

: Công thức bạch cầu

ĐTT

: Đại trực tràng

PT

: Phẫu thuật

TSM

: Tầng sinh môn

UT

: Ung thư

UTBM

: Ung thư biểu mô

UTĐT

: Ung thư đại tràng

UTĐTT&HM : Ung thư đại trực tràng và hậu môn
UTTT

: Ung thư trực tràng

GPB

: Giải phẫu bệnh

MBH

: Mô bệnh học

HMNT

: Hậu môn nhân tạo

APC

: Adenomatous Polyposis Coli

FAP

: Familial Adenomatous Polyposis

MRI

: Magnestic Resonance Imaging

CEA

: Carcino Embroyonic Antigen

ĐƯHT

: Đáp ứng hoàn toàn

ĐƯMP

: Đáp ứng một phần

CR

: Complete Response

PR

: Partial Response

SD

: Stable Disease

PD

: Progressive Disease


DANH MỤC BẢNG BIỂU, HÌNH VẼ

HÌNH
Hình 1.1. Thiết đồ đứng ngang của trực tràng, hậu môn.......................................................4
Hình 1.2 a,b : Sơ đồ phẫu thuật ung thư trực tràng..............................................................17
Hình 1.3. Trường chiếu trước – sau, Trường chiếu hai bên.................................................24
Hình 1.4. Các thể tích xạ trị.................................................................................................25
Hình 2.1: Sơ đồ hệ thống xạ trị gia tốc và lập kế hoạch xạ trị.............................................35
Hình 2.2.Trường chiếu xạ trị trước mổ trong ung thư trực tràng.........................................35
Hình 3.1: Bảng tính liều xạ trị(Bệnh nhân Nguyễn Thị M, Nữ, hồ sơ 09/2823).................63
Hình 3.2: Ung thư biểu mô tuyến (trước xạ trị). Nhuộm HE x 200.....................................64
Hình 3.3: Ung thư biểu mô tuyến (sau xạ trị). Nhuộm HE x 100........................................64

BIỂU
Biểu đồ 1.2 : Tỉ lệ mắc và tỉ lệ chết do UT đại trực tràng trên thế giới (IARCGlobocan 2008)[29]........................................................................................5
Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm tuổi trong nghiên cứu............................................................41
Biểu đồ 3.2: Phân bố giới trong nhóm nghiên cứu............................................................42
Biểu đồ 3.3: Thời gian từ lúc phát hiện bệnh đến lúc vào viện.........................................43

Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ phân bố vị trí khối u so với RHM........................................................46
Biểu đồ 3.5: Đặc điểm MBH phân bố trong nghiên cứu...................................................51
Biểu đồ 3.6: Tỉ lệ phân bố giai đoạn theo T......................................................................53
Biểu đồ 3.7: Đáp ứng hạ giai đoạn sau điều trị.................................................................54
Biểu đồ 3.8: Tỉ lệ nồng độ nhóm CEA ≥ 5ng/ml giảm sau điều trị...................................57
Biểu đồ 3.9: Hạ thấp giai đoạn theo T trước và sau ĐT....................................................58
Biểu đồ 3.10: Tỉ lệ biến chứng tia xạ gặp trong nghiên cứu...............................................60

BẢNG
Bảng 1.1:
Bảng 2.1:
Bảng 2.2.
Bảng 2.3.
Bảng 2.4.
Bảng 3.1 :
Bảng 3.2:
Bảng 3.3:
Bảng 3.4:

Giai đoạn theo TNM và Dukes.....................................................................10
Tiêu chuẩn đánh giá khối u theo RECIST....................................................35
Tác dụng phụ của xạ trị trên hệ tiêu hóa.......................................................37
Tác dụng phụ của xạ trị trên hệ tiết niệu-sinh dục........................................38
Tác dụng phụ của xạ trị trên da....................................................................38
Tỉ lệ phân bố nhóm tuổi................................................................................41
Phân bố nhóm tuôi theo giới.........................................................................42
Phân bố tỉ lệ thời gian phát hiện bệnh..........................................................43
Phân bố tỉ lệ nhóm triệu chứng lâm sàng......................................................44

Bảng 3.5:
Bảng 3.6:
Bảng 3.7:
Bảng 3.8:
Bảng 3.9:
Bảng 3.10:
Bảng 3.11:
Bảng 3.12:
Bảng 3.13:
Bảng 3.14:
Bảng 3.15:
Bảng 3.16:
Bảng 3.17:
Bảng 3.18:
Bảng 3.19:
Bảng 3.20:
Bảng 3.21:
Bảng 3.22:
Bảng 3.23:
Bảng 3.24:
Bảng 3.25:
Bảng 3.26:
Bảng 3.30:
Bảng 4.1.
Bảng 4.2
Bảng 4.3:

Đặc điểm khối u............................................................................................45
Tình trạng di động u theo giai đoạn T..........................................................46
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh..........................................................47

Xét nghiệm huyết học...................................................................................47
Xét nghiệm sinh hóa.....................................................................................48
Đặc điểm xâm lấn u trên CLVT - CHT.........................................................48
Đặc điểm CEA..............................................................................................49
Đặc điểm CEA theo giai đoạn T...................................................................49
Bảng CEA ≥ 5ng/ml theo giai đoạn T...........................................................50
Đặc điểm mô bệnh học.................................................................................51
Đặc điểm hạch và giai đoạn T......................................................................52
Giai đoạn bệnh theo TNM và Dukes............................................................52
Tỉ lệ đáp ứng cơ năng...................................................................................53
Đáp ứng trên di động u và giai đoạn theo Y.Mason.....................................54
Thay đổi thể tích u trên CLVT-CHT.............................................................55
Đáp ứng trên CEA........................................................................................55
Đáp ứng trên nồng độ CEA > 5ng/ml..........................................................56
Đáp ứng chung sau điều trị...........................................................................57
Đáp ứng theo giai đoạn T.............................................................................58
Đáp ứng theo giai đoạn Dukes và hạch........................................................59
Kết quả đáp ứng trên mô bệnh học...............................................................59
Một số tác dụng phụ tia xạ............................................................................60
Thơi gian xạ trị tăng phân liều và xạ trị thường quy....................................61
Tỷ lệ CEA ≥ 5ng/ml trong ung thư trực tràng theo một số tác giả...............74
Tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn trên mô bệnh học sau điều trị XT-HXT tiền phẫu..........75
Thời gian xạ tri tăng phân liều và thường quy..............................................77


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng là một bệnh thường gặp trên thế giới cũng như ở
Việt Nam. Tỉ lệ mắc ung thư đại trực tràng đang có xu hướng tăng lên, trong

số đó có hơn 50% là ưng thư trực tràng[1] . Ung thư đại trực tràng luôn là một
trong năm bệnh ung thư phổ biến nhất ở các nước phát triển chỉ đứng sau ung
thư phổi ở nam và ung thư vú ở nữ. Năm 2011, theo báo cáo của viện ung thư
quốc gia Hoa kỳ, tỉ lệ mới mắc ung thư đại tràng là 101.304, ung thư trực
tràng 39.870 và tỉ lệ chết cả hai bệnh là 49.380 trường hợp[2].
Tại Pháp, mỗi năm có hơn 1/ 2 trường hợp tử vong trong tổng số 34.500
người mới mắc căn bệnh này[3].
Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 5 trong các bệnh
ung thư [4] [5], [6][7]. Bệnh ung thư trực tràng đang ngày càng được quan
tâm và là một vấn đề của y tế cộng đồng . Hiện nay, do trình độ học vấn còn
thấp và điều kiện kinh tế xã hội còn khó khăn, nên đại đa số bệnh nhân đến
khám bệnh đã ở giai đoạn muộn bệnh đã xâm lấn ra các cơ quan kế cận. Vì
vậy ảnh hưởng rất lớn đến quá trình điều trị. Mặc dù những bệnh nhân này
được điều trị đa mô thức, phối hợp hóa trị, xạ trị và phẫu thuật song tỷ lệ sống
thêm còn hạn chế và tỉ lệ tử vong cao[8] .
Điều trị ung thư trực tràng đang ngày càng có nhiều thay đổi và tiến bộ.
Đặc biệt nhờ việc ứng dụng xạ trị điều biến liều, tăng phân liều tiền phẫu đã
làm tăng khả năng phẫu thuật triệt căn và giảm tỉ lệ tái phát ở bệnh nhân
UTTT giai đoạn T3, T4; nâng cao tỉ lệ sống thêm và cải thiện chất lượng cuộc
sống cho người bệnh[9][10] . Trong những năm qua, đã có nhiều công trình
nghiên cứu nhằm áp dụng quy trình xạ trị: Xạ trị trải liều thường quy, xạ trị
liều cao, xạ trị tăng phân liều và xạ trị điều biến liều, đã cho những kết quả
đáng khích lệ [11][12][3][13][2][14].


2

Hiện nay, cùng với sự phát triển của khoa học kĩ thuật, các nhà khoa
học đã nghiên cứu nhiều phương pháp điều trị mới, hiệu quả cao nhằm kéo
dài thời gian sống và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân ung thư .

Ở nước ta xạ trị tiền phẫu UTTT đã được áp dụng từ những năm 80 của thế kỉ
trước[15]. Tuy nhiên xạ trị gia tốc chỉ mới đưa vào sử dụng từ đầu thế kỉ 21
và chỉ điều trị liều thường quy (xạ trị 2Gy/ngày và 5 ngày trong 1 tuần ). Xạ
trị gia tốc tăng phân liều tiền phẫu là một phương pháp mới. Trên thế giới đã
có nhiều trung tâm nghiên cứu ung thư ứng dụng xạ trị tăng phân liều và xạ trị
điều biến liều tiền phẫu UTTT[9][10][14]. Mặt khác xạ trị tiền phẫu làm tăng
tỉ lệ PT [1][16][17][18],[2][19],[20][21][22][23]và hạn chế tái phát tại
chỗ[14].
Xạ trị tăng phân liều tiền phẫu là một phương pháp đã được nghiên cứu và áp
dụng điều trị bệnh nhân UTTT không mổ được(T3,T4) tại các trung tâm nghiên
cứu ung thư đã đạt kết quả cao. Tại Việt Nam đã và đang có những công trình
nghiên cứu đánh giá vai trò của xạ trị tiền phẫu điều trị ung thư trực tràng liều
thường quy (2Gy/ngày), tuy nhiên xạ trị gia tốc tăng phân liều tiền phẫu trong
UTTT giai đoạn T3,T4 bắt đầu được nghiên cứu, và có kết quả khả quan, vì vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu :
1.

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư trực
tràng T3 - T4 tại Bệnh viện K từ 2009 – 2012.

2.

Đánh giá kết quả xạ trị gia tốc tăng phân liều tiền phẫu ung
thư trực tràng T3 - T4.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu trực tràng
Trực tràng là đoạn cuối của đại tràng nối tiếp với đại tràng xích ma từ
đốt sống cùng 3 tới hậu môn. Gồm 2 phần: bóng trực tràng nằm trong chậu
hông bé, dài từ 12 - 15 cm có chức năng chứa phân, ống hậu môn nằm ở tầng
sinh môn, hẹp và ngắn: 2 - 3 cm[24] có chức năng giữ và tháo phân.
Cấu tạo thành trực tràng gồm:
+ Lớp niêm mạc : nhẵn, màu hồng đỏ, nhiều mạch máu và có 3 van trên,
giữa và dưới tương ứng với điểm cách rìa hậu môn 7-11-12 cm .
+ Lớp dưới niêm: là tổ chức liên kết, có mạch máu, bạch mạch dính
lỏng lẻo với lớp niêm mạc .
+ Lớp cơ: nông là lớp cơ dọc, sâu là lớp cơ vòng
+ Lớp thanh mạc: phần trực tràng giữa và cao là phúc mạc, phần dưới trực
tràng ngoài phúc mạc là bao thớ tổ chức liên kết [25],[26].
* Liên quan định khu :
- Mặt trước: ở nam, phần phúc mạc liên quan với túi Douglas và mặt
sau bàng quang. Phần dưới phúc mạc liên quan với mặt sau dưới của bàng
quang, túi tinh, ống dẫn tinh và tuyến tiền liệt. Ở nữ, phần phúc mạc qua túi
cùng Douglas, liên quan với tử cung, túi cùng âm đạo sau, phần dưới phúc
mạc liên quan với thành sau âm đạo.
- Mặt sau: liên quan với xương cùng và các thành phần ở trước xương.
- Mặt bên: liên quan với chậu hông, mạch máu, niệu quản, thần kinh bịt.
Trực tràng nằm trong một khoang được bao bọc xung quanh là tổ chức
mỡ quanh trực tràng. UTTT thường xâm lấn tổ chức mỡ này[27],[28].
* Mạch máu và bạch huyết :


4

Trực tràng được nuôi dưỡng bằng ba bó mạch. Bó mạch trực tràng trên,
là bó mạch chính nuôi dưỡng trực tràng, xuất phát từ động mạch mạc treo

tràng dưới, tưới máu cho phần trực tràng cao và trung bình. Bó mạch trực
tràng giữa ở hai cánh trực tràng, xuất phát từ động mạch hạ vị. Bó mạch trực
tràng dưới xuất phát từ động mạch thẹn trong, tưới máu cho ống hậu môn và
các cơ tròn hậu môn.
Phần lớn bạch mạch trực tràng đổ về chặng hạch dọc thân động mạch
trực tràng trên. Một số bạch mạch ở đoạn giữa trực tràng đổ về nhóm hạch
dọc theo động mạnh trực tràng giữa về hạch chậu. Đoạn trực tràng thấp và
ống hậu môn, bạch mạch đổ theo nhóm hạch dọc động mạch cùng, vùng đáy
chậu đổ vào hạch bẹn nông.

Hình 1.1. Thiết đồ đứng ngang của trực tràng, hậu môn
1.2. Dịch tễ và sinh bệnh học ung thư trực tràng :
Sàng lọc và phát hiện sớm UTTT là việc làm cần thiết, đặc biệt là ở các
nhóm đối tượng có nguy cơ cao: Tiền sử gia đình mắc UTĐTT&HM, bệnh


5

polypose, tiền sử viêm đại trực tràng mạn tính, người trên 50 tuổi[2].
1.2.1. Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng:


6

Biểu đồ 1.2 : Tỉ lệ mắc và tỉ lệ chết do UT đại trực tràng trên thế giới
(IARC-Globocan 2008)[29]
1.2.1.1. Trên thế giới
Ung thư đại trực tràng là bệnh hay gặp ở các nước phương tây trong đó
hơn 50% là ung thư trực tràng. Tỉ lệ mắc cao ở các nước Hoa Kỳ, Canada,
Tây Âu. Tại Pháp bệnh ung thư đại trực tràng đứng vị trí thứ nhất trong các

bệnh ung thư, chiếm tỷ lệ 15%. Năm 2011 tại Hoa Kỳ, có 101.340 ung thư đại
tràng mới mắc, 39.870 ung thư trực tràng và tỉ lệ chết chung cho cả hai bệnh
là 49.380 trường hợp[1]. Tỉ lệ mắc trung bình ở các nước Đông Âu và các
nước đang phát triển, thấp nhất ở các nước Châu á, Châu phi, Mĩ La tinh. Tuy


7

nhiên bệnh lại có xu hướng gia tăng ở các nước này[30][1][29][2].
1.2.1.2 Tại Việt Nam
Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư Hà Nội, tỷ lệ mắc bệnh chuẩn theo
tuổi của ung thư trực tràng là 7,5/100.000 dân, đứng vị trí thứ 5 trong các bệnh
ung thư ở cả hai giới, sau ung thư phế quản, dạ dày, gan và vú [30][31]. Theo
số liệu Trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh, 1990 – 1992 , trong số
1506 trường hợp bị ung thư có 223 ca là UTTT chiếm 14,8%[32].
1.2.2. Sinh bệnh học ung thư trực tràng
Cho đến nay nguyên nhân của bệnh chưa được chứng minh rõ rệt.
Những nghiên cứu về dịch tể học chỉ ra rằng: ăn nhiều chất béo làm tăng nguy
cơ mắc bệnh và chế độ ăn nhiều chất xơ tỉ lệ mắc bệnh thấp .
1.2.2.1. Yếu tố dinh dưỡng
Ung thư đại trực tràng liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ
động vật. Những thực phẩm có nhiễm các hoá chất gây ung thư như
benzopyren, nitrosamin... cũng có khả năng gây ung thư. Chế độ ăn ít chất xơ;
thiếu các Vitamin A, B, C, E, thiếu canxi làm tăng nguy cơ ung thư.
1.2.2.2. Yếu tố tổn thương tiền ung thư
Viêm đại trực tràng chảy máu và bệnh Crohn
+ Bệnh polype đại trực tràng: Nguy cơ ung thư hoá của polype tuỳ theo
kích thước và loại mô học. Loại polype tăng sản ít ác tính hoá hơn, trong khi
đó polype nhung mao có nguy cơ ung thư hóa 25- 40%[33]
Polypose có nguy cơ ung thư hóa cao sau 20 tuổi. Các u tuyến lành,

polype kích thước lớn >2 cm nguy cơ UT hóa rất cao[30][15].
1.2.2.3. Yếu tố di truyền
Yếu tố di truyền liên quan đến bệnh UTTT bao gồm :
- Một số hội chứng sau :


8

+ Hội chứng Peutz-Jeghers: Có tính di truyền theo NST trội, đặc trưng
bởi các nốt melanin trên da, niêm mạc miệng, tại các hốc tự nhiên. Kèm theo
hình ảnh đa polype ở đường tiêu hóa .
+ Hội chứng Gardner: Có liên quan đến đột biến gen APC, biểu hiện
bởi sự hình thành các mô không ung thư tại nhiều cơ quan khác nhau như đa
u tuyến đại tràng, u nang bã nhờn, u nang biểu bì dưới da, u xơ, u xương .v.v
+ Bệnh đa polype đại trực tràng gia đình(FAP): Biểu hiện bởi nhiều
khối u bất thường xuất phát từ biểu mô hay lớp mô đệm ở đại trực tràng,
thường gặp ở người trẻ tuổi và có sự liên hệ với bệnh UTĐTT.
- Các gen sinh ung thư: Gen APC là gen kháng ung thư nằm trên nhiễm
sắc thể số 5(5q21), gen K-Ras nằm trên nhiễm săc thể 12, gen p53 ở nhánh
ngắn nhiễm sắc thể 21, gen h MSH hoặc h MLH...[34][30]
1.3. Bệnh học ung thư trực tràng
1.3.1. Giải phẩu bệnh
1.3.1.1. Ung thư biểu mô tuyến
- Tổn thương đại thể:
Ung thư biểu mô tuyến chiếm 95% các thể bệnh[8]. Hình thể u bao
gồm: thể sùi, thể loét và thể thâm nhiễm. Thể sùi chiếm khoảng 2/3 các
trường hợp. Thể thâm nhiễm hiếm gặp, thường gây chít hẹp trực tràng.
- Tổn thương vi thể:
Ung thư biểu mô tuyến được tạo thành bởi các biểu mô trụ với, biệt hoá
ở các mức độ khác nhau. Các tế bào ung thư bị biến dạng, sẫm màu hơn, kích

thước thay đổi. Nhân tế bào tăng sắc, nhiều phân bào và có những phân bào
bất thường. Nhiều hạt nhân, hạt nhân không đều. Thay đổi hình thái, số lượng
của nhiễm sắc thể. Bào tương ưa bazơ. Các tế bào ung thư xâm lấn màng đáy,
mô đệm, lan tràn xâm lấn vào hạch bạch huyết [30][35][36].
1.3.1.2. Các thể khác


9

- Ung thư biểu mô tế bào vẩy:
Đây là thể GPB hiếm gặp, thường khu trú ở ống hậu môn. Tổn thương
ban đầu là những mảng dầy, phát triển thành u sùi và loét. Có tính chất xâm
lấn tại chỗ, di căn đến hạch bẹn rồi di căn xa. Vi thể: đa số là UTBM tế bào
vẩy biệt hoá cao. UTBM tế bào vẩy nhạy cảm với xạ trị hơn UTBM tuyến.
- Các khối u carcinoid:
Chiếm khoảng 1% các UTTT. Thường có các nốt nhỏ dạng polyp, được
bọc ngoài bởi lớp niêm mạc nguyên vẹn, về vi thể là carcinom tuyến có
những ổ biệt hoá thành tế bào vẩy phát triển từ tế bào nội tiết, tiết ra những
chất như Histamin, Serotonin, ACTH, gây rối loạn vận mạch, tăng nhu động
ruột làm đau bụng, ỉa chảy, nôn... Nói chung, u carcinoid là bệnh ác tính thấp.
- Các Sarcôm:
Hiếm gặp ở trực tràng. Khi thăm khám lâm sàng và nội soi thường
được gọi là u trực tràng dưới niêm . Chẩn đoán loại ung thư này khó.
- U lymphô ác tính: Hiếm gặp, thường là loại tế bào lớn, thể lan toả.
1.3.2. Độ mô học
- Phân loại theo Dukes:
+ Độ 1: Biệt hóa cao nhất với cấu trúc tuyến được tạo thành rõ rệt, có
tính đa hình thái nhất và nhân chia ít nhất .
+ Độ 2: Trung gian giữa độ 1 và 3
+ Độ 3: Biệt hóa thấp với cấu trúc tuyến được tạo thành rải rác, các tế

bào đa hình thái và nhân chia cao.
- Phân loại của UICC và AJCC[37]
+ Gx: Không đánh giá được độ mô học
+ G1 : Biệt hóa cao
+ G2 : Biệt hóa vừa
+ G3 : Kém biệt hóa


10

+ G4 : Không biệt hóa
1.4. Phân loại giai đoạn bệnh
1.4.1. Phân loại theo Dukes
Được công bố đầu tiên vào năm 1932, Dukes đề xuất phân UTTT làm 3
giai đoạn A, B, C và hiện nay vẫn được ưa chuộng do tính tiện lợi, đơn giản,
dễ nhớ. Sau này bổ sung thêm giai đoạn D[8][30][33].
- Dukes A: Ung thư xâm lấn tới lớp cơ giới hạn ở thành trực tràng, chưa
di căn hạch.
- Dukes B: Ung thư xâm lấn thanh mạc đến tổ chức xung quanh nhưng
chưa di căn hạch.
- Dukes C: Có di căn hạch
- Dukes D: Di căn xa.
1.4.2. Phân loại theo Astler – Coller
Năm 1954, Astler và sau này là Coller đã cải tiến sửa đổi xếp loại giai
đoạn của Dukes thành các giai đoạn sau[8][30][38][33].
- Giai đoạn A : U giới hạn ở niêm mạc và dưới niêm, chưa di căn hạch.
- Giai đoạn B1: U xâm lấn và giới hạn ở lớp cơ, chưa di căn hạch.
- Giai đoạn B2: U xâm lấn qua lớp cơ đến tổ chức xung quanh, chưa di
căn hạch.
- Giai đoạn C1: U chưa xâm lấn hết thành trực tràng nhưng có di căn hạch

- Giai đoạn C2: U đã xâm lấn qua thành trực tràng và có di căn hạch.
- Giai đoạn D: Di căn xa.
1.4.3. Phân loại theo TNM (UICC 2009)[39]
- T: U nguyên phát
Tx: Không thể xác định khối u nguyên phát
T0: Không có bằng chứng về khối u nguyên phát
Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ
T1: Khối u đã xâm lấn lớp dưới niêm mạc .


11

T2: Khối u xâm lấn lớp cơ niêm
T3: Khối u xâm lấn qua lớp cơ niêm vào lớp dưới thanh mạc, vùng sau
phúc mạc quanh đại tràng và hoặc phần mềm quanh trực tràng.
T4: Khối u xâm lấn trực tiếp vào cơ quan khác hoặc cấu trúc kế cận và
hoặc thủng vào tạng trong ổ bụng.
- N: Hạch vùng
Nx: Không thể xác định di căn hạch vùng.
N0: Không có di căn hạch vùng.
N1: Di căn 1-3 hạch vùng.
N2: Di căn 4 hoặc nhiều hạch vùng.
- M: Di căn xa
Mx: Không thể xác định được di căn xa.
M0: Không có di căn xa.
M1: Di căn xa.
- Phân loại giai đoạn theo TNM và Dukes
Bảng 1.1: Giai đoạn theo TNM và Dukes
Giai đoạn
0

I

T
Tis
T1
T2

N
N0
N0
N0

M
M0
M0
M0

Dukes
A
A
A

IIA
T3
N0
M0
B
IIB
T4
N0

M0
B
IIIA
T1 – T2
N1
M0
C
IIIB
T3 – T4
N1
M0
C
IIIC
Bất kì T
N2
M0
C
IV
Bất kỳ T
Bất kỳ N
M1
D
1.5. Các phương pháp chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng UTTT
1.5.1. Chẩn đoán lâm sàng
1.5.1.1. Triệu chứng cơ năng


12

- Chảy máu trực tràng: là triệu chứng hay gặp của UTTT, đây là triệu

chứng quan trọng báo hiệu ung thư trực tràng. Bệnh nhân có thể bị đi ngoài
màu sắc dạng lờ lờ máu cá, như nước rửa thịt, đi ngoài ra máu đỏ tươi từng
đợt hoặc kéo dài. Triệu chứng này dễ bị nhầm với bệnh trĩ, viêm đại trực
tràng, bệnh lị... điều trị nội khoa không khỏi.
- Thay đổi khuôn phân: khuôn phân có thể bị dẹt, vẹt góc, hoặc có
những rãnh, được tạo ra do khối u ở trực tràng.
- Rối loạn lưu thông ruột: đây là dấu hiệu sớm nhưng dễ bị bỏ qua, ban
đầu chỉ là những thay đổi thói quen đại tiện, số lần đi ngoài từ vài lần đến vài
chục lần trong ngày. Bệnh nhân bị táo bón, bị ỉa chảy hoặc xen kẻ cả hai.
- Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết phân.
- Một số trường hợp bệnh nhân đến khám khi có biến chứng của khối u
như bán tắc, tắc ruột hoặc thủng ruột gây viêm phúc mạc.
1.5.1.2. Triệu chứng toàn thân
- Thiếu máu: Bệnh nhân bị thiếu máu mạn tính do chảy máu trực tràng
kéo dài, da xanh, niêm mạc nhợt. Xét nghiệm máu thấy giảm hồng cầu, huyết
sắc tố.
- Gầy sút: Bệnh nhân có thể bị gầy sút cân trên 10% trọng lượng cơ thể
trong vòng 6 tháng.
- Suy mòn: Bệnh tiến triển lâu dài gây tình trạng suy nhược.
1.5.1.3. Triệu chứng thực thể
- Thăm trực tràng: Đây là phương pháp quan trọng không chỉ để chẩn
đoán bệnh mà còn để sàng lọc ung thư trực tràng trong cộng đồng. Thăm trực
tràng bằng tay cho phép đánh giá vị trí, kích thước so với chu vi, mức độ di
động hay cố định của u. Đánh giá mức độ xâm lấn của u qua thăm khám trực
tràng đã được Y.Mason chia làm 4 giai đoạn:
+ Giai đoạn 1 : U di động so với thành trực tràng


13

+ Giai đoạn 2 : U di động so với tổ chức xung quanh
+ Giai đoạn 3 : U di động hạn chế
+ Giai đoạn 4 : U cố định
- Xác định di căn hạch và di căn xa: Di căn hạch thượng đòn trái, hạch
bẹn hoặc di căn các tạng[30][15][39][38].
1.5.2 Chẩn đoán cận lâm sàng
1.5.2.1. Chẩn đoán mô bệnh học
Chẩn đoán bệnh lý giải phẩu bệnh là phương pháp quyết định nhất để
khảng định bệnh ung thư, ngoài ra còn cho biết thể mô bệnh học và độ biệt
hóa để giúp điều trị và tiên lượng bệnh.
UT biểu mô tuyến chiếm 95% mô bệnh học của ung thư trực tràng và
5% là các thể khác.
1.5.2.2. Chẩn đoán sinh hóa huyết học[30][15][40].
- Xét nghiệm CEA
CEA (Carcino-embryonic Antigen) là kháng nguyên ung thư biểu mô
phôi, một trong những chất chỉ điểm khối u chính của UTĐTT.
Những nghiên cứu xét nghiệm CEA trong huyết thanh người cho thấy
giới hạn cao nhất ở ngườ bình thương là 5ng/ml. Chỉ số CEA đóng vai trò
quan trọng trong chẩn đoán, theo dõi bệnh, đánh giá hiệu quả điều trị, tái phát
và di căn.
Nếu điều trị hiệu quả nồng độ CEA sẽ trở về giới hạn bình thường sau 6
tuần lễ. Trong theo dõi bệnh định kỳ nồng độ CEA tăng lên cao được coi là
bệnh tái phát hoặc di căn.
- Xét nghiệm CA19.9 cũng là chỉ số thường được dùng để phối hợp
trong chẩn đoán.
- Xét nghiệm tìm máu trong phân: test FOB ( Faecal occult blood )
Xét nghiệm này dùng để phân tích xem trong phân người bệnh có chứa
Hemoglobin không. Hiện nay có 3 phương pháp thử test FOB.