Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc chống huyết khối trong điều trị rung nhĩ tại Viện tim TP Hồ Chí Minh

Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc chống huyết
khối trong điều trị rung nhĩ tại Viện tim TP Hồ Chí Minh
TÓM TẮT
Mở đầu: Thuốc kháng đông được chỉ định bắt buộc cho
bệnh nhân rung nhĩ (RN) nguy cơ đột quỵ cao.
BS Nguyễn Chí Thành
PGS.TS. Nguyễn Văn Trí
Mục tiêu:Khảo sát tỉ lệ bệnh nhân RN được chỉ định thuốc
chống huyết khối (CHK) ở nhóm do bệnh van tim (BVT) và
không do BVT; mối liên quan giữa việc chỉ định thuốc CHK với
thang điểm CHA2DS2-VASC ở nhóm không do BVT và mối liên
quan giữa việc chỉ định thuốc CHK với thang điểm HAS-BLED ở
nhóm do BVT và không do BVT.
Đối tượng - phương pháp nghiên cứu:Cắt ngang, tiến
cứu trên bệnh nhân RN nhập viện tại khoa Nội Tim Mạch, Viện
Tim TP HCM từ 01/10/2014 đến 31/05/2015. Sử dụng thang
điểm CHA2DS2-VASc và HAS-BLED để phân tầng nguy cơ đột quỵ
cho nhóm bệnh nhân RN không do BVT và xuất huyết cho bệnh
nhân ở cả hai nhóm.
Kết quả:Cỡ mẫu có 252 bệnh nhân (127 RN do BVT và
125 RN không do BVT). 99,6% bệnh nhân được sử dụng thuốc
CHK (nhóm do BVT : 100%, không do BVT : 99,2%). Có sự liên
quan giữa việc chỉ định thuốc CHKnói chung và kháng đông nói
riêng với phân tầng nguy cơ đột quỵ bằng thang điểm CHA 2DS2VASC. Chưa thấy có sự khác biệt về việc chỉ định thuốc CHK giữa


ba phân nhóm nguy cơ xuất huyết theo thang điểm HAS-BLED ở
cả hai nhóm.
Kết luận:Bác sĩ tại Viện Tim TP HCM có chú trọng sử dụng
điểm CHA2DS2-VASC để phân tầng nguy cơ đột quỵ và tuân theo
khuyến cáo khi kê toa thuốc CHK ở bệnh nhân RN.

SUMMARY:

EVALUATION

OF

ANTITHROMBOTIC

THERAPY IN PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION AT
THE HEART INSTITUTE, HO CHI MINH CITY
Background: Anticoagulants are required for patients
with atrial fibrillation (AF) at high risk of stroke.
Objectives:Survey the proportion of non-valvular AF
patients

and

valvular

AF

patients

were

prescribed

antithrombotic drugs; the relationship between the use of
antithrombotic drugs and CHA2DS2-VASc score in non-valvular
AF patients; the relationship between the use of antithrombotic

drugs and HAS-BLED score in both non-valvular AF patients and
valvular AF patients.
Method:Cross-sectional study in patients with AF at the
Heart Institute, Ho Chi Minh city, from October 2014 to May
2015. Using the CHA2DS2-VASc score and HAS-BLED score to
stratify the risk of stroke for non-valvular AF patients and the
risk of hemorrhage for both non-valvular AF patients and
valvular AF patients.
Results:252 patients met selection criteria, including 127
patients with valvular AF and 125 patients with non-valvular AF.
99.6%

of

patients

was

prescribed

antithrombotic

drugs

(valvular AF patients: 100%, non-valvular AF patients: 99.2%).


The

relationship

was

determined

between

the

use

of

antithrombotic drugs (including anticoagulants) and CHA 2DS2VASc score in non-valvular AF patients. The relationship has not
determined between the use of antithrombotic drugs and HASBLED score in both non-valvular AF patients and valvular AF
patients yet.
Conclusions:Physicians working at the Heart Institute
HCM city have focused to use the CHA 2DS2-VASc score to
stratify the risk of stroke and prescribe the antithrombotic
drugs for patients with AF.
Keyword: atrial

fibrillation,

antithrombotic

drugs,

anticoagulants, CHA2DS2-VASc score, HAS-BLED score
ĐẶT VẤN ĐỀ:

Rung nhĩ là một trong những rối loạn nhịp tim thường gặp
nhất và có nguy cơ gây đột quỵ thiếu máu não cao gấp 5 lần so
với bệnh nhân không rung nhĩ (3,5). Theo ACC/AHA/HRS 2014,
thuốc kháng đông được chỉ định bắt buộc ở nhóm bệnh nhân
rung nhĩ do bệnh van tim và ở nhóm bệnh nhân rung nhĩ không
do bệnh van tim có nguy cơ đột quỵ cao (phân tầng nguy cơ
đột quỵ bằng thang điểm CHA2DS2-VASC) (1). Đồng thời, thang
điểm HAS-BLED cũng được khuyến cáo dùng để phân tầng nguy
cơ xuất huyết khi sử dụng những thuốc chống huyết khối trong
dự phòng đột quỵ (2). Trên thực tế, việc sử dụng thuốc kháng
đông dự phòng đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ khi có chỉ định
bắt buộc vẫn chiếm tỉ lệ thấp và các bác sĩ vẫn có khuynh
hướng chỉ định thuốc ức chế kết tập tiểu cầu thay thế. Vì vậy,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu dưới đây nhằm ba mục tiêu.


Mục tiêu thứ nhất là khảo sát tỉ lệ bệnh nhân rung nhĩ được chỉ
định thuốc chống huyết khối ở cả hai nhóm do bệnh van tim và
không do bệnh van tim. Mục tiêu thứ hai là khảo sát mối liên
quan giữa việc chỉ định thuốc chống huyết khối và thang điểm
CHA2DS2-VASC ở nhóm không do bệnh van tim. Mục tiêu thứ ba
là khảo sát mối liên quan giữa việc chỉ định thuốc chống huyết
khối và thang điểm HAS-BLED ở cả hai nhóm do bệnh van tim
và không do bệnh van tim.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
Nghiên cứu cắt ngang, tiến cứu. Đối tượng là tất cả bệnh
nhân được chẩn đoán rung nhĩ tại khoa Nội Tim Mạch, Viện Tim
TP Hồ Chí Minh nhập viện từ ngày 01/10/2014 đến ngày
31/05/2015. Tiêu chuẩn loại trừ gồm những bệnh nhân được chỉ
định thuốc kháng đông do một nguyên nhân khác, bệnh nhân

không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Cỡ mẫu của nghiên cứu được xác định thông qua nghiên
cứu hoa tiêu ở giai đoạn 1 (từ 01/10/2015 đến 24/11/2015, 80
bệnh nhân rung nhĩ được thu thập. Trong đó, tỉ lệ bệnh nhân
được chỉ định thuốc kháng đông ở nhóm bệnh nhân rung nhĩ do
bệnh van tim và không do bệnh van tim lần lượt là 100% và
95,2%). Sau đó, áp dụng công thức sau để tính cỡ mẫu trong
giai đoạn 2 (từ 25/11/2015 đến 31/05/2015) :
Chú thích: n : cỡ mẫu, p: tỉ lệ bệnh nhân rung nhĩ được chỉ
định thuốc kháng đông, α: sai lầm loại 1 (5%), d : sai số cho
phép (0,05).


Từ công thức trên, trong giai đoạn 2, nhóm rung nhĩ do
bệnh van tim được lấy với cỡ mẫu thuận tiện; nhóm rung nhĩ
không do bệnh van tim cần cỡ mẫu tối thiểu là 71 bệnh nhân.
Sau khi thu thập, bệnh nhân được phân thành nhóm rung
nhĩ do bệnh van tim và nhóm rung nhĩ không do bệnh van tim.
Rung nhĩ không do bệnh van tim được định nghĩa theo hướng
dẫn 2014 của Trường Môn Tim, Hiệp hội Tim và Hội Nhịp tim
Hoa Kỳ: Rung nhĩ ở bệnh nhân không có hẹp van hai lá hậu
thấp, không có van tim nhân tạo cơ học hoặc sinh học và không
từng được phẫu thuật sửa van hai lá (1).
Để thực hiện mục tiêu thứ nhất, ở các bệnh nhân được
chẩn đoán xác định rung nhĩ, chúng tôi ghi nhận từ toa thuốc
xuất viện xem bệnh nhân có được chỉ định thuốc chống huyết
khối hay không. Từ đó, xác định tỉ lệ bệnh nhân rung nhĩ được
điều trị thuốc chống huyết khối, trong đó có bao nhiêu chỉ dùng
kháng đông (kháng vitamin K hoặc kháng đông uống thế hệ
mới), bao nhiêu chỉ dùng ức chế kết tập tiểu cầu, bao nhiêu có

kết hợp cả hai. Tỉ lệ này khác nhau như thế nào ở các nhóm
rung nhĩ do bệnh van tim và không do bệnh van tim.
Để thực hiện mục tiêu thứ hai, ở các bệnh nhân rung nhĩ
không do bệnh van tim, chúng tôi tiến hành hỏi bệnh sử, tiền
sử, khám lâm sàng và xem hồ sơ bệnh án ghi nhận các yếu tố
trong thang điểm CHA2DS2-VASC, tính tổng điểm CHA2DS2VASC để phân thành 3 phân nhóm: nguy cơ đột quỵ thấp, trung
bình và cao tương ứng với điểm CHA 2DS2-VASc lần lượt bằng 0,
1 và ≥ 2. Ở mỗi phân nhóm nguy cơ đột quỵ, xác định tỉ lệ
bệnh nhân được điều trị chỉ dùng thuốc kháng đông (kháng
vitamin K hoặc kháng đông uống thế hệ mới), bao nhiêu chỉ


dùng ức chế kết tập tiểu cầu, bao nhiêu có kết hợp cả hai. Phân
tích sự liên quan giữa việc chỉ định thuốc chống huyết khối nói
chung và thuốc kháng đông nói riêng với thang điểm CHA 2DS2VASC.
Để thực hiện mục tiêu thứ ba, ở lần lượt 2 nhóm rung nhĩ
do bệnh van tim và rung nhĩ không do bệnh van tim, chúng tôi
tiến hành hỏi bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng và xem hồ sơ
bệnh án ghi nhận các yếu tố trong thang điểm HAS-BLED, tính
tổng điểm HAS-BLED để phân thành 3 phân nhóm: nguy cơ xuất
huyết thấp, trung bình và cao tương ứng với điểm HAS-BLED lần
lượt bằng 0, 1-2 và ≥ 3. Ở mỗi phân nhóm nguy cơ xuất huyết,
xác định tỉ lệ bệnh nhân được điều trị chỉ dùng thuốc kháng
đông (kháng vitamin K hoặc kháng đông uống thế hệ mới), bao
nhiêu chỉ dùng ức chế kết tập tiểu cầu, bao nhiêu có kết hợp cả
hai. Phân tích sự liên quan giữa việc sử dụng thuốc chống huyết
khối nói chung và thuốc kháng đông nói riêng với thang điểm
HAS-BLED.
Các biến liên tục được biểu diễn dưới dạng trung bình ± độ
lệch chuẩn. Xử lý thống kê được thực hiện với phần mềm SPSS

20.0.


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU:
Có 252 bệnh nhân được tuyển vào nghiên cứu, gồm 127
bệnh nhân rung nhĩ do bệnh van tim và 125 bệnh nhân rung
nhĩ không do bệnh van tim. Đặc điểm chung của mẫu nghiên
cứu và của từng nhóm bệnh nhân được nêu trên bảng 1.
Bảng 1:Đặc điểm bệnh nhân được tuyển vào nghiên
cứu.

Mẫu chung
(n = 252)

Bệnh van
tim
(n = 127)

Không bệnh
van tim
(n = 125)

63,4 ± 14,9
22 - 103

57,5 ± 13
22 – 90

72 ± 14,2
28 – 103

153 (60,7%)

88
(69,3%)

65 (52%)

Tăng huyết áp

94 (37,3%)

24
(18,9%)

70 (56%)

Đái tháo đường

44 (17,5%)

15
(11,8%)

29 (23,2%)

113 (44,8%)

38
(29,9%)

75 (60%)

63 (25%)

10 (7,9%)

53 (42,4%)

Bệnh thận mạn

86 (34,1%)

29
(22,8%)

57 (45,6%)

Tiền sử đột quị

18 (7,1%)

7 (5,5%)

11 (8,8%)

10 (4%)

4 (3,1%)

6 (4,8%)

Tuổi (năm)
Trung bình ± độ
lệch chuẩn
Nhỏ nhất – lớn
nhất
Giới nữ

Suy tim
Bệnh mạch vành

Tiền sử xuất huyết


Có 99,6% bệnh nhân rung nhĩ được sử dụng thuốc chống huyết
khối. Trong đó, tỉ lệ ở nhóm do bệnh van tim và không do bệnh
van tim lần lượt là 100% và 99,2% (1 bệnh nhân bị ung thư đại
tràng xuất huyết ở nhóm rung nhĩ không do bệnh van tim
không được chỉ định thuốc chống huyết khối). Bảng 2 cho biết tỉ
lệ của từng nhóm thuốc chống huyết khối được chỉ định trong
mẫu nghiên cứu và của từng nhóm bệnh nhân. Trong tất cả các
bệnh án, thuốc chống đông uống được dùng là kháng vitamin K
(warfarin hoặc acenocoumarol), không có bệnh nhân nào được
cho dùng các thuốc chống đông uống mới như dabigatran hay
rivaroxaban. Thuốc ức chế kết tập tiểu cầu được dùng là aspirin
hoặc thuốc ức chế P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor).
Bảng 2: Tỉ lệ nhóm thuốc chống huyết khối được chỉ định.
Loại thuốc
chống huyết

khối
Không
Chỉ ƯCKTTC
Chỉ KVK
ƯCKTTC +
KVK

Bệnh van
tim

Không bệnh
van tim

(n = 127)

(n = 125)

1 (0,4%)

-

1 (0,8%)

0,4960

5 (2%)

-

5 (4%)

0,0290

201 (79,8%)

117
(92,1%)

84 (67,2%)

0,0001

45 (17,9%)

10 (7,9%)

35 (28%)

0,0001

Mẫu chung
(n = 252)

p

Ghi chú:KVK = kháng vitamin K; ƯCKTTC = ức chế kết tập
tiểu cầu.
Có sự liên quan giữa việc chỉ định thuốc chống huyết khối
và phân tầng nguy cơ đột quỵ bằng thang điểm CHA 2DS2-VASC ở

nhóm bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim (bảng 3).
Đồng thời, có mối liên quan giữa việc chỉ định thuốc kháng
đôngvà thang điểm CHA2DS2-VASc, sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê theo phép kiểm Fisher's (p = 0,014). Tỉ lệ dùng kháng
đông là 96,4% ở nhóm bắt buộc dùng kháng đông (điểm
CHA2DS2-VASC≥ 2), 100% ở nhóm nên dùng kháng đông (điểm
CHA2DS2-VASC= 1) và 0% ở nhóm không có chỉ định dùng kháng
đông (điểm CHA2DS2-VASC= 0) .

Bảng 3:Liên quan giữa việc chỉ định thuốc chống huyết
khối và điểm CHA2DS2-VASC ở nhóm bệnh nhân rung nhĩ không
do bệnh van tim

Loại thuốc
chống huyết
khối

Nguy cơ đột quỵ theo thang điểm CHA2DS2VASC
Thấp (0
điểm)

Trung bình (1
điểm)

Cao (≥ 2
điểm)

(n=2)

(n=13)

(n=110)

-

-

1(0,9%)

2(100%)

-

3(2,7%)

Chỉ KVK

-

13(100%)

71(64,6%)

ƯCKTTC + KVK

-

-

35(31,8%)

Không
Chỉ ƯCKTTC

p = 0,0001


Ghi chú:KVK = kháng vitamin K; ƯCKTTC = ức chế kết tập
tiểu cầu.
Chưa nhận thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa việc
chỉ định thuốc chống huyết khối ở ba nhóm phân tầng nguy cơ
xuất huyết theo thang điểm HAS-BLEDở nhóm rung nhĩ do bệnh
van tim (bảng 4). Trong đó, tất cả bệnh nhân rung nhĩ do bệnh
van tim đều được chỉ định thuốc kháng vitamin K dù ở nguy cơ
xuất huyết nào.
Ở nhóm rung nhĩ không do bệnh van tim, sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê giữa việc chỉ định thuốc chống huyết khối và
điểm HAS-BLED chỉ thấy ở nhóm chỉ dùng kháng vitamin K và
nhóm dùng kết hợp ức chế kết tập tiểu cầu với kháng vitamin K
(bảng 5).Đồng thời, chưa nhận thấy sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê về việc chỉ định dùng thuốc kháng vitamin K giữa ba
nhóm phân tầng nguy cơ xuất huyết theo thang điểm HASBLED ở nhóm này (bảng 6).

Bảng 4:Liên quangiữa sử dụng thuốc chống huyết khối và
điểm HAS-BLED ở nhóm bệnh nhân rung nhĩ do bệnh van tim

Loại
thuốcchống
huyết khối

Không

Nguy cơ xuất huyết theo thang điểm
HAS-BLED
Thấp (0
điểm)

Trung bình
(1-2 điểm)

Cao (≥ 3
điểm)

(n=52)

(n=67)

(n=8)

-

-

-

p

0,1130

Chỉ ƯCKKTC
Chỉ KVK
ƯCKTTC +
KVK

-

-

-

50 (96,2%)

61 (91%)

6 (75%)

2 (3,8%)

6 (9%)

2 (25%)

Ghi chú:KVK = kháng vitamin K; ƯCKTTC = ức chế kết tập
tiểu cầu.
Bảng 5:Liên quan giữa việc chỉ định thuốc chống huyết
khối và điểm HAS-BLED ở nhóm bệnh nhân rung nhĩ không do
bệnh van tim
Nguy cơ xuất huyết theo thang điểm HAS-BLED

Loại
thuốcchống
huyết khối

Không
Chỉ ƯCKKTC
Chỉ KVK
ƯCKTTC + KVK

Thấp (0
điểm)

Trung bình (1-2
điểm)

Cao (≥ 3
điểm)

(n=20)

(n=71)

(n=34)

-

1 (1,4%)

-

2 (10%)

1 (1,4%)

2 (5,9%)

0,8400

18 (90%)

49 (69%)

17 (50%)

0,0090

-

20 (28,2%)

15 (44,1%)

0,0020

p

Ghi chú:KVK = kháng vitamin K; ƯCKTTC = ức chế kết tập
tiểu cầu.
Bảng 6:Liên quan giữa sử dụng thuốc kháng vitamin K và
điểm HAS-BLED ở nhóm bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van

tim
Thuốc

Nguy cơ xuất huyết theo thang điểm HAS-BLED


kháng
vitamin K
Không

Thấp (0
điểm)

Trung bình (12 điểm)

Cao (≥ 3
điểm)

(n=20)

(n=71)

(n=34)

2 (10%)

2 (2,8%)

2 (5,9%)

p

0,4560
Có

18 (90%)

69 (97,2%)

32 (94,1%)

BÀN LUẬN
Vì nguy cơ đột quỵ cao nên việc chỉ định thuốc kháng
đông là bắt buộc ở nhóm bệnh nhân rung nhĩ do bệnh van tim
(1,2). Trong nghiên cứu của chúng tôi, trên bệnh nhân rung nhĩ
tại Viện Tim TP HCM, tỉ lệ được kê toa thuốc chống huyết khối là
100%. Trong đó, tất cả bệnh nhân đều được chỉ định thuốc
kháng vitamin K. Điều này càng đặc biệt có ý nghĩa khi có đến
61,6% bệnh nhân không thay van nhân tạo trong nhóm rung
nhĩ do bệnh van tim.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân thuộc
nhóm rung nhĩ không do bệnh van tim có nguy cơ đột quỵ cao
(điểm CHA2DS2-VASC ≥ 2) được chỉ định thuốc kháng đông là
96,4%- cao hơn hẳn nghiên cứu của Đặng Thị Thùy Quyên được
thực hiện tại bệnh viện Thống Nhất là 29,5% (3). Điều này có lẽ
do bệnh viện Thống Nhất là bệnh viện đa khoa, mẫu được lấy từ
nhiều khoa không phải chuyên khoa tim mạch. Ngoài ra, nghiên
cứu của chúng tôi tại Viện Tim TP HCM được thực hiện muộn
hơn so với nghiên cứu tại bệnh viện Thống Nhất nên các bác sĩ
có thời gian để cập nhật khuyến cáo mới.

Sự liên quan giữa việc dùng thuốc chống huyết khối
(trong đó có thuốc kháng đông) và phân tầng nguy cơ đột quỵ


bằng thang điểm CHA2DS2-VASC ở nhóm bệnh nhân rung nhĩ
không do bệnh van timgóp phần cho thấy các bác sĩ điều trị tại
Viện Tim TP HCM thật sự chú trọng việc sử dụng thang điểm
CHA2DS2-VASC để phân tầng nguy cơ đột quỵ và tuân theo
khuyến cáo khi kê toa thuốc chống huyết khối ở bệnh nhân
rung nhĩ.
Kết quả của nghiên cứu này chưa nhận thấy có sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê về việc chỉ định dùng thuốc chống
huyết khối giữa ba nhóm phân tầng nguy cơ xuất huyết theo
thang điểm HAS-BLED ở cả hai nhóm rung nhĩ do bệnh van
tim(p = 0,113) và không do bệnh van tim(p = 0,456). Điều này
dường như phù hợp với khuyến cáo là điểm HAS-BLED cao
không phải là chống chỉ định của thuốc kháng đông mà là để
các bác sĩ giải quyết các các yếu tố nguy cơ trong thang điểm
HAS-BLED, lựa chọn một thuốc kháng đông ít có nguy cơ xuất
huyết hơn, xem xét liều lượng thuốc thấp hơn, thời gian giữa
các lần tái khám tái khám gần hơn. Nghiên cứu của Friberg
(2012) đã chỉ ra rằng ở mọi mức độ phân tầng nguy cơ xuất
huyết theo HAS-BLED thì việc sử dụng kháng đông đúng chỉ
định sẽ làm giảm tỉ lệ tử vong và tỉ lệ đột quỵ.
KẾT LUẬN:
Việc kê toa thuốc chống huyết khối cho bệnh nhân rung
nhĩ tại Viện Tim TP HCM là phù hợp trong đa số các trường hợp.
Có 99,6% bệnh nhân rung nhĩ được sử dụng thuốc chống huyết
khối (ở nhóm do bệnh van tim: 100%, nhóm không do bệnh van
tim: 99,2%). Có sự liên quan giữa việc chỉ định thuốc chống

huyết khối nói chung và kháng đông nói riêng với phân tầng
nguy cơ đột quỵ bằng thang điểm CHA 2DS2-VASC, với p lần lượt


là (p = 0,0001) và (p = 0,004). Chưa thấy có sự khác biệt về
việc chỉ định dùng thuốc chống huyết khối giữa ba nhóm phân
tầng nguy cơ xuất huyết theo thang điểm HAS-BLED ở cả 2
nhóm rung nhĩ do bệnh van tim(p = 0,113) và không do bệnh
van tim(p = 0,456).


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1)

Camm AJ, Lip GYH, De Caterina R, et al. (2012). 2012

focused update of the ESC guidelines for the management of
atrial fibrillation. An update of the 2010 ESC guidelines for the
management of atrial fibrillation. Eur Heart J, 33: 2719-2747.
2)

Đặng Thị Thuỳ Quyên Quyên (2014). Tỉ lệ điều trị

thuốc chống huyết khối theo thang điểm CHADS2/CHA2DS2VASc trên người cao tuổi rung nhĩ không do bệnh lý van tim.
Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II chuyên ngành Lão Khoa.
Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh.
3)

Hội Tim Mạch Học Việt Nam (2011). Khuyến cáo 2010

về các bệnh lý tim mạch & chuyển hóa, 224-225. Nhà xuất bản
Y học, Tp Hồ Chí Minh.
4)

January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. (2014). 2014

ACC/AHA/HRS guideline for the management of patients with
atrial

fibrillation:

A

report

of

the

American

College

of

Cardiology/American Heart Association Task Force on practice
guidelines and Heart Rhythm Society. Journal of the American
College of Cardiology, 64: 2246-2280.
5)

Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an

independent risk factor for stroke: The Framingham Study.
Stroke 1991;22:983-988.