Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu và hình ảnh học ống tai trong

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
------------------------------------------

LÊ MINH TÂM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU
VÀ HÌNH ẢNH HỌC ỐNG TAI TRONG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018


MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 3
1.1. Lịch sử và các nghiên cứu về ống tai trong ............................................. 3
1.2. Đặc điểm giải phẫu xương thái dương .................................................... 6

1.3. Đặc điểm giải phẫu hố sọ giữa ................................................................ 9
1.4. Sơ lược giải phẫu ống tai trong ............................................................. 11
1.5. Vai trò chụp cắt lớp điện toán trong khảo sát ống tai trong ................... 18
1.6. Các đường tiếp cận ống tai trong ........................................................... 20
1.7. Vai trò của đường hố sọ giữa trong bệnh lý ống tai trong ..................... 26
1.8. Phương pháp thực hiện và các quan điểm tiếp cận ống tai trong theo
đường hố sọ giữa ............................................................................................. 27
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 33
2.1. Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu trên phẫu tích xương thái dương ......... 33
2.2. Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu ống tai trong trên chụp CLVT ............ 33
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ............................................................................... 53
3.1. Đặc điểm giải phẫu ống tai trong ............................................................ 53
3.2.Mối tương quan giữa ống tai trong với các điểm mốc giải phẫu qua đường
hố sọ giữa ........................................................................................................ 63


3.3.Đề xuất phương pháp xác định vị trí ống tai trong qua đường hố sọ giữa 72
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 81
4.1. Về phương pháp nghiên cứu .................................................................... 81
4.2. Về dụng cụ đo vi phẫu ............................................................................. 84
4.3. Về cách chọn điểm mốc giải phẫu ........................................................... 85
4.4. Đặc điểm mẫu nghiên cứu........................................................................ 87
4.5. Về đặc điểm giải phẫu ống tai trong ........................................................ 87
4.6. Về mối tương quan giữa vị trí ống tai trong với các điểm mốc giải phẫu
qua đường hố sọ giữa .................................................................................... 100
4.7. Đề xuất phương pháp xác định vị trí ống tai trong qua đường hố sọ giữa
………………………………………………………………………..112
KẾT LUẬN .................................................................................................. 130
KIẾN NGHỊ ………………………………………………………………132
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
DANH SÁCH MẪU PHẪU TÍCH
DANH SÁCH MẪU CHỤP CLVT
PHIẾU CHỨNG NHẬN KIỂM ĐỊNH THƯỚC ĐO


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Nguyên chữ

CLVT

Chụp cắt lớp vi tính

ĐM

Động mạch

ĐMTNTD

Động mạch tiểu não trước dưới

GXMC

Góc xoang màng cứng

KBT

Khối bao tai

OBK

Ống bán khuyên

OTT

Ống tai trong

(P)

Bên phải

(T)

Bên trái

TĐ

Tiền đình

TK

Thần kinh

TKĐN

Thần kinh đá nông

TKTĐ

Thần kinh tiền đình

TM

Tĩnh mạch

XĐT

Xoang đá trên

XXM

Xoang xích ma


BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT
Tiếng Anh

Tiếng Việt

Anterior inferior cerebellar artery

Động mạch tiểu não trước dưới

Anterior petrous approach

Đường mổ đá trước

Bill’s bar

Gờ Bill, gờ dọc

Cerebellopontine angle

Góc cầu tiểu não

Cochlear

Ốc tai

Cochlear aqueduct

Cống ốc tai

Cochlear nerve

Thần kinh ốc tai

External auditory canal (EAC)

Ống tai ngoài

Facial hiatus

Khuyết thần kinh mặt

Facial canal

Ống dây thần kinh mặt

Facial nerve

Dây thần kinh mặt, dây thần kinh VII

Forceps

Kiềm, kẹp gắp

Geniculate ganglion

Hạch gối dây thần kinh mặt

Greater superficial petrosal nerve

Thần kinh đá nông lớn

Horizontal crest

Mào ngang, gờ ngang

Incus

Xương đe

Inferior vestibular nerve

Thần kinh tiền đình dưới

Internal auditory canal

Ống tai trong

Labyrinthine artery

Động mạch mê nhĩ

Labyrinthine segment

Đoạn mê nhĩ của dây thần kinh mặt

Lateral semicircular canal

Ống bán khuyên bên (hay ngoài)

Malleus

Xương búa

Mastoid aditus

Sào bào


Mastoid bone

Xương chũm

Mastoid cell

Tế bào xương chũm

Mastoid segment

Đoạn chũm của dây thần kinh mặt

Mastoid tip

Mỏm chũm

Middle ear

Tai giữa

Middle

cranial

fossa

approach, Đường phẫu thuật tiếp cận hố não

middle fossa approach

giữa, hay tiếp cận hố sọ giữa

Otic capsule

Khối bao tai

Petrous apex

Đỉnh xương đá

Petrous bone

Xương đá

Petrous rigde

Mào đá, gờ đá

Posterior petrous approach

Đường mổ đá sau

Posterior semicircular canal

Ống bán khuyên sau

Retrosigmoid approach

Đường phẫu thuật sau xoang sigma

Sigmoid sinus

Xoang xích ma

Sinodural angle

Góc xoang màng cứng

Superior semicircular canal

Ống bán khuyên trên (hay trước)

Superior vestibular nerve

Thần kinh tiền đình trên

Suprameatal spine

Gai Henle, gai trên ống tai

Temporal bone

Xương thái dương

Temporal line

Đường thái dương

Transcochlear approach

Đường phẫu thuật xuyên ốc tai

Translabyrinthine approach

Đường phẫu thuật xuyên mê nhĩ

Tympanic segment

Đoạn nhĩ của dây thần kinh mặt

Vestibule

Tiền đình

Vertical crest

Mào dọc, gờ dọc


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 So sánh đặc điểm các đường tiếp cận ống tai trong ........................ 25
Bảng 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu ............................................................... 53
Bảng 3.2 Khoảng cách từ gờ thái dương - gờ dọc trên phẫu tích ................... 53
Bảng 3.3 Khoảng cách từ bờ trên đáy OTT đến sàn sọ giữa trên phẫu tích ... 54
Bảng 3.4 Khoảng cách từ bờ trên lỗ OTT đến sàn sọ giữa trên phẫu tích ...... 54
Bảng 3.5 Hình dạng ống tai trong ................................................................... 55
Bảng 3.6 Sự hiện diện khí bào quanh ống tai trong trên CLVT ..................... 56
Bảng 3.7 Số đo chiều dài trước sau tại lỗ ống tai trong trên phẫu tích ........... 57
Bảng 3.8 Số đo chiều dài trước sau tại lỗ OTT trên CLVT ............................ 57
Bảng 3.9 So sánh số đo chiều dài trước sau tại lỗ ống tai trong trên CLVT và
phẫu tích .......................................................................................................... 57
Bảng 3.10 Chiều dài trước sau tại vị trí giữa ống tai trong trên CLVT .......... 58
Bảng 3.11 Số đo chiều dài trước sau tại đáy ống tai trong trên phẫu tích ...... 59
Bảng 3.12 Chiều dài trước sau tại đáy ống tai trong trên CLVT .................... 59

Bảng 3.13 So sánh số đo chiều dài trước sau ống tai trong tại đáy OTT trên
CLVT và phẫu tích .......................................................................................... 60
Bảng 3.14 Chiều dài trục ống tai trong trên CLVT ........................................ 61
Bảng 3.15 Chiều dài trục ống tai trong trên phẫu tích .................................... 61
Bảng 3.16 So sánh số đo chiều dài trục OTT trên CLVT và phẫu tích .......... 61
Bảng 3.17 Các cấu trúc giải phẫu trong OTT trên phẫu tích .......................... 62
Bảng 3.18 Sự hiện diện lồi cung trên phẫu tích .............................................. 63
Bảng 3.19 Sự hiện diện lồi cung trên CLVT .................................................. 63
Bảng 3.20 So sánh sự hiện diện lồi cung trên CLVT và phẫu tích ................. 64
Bảng 3.21 Sự tương ứng ống bán khuyên trên và lồi cung trên CLVT .......... 64
Bảng 3.22 Khoảng cách giữa đỉnh OBK trên và đỉnh lồi cung trên CLVT.... 64


Bảng 3.23 Sự hiện diện khí bào giữa lồi cung và OBK trên CLVT ............... 65
Bảng 3.24 Số đo góc giữa OBK trên và trục OTT trên phẫu tích .................. 66
Bảng 3.25 Số đo góc giữa OBK trên và trục OTT trên CLVT ....................... 67
Bảng 3.26 So sánh số đo góc OBK trên - trục OTT trên CLVT và phẫu tích 67
Bảng 3.27 Đặc điểm thần kinh đá nông lớn trên phẫu tích ............................. 67
Bảng 3.28 Đặc điểm hạch gối trên phẫu tích .................................................. 68
Bảng 3.29 Chiều dài khuyết thần kinh mặt trên phẫu tích .............................. 68
Bảng 3.30 Chiều dài đoạn mê nhĩ trên phẫu tích ............................................ 69
Bảng 3.31 Số đo góc tạo bởi trục TKĐN lớn và trục OTT trên phẫu tích ..... 69
Bảng 3.32 Số đo góc tạo bởi TKĐN lớn và OTT trên CLVT ........................ 70
Bảng 3.33 So sánh số đo góc tạo bởi trục TKĐN lớn - trục OTT trên CLVT
và phẫu tích ..................................................................................................... 70
Bảng 3.34 Bảng khoảng cách giữa tiền đình và bờ sau OTT trên CLVT....... 71
Bảng 3.35 Khoảng cách giữa ốc tai và bờ trước ống tai trong trên CLVT ..... 71
Bảng 3.36 Sự hiện diện giao điểm T và S trên phẫu tích................................ 72
Bảng 3.37 Sự hiện diện giao điểm T và S trên CLVT .................................... 72
Bảng 3.38 Khoảng cách từ giao điểm T đến thần kinh đá nông lớn ............... 73

Bảng 3.39 Khoảng cách giao điểm T với mép trước lỗ OTT ......................... 74
Bảng 3.40 Khoảng cách giao điểm T với mép sau lỗ OTT ............................ 74
Bảng 3.41 Khoảng cách giao điểm S với TKĐN lớn ..................................... 75
Bảng 3.42 Sự hiện diện giao điểm T’ và S’ trên phẫu tích ............................. 75
Bảng 3.43 Khoảng cách từ giao điểm T’ đến mép trước và mép sau lỗ OTT
trên phẫu tích ................................................................................................... 76
Bảng 3.44 Khoảng cách từ bờ dưới ốc tai đến trục TKĐN lớn trên CLVT ... 77
Bảng 3.45 Khoảng cách từ bờ dưới ốc tai đến trục TKĐN lớn trên phẫu tích 77
Bảng 3.46 So sánh khoảng cách từ bờ dưới ốc tai đến trục TKĐN lớn ......... 77


Bảng 3.47 Khoảng cách từ bờ dưới tiền đình đến trục TKĐN lớn trên CLVT
......................................................................................................................... 78
Bảng 3.48 Khoảng cách bờ dưới tiền đình đến trục TKĐN lớn trên phẫu tích
......................................................................................................................... 79
Bảng 3.49 So sánh khoảng cách bờ dưới tiền đình đến trục TKĐN lớn ........ 79
Bảng 4.1 So sánh một số đặc điểm số đo bên (T) và bên (P) trên phẫu tích .. 87
Bảng 4.2 So sánh độ sâu OTT với sàn sọ giữa ............................................... 88
Bảng 4.3 So sánh hình dạng OTT trên phẫu tích ............................................ 89
Bảng 4.4 So sánh hình dạng OTT trên CLVT ................................................ 90
Bảng 4.5 So sánh các chiều dài trước sau của OTT........................................ 92
Bảng 4.6 So sánh chiều dài trục OTT ............................................................. 93
Bảng 4.7 So sánh tỉ lệ các nhánh nối thần kinh .............................................. 96
Bảng 4.8 So sánh sự hiện diện mạch máu trong OTT .................................. 100
Bảng 4.9 So sánh sự hiện diện lồi cung ........................................................ 101
Bảng 4.10 So sánh trục lồi cung ................................................................... 102
Bảng 4.11 So sánh sự tương ứng lồi cung và OBK trên ............................... 105
Bảng 4.12 So sánh số đo góc OTT và OBK trên .......................................... 108
Bảng 4.13 So sánh tỉ lệ hạch gối bộc lộ và chiều dài khuyết TK mặt .......... 110
Bảng 4.14 So sánh số đo góc OTT và TKĐN lớn ........................................ 112

Bảng 4.15 Đánh giá các phương pháp xác định OTT ................................... 114
Bảng 4.16 Xác định giao điểm T, vị trí OTT ................................................ 116
Bảng 4.17 Đánh giá vị trí bắt đầu khoan OTT .............................................. 121
Bảng 4.18 Đánh giá tầng nguy hiểm khi khoan OTT ................................... 122


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Bề mặt xương thái dương................................................................... 6
Hình 1.2 Mặt trong xương thái dương .............................................................. 7
Hình 1.3 Một số điểm mốc vùng hố sọ giữa ................................................... 11
Hình 1.4 CLVT, mặt cắt trục, minh họa hình dạng OTT ............................... 12
Hình 1.5 Đáy ống tai trong.............................................................................. 12
Hình 1.6 Vị trí dây thần kinh mặt ................................................................... 14
Hình 1.7 Đoạn II dây VII trên mặt phẳng đứng ngang ................................... 15
Hình 1.8 Đoạn III dây VII ............................................................................... 16
Hình 1.9 Vị trí dây thần kinh tiền đình-ốc tai ................................................. 17
Hình 1.10 Vị trí quai động mạch tiểu não trước dưới trong ống tai ............... 17
Hình 1.11 Đường xuyên mê nhĩ (dấu mũi tên) ............................................... 22
Hình 1.12 Đường hố sọ giữa ........................................................................... 23
Hình 1.13 Đường sau xoang xích ma. ............................................................. 24
Hình 1.14 Vị trí ước lượng của OTT (T) ........................................................ 28
Hình 1.15 Dấu hiệu màu xanh đen của OBK trên bên (T) ............................. 29
Hình 1.16 Ống tai trong qua hố não giữa ........................................................ 30
Hình 1.17 Xác định OTT theo Garcia Ibanez ................................................. 30
Hình 1.18 Xác định OTT theo Fisch ............................................................... 31
Hình 1.19 Xác định OTT theo House ............................................................. 31
Hình 1.20 Kỹ thuật xác định OTT của Catalano ............................................ 32
Hình 2.1 Kính hiển vi vi phẫu ......................................................................... 34
Hình 2.2 Dụng cụ khoan và mũi khoan .......................................................... 34
Hình 2.3 Dụng cụ vén màng não..................................................................... 35

Hình 2.4 Dụng cụ vi phẫu ............................................................................... 35
Hình 2.5 Thước thẳng đo đạc .......................................................................... 36
Hình 2.6 Thước giấy đo đạc ............................................................................ 36


Hình 2.7 Thước trắc vi thị kính và que đo vi phẫu ......................................... 36
Hình 2.8 Kim đo góc ....................................................................................... 37
Hình 2.9 Com-pa và que đo ............................................................................ 37
Hình 2.10 Tư thế phẫu thuật .......................................................................... 38
Hình 2.11 Mở nắp sọ ...................................................................................... 39
Hình 2.12 Mở cửa sổ phẫu tích (P) và đặt banh vén màng não ...................... 39
Hình 2.13 Bề mặt hố sọ giữa vùng phẫu tích (P). ........................................... 40
Hình 2.14 Ước lượng điểm khoan OTT (P) .................................................... 41
Hình 2.15 Màng não cứng thành trên OTT (T) được bộc lộ .......................... 41
Hình 2.16 Bộc lộ theo chiều dọc OTT (T) ...................................................... 42
Hình 2.17 OTT (T) được bộc lộ hoàn toàn ..................................................... 43
Hình 2.18 Các thành phần OTT (T) được bộc lộ ............................................ 43
Hình 2.19 Bộc lô ốc tai (T) ............................................................................. 44
Hình 2.20 Bộc lộ OTT (T) và cấu trúc lân cận ............................................... 45
Hình 2.21 Cách lấy số đo góc và khoảng cách trên phẫu tích ........................ 46
Hình 2.22 Cách đo giao điểm T ...................................................................... 47
Hình 2.23 CLVT, mặt cắt trục, cách đo cấu trúc ............................................ 50
Hình 2.24 CLVT, mặt cắt trục, xác định và đo giao điểm T .......................... 51
Hình 2.25 CLVT, mặt cắt trán,khoảng cách giữa đỉnh OBK trên và đỉnh lồi
cung ................................................................................................................. 52
Hình 3.1 CLVT, mặt cắt trục, các dạng ống tai trong..................................... 55
Hình 3.2 CLVT, lần lượt mặt cắt trán-trục,khí bào quanh ống tai trong ........ 56
Hình 3.3 Chiều dài trước sau ống tai trong tại lỗ OTT (T) ............................. 58
Hình 3.4 Chiều dài trước sau ống tai trong tại đáy OTT (P) giữa .................. 60
Hình 3.5 Đo chiều dài trục OTT (P) ............................................................... 62

Hình 3.6 CLVT, mặt cắt trán, vị trí đỉnh OBK trên (T) lệch so với đỉnh lồi
cung ................................................................................................................. 65


Hình 3.7 CLVT, mặt cắt trán, bên (T), sự hiện diện khí bào giữa lồi cung và
ống bán khuyên ............................................................................................... 66
Hình 3.8 CLVT, mặt cắt trục, khoảng cách tiền đình và ốc tai đến OTT (T) . 72
Hình 3.9 CLVT, mặt cắt trục, đo xác định giao điểm T ................................. 73
Hình 3.10 Giao điểm T và T’ trên phẫu tích ................................................... 76
Hình 3.11 Đo khoảng cách ốc tai – TKĐN lớn .............................................. 78
Hình 3.12 CLVT, mặt cắt trục, bên (P), cách đo một số khoảng cách ........... 80
Hình 4.1 Tiếp cận OTT theo giải phẫu học đại thể......................................... 83
Hình 4.2 Tiếp cận OTT theo cửa sổ phẫu thuật và phẫu trường vi phẫu ........ 83
Hình 4.3 Thước trắc vi đo cấu trúc vi phẫu đã kiểm chuẩn. ........................... 85
Hình 4.4 Một số điểm mốc dùng đánh giá tương quan OTT (P) .................... 86
Hình 4.5 CLVT, mặt cắt trục, các dạng ống tai trong..................................... 90
Hình 4.6 Sự hiện diện khí bào vùng quanh OTT (T) ...................................... 91
Hình 4.7 Đáy OTT (P) qua đường hố não giữa .............................................. 94
Hình 4.8 Thần kinh trung gian và thần kinh mặt (T) ...................................... 95
Hình 4.9 Nhánh nối (T) giữa TK mặt và TKTĐ trên...................................... 98
Hình 4.10 Vị trí dây TK ốc tai và TKTĐ dưới ............................................... 99
Hình 4.11 Lồi cung (P) hình dạng phức tạp.................................................. 103
Hình 4.12 Đỉnh lồi cung không tương ứng với OBK trên (T) ...................... 104
Hình 4.13 CLVT, mặt cắt trán, vị trí đỉnh OBK trên (T) lệch so với đỉnh lồi
cung ............................................................................................................... 106
Hình 4.14 CLVT, mặt cắt trán, sự hiện diện khí bào (T) .............................. 107
Hình 4.15 Vị trí ốc tai so với OTT, bên (T) .................................................. 109
Hình 4.16 Hạch gối bộc lộ tự nhiên và TKĐN (T) dính màng não .............. 111
Hình 4.17 Cách xác định giao điểm T .......................................................... 117
Hình 4.18 Giao điểm T và OTT được bộc lộ ................................................ 117

Hình 4.19 Xác định giao điểm T trên CLVT, mặt cắt trục bên (P) .............. 118


Hình 4.20 Xác định điểm T’(bên T) ............................................................. 119
Hình 4.21 Vị trí giao điểm T’ (bên T) trước và sau khi được khoan ............ 119
Hình 4.22 Vị trí giao điểm T và T’ khi bộc lộ OTT (T) ............................... 120
Hình 4.23 CLVT, mặt cắt trục, vùng bộc lộ OTT an toàn ............................ 123
Hình 4.24 Vùng bộc lộ an toàn OTT (P) trên phẫu tích ............................... 123
Hình 4.25 Mở nắp sọ, bộc lộ màng não cứng ............................................... 125
Hình 4.26 Vùng tiếp cận OTT (P) được bộc lộ ............................................ 126
Hình 4.27 Vị trí khoan lỗ OTT (P) (điểm T) ................................................ 127
Hình 4.28 Mở thành trên OTT (P) tại điểm T ............................................... 127
Hình 4.29 Bộc lộ ống tai trong (P) theo chiều dài ........................................ 128
Hình 4.30 Các thành phần ống tai trong (P) được bộc lộ ............................. 129


DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 4.1. Tổng hợp các bước theo phương pháp mới xác định ống tai trong...
……………………………………………………………………………...130


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ống tai trong là cấu trúc nằm sâu trong xương thái dương tập trung các
thần kinh quan trọng và phức tạp liên quan đến chức năng biểu cảm và giác
quan của con người. Các bệnh lý ống tai trong thường gặp như các u trong ống
tai trong (u dây VII, VIII, u màng não ..), các bệnh lý viêm tai xương chũm có
cholesteatoma hay u xâm lấn đỉnh xương đá, hay bệnh lý chóng mặt liên quan
dây thần kinh tiền đình…đa số các trường hợp bệnh lý được điều trị can thiệp

phẫu thuật. Phẫu thuật điều trị các bệnh lý vùng ống tai trong đã được thực hiện
từ những năm đầu thế kỷ XIX nhưng gặp nhiều biến chứng và di chứng nặng
như: tổn thương não-màng não, liệt thần kinh mặt, điếc…và tỉ lệ tử vong cao,
do đó ít được thực hiện trên lâm sàng và dần bị lãng quên [77]. Đến giữa thế
kỷ XX, với sự phát triển của ngành giải phẫu học, phẫu thuật vi phẫu, hình ảnh
học (chụp cắt lớp điện toán hay cộng hưởng từ), các bác sĩ chuyên ngành tai và
tai thần kinh đã có những bước tiến đáng kể trong khảo sát các cấu trúc vi phẫu
của vùng ống tai trong. Từ đó tạo tiền đề cho việc đề xuất các phương pháp
phẫu thuật mới áp dụng trên lâm sàng, như tác giả W. House (1960) [30] đã đề
xuất đường phẫu thuật xuyên mê nhĩ và đường hố sọ giữa, tạo nên một cuộc
cách mạng trong bảo tồn dây VII, giảm tỉ lệ tử vong khi phẫu thuật tiếp cận ống
tai trong. Tuy nhiên, do ống tai trong là vùng giải phẫu phức tạp, lại nằm gần
các cấu trúc vi phẫu khác như ốc tai, tiền đình có ảnh hưởng quan trọng đến
chất lượng sống của người bệnh nên việc xác định vị trí và bộc lộ chính xác
ống tai trong đến nay vẫn còn nhiều khó khăn và thách thức với nhiều phương
pháp mới được cải tiến, báo cáo và áp dụng trên lâm sàng như phương pháp
xác định ống tai trong của Fisch (1970) [24], Sanna (1980) [77], Garcia (1980)
[25], Cokkeser (2003) [18]… Trong đó, việc nắm rõ cấu trúc vi giải phẫu của
ống tai trong và kỹ năng phẫu thuật tốt của phẫu thuật viên là yếu tố quyết định
sự thành công của phẫu thuật giải quyết bệnh tích vùng này.


2

Tại Việt Nam, việc điều trị phẫu thuật các bệnh lý ống tai trong trên lâm
sàng còn nhiều hạn chế và chưa triệt để. Các số liệu nghiên cứu và phương pháp
tiếp cận ống tai trong chủ yếu được thực hiện trên chủng tộc người nước ngoài,
có một số công trình nghiên cứu cơ bản về phẫu tích xương thái dương của
Nguyễn Tấn Phong, Hồ Ngọc Thúy Quỳnh (2008) [6] nhưng các công trình này
chỉ dừng ở việc mô tả các đoạn I, II và III của dây thần kinh mặt, hay công trình

của tác giả Nguyễn Quang Hiển (2007) [2] mô tả đường phẫu thuật xuyên mê
nhĩ có đề cập ống tai trong khi tiếp cận góc cầu tiểu não. Dù vậy, với cách tiếp
cận qua đường xuyên mê nhĩ thông thường vẫn không mang tính bảo tồn chức
năng nghe cũng như buộc phải phá hủy nhiều cấu trúc của tai giữa để giải quyết
bệnh tích ống tai trong, vì vậy cách tiếp cận ống tai trong qua đường hố sọ giữa
đã chứng minh vai trò quan trọng trong việc bảo tồn chức năng nghe và cấu
trúc tai giữa. Tuy nhiên, đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào mô tả chi tiết đầy
đủ đặc điểm giải phẫu của ống tai trong, cũng như cách tiếp cận xác định vị trí
ống tai trong mang tính bảo tồn cao và phù hợp ở người Việt Nam. Nhằm mục
đích nghiên cứu mô tả chi tiết các đặc điểm vi giải phẫu ống tai trong và đưa ra
phương pháp xác định vị trí ống tai trong áp dụng trên lâm sàng, chúng tôi thực
hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu và hình ảnh học ống tai trong”
với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm giải phẫu ống tai trong qua phẫu tích theo đường hố sọ
giữa và chụp cắt lớp vi tính xương thái dương.
2. Mô tả mối tương quan giữa giải phẫu ống tai trong với các cấu trúc lân
cận qua phẫu tích theo đường hố sọ giữa và chụp cắt lớp vi tính xương thái
dương.
3. Đề xuất phương pháp xác định vị trí ống tai trong theo đường hố sọ giữa.


3

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Lịch sử và các nghiên cứu về ống tai trong
Bệnh lý u ống tai trong và góc cầu tiểu não được báo cáo đầu tiên vào

năm 1700. Năm 1800, bác sĩ Charles Bell, một nhà giải phẫu học và phẫu thuật,

đã mô tả giải phẫu của não và các dây thần kinh sọ. Năm 1833, tác giả báo cáo
mô tả ca lâm sàng đầu tiên của u dây thần kinh tiền đình trong ống tai trong góc cầu tiểu não, nhưng mãi đến năm 1894 ông mới thực hiện thành công ca
phẫu thuật u dây thần kinh tiền đình đầu tiên. Tuy nhiên, phẫu thuật can thiệp
vùng này đưa đến tỷ lệ tử vong cao lên đến 80% [77].
Những tiến bộ quan trọng trong chẩn đoán u não phát triển vào những
năm cuối 1800 và đầu 1900, với việc mô tả các đặc điểm lâm sàng tương ứng
với những tổn thương chuyên biệt của thần kinh sọ. Thuật ngữ u ống tai tronggóc cầu tiểu não được giới thiệu vào năm 1902, sau đó bác sĩ Harvey Cushing
đã mô tả chi tiết hội chứng u ống tai trong - góc cầu tiểu não trong tài liệu “U
của thần kinh tiền đình và hội chứng góc cầu tiểu não” năm 1917 và đưa ra
quan điểm cần tiến hành phẫu thuật can thiệp nhằm giảm chèn ép não cũng như
giảm nguy cơ tử vong. Tuy vậy, tỷ lệ bệnh nhân bị mất chức năng thính giác và
liệt mặt vẫn còn cao, dù tỷ lệ tử vong đã giảm còn 30% [77].
Cùng với sự phát triển của kính hiển vi vi phẫu vào nửa cuối thế kỷ XX,
năm 1957, tác giả W. House [31] đã tiến hành nghiên cứu đặc điểm vi giải phẫu
ống tai trong trên phẫu tích xương thái dương, ba năm sau, tác giả đề ra hai
đường phẫu thuật vi phẫu hố sọ giữa và xuyên mê nhĩ nhằm ứng dụng trong
phẫu thuật u thần kinh tiền đình, trong đó nhấn mạnh vai trò của đường hố sọ
giữa với ưu điểm trong việc bảo tồn chức năng nghe và thần kinh mặt hơn 80%
các trường hợp [57]. Từ đó đến nay, đường phẫu thuật vi phẫu tiếp cận ống tai
trong này ngày càng được ứng dụng rộng rãi và đã có nhiều phương pháp cải
tiến nhằm gia tăng tỷ lệ thành công và bảo tồn chức năng thần kinh.


4

Nhận thấy phương pháp xác định ống tai trong của House có nhiều nguy
cơ tổn thương thần kinh mặt, cần đòi hỏi kỹ năng phẫu thuật tốt khi can thiệp
trên đoạn mê nhĩ vốn rất hẹp của dây thần kinh mặt, Fisch (1970) đã thực hiện
phẫu tích trên 20 xương thái dương và đưa ra báo cáo trục ống tai trong tạo góc
600 với trục ống bán khuyên trên, trong đó vị trí ống bán khuyên trên tương ứng

với lồi cung trong 100% trường hợp. Từ đó, tác giả đưa ra phương pháp mới
xác định vị trí ống tai trong dựa trên mốc ống bán khuyên trên và ứng dụng trên
lâm sàng thực hiện 92 ca cắt thần kinh tiền đình với kết quả tốt [24].
Garcia Ibanez (1980) đưa ra phương pháp xác định vị trí ống tai trong
dựa vào đặc điểm góc phân giác của thần kinh đá nông lớn và trục của lồi cung,
nhằm tăng tỉ lệ bảo tồn dây thần kinh mặt khi can thiệp vùng này [25] .
Tuy nhiên, Sanna (1980) trong nghiên cứu của mình nhận thấy lồi cung
khó xác định trục trong một số trường hợp nên vẫn sử dụng điểm mốc ống bán
khuyên trên trong xác định ống tai trong, và bổ sung thêm nhận xét trục ống tai
trong cũng nằm trên phân giác tạo bởi thần kinh đá nông lớn và trục ống bán
khuyên trên. Qua đó, tác giả cũng đồng thời ghi nhận và đưa ra phương pháp
tiếp cận ống tai trong mới và cách tiếp cận từ lỗ ống tai trong thay vì từ đáy ống
tai trong như các tác giả trên nhằm tăng tính an toàn của phẫu thuật [77].
Matsunaga (1991) ghi nhận mối liên hệ giữa vị trí đáy ống tai trong, đầu
xương búa và trục ống tai ngoài trên phẫu tích xương thái dương và tác giả cũng
đưa ra phương pháp xác định ống tai trong bằng cách sử dụng điểm mốc ở ngoài
(gờ thái dương) kết hợp với điểm mốc đầu xương búa (điểm mốc trong) khi mở
hòm nhĩ nhằm tăng thêm sự hằng định khi xác định ống tai trong tuy nhiên
phương pháp của tác giả có phần hạn chế đối với những trương hợp có viêm tai
giữa đi kèm [55].
Cokkeser (2001) nghiên cứu phẫu tích trên 20 xương thái dương cũng
đưa ra nhận xét lỗ ống tai trong có kích thước rộng gần gấp ba lần kích thước


5

tại đáy ống tai trong và khuyến cáo việc thực hiện tiếp cận ống tai trong từ lỗ
ống tai trong trên lâm sàng [18].
Chopra (2002) [16] bằng cách thực hiện nghiên cứu phẫu tích ống tai
trong trên xương thái dương với cách tiếp cận tương tự như phương pháp phẫu

thuật hố sọ giữa thực hiện trên lâm sàng, tác giả đã ghi nhận các số đo góc dùng
xác định vi trí ống tai trong của Fisch, Sanna hay Garcia có nhiều dao động và
thay đổi đối với nhiều cá nhân khác nhau, vì vậy cũng không mang tính hằng
định khi áp dụng trên lâm sàng cũng như những khó khăn khi tìm nếu sử dụng
điểm mốc là ống bán khuyên trên để xác định vị trí ống tai trong.
Các phương pháp xác định vị trí ống tai trong trên được các tác giả ghi
nhận đa số từ nghiên cứu phẫu tích, với sự phát triển của hình ảnh học đặc biệt
là chụp cắt lớp điện toán. Seo (2007) [79] đã đánh giá lại vai trò xác định vị trí
ống tai trong của các điểm mốc như lồi cung và ống bán khuyên trên qua hình
ảnh CLVT. Tác giả đã đưa ra sự không hằng định và không đáng tin cậy của
việc sử dụng lồi cung trong xác định vị trí ống tai trong khi lồi cung chỉ hiện
diện gần 52% trường hợp và trục lồi cung cũng đa dạng khó xác định, cũng như
sự tương ứng của lồi cung và ống bán khuyên trên chỉ có 17,3% trường hợp
CLVT. Qua đó, tác giả cũng khuyến cáo vai trò đánh giá trước phẫu thuật của
CLVT trong xác định OBK trên để làm mốc xác định vị trí OTT nhằm tránh
tổn thương cấu trúc này [79].
Tại Việt Nam, có công trình nghiên cứu của V.V.Nho (2001) [3] ghi
nhận việc áp dụng phương pháp phẫu thuật điều trị u dây thần kinh tiền đình
bằng đường phẫu thuật sau xoang xích ma cho những trường hợp u xâm lấn
vào góc cầu tiểu não, tuy nhiên vần đề can thiệp triệt để đối với u trong ống tai
trong vẫn chưa được đề cập.
N.Q.Hiển (2007) [2] nghiên cứu trên 31 xương thái dương mô tả đặc
điểm của đường phẫu thuật xuyên mê nhĩ vào góc cầu tiểu não đã ghi nhận có


6

thể bộc lộ ống tai trong đủ rộng và hạn chế tối đa phải vén não khi can thiệp
bệnh lý vùng này.
Tuy vậy, đến nay vẫn chưa có nhiều các công trình nghiên cứu khác trên

người Việt báo cáo can thiệp bệnh lý vùng ống tai trong như các phẫu thuật cắt
dây thần kinh tiền đình, u hay cholesteatoma ở đỉnh xương đá, giải áp dây VII
đoạn mê nhĩ…Vần đề can thiệp giải quyết bệnh lý ở vùng tai trong vẫn còn là
một thách thức và khó khăn lớn.
1.2.

Đặc điểm giải phẫu xương thái dương
Xương thái dương nằm ở hai bên hộp sọ, khớp với xương đỉnh, xương

bướm, xương gò má và xương chẩm [5]. Gồm 4 phần:
1.2.1. Phần trai: hình bán nguyệt, gồm mỏm gò má và hố hàm dưới, phân cách
với phần đá bằng rãnh đá trai. Có 2 mặt:
- Mặt thái dương (mặt ngoài), gồm 2 phần:
+ Phần trên đứng thẳng có cơ thái dương bám.
+ Phần dưới nằm ngang, dính vào phần đá
+ Giữa hai phần có mỏm tiếp (mỏm gò má) chạy ra phía trước tiếp
khớp với xương gò má.

Hình 1.1 Bề mặt xương thái dương
“Nguồn: Sanna, 2006”[74]


7

₋ Mặt não (mặt trong): liên quan với thuỳ thái dương của não, có các
rãnh cho động mạch màng não giữa chạy qua.

Hình 1.2 Mặt trong xương thái dương
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền,1997” [5]
1.2.2. Phần chũm

Phần chũm là một khối xương, nằm sau ống tai ngoài, phía sau hòm nhĩ.
Phần chũm giống như hình kim tự tháp bị cắt ngọn, đáy hướng lên trên và đỉnh
hướng xuống dưới. Bên trong xương chũm có nhiều hốc (xoang chũm), hốc lớn
nhất gọi là hang chũm, liên quan với tai giữa. Phần chũm gồm 5 mặt:
- Mặt trước liên quan với xương nhĩ của ống tai ngoài và dây VII.
- Mặt trên liên quan với sàn sọ giữa.
- Mặt trong nối tiếp với xương đá.
- Mặt ngoài còn gọi là mặt chũm. Mặt này có ranh giới như sau: phía trên
là đường thái dương, phía trước là ống tai ngoài, phía sau là đường nối đá chẩm, phía dưới là bờ tự do của xương chũm. Mặt này bị chia ra làm hai phần
bởi đường khớp đá - trai ngoài: phần trên trước có gai Henle, có vùng sàng
Chipault và phần sau dưới là chỗ bám cho cơ ức đòn chũm.


8

- Mặt dưới nhìn thẳng xuống cổ, gồm hai phần hình tam giác:
+ Tam giác trong mỏm tức là mặt trong của mỏm chũm. Tam giác này
nằm trong bình diện đứng, hướng từ sau ra trước và liên quan với mặt ngoài cơ
nhị thân.
+ Tam giác nhị thân Mouret: bề mặt gồ ghề, hướng về phía cổ. Đỉnh tam
giác là lỗ trâm chũm, rãnh nhị thân ứng với cạnh ngoài và rãnh chẩm là cạnh
trong, đáy là một đường tưởng tượng nối liền cực sau rãnh nhị thân với cực sau
rãnh chẩm. Phía sau tam giác này có gờ nhị thân. Phần trước tam giác tương
đối nhẵn, không có cơ bám nhưng có nhiều lỗ nhỏ li ti để mạch máu đi qua, gọi
là vùng sàng nhị thân. Tam giác nhị thân có quan hệ với nhóm tế bào sâu dưới
của sào bào.
Mặt dưới của khối chũm đóng vai trò như một cái nóc cho khoảng sau
tuyến mang tai của Sebileau (khoảng sau trâm), chứa động mạch cảnh trong,
tĩnh mạch cảnh trong, các dây thần kinh sọ số IX, X, XI, XII và thần kinh giao
cảm cổ.

1.2.3. Phần nhĩ
Hình tứ giác, phía trên lõm, gồm hai mặt:
- Mặt trước dưới: liên quan với tuyến mang tai.
- Mặt sau trên: tạo thành ống tai ngoài và hòm nhĩ. Mặt này có rãnh ở phía
trong là rãnh nơi màng nhĩ gắn vào đó.
Phần nhĩ có bốn bờ:
- Bờ ngoài: tạo thành phần lớn ống tai ngoài.
- Bờ trên có khe đá nhĩ, khe nhĩ trai.
- Bờ dưới kéo dài thành mỏm trâm.
- Bờ trong: ngắn, nằm ngang phía dưới và phía ngoài lỗ ống tai ngoài.
1.2.4. Phần đá
Nằm trong nền sọ, là một hình tháp, ở mặt ngoài sọ có một đường nối


9

giữa phần trai và phần đá gọi là khe đá trai. Mặt trong sọ có rãnh xoang xíchma. Phần đá có đỉnh ở trong khớp với thân xương bướm, và nền ứng với lỗ
ống tai ngoài, nằm ngang hướng vào trung tâm nền sọ có hai bờ, trên và sau:
- Bờ trên phần đá: rãnh xoang tĩnh mạch đá trên đi từ đỉnh xương đá tới
xoang tĩnh mạch xích ma. Đây là chỗ bám của lều tiểu não.
- Bờ sau phần đá: đi từ đỉnh xương đá tới khuyết tĩnh mạch cảnh có rãnh
xoang tĩnh mạch đá dưới. Khuyết cảnh là bờ sau lỗ tĩnh mạch cảnh. Lỗ tĩnh
mạch cảnh được chia làm hai phần bởi mỏm trong tĩnh mạch cảnh. Phần bờ sau
dính với xương chẩm gọi là bờ chẩm.
1.3.

Đặc điểm giải phẫu hố sọ giữa
Mặt trong nền sọ được chia thành ba tầng (hay ba hố): trước, giữa và sau.

Hố sọ giữa là phần nằm giữa của hộp sọ, hẹp ở phía trong và rộng ra hai bên

ngoài, chứa phần não thái dương của hai bán cầu đại não. Hố sọ giữa được tạo
thành bởi các xương sau: thân và cánh lớn của xương bướm, một phần xương
thái dương và một phần xương chẩm.
Ranh giới giữa hố sọ trước và hố sọ giữa là rãnh thị giác và bờ sau cánh
nhỏ xương bướm.
Ranh giới giữa hố sọ giữa và hố sọ sau là lưng yên bướm của xương
bướm và bờ trên xương đá.
Giới hạn của hố sọ giữa:
- Phía trước tạo bởi cánh nhỏ của xương bướm.
- Phía sau tạo bởi bờ trên của phần đá xương thái dương.
- Sàn hố sọ giữa từ trong ra ngoài được tạo bời thân xương bướm, cánh
lớn của xương bướm, phần trai và phần đá của xương thái dương.
1.3.1. Một số điểm mốc giải phẫu của nền hố sọ giữa
- Đường thái dương: là một gờ xương nằm ngang, chạy liên tục từ mỏm
gò má đến vỏ xương chũm phía sau, là bờ dưới cơ thái dương. Thông thường


10

đường thái dương luôn luôn nằm dưới sàn hố não giữa. Đôi khi đường thái
dương không hiện diện. Đường thái dương được xem như là mốc để ước lượng
vị trí của sàn hố sọ giữa.
- Trần hòm nhĩ: là lớp xương rất mỏng, đôi khi trần hòm nhĩ có thể bị bộc
lộ dẫn đến quá trình viêm của tai giữa có thể gây viêm màng não.
- Lỗ tròn có dây thần kinh hàm trên (nhánh của dây TK V) đi qua.
- Lỗ bầu dục có dây hàm dưới và động mạch màng não bé đi qua.
- Lỗ gai có mạch màng não giữa đi qua.
- Hố hạch thần kinh sinh ba nằm phía ngoài đối với lỗ rách, trên phần đá
của xương thái dương, có hạch Gasser nằm (hạch của dây thần kinh V).
- Lỗ rách: là nơi động mạch cảnh trong ra khỏi xương đá, vào sọ.

- Lỗ thần kinh đá nông lớn (khuyết thần kinh mặt): nơi đi ra của thần kinh
đá nông lớn, nhánh của thần kinh mặt và nhánh đá của động mạch màng não
giữa.
- Lỗ thần kinh đá nông đá nông bé, có nhánh thần kinh đá bé.
- Lồi cung: hiện diện khoảng 85% trên bề mặt hố sọ giữa, là một gờ tròn
nhô lên trên mặt trước của xương đá, sự tạo thành lồi cung có thể do lồi ống
bán khuyên trên tạo nên. Lồi cung là mốc giải phẫu quan trọng trong đường
phẫu thuật tiếp cận hố não giữa và cũng là mốc giải phẫu kinh điển giúp xác
định vị trí ống tai trong.
- Thần kinh đá nông lớn: đi từ phần trên của hạch gối, thoát ra khỏi phần
đá xương thái dương ở lỗ đá lớn (khuyết thần kinh mặt) để vào hố não giữa.
Thần kinh đi gần như song song với gờ đá xương thái dương, chạy xuống sâu
đến hạch Gasser (hạch sinh ba) đến lỗ lệ, xuyên qua ống chân bướm. Trong ống
chân bướm, dây thần kinh đá nông lớn hợp với dây thần kinh đá sâu để trở
thành dây thần kinh ống chân bướm.


11

- Xoang tĩnh mạch đá trên: chạy dọc theo bờ trên của phần đá xương thái
dương, dẫn lưu máu tĩnh mạch từ xoang hang và mặt dưới thuỳ não thái dương
[1].

Hình 1.3 Một số điểm mốc vùng hố sọ giữa
“Nguồn: Sanna, 2006” [74]
1.4.

Sơ lược giải phẫu ống tai trong
Ống tai trong là ống xương, chiều dài trung bình khoảng 11 mm, tạo rãnh

nằm mặt trong phần đá xương thái dương, đi theo hướng trước bên, nằm giữa
phần tiền đình ốc tai và góc cầu tiểu não. Lỗ ống tai trong tiếp giáp với góc cầu
tiểu não, lỗ ống tai trong nằm trên mặt sau của phần đá xương thái dương ngay
ở điểm giữa đáy và đỉnh của phần đá. Phần đáy ống tai trong nằm trước tiền
đình và các ống bán khuyên, nằm phía sau ốc tai.
Hình dạng ống tai trong có thể có thay đổi do đặc điểm của sự hiện diện
khí bào trong vùng xương đá, nhưng nhìn chung có ba dạng chính: hình phễu,
hình trụ hoặc hình nụ (hình hơi có dạng bầu dục).