Pháp luật về bảo hiểm y tế từ thực tiễn huyện quế võ, tỉnh bắc ninh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
VIỆN ĐẠI HỌC MỞ HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SỸ
CHUYÊN NGÀNH: LUẬT KINH TẾ

PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
TỪ THỰC TIỄN HUYỆN QUẾ VÕ, TỈNH BẮC NINH

ĐẶNG THANH MINH

HÀ NỘI - NĂM 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
VIỆN ĐẠI HỌC MỞ HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SỸ
PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
TỪ THỰC TIỄN HUYỆN QUẾ VÕ, TỈNH BẮC NINH

ĐẶNG THANH MINH

Chuyên ngành: Luật Kinh tế
Mã số: 60380107

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. ĐỖ THỊ DUNG

HÀ NỘI - NĂM 2017

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan Luận văn thạc sĩ luật học này là công trình nghiên cứu của
tôi. Các số liệu, tài liệu tham khảo, trích dẫn trình bày trong luận văn là hoàn toàn
trung thực, có nguồn gốc rõ ràng.
Người thực hiện

Đặng Thanh Minh


LỜI CẢM ƠN
Hoàn thiện luận văn này, trước hết tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy giáo,
cô giáo, Khoa Sau đại học, Viện Đại học Mở Hà Nội.
Tôi xin gửi lời cảm ơn cô giáo, tiến sĩ Đỗ Thị Dung - người đã tận tình hướng
dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi chân thành cảm ơn các đồng nghiệp nơi tôi công tác, gia đình, người thân
và tất cả bạn bè - những người luôn ở bên động viên giúp tôi có đủ động lực để
hoàn thành luận văn trong suốt thời gian vừa qua.
Hà Nội, ngày 10 tháng 9 năm 2017
Học viên

Đặng Thanh Minh


MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
LỜI MỞ ĐẦU........................................................................................................................1
Chƣơng 1: MỘT SỐ VẤN ĐỀ CHUNG VỀ PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ VÀ
QUY ĐỊNH CỦA PHÁP LUẬT VIỆT NAM HIỆN HÀNH VỀ BẢO HIỂM Y TẾ ......7

1.1. Một số vấn đề chung về pháp luật bảo hiểm y tế ....................................................7
1.1.1. Khái niệm, vai trò của bảo hiểm y tế ...................................................................7
1.1.2. Khái niệm, nguyên tắc và nội dung của pháp luật bảo hiểm y tế ....................11
1.2. Quy định của pháp luật Việt Nam hiện hành về bảo hiểm y tế ...........................18
1.2.1. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế .....................................................................18
1.2.2. Chế độ bảo hiểm y tế ..........................................................................................22
1.2.3. Quỹ bảo hiểm y tế ...............................................................................................29
1.2.4. Xử lý vi phạm pháp luật và giải quyết tranh chấp về bảo hiểm y tế ...............32
Kết luận chƣơng 1 ...............................................................................................................34
Chƣơng 2: THỰC TIỄN THỰC HIỆN PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TẠI
HUYỆN QUẾ VÕ, TỈNH BẮC NINH ..............................................................................35
2.1. Khái quát về tổ chức và hoạt động của bảo hiểm y tế huyện Quế Võ,
tỉnh Bắc Ninh...................................................................................................................35
2.1.1. Giới thiệu khái quát và tình hình thực hiện bảo hiểm y tế ở huyện Quế Võ,
tỉnh Bắc Ninh ...............................................................................................................35
2.1.2. Hoạt động triển khai thực hiện các quy định của pháp luật BHYT trên địa
bàn huyện Quế Võ, tỉnh Bắc Ninh ..............................................................................36
2.2. Những kết quả đạt đƣợc, một số vấn đề tồn tại và nguyên nhân trong thực tiễn
thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế tại huyện Quế Võ, tỉnh Bắc Ninh.........................38
2.2.1. Những kết quả đạt được trong công tác thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế tại
huyện Quế Võ, tỉnh Bắc Ninh .....................................................................................38
2.2.2. Một số vấn đề còn tồn tại trong công tác thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế tại
huyện Quế Võ, tỉnh Bắc Ninh .....................................................................................46
2.2.3. Nguyên nhân của những tồn tại trong công tác thực hiện pháp luật bảo hiểm
y tế tại huyện Quế Võ, tỉnh Bắc Ninh .........................................................................48


Kết luận chƣơng 2 ...............................................................................................................51
Chƣơng 3: GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN PHÁP LUẬT VÀ NÂNG CAO HIỆU QUẢ
THỰC HIỆN PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TẠI HUYỆN QUẾ VÕ,

TỈNH BẮC NINH ...............................................................................................................52
3.1. Yêu cầu hoàn thiện pháp luật và nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật bảo
hiểm y tế tại huyện Quế Võ, tỉnh Bắc Ninh ..................................................................52
3.2. Giải pháp hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế ......................................................55
3.2. Giải pháp nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế tại huyện Quế
Võ, tỉnh Bắc Ninh ............................................................................................................60
Kết luận chƣơng 3 ...............................................................................................................63
KẾT LUẬN ..........................................................................................................................64
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO...........................................................................66
PHỤ LỤC.............................................................................................................................68


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BHXH

:Bảo hiểm xã hội

BHYT

: Bảo hiểm y tế

NLĐ

:Người lao động

NSDLĐ

:Người sử dụng lao động

KCB

:Khám, chữa bệnh

LĐTBXH

:Lao động, thương binh và xã hội

Nxb

:Nhà xuất bản


LỜI MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài
Với mục đích bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ cho mọi thành viên trong xã hội
nên pháp luật bảo hiểm y tế giữ vai trò quan trọng trong hệ thống pháp luật an sinh
xã hội của mỗi quốc gia.
Ở Việt Nam, qua quá trình phát triển không ngừng và đặc biệt là sự ra đời của
Luật BHYT năm 2008 đã mở ra một bước phát triển vượt bậc của BHYT. Tuy
nhiên, do nhiều nguyên nhân về mở rộng đối tượng tham gia BHYT, về quản lý nhà
nước cũng như sự nghiệp BHYT, về dự tính mức phí đóng BHYT… nên lộ trình
thực hiện BHYT toàn dân vào năm 2014 không đạt được như mục đích đặt ra. Vì
vậy, để phù hợp hơn với thực tế đời sống, nhu cầu KCB của người dân, cũng như
các vấn đề về cơ sở vật chất, chuyên môn KCB bảo hiểm y tế… Luật BHYT năm
2008 đã được sửa đổi, bổ sung năm 2014 và có hiệu lực từ ngày 01/01/2015.
Theo quy định mới này, pháp luật BHYT đã bổ sung thêm một số đối tượng
tham gia BHYT, phạm vi hưởng được mở rộng hơn, thực hiện KCB liên thông giữa
các tuyến, quyền lợi của người tham gia BHYT và hoạt động của tổ chức BHYT
được cụ thể hơn… Song, sau hơn 2 năm thực hiện, Luật BHYT sửa đổi, bổ sung đã
dần bộc lộ một số bất cập. Đó là tỷ lệ người tham gia BHYT chưa cao, chất lượng

KCB BHYT nhìn chung chưa đáp ứng nhu cầu KCB của nhân dân, nhất là ở tuyến
y tế cơ sở. Hầu hết các các bệnh viện đều quá tải, nhất là ở các cơ sở KCB tuyến
tỉnh, tuyến trung ương. Tình trạng lạm dụng, trục lợi từ quỹ BHYT diễn ra phổ biến
ở nhiều địa phương trong cả nước.
Đối với huyện Quế Võ, tỉnh Bắc Ninh, việc thực hiện pháp luật BHYT là vấn
đề được các ngành, các cấp, cơ quan có thẩm quyền trên địa bàn huyện quan tâm.
Song trong thực tiễn thực hiện pháp luật BHYT cũng bộc lộ một số vấn đề tồn tại.
Đó là độ bao phủ BHYT chưa cao (tính đến hết năm 2016, độ bao phủ BHYT trên
toàn huyện mới đạt 86%), chất lượng KCB BHYT chưa đáp ứng nhu cầu người
tham gia BHYT, thủ tục thực hiện KCB còn nhiều phức tạp,… Trong khi đó, thực
hiện triển khai Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 về tăng cường sự lãnh

1


đạo của Đảng đối với công tác bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế giai đoạn 2012-2020,
hyện uỷ, Ủy ban nhân dân huyện Quế Võ đã đề ra là đến năm 2020, phấn đấu có
trên 90% dân số của tỉnh tham gia BHYT [16].
Để thực hiện được mục tiêu này, cần thiết phải có những giải pháp phù hợp.
Trong đó, giải pháp hoàn thiện các bất cập trong quy định của pháp luật về BHYT
và giải pháp hoàn thiện công tác tổ chức thực hiện pháp luật về BHYT trên địa bàn
huyện Quế Võ, tỉnh Bắc Ninh là các giải pháp quan trọng và cấp thiết.
Từ những lý do trên, em đã chọn vấn đề: “Pháp luật về bảo hiểm y tế từ thực
tiễn huyện Quế Võ, tỉnh Bắc Ninh” làm đề tài luận văn thạc sĩ của mình.
2. Tình hình nghiên cứu đề tài
Theo nghiên cứu của em, cho đến thời điểm này đã có các công trình nghiên
cứu về BHYT và pháp luật về BHYT ở Việt Nam. Đó là:
Các sách tham khảo như: “Pháp luật an sinh xã hội - những vấn đề lý luận và
thực tiễn” Nxb Tư pháp năm 2010 của tác giả Nguyễn Hiền Phương; “Pháp luật
bảo hiểm y tế một số quốc gia và bài học kinh nghiệm cho Việt Nam” do tác giả

Nguyễn Hiền Phương chủ biên, Nxb Tư pháp, Hà Nội, năm 2015.
Các bài viết đăng trên tạp chí chuyên ngành đề cập đến BHYT và pháp luật về
BHYT ở Việt Nam, như: “Kinh nghiệm thực hiện BHYT - Nhìn từ Nhật Bản” của tác
giả Nguyễn Văn Tiên đăng trên Tạp chí Bảo hiểm xã hội Việt Nam, số 3A/2011; Bài
viết: “Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế và lộ trình thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân
theo Luật bảo hiểm y tế Việt Nam” của tác giả Đỗ Thị Dung đăng trên Tạp chí Luật
học, số 4/2013.
Ngoài các sách và bài tạp chí, còn có các đề tài, luận án, luận văn… nghiên
cứu về BHYT và pháp luật BHYT. Các đề tài nghiên cứu khoa học như : “Đề án
thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2012 – 2015 – 2020”, đề
án cấp Nhà nước, Bộ Y tế chủ trì năm 2013. Luận án: “Cơ sở lý luận và thực tiễn cho
việc xây dựng và hoàn thiện khung pháp luật an sinh xã hội ở Việt Nam” của tác giả
Nguyễn Hiền Phương, Trường Đại học Luật Hà Nội năm 2009. Các luận văn tại các
cơ sở đào tạo như Trường Đại học Luật Hà Nội, Viện Đại học Mở Hà Nội,… Cụ thể

2


là luận văn: “Đánh giá Luật bảo hiểm y tế sau 3 năm thực hiện” của Nguyễn Khánh
Linh, Trường Đại học Luật Hà Nội năm 2013; Luận văn: “Pháp luật bảo hiểm y tế
ở Việt Nam” của Phạm Thị Vy Linh, Trường Đại học Luật Hà Nội, năm 2014; Luận
văn: “Pháp luật bảo hiểm y tế và thực tiễn thực hiện tại tỉnh Quảng Ninh” của Đỗ
Văn Hưởng, Viện Đại học Mở Hà Nội, năm 2016.
Bên cạnh đó, còn có các báo cáo: “Báo cáo 3 năm thực hiện Luật BHYT” của
Bảo hiểm xã hội Việt Nam năm 2011; “Hội nghị tổng kết đánh giá 3 năm thực hiện
Luật BHYT và định hướng sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT” của Bảo
hiểm xã hội Việt Nam năm 2012; “Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2011 Nâng cao năng lực quản lý, đổi mới tài chính y tế để thực hiện kế hoạch 5 năm
ngành y tế” của Bộ Y tế Việt Nam và Nhóm đối tác y tế từ năm 2011 - 2015; “Báo
cáo đánh giá 3 năm thực hiện Luật BHYT và đề xuất sửa đổi, bổ sung một số điều
của Luật BHYT” của Bộ Y tế năm 2013. Đặc biệt là các Báo cáo tổng kết công tác

hằng năm, báo cáo sơ kết 3 năm, 5 năm thực hiện Luật BHYT của BHXH tỉnh Bắc
Ninh nói chung, của BHXH huyện Quế Võ nói riêng.
Nhìn chung các công trình nói trên đã nghiên cứu một số vấn đề lý luận về
BHYT, pháp luật BHYT, thực trạng pháp luật BHYT và từ đó đưa ra một số kiến
nghị hoàn thiện những bất cập trong quy định của pháp luật BHYT. Tuy nhiên,
đối tượng nghiên cứu trong các công trình đó chủ yếu là các quy định của Luật
BHYT năm 2008 và các văn bản hướng dẫn. Bên cạnh đó, một số luận văn
nghiên cứu về quy định của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT
năm 2014 và thực tiễn thực hiện BHYT ở nhiều huyện, tỉnh, thành phố. Song,
cho đến nay, chưa có công trình nào nghiên cứu quy định của pháp luật BHYT
theo Luật sửa đổi, bổ sung năm 2014 và thực tiễn thực hiện pháp luật BHYT tại
huyện Quế Võ, tỉnh Bắc Ninh.
Vì thế, có thể thấy rằng, việc nghiên cứu quy định của pháp luật BHYT theo
Luật BHYT năm 2014 mới có hiệu lực năm 2015 và thực tiễn thực hiện pháp luật
BHYT trên địa bàn huyện Quế Võ, tỉnh Bắc Ninh là đề tài nghiên cứu không trùng
lặp với các công trình đã nghiên cứu.

3


3. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu
Luận văn nghiên cứu các quy định của pháp luật hiện hành của Việt Nam về
BHYT. Trong đó, chủ yếu là Luật BHYT năm 2008 đã được sửa đổi, bổ sung năm
2014 và các văn bản hướng dẫn thi hành các quy định của Luật BHYT. Ngoài ra
còn có các đạo luật và văn bản liên quan đến pháp luật bảo hiểm y tế.
Cùng với việc nghiên cứu các quy định của pháp luật về BHYT, đối tượng
nghiên cứu của luận văn còn là thực tiễn thực hiện BHYT trên cơ sở các số liệu của cơ
quan BHXH huyện Quế Võ, tỉnh Bắc Ninh, nơi trực tiếp thực hiện pháp luật BHYT.
4. Mục tiêu và nhiệm vụ nghiên cứu
Mục tiêu nghiên cứu của luận văn là nhằm nghiên cứu một số vấn đề chung về

BHYT, thực trạng pháp luật về BHYT theo quy định của pháp luật hiện hành và thực
tiễn thực hiện BHYT tại huyện Quế Võ, tỉnh Bắc Ninh. Thông qua việc đánh giá
những điểm bất cập của pháp luật và thực tiễn thực hiện pháp luật về BHYT tại huyện
Quế Võ, tỉnh Bắc Ninh, luận văn đưa ra một số kiến nghị sửa đổi, bổ sung một số quy
định về BHYT và nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật BHYT tại huyện Quế Võ, tỉnh
Bắc Ninh theo hướng phù hợp với sự phát triển về kinh tế - xã hội của tỉnh Bắc Ninh
nói riêng, của đất nước nói chung trong bối cảnh hội nhập hiện nay.
Từ mục tiêu đặt ra, luận văn thực hiện các nhiệm vụ nghiên cứu như sau:
Một là, luận văn nghiên cứu để làm rõ một số vấn đề lý luận về BHYT và
pháp luật BHYT. Đồng thời phân tích, đánh giá thực trạng các quy định của pháp
luật Việt Nam hiện hành về BHYT.
Hai là, luận văn nghiên cứu thực tiễn thực hiện các quy định của pháp luật
BHYT tại huyện Quế Võ, tỉnh Bắc Ninh. Từ đó, rút ra những nhận xét về ưu điểm
cũng như những vấn đề còn tồn tại, nguyên nhân của những tồn tại trong quá trình
thực hiện BHYT ở huyện Quế Võ, tỉnh Bắc Ninh.
Ba là, luận văn đề xuất một số kiến nghị hoàn thiện quy định của pháp
luật về BHYT và nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật BHYT tại huyện Quế
Võ, tỉnh Bắc Ninh.

4


5. Các phƣơng pháp nghiên cứu
Luận văn được nghiên cứu dựa trên phương pháp luận của học thuyết Mác Lênin. Trong quá trình nghiên cứu, luận văn còn dựa trên cơ sở các định hướng,
quan điểm của Đảng và Nhà nước về chính sách BHYT ở Việt Nam trong giai đoạn
hiện nay.
Các phương pháp nghiên cứu cụ thể được sử dụng để thực hiện luận văn bao
gồm các phương pháp lịch sử, phân tích, chứng minh, so sánh, so sánh luật học,
tổng hợp, dự báo khoa học.
6. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của luận văn

Luận văn làm rõ hơn khái niệm BHYT, vai trò của BHYT; khái niệm,
nguyên tắc, nội dung điều chỉnh pháp luật BHYT. Đồng thời, luận văn đánh giá
được các quy định của pháp luật BHYT hiện hành ở Việt Nam. Cùng với việc đánh
giá thực tiễn thực hiện BHYT tại huyện Quế Võ, tỉnh Bắc Ninh, luận văn đã đề xuất
một số kiến nghị hoàn thiện quy định của pháp luật BHYT và nâng cao hiệu quả
thực hiện pháp luật về BHYT cho người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh
BHYT tại huyện Quế Võ, tỉnh Bắc Ninh.
Luận văn cung cấp kiến thức cho những người đang làm công tác về
BHYT, cho người tham gia và thụ hưởng quyền lợi BHYT. Qua đó, giúp họ thực
thi pháp luật BHYT một cách chính xác, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia
BHYT trong khám, chữa bệnh BHYT.
Ngoài ra, hy vọng luận văn cũng là nguồn tài liệu tham khảo cho sinh viên,
học viên, các nhà nghiên cứu quan tâm đến pháp luật BHYT và thực tiễn thực hiện
BHYT ở các địa phương nói chung, ở huyện Quế Võ, tỉnh Bắc Ninh nói riêng.
7. Kết cấu của luận văn
Ngoài lời mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo, phụ lục, nội dung
luận văn được kết cấu gồm 3 chương:
Chương 1. Một số vấn đề chung về pháp luật bảo hiểm y tế và quy định của
pháp luật Việt Nam hiện hành về bảo hiểm y tế.

5


Chương 2. Thực tiễn thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế tại huyện Quế Võ,
tỉnh Bắc Ninh.
Chương 3: Một số kiến nghị hoàn thiện pháp luật và nâng cao hiệu quả thực
hiện pháp luật bảo hiểm y tế tại huyện Quế Võ, tỉnh Bắc Ninh.

6

Chƣơng 1:
MỘT SỐ VẤN ĐỀ CHUNG VỀ PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ VÀ
QUY ĐỊNH CỦA PHÁP LUẬT VIỆT NAM HIỆN HÀNH VỀ BẢO HIỂM Y TẾ

1.1. Một số vấn đề chung về pháp luật bảo hiểm y tế
1.1.1. Khái niệm và vai trò của bảo hiểm y tế
1.1.1.1. Khái niệm bảo hiểm y tế
Để hiểu được pháp luật BHYT, trước hết chúng ta phải hiểu được những vấn
đề chung về BHYT, trong đó cần hiểu rõ BHYT là gì?
Theo Công ước số 102 năm 1952 của Tổ chức lao động quốc tế, thì chăm sóc y
tế là nội dung được đề cập đầu tiên trong 9 chế độ trợ cấp thuộc hệ thống an sinh xã
hội. Theo Công uớc này thì BHYT được hiểu là “một nội dung thuộc an sinh xã hội
và là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người tham
gia khi gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật” [12]. Như vậy, theo khái niệm này thì BHYT
có mục đích chủ yếu là chăm lo sức khỏe, đảm bảo chi phí y tế cho người dân khi
họ gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật mà không phải vì mục đích lợi nhuận. Tuy nhiên,
khái niệm chăm sóc y tế có phạm vi nội dung rộng hơn BHYT. Nội dung chăm sóc
y tế không chỉ dừng lại ở chế độ bảo hiểm cho các thành viên trong xã hội mà còn
bao gồm các hoạt động y tế công cộng khác nhằm mục đích chăm lo và bảo vệ sức
khỏe toàn dân. BHYT mang nhiều nét tương đồng với chăm sóc y tế song không
bao quát hết mọi nội dung của chăm sóc y tế.
Ở hầu hết các quốc gia, BHYT thông thường chỉ thực hiện chủ yếu với các
hoạt động KCB (nội, ngoại trú) và một số chế độ bổ sung mà không bao gồm các
dịch vụ như tiêm chủng phòng bệnh, chỉnh hình, tạo hình thẩm mĩ, chữa trị các dị
tật bẩm sinh… Thực tế, do điều kiện kinh tế - xã hội và nhận thức ở các quốc gia
khác nhau mà khái niệm chăm sóc y tế có thể được đồng nhất với BHYT. Ở một số
nước khác thì BHYT lại được hiểu là dịch vụ chăm sóc sức khỏe công, được thực
hiện miễn phí, do ngân sách nhà nước đài thọ. Có nước lại coi chăm sóc y tế bao
hàm cả BHYT và các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Thậm chí có một số quốc gia lại

7


quy định BHYT bao gồm cả chế độ KCB, chế độ ốm đau, chế độ thai sản cho NLĐ
… Vì vậy, việc xác định vị trí độc lập hay không của BHYT trong hệ thống các chế
độ BHXH hay hệ thống an sinh xã hội của các quốc gia khác nhau phụ thuộc rất
nhiều vào đặc thù riêng của từng quốc gia [12, 31-41].
Ở Việt Nam, việc ghi nhận chăm sóc sức khỏe cho toàn dân đã được quy
định trong các bản Hiến pháp. Theo Hiến pháp năm 2013, tại Điều 58 quy định:
“Nhà nước, xã hội đầu tư phát triển sự nghiệp bảo vệ, chăm sóc sức khỏe của nhân
dân thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân…”.
Để cụ thể quy định của Hiến pháp, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của
Luật BHYT năm 2014, cùng với việc quy định các nguyên tắc BHYT, nội dung chế
độ BHYT và các nội dung khác, đã đưa ra khái niệm BHYT. Theo đó, khoản 1 Điều
2 của Luật quy định: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng
với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe không vì mục
đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện”. Như vậy về cơ bản, khái niệm
BHYT theo pháp luật hiện hành ở nước ta giống với khái niệm BHYT mà Tổ chức
lao động quốc tế nêu ra. Đó là đều khẳng định BHYT là một chính sách xã hội do
Nhà nước tổ chức thực hiện nhằm chăm sóc sức khỏe cho nhân dân mà không vì
mục đích lợi nhuận. Tuy nhiên, điểm khác với quy định của Tổ chức lao động quốc
tế là khái niệm này không mang tính khái quát.
Vì vậy, từ những phân tích nêu trên, có thể đưa ra khái niệm BHYT như sau:
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc do nhà nước tổ chức thực hiện nhằm
chăm sóc sức khỏe cho nhân dân, không vì mục đích lợi nhuận.
BHYT là một bộ phận cấu thành an sinh xã hội nên BHYT cũng có những đặc
điểm chung của an sinh xã hội. Bên cạnh đó, BHYT còn có một số đặc điểm riêng
như sau:
Thứ nhất, về đối tượng tham gia tham gia BHYT
Nếu như BHXH áp dụng đối với NLĐ, hầu hết trong độ tuổi lao động và chủ

yếu có xác lập quan hệ lao động, thì BHYT có đối tượng áp dụng rộng rãi với mọi
người dân trong xã hội, không phân biệt bởi bất kỳ tiêu chí gì về dân tộc, tôn giáo,

8


tín ngưỡng, tuổi tác…. Tất cả thành viên trong xã hội dù là người lao động hay
không phải là người lao động, dù là trẻ em hay người già,…cũng đều có thể tham
gia BHYT. Thực hiện BHYT toàn dân luôn là mục tiêu phấn đấu của các quốc gia.
Đây cũng chính là một trong những điểm khác biệt giữa BHYT và BHXH.
Thứ hai, về mục đích BHYT
Mục đích của BHYT là hướng tới việc chăm sóc bảo vệ sức khỏe cho mọi
người dân. Khi bị ốm đau, bệnh tật mọi người dân đều có nhu cầu khám và điều trị
bệnh tật. Khi đó BHYT có trách nhiệm chi trả các chi phí KCB cho họ. Bởi vậy,
mục tiêu đối tượng của BHYT không phải là thu nhập và đảm bảo thu nhập cho
người bị ốm đau mà chính là sức khỏe của người tham gia BHYT. Do đó, BHYT
không phải là khoản trợ cấp bằng tiền như các loại hình bảo hiểm khác mà là dịch
vụ chăm sóc sức khỏe, chữa bệnh. Vì thế, người tham gia BHYT tuy cũng đóng phí
BHYT bằng tiền như các loại bảo hiểm khác, nhưng chế độ hưởng bao giờ cũng là
chế độ KCB, chi phí giường nằm, thuốc điều trị.
Thứ ba, về mức hưởng BHYT
Đối với các loại hình bảo hiểm như BHXH, bảo hiểm thất nghiệp, thì nhìn
chung mức hưởng được xác định trên cơ sở mức đóng và thời gian đóng phí của
người tham gia. Song, đối với BHYT, mức hưởng không phụ thuộc vào mức đóng,
thời gian đóng mà phụ thuộc vào tình trạng bệnh tật và cơ sở cung ứng dịch vụ y tế.
Điều này cũng là hợp lý bởi ốm đau, bệnh tật là rủi ro mà con người không thể
lường trước được và cũng đều là điều không ai mong muốn. Vì vậy, người tham gia
BHYT không nhất thiết phải được hưởng toàn bộ khoản tiền mà họ đã đóng góp và
họ nên chia sẻ rủi ro cho những người bị ốm đau, bệnh tật. Đây là đặc điểm quan
trọng, thể hiện tính nhân văn sâu sắc của BHYT.

Thứ tư, về tổ chức thực hiện bảo BHYT
Đây cũng là đặc điểm quan trọng để nhận diện BHYT. Đó là BHYT bao giờ
cũng có sự tham gia của ba bên: Bên thực hiện BHYT, bên tham gia BHYT và cơ
sở KCB. Vì vậy, khác với các hình thức bảo hiểm khác (chỉ bao gồm bên tham gia
và bên thực hiện), việc thực hiện BHYT bao giờ cũng có sự tham gia của bên thứ ba

9


đó là cơ sở KCB. Cơ sở KCB là cơ quan, tổ chức thực hiện KCB và cung cấp dịch
vụ y tế. Bởi vậy, việc đáp ứng các nhu cầu KCB của người bệnh phụ thuộc nhiều
vào khả năng của cơ sở y tế. Khi tham gia BHYT, sử dụng các dịch vụ KCB, người
tham gia BHYT sẽ đến các cơ sở KCB và được tổ chức BHYT chi trả chi phí y tế
(một phần hoặc toàn bộ). Chất lượng BHYT phụ thuộc rất nhiều vào việc cung cấp
dịch vụ của cơ sở KCB. Do đó, đòi hỏi phải có sự phối hợp, hợp tác giữa các chủ
thể, đặc biệt là cơ sở cung cấp dịch vụ y tế.
1.1.1.2. Vai trò của bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế có vai trò rất quan trọng trong việc chăm sóc và bảo vệ sức
khỏe cho mọi người dân tham gia BHYT. Khi sức khỏe của người dân được bảo
đảm sẽ là cơ sở quan trọng để bảo đảm an sinh xã hội của đất nước và từ đó góp
phần phát triển ổn định, bền vững kinh tế - xã hội của đất nước. Vai trò của BHYT
thể hiện ở các phương diện:
- Dưới góc độ kinh tế
Con nguời khi ốm đau, bệnh tật sẽ phát sinh nhu cầu KCB và khi đó tất yếu
cần có tiền để chi trả các chi phí y tế. Tuy nhiên, trong thực tế không phải người nào
cũng có tiền để có thể sẵn sàng thanh toán các khoản chi phí đó. Vì vậy nếu họ tham
gia BHYT thì BHYT sẽ giúp họ thanh toán một phần hoặc toàn bộ chi phí KCB và
như vậy những khó khăn về tài chính của nguời ốm đau, bệnh tật sẽ được khắc phục
[13].
Mặt khác, BHYT còn là sự chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT.

Khi tham gia BHYT, mọi người đều có nghĩa vụ đóng phí và được cấp thẻ BHYT,
song nếu bị mắc bệnh nan y hoặc điều trị dài ngày, họ sẽ được hưởng mức cao hơn
so với trường hợp bị ốm đau, bệnh tật thông thường hoặc không bị ốm đau, bệnh
tật. Vì thế, BHYT còn được coi là công cụ phân phối lại thu nhập giữa những người
tham gia BHYT, góp phần bảo đảm sự bình đẳng và công bằng xã hội trong KCB.
- Dưới góc độ xã hội
Quá trình phát triển của BHYT đã chứng minh BHYT là một hoạt động bảo
hiểm trước hết của cộng đồng xã hội chống lại rủi ro về ốm đau, bệnh tật gây nên.

10


Đồng thời loại rủi ro bệnh tật này luôn có khả năng tác động đến mọi thành viện
trong xã hội, ở mọi lứa tuổi, từ sơ sinh cho đén lúc về già, ở mọi môi trường và điều
kiện sống khác nhau. BHYT thể hiện rõ rệt sự chia sẻ giữa những người tham gia
BHYT. Cụ thể là một số đối tượng trẻ khoẻ, ít bị ốm đau, bệnh tật vẫn phải đóng
phí BHYT. Phí đóng của họ nhằm để chia sẻ cho những người nay ốm mai đau như
trẻ em dưới 6 tuổi, người già… Đến khi họ về già, họ lại được người khác đóng phí
để chia sẻ với mình. Bởi vậy có thể thấy rằng BHYT thể hiện rõ rệt ý nghĩa nhân
văn sâu sắc, thể hiện quan điểm đóng bảo hiểm khi trẻ, được hưởng khi già hay
đóng bảo hiểm khi lành, được hưởng khi bị bệnh.
- Dưới góc độ pháp lý
Bảo hiểm y tế thể hiện quyền được chăm sóc sức khoẻ của con người trong xã
hội, là ccông cụ góp phần nâng cao chất lượng, hiệu quả và công bằng xã hội trong
quản lý và chăm sóc sức khoẻ. Quyền này được ghi nhận trong pháp luật quốc tế và
pháp luật quốc gia. Khi đã được quy định thì BHYT là cơ sở pháp lý quan trọng để
mọi công dân được bảo đảm quyền lợi khi KCB. Ngoài ra, BHYT còn thể hiện
trách nhiệm của nhà nước thông qua các cơ quan, tổ chức có thẩm quyền đối với
hoạt động chăm sóc sức khoẻ cho mọi người dân. Điều đó khắc phục được sự phân
hoá giàu nghèo trong xã hội kinh tế thị trường, góp phần bảo đảm an sinh xã hội của

đất nước.
1.1.2. Khái niệm, nguyên tắc và nội dung của pháp luật bảo hiểm y tế
1.1.2.1. Khái niệm pháp luật bảo hiểm y tế
Pháp luật BHYT là một bộ phận của pháp luật ASXH, bao gồm các quy phạm
pháp luật do các cơ quan nhà nước ban hành và đảm bảo thực hiện bằng các biện
pháp khác nhau. Pháp luật BHYT bao gồm các quy định về đối tượng tham gia
BHYT, mức đóng mức hưởng bảo hiểm, quy định về phạm vi KCB bảo hiểm y tế,
mức chi trả cho người tham gia BHYT, quỹ BHYT, quản lý nhà nước về BHYT…
và các vấn đề khác có liên quan.
Do có vai trò hết sức quan trọng đối với người tham gia BHYT, đối với sự
phát triển kinh tế - xã hội và an sinh xã hội của đất nước, nên BHYT được hầu

11


hết các quốc gia quy định. Hình thức quy định đa dạng, có thể là văn bản luật
hoặc văn bản dưới luật. Song, dù dưới hình thức nào thì vẫn thể hiện hình thức
pháp lý của chính sách BHYT. Thể chế hóa nội dung chính sách BHYT, nhà
nước phải quy định cụ thể các đối tượng tham gia BHYT, điều kiện hưởng
BHYT, chế độ BHYT... để tổ chức hợp lý, công bằng. Vì vậy, pháp luật BHYT
bao gồm tổng hợp các quy phạm pháp luật quy định về đối tượng tham gia
BHYT, điều kiện và quyền lợi hưởng BHYT của người tham gia BHYT.
Cũng như các chính sách an sinh xã hội khác, BHYT phụ thuộc rất nhiều vào
điều kiện kinh tế - xã hội của các quốc gia. Hơn nữa, do BHYT là hoạt động mang
tính chất nhân đạo, các quan hệ xã hội phát sinh trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe
nhân dân không vì mục đích lợi nhuận [12]. Cho nên, BHYT phải do nhà nước tổ
chức thực hiện trên cơ sở pháp luật và các đối tượng có trách nhiệm tham gia
BHYT theo quy định của pháp luật.
Qua những phân tích trên, có thể rút ra khái niệm pháp luật BHYT. Pháp luật
BHYT là hệ thống các quy phạm pháp luật có mối quan hệ thống nhất nội tại với

nhau, do cơ quan nhà nước có thẩm quyền ban hành và đảm bảo thực hiện để điều
chỉnh các quan hệ xã hội phát sinh trong lĩnh vực BHYT nhằm chăm sóc sức khỏe
nhân dân và không vì mục đích lợi nhuận.
1.1.2.2. Nguyên tắc của pháp luật bảo hiểm y tế
Là một bộ phận của pháp luật an sinh xã hội nên bên cạnh việc tuân thủ các
nguyên tắc chung của luật an sinh xã hội thì pháp luật BHYT còn có những nguyên
tắc riêng như sau:
- Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế
Đây là một trong những nguyên tắc cơ bản của pháp luật BHYT. Nội dung
của nguyên tắc này là đảm bảo cho người tham gia BHYT khi bị bệnh được quyền
KCB không phụ thuộc vào mức đóng góp vào quỹ và thời gian đóng phí vào quỹ
BHYT. Mức hưởng BHYT tùy thuộc tình trạng bệnh tật. Nếu không may người
tham gia BHYT mắc bệnh hiểm nghèo thì họ được hưởng mức chi trả và thời gian
điều trị tùy thuộc vào thời gian điều trị thực tế. Có những trường hợp đóng phí

12


nhưng người đó không được hưởng BHYT vì không bị ốm đau, bệnh tật, thì khi đó
mức phí của họ sẽ được chia sẻ cho những người thường xuyên ốm đau hoặc những
đối tượng có nguy cơ ốm đau nhiều hơn như người già, trẻ nhỏ.
Vì vậy, để đảm bảo đời sống hàng ngày, đảm bảo nhu cầu chăm sóc, chữa
bệnh cho người tham gia, nhất là những người không may mắc bệnh hiểm nghèo,
pháp luật BHYT đảm bảo thực hiện nguyên tắc này.
- Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương
làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định
Mức đóng theo thu nhập nghĩa là những người có thu nhập cao sẽ đóng
mức phí BHYT cao hơn mức phí BHYT của người có thu nhập thấp. Ngoài ra,
những người có thu nhập từ các khoản trợ cấp thì mức phí dựa trên mức trợ cấp.
Những người không có thu nhập hoặc thu nhập thấp thì được Nhà nước hỗ trợ

mức phí đóng. Mục đích đặt ra nguyên tắc này trong thực hiện BHYT là nhằm
bảo đảm quyền được tham gia và hưởng BHYT của mọi người dân. Đồng thời
đảm bảo công bằng giữa những người đi làm với những người không đi làm,
giữa người có thu nhập với người không có thu nhập. Ngoài ra, nguyên tắc này
còn bảo đảm cho sự thuận tiện trong việc trích nộp và đóng phí vào quỹ BHYT.
- Mức hưởng bảo hiểm y tế theo tình trạng bệnh tật, nhóm đối tượng trong
phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia bảo hiểm y tế
Mức hưởng BHYT được xác định trên hai cơ sở là trình trạng bệnh tật của
người tham gia và nhóm đối tượng tham gia BHYT. Mức hưởng theo trình trạng
bệnh tật nghĩa là người bị bệnh nặng hoặc bệnh hiểm nghèo, điều trị lâu dài thì được
hưởng chi phí y tế cao hơn so với người bị bệnh tật nhẹ, khám chữa chỉ một lần
hoặc điều trị trong thời gian ngắn hơn. Mức hưởng BHYT theo nhóm đối tượng
được hiểu là BHYT chi trả chế độ có tính đến mức độ khó khăn của người tham gia
theo độ tuổi. Ví dụ, trẻ em dưới 6 tuổi hay hộ gia đình nghèo. Tuy nhiên, mức
hưởng BHYT được chi trả trong phạm vi giới hạn mà pháp luật quy định nhằm để
bảo đảm an toàn cho quỹ BHYT.

13


- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm y tế và người
tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả
Nguyên tắc này xuất phát từ trách nhiệm của người tham gia BHYT, nghĩa là
người tham gia BHYT cũng phải có trách nhiệm trong việc KCB cho mình. Đồng
thời, nguyên tắc này còn nhằm bảo đảm an toàn cho quỹ BHYT được duy trì lâu
dài. Bởi nguồn quỹ BHYT chỉ có hạn, được hạch toán và cân đối thu chi, nếu chi
nhiều quá mà không có thu thì quỹ bị vỡ, không có nguồn chi trả. Theo đó, người
tham gia BHYT cùng chi trả với BHYT để cùng gánh vác nghĩa vụ chung. Người
cùng chi trả BHYT chính là người có thẻ BHYT. Trong một số trường hợp, người
cùng chi trả với BHYT là NSDLĐ có trách nhiệm chi trả BHYT khi NLĐ điều trị

tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp lần đầu.
- Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh
bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ
Cũng như các quỹ BHXH khác, quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống
nhất do BHXH Việt Nam thực hiện. Hệ thống các cơ quan BHXH được tổ chức
theo ngành dọc, từ trung ương đến địa phương thực hiện chức năng thống nhất thu
phí, quản lý quỹ và phối hợp với các cơ sở KCB để chi trả chế độ BHYT.
Các khoản thu chi tài chính của quỹ BHYT được thực hiện trên cơ sở quy
định của pháp luật. Các số liệu, nguồn thu phí, sử dụng quỹ, chi quản lý quỹ, đầu tư
từ quỹ phải được công khai, minh bạch. Quỹ BHYT được nhà nước bảo hộ về tài
chính và pháp luật. Đặc biệt, khác với các quỹ BHXH khác, quỹ BHYT được nhà
nước hỗ trợ mức phí đóng cho một số đối tượng nhằm thực hiện chính sách ưu đãi
đối với người có công với cách mạng hoăc những người có hoàn cảnh khó khăn
không có thu nhập hoặc thu nhập thấp. Bởi thế, nguyên tắc này xuất phát từ mục
đích bảo đảm nguồn chi trả cho người tham gia BHYT và xuất phát từ sự an toàn về
tài chính của quỹ, giúp quỹ BHYT ổn định lâu dài, tránh nguy cơ dẫn đến vỡ quỹ.
1.1.2.3. Nội dung pháp luật bảo hiểm y tế
Nhìn chung, pháp luật BHYT của hầu hết các quốc gia đều bao gồm các nội
dung như: đối tượng tham gia BHYT, mức phí và phương thức đóng phí, chế độ

14


BHYT, quỹ và quản lý quỹ BHYT, tổ chức thực hiện BHYT, xử phạt vi phạm pháp
luật về BHYT và giải quyết tranh chấp về BHYT.
- Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế:
Đối tượng tham gia BHYT là nội dung quan trọng của pháp luật BHYT và là
mục tiêu hướng đến trong việc thực hiện BHYT cho mọi người dân. Bởi BHYT chỉ
thành công khi mọi người dân hoặc các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc đều có
thẻ BHYT. Để thực hiện BHYT toàn dân, tùy theo quy định của pháp luật mỗi nước

mà đối tượng tham gia BHYT được quy định khác nhau. Song điểm chung của các
quốc gia thực hiện BHYT thành công là đều dựa vào loại hình BHYT bắt buộc và
bảo đảm các đối tượng này đều có thẻ BHYT.
Đối tượng tham gia BHYT được hiểu là cá nhân tham gia đóng phí BHYT
hoặc được chủ thể khác đóng phí BHYT để họ hưởng chế độ BHYT khi ốm đau,
bệnh tật. Những đối tượng này có thể là những đối tượng phải đóng góp phí BHYT
để bảo hiểm cho mình (NLĐ đang tham gia quan hệ lao động) hoặc cũng có thể là
những đối tượng được nhà nước chi từ ngân sách để mua BHYT trong trường hợp
họ không có thu nhập.
Ở Việt Nam, đối tượng tham gia BHYT là nội dung luôn được chú trọng và
quy định cụ thể trong các văn bản pháp luật từ trước đến nay. Tùy thuộc vào sự phát
triển kinh tế - xã hội của mỗi thời kỳ mà các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc
được quy định khác nhau [9].
- Chế độ bảo hiểm y tế:
Chế độ BHYT là nội dung quan trọng của pháp luật BHYT bởi nó không chỉ liên
quan đến quyền lợi của người tham gia bảo hiểm mà còn liên quan đến vấn đề tài chính
của bảo hiểm. Chế độ BHYT tạo thành bởi các yếu tố: điều kiện hưởng BHYT và
quyền lợi hưởng BHYT.
Điều kiện hưởng BHYT là tập hợp các quy định của pháp luật làm cơ sở pháp
lý để người tham gia BHYT được hưởng quyền lợi BHYT. Điều kiện hưởng BHYT
chính là việc đóng góp phí BHYT và sự kiện bảo hiểm chính là rủi ro ốm đau, bệnh
tật được quy định trong phạm vi chi trả của BHYT theo quy định của pháp luật.

15


Điều kiện đầu tiên để hưởng chế độ BHYT là người đó phải tham gia BHYT. Sau
khi đóng BHYT, người tham gia BHYT được hưởng quyền lợi về BHYT theo quy
định của pháp luật.
Quyền lợi hưởng BHYT là mức chi trả từ quỹ BHYT khi đối tượng tham gia

BHYT có đủ điều kiện do pháp luật quy định. Tùy từng nhóm đối tượng mà pháp
luật quy định quyền lợi hưởng BHYT khác nhau.
- Quỹ bảo hiểm y tế:
Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính tập trung được hình thành từ nguồn đóng
BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh,
chữa bệnh cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và
những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT. Quỹ BHYT hình thành dựa
trên tính ưu việt của BHYT thể hiện ở tính xã hội là sự chia sẻ, liên kết của chính các
thành viên trong xã hội thông qua việc đóng góp dựa trên thu nhập của họ vào quỹ
BHYT, là sự liên kết rộng rãi để mọi người trong cộng đồng cùng nhau chia sẻ rủi ro,
bệnh tật và nó tồn tại được do có sự hỗ trợ của cộng đồng xã hội.
Xuất phát từ mục đích nhân đạo, không đặt mục đích kinh doanh lên hàng
đầu, nên quỹ BHYT được hình thành chủ yếu từ nguồn đóng góp của người tham
gia BHYT. Nếu người tham gia BHYT là NLĐ và NSDLĐ thì quỹ bảo hiểm y tế
được hình thành từ sự đóng góp của cả hai bên. Thông thường NSDLĐ đóng góp
khoảng 2/3 mức phí bảo hiểm, phần còn lại do NLĐ đóng góp.
Phí đóng BHYT có thể từ thu nhập của NLĐ, NSDLĐ có thiết lập quan hệ
lao động. Trường hợp họ không có thu nhập, nhà nước có thể đài thọ hoặc hỗ trợ
mức phí. Ngoài ra, quỹ BHYT còn hình thành trên cơ sở tiền sinh lời từ hoạt động
đầu tư quỹ, sự viện trợ, tài trợ của các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước và các
nguồn thu hợp pháp khác.
- Tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế:
Để đảm bảo thực hiện tốt pháp luật BHYT, cần có sự phối hợp giữa 3 bên :
Cơ quan BHYT, cơ sở KCB và người tham gia BHYT. Trong mối quan hệ 3 bên
ấy, mỗi bên có những quyền lợi và nghĩa vụ khác nhau nhưng luôn phải kết hợp

16


hài hòa với nhau. Bên cạnh việc quy định quyền và nghĩa vụ cho từng bên thì

pháp luật BHYT cũng đề ra các chế tài nhằm đảm bảo việc thực hiện BHYT một
cách tốt nhất.
Trong quan hệ BHYT, mỗi chủ thể có quyền hạn và trách nhiệm cụ thể, song
giữa các chủ thể có mối liên hệ mật thiết với nhau. Người tham gia bảo hiểm (tổ
chức, cá nhân) là đối tượng trực tiếp tham gia tạo lập nên nguồn tài chính cho mình
hoặc cho người khác được thụ hưởng các lợi ích khi có sự kiện pháp lý phát sinh
theo như quy định của pháp luật BHYT. Tổ chức BHYT và cơ sở KCB là người
cung ứng các điều kiện cần thiết nhằm đảm bảo các nhu cầu cho người được hưởng
BHYT. Do đó, mối quan hệ giữa các bên trong BHYT được thiết lập và thực hiện
một cách ổn định, hài hòa là cơ sở quan trọng để mục đích, ý nghĩa của BHYT được
bảo đảm trong thực tế [13].
- Xử lý vi phạm pháp luật và giải quyết tranh chấp về bảo hiểm y tế:
Vi phạm pháp luật BHYT là hành vi trái pháp luật BHYT do chủ thể của quan
hệ BHYT thực hiện một cách cố ý hoặc vô ý. Vi phạm pháp luật về BHYT thể hiện
ở việc các bên trong quan hệ BHYT không thực hiện, thực hiện không đúng các quy
định có tính chất bắt buộc của pháp luật BHYT, thực hiện những điều mà pháp luật
BHYT cấm. Phần lớn các vi phạm pháp luật BHYT là những vi phạm các quy định
về đóng phí và chi trả chế độ BHYT cho đối tượng tham gia BHYT.
Xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực BHYT được hiểu là việc cơ quan
nhà nước có thẩm quyền áp dụng các biện pháp cưỡng chế do pháp luật quy định
đối với cá nhân, tổ chức có hành vi cố ý hoặc vô ý vi phạm pháp luật BHYT mà
chưa đến mức truy cứu trách nhiệm hình sự và theo quy định của pháp luật phải bị
xử phạt hành chính. Trường hợp đủ dấu hiệu cấu thành tội phạm thì cá nhân, tổ
chức có hành vi vi phạm có thể phải chịu trách nhiệm hình sự theo quy định của
pháp luật các quốc gia
Trường hợp giữa các bên quan hệ BHYT xâm phạm đến quyền và lợi ích của
nhau về BHYT thì có thể phát sinh tranh chấp. Tranh chấp về BHYT là tranh chấp
liên quan đến quyền, nghĩa vụ và trách nhiệm BHYT giữa các chủ thể tham gia

17

quan hệ pháp luật về BHYT. Gồm: người tham gia BHYT hoặc người đại diện của
người tham gia BHYT; tổ chức, cá nhân đóng BHYT; tổ chức BHYT và cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Khi tranh chấp về BHYT phát sinh, tùy theo pháp
luật các quốc gia mà quy định thẩm quyền giải quyết tranh cấp về BHYT.
1.2. Quy định của pháp luật Việt Nam hiện hành về bảo hiểm y tế
Luật bảo hiểm y tế ra đời năm 2008. Sau 6 năm thực hiện, Luật BHYT đã bộc
lộ nhiều điểm bất cập. Để phù hợp với thực tế đời sống xã hội và đáp ứng nhu cầu
KCB bảo hiểm y tế, tiến tới bao phủ BHYT tới mọi người dân, ngày 13/6/2014,
Quốc hội khóa XIII, kỳ họp thứ 7 đã thông qua Luật sửa đổi, bổ sung một số điều
của Luật bảo hiểm y tế. Luật này có hiệu lực từ ngày 01/01/2015.
Với sự kế thừa những ưu điểm của Luật BHYT năm 2008 và đồng thời bổ
sung nhiều nội dung mới nhằm khắc phục những hạn chế của Luật BHYT năm
2008, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2014 là một bước đột
phá mạnh mẽ nhằm đáp ứng nhu cầu phát triển nền kinh tế thị trường định hướng xã
hội chủ nghĩa và quá trình tiến tới BHYT toàn dân ở Việt Nam. Cùng với các văn
bản hướng dẫn như Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 quy định chi
tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT, Thông tư số 40/2014/TTBYT ngày 17/11/2014, Thông tư số 41/2014/TTLT-BLĐTBXH-BYT ngày
24/11/2014 hướng dẫn thực hiện BHYT, pháp luật BHYT đã tạo hành làng pháp lý
thuận lợi việc thực hiện BHYT, góp phần tích cực vào việc thực hiện thành công sự
nghiệp bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe toàn dân.
Từ các văn bản trên, pháp luật BHYT hiện hành của Việt Nam bao gồm các
nội dung cơ bản sau đây:
1.2.1. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
Theo Điều 12 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều Luật BHYT năm 2014 quy
định 5 nhóm đối tượng tham gia BHYT. Đó là:
- Nhóm đối tượng do NLĐ và NSDLĐ đóng BHYT
Nhóm do NLĐ và NSDLĐ đóng phí BHYT bao gồm: 1) NLĐ làm việc theo
hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3

18