Pháp luật về bảo hiểm y tế và thực tiễn thi hành tại thành phố Hà Nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ TƢ PHÁP

TRƢỜNG ĐẠI HỌC LUẬT HÀ NỘI

NGUYỄN PHƢƠNG LINH

PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ THỰC TIỄN
THI HÀNH TẠI THÀNH PHỐ HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SĨ LUẬT HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ TƢ PHÁP

TRƢỜNG ĐẠI HỌC LUẬT HÀ NỘI

NGUYỄN PHƢƠNG LINH

PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ THỰC TIỄN
THI HÀNH TẠI THÀNH PHỐ HÀ NỘI

Chuyên ngành: Luật Kinh Tế
Mã số: 8380107

LUẬN VĂN THẠC SĨ LUẬT HỌC

Người hướng dẫn khoa học: TS.Phạm Công Bảy

HÀ NỘI - 2018


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học độc lập
của riêng tôi.
Các kết quả nêu trong luận văn chƣa đƣợc công bố trong bất kỳ
công trình nào khác. Các số liệu trong luận văn là trung thực, có nguồn
gốc rõ ràng, đƣợc trích dẫn đúng theo quy định.
Tôi xin chịu trách nhiệm về tính chính xác và trung thực của luận
văn này.
TÁC GIẢ LUẬN VĂN

Nguyễn Phƣơng Linh


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
BHYT

:

Bảo hiểm y tế

KCB

:

Khám chữa bệnh

BHXH

:

Bảo hiểm xã hội

ASXH

:

An sinh xã hội

UBND

:

Ủy ban nhân dân

HĐND

:

Hội đồng nhân dân

Luật BHYT 2014

: Luật sửa đổi, bổ sung Luật bảo
hiểm y tế năm 2014

BHTN

:

Bảo hiểm thất nghiệp

NSDLĐ

:

Ngƣời sử dụng lao động

NLĐ

:

Ngƣời lao động


MỤC LỤC
LỜI MỞ ĐẦU ............................................................................................................ 1
1. Tính cấp thiết của đề tài. ......................................................................................... 1
2. Tình hình nghiên cứu đề tài. ................................................................................... 2
3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của đề tài. ......................................................... 3

4. Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu của đề tài. ........................................................ 4
5. Các phương pháp nghiên cứu.................................................................................. 4
6. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài ................................................................ 5
7. Bố cục của luận văn. ............................................................................................... 6

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ PHÁP LUẬT VỀ BẢO
HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM ...................................................................................... 7
1.1. Một số vấn đề chung về bảo hiểm y tế. ........................................................... 7
1.1.1. Khái niệm bảo hiểm y tế. .......................................................................... 7
1.1.2. Bản chất của bảo hiểm y tế....................................................................... 9
1.1.3. Đặc điểm của bảo hiểm y tế ................................................................... 10
1.2. Pháp luật bảo hiểm y tế. ................................................................................. 11
1.2.1. Khái niệm pháp luật về bảo hiểm y tế. ................................................... 11
1.2.2. Nguyên tắc của bảo hiểm y tế. ................................................................ 12
1.2.3. Nội dung của pháp luật về bảo hiểm y tế. .............................................. 12
1.3. Sơ lược quá trình phát triển của các quy định về bảo hiểm y tế tại Việt Nam ........ 17
KẾT LUẬN CHƢƠNG 1 ........................................................................................ 19
CHƢƠNG 2: THỰC TRẠNG QUY ĐỊNH PHÁP LUẬT HIỆN HÀNH VỀ
BẢO HIỂM Y TẾ VÀ THỰC TIỄN THI HÀNH TẠI THÀNH PHỐ HÀ NỘI20
2.1. Về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế. ............................................................ 21
2.2. Về chế độ hưởng bảo hiểm y tế. .................................................................... 31
2.3. Về quỹ bảo hiểm y tế. .................................................................................... 43
2.4. Về quản lý và tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế.............................................. 52

2.5. Về xử phạt vi phạm pháp luật trong lĩnh vực bảo hiểm y tế ......................... 57
KẾT LUẬN CHƢƠNG 2 ........................................................................................ 58


CHƢƠNG 3: MỘT SỐ KIẾN NGHỊ NHẰM HOÀN THIỆN PHÁP LUẬT VÀ
NÂNG CAO HIỆU QUẢ THỰC HIỆN PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
TẠI THÀNH PHỐ HÀ NỘI. .................................................................................. 59
3.1. Một số kiến nghị nhằm hoàn thiện pháp luật về bảo hiểm y tế hiện hành. ...... 59
3.1.1. Đối với quy định về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế. ......................... 59
3.1.2. Đối với quy định về chế độ hưởng bảo hiểm y tế. .................................. 60
3.1.3. Đối với quy định về phạm vi hưởng bảo hiểm y tế. ................................ 62

3.1.4. Đối với quy định về quỹ. bảo hiểm y tế. ................................................. 62
3.2. Các biện pháp nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật về bảo hiểm y tế tại Hà
Nội......................................................................................................................... 63
3.2.1. Tăng cường tuyên truyền, phổ biến pháp luật về bảo hiểm y tế. ............ 63
3.2.2. Tăng cường sự phối hợp giữa các cơ quan trong thực hiện pháp luật
bảo hiểm y tế. .................................................................................................... 65
3.2.3. Nâng cao chất lượng các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. ........... 65
3.2.4. Nâng cao chất lượng y tế tuyến xã, phường giúp giảm tải cho tuyến trên,
hạn chế quá tải cơ sở khám chữa bệnh. ........................................................... 66
3.2.5. Bồi dưỡng, nâng cao năng lực cho cán bộ làm công tác bảo hiểm y tế
nói chung. ......................................................................................................... 67
3.2.6. Tăng cường kiểm tra, xử lý vi phạm bảo hiểm y tế. ............................... 67
3.2.7. Cần xã hội hóa công tác bảo hiểm y tế và công tác chăm sóc sức khỏe,
khám chữa bệnh. ............................................................................................... 68
3.2.8. Thúc đẩy dịch vụ y tế tư nhân tham gia hoạt động khám chữa bệnh,
chăm sóc sức khỏe người dân. .......................................................................... 68
KẾT LUẬN CHƢƠNG 3 ........................................................................................ 69
KẾT LUẬN .............................................................................................................. 71
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO


1

LỜI MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài.
Trong cuộc sống, con người luôn phải chịu sự tác động của môi trường xung
quanh. Ở nước ta hiện nay, nền công nghiệp ngày càng phát triển đã phá vỡ môi
trường sinh thái do chất thải từ các khu công nghiệp tạo ra. Môi trường ô nhiễm có
tác động lớn đến sức khoẻ của con người, nên ốm đau bệnh tật là điều khó tránh
khỏi. Đặc biệt nước ta đã trải qua nhiều cuộc chiến tranh chống xâm lược,hậu quả

do chiến tranh để lại là rất nặng nề ảnh hưởng lớn đến sức khỏe của người dân.
Chính vì vậy mà nhu cầu được chăm sóc sức khoẻ, bảo vệ sức khoẻ là một nhu cầu
tất yếu của mọi người dân trong cộng đồng xã hội.
Xã hội càng phát triển thì nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng tăng lên.
Phương tiện khám chữa bệnh ngày càng hiện đại và đắt tiền. Hệ thống dịch vụ được
nâng cấp, đội ngũ cán bộ y tế được đào tạo ngày một chu đáo hơn, lành nghề hơn.
Từ đó làm cho chi phí khám chữa bệnh tăng lên rất nhiều. Đặc biệt, ngày nay y học
đã phát triển mạnh mẽ, nhiều loại thuốc đặc trị ra đời, nên việc chăm sóc sức khoẻ
và chữa bệnh ngày càng đắt đỏ. Vì thế, khi ốm đau không phải ai cũng đủ khả năng
để trang trải các khoản chi phí khám chữa bệnh, đặc biệt là những người nghèo.
Bởi vậy, Nhà nước ta đã ban hành Luật BHYT 2008 với mục tiêu bảo hiểm y tế
toàn dân. Tuy nhiên khi thực hiện trên thực tế Luật BHYT 2008, do các nhà làm
luật chưa lường trước được khó khăn về đối tượng tham gia, mức phí đóng, cơ sở
khám chữa bệnh nên lộ trình bảo hiểm y tế toàn dân vào năm 2014 đã không đạt
được như mục tiêu đề ra. Vì thế, luật BHYT 2008 sửa đổi bổ sung năm 2014 ra đời,
bổ sung thêm các đối tượng tham gia BHYT, thực hiện khám chữa bệnh liên thông
giữa các tuyến….Song, sau 03 năm thực hiện, luật BHYT 2008 sửa đổi bổ sung
năm 2014 (có hiệu lực từ ngày 01/01/2015) bộc lộ một số bất cập như: chất lượng
KCB BHYT chưa đáp ứng được nhu cầu người dân, nhất là ở tuyến y tế cơ sở và
các tỉnh vùng sâu, vùng xa nên dẫn tới tình trạng quá tải ở bệnh viện tuyến tỉnh,
trung ương. Tình trạng trục lợi BHYT diễn ra phổ biến ở nhiều địa phương….
Thành phố Hà Nội là thủ đô của đất nước, đông dân cư, kinh tế phát triển ổn
định với tốc độ cao so với mặt bằng chung của cả nước. Ở thành phố Hà Nội, việc
thực hiện pháp luật về BHYT luôn được các ngành, các cấp quan tâm. Khi thực
hiện pháp luật BHYT vẫn tồn tại nhiều hạn chế như: độ bao phủ BHYT chưa cao
(Theo tổng kết của BHXH thành phố Hà Nội, năm 2017, tỷ lệ bao phủ BHYT đạt


2

83,8% dân số). Hơn nữa, do đặc thù của Hà Nội có nhiều bệnh viện lớn của Trung
ương và của thành phố, người dân Hà Nội cũng có điều kiện kinh tế khá nên tình
trạng vượt tuyến diễn ra tương đối phổ biến. Nhìn chung người tham gia BHYT
không muốn đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế phường và nếu có đăng
ký tại đây thì họ cũng sẵn sàng vượt tuyến, chấp nhận cùng chi trả. Điều này không
chỉ ảnh hưởng đến quyền lợi bệnh nhân, mà còn gây quá tải cho bệnh viện tuyến
trên.Chất lượng KCB BHYT chưa đáp ứng nhu cầu của người tham gia….Vì thế,
để thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân đòi hỏi phải có những giải pháp phù hợp cả
về chính sách pháp luật và tổ chức thực hiện.
Chính bởi lẽ đó, việc nghiên cứu chuyên sâu về thực trạng pháp luật BHYT
và thực tiễn thi hành tại Hà Nội để đưa ra các giải pháp hoàn thiện pháp luật
BHYT, nâng cao chất lượng việc thực hiện pháp luật BHYT tại Hà Nội vô cùng
cần thiết. Vì thế, tôi lựa chọn triển khai đề tài: “Pháp luật về bảo hiểm y tế và
thực tiễn thi hành tại thành phố Hà Nội” cho luận văn cao học của mình.
2. Tình hình nghiên cứu đề tài.
Theo nghiên cứu của tác giả, đến thời điểm này có các công trình nghiên cứu
về BHYT ở Việt Nam là:
•

Sách tham khảo: Pháp luật an sinh xã hội – Những vấn đề lý luận và

thực tiễn”, NXB Tư pháp năm 2010 và “Pháp luật về bảo hiểm y tế một số quốc gia
và bài học kinh nghiệm cho Việt Nam”, NXB Tư pháp năm 2015 của tác giả
Nguyễn Hiền Phương.
•
Các bài viết đăng trên tạp chí: bài viết “Nhìn lại một số quy định mới
sau khi Luật bảo hiểm y tế đi vào cuộc sống” của tác giả Phạm Văn Chung đăng
trên tạp chí Dân chủ và pháp luật số 12/2009; bài viết“Tăng cường quản lý nhà
nước tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân” của tác giả Nguyễn Huy Quang đăng trên tạp
chí Quản lý nhà nước số 182 năm 2011; bài viết “Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

và lộ trình thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân theo Luật bảo hiểm y tế Việt Nam” của
tác giả Đỗ Thị Dung đăng trên tạp chỉ Luật học số 4/2013; loạt bài viết “Quyền lợi
của người tham gia BHYT có nhiều điểm mới”, “Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi
khám, chữa bệnh để được hưởng đầy đủ quyền lợi theo Luật bảo hiểm y tế sửa đổi”
của tác giả Nguyễn Huy Nghị đăng trên tạp chí luật học năm 2015, “Thực hiện luật
sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT qua lăng kính giám sát” của tác giả
Nguyễn Đức Thụ đăng trên Tạp chí Bảo hiểm xã hội năm 2015, “Bảo hiểm y tế


3

toàn dân – Giải pháp giúp người dân tránh bẫy nghèo” của tác giả Thái Dương trên
tạp chí Bảo hiểm xã hội năm 2016 và nhiều bài viết khác.
•
Đề tài nghiên cứu khoa học, luận văn, luận án: “Đề án thực hiện lộ
trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2012-2015-2020” đề án cấp nhà nước
do Bộ Y Tế chủ trì năm 2013. Luận án“Cơ sở lý luận và thực tiễn hoàn thiện pháp
luật BHYT ở Việt Nam” của tác giả Nguyễn Thanh Hương năm 2012, luận án “ Cơ
sở lý luận và thực tiễn cho việc xây dựng và hoàn thiện khung pháp luật an sinh xã
hội ở Việt Nam” của tác giả Nguyễn Hiền Phương năm 2009. Luận văn “Đánh giá
Luật bảo hiểm y tế sau 03 năm thực hiện” của tác giả Nguyễn Khánh Linh năm
2013, luận văn “Pháp luật bảo hiểm y tế và thực tiễn thực hiện tại huyện Văn Chấn,
Yên Bái” của tác giả Hà Biên Cương năm 2017.
•
Các báo cáo của BHXH gồm: “Báo cáo chung tổng quan ngành y tế
năm 2011 – Nâng cao năng lực quản lý, đổi mới tài chính y tế để thực hiện kế
hoạch 5 năm ngành y tế” của Bộ Y Tế Việt Nam và nhọm đối tác y tế từ năm 20112015, “Báo cáo đánh giá 03 năm thực hiện luật BHYT và đề xuất sửa đổi, bổ sung
một số điều của luật BHYT” của Bộ Y Tế năm 2013, báo cáo tổng kết công tác
hàng năm, báo cáo sơ kết 3 năm, 5 năm thực hiện luật BHYT của thành phố Hà
Nội.

Nhìn chung, các công trình khoa học nêu trên đều đã nghiên cứu các quy
định của luật BHYT năm 2008, luật BHYT 2008 sửa đổi bổ sung năm 2014 và các
văn bản hướng dẫn để đưa ra kiến nghị nhằm hoàn thiện pháp luật về bảo hiểm y tế.
Tuy nhiên, các công trình nghiên cứu thực tiễn tại nhiều địa phương khác nhau,
chưa có công trình nào nghiên cứu về thực tiễn thi hành luật BHYT tại thành phố
Hà Nội.
Bởi vậy, pháp luật về BHYT và thực tiễn thực hiện tại thành phố Hà Nội là
đề tài nghiên cứu không trùng lặp với các đề tài nghiên cứu trước đây.
3. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu của đề tài.
Đối tượng nghiên cứu của luận văn là quy định pháp luật hiện hành về
BHYT, chủ yếu là luật BHYT 2008 sửa đổi bổ sung năm 2014 và các văn bản
hướng dẫn thi hành. Bên cạnh đó, luận văn cũng nghiên cứu về việc tổ chức thực
hiện các quy định của pháp luật về BHYT tại thành phố Hà Nội.


4

Phạm vi nghiên cứu của luận văn: Trên cơ sở các số liệu đã thống kê của cơ
quan BHXH thành phố Hà Nội về BHYT để đánh giá tình hình thực hiện các quy
định của luật BHYT và các văn bản hướng dẫn tại thành phố Hà Nội. Thời điểm lấy
số liệu: từ năm 2011 đến hết năm 2017.
4. Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu của đề tài.
Mục đích nghiên cứu của luận văn là khái quát một số vấn đề lý luận chung
về BHYT. Trên cơ sở đó tập trung phân tích thực trạng pháp luật về BHYT theo
quy định pháp luật hiện hành và thực tiễn thi hành tại thành phố Hà Nội. Từ đó chỉ
ra những điểm hạn chế và giải pháp khắc phục những hạn chế của Luật BHYT
2008 sửa đổi bổ sung năm 2014, nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật BHYT tại
thành phố Hà Nội phù hợp với sự phát triển kinh tế-xã hội của đất nước.
Nhiệm vụ nghiên cứu của luận văn:
Một là, nghiên cứu để làm rõ một số vấn đề lý luận về BHYT và pháp luật

BHYT. Đồng thời phân tích, đánh giá các quy định của pháp luật Việt Nam hiện
hành về BHYT.
Hai là, nghiên cứu thực tiễn áp dụng các quy định pháp luật BHYT tại thành
phố Hà Nội. Từ đó, chỉ ra những ưu điểm và vấn đề còn hạn chế, nguyên nhân của
những hạn chế trong quá trình thực hiện BHYT tại thành phố Hà Nội.
5. Các phƣơng pháp nghiên cứu.
Luận văn chủ yếu sử dụng các phương pháp nghiên cứu sau:
-

Phương pháp tổng hợp, thống kê

Phương pháp này được sử dụng trong toàn bộ Luận văn để tập hợp, chọn lọc
những thông tin trên cơ sở các tài liệu, công trình nghiên cứu khoa học, báo cáo
tổng kết, số liệu thống kê… có ý nghĩa đối với đề tài nghiên cứu, từ đó sắp xếp,
khái quát hóa thông tin theo từng nội dung cần luận giải trong mỗi phần của Luận
văn.
-

Phương pháp mô tả

Phương pháp này được sử dụng để khái quát kết quả nghiên cứu của các
công trình khoa học trước đây trong nội dung chương 1; đồng thời để mô tả các qui
định pháp luật và tình hình thực hiện pháp luật tại chương 2. Thông qua đó, Luận
văn “vẽ” nên “bức tranh” tổng quan của pháp luật BHYT Việt Nam theo các nội


5

dung: đối tượng tham gia BHYT, quyền lợi hưởng BHYT, quỹ BHYT và quản lý,
tổ chức thực hiện BHYT và thực tiễn thực hiện các quy định này tại thành phố Hà

Nội.
-

Phương pháp so sánh pháp luật

Phương pháp này được sử dụng chủ yếu tại chương 2 của Luận văn để đối
chiếu các quy định pháp luật BHYT Việt Nam trong các thời kỳ khác nhau nhằm
làm rõ các vấn đề của pháp luật Việt Nam BHYT hiện nay để từ đó đưa ra các kiến
nghị phù hợp.
-

Phương pháp phân tích

Phương pháp này được sử dụng chủ yếu tại chương 2 của Luận văn. Theo
từng nhóm nội dung: về đối tượng tham gia BHYT, về quyền lợi hưởng BHYT, về
quỹ BHYT và về quản lý, tổ chức thực hiện BHYT, tác giả tìm kiếm các vấn đề cần
làm rõ trong quy định pháp luật về BHYT cũng như trong việc tìm hiểu thực trạng
tổ chức thực hiện BHYT tại thành phố Hà Nội, tìm ra các nguyên nhân của thực
trạng đó.
Ngoài ra, tác giả còn sử dụng phương pháp dự báo khoa học để đưa ra các
giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả thực hiện trên thực tế các quy định pháp luật về
BHYT.
Trong quá trình nghiên cứu, tùy từng nội dung trình bày mà luận văn có sự
kết hợp đan xen các phương pháp nghiên cứu với nhau nhằm đạt được mục tiêu đề
ra.
6. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài
Luận văn nghiên cứu các quy định pháp luật hiện hành về BHYT, đóng góp
một số kiến nghị hoàn thiện hệ thống pháp luật BHYT trên cơ sở khoa học. Đồng
thời, qua việc đánh giá thực tiễn thực hiện các quy định pháp luật về BHYT tại
thành phố Hà Nội, luận văn đóng góp một số giải pháp nâng cao hiệu quả thực hiện

các quy định này trên thực tế.
Luận văn có thể được sử dụng như một tài liệu tham khảo cho các cơ quan
có liên quan trong quá trình hoạch định, xây dựng chính sách, pháp luật về BHYT.
Những kết quả nghiên cứu của luận văn cũng có thể được sử dụng để tham khảo
trong công tác nghiên cứu, giảng dạy và học tập tại các cơ sở đào tạo luật học... và
cho các tổ chức, cá nhân quan tâm đến lĩnh vực pháp luật BHYT.


6

7. Bố cục của luận văn.
Chương I: Tổng quan về bảo hiểm y tế và pháp luật về bảo hiểm y tế ở Việt
Nam
Chương II: Thực trạng quy định pháp luật hiện hành về bảo hiểm y tế và
thực tiễn thi hành tại thành phố Hà Nội.
Chương III: Một số kiến nghị hoàn thiện pháp luật và nâng cao hiệu quả
thực hiện pháp luật về bảo hiểm y tế tại thành phố Hà Nội.


7

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ PHÁP LUẬT VỀ
BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM
1.1. Một số vấn đề chung về bảo hiểm y tế.
1.1.1. Khái niệm bảo hiểm y tế.
BHYT là sự chia sẻ rủi ro của mọi người trong cộng đồng, là giải pháp hữu
hiệu để mọi người vượt qua bệnh tật. Theo đó người khoẻ mạnh giúp đỡ người bị
bệnh về mặt tài chính để họ được sử dụng thuốc men, trang thiết bị y tế sớm bình
phục sức khoẻ. Trên thế giới, không một quốc gia nào có thể dùng quỹ tài chính

quốc gia hay còn gọi là ngân sách nhà nước để chăm lo sức khoẻ cho toàn cộng
đồng mà không có sự huy động của các thành viên trong xã hội. Càng ngày BHYT
càng khẳng định vai trò không thể thiếu của mình trong đời sống con người.
Dưới góc độ xã hội, BHYT là hình thức tương trợ cộng đồng, có ý nghĩa nhân
văn sâu sắc nhằm bảo vệ sức khỏe cộng đồng. Các thành viên trong xã hội đóng
góp một phần thu nhập của mình tạo ra quỹ chung, không vì mục đích lợi nhuận để
chăm sóc y tế cho mình và các thành viên khác trong xã hội. Số đông người dân
tham gia BHYT để bảo đảm chi trả chi phí y tế cho số ít người dân bị ốm đau bệnh
tật. Đối tượng tham gia BHYT gồm tất cả các thành viên trong xã hội, không phân
biệt độ tuổi, giới tính, dân tộc, trình độ học vấn… Ngoài ra, Nhà nước luôn dành
một phần ngân sách để hỗ trợ cho các hoạt động y tế, giúp đỡ các thành viên yếu
thế trong xã hội có cơ hội tham gia BHYT. Dù mỗi quốc gia có chế độ chính trị và
điều kiện kinh tế khác nhau nhưng đều coi BHYT là chính sách ASXH lớn mà Nhà
nước giữa vai trò là người tổ chức, quản lý và bảo trợ.
Dưới góc độ kinh tế, BHYT là sự hợp nhất nguồn tài chính của những người
tham gia BHYT để lập một quỹ tài chính chung nhằm chi trả một phần hoặc toàn
bộ chi phí y tế ( như chi phí thuốc men, chi phí trang thiết bị vật tư y tế, chi phí cho
bác sỹ phục vụ KCB…) giúp khắc phục rủi ro khi những người tham gia BHYT bị
ốm đau, bệnh tật. Đây là quỹ tài chính độc lập và tập trung, do nhà nước đứng ra
quản lý nhằm cân đối thu chi trong sử dụng quỹ. Hơn nữa, BHYT cũng có chức
năng phân phối lại thu nhập một cách gián tiếp và trực tiếp. Phân phối trực tiếp thể
hiện ở việc chuyển phần thu nhập của người tạm thời khỏe mạnh sang người ốm
đau, của người trẻ sang người già, của người bệnh nhẹ sang người bệnh nặng qua


8

sự luân chuyển của số tiền đóng cho quỹ BHYT. Phân phối gián tiếp thể hiện ở sự
hỗ trợ giữa người có thu nhập cao với người có thu nhập thấp, giữa người có thu
nhập và không có thu nhập. Như vậy, dưới góc độ kinh tế, BHYT là sự bảo đảm về

vật chất để phục vụ nhu cầu y tế cho người tham gia BHYT khi họ và gia đình họ
có nguy cơ mất an toàn về kinh tế do ốm đau bệnh tật qua việc sử dụng quỹ huy
động từ những người tham gia BHYT và sự tài trợ của nhà nước.
Dưới góc độ pháp lý, BHYT là sự cụ thể hóa quyền được chăm sóc sức khỏe
của con người thông qua các quy phạm pháp luật BHYT do nhà nước ban hành.
Quyền này được ghi nhận trong Tuyên ngôn nhân quyền và được thể chế hóa trong
pháp luật của hầu hết các quốc gia trên thế giới. Bởi lẽ, không ai trong cuộc sống
không bị ốm đau bệnh tật nên nhu cầu được chăm sóc sức khỏe là tất yếu. Ở nước
ta, BHYT là chính sách ASXH lớn của nhà nước, thể hiện thông qua hệ thống pháp
luật về BHYT.
Mặc dù được tiếp cận bằng nhiều góc độ khác nhau, nhưng khái quát lại,
chúng ta có thể hiểu BHYT là loại hình bảo hiểm không kinh doanh, không vì mục
tiêu lợi nhuận và được tiếp cận chủ yếu dưới góc độ quyền con người.
Ở nước ta, cũng như hầu hết các quốc gia trên thế giới, đều thừa nhận quan
điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) với
cách tiếp cận BHYT là một nội dung thuộc an sinh xã hội và là loại hình bảo hiểm
phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro, ốm
đau, bệnh tật.
Ở nước ta, khái niệm BHYT cũng được nghiên cứu dưới nhiều góc độ rộng
hẹp khác nhau, tùy từng giai đoạn phát triển kinh tế. Ở góc độ khái quát nhất, Từ
điển bách khoa Việt Nam định nghĩa: BHYT là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức,
quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để
chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân. Đây là khái niệm BHYT
dưới góc độ xã hội và kinh tế1.
Theo điều 2 luật BHYT 2014: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc
được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức
khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

1

Từ điển bách khoa Việt Nam 1995, NXB Từ điển Bách Khoa, tr151.


9

Khái niệm BHYT trên thế giới và Việt Nam tuy được tiếp cận dưới nhiều góc
độ khác nhau nhưng về cơ bản, đó là một cách dành dụm một khoản tiền trong số
tiền thu nhập của mỗi cá nhân hay mỗi hộ gia đình để đóng vào quỹ do Nhà nước
đứng ra quản lý, nhằm giúp mọi thành viên tham gia quỹ có ngay một khoản tiền
trả trước cho các cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, khi người tham gia
không may ốm đau phải sử dụng các dịch vụ đó, mà không phải trực tiếp trả chi phí
khám chữa bệnh. Cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ thanh toán khoản chi phí này theo
quy định của Luật BHYT.
1.1.2. Bản chất của bảo hiểm y tế.
Thứ nhất, BHYT là một trong những nội dung quan trọng của hệ thống
ASXH. Công ước 102 của tổ chức lao động quốc tế ILO quy định những quy chuẩn
tối thiểu về ASXH: “ASXH là sự bảo vệ của xã hội đối với các thành viên của mình
thông qua hàng loạt các biện pháp công cộng nhằm chống lại hoàn cảnh khốn khó
về kinh tế và xã hội gây ra bởi tình trạng bị ngưng hoặc giảm sút đáng kể về thu
nhập do ốm đau, thai sản, thương tật trong lao động, thất nghiệp, tàn tật, tuổi gì, tử
vong, sự cung cấp về chăm sóc y tế và cả sự cung cấp các khoản tiền trợ giúp cho
các gia đình đông con”. Thực chất, BHYT mang tính chất của BHXH, là một hình
thức bảo hiểm sức khỏe con người. Nhà nước ta triển khai BHYT độc lập với
BHXH. Vì thế, BHYT được tách ra khỏi BHXH với tên gọi riêng mặc dù BHYT là
hình thức bảo hiểm mang tính xã hội và phi lợi nhuận.
Thứ hai, BHYT là hình thức tổ chức mang tính cộng đồng, đoàn kết tương
trợ lẫn nhau. Mọi người tham gia BHYT đều nộp chi phí bảo hiểm để lập thành một
quỹ chung. Quỹ này được dùng để chi trả chi phí KCB cho những người tham gia.
Vì thế, BHYT có sự điều tiết chi phí khám chữa bệnh giữa người khỏe mạnh với
người ốm đau, giữa thanh niên với người già, giữ người có thu nhập cao và người

có thu nhập thấp. Sự đoàn kết tương trợ lẫn nhau trong BHYT là sự đoàn kết không
điều kiện, vừa mang ý nghĩa tự giác, vừa mang ý nghĩa cùng chịu trách nhiệm.
Tuy nhiên trên thực tế, do đặc điểm kinh tế – xã hội; đặc biệt là điều kiện
sống chi phối, nên việc tham gia BHYT không thể hiện được tính tự nguyện. Nhiều
người dân khi bị bệnh mới tham gia BHYT để giảm bớt chi phí KCB. Bên cạnh đó
có nhiều người dân tham gia BHYT nhưng khi bị ốm đau bệnh tật thì không tới các
cơ sở KCB BHYT để điều trị vì điều kiện khám chữa bệnh không đáp ứng nhu cầu
của họ. Vì thế, chế độ BHYT chưa thể hiện đúng bản chất san sẻ rủi ro lúc bệnh tật
giữa những người tham gia BHYT.


10

1.1.3. Đặc điểm của bảo hiểm y tế
BHYT là một bộ phận cấu thành của chế độ ASXH. Vì thế, cũng như các chế
độ ASXH khác, BHYT được Nhà nước ban hành nhằm thực hiện chức năng phòng
ngừa, hạn chế và khắc phục rủi ro, bảo đảm an toàn thu nhập và cuộc sống cho các
thành viên trong xã hội. Ngoài ra, BHYT có một số đặc trưng nổi bật sau:
Thứ nhất, BHYT có đối tượng tham gia rộng rãi, bao gồm mọi thành viên
trong xã hội.
Một là, BHYT áp dụng với mọi đối tượng trong xã hội. Đặc trưng này xuất
phát từ việc rủi ro về sức khỏe có thể xảy ra đối với tất cả mọi người tại bất kỳ thời
điểm nào. Thực hiện BHYT toàn dân là mục tiêu phấn đấu của mọi quốc gia. Đây
là điểm cơ bản phân biệt BHYT và các chế độ BHXH khác, ưu đãi, trợ giúp xã hội.
Đối tượng của BHXH là những người có quan hệ lao động và gia đình của họ. Trợ
giúp xã hội có đối tượng áp dụng là toàn bộ thành viên trong xã hội khi họ lâm vào
tình trạng khó khăn, cần có sự giúp đỡ về vật chất mới có thể vượt qua được. Ưu
đãi xã hội có đối tượng áp dụng là người có công cách mạng và thân nhân của họ2.
Hai là, đối tượng thụ hưởng BHYT là những người tham gia BHYT. Người
tham gia bảo hiểm y tế sẽ được cấp thẻ bảo hiểm y tế và dùng thẻ này khi đến

khám, điều trị tại cơ sở khám chữa bệnh. Người tham gia bảo hiểm khi đi khám
chữa bệnh BHYT sẽ được bảo hiểm y tế thanh toán hoặc giảm trừ các khoản tiền
viện phí, tiền thuốc tại bệnh viện luôn mà không cần phải làm hồ sơ và mất thời
gian nhiều.
Trong khi đó, các chế độ ASXH khác đảm bảo thay thế hoặc bù đắp một phần
thu nhập cho người lao động khi họ bị mất hoặc giảm thu nhập do bị ốm đau, thai
sản, tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp, tàn tật, thất nghiệp, tuổi già, hoặc chết,
dựa trên cơ sở một quỹ tài chính do sự đóng góp của các bên tham gia bảo hiểm xã
hội. Cụ thể hơn, bảo hiểm xã hội sẽ bù đắp hoặc thay thế cho người lao động phần
thu nhập mà họ đã bị mất, bị giảm do phải nghỉ việc khi bị ốm đau, tai nạn… Sau
khi ra viện, người lao động cần làm hồ sơ và nộp cho người sử dụng lao động.
Người sử dụng lao động sẽ hoàn tất thủ tục và gửi lên cơ quan bảo hiểm xã hội. Sau
một thời gian, người lao động sẽ được nhận khoản tiền trợ cấp này.

2

Hà Biên Cương (2017), Pháp luật về bảo hiểm y tế và thực tiễn thực hiện tại huyện Văn Chấn, tỉnh Yên Bái,

Luận văn thạc sỹ luật học, Đại học Luật Hà Nội, tr12.


11

Thứ hai, chi phí BHYT không xác định trước, không phụ thuộc vào thời gian
đóng và mức đóng mà phụ thuộc và mức độ bệnh và khả năng cung ứng dịch vụ y
tế.
Đây là điểm khác biệt cơ bản của BHYT với các loại hình bảo hiểm khác như
BHXH, bảo hiểm trách nhiệm dân sự …, những loại bảo hiểm này xác định mức
hưởng dựa trên mức đóng, thời gian đóng phí của người tham gia. Với BHYT,
người tham gia BHYT đóng một mức phí định trước nhưng khi họ ốm đau bệnh tật

sẽ được BHYT chi trả chi phí KCB theo mức độ hưởng cho đến khi họ khỏe mạnh
trở lại. Do nhu cầu của mỗi bệnh nhân khác nhau, loại bệnh tật và mức độ bệnh
khác nhau, khả năng cung ứng dịch vụ y tế của các cơ sở KCB khác nhau nên chi
phí y tế khó xác định trước. Đây là đặc điểm thể hiện tính nhân văn sâu sắc của
BHYT.
Thứ ba, quan hệ BHYT là mối quan hệ diễn ra giữa ba bên: bên tham gia
BHYT, bên thực hiện BHYT, tổ chức BHXH.
Bên tham gia BHYT có nghĩa vụ đóng phí BHYT và được hưởng dịch vụ
KCB khi xảy ra sự kiện BHYT theo quy định pháp luật. Bên thực hiện BHYT là cơ
sở KCB BHYT. Cơ sở KCB là nơi tổ chức KCB và cung ứng dịch vụ y tế cho
người bệnh. Người tham gia BHYT khi có nhu cầu KCB sẽ tới các cơ sở KCB
BHYT. Cơ quan BHXH thu phí bảo hiểm và đảm bảo việc tổ chức, cung cấp các
dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT và có trách nhiệm thanh toán cho các cơ sở
KCB BHYT số tiền theo mức hưởng của người tham gia BHYT.
Các bên tham gia vào quan hệ BHYT đều có nghĩa vụ, trách nhiệm với nhau
và hưởng các quyền lợi tương ứng. Để chính sách BHYT phát huy được hiệu quả,
quyền lợi và nghĩa vụ của các bên tham gia phải hài hòa, quan hệ phối hợp giữa các
bên phải tốt để tạo nên chu trình BHYT chặt chẽ.
1.2. Pháp luật bảo hiểm y tế.
1.2.1. Khái niệm pháp luật về bảo hiểm y tế.
BHYT là một bộ phận cấu thành của chế độ ASXH nên pháp luật về BHYT
cũng là một phần trong pháp luật ASXH, gồm các quy phạm pháp luật do Nhà
nước ban hành và được bảo đảm thực hiện.
Pháp luật BHYT điều chỉnh những quan hệ xã hội phát sinh trong hoạt động
BHYT nên phải bao quát được tất cả các phần như: đối tượng tham gia, mức đóng,


12

mức hưởng, cơ sở KCB, phương thức chi trả, quỹ BHYT, quản lý nhà nước và tổ

chức thực hiện BHYT …..
BHYT là hoạt động mang tính nhân văn nhân đạo sâu sắc, các quan hệ xã hội
phát sinh trong lĩnh vực này không vì mục tiêu lợi nhuận. Vì thế, BHYT phải do
Nhà nước tổ chức thực hiện, các đối tượng phải có trách nhiệm tham gia theo quy
định của pháp luật BHYT.
Pháp luật BHYT được Nhà nước ban hành nhằm huy động sự đóng góp của
đối tượng tham gia để lập một quỹ chung để thanh toán chi phí KCB cho những
người tham gia BHYT. Từ đó chia sẻ, khắc phục rủi ro cho những người tham gia
BHYT khi họ bị ốm đau bệnh tật.
Từ các phân tích trên có thể định nghĩa: Pháp luật BHYT là hệ thống các quy
phạm pháp luật do cơ quan nhà nước có thẩm quyền ban hành hoặc thừa nhận và
bảo đảm thực hiện để điều chỉnh quan hệ kinh tế - xã hội phát sinh trong lĩnh vực
BHYT nhằm chăm sóc sức khỏe nhân dân không vì mục tiêu lợi nhuận.
1.2.2. Nguyên tắc của bảo hiểm y tế.
*Nguyên tắc bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những ngƣời tham gia BHYT.
Với những người tham gia BHYT thì khi bị ốm đau bệnh tật mới được hưởng
chế độ BHYT. Tuy nhiên nguyên tắc của chi trả BHYT là “số đông bù số ít” và sự
phân phối trong BHYT là phân phối không đều. Tức là, không phải ai tham gia
BHYT cũng sẽ được chi trả BHYT, chỉ số ít người tham gia BHYT gặp rủi ro thực
tế về sức khỏe sẽ được chi trả cho phí KCB. Dù cùng đóng phí BHYT và mức phí
có thể khác nhau nhưng quỹ BHYT không phải chi trả cho người không bị rủi ro về
sức khỏe. Chi phí KCB của những người tham gia BHYT nhưng không bị ốm đau
bệnh tật sẽ được sử dụng để bù đắp chi phí KCB cho những người tham gia BHYT
nhưng gặp rủi ro về sức khỏe. Các chi phí này là khó có thể dự đoán trước, nó có
thể lớn hơn rất nhiều lần số phí bảo hiểm mà họ đã đóng góp. Vì thế chế độ BHYT
mang tính nhân văn nhân đạo sâu sắc, thể hiện sự tương trợ lẫn nhau trong xã hội.
*Nguyên tắc đóng – hƣởng trong BHYT.
Mức đóng BHYT xác định theo tỷ lệ phần trăm tiền lương làm căn cứ đóng
BHXH bắt buộc theo quy định của luật BHXH. Như vậy, người có thu nhập cao sẽ
đóng phí BHYT cao hơn những người có thu nhập thấp. Những người không có thu

nhập hoặc thu nhập thấp sẽ được nhà nước hỗ trợ mức phí đóng BHYT.


13

Khác với các chế độ bảo hiểm khác, mức hưởng căn cứ theo mức đóng, thời
gian đóng, mức hưởng BHYT không xác định theo mức đóng mà được xác định
theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng của người tham gia BHYT và trong giới hạn
phạm vi luật định. BHYT chi trả các chi phí KCB cho người tham gia bảo hiểm
phụ thuộc vào mức độ bệnh tật, yêu cầu điều trị để khôi phục sức khỏe cho người
tham gia. Người bị bệnh nặng hoặc bệnh hiểm nghèo cần điều trị lâu dài thì được
hưởng chi phí y tế cao hơn người bị bênh tật nhẹ, khám chữa chỉ một lần hoặc điểu
trị trong thời gian ngắn hơn. Để đảm bảo an toàn cho quỹ BHYT thì mức hưởng
BHYT không phải là vô hạn mà được giới hạn trong phạm vi nhất định tùy thuộc
loại bệnh, yêu cầu về kỹ thuật, vật tư y tế điều trị. Có thể nói, đây là một nguyên tắc
thể hiện sự nhân văn, ưu việt của chế độ BHYT so với các chế độ khác.
*Nguyên tắc chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ bảo
hiểm y tế và ngƣời tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả.
Những người tham gia BHYT có trách nhiệm đóng phí BHYT để tạo quỹ
chung và duy trì chế độ BHYT. Quỹ BHYT chỉ có hạn, được hạch toán và cân đối
thu chi. Nếu quỹ chi nhiều mà thu không đủ chi thì sẽ gây mất an toàn quỹ BHYT.
Vì thế, người tham gia BHYT cùng chi trả với BHYT để giảm bớt gánh nặng cho
quỹ BHYT. Người cùng chi trả BHYT là người có thẻ BHYT hoặc người sử dụng
lao động khi người lao động điều trị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp lần đầu.
*Nguyên tắc quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo
đảm cân đôi thu, chi và đƣợc Nhà nƣớc bảo hộ quỹ BHYT.
Quỹ BHYT được hình thành chủ yếu từ sự đóng góp của các đối tượng tham
gia BHYT. Quỹ này cung cấp nguồn tài chính để thực hiện chế độ BHYT cho
người tham gia. Vì thế, quỹ BHYT là yếu tố nòng cốt để duy trì chế độ BHYT. Để
duy trì sự tồn tại lâu dài của quỹ BHYT thì công tác thu, chi phí BHYT cần được

công khai, minh bạch. Các khoản thu chi tài chính của quỹ BHYT cần được thực
hiện trên cơ sở quy định của pháp luật. Các số liệu, nguồn thu phí, sử dụng quỹ, chi
phí quản lí quỹ, đầu tư từ quỹ phải được công khai, minh bạch. Quỹ BHYT là quỹ
chung của cộng đồng nhưng không phải là vô tận, không có giới hạn. Để đảm bảo
sự an toàn, duy trì được quản lý tập trung và thống nhất, trong điều kiện cụ thể ở
mỗi quốc gia và người tham gia BHYT có thể cùng chi trả phí KCB với BHYT.


14

Thực hiện vai trò quản lý nhà nước, tiến tới BHYT toàn dân, Nhà nước có
chính sách hỗ trợ về đóng góp BHYT cho các đối tượng khó khăn hoặc cần ưu đãi
trong xã hội, có những quy định về cơ chế tạo nguồn cho quỹ BHYT. Ngoài nguồn
chính là sự đóng góp của tất cả những người tham gia BHYT, quỹ BHYT có thể
được hình thành từ nhiều nguồn như sự tài trợ của Nhà nước, sự hỗ trợ của các tổ
chức kinh tế, tiền lãi đầu tư nhàn rỗi,…3
1.2.3. Nội dung của pháp luật về bảo hiểm y tế.
Nhìn chung, các quy định của luật BHYT hiện hành tương đối đồng bộ, điều
chỉnh hầu hết những nội dung cơ bản của chế độ BHYT: đối tượng tham gia, chế
độ, quỹ và quản lý quỹ, tổ chức thực hiện BHYT, xử phạt vi phạm pháp luật và giải
quyết tranh chấp BHYT. Các quy định này tiến bộ, ngày càng phù hợp với định
hướng chính sách an sinh xã hội nói chung của các quốc gia trên thế giới. Trong
luận văn này, khái quát những nội dung chủ yếu của pháp luật về đối tượng tham
gia BHYT, chế độ BHYT, quỹ và quản lý quỹ BHYT, tổ chức thực hiện BHYT.
* Các qui định về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế.
Các quy định về đối tượng tham gia BHYT nhằm xác định những chủ thể
tham gia BHYT.
Theo khuyến cáo của Tổ chức lao động quốc tế và Tổ chức y tế thế giới, chế
độ BHYT phải tiến tới bao phủ toàn bộ các thành viên trong xã hội. Việt Nam cũng
như các quốc gia khác trên thế giới đều hướng tới mục tiêu này. Hầu hết các quốc

gia ở Châu Mỹ, Châu Âu, Châu Úc đều thực hiện thành công BHYT toàn dân. Một
số quốc gia ở Châu Á như: Hàn Quốc, Trung Quốc, Thái Lan… thực hiện khá tốt
mục tiêu BHYT toàn dân. Các quốc gia ở Châu Phi cũng đang nỗ lực tiến tới
BHYT toàn dân4.
Pháp luật về BHYT quy định đối tượng tham gia BHYT theo từng nhóm, dựa
trên tiêu chí đặc điểm về điều kiện sống để làm căn cứ xác định mức đóng và chính
sách hỗ trợ của nhà nước.
Đối tượng tham gia BHYT được chia thành 05 nhóm như sau:
3

Hà Biên Cương (2017), Pháp luật về bảo hiểm y tế và thực tiễn thực hiện tại huyện Văn Chấn, tỉnh Yên Bái,

Luận văn thạc sỹ luật học, Đại học Luật Hà Nội, tr19.
4

Nguyễn Thị Thanh Hương (2012), Cơ sở lý luận và thực tiễn hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam,

Luận án tiến sỹ luật học, Học viện Chính trị - Hành chính Quốc gia Hồ Chí Minh, tr 15.


15

-Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng.
-Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng
-Nhóm do ngân sách nhà nước đóng
-Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng
-Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình
Mỗi nhóm đối tượng có đặc trưng riêng về phương thức đóng BHYT, chế độ
hưởng BHYT…Vì thế, mỗi nhóm đối tượng khi tham gia BHYT có những ưu điểm
và hạn chế khác nhau, nhà nước sẽ dựa vào đó để có những quy định phù hợp.

Để đáp ứng tốt hơn nhu cầu KCB BHYT, góp phần thu hút nhiều người dân
tham gia BHYT, Nhà nước đã từng bước thực hiện công tác xã hội hóa BHYT. Các
cơ sở KCB BHYT không chỉ gồm các cơ sở công lập mà còn gồm cả các cơ sở
ngoài công lập, trang thiết bị y tế được đầu tư hiện đại nhờ việc huy động vốn từ
các doanh nghiệp…
* Các qui định về chế độ hưởng bảo hiểm y tế.
Chế độ hưởng BHYT là tổng hợp những quyền lợi người tham gia BHYT
được hưởng từ việc tham gia BHYT, được giới hạn bởi những loại chi phí và mức
độ chi phí mà quỹ BHYT chi trả khi người tham gia BHYT sử dụng các dịch vụ y
tế. Chế độ hưởng BHYT xác định điều kiện hưởng, phạm vi hưởng, mức hưởng
BHYT và thủ tục KCB BHYT của người tham gia BHYT. Các qui định về chế độ
hưởng BHYT vừa phải đáp ứng các quyền lợi của người tham gia BHYT, vừa phải
cân đối các yếu tố để bảo đảm an toàn cho quỹ BHYT.
Chế độ hưởng BHYT bao gồm: điều kiện hưởng BHYT và quyền lợi hưởng
BHYT. Điều kiện hưởng BHYT là những quy định của pháp luật làm cơ sở pháp lý
để người tham gia BHYT được hưởng quyền lợi BHYT. Người tham gia BHYT
phải đóng BHYT. Sau khi đóng BHYT, người tham gia BHYT sẽ được hưởng
những quyền lợi về BHYT theo quy định của pháp luật. Quyền lợi hưởng BHYT là
mức chi trả từ quỹ BHYT khi đối tượng tham gia BHYT đủ điều kiện hưởng
BHYT do pháp luật quy định. Mỗi nhóm đối tượng tham gia BHYT được hưởng
quyền lợi BHYT khác nhau theo quy định pháp luật.
* Các qui định về quỹ bảo hiểm y tế.


16

Các quy định về quỹ BHYT xác định nguồn hình thành quỹ BHYT, chủ thể,
nội dung sử dụng, phân phối quỹ BHYT nhằm đạt mục tiêu bao phủ về chi phí
KCB cho đối tượng tham gia BHYT và cân đối thu chi quỹ BHYT.
Để bảo đảm thành công của chế độ BHYT, việc tổ chức sử dụng quỹ là nòng

cốt quyết định đến các hoạt động BHYT. Đối với mô hình BHYT được hình thành
từ tiền đóng BHYT của các đối tượng tham gia thì việc tổ chức quản lý quỹ quyết
định sự tồn tại của chế độ BHYT.
Theo pháp luật hiện hành, quỹ BHYT được hình thành từ tiền đóng bảo hiểm
y tế của các đối tượng tham gia BHYT; tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ
BHYT; tiền tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài, các
nguồn thu hợp pháp khác.
Quỹ BHYT được sử dụng chủ yếu để thanh toán chi phí KCB cho những
người tham gia BHYT. Ngoài ra còn để chi dự trữ, dự phòng, chi quản lý quỹ
BHYT. Tỷ lệ các khoản chi này được quy định cụ thể và có thể thay đổi trong tùy
điều kiện nhưng chủ yếu vẫn là để thanh toán chi phí KCB cho đối tượng tham gia
BHYT.
* Các quy định về quản lý và tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế.
Các quy định về quản lý và tổ chức thực hiện BHYT xác định các chủ thể,
quyền, trách nhiệm của chủ thể và các cơ chế đảm bảo thực thi nghĩa vụ của chủ
thể trong quản lý, tổ chức thực hiện BHYT nhằm quản lý và tổ chức thực hiện hiệu
quả BHYT theo định hướng của nhà nước.
Trong phần này pháp luật quy định về cơ quan quản lý nhà nước về BHYT,
cơ quan tổ chức thực hiện BHYT, nhiệm vụ quyền hạn của các cơ quan, cơ chế để
các cơ quan thực hiện nhiệm vụ của mình. Các quy định này phải bảo đảm hiệu quả
thực thi, tránh hiện tượng thẩm quyền chồng chéo giữa cơ quan quản lý và cơ quan
tổ chức thực hiện BHYT.
Ngoài ra, để tổ chức thực hiện tốt chế độ BHYT, pháp luật còn quy định về
việc tổ chức khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT, thanh toán chi phí
khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
* Các quy định về xử phạt vi phạm pháp luật trong lĩnh vực bảo hiểm y tế.
Theo quy định tại điều 49 Luật BHYT 2014 và Nghị định số 176/2013/NĐCP quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực bảo hiểm y tế: người có


17

hành vi vi phạm pháp luật BHYT và quy định khác của pháp luật có liên quan đến
BHYT thì tùy theo tính chất, mức độ vi phạm mà bị xử lý kỷ luật, xử phạt vi phạm
hành chính hoặc bị truy cứu trách nhiệm hình sự, nếu gây thiệt hại thì phải bồi
thường theo quy định pháp luật.
Cơ quan, tổ chức, NSDLĐ có trách nhiệm đóng BHYT mà không đóng hoặc
không đóng đầy đủ theo quy định của pháp luật sẽ bị xử lý như sau:
-

Phải đóng đủ số tiền chưa đóng và nộp tiền lãi bằng hai lần mức lãi suất liên

ngân hàng tính trên số tiền, thời gian chậm đóng; nếu không thực hiện thì theo yêu
cầu của người có thẩm quyền, ngân hàng, tổ chức tín dụng khác, kho bạc nhà nước
có trách nhiệm trích tiền từ tài khoản tiền gửi của cơ quan, tổ chức, người sử dụng
lao động có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế để nộp số tiền chưa đóng, chậm đóng
và lãi của số tiền này vào tài khoản của quỹ bảo hiểm y tế;
-

Phải hoàn trả toàn bộ chi phí cho người lao động trong phạm vi quyền lợi,

mức hưởng bảo hiểm y tế mà người lao động đã chi trả trong thời gian chưa có thẻ
bảo hiểm y tế.
Trường hợp NSDLĐ chiếm dụng tiền đóng BHYT của NLĐ thì đơn vị sử
dụng lao động còn phải chịu trách nhiệm hình sự theo quy định tại Bộ luật hình sự
2015. Tùy từng hành vi vi phạm mà NSDLĐ bị xử lý hình sự theo một trong các
điều 219 – Tội gian lận BHYT, điều 220 - tội Trốn đóng BHXH, BHYT, BHTN
cho người lao động
1.3. Sơ lƣợc quá trình phát triển của các quy định về bảo hiểm y tế tại Việt
Nam
Trải qua gần 26 năm thực hiện chính sách BHYT, pháp luật về BHYT ngày

càng được hoàn thiện. Chính sách BHYT bắt đầu được triển khai từ năm 1992 theo
quy định tại điều 39 Hiến pháp 1992: “Thực hiện BHYT tạo điều kiện để mọi
người dân được chăm sóc sức khỏe”. Đây là cơ sở pháp l‎ý quan trọng cho việc triển
khai thực hiện chính sách BHYT sau này.
Ngày 15/8/1992, Hội đồng Bộ trưởng đã ban hành Nghị định số 299/HĐBT
quy định về Điều lệ BHYT, khai sinh ra chính sách BHYT ở nước ta, với mục đích


18

huy động nguồn lực của các cá nhân trong các đơn vị trên địa bàn cả nước thực
hiện định hướng chiến lược công tác bảo vệ sức khỏe nhân dân với mục tiêu từng
bước xã hội hóa sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho nhân dân, đảm bảo sự
công bằng trong công tác chăm sóc sức khỏe của mọi người dân, phù hợp với khả
năng kinh tế của xã hội. Trong 5 năm đầu 1992 – 1997, BHYT Việt Nam đã quán
triệt thực hiện nghiêm túc chính sách, chế độ BHYT, điều lệ BHYT khắc phục khó
khăn cố gắng dành được những kết quả ban đầu với hơn 20% dân số cả nước tham
gia BHYT5.
Ngày 13/8/1998, Chính phủ ban hành Nghị định 58/NĐ-CP thay cho Nghị
định 299/HĐBT nhằm sửa đổi bổ Sung một số điều trong điều lệ cũ cho phù hợp
với tình hình phát triển kinh tế xã hội. Nhờ đó mà BHYT Việt Nam đã khắc phục
được những khó khăn, ổn định công tác thu BHYT, quyền lợi của người tham gia
BHYT được đảm bảo. Tuy nhiên, quá trình thực hiện trên thực tế các văn bản này
còn nhiều hạn chế, các quy định về BHYT cần phải được điều chỉnh bởi các văn
bản có giá trị pháp lý cao hơn là Luật BHYT.
Năm 2008, Luật BHYT đầu tiên ở nước ta ra đời, có hiệu lực từ ngày
1/7/2009 đã hướng đến mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân vào năm 2014, làm tăng
nhanh đối tượng tham gia BHYT, nâng cao quyền lợi cho người tham gia BHYT.
Sau hơn 5 năm thực hiện, luật BHYT 2008 vẫn còn một số khó khăn, vướng
mắc do thực tế nảy sinh, một số quy định không còn phù hợp với thực tiễn nên luật

BHYT 2008 đã được sửa đổi, bổ sung bởi luật sửa đổi, bổ sung một số điều của
luật BHYT số 46/2014/QH13 có hiệu lực từ ngày 01/01/2015. Luật sửa đổi, bổ
sung luật BHYT đã ban hành những quy định nhằm nỗ lực hướng tới BHYT toàn
dân, mở rộng đối tượng tham gia BHYT, quy định BHYT là hình thức bảo hiểm bắt
buộc, quy định chi tiết hơn để bảo đảm tính bền vững của quỹ BHYT….Cùng với
đó, các văn bản dưới luật được ban hành để hướng dẫn thực hiện luật BHYT sửa
đổi bổ sung năm 2014 gồm: nghị định 105/2014/NĐ-CP của Chính phủ ban hành
ngày 15/11/2014 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của luật
BHYT sửa đổi bổ sung năm 2014, thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC
ban hành ngày 24/11/2014 của Bộ Y Tế - Bộ Tài Chính hướng dẫn thực hiện
BHYT, thông tư liên tịch số 16/2015/TTLT-BYT-BTC sửa đổi bổ sung khoản 5

5

Nguyễn Khánh Linh (2013), Đánh giá luật bảo hiểm y tế sau ba năm thực hiện, Luận văn thạc sĩ luật học,

Đại học Luật Hà Nội, tr20.


19

điều 13 của TTLT số 41/2014/TTLT-BYT-BTC, các văn bản quy định về giá dịch
vụ y tế, danh mục thuốc BHYT….
KẾT LUẬN CHƢƠNG 1
Chương 1 của Luận văn đã trình bày khái quát một số vấn đề chung về
BHYT. Từ đó, chúng ta có cái nhìn đa chiều về khái niệm BHYT và bản chất, đặc
trưng của chế độ bảo hiểm này. BHYT là một bộ phận của chế độ ASXH nhưng
BHYT mang những đặc trưng riêng biệt như: chi phí BHYT không xác định trước,
không phụ thuộc vào thời gian đóng và mức đóng mà phụ thuộc và mức độ bệnh và
khả năng cung ứng dịch vụ y tế… giúp phân biệt BHYT với các chế độ ASXH

khác.
Để chế độ BHYT đi vào cuộc sống, phát huy vai trò bảo vệ sức khỏe nhân
dân, Nhà nước đã ban hành các quy định pháp luật BHYT. Ở Việt Nam cũng như
các quốc gia khác trên thế giới, pháp luật BHYT được quy định với những nội dung
nòng cốt như đối tượng tham gia, mức đóng, mức hưởng, phạm vi hưởng, quỹ
BHYT, tổ chức thực hiện BHYT.
Đồng thời, chương 1 cũng đã khái quát lịch sử ra đời của Luật BHYT ở Việt
Nam trên cơ sở trình bày quá trình phát triển của các chế định về BHYT trước khi
ban hành luật BHYT 2008, từ đó đánh giá sự tất yếu ra đời của luật BHYT ở Việt
Nam. Để đáp ứng tốt hơn nhu cầu của người tham gia BHYT, hướng tới mục tiêu
bảo hiểm y tế toàn dân, Luật BHYT 2014 sửa đổi bổ sung luật 2008 đã ra đời.
Những quy định của luật BHYT 2014 sửa đổi bổ sung luật 2008 sẽ được phân tích
ở chương 2 để làm rõ những ưu điểm, hạn chế. Từ đó, đánh giá thực tế thực hiện
các quy định này ở thành phố Hà Nội.