Pháp luật về bảo hiểm y tế, từ thực tiễn tỉnh ninh bình

MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu
Với mục tiêu bảo vệ và chăm sóc sức khỏe mỗi cá nhân trong cộng đồng, pháp
luật bảo hiểm y tế (BHYT) giữ vai trò quan trọng trong hệ thống pháp luật an sinh
xã hội của các quốc gia trên thế giới. Công dân có quyền hưởng chế độ bảo vệ sức
khỏe trở thành một nguyên tắc hiến định trong hệ thống pháp luật của tất cả các
quốc gia trên thế giới. Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã ra lời tuyên bố Alma-Ata:
“Sức khỏe cho mọi người”, đây được xem là cương lĩnh hành động cho mỗi quốc
gia trên thế giới với phương châm là phải chăm lo bảo vệ sức khỏe cho cộng đồng.
Với những ưu điểm vốn có, pháp luật BHYT là giải pháp được hầu hết các Quốc gia
lựa chọn để thực hiện sứ mệnh chăm sóc, bảo vệ sức khỏe cộng đồng hướng tới
mục đích vì một xã hội phát triển vững mạnh, công bằng, văn minh.
Ở Việt Nam, BHYT là một chính sách xã hội lớn của Nhà nước trong hệ thống
ASXH, có ảnh hưởng trực tiếp và tác động sâu rộng đến tất cả các thành viên trong
xã hội. Quyền hưởng BHYT của người dân đã trở thành một nguyên tắc hiến định,
được ghi nhận trong Hiến pháp. Luật BHYT đã được ban hành (vào năm 2008) và
được sửa đổi, bổ sung (năm 2014) đã tạo cơ sở pháp lý quan trọng cho việc thực thi
pháp luật về BHYT. Đối tượng tham gia BHYT ngày càng được mở rộng, quyền lợi
của người tham gia BHYT được đảm bảo hơn.
Tuy nhiên thực tế cho thấy vẫn còn một lượng không nhỏ người dân chưa
tham gia BHYT, quyền lợi của người tham gia BHYT nhiều khi chưa được bảo
đảm, hiện tượng trục lợi BHYT vẫn còn tiếp diễn. Theo các báo cáo đánh giá của
BHXH Việt Nam thì tình trạng vi phạm pháp luật BHYT xảy ra ngày càng phổ
biến. Điển hình là tình trạng trốn đóng, chiếm dụng tiền đóng BHYT và lạm dụng
quỹ BHYT. Theo các báo cáo BHXH Việt Nam, thời gian qua, tình trạng lạm dụng,
trục lợi quỹ KCB BHYT có chiều hướng gia tăng tại cơ sở y tế, dẫn đến quỹ KCB
BHYT được sử dụng trong những tháng đầu năm 2016 tại nhiều địa phương bị bội
chi, ảnh hưởng đến việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT tại các đơn vị, địa

1

phương và quyền lợi của người tham gia BHYT.
Các quy định pháp luật hiện hành về BHYT và thực tiễn triển khai thực hiện
pháp luật về BHYT đang đứng trước yêu cầu cần đổi mới theo hướng hoàn thiện
hơn để đáp ứng được điều kiện cần và đủ để thực hiện mục tiêu tiến tới BHYT toàn
dân mà Đảng và Nhà nước đã đề ra.
Ninh Bình là một trong những tỉnh có số lượng người tham gia BHYT tương
đối nhiều, độ bao phủ tương đối rộng. Tuy nhiên những tồn tại vướng mắc cũng như
khó khăn trong việc triển khai BHYT ở tỉnh Ninh Bình cũng không phải là nhỏ. Do
đó, những giải pháp cho việc hoàn thiện pháp luật và đảm bảo tính khả thi để hoàn
thành mục tiêu của BHYT toàn dân ở Việt Nam nói chung và tỉnh Ninh Bình nói
riêng trở nên cấp thiết. Đây là lý do cơ bản để tác giả lựa chọn đề tài “Pháp luật về
bảo hiểm y tế, từ thực tiễn tỉnh Ninh Bình” làm đề tài luận văn Thạc sĩ luật học
của mình.
2. Tình hình nghiên cứu đề tài
Ở Việt Nam đã có khá nhiều công trình nghiên cứu về BHYT và pháp luật
BHYT. Có thể kể qua các luận án: "Tăng cường quản lý Nhà nước bằng pháp luật
đối với hoạt động bảo hiểm xã hội ở Việt Nam ” năm 2005 của tác giả Đỗ Văn
Sinh; luận án: "Cơ sở lý luận và thực tiễn cho việc xây dựng và hoàn thiện pháp luật
an sinh xã hội ở Việt Nam” năm 2008 của tác giả Nguyễn Hiền Phương; luận án:
"Cơ sở lý luận và thực tiễn hoàn thiện pháp luật BHYT ở Việt Nam” của tác giả
Nguyễn Thị Thanh Hương năm 2012, luận án "Nghiên cứu phương thức thanh toán
chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo nhóm chẩn đoán với nhóm bệnh tăng huyết
áp” năm 2012 của tác giả Lưu Viết Tĩnh...
Ở cấp độ luận văn, nghiên cứu về BHYT và pháp luật về BHYT có các luận
văn: "Pháp luật bảo hiểm y tế, thực trạng và giải pháp” năm 2005 của tác giả
Nguyễn Thị Thanh Hương; luận văn: "Bảo hiểm y tế trong nền kinh tế thị trường
định hướng XHCN” năm 2006 của tác giả Trần Quang Lâm; luận văn "Bảo hiểm y
tế cho người nghèo ở Hà Nội" năm 2010 của tác giả Nguyễn Thanh Bình; luận văn:
"Bảo hiểm y tế khu vực kinh tế phi chính thức ở Hà Nội" năm 2012 của tác giả Trần

2


Thị Phương Châm; luận văn: "Đánh giá Luật BHYT sau ba năm thực hiện" năm
2013 của tác giả Nguyễn Khánh Linh; luận văn "Pháp luật BHYT ở Việt Nam hiện
nay” năm 2014 của tác giả Phạm Thị Vy Linh; luận văn "Thực trạng thi hành pháp
luật BHYT bắt buộc ở Việt Nam ” của tác giả Bùi Thị Phương Dung năm 2015, ...
Đề tài khoa học về pháp luật BHYT có thể nhắc đến đề tài khoa học: “Pháp
luật BHYT một số quốc gia trên thế giới và những bài học kinh nghiệm cho Việt
Nam ” năm 2013 của PGS. TS Nguyễn Hiền Phương.
Đối với bài viết trên các tạp chí, có thể kể tên một số bài viết tiêu biểu như:
các bài viết "Bảo hiểm y tế trong hệ thống an sinh xã hội Việt Nam ” đăng trên Tạp
chí Luật học số 10/2006 và "Một số giải pháp cơ bản hoàn thiện pháp luật bảo
hiểm y tế ở Việt Nam ” đăng trên tạp chí Bảo hiểm xã hội số 4/2008 của PGS.TS
Nguyền Hiền Phương; "Hoàn thiện pháp luật về BHYT ở Việt Nam hiện nay " đăng
trên Tạp chí luật học số 1/2008 của tác giả Đỗ Ngân Bình: bài viết “Nhìn lại một số
quy định mới sau khi Luật bảo hiểm y tế đi vào cuộc sống” của tác giả Phạm Văn
Chung, đăng trên Tạp chí Dân chủ và Pháp luật số 12/2009; bài viết “Tiến tới bảo
hiểm y tế bắt buộc toàn dân’’ đăng trên Tạp chí Bảo hiểm xã hội số 5A và 5B năm
2010 của PGS.TS Đào Văn Dũng, Ban Tuyên giáo Trung ương; bài viết "Tăng
cường quản lý Nhà nước hướng tới mục tiêu BHYT toàn dân ” của tác giả Nguyễn
Huy Quang trên Tạp chí Quản lý Nhà nước số 182 (2011); bài viết “Đối tượng
tham gia BHYT và lộ trình thực hiện BHYT toàn dân theo luật BHYT Việt Nam” của
tác giả Đỗ Thị Dung trên Tạp chí Luật học số 4/2013; loạt bài “Quyền lợi của người
tham gia BHYT có nhiều điểm mới”, “ Sử dụng thẻ BHYT khi khám, chữa bệnh để
được hưởng đầy đủ quyển lợi theo Luật BHYT sửa đổi’’, “BHYT năm học mới có
nhiều đồi mới" của tác giả Nguyễn Huy Nghị trên Tạp chí Luật học năm 2015; loạt
bài: “Chính sách BHYT - thắp sáng những niềm tin’’ của Thái Dương, “BHYT tạo
ra nguồn lực phát triển y tế cơ sở” của Lê Công Minh Đức, “Thực hiện Luật sửa

đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT qua lăng kính giám sát ” của Nguyễn Đức
Thụ, "BHYT Việt Nam - Mô hình có nhiều kinh nghiệm tốt trong tổ chức thực hiện
chính sách BHXH, BHYT” của tác giả Hải Hồng,... trên Tạp chí BHXH năm 2015;

3


bài viết: “Chuyển biến tích cực trên lộ trình BHYT toàn dân ” của tác giả Lê Thị
Thu Hạnh, “BHYT toàn dân — Giải pháp giúp người dân tránh "bẫy nghèo" của
tác giả Thái Dương trên Tạp chí BHXH năm 2016; “Thực hiện giải pháp mạnh
ngăn ngừa lợi dụng trục lợi quỹ khám, chữa bệnh BHYT” của tác giả TS. Nguyễn
Văn Tiến đăng trên Tạp chí Bảo hiển xã hội kỳ 01, tháng 7/2017 và nhiều công
trình khác nữa.
Nhìn chung, các công trình nghiên cứu về BHYT và pháp luật BHYT tính
đến thời điểm hiện tại đã đề cập khá toàn điện các vấn đề liên quan đến pháp luật
BHYT, đặt nền móng lý luận cơ bản cho BHYT và pháp luật BHYT Việt Nam, để
lại nhiều thành tựu quan trọng như: cung cấp những kết quả nghiên cứu tổng quan,
lý luận chung về BHYT và pháp luật BHYT; đưa ra những nhận xét, đánh giá về
ưu, nhược điểm của quy định pháp luật BHYT, những thành công, hạn chế trong
thực tiễn thi hành pháp luật BHYT, từ đó khái quát được thực trạng pháp luật
BHYT Việt Nam; bước đầu xác định được các tiêu chí hoàn thiện pháp luật BHYT
chỉ ra những yếu tố ảnh hưởng đến việc hoàn thiện pháp luật BHYT...
Trong thời gian qua có rất nhiều nghiên cứu xoay quanh chủ đề về Bảo hiểm
y tế, tuy nhiên các đề tài chỉ tập trung nghiên cứu về bảo hiểm y tế nói chung, chưa
có đề tài ở cấp độ thạc sỹ đi sâu về vấn đề pháp luật bảo hiểm y tế từ thực tiễn thực
hiện trên địa bàn tỉnh Ninh Bình. Vì vậy, đề tài “ Pháp luật về bảo hiểm y tế, từ
thực tiễn tỉnh Ninh Bình ” là cần thiết và có ý nghĩa thiết thực cả trên phương diện
lý luận và thực tiễn.
3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu của luận văn là pháp luật BHYT Việt Nam. Cụ thể, luận

văn tập trung nghiên cứu những vấn đề lý luận cơ bản về BHYT và pháp luật
BHYT, các quy định của pháp luật BHYT hiện hành về đối tượng tham gia, quyền
lợi hưởng BHYT, quỹ BHYT, tổ chức thực hiện BHYT và thực tiễn tổ chức thực
hiện pháp luật BHYT ở địa bàn tỉnh Ninh Bình; Những nội dung về xử lý vi phạm
hay giải quyết tranh chấp BHYT không thuộc phạm vi nghiên cứu của luận văn.
Trong quá trình nghiên cứu pháp luật BHYT Việt Nam hiện hành, Luận văn

4


cũng có những liên hệ nhất định với các quy định của pháp luật quốc tế, pháp luật
BHYT một số quốc gia trên thế giới và pháp luật BHYT Việt Nam giai đoạn trước
nhằm mục đích đảm bảo cho vấn đề nghiên cứu của luận văn được xem xét một
cách toàn diện, biện chứng và đảm bảo được tính lịch sử cần thiết cho luận văn.
4. Mục tiêu nghiên cứu và nhiệm vụ của luận văn
Mục tiêu của Luận văn là nghiên cứu lý luận và thực trạng pháp luật BHYT
ở Việt Nam, tạo lập những tri thức lý luận, những luận cứ khoa học cho việc hoàn
thiện pháp luật BHYT ở Việt nam cũng như việc thực hiện pháp luật BHYT ở tỉnh
Ninh Bình. Để thực hiện mục tiêu này, tác giả Luận văn đặt ra những nhiệm vụ
chính sau:
Thứ nhất: Nghiên cứu làm sáng tỏ những vấn đề lý luận về pháp luật BHYT,
góp phần nhỏ vào quá trình đặt nền móng nhận thức vững vàng về BHYT nói chung
và pháp luật BHYT nói riêng, từ đó góp phần xây dựng hệ thống tư duy lý luận đầy
đủ, vững chắc về pháp luật BHYT.
Thứ hai: Phân tích, đánh giá thực trạng các quy định về pháp luật BHYT ở
Việt Nam, tìm hiểu thực tiễn thi hành pháp luật BHYT ở địa bàn tỉnh Ninh Bình.
Trên cơ sở đó tìm ra những hạn chế cần phải hoàn thiện, đặc biệt là việc chỉ ra
nguyên nhân của những hạn chế đó.
Thứ ba: Đề xuất quan điểm, phương hướng và giải pháp hoàn thiện pháp luật
BHYT cho phù hợp với thực tiễn hiện nay góp phần thực hiện tốt công tác bảo vệ

và chăm sóc sức khỏe nhân dân trên địa bàn tỉnh Ninh Bình.
5. Phương pháp nghiên cứu của luận văn
- Phương pháp tổng hợp: được sử dụng chủ yếu nhằm tập hợp, chọn lọc những
thông tin có ý nghĩa với luận văn, từ đó sắp xếp, khái quát hóa thông tin theo từng
nội dung cần luận giải trong luận văn.
- Phương pháp mô tả: được sử dụng nhằm mục đích khái quát các kết quả
nghiên cứu của các công trình khoa học trước đây, đồng thời mô tả các quy định
pháp luật cũng như tình hình thực hiện pháp luật. Thông qua đó tạo nên bức tranh
tổng thể về pháp luật BHYT Việt Nam.

5


- Phương pháp phân tích: được sử dụng chủ yếu trong tìm kiếm các vấn đề cần
làm rõ trong quy định của pháp luật về BHYT cũng như trong tìm hiểu thực trạng tổ
chức thực hiện BHYT, tìm ra các nguyên nhân của từng thực trạng đó.
- Phương pháp so sánh luật: phương pháp này được sử dụng chủ yếu để đối
chiếu các quy định của pháp luật trong nước về cùng nội dung trong các thời kỳ
khác nhau và giữa pháp luật quốc gia và pháp luật quốc tế, nhằm làm rõ các vấn đề
của pháp luật Việt Nam hiện nay, từ đó đưa ra những kiến nghị phù hợp.
6. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của luận văn
Luận văn góp phần xây dựng, hoàn thiện cơ sở lý luận về BHYT và pháp luật
BHYT, từ đó góp phần hoàn thiện pháp luật BHYT Việt Nam. Đồng thời, ở một
mức độ nhất định, luận văn cũng cung cấp những kiến thức hữu ích cho những
người cần nghiên cứu về cơ sở lý luận cũng như những người làm công tác thực tiễn
trong lĩnh vực BHYT để áp dụng và nâng cao hiệu quả áp dụng pháp luật BHYT
một cách hiệu quả.
Luận văn có thể được sử dụng như một tài liệu tham khảo trong các công trình
nghiên cứu, giảng dạy và học tập tại các cơ sở đào tạo luật học, xã hội học, công tác
xã hội, kinh tế... và cho các tổ chức, cá nhân quan tâm đến lĩnh vực BHYT.

7. Những đóng góp mới của luận văn,
Luận văn được viết trong thời điểm Luật BHYT sửa đổi mới được thực hiện
nên dự kiến những đóng góp mới như sau:
- Luận văn đã làm sáng tỏ và góp phần làm hoàn thiện hơn những vấn đề lý
luận về BHYT, cũng như pháp luật về BHYT.
- Luận văn đã phân tích được pháp luật về BHYT của một số quốc gia tương
đối thành công trong lĩnh vực BHYT và trên cơ sở đó rút ra được các bài học kinh
nghiệm cho Việt Nam.
- Luận văn đã phân tích được thực trạng pháp luật về BHYT hiện hành đồng
thời liên hệ với thực tiễn thực hiện ở tỉnh Ninh Bình.

6


- Luận văn cũng nêu được một số kiến nghị nhằm hoàn thiện pháp luật về
BHYT đồng thời cũng đưa ra được một số giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả thực
hiện pháp luật về BHYT ở tỉnh Ninh Bình.
8. Kết cấu của luận văn
Ngoài phần mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo, các công trình
khoa học liên quan đến luận án đã được công bố, luận văn gồm 3 chương như sau:
Chương 1: Một số vấn đề lý luận về BHYT và pháp luật về BHYT
Chương 2: Thực trạng pháp luật Việt Nam hiện hành về BHYT
Chương 3: Thực tiễn thực hiện pháp luật BHYT ở tỉnh Ninh Bình và một số
kiến nghị nhằm nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật về BHYT

7


Chương 1: MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ BHYT VÀ
PHÁP LUẬT VỀ BHYT

1.1. Khái niệm và vai trò của BHYT
1.1.1. Khái niệm BHYT
BHYT ra đời từ nhu cầu chính đáng của con người trong cuộc sống mà cụ thể
là nhu cầu được chăm lo, bảo vệ cho sức khỏe những lúc ốm đau, bệnh tật. Thực tế
cho thấy trong xã hội luôn tồn tại một bộ phận các đối tượng yếu thế, có nguy cơ
chịu những rủi ro về sức khỏe cao và không có khả năng tài chính để trang trải các
chi phí phát sinh từ dịch vụ y tế như người nghèo, người có thu nhập thấp, người
già, trẻ em.... Nếu như những người này chỉ trông chờ vào những hình thức tương
trợ cộng đồng truyền thống, tự phát thì họ luôn có nguy cơ bị nằm ngoài sự bảo vệ
của những hình thức tương trợ đó. Nhu cầu về một cơ chế chia sẻ rủi ro mang tính
xã hội cao hơn, được thực hiện trên phạm vi rộng hơn với sự đảm bảo chắc chắn
hơn từ phía Nhà nước trở thành một nhu cầu tự nhiên của con người trong quá trình
tìm kiếm một sự bảo đảm an toàn nhằm chống lại những tổn thất do ốm đau, bệnh
tật mang lại.
Như một tất yếu khách quan, BHYT ra đời lần đầu tiên từ giữa thế kỷ thứ XIX
tại nước Đức. Ban đầu, mô hình này chỉ được áp dụng cho người lao động trong các
trường hợp ốm đau do rủi ro, bệnh tật, về sau, phạm vi đối tượng được áp dụng của
mô hình được mở rộng ra cho mọi thành viên trong xã hội và ngày càng được mở
rộng phát triển với sự quan tâm của các tổ chức quốc tế và các quốc gia trên toàn
thế giới. Một số quốc gia sau đó cũng đã áp dụng mô hình này, có thể kể qua như:
Đan Mạch (1892), Anh (1911), Pháp (1920). Hà Lan (1941),.... Cho đến nay, theo
tổng kết của Tổ chức Y tế thế giới, hầu hết tất cả các quốc gia châu Á, châu Âu.
châu Mỹ và Châu Úc đều thực hiện BHYT và rất nhiều quốc gia đạt được mức độ
bao phủ BHYT cho toàn dân. Các quốc gia Châu Phi cũng đang trong quá trình thực
hiện BHYT. Có thể khẳng định rằng, sự xuất hiện của BHYT đã đóng góp một công
cụ tương trợ cộng đồng văn minh, phổ biến và hữu hiệu nhất cho con người trước

8

những rủi ro về sức khỏe.
Lịch sử hình thành và phát triển của BHYT trên toàn thế giới cho thấy: BHYT
có thể là một chương trình chăm sóc sức khỏe không vì mục tiêu lợi nhuận do Nhà
nước đứng ra định hướng, quản lý hay thậm chí là trực tiếp tổ chức thực hiện
(BHYT xã hội), cũng có thể là một loại sản phẩm của các doanh nghiệp bảo hiểm
đưa ra thị trường nhằm kinh doanh, tìm kiếm lợi nhuận (BHYT thương mại). Do sự
giới hạn về đối tượng và phạm vi nghiên cứu, luận văn chỉ tập trung luận bàn về
BHYT dưới góc độ là BHYT xã hội. Có nhiều mô hình thực hiện BHYT khác nhau
được tìm thấy tại các quốc gia trên thế giới, nổi bật hơn cả có thể kể đến: mô hình
trả tiền túi, mô hình Otto Von Bismarck, mô hình William Henry Beridge và mô
hình BHYT quốc gia. Mỗi mô hình BHYT đều có những nét đặc trưng riêng với
những hạn chế và thế mạnh riêng, BHYT cho dù được triển khai theo mô hình nào,
vận dụng sáng tạo để phù hợp với tình hình kinh tế - chính trị - xã hội trong mỗi
thời kỳ ở mỗi quốc gia ra sao thì tựu chung lại, cũng luôn cần được nhìn nhận trên
những phương diện chung là: kinh tế, xã hội và pháp lý.
Dưới góc độ kinh tế, BHYT là sự hợp nhất nguồn lực kinh tế từ số lượng lớn
những người tham gia nhằm mục đích đối phó với những rủi ro bất ngờ xảy ra.
Cũng có thể hiểu BHYT là tổng hợp các mối quan hệ kinh tế gắn liền với việc huy
động các nguồn lực từ sự đóng góp của những người tham gia bảo hiểm để hình
thành nên một quỹ có chức năng chi trả cho các khoản chi phí KCB cho người tham
gia khi gặp phải những rủi ro về sức khỏe. Chi phí KCB ở đây bao gồm chi phí cho
trang thiết bị y tế, chi phí liên quan đến các vấn đề kỹ thuật nghiệp vụ của y bác sĩ,
chi phí thuốc men sử dụng trong quá trình KCB....
Nghiên cứu ở góc độ này, Hugh The Eldcr Chamberlen (1630 - 1720) là người
đưa ra khái niệm tiên phong về BHYT, trước cả khi mô hình BHYT đầu tiên được
hình thành. Theo đó, “BHYT là hình thức chi trả chi phí cho người được bảo hiểm
tính trên rủi ro sức khỏe đã được thỏa thuận khi mua bảo hiểm và số tiền chi trả chi
phí y tế phải cân đối với sổ phí BHYT mà những người tham gia bảo hiểm đóng
góp” Tại đây, BHYT được nhìn nhận như một sự hợp nhất đóng góp kinh tế cộng

9


đồng trước rủi ro do bệnh tật gây nên mà từng cá nhân cụ thể không thể dự liệu và
tự lo liệu hết được. Sự hợp nhất này phải được cân nhắc cẩn thận để có thể đạt được
sự cân bằng giữa hai đầu thu - chi.
Dưới góc độ xã hội, BHYT là một hình thức tương trợ cộng đồng có ý nghĩa
nhân văn sâu sắc nhằm bảo vệ sức khỏe cho các thành viên trong xã hội. BHYT
được xã hội hóa theo nguyên tắc “số đông bù số ít”. Nghĩa là, những người tham gia
cùng nhau đóng góp một phần thu nhập để tạo ra một quỹ chung với mục đích chăm
sóc y tế cho chính mình và các thành viên khác, không vì mục tiêu lợi nhuận.
BHYT được xem như một cơ chế để liên kết các lợi ích xã hội, khuyến khích
tính đoàn kết cũng như xây dựng các hiệp hội công dân và đảm bảo quyền công
dân. Ngoài ra, BHYT còn là một hình thức thể hiện tính công bằng, phổ cập khi
không giới hạn đối tượng tham gia, không phân biệt tuổi tác, giới tính, vùng miền,
dân tộc, tôn giáo. Mọi thành viên trong xã hội đều có quyền được tham gia BHYT.
Mặt khác, BHYT cũng là một kênh thực hiện sự quan tâm, hỗ trợ từ phía Nhà nước
đối với vấn đề chăm sóc sức khỏe cho các thành viên yếu thế trong xã hội. Quan
điểm này đặc biệt phổ biến ở Tây Âu nên BHYT rất phát triển ở các nước thuộc khu
vực này. Một số nước Châu Á như: Nhật Bản, Hàn Quốc, Thái Lan, Trung Quốc,...
cũng rất xem trọng khía cạnh xã hội của BHYT và xem BHYT là một biện pháp
cộng đồng chia sẻ rủi ro sức khỏe. Nhìn chung, phổ cập BHYT tiến tới toàn dân là
mục tiêu hầu hết các nước đều hướng tới và Nhà nước cung cấp một tỷ trọng lớn
các dịch vụ KCB, chăm sóc sức khỏe người dân.
Dưới góc độ pháp lý, BHYT là một trong những quyền quan trọng của mỗi cá
nhân trong việc chăm sóc sức khỏe bản thân và cộng đồng, quyền này được quy
định tại các văn bản pháp luật.
Trong Công ước 102 ngày 28/6/1952 - Công ước quy định những quy chuẩn
tối thiểu về ASXH của Tổ chức lao động quốc tế (ILO), ILO nhận định BHYT là
một bộ phận cấu thành của hệ thống ASXH quốc gia, có mục đích chung là bảo vệ

các thành viên trong xã hội, "là sự bảo vệ của xã hội đối với thành viên của mình
thông qua hàng loạt biện pháp công cộng nhằm chống lại những khó khăn về mặt

10


kinh tế và xã hội do bị ngừng hoặc giảm thu nhập, gây ra bởi ốm đau, thai sản, tai
nạn lao động, thất nghiệp, thương tật, tuổi già, tử vong; sự cung cấp về chăm sóc y
tế và cả sự cung cấp tiền trợ giúp cho các gia đình đông con ” 1. Mặc dù công ước
này không trực tiếp đề cập đến thuật ngữ BHYT trong hệ thống ASXH, nhưng từ
các văn bản pháp lý quốc tế cũng như hệ thống văn bản pháp luật của quốc gia, có
thể thấy BHYT chính là một phần của chăm sóc y tế. Vì vậy, có thể hiểu BHYT
chính là một bộ phận của ASXH mà các quốc gia cần đảm bảo thực hiện cho Người
dân của minh.
Tổ chức y tế thế giới (WHO) xác định trong Tuyên bố Alma - Ata (1978)
“Sức khỏe con người" cho rằng BHYT được hiểu "là loại hình bảo hiểm không kinh
doanh, không vì mục đích lợi nhuận và được tiếp cận chủ yếu dưới góc độ quyền
con người”. Đây là cách tiếp cận được nhiều quốc gia trên thế giới thống nhất sử
dụng, tuy nhiên cách thức tổ chức thực hiện ở mỗi quốc gia là khác nhau.
Từ góc độ kinh tế, xã hội và pháp lý có thể đưa ra khái niệm BHYT như sau:
" BHYT là sự bảo vệ của xã hội đối với những thành viên của mình thông qua
quá trình tổ chức và sử dụng một quỹ tiền tệ tập trung, được tích lũy chủ yếu từ sự
đóng góp những người tham gia, đặt dưới sự điều tiết của Nhà nước nhằm đảm bảo
chi trả chi phí y tế cơ bản cho thành viên xã hội khi họ gặp rủi ro về sức khỏe, cần
sử dụng các dịch vụ y tế. ”
1.1.2. Đặc trưng của bảo hiểm y tế
Là một bộ phận cấu thành nên hệ thống ASXH, BHYT mang đầy đủ những
đặc trưng chung của ASXH như phạm vi rộng rãi, thực hiện trên cơ sở tương trợ
cộng đồng... Tuy nhiên, bản thân BHYT cũng có những đặc trưng riêng biệt nhất
định để phân biệt với các hình thức bảo hiểm khác. Cụ thể là:

Thứ nhất: Đối tượng tham gia BHYT là mọi thành viên trong xã hội
Đối tượng tham gia của BHYT hết sức rộng rãi, cụ thể là mọi thành viên trong
xã hội. BHYT không chỉ áp dụng với một nhóm đối tượng nhất định trong xã hội

1

Bộ Lao động thương binh và xã hội và 1LO (12/1998), “Cẩm nang An sinh xã hội”, Tài liệu phục vụ chương trình tập

huấn phát triển chế độ Bảo hiểm xã hội.

11


mà được áp dụng cho mọi thành viên trong xã hội. Khác với các hình thức tương trợ
cộng đồng mang tính giới hạn dựa trên các tiêu chí như địa bàn sinh sống, tôn giáo,
họ tộc, độ tuổi, giới tính hay các điều kiện khác (BHXH, bảo hiểm thất nghiệp chủ
yếu hướng tới các đối tượng là NLĐ trong quan hệ lao động, trợ giúp xã hội tập
trung vào nhóm người yếu thế trong xã hội, ưu đãi xã hội thì chăm lo cho những
người có công và người thân của họ....). BHYT không loại trừ bất cứ đối tượng nào
trong cộng đồng. Bất cứ thành viên nào trong xã hội cũng đều được quyền thụ
hưởng sự bảo vệ và hỗ trợ từ BHYT khi gặp phải những rủi ro về mặt sức khỏe, dù
cho có hay không tham gia quan hệ lao động, dù là người có thu nhập thấp hay
người giàu có, dù là đối tượng chính sách hay không phải đối tượng chính sách.
Không có bất kỳ sự phân biệt về độ tuổi, giới tính, dân tộc, tôn giáo, khu vực làm
việc, hình thức lao động hay địa vị kinh tế nào được tìm thấy ở BHYT.
Thứ hai: Mục tiêu của BHYT là sự bảo vệ của xã hội đối với sức khỏe cho các
thành viên của mình thông qua chi phí y tế.
Nếu như mục tiêu chính của BHXH là bảo đảm thu nhập cho người lao động
trong những trường hợp bị giảm hoặc mất khả năng lao động dẫn đến giảm và mất
thu nhập thì BHYT lại hướng đến mục tiêu sức khỏe cho người dân. Đây là điểm

khác nhau cơ bản giữa BHXH và BHYT. Thức tế, không ai muốn ốm đau bệnh tật
chính vì vậy mà yếu tố chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT cần đặt lên
hàng đầu. BHYT không phải là sự hỗ trợ về mặt tài chính một cách trực tiếp cho
những người tham gia, BHYT hướng tới sự hỗ trợ, chăm sóc và bảo vệ sức khỏe
cho các thành viên của xã hội trong các trường hợp ốm đau, bệnh tật cần được khám
và điều trị. Người tham gia BHYT cùng nhau đóng góp vào quỹ BHYT bằng tiền
mặt. Khi gặp phải các vấn đề về sức khỏe, họ sẽ được BHYT đáp ứng các nhu cầu
KCB bằng cách chi trả một phần hoặc toàn bộ cho các chi phí phát sinh từ hoạt
động KCB. Các chi phí này bao gồm: chi phí cho các dịch vụ y tế như chẩn đoán,
chữa trị, chi phí thuốc men, chi phí chăm sóc tại cơ sở KCB... Nếu như BHXH giải
quyết được các vấn đề thu nhập cho người lao động thông qua các khoản trợ cấp
bằng tiền mặt thì BHYT lại thể hiện tính hữu hiệu trong giải quyết rủi ro thông qua

12


việc thực hiện chức năng KCB cho họ. Quyền lợi của người được hưởng BHYT do
vậy không phải là một khoản tiền cụ thể như trong BHXH mà là những giá trị thể
hiện qua các dịch vụ y tế mà BHYT cung cấp.
Thứ ba: Chi phí BHYT mang tính chất là một loại chi phí ngắn hạn, không xác
định trước, không phụ thuộc vào mức đóng và thời gian đóng mà phụ thuộc vào
mức độ ốm đau, bệnh tật của người được hưởng.
Đối tượng của BHYT là sức khỏe của người dân nên BHYT cần hướng đến sự
chia sẻ của những người tham gia BHYT. Chính vì vậy, mức hưởng BHYT sẽ
không phụ thuộc vào mức đóng góp và thời gian đóng góp BHYT mà phụ thuộc vào
mức độ ốm đau bệnh tật của người lao động. Hơn nữa, Chi phí sử dụng trong chi
trả BHYT là loại chi phí rất khó có thể xác định trước như chi phí trong các chế độ
hưu trí, thai sản... của BHXH. Chi phí BHYT cũng không được áp dụng liên tục
trong một thời gian dài như việc chi trả lương hưu hay trợ cấp cho người có công
với cách mạng. Bản thân BHYT đã là những chi phí rất khó để có thể xác định do

đặc thù tính chất đa dạng và khó xác định của dạng rủi ro mà BHYT hỗ trợ là rủi ro
ốm đau, bệnh tật. Trên thực tế, để xác định được một cách chính xác một mức nhu
cầu chung cho mọi trường hợp ốm đau bệnh tật hay một mức chi phí chung cho mọi
dịch vụ y tế, mọi loại thuốc men được sử dụng trong quá trình KCB gần như là
không thể, về nguyên tắc, người tham gia BHYT sẽ đóng một khoản phí nhất định
vào quỹ BHYT (khoản phí này là khoản phí có giới hạn), khi gặp rủi ro ốm đau,
bệnh tật, họ sẽ được quỹ này chi trả một phần hoặc toàn bộ cho hoạt động KCB cho
đến khi khỏe mạnh trở lại, hoàn toàn không phụ thuộc vào việc người đó đã tham
gia đóng BHYT được bao lâu hay đã đóng được bao nhiêu. Việc Nhà nước có quy
định ưu tiên những người có thời gian đóng BHYT lâu năm chỉ mang tính chất
khuyến khích người dân tham gia BHYT, thúc đẩy lộ trình mở rộng độ bao phủ
BHYT, không mang ý nghĩa quyết định tới mức hưởng BHYT, về vấn đề này, các
nước hầu như thường có một giới hạn riêng về phạm vi và khả năng thanh toán
BHYT, phù hợp với điều kiện kinh tế - xã hội cũng như năng lực KCB của hệ thống
dịch vụ y tế của mỗi quốc gia.

13


Thứ tư: Chất lượng BHYT phụ thuộc vào khả năng cung ứng dịch vụ y tế của
cơ sở KCB.
Bằng phương thức trợ giúp riêng biệt của mình, BHYT hỗ trợ các thành viên
trong xã hội thông qua những dịch vụ y tế được cung cấp bởi các cơ sở KCB. Do
vậy, có thể nói, chỉ khi hệ thống các cơ sở KCB đáp ứng được những yêu cầu cả về
số lượng và chất lượng thì quyền lợi của những người tham gia BHYT khi KCB
mới có thể được đảm bảo. Một hệ thống cơ sở KCB quá "thưa” so với mật độ dân
cư hoặc cơ sở vật chất nghèo nàn, lạc hậu, trình độ y bác sĩ hạn chế, đạo đức nghề
nghiệp không được trau dồi... chắc chắn không thể đưa những quy định về quyền lợi
KCB và thụ hưởng các dịch vụ y tế nói chung của người tham gia BHYT đi vào
thực tiễn một cách triệt để, có hiệu quả. Trên thực tế, việc đánh giá một hệ thống

chính sách BHYT là có khả thi hay không phụ thuộc một phần vào việc hệ thống
chính sách đó có tương xứng với trình độ phát triển, điều kiện của dịch vụ y tế hay
không? Những quy định về quyền lợi BHYT nếu vượt quá khả năng cung cấp dịch
vụ của các cơ sở KCB cũng sẽ trở nên vô nghĩa. Nói cách khác, để BHYT có thể đi
vào thực chất và hữu hiệu thì trước hết cần phải nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.
1.1.3. Vai trò, ý nghĩa của BHYT
Cùng với các loại hình bảo hiểm khác, BHYT có vai trò, ý nghĩa đặc biệt quan
trọng trong đời sống xã hội, phát huy hiệu quả trong công tác chăm sóc và bảo vệ
sức khỏe nhân dân, góp phần tích cực vào việc ổn định xã hội, thực hiện mục tiêu
dân giàu, nước mạnh, dân chủ, công bằng và văn minh. Vai trò của BHYT được thể
hiện qua một số phương diện cụ thể như sau:
Thứ nhất: BHYT là một công cụ giúp Nhà nước cụ thể hóa quyền con người
trong xã hội, trong đó có quyền được chăm sóc sức khỏe là một quyền đã được ghi
nhận trong nhiều văn bản pháp lý quốc tế.
Là một trong những quyền cơ bản của con người được pháp luật các quốc gia
trên thế giới ghi nhận, quyền được chăm sóc sức khỏe được coi là cơ sở pháp lý
quan trọng để mỗi cá nhân trong xã hội đều có thể thực hiện được quyền của mình
đối với sức khỏe, đồng thời cũng là cơ sở thể hiện trách nhiệm của Nhà nước đối

14


với vấn đề chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho người dân. BHYT giúp những người
có nhu cầu trong xã hội tiến lại gần hơn với các dịch vụ y tế, giúp cho những thành
viên yếu thế được tiếp cận với những dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản nhất, hỗ trợ
họ thoát khỏi những gánh nặng tài chính do việc chi trả cho các chi phí để đối phó
với những rủi ro về sức khỏe gây nên. Với những đặc thù riêng của mình, từ khi ra
đời đến nay, BHYT đã phát huy được chức năng của mình trong việc huy động các
nguồn lực trong xã hội dùng cho hoạt động chia sẻ rủi ro, góp phần nâng cao chất
lượng đời sống nói chung mà cụ thể ở đây là đời sống sức khỏe cho mọi thành viên,

đặc biệt là với các nhóm thành viên yếu thế trong xã hội.
Thứ hai: BHYT là một hình thức trợ giúp tài chính hữu hiệu và cần thiết cho
chính bản thân và gia đình người tham gia BHYT.
Không phải ai cũng có đủ khả năng tài chính để chi trả cho các dịch vụ y tế
nhằm đối phó với những rủi ro do ốm đau, bệnh tật mang lại. Khi đó, họ cần một sự
chia sẻ, hỗ trợ từ phía các thành viên khác trong xã hội. BHYT ra đời đã giải quyết
được vấn đề đó. Đặc biệt, những đối tượng khó khăn, có thu nhập thấp trong xã hội
thì lại càng cần đến một giải pháp như thế. Nếu không có BHYT, khi rủi ro ốm đau,
bệnh tật ập đến, dưới sức ép của áp lực về mặt tài chính, nhất là khi đặt trong bối
cảnh chi phí y tế đang ngày một tăng cao, bản thân những người gặp rủi ro bệnh tật
có thể không đủ khả năng để sử dụng các dịch vụ y tế chi phí lớn; thậm chí với một
số đối tượng, việc tiếp cận các dịch vụ y tế cơ bản cũng đã là một vấn đề nằm ngoài
tầm với. Có BHYT, người tham gia sẽ được quỹ BHYT chi trả một phần hoặc toàn
bộ các chi phí dịch vụ y tế, giúp phần nào giảm bớt áp lực về mặt tài chính cho
những đối tượng có thu nhập hạn chế khi gặp phải những rủi ro về mặt sức khỏe,
cần được tiếp cận các dịch vụ y tế.
Thứ ba: BHYT mang ý nghĩa nhân văn, xã hội sâu sắc.
BHYT là chính sách xã hội có tính chia sẻ cộng đồng rõ nét. Tính nhân văn
của BHYT thể hiện rất rõ ở mục đích chia sẻ rủi ro về mặt sức khỏe; sự hỗ trợ
tương thân tương ái giữa người giàu với người nghèo, giữa người trẻ với người già,
giữa người khỏe mạnh với người ốm đau, bệnh tật. Chi phí cho dịch vụ y tế là một

15


gánh nặng lớn đối với nhiều thành viên trong xã hội. Nhờ tham gia BHYT mà
những thành viên này phần nào có thể giảm bớt được những khó khăn về mặt tài
chính gây ra bởi những rủi ro về mặt sức khỏe. Bản thân quỹ BHYT hoạt động dựa
trên cơ chế huy động nguồn lực từ những thành viên có nguồn lực nhàn rỗi, chưa
gặp phải các vấn đề về sức khỏe để hỗ trợ cho các thành viên cần được tiếp cận các

dịch vụ y tế, không phân biệt tuổi tác, giới tính, tôn giáo, khu vực sinh sống và làm
việc... Đây chính là điểm tạo nên tính nhân văn cho BHYT. Trong mối quan hệ
BHYT, người tham gia thể hiện trách nhiệm của mình không chỉ với chính bản thân
mà bên cạnh đó còn là trách nhiệm đối với cả xã hội.
Thứ tư: BHYT góp phần tạo nên sự công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe
nhân dân.
BHYT tạo nên một mạng lưới rộng khắp, tạo cơ hội cho mọi người dân trong
xã hội đều có cơ hội được tiếp cận các dịch vụ y tế. Xuất phát từ đặc điểm của
BHYT về phạm vi đối tượng tham gia là mọi thành viên trong xã hội, về mức đóng
góp ngang bằng với tỉ lệ chung cho mọi tầng lớp nhân dân, về mức hưởng không
phụ thuộc vào mức đóng và thời gian đóng, BHYT đã góp phần tạo nên sự công
bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe cho người dân. Nhất là khi sự bất bình đẳng,
mất cân bằng giàu nghèo trong xã hội đang ngày một gia tăng như hiện nay, BHYT
ngày một thể hiện rõ nét vai trò là một bộ phận chủ chốt của hệ thống ASXH, giúp
làm nhiệm vụ điều tiết lại của cải xã hội, phân phối lại thu nhập của các giai tầng,
thu hẹp khoảng cách giàu nghèo, tạo điều kiện cho tất cả mọi người đều được
hưởng sự chăm sóc sức khỏe như nhau.
Thứ năm: BHYT có vai trò quan trọng đối với sự phát triển kinh tế bền vững,
thúc đẩy tiến bộ xã hội.
Muốn đảm bảo phát triển đất nước một cách bền vững thì một yêu cầu tất yếu
đặt ra là phát triển kinh tế phải đi đôi với việc giải quyết tốt các vấn đề xã hội. Sự
vận hành của hệ thống BHYT với cơ chế đóng góp tài chính đã tạo ra được sự tích
tụ nguồn lực kinh tế, từ đó làm giảm đi gánh nặng tài chính dành cho việc chăm sóc
sức khỏe toàn dân, tập trung ngân sách cho những mục tiêu phát triển kinh tế. Quỹ

16


BHYT với tư cách là một quỹ tiền tệ cũng được pháp luật nhiều quốc gia, trong đó
có Việt Nam cho phép sử dụng như một nguồn tài chính nhàn rỗi để đầu tư sinh lời

trên nguyên tắc đảm bảo an toàn, tăng thêm nguồn thu cho quỹ, từ đó quay lại phục
vụ cho các hoạt động của BHYT. Như vậy, BHYT không chỉ góp phần giải quyết
các vấn đề về sức khỏe người dân mà còn có vai trò không thể phủ nhận trong việc
bảo đảm cho sự phát triển bền vững, tiến bộ chung của toàn xã hội.
1. 2. Khái niệm và các nguyên tắc cơ bản của pháp luật BHYT
1.2.1 Khái niệm pháp luật BHYT
Để chính sách BHYT được đi vào thực tế cuộc sống, Nhà nước cần phải thể
chế hóa nó bằng các văn bản quy phạm pháp luật từ Luật cho đến Thông tư, Nghị
định và các văn bản dưới luật khác. Nói cách khác, pháp luật BHYT chính là hình
thức pháp lý của chính sách BHYT.
Đa phần các quốc gia cho rằng pháp luật y tế là một phần của pháp luật về
chăm sóc y tế nhằm đảm bảo quyền lợi KCB (nội, ngoại trú) và một số chế định bổ
sung cho Người tham gia BHYT. Các quốc gia này theo quan niệm chăm sóc y tế
có phạm vi rộng hơn BHYT, nội dung chăm sóc y tế không chỉ dừng lại ở chế độ
bảo hiểm cho các thành viên trong xã hội mà còn bao gồm các hoạt động y tế công
cộng khác như tiêm chủng, phòng bệnh, chỉnh hình, tạo hình thẩm mỹ, chữa trị các
dị tật bẩm sinh,... nhằm mục đích chăm lo và bảo vệ sức khỏe toàn dân. Trong khi
đó, một số quốc gia khác lại cho rằng pháp luật BHYT là tổng thể các quy định về
dịch vụ chăm sóc sức khỏe công, được thực hiện miễn phí, do NSNN đài thọ toàn
bộ. Một số nước khác lại quan niệm pháp luật BHYT cùng với pháp luật về các dịch
vụ y tế tạo nên hệ thống pháp luật về chăm sóc y tế. Cũng có một số quốc gia lại
quy định pháp luật BHYT bao gồm cả chế độ KCB, chế độ ốm đau, chế độ thai sản
cho Người lao động.
Quan niệm về pháp luật BHYT tại các quốc gia mặc dù còn nhiều điểm chưa
hoàn toàn thống nhất với nhau tuy nhiên vẫn thể hiện được một số điểm chung, có
thể coi là những đặc điểm chung nhất của pháp luật BHYT, đó là:
Thứ nhất, pháp luật BHYT là tổng hợp các quy phạm pháp luật do các cơ quan

17

Nhà nước có thẩm quyền ban hành hoặc thừa nhận. Trên phương điện lý luận chung
về Nhà nước và pháp luật, các quy phạm pháp luật được hiểu là những quy tẳc xử
sự mang tính bắt buộc chung được ban hành hoặc thừa nhận bởi các cơ quan Nhà
nước có thẩm quyền nhằm điều chỉnh các quan hệ xã hội theo định hướng của Nhà
nước. Quy phạm pháp luật tồn tại ở những hình thức được Nhà nước thừa nhận như:
Văn bản quy phạm pháp luật tập quán và tiền lệ pháp.
Thứ hai, pháp luật BHYT điều chỉnh các quan hệ xã hội phát sinh trong lĩnh
vực BHYT. Các quan hệ xã hội phát sinh trong lĩnh vực BHYT được hiểu là các
mối quan hệ kinh tế - xã hội phát sinh trong quá trình tham gia, thụ hưởng BHYT
theo nguyên tắc tương trợ cộng đồng, chia sẻ rủi ro liên quan đến các nội dung: đối
tượng tham gia BHYT, điều kiện và quyền lợi hưởng BHYT của Người tham gia
BHYT, tạo lập và sử dụng quỹ BHYT, hệ thống quản lý và tổ chức thực hiện
BHYT, các chế tài áp dụng đối với những vi phạm pháp luật trong lĩnh vực BHYT,
các phương thức giải quyết tranh chấp phát sinh trong lĩnh vực BHYT.
Thứ ba, pháp luật BHYT hướng tới mục tiêu chăm sóc sức khỏe cộng đồng và
không vì mục tiêu lợi nhuận. Đặc điểm này khẳng định sự khác biệt giữa pháp luật
BHYT với các quy định về một số sản phẩm bảo hiểm thương mại được cung cấp
bởi các tổ chức kinh doanh vì mục đích sinh lời.
Từ những phân tích trên có thể đưa ra khái niệm về pháp luật BHYT như sau:
Pháp luật BHYT là tổng hợp các quy phạm pháp luật do các cơ quan Nhà
nước có thẩm quyền ban hành hoặc thừa nhận, nhằm điều chỉnh các quan hệ xã hội
phát sinh trong lĩnh vực BHYT với mục tiêu chăm sóc sức khỏe cộng đồng, không vì
lợi nhuận.
1.2.2. Nguyên tắc cơ bản của pháp luật bảo hiểm y tế
Nguyên tắc của pháp luật BHYT là những nguyên lý, tư tưởng chủ đạo
xuyên suốt và chi phối toàn bộ các quy định pháp luật BHYT. Tuân thủ các nguyên
tắc của pháp luật BHYT trong việc xây dựng cũng như áp dụng các quy phạm pháp
luật BHYT sẻ đảm bảo cho việc thực thi hiệu quả pháp luật BHYT.

- Nguyên tắc thứ nhất: Mọi thành viên trong xã hội đều có quyền hưởng

18


BHYT
Cơ sở của nguyên tắc này xuất phát từ sự ra đời và mục đích của an sinh xã
hội là vì con người với tư cách là thành viên của xã hội. An sinh xã hội chỉ đạt được
mục đích của mình khi bảo vệ được tất cả các thành viên trong xã hội mà không có sự
phân biệt theo tiêu chí nào. Công ước số 102 quy phạm tối thiểu về an sinh xã hội
ngày 28/6/1952 khẳng định vấn đề chăm sóc y tế là một trong những nội dung quan
trọng về quyền hưởng an sinh xã hội của con người. Trong phạm vi mỗi quốc gia,
được chăm sóc, bảo vệ sức khỏe là một trong những quyền cơ bản của công dân,
được ghi nhận ở hầu hết trong hiến pháp các nước. Ở nước ta, quyền được chăm sóc
sức khỏe được ghi nhận tại Điều 38, Hiến pháp 2013 như sau: “Mọi người có quyền
được bảo vệ, chăm sóc sức khỏe, bình đẳng trong việc sử dụng các dịch vụ y tế và có
nghĩa vụ thực hiện các quy định về phòng bệnh, khám bệnh, chữa bệnh”.
Như vậy, quyền được hưởng chế độ BHYT là một nguyên tắc hiến định.
Nguyên tắc tham gia bắt buộc không chỉ giới hạn ở một số đối tượng mà tiêu chí
cần hướng tới là mở rộng độ bao phủ tới toàn bộ dân chúng, thực hiện BHYT bắt
buộc toàn dân. Thực hiện chế độ đóng BHYT bắt buộc có chức năng hỗ trợ cho loại
hình trợ cấp áp dụng đồng đều cho tất cả mọi người. Còn chế độ tự nguyện mang
tính bổ trợ và bước đệm để mở rộng chế độ bắt buộc, mở rộng diện bao phủ tới toàn
thể dân chúng.

- Nguyên tắc thứ hai: Nhà nước thống nhất quản lý về BHYT
Lịch sử ra đời của BHYT đã chứng minh một cách rõ nét nhất vai trò của nhà
nước trong hoạt động BHYT, không thể tồn tại hoạt động BHYT theo đúng nguyên
lý của nó nếu thiếu đi vai trò quản lý của nhà nước. Không có sự can thiệp của nhà
nước hoạt động BHYT chỉ là những phương thức bảo vệ truyền thống mang tính tự

phát, chỉ bao quát được một nhóm đối tượng nhất định trong xã hội và thường là
những người có điều kiện kinh tế, các đối tượng “yếu thế” cần được bảo vệ sẽ nằm
ngoài phạm vi bao phủ của BHYT. Sự can thiệp của nhà nước không chỉ xuất phát
từ nhu cầu tất yếu đảm bảo sự ổn định, chắc chắn, công bằng trên diện rộng mà còn
xuất phát từ chức năng xã hội của nhà nước. Cơ sở của nguyên tắc này nằm ngay

19


trong chính chức năng xã hội của nhà nước, với vai trò là người đại diện quản lý
mọi mặt của đời sống xã hội. Vai trò quản lý nhà nước đối với BHYT thể hiện ở
việc nhà nước định ra các chính sách, ban hành các văn bản luật để điều chỉnh các
quan hệ BHYT và đảm bảo thực hiện bằng cưỡng chế nhà nước.

- Nguyên tắc thứ ba: Mức đóng theo thu nhập, mức hưởng theo mức độ bệnh
tật và nhóm đối tượng
Đây là nguyên tắc đặc thù của BHYT, thể hiện bản chất xã hội của BHYT.
Đóng theo khả năng, hưởng theo nhu cầu bệnh lý được xem là tư tưởng xuyên suốt
để xây dựng các quy định về BHYT. Mức đóng được xác định trên cơ sở mức thu
nhập (tiền lương, tiền công), mức hưởng phụ thuộc vào mức độ bệnh lý và nhóm
đối tượng. Bởi bản chất của BHYT là “lấy số đông bù số ít” nên việc xác định mức
hưởng phải căn cứ vào tình trạng bệnh lý. Hơn nữa, BHYT dành cho mọi đối tượng,
trong đó các nhóm đối tượng có sự chênh lệch nhau về điều kiện kinh tế, có những
đối tượng cần có sự ưu đãi hơn như những đối tượng có công với cách mạng, đối
tượng là trẻ em... Vì vậy, mức hưởng BHYT còn được xác định dựa trên từng nhóm
đối tượng.
1.3. Nội dung pháp luật BHYT
Tùy thuộc vào điều kiện kinh tể - xã hội mà mỗi quốc gia có những chính sách
khác nhau về BHYT, song nhìn chung pháp luật BHYT của các quốc gia thường
bao gồm những nội dung cơ bản sau:

1.3.1 Đối tượng tham gia BHYT
Đối tượng tham gia BHYT là nội dung quan trọng của pháp luật BHYT, là
mục tiêu hướng tới trong việc thực hiện BHYT toàn dân. Xác định đối tượng tham
gia BHYT là cơ sở đầu tiên quyết định sự thành công hay thất bại của chính sách
BHYT. Đối tượng tham gia BHYT theo khuyến cáo của Tổ chức Lao động quốc tế
(ILO) và Tổ chức Y tế thế giới (WHO) là tiến tới bao phủ toàn bộ các thành viên
trong xã hội.
Nghiên cứu pháp luật BHYT một số quốc gia trên thế giới cho thấy: để từng
bước mở rộng phạm vi đối tượng tham gia BHYT, hầu hết các quốc gia đều trải qua

20


giai đoạn thiết kế cả hai hình thức BHYT là bắt buộc và tự nguyện. Trong đó,
BHYT bắt buộc được xác định là trụ cột, áp dụng trước hết là cho những người lao
động làm công ăn lương.
Hàn Quốc là quốc gia tiêu biểu đã thành công trong phát triển đối tượng tham
gia BHYT bằng hình thức BHYT bắt buộc. Thời gian đế quốc gia này đạt được mục
tiêu bao phủ BHYT toàn dân là 26 năm kể từ khi có Luật BHYT (năm 1963), nếu
chỉ tính khoảng thời gian thực sự triển khai thực hiện mục tiêu bao phủ BHYT toàn
dân (từ năm 1977) thì Hàn Quốc chỉ mất 12 năm để hoàn thành mục tiêu. Trong khi
đó, thời gian trung bình để đạt được mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân ở các nước
thực hiện BHYT xã hội là 70 năm.(2) Ở Singapore. BHYT bắt buộc được áp dụng
cho đối tượng là NLD và người thân của họ. Pháp luật BHYT Trung Quốc lại quy
định áp dụng BHYT bắt buộc cho đối tượng là lao động thành thị.
Bên cạnh BHYT bắt buộc, các quốc gia cũng có những giai đoạn quy định về
hình thức BHYT tự nguyện, áp dụng cho những đối tượng không thuộc diện tham
gia BHYT bắt buộc (Trung Quốc và Đức là hai nước tiêu biểu) hay vừa áp dụng với
người không thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc, vừa là một lựa chọn bổ sung
dành cho người tham gia BHYT (tiêu biểu có Singapore).

Giữa hai hình thức BHYT kể trên thì BHYT bắt buộc tỏ ra chiếm ưu thế hơn
BHYT tự nguyện. Ưu thế này xuất phát từ nhiều lý do. Trước hết, đối tượng tham
gia của BHYT bắt buộc không phải tự mình gánh chịu toàn bộ phí tham gia BHYT
như trong hình thức BHYT tự nguyện mà được chia sẻ bởi các chủ thể liên quan.
Thêm vào đó, do là hình thức BHYT bẳt buộc nên bản thân BHYT bắt buộc cũng
luôn được đảm bảo thực hiện bằng những cơ chế pháp lý nhất định. Chính vì vậy,
BHYT bắt buộc được đa số các quốc gia áp dụng và các quốc gia đều muốn hướng
tới thực hiện BHYT toàn dân.
Bài học từ sự thành công trong thực hiện mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân từ
các nước trên thế giới cho thấy trợ cấp của Nhà nước đóng vai trò quan trọng, đặc
biệt là đối với những đối tượng yếu thế trong xã hội như người nghèo, người làm
2

bao-hiem-y-te-cua-Han-Quoc-va-bai-hoc-kinh-nghiem-voi-Viet-Nam.

21


việc trong các khu vực phi chính thức. Ở Hàn Quốc, sự hỗ trợ của NSNN cho
BHYT là rất lớn, không chỉ đối với cán bộ, người làm cho Nhà nước, lực lượng vũ
trang, giáo viên trường tư thục. Nhóm lao động tự do cũng được NSNN hỗ trợ 20%
mức đóng. Bên cạnh đó, NSNN của Hàn Quốc còn hỗ trợ cho quỹ BHYT khoảng
20% tổng thu từ đóng góp của người tham gia BHYT 3.
1.3.2. Quyền lợi hưởng BHYT
Các quy định về chế độ BHYT là tổng hợp các quy phạm pháp luật do cơ
quan Nhà nước có thẩm quyền ban hành hoặc thừa nhận, xác định mức đóng,
phương thức đóng, điều kiện hưởng, phạm vi và mức hưởng, thủ tục hưởng các
quyền lợi BHYT cho các đối tượng tham gia BHYT nhằm đạt được mục tiêu bao
phủ BHYT.
Chính sách BHYT có thể hiện được đầy đủ và rõ nét tính nhân văn và bền

vừng hay không thể hiện ở chính những quy định về quyền lợi hưởng BHYT.
Những nội dung của quyền lợi hưởng BHYT cần được pháp luật quy định rõ ràng,
cụ thể thì mới có thể đáp ứng được sự kỳ vọng của đối tượng tham gia BHYT cũng
như cân đối với khả năng cung ứng của dịch vụ bảo hiểm và quỹ BHYT.
Các quy định về chế độ hưởng BHYT trước hết xác định những điều kiện để
người tham gia BHYT được hưởng các quyền lợi BHYT, giới hạn các chi phí y tế
mà BHYT sẽ chi trả cho người tham gia BHYT, đồng thời xác định giới hạn tỷ lệ
hoặc mức tuyệt đối mà quỹ BHYT thanh toán cho mỗi loại chi phí đó. Pháp luật
cũng cần quy định rõ về các cơ sở KCB, quy trình KCB BHYT để làm một trong
những tiêu chí xét mức hưởng BHYT.
Pháp luật BHYT các quốc gia trên thế giới nhìn chung đều có những nội dung
cơ bản quy định về giới hạn các loại chi phí y tế nhất định mà người tham gia
BHYT được hưởng (gồm ít nhất những dịch vụ chăm sóc y tế tối thiều), những
trường hợp không được chi trả bởi BHYT (mức độ rộng hay hẹp có thể khác nhau),
mức chi phí mà quỹ BHYT sẽ chi trả trong từng trường hợp (đúng tuyến hay không
đúng tuyến, nội trú hay ngoại trú,...), cơ chế đồng chi trả của người tham gia và thụ
3

/>
22


hưởng BHYT...
Quyền lợi hưởng của đối tượng tham gia BHYT bắt buộc có thể khác quyền
lợi hưởng của đối tượng tham gia BHYT tự nguyện. Có thể thấy sự khác biệt này
thông qua pháp luật BHYT của Đức. Tại Đức, ngoài những quyền lợi về khám dự
phòng, chăm sóc y tế, thuốc chữa bệnh và các thiết bị trợ giúp điều trị, dịch vụ nha
khoa, chăm sóc điều dưỡng, điều trị nội trú như đối với người tham gia BHYT bắt
buộc; người tham gia BHYT tự nguyện do phải chịu mức đóng cao hơn mà cũng
được hưởng thêm những lợi ích khác như: kính mắt, trợ thính, dịch vụ chẩn đoán và

kiểm tra sức khỏe hiện đại, được sử dụng các dịch vụ y tế hàng đầu,... Tùy theo mức
độ đóng góp mà công ty bảo hiểm sẽ chi trả một phần hay toàn bộ cho các chi phí
phát sinh từ các dịch vụ y tế.4 Tại một số quốc gia khác, quyền lợi hưởng BHYT lại
có sự phân biệt theo nhóm đối tượng tham gia. Điển hình như ở Singapore, các
chương trình cung cấp dịch vụ BHYT khác nhau được thiết lập để đáp ứng cho các
nhóm đối tượng có sự khác nhau về độ tuổi, thu nhập, nguy cơ rủi ro,... hay tại Thái
Lan, tương ứng với việc phân chia ba nhóm đối tượng tham gia BHYT, quyền lợi
hưởng BHYT cũng được phân chia thành ba chế độ khác nhau.5
Về cơ sở cung cấp dịch vụ y tế, pháp luật BHYT của các quốc gia hiện nay
đều có những quy định khác nhau. Tại các quốc gia như Hàn Quốc hay Singapore,
người dân được tự do lựa chọn cơ sở KCB, trong khi đó pháp luật BHYT Trung
Quốc hay Đức lại quy định người tham gia BHYT phải đăng ký cơ sở KCB và thực
hiện chăm sóc y tế ban đầu tại chính các cơ sở đó. Cơ sở y tế cung cấp dịch vụ KCB
BHYT có thể là một số cơ sở được Nhà nước lựa chọn (ở Thái Lan, Trung Quốc,..),
cũng có thể là toàn bộ cơ sở KCB trong hệ thống y tế (ở Hàn Quốc), cũng có khi hệ
thống bác sĩ gia đình cũng tham gia vào việc cung cấp dịch vụ y tế (ở Đức).
1.3.3 Quỹ BHYT
Chính sách BHYT chỉ thực sự được đảm bảo khi quỹ BHYT an toàn. Nói cách
khác, sự an toàn của quỹ BHYT chính là sự an toàn của chính sách BHYT.
4

Nguyễn Hiền Phương (2013), "Pháp luật BHYT một số quốc gia trên thế giới và những kinh nghiệm cho Việt Nam ",
NXB Tư Pháp, Hà NỘI.
5
Nguyễn Hiền Phương (2013), "Pháp luật BHYT một số quốc gia trên thế giới và những kinh nghiệm cho Việt Nam",
NXB Tư Pháp, Hả Nội.

23

Các quy định về quỹ BHYT là tổng hợp các quy phạm pháp luật do cơ quan
Nhà nước có thẩm quyền ban hành hoặc thừa nhận, xác định nguồn hình thành, nội
dung và cách thức sử dụng, phân phối quỹ BHYT nhằm đạt mục tiêu bao phủ về chi
phí KCB cho đối tượng tham gia BHYT và cân đối thu chi quỹ BHYT. Pháp luật
BHYT xác định rõ các nguồn thu BHYT, phương thức thu, mức độ thu của mỗi
nguồn thu, các kênh phân phối quỹ và những ràng buộc cụ thể trong hoạt động phân
phối cũng như các cơ chế bảo đảm an toàn quỹ BHYT.
Một số quốc gia trên thế giới lựa chọn thiết lập một quỹ BHYT thống nhất (tiêu
biểu như ở Hàn Quốc, Thái Lan....), một số quốc gia lại tổ chức và duy trì nhiều quỹ
BHYT dành cho các nhóm đối tượng tham gia BHYT khác nhau (ví dụ như tại Đức
hay ở Trung Quốc). Tại Đức, các quỹ BHYT được hình thành dựa trên các tiêu chí
nghề nghiệp - xã hội và do cơ quan tự quản theo luật, ở Trung Quốc, cùng với sự
phân tách BHYT thành ba chế độ riêng biệt danh cho NLĐ thành thị, người dân thành
thị và người dân sống ở khu vực nông thôn. Mỗi chế độ sẽ thiết lập một quỹ riêng,
nằm trong quỹ ASXH các cấp và được quản lý một cách riêng biệt.6
Trên thế giới hiện nay có hai mô hình quỹ BHYT chính:
- Mô hình của Beveridge: ở mô hình này, BHYT được coi là một bộ phận cấu
thành của phúc lợi xã hội. Quỹ hoạt động được trích từ nguồn thu chung của quốc
gia (từ nguồn thuế). Hai quốc gia điển hình cho mô hình này là Anh và Canada,
ngân sách hoạt động của toàn bộ ngành y tế được chính phủ phân bổ cho địa
phương căn cứ vào tổng số dân. Các địa phương ký hợp đồng với các bác sĩ, bệnh
viện để cung cấp các dịch vụ y tế cho người dân trong vùng.
- Mô hình của Bismark: quỹ BHYT được hình thành trên cơ sở sự đóng góp
của Người lao động. Các chuyên gia cho rằng đây chính là mô hình BHYT bắt buộc
đầu tiên xuất hiện trên thế giới. Về nguyên tắc, mô hình bảo hiềm Bismark có quỹ
độc lập so với ngân sách Nhà nước nhưng hoạt động theo các quy định chặt chẽ của
pháp luật và được Nhà nước bảo trợ. Nguồn thu từ phí bảo hiểm được sử dụng vào

6

Nguyễn Hiền Phương (2013), "Pháp luật BHYT một số Quốc gia trên thế giới và những kinh nghiệm cho Việt

Nam", NXB Tư Pháp, Hà Nội.

24


một mục đích duy nhất là KCB, phần chi phí quản lý sẽ do Nhà nước hỗ trợ.
Dù tổ chức và thực hiện theo mô hình nào thì quỹ BHYT vẫn thể hiện nét đặc
trưng cơ bản là sự an toàn về mặt tài chính với sự bảo trợ của Nhà nước, không
nhằm mục đích kinh doanh vì lợi nhuận mà nhằm tới mục tiêu bảo vệ chăm sóc sức
khỏe cho người dân, vì mục tiêu chung là an sinh xã hội.
Về mức đóng: Pháp luật BHYT nhiều nước trên thế giới quy định trách nhiệm
đóng BHYT được thực hiện theo nguyên tắc chia đều mức phí đóng BHYT, NLĐ
đóng 50% và NSDLĐ đóng 50%. Luật BHYT Nhật Bản xác định riêng hai loại quỹ
cho các đối tượng để có thể hỗ trợ cho các đối tượng yếu thế. Quỹ BHYT quốc gia
áp dụng cho lao động tự do, nông dân và người thất nghiệp. Nhà nước bảo trợ nhiều
hơn cho loại quỹ này. Còn một quỹ BHYT nữa dành cho người làm công ăn lương đối tượng có thu nhập ổn định nên nhận được ít hỗ trợ từ Nhà nước hơn. Ở Hàn
Quốc, mức đóng BHYT được xác định dựa vào mức thu nhập của người tham gia
BHYT. Trong đó đóng góp của các công nhân công nghiệp tương ứng với thu nhập,
khoảng 4,5% (trong đó NLĐ và NSDLD mỗi bên đóng 50%). Trong khi đó. đóng
góp của NLĐ tự do được xác định dựa trên tài sản và thu nhập của từng cá nhân
hoặc dựa trên ước tính thu nhập. Chính phủ trợ cấp một phân cho NLĐ tự do nhằm
dễ dàng mở rộng đối tượng tham gia BHYT.7
Về phương thức đóng: các nước trên thế giới hiện nay thực hiện thu phí
BHYT theo nhiều phương thức khác nhau: có thể đóng phí dựa vào lương, đóng
thông qua sử dụng đại lý thu phí dựa vào cộng đồng, cũng có thể áp dụng các
phương thức như đóng BHYT kết hợp với đóng thuế, đóng qua ngân hàng,...8
1.3.4. Quản lý và tổ chức thực hiện pháp luật BHYT
Các quy định về đối tượng tham gia, chế độ đóng, chế độ hưởng BHYT, quỹ

BHYT,... cho dù có được điều chỉnh khoa học và hợp lý đến đâu thì cũng không
được đảm bảo được hiệu quả khi triển khai vào thực tế nếu thiếu đi những quy định
trong xác định cơ chế quản lý và tổ chức thực hiện BHYT.

7
8

:8080/index.php/tai-lieu/tai-lieu-bien-tap/itcm/92-bao-hicm-y-te-kinh-nghiem-mot-so- nuoc
:8080/index.php/tai-lieu/tai-licu-bien-tap/item/92-bao-hiem-y-te-kinh-nghiem-mot-so- nuoc

25