Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng phôi và kết quả có thai lâm sàng bằng kỹ thuật ICSI luan an Tiến Sỹ

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ KIM ANH

NGHIÃN CÆÏU CAÏC YÃÚU TÄÚ AÍNH HÆÅÍNG ÂÃÚN
CHÁÚT LÆÅÜNG PHÄI VAÌ KÃÚT QUAÍ COÏ THAI LÁM SAÌNG
BÀÒNG KYÎ THUÁÛT ICSI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HUẾ, 2013


ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ KIM ANH

NGHIÃN CÆÏU CAÏC YÃÚU TÄÚ AÍNH HÆÅÍNG ÂÃÚN
CHÁÚT LÆÅÜNG PHÄI VAÌ KÃÚT QUAÍ COÏ THAI LÁM SAÌNG
BÀÒNG KYÎ THUÁÛT ICSI

Chuyên ngành: PHỤ KHOA
Mã số: 62 72 13 05

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học
GS.TS. CAO NGỌC THÀNH

HUẾ, 2013


Lời Cảm Ơn
Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến:
- Ban Giám đốc Đại học Huế, Ban đào tạo Sau Đại học-Đại học Huế.
- Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Huế, Phòng sau Đại
học Trường Đại học Y Dược Huế.
- Ban Giám đốc và Ban Chủ nhiệm Khoa Phụ Sản- Bệnh viện
Trung Ương Huế.
- Ban Chủ nhiệm và quí thầy cô Bộ môn Phụ Sản Trường Đại học
Y Dược Huế.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
- GS.TS. Cao Ngọc Thành - Hiệu trưởng Trường Đại học Y
Dược Huế đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và
hoàn thành luận án này.
- TS Trương Quang Vinh, PGS.TS Nguyễn Vũ Quốc Huy đã
giúp đỡ cho tôi rất nhiều trong quá trình học tập và thực hiện luận án.
- ThS. Lê Việt Hùng và các cán bộ viên chức đơn vị Vô Sinh Bệnh viện Trung Ương Huế, đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực tập, làm
việc và thu thập số liệu.
- Xin gửi lời tri ân đến các bệnh nhân đã cho tôi thu thập số liệu để hoàn
thành luận án này.
- Quý Thầy Cô trong hội đồng cấp cơ sở đã chỉnh sửa giúp tôi hoàn
thành luận án này.
- Con xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đến Ba Mẹ, những người đã hết
sức vất vả nuôi dạy con đến ngày hôm nay. Kính gửi đến hương hồn Ba thành
quả học tập này.
- Xin cảm ơn các Anh, Chị, Em luôn luôn động viên và giúp đỡ tôi
trong quá trình học tập và công tác.
- Gửi lời cảm ơn đến Chồng và hai Con gái đã cùng chia sẻ những vất

vả, niềm vui trong quá trình học tập và làm việc. Là động lực giúp tôi vượt qua
mọi thử thách để hoàn thành công việc học tập của mình.
Huế, tháng 5 năm 2013

Nguyễn Thị Kim Anh


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan công trình này do tôi tự nghiên cứu.
Tất cả các số liệu, kết quả trong luận án đều trung thực và
chưa được ai báo cáo trên bất cứ công trình nào.

Huế, tháng 3 năm 2013
Tác giả

Nguyễn Thị Kim Anh


MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Sinh lý điều hòa hoạt động sinh dục nữ ............................................... 3
1.2. Sự thụ tinh và làm tổ ............................................................................ 5
1.3. Một số kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm ......................................... 6
1.4. Kích thích buồng trứng để thụ tinh trong ống nghiệm ........................ 9
1.5. Sự phát triển của phôi trong ống nghiệm ........................................... 14
1.6. Đánh giá chất lượng phôi ................................................................... 16
1.7. Một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng phôi .................................. 21

1.8. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả có thai .................................... 24
1.9. Một số nghiên cứu trong nước và nước ngoài liên quan đến các
yếu tố ảnh hưởng lên chất lượng phôi và kết quả có thai bằng
phương pháp TTTON/ICSI ............................................................... 31
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 34
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 34
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 35
2.3. Một số tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong luận án ............................ 44
2.4. Kết quả ............................................................................................... 46
2.5. Xử lý số liệu ....................................................................................... 47
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ...................................................... 48
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 49
3.1. Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu ............................................... 49
3.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng phôi .................................. 52
3.3. Đánh giá kết quả có thai lâm sàng ..................................................... 61


Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 74
4.1. Một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng phôi .................................. 74
4.2. Đánh giá kết quả có thai lâm sàng ..................................................... 85
KẾT LUẬN .................................................................................................. 104
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 106
CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Bảng điểm phôi ............................................................................... 19

Bảng 1.2. Tỷ lệ mang thai sau một, ba và sáu chu kỳ IVF liên quan với
nguyên nhân vô sinh ..................................................................... 26
Bảng 3.1. Phân bố tuổi của vợ ........................................................................ 49
Bảng 3.2. Phân bố tuổi của chồng ................................................................... 50
Bảng 3.3. Nguyên nhân vô sinh ...................................................................... 50
Bảng 3.4. Phân loại vô sinh ............................................................................. 51
Bảng 3.5. Thời gian vô sinh ............................................................................ 51
Bảng 3.6. Phân loại phôi ................................................................................. 52
Bảng 3.7. Liên quan giữa tuổi vợ và chất lượng phôi ..................................... 52
Bảng 3.8. Liên quan giữa tuổi chồng và chất lượng phôi ............................... 53
Bảng 3.9. Liên quan giữa nồng độ FSH cơ bản và chất lượng phôi ............... 53
Bảng 3.10. Liên quan giữa nồng độ estradiol ngày 2-3 và chất lượng phôi .. 54
Bảng 3.11. Liên quan giữa loại FSH kích thích buồng trứng và số nang
noãn thu được................................................................................ 54
Bảng 3.12. Liên quan giữa loại FSH kích thích buồng trứng và chất lượng phôi.... 55
Bảng 3.13. Liên quan giữa liều FSH khởi đầu và chất lượng phôi ................ 55
Bảng 3.14. Liên quan giữa nồng độ estradiol ngày tiêm hCG và số nang
noãn thu được................................................................................ 57
Bảng 3.15. Liên quan giữa số nang noãn thu được và chất lượng phôi.......... 58
Bảng 3.16. Liên quan giữa mật độ tinh trùng và chất lượng phôi .................. 59
Bảng 3.17. Liên quan giữa tỷ lệ di động của tinh trùng và chất lượng phôi .. 60
Bảng 3.18. Liên quan giữa tỷ lệ tinh trùng dị dạng và chất lượng phôi ......... 60
Bảng 3.19. Phương trình hồi qui đa biến liên quan với số phôi chất lượng tốt ...... 61
Bảng 3.20. Kết quả có thai sinh học ............................................................... 61
Bảng 3.21. Phân bố các hình thái thai nghén .................................................. 62


Bảng 3.22. Tỷ lệ đơn thai - đa thai .................................................................. 62
Bảng 3.23. Liên quan giữa tuổi vợ và kết quả có thai lâm sàng ..................... 63
Bảng 3.24. Liên quan giữa nguyên nhân vô sinh và kết quả có thai lâm sàng ....63

Bảng 3.25. Liên quan giữa phân loại vô sinh và kết quả có thai lâm sàng ..... 64
Bảng 3.26. Liên quan giữa nồng độ FSH cơ bản và kết quả có thai lâm sàng ....64
Bảng 3.27. Liên quan giữa nồng độ FSH cơ bản, tuổi phụ nữ và kết quả
có thai lâm sàng ............................................................................ 65
Bảng 3.28. Liên quan giữa nồng độ estradiol ngày tiêm hCG và kết quả có
thai lâm sàng ................................................................................. 65
Bảng 3.29. Liên quan giữa độ dày NMTC và kết quả có thai lâm sàng ......... 66
Bảng 3.30. Liên quan giữa hình ảnh NMTC và kết quả có thai lâm sàng ...... 66
Bảng 3.31. Ảnh hưởng của sự kết hợp độ dày NMTC và hình dạng NMTC
lên kết quả có thai lâm sàng ............................................................. 67
Bảng 3.32. Liên quan giữa số phôi chuyển, chiều dày NMTC và kết quả
có thai lâm sàng ............................................................................ 68
Bảng. 3.33. Liên quan giữa số nang noãn thu được và kết quả có thai lâm sàng .. 68
Bảng 3.34. Liên quan giữa số phôi thu được và kết quả có thai lâm sàng ..... 69
Bảng 3.35. Số phôi chuyển ............................................................................. 69
Bảng 3.36. Liên quan giữa số phôi chuyển và kết quả có thai lâm sàng ........ 70
Bảng 3.37. Liên quan giữa số phôi chuyển và đa thai ................................... 70
Bảng 3.38. Liên quan giữa số phôi chuyển chất lượng tốt và kết quả có
thai lâm sàng ................................................................................. 71
Bảng 3.39. Liên quan giữa đặc điểm chuyển phôi và kết quả có thai lâm sàng .... 71
Bảng 3.40. Một số đặc điểm của nhóm có thai lâm sàng và không có thai .... 72
Bảng 3.41. Mô hình hồi qui logistic đa biến liên quan với kết quả có thai
lâm sàng ........................................................................................ 73
Bảng 4.1. Kết quả nghiên cứu của Kailasam và cộng sự ................................ 82
Bảng 4.2. Kết quả số phôi chuyển trung bình ngày 2 của các tác giả ............ 95


DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Trang
Sơ đồ 1.1. Ảnh hưởng của tuổi lên kết quả có thai sau IVF/ICSI .................. 25

Biểu đồ 3.1. Tương quan giữa tổng liều FSH kích thích buồng trứng và số
lượng phôi thu được .................................................................. 56
Biểu đồ 3.2. Tương quan giữa tổng liều FSH kích thích buồng trứng và số
lượng phôi chất lượng tốt.......................................................... 56
Biểu đồ 3.3. Tương quan giữa số nang noãn và số phôi thu được.................. 57
Biểu đồ 3.4. Tương quan giữa số nang noãn trưởng thành thu được và số
phôi chất lượng tốt .................................................................... 58
Biểu đồ 3.5. Tương quan giữa nồng độ estradiol ngày tiêm hCG và số
phôi chất lượng tốt .................................................................... 59


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Trục dưới đồi - Tuyến yên - Buồng trứng......................................... 4
Hình 1.2. Minh họa các bước thụ tinh trong ống nghiệm ................................. 7
Hình 1.3. Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn ................................................. 8
Hình 1.4. Hợp tử hai tiền nhân ........................................................................ 14
Hình 1.5. Phôi 2 tế bào và phôi 4 tế bào ......................................................... 15
Hình 1.6. Phôi ngày 3, tám tế bào ................................................................... 15
Hình 1.7. Hệ thống phân độ của Scott và cộng sự .......................................... 17
Hình 1.8. Hệ thống phân độ của Tesarik và cộng sự ...................................... 18
Hình 2.1. Noãn thụ tinh có hai tiền nhân ........................................................ 42
Hình 2.2. Phôi giai đoạn 2 tế bào .................................................................... 42
Hình 2.3. Phôi giai đoạn 4 tế bào .................................................................... 42
Hình 2.4. Noãn giai đoạn cực non................................................................... 44
Hình 2.5. Noãn ở giai đoạn non ...................................................................... 45
Hình 2.6. Noãn giai đoạn trưởng thành........................................................... 45


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vô sinh là một vấn đề lớn không chỉ ảnh hưởng đến hạnh phúc của các
cặp vợ chồng mà còn ảnh hưởng đến xã hội và cần một nguồn lực rất lớn để
giải quyết tình trạng này [14]. Chẩn đoán và điều trị vô sinh là một trong
những trọng tâm của chương trình chăm sóc sức khỏe sinh sản Quốc gia.
Theo thống kê năm 2002, trên thế giới có hơn 186 triệu phụ nữ có vấn
đề về sinh sản. Trong thế kỷ vừa qua, chương trình dự đoán về vô sinh tại
Hoa Kỳ cho thấy rằng xu hướng vô sinh gia tăng trong hai thế kỷ tiếp theo
[25],[90]. Theo các nghiên cứu trên thế giới, tỉ lệ vô sinh có xu hướng ngày
càng gia tăng. Tỉ lệ vô sinh tùy theo từng quốc gia và từng nghiên cứu, dao
động từ 3% đến 15%. Tỷ lệ vô sinh tại Việt Nam năm 2009 chiếm 7,7% các
cặp vợ chồng từ 15-49 tuổi [14]. Vô sinh là vấn đề sức khỏe của toàn thế giới.
Từ khi em bé Louis Brown ra đời tại Anh năm 1978, cho đến nay đã có
khoảng 4 triệu trẻ ra đời từ phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm. Đây thực
sự là một bước đột phá trong lĩnh vực điều trị vô sinh và đặc biệt mở ra một
kỷ nguyên mới cho lĩnh vực hỗ trợ sinh sản.
Thụ tinh trong ống nghiệm là phương pháp điều trị vô sinh hiệu quả
nhất được chỉ định cho các trường hợp tổn thương vòi tử cung, vô sinh nam,
vô sinh không rõ nguyên nhân, lạc nội mạc tử cung, dự trữ buồng trứng giảm,
bơm tinh trùng vào buồng tử cung thất bại nhiều lần, vô sinh do yếu tố cổ tử
cung hay miễn dịch [13].
Những trường hợp vô sinh do yếu tố nam nặng thường thất bại ở khâu
thụ tinh đến 30% nên không điều trị được bằng kỹ thuật thụ tinh trong ống
nghiệm. Từ đó, phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn ra đời [43].
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong lĩnh vực thụ tinh trong ống nghiệm, tuy
nhiên, theo thống kê ở Châu Âu năm 2004, tỷ lệ có thai lâm sàng trung bình là
30,1% [20]. Thất bại là mất mát không những về vật chất mà ảnh hưởng cả

2

tinh thần và hạnh phúc gia đình cho bệnh nhân.
Thách thức lớn nhất trong điều trị vô sinh bằng phương pháp thụ tinh
trong ống nghiệm là thời gian và chi phí điều trị. Nghiên cứu các yếu tố ảnh
hưởng đến chất lượng phôi và kết quả có thai mang lại nhiều lợi ích cho các
nhà lâm sàng trong điều trị, giúp lựa chọn phác đồ thích hợp nhất cho từng
đối tượng, vừa mang lại hiệu quả cao, vừa giảm thiểu các tai biến, giúp tiết
kiệm thời gian, tài chính cho bệnh nhân và xã hội.
Qua tổng quan và phân tích gộp gồm 40 đề tài nghiên cứu về “Các yếu
tố tiên lượng ở thụ tinh trong ống nghiệm”, van Loendersloot và cộng sự kết
luận rằng: “Cần có các nghiên cứu tập trung các yếu tố về phôi để tiên lượng
thành công cho thụ tinh trong ống nghiệm. Đã có nhiều đề tài nghiên cứu về
các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả có thai bằng thụ tinh trong ống nghiệm,
nhưng các kết quả vẫn còn chưa thống nhất” [111]. Như vậy, trên thế giới vẫn
cần có các đề tài nghiên cứu về lĩnh vực này.
Ở Việt Nam, có ít đề tài nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng lên chất
lượng phôi và chưa có nhiều đề tài nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng lên
kết quả có thai bằng phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm.
Ở Huế, thụ tinh trong ống nghiệm chỉ mới tiến hành hơn 4 năm, bắt đầu
từ tháng 11/2007, cho đến nay chưa có công trình nào nghiên cứu toàn diện
về lĩnh vực này.
Vì những lý do trên, tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu các yếu tố ảnh
hưởng đến chất lượng phôi và kết quả có thai lâm sàng bằng kỹ thuật ICSI”
với hai mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng phôi bằng kỹ
thuật ICSI.
2. Đánh giá kết quả có thai lâm sàng bằng kỹ thuật ICSI.

3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SINH LÝ ĐIỀU HÒA HOẠT ĐỘNG SINH DỤC NỮ
Điều hòa hoạt động sinh dục nữ là do trục dưới đồi -tuyến yên- buồng trứng.
1.1.1. Vùng dƣới đồi
GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) được bài tiết từ các nơron
của vùng dưới đồi. Tác dụng của GnRH là kích thích tế bào thùy trước tuyến
yên bài tiết cả FSH (Follicle Stimulating Hormone) và LH (Luteinizing
hormone). Không có GnRH hoặc đưa GnRH liên tục vào máu, tuyến yên sẽ
không chế tiết cả FSH và LH [11].
1.1.2. Tuyến yên
Thùy trước tuyến yên chịu trách nhiệm chế tiết nhiều loại nội tiết tố
khác nhau, trong đó có các tế bào bài tiết nội tiết tố hướng sinh dục FSH và
LH, trực tiếp điều hòa quá trình bài tiết nội tiết tố sinh dục
- FSH: Kích thích nang noãn phát triển, đặc biệt là kích thích tăng sinh
lớp tế bào hạt để từ đó tạo thành lớp vỏ của nang noãn.
- LH: Phối hợp với FSH làm phát triển nang noãn tiến tới chín và gây
hiện tượng phóng noãn. Kích thích những tế bào hạt và lớp vỏ còn lại phát
triển thành hoàng thể. Ngoài ra, còn kích thích lớp tế bào hạt của nang noãn
và hoàng thể bài tiết Estrogen và Progesteron [11].
1.2.3. Buồng trứng
Khi còn là thai nhi ở 20 tuần tuổi, hai bên buồng trứng có 1,5 - 2 triệu nang
noãn nguyên thủy. Nhưng khi em bé gái ra đời, số lượng các nang noãn này đã
giảm xuống rất nhiều, còn chừng 200.000 - 300.000. Vào tuổi dậy thì, số lượng
nang noãn chỉ còn 20.000 - 30.000. Sự giảm số lượng các nang noãn là do các
nang noãn bị thoái triển teo đi, các nang còn lại cũng trên đà thoái triển nhưng
chậm hơn. Buồng trứng không có khả năng sản sinh những nang noãn mới.

4

Dưới tác dụng của FSH, nang noãn lớn lên, chín. Nang noãn chín còn gọi là
nang De Graaf, có đường kính 1,5-2cm. Noãn chứa trong nang này cũng chín
và chịu tác dụng phân bào. Noãn chín có đường kính 0,1mm.
Trong mỗi chu kỳ kinh thường chỉ có một nang noãn phát triển để trở thành
nang De Graaf. Nang này phát triển từ một nang đã phát triển dở dang từ cuối
vòng kinh trước.
Nang noãn chín là một nang có hốc với các thành phần: Vỏ nang ngoài, vỏ
nang trong, màng tế bào hạt, noãn trưởng thành, hốc nang chứa dịch nang.
Dưới tác dụng của LH, nang noãn càng chín nhanh, lồi ra phần ngoại vi của
buồng trứng rồi vỡ ra, phóng noãn. Cũng dưới tác dụng của LH, phần còn
lại của nang noãn tại buồng trứng dần dần biến thành hoàng thể. Vào cuối
vòng kinh, khi LH trong máu giảm xuống, hoàng thể teo đi, để lại sẹo trắng,
gọi là vật trắng [6],[11].

Hình 1.1. Trục dưới đồi - Tuyến yên - Buồng trứng [11]


5

1.2. SỰ THỤ TINH VÀ LÀM TỔ
Khoảng vài trăm tinh trùng đến được 1/3 ngoài vòi tử cung để thụ tinh
với trứng. Trứng được bao bọc bởi các tế bào vành tia bên trong và lớp tế bào
nang noãn bên ngoài. Hyaluronidase do tinh trùng tiết ra và các men khác của
vòi tử cung sẽ làm rã các lớp tế bào bao quanh trứng. Khi tinh trùng tiếp xúc
với các thụ thể trên bề mặt màng trong suốt, phản ứng cực cầu xảy ra, các
men bên trong cực cầu của tinh trùng (acrosine) được phóng thích. Các men
này cùng với tác động xuyên phá của tinh trùng giúp tinh trùng xuyên thủng

được lớp màng trong suốt, đi vào khoang quanh noãn và tiếp xúc với màng
trứng. Tinh trùng trở nên bất động và chui vào bên trong trứng theo cơ chế
tương tự như hiện tượng thực bào.
Sự xâm nhập của một tinh trùng đầu tiên vào trứng kích thích hàng loạt
các phản ứng sinh học từ trứng. Trứng sẽ tiết vào khoang quanh noãn một
chất làm thay đổi cấu trúc bên mặt trong của màng trong suốt, ngăn cản sự
xâm nhập của các tinh trùng khác. Hiện tượng này gọi là phản ứng vỏ của tế
bào trứng. Trứng tiếp tục hoàn tất quá trình giảm phân II, hình thành thể cực
thứ 2. Đến thời điểm này bộ nhiễm sắc thể (NST) của trứng mới là n NST.
Hai tiền nhân hình thành từ bộ NST của trứng và tinh trùng. Hai tiền nhân từ
từ tiến lại gần nhau ở giữa hợp tử và hợp nhất thành nhân của hợp tử. Quá
trình phân chia của hợp tử bắt đầu để hình thành phôi.
Sự thụ tinh diễn ra ở đoạn bóng của vòi tử cung. Dưới tác động của các
lông chuyển và sự co thắt của cơ trơn vòi tử cung, phôi di chuyển trong dịch
của vòi tử cung về hướng buồng tử cung. Phôi vào đến buồng tử cung khoảng
4-5 ngày sau thụ tinh, vào giai đoạn cuối của phôi dâu hoặc đầu của phôi
nang. Phôi vào đến buồng tử cung sẽ tiếp tục sống và phân chia trong môi
trường niêm mạc tử cung vài ngày trước khi làm tổ. Trong thời gian đó, niêm
mạc tử cung được chuẩn bị cho quá trình làm tổ nhờ ảnh hưởng của
progesterone do buồng trứng tiết ra trong giai đoạn hoàng thể. Màng trong


6

suốt có tác dụng bảo vệ trứng và phôi trong giai đoạn đầu sẽ tự tiêu dưới tác
dụng của các men trong tử cung. Phôi sẽ bám vào niêm mạc tử cung để làm tổ
vào thời điểm 6-7 ngày sau khi thụ tinh.
Chỉ khoảng 1/3 số trứng sau khi thụ tinh có thể đến được buồng tử
cung, làm tổ và phát triển đến cuối cùng thành thai nhi hoàn chỉnh. Tỷ lệ này
càng thấp nếu người phụ nữ càng lớn tuổi [15].

1.3. MỘT SỐ KỸ THUẬT THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM
1.3.1. Thụ tinh trong ống nghiệm
Thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) là phương pháp cho giao tử của
chồng (tinh trùng) và giao tử của vợ (trứng) gặp nhau và thụ tinh bên ngoài cơ
thể, sau đó chuyển hợp tử hoặc phôi vào buồng tử cung người mẹ. Quá trình
phát triển của phôi và thai sẽ diễn ra bình thường trong tử cung người mẹ.
TTTON chiếm trên 50% các chu kỳ điều trị với kỹ thuật hỗ trợ sinh sản hiện
nay trên thế giới.
Chỉ định ban đầu của TTTON là tổn thương vòi tử cung không có khả
năng phục hồi. Sau đó, TTTON được mở rộng cho nhiều chỉ định khác như
vô sinh nam, vô sinh không rõ nguyên nhân, lạc nội mạc tử cung, dự trữ
buồng trứng giảm, thụ tinh nhân tạo thất bại nhiều lần, vô sinh do yếu tố cổ tử
cung hay miễn dịch, vô sinh do nội tiết [13], [24].
Ưu điểm lớn nhất của TTTON là hiệu quả điều trị cao hơn hẵn thụ tinh
nhân tạo. Bên cạnh ưu điểm, nhược điểm của phương pháp này là có thể xảy
ra hội chứng quá kích buồng trứng, đa thai, sinh non và chi phí điều trị cao.


7

Hình 1.2. Minh họa các bước thụ tinh trong ống nghiệm [13]
1.3.2. Tiêm tinh trùng vào bào tƣơng noãn
Trước đây, những trường hợp vô sinh do yếu tố nam nặng nề thường
không điều trị được và kỹ thuật TTTON cổ điển thất bại ở khâu thụ tinh đến
30%. Từ đó, phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (Intra
Cytoplasmic Sperm Injection - ICSI) ra đời, do giáo sư van Steirteghem giới
thiệu lần đầu tiên vào năm 1992 [13],[43].
Kỹ thuật ICSI ra đời nhằm khắc phục tình trạng tỉ lệ thụ tinh thấp hoặc
không thụ tinh khi thực hiện TTTON do bất thường quá trình thụ tinh hay
chất lượng tinh trùng thấp. Với kỹ thuật này, người ta có thể tạo ra một hợp tử

hoàn chỉnh bằng một noãn và một tinh trùng duy nhất. Đây được xem như là
một cuộc cách mạng trong điều trị vô sinh do nguyên nhân ở nam giới [15].
Hiện nay, ICSI đã chiếm gần 50% các chu kỳ thực hiện hỗ trợ sinh sản.
Ở một số trung tâm, 100% các chu kỳ hỗ trợ sinh sản đều thực hiện ICSI. Kỹ
thuật này thường cho tỉ lệ thụ tinh cao hơn. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần
đây cho thấy, đối với các trường hợp nguyên nhân vô sinh không liên quan
đến nam giới, tỉ lệ thành công của ICSI tương đương với TTTON [12], [43].


8

Kỹ thuật ICSI được tiến hành như một trường hợp TTTON thông
thường nhưng ở giai đoạn thụ tinh chỉ một tinh trùng được tiêm trực tiếp vào
bào tương của noãn dưới sự hỗ trợ của hệ thống vi thao tác [83].
Đối với vô sinh không do nam giới hoặc vô sinh do nam giới mức độ
không nặng cũng có thể sử dụng phương pháp ICSI. Qua hai tổng quan hệ
thống của van Rumste và Tournaye cho thấy tỷ lệ thụ tinh cao hơn ở kỹ thuật
ICSI so với TTTON. Nghiên cứu của Hiệp hội Phôi học và Sinh sản người
Châu Âu (ESHRE) cho thấy tỷ lệ thụ tinh ở nhóm có mật độ tinh trùng cao
tương đương giữa phương pháp ICSI và TTTON: 60% (TTTON) với mật độ
tinh trùng 20.000 so với 68% (ICSI), khác nhau không có ý nghĩa thống kê;
Trong lúc đó, đối với nhóm có mật độ tinh trùng khoảng 5000, tỷ lệ có thai
37% (TTTON) và 64% (ICSI) với p= 0,007. Qua đó cho thấy, phương pháp
ICSI rất hữu ích đối với trường hợp vô sinh nam mức độ nặng [43].

Hình 1.3. Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn [13]
1.3.3. Thụ tinh trong ống nghiệm cho - nhận trứng
Thụ tinh trong ống nghiệm cho - nhận trứng, người cho trứng sẽ được
dùng thuốc kích thích buồng trứng (KTBT), chọc hút trứng qua siêu âm đầu
dò âm đạo. Người nhận trứng sẽ được dùng nội tiết để chuẩn bị niêm mạc tử

cung (NMTC) để đón nhận phôi hình thành sau khi cấy trứng người cho và
tinh trùng người nhận. Tuổi người cho trứng không quá 35 tuổi [7].


9

1.4. KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG ĐỂ THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM
1.4.1. Mục đích của kích thích buồng trứng
Mục đích của KTBT là làm tăng số lượng nang noãn phát triển ở cả hai
buồng trứng, sẽ có số phôi nhiều hơn trong chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm
làm tỷ lệ có thai cao hơn, số phôi tốt còn dư có thể chuyển vào lần sau, làm tăng
tỷ lệ thành công ở TTTON. Ngoài ra, phác đồ KTBT phù hợp còn tạo điều kiện
để niêm mạc tử cung phát triển thuận lợi cho việc làm tổ của phôi [5], [9].
1.4.2. Nguyên lý của sự kích thích buồng trứng
- Gia tăng số lượng các nang noãn nhỏ phát triển đến giai đoạn trưởng
thành bằng cách tăng cường quá trình chiêu mộ các nang noãn.
- Vượt qua giai đoạn chọn lọc và vượt trội của các nang noãn.
- Giảm sự thoái hóa của các nang noãn để có nhiều nang noãn phát triển
đến giai đoạn trưởng thành.
- Phòng ngừa đỉnh LH sớm và hoàng thể hóa sớm làm giảm chất lượng
nang noãn, giảm tỷ lệ thụ thai.
- NMTC được chuẩn bị tốt với oestradiol tiết ra từ các tế bào hạt của
nang noãn phát triển, thuận lợi cho quá trình làm tổ của trứng [9].
1.4.3. Các thuốc sử dụng trong chu kỳ kích thích buồng trứng
1.4.3.1. Chất đồng vận GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone agonist)
GnRH đồng vận là những chất tổng hợp có cấu trúc gồm một chuỗi
polypeptid gồm 10 acid amin, tương tự như GnRH trong cơ thể người. Tuy
nhiên, người ta thay thế 1 hoặc 2 acid amin ở vị trí số 6 và số 10. Các GnRH
đồng vận có tác dụng sinh học và thời gian tác dụng cao hơn nhiều lần so với
GnRH trong cơ thể. GnRH đồng vận đã được áp dụng rộng rãi với mục đích

giảm sự xuất hiện đỉnh LH sớm, tạo sự phát triển đồng bộ của các nang noãn,
thu được số noãn nhiều hơn, từ đó làm tăng tỉ lệ có thai. GnRH đồng vận khi
tiêm vào cơ thể, ban đầu sẽ có tác dụng làm tăng tiết FSH, LH trong một thời
gian ngắn. Tuy nhiên, nếu cho liên tục, nó sẽ làm giảm dần các chức năng và


10

số lượng các thụ thể của GnRH ở tế bào, dẫn đến tuyến yên giảm đáp ứng với
GnRH và giảm tiết FSH, LH. Do đó, khi dùng GnRH đồng vận kéo dài phối
hợp với FSH để KTBT sẽ giúp giảm đi các tác dụng không có lợi của LH
nồng độ cao đến sự phát triển các nang noãn [13], [58],[59].
Có ba cách sử dụng GnRH đồng vận: Tiêm trong cơ, tiêm dưới da và
dạng xịt trong mũi. Dạng xịt trong mũi rất hiệu quả nhưng do thuốc có hoạt
tính sinh học thấp và thời gian thải khá nhanh nên cần dùng nhiều lần trong
ngày (2-3 lần). Đối với dạng tiêm bao gồm: Tiêm dưới da hàng ngày cho đến
ngày tiêm hCG, cho nồng độ ổn định trong máu thấp và liên tục. Dạng GnRH
đồng vận khác có tác dụng kéo dài đến 8 tuần sau khi tiêm một liều duy nhất,
có thể làm giảm tỷ lệ làm tổ hoặc ảnh hưởng tới sự phát triển của phôi thai
trong tuần lễ đầu tiên [58].
Tại Việt Nam, hiện có các loại GnRH đồng vận như Buserelin
(Suprefact), Triptorelin (Diphereline), Triptorelin acetate (Diphereline 0,1mg
và 3,75mg), Triptorelin (Decapeptyl)...
1.4.3.2. Chất đối vận GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone antagonist)
Các chất đối vận có cấu trúc tương tự với GnRH, nhưng nhiều vị trí
acid amin bị thay đổi hơn. Các chất GnRH đối vận không làm tăng tiết FSH
và LH, ngược lại, ức chế cạnh tranh với GnRH tại thụ thể, làm ức chế tức thì
hoạt động của tuyến yên, giảm tiết FSH, LH trong vòng 6-8 giờ sau khi tiêm
thuốc. Do đó, khi tiêm GnRH đối vận, sự chế tiết FSH và LH nội sinh sẽ bị ức
chế lập tức. Điều này giúp kiểm soát được LH cơ thể khi KTBT. Khi kết hợp

với FSH để kích thích buồng trứng, GnRH đối vận chỉ cần tiêm quanh thời
điểm có nguy cơ xuất hiện đỉnh LH nội sinh [5],[59].
GnRH đối vận được sử dụng trong các phác đồ KTBT hiện nay là
Ganirelix (Orgalutran của Organon) và Cetrorelix (Cetrotide của Serono). Đối
với Cetrotide có hai liều khác nhau là Cetrotide 0,25mg và Cetrotide 3mg, còn
Ganirelix chỉ có một loại (Orgalutran 0,25mg). Vì vậy, Cetrorelix có thể sử


11

dụng theo hai phác đồ khác nhau là đơn liều và đa liều, còn Ganirelix chỉ
dùng theo phác đồ đa liều. Liều sử dụng hiện nay thường là 0,25mg mỗi ngày
tiêm dưới da hoặc một liều duy nhất 3mg [70].
1.4.3.3. Gonadotropins
Theo sinh lý sinh sản nữ, FSH và LH là hai nội tiết tố hướng sinh dục quan
trọng trong sự phát triển nang noãn. FSH giúp chiêu mộ, phát triển và trưởng
thành nang noãn, còn LH giúp cho sự trưởng thành và phóng noãn [13],[37].
Sử dụng FSH đơn thuần để KTBT là một kỹ thuật phổ biến và được
thực hiện ở hầu hết các trung tâm TTTON trên thế giới, trong khi đó việc sử
dụng LH trong KTBT lại gây nhiều tranh cãi và có nhiều bằng chứng trái
ngược nhau về kết quả điều trị.
-

FSH tái tổ hợp:

Có hai loại đó là follitropin α (Gonal F, Follitrope) và follitropin β
(Puregon).
FSH tái tổ hợp được sản xuất từ các tế bào buồng trứng chuột sau khi
chuyển gen của FSH người vào. FSH tái tổ hợp đồng nhất và tinh khiết cao,
hoạt tính sinh học hiệu quả và ổn định, an toàn vì không sợ lây nhiễm bệnh.

Vì vậy, FSH tái tổ hợp là thuốc lựa chọn hàng đầu để KTBT trong TTTON.
-

FSH nguồn gốc từ nước tiểu:

Gonadotropins được chiết xuất từ nước tiểu của phụ nữ mãn kinh
(human Menopausal Gonadotropin - hMG). Các chế phẩm trên thị trường
thường chứa FSH và LH trong cùng một ống với tỷ lệ FSH/LH là 1:1 và 3:1.
Sự hiện diện của LH đi kèm gây khó khăn cho việc KTBT do nguy cơ làm xuất
hiện đỉnh LH sớm và không thể chủ động trong việc điều chỉnh liều FSH. Tuy
nhiên, những năm gần đây, các chế phẩm FSH nước tiểu tinh khiết cao xuất
hiện trên thị trường sau khi tách bỏ phần lớn LH. Gần đây, một số trung tâm
hỗ trợ sinh sản trên thế giới cũng đưa vào sử dụng KTBT trong TTTON bằng
FSH có nguồn gốc từ nước tiểu dạng tinh khiết cao như Fostimon, Menopur.


12

Liều lượng FSH sử dụng rất khác nhau tùy thuộc vào yếu tố tiền sử,
tuổi, chức năng buồng trứng, số nang noãn cơ bản của hai buồng trứng...
Ngoài ra, còn thay đổi giữa các bệnh nhân, cũng như trên cùng một bệnh nhân
ở những thời điểm khác nhau, trong đó liều khởi đầu là một trong những yếu
tố quan trọng [1],[13], [23].
-

Human Chorionic Gonadotropin (hCG)

hCG là một gonadotropin do rau thai tiết ra, có cấu trúc hóa học có
chứa chuỗi α hoàn toàn tương tự như LH, nên có thể gây đáp ứng tương tự
như LH lên nang noãn và noãn. Mặc khác, hCG dễ chiết xuất, tác dụng sinh

học mạnh hơn và thời gian tác dụng dài hơn.
hCG được chỉ định để tạo ra sự trưởng thành cuối cùng của nang noãn
trong KTBT để TTTON với liều sử dụng 5000UI hoặc 10.000UI.
Ngoài ra, hCG còn dùng trong hỗ trợ pha hoàng thể với liều 1500UI
cách ngày [5].
1.4.4. Một số phác đồ kích thích buồng trứng thƣờng dùng ở TTTON
Theo thống kê tại Pháp, nguyên nhân chủ yếu gây vô sinh nữ là rối loạn
phóng noãn chiếm tỷ lệ 32% [106]. Chính vì vậy, KTBT đóng vài trò quan
trọng cho các phương pháp hỗ trợ sinh sản, đặc biệt trong điều trị theo
phương pháp TTTON/ICSI
1.4.4.1. Phác đồ GnRH đồng vận + Gonadotropins
- Phác đồ dài
GnRH đồng vận được sử dụng bắt đầu vào giữa pha hoàng thể hay từ
đầu chu kỳ trước. Sau đó xét nghiệm LH, E2, khi: LH<5 IU/ml, E2<50 pg/ml.
GnRH đối vận giảm liều còn 1/2 và bắt đầu sử dụng FSH. Liều FSH phụ
thuộc vào tuổi, xét nghiệm nội tiết, số nang noãn cơ bản của buồng trứng, tiền
sử KTBT. Thông thường liều khởi đầu là 150UI/ngày [9],[36].
GnRH đồng vận với phác đồ dài đã hạn chế gần như hoàn toàn hiện
tượng rụng trứng và hoàng thể hóa sớm (chỉ còn 1-2%), giảm thiểu số chu kỳ


13

phải ngưng do rụng trứng sớm, tăng số noãn thu được trong một chu kỳ và tỷ
lệ noãn trưởng thành cao. Điều này giúp làm tăng số phôi có được trong một
lần KTBT.
Bên cạnh đó, phác đồ dài cũng có một số nhược điểm là do ức chế gần
như hoàn toàn tuyến yên, do đó, phải tăng lượng FSH ngoại sinh để KTBT,
dẫn đến tăng giá thành điều trị [16].
Theo phân tích gộp của Daya tổng hợp 26 nghiên cứu cho thấy phác đồ

dài GnRH đồng vận phối hợp với hMG hoặc FSH là phác đồ cho tỷ lệ thành
công cao nhất so với các phác đồ khác [36].
- Phác đồ ngắn
GnRH đồng vận được cho vào đầu chu kỳ kích thích cùng với FSH. Bắt
đầu từ ngày 2 của chu kỳ kinh dùng GnRH đồng vận. Từ ngày 3 của chu kỳ
liều GnRH đồng vận giảm đi 1/2 kết hợp với FSH. Liều FSH ban đầu phụ
thuộc vào tuổi, xét nghiệm nội tiết, số nang noãn cơ bản của buồng trứng, tiền
sử KTBT. Thông thường liều khởi đầu là 150/ngày.
Phác đồ này có ưu điểm do ức chế tuyến yên ít hơn, nên số FSH ngoại
sinh sử dụng ít hơn. Tuy nhiên, hiệu quả kiểm soát sự xuất hiện đỉnh LH kém
hơn, dẫn đến tỷ lệ rụng trứng sớm và hoàng thể hóa sớm cao hơn so với phác
đồ dài, nên cho ít trứng hơn. Hiện nay, phác đồ ngắn thường được sử dụng
cho bệnh nhân lớn tuổi hoặc đáp ứng kém với KTBT [16].
1.4.4.2. Phác đồ GnRH đối vận + gonadotropins
KTBT bằng FSH từ ngày 2-3 của chu kỳ kinh nguyệt. GnRH đối vận
được cho từ ngày 5-6 dùng FSH hoặc khi có ít nhất 1 nang kích thước ≥14mm
với liều 0,25mg/ngày, cho đến ngày tiêm hCG [105].
Phác đồ này có ưu điểm là thời gian điều trị ngắn, thuốc sử dụng ít hơn,
số noãn thu được, tỷ lệ noãn thụ tinh và số phôi tương đương phác đồ dài.
Kiểm soát được đỉnh LH, do vậy, tỷ lệ quá kích buồng trứng thấp hơn so với
phác đồ dài [47], [53].


14

Bên cạnh ưu điểm, phác đồ dùng GnRH đối vận có nhược điểm là sử
dụng ít linh hoạt hơn so với phác đồ dài GnRH đồng vận. Mặc khác, nhiều
nghiên cứu so sánh cho thấy rằng có sự giảm nhẹ tỷ lệ mang thai trên chu kỳ
kích thích bằng GnRH đối vận so với kích thích bằng GnRH đồng vận
[81],[103]. Bên cạnh đó, vẫn có nghiên cứu cho thấy tỉ lệ trứng thu được và tỷ

lệ mang thai tương đương nhau trong kết quả TTTON ở hai nhóm KTBT
bằng GnRH đồng vận và GnRH đối vận [26],[48].
1.5. SỰ PHÁT TRIỂN CỦA PHÔI TRONG ỐNG NGHIỆM
Ngày 0: Cấy noãn và tinh trùng
Ngày 1: Khoảng 16 -18 giờ sau thụ tinh, có thể nhìn thấy 02 tiền nhân
(khẳng định có sự thụ tinh). Một số trường hợp, tiền nhân có thể xuất hiện
sớm từ 12 - 14 giờ hoặc trễ hơn từ 20 - 22 giờ.

Hình 1.4. Hợp tử hai tiền nhân [21]
Ngày 2: Thời gian trung bình cho lần phân cắt đầu tiên (02 tế bào) và
lần phân cắt thứ hai (04 tế bào) lần lượt là 35 và 45 giờ sau thụ tinh. Thông
thường giai đoạn này đánh giá vào lúc 44 - 46 giờ sau thụ tinh, dựa vào số
phôi bào, tỷ lệ các mãnh vỡ và số nhân của phôi bào.


15

Hình 1.5. Phôi 2 tế bào và phôi 4 tế bào [21]
Ngày 3: Thời gian trung bình cho lần phân cắt thứ 03 là 54 giờ sau thụ
tinh. Hiện tượng nén (compaction) có thể xảy ra ở giai đoạn 08 tế bào, rất
hiếm gặp ở giai đoạn 16-32 tế bào. Vì thế, hiện tượng nén diễn ra vào cuối
ngày thứ 03 và nói chung hoàn thành vào ngày thứ tư.

Hình 1.6. Phôi ngày 3, tám tế bào [21]
Ngày 4 - Giai đoạn phôi dâu: có khoảng 16 - 32 tế bào. Có những dấu
hiệu sớm của sự tạo khoang (cavitation) vào chiều thứ tư. Sau khi nén và khi
phôi dãn nở, nó bắt đầu tạo khoang. Sự tạo khoang là một giai đoạn phát triển
cần thiết để các tế bào biệt hoá thành tế bào lá nuôi và khối tế bào bên trong.
Có thể quan sát phôi dâu ở người sớm khoảng 65 giờ sau thụ tinh. Nhưng
thường thấy phôi dâu giữa ngày thứ thứ 03 và 04.

Ngày 5: Giai đoạn phôi nang. Buổi sáng: Giai đoạn tạo nang (cavitating
blastocyst), buổi chiều: Phôi nang thật sự (expanded blastocyst). Sự dãn nở