Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính ở bệnh nhân tắc ruột luận văn thạc sỹ 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN VĂN PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH
Ở BỆNH NHÂN TẮC RUỘT

Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
Mã số: NT 62 72 05 01

LUẬN VĂN THẠC SĨ CỦA BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

TS. LÊ VĂN NGỌC CƯỜNG

HUẾ, 2017


Lời Cảm Ơn!
Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược
Huế, Phòng Đào tạo Sau Đại học Trường Đại học Y Dược Huế, Ban Giám
đốc Bệnh viện Trung ương Huế, Ban Giám đốc Bệnh viện Trường Đại học Y
Dược Huế đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi để hoàn thành luận văn này.
Tôi xin cám ơn quý Ban Chủ nhiệm cùng cán bộ nhân viên các khoa
Ngoại nhi - cấp cứu bụng, khoa Ngoại tiêu hóa, khoa Chẩn đoán hình ảnh

Bệnh viện Trung ương Huế; các khoa Ngoại tiêu hóa, khoa Chẩn đoán hình
ảnh Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế cũng như 47 bệnh nhân trong
nhóm nghiên cứu đã tạo điều kiện cho tôi rất nhiều trong việc thu thập số liệu
và hoàn thành luận văn này.
Chân thành cảm ơn quý thầy cô và các anh chị em đồng nghiệp Bộ
môn và Khoa Chẩn đoán hình ảnh trường Đại học Y Dược Huế đã tận tình
giảng dạy và truyền đạt cho tôi những kiến thức chuyên môn hữu ích trong
quá trình học tập và rèn luyện, đồng thời hỗ trợ tôi rất nhiều trong quá trình
thu thập số liệu và làm luận văn.
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến các bậc đàn anh đàn chị là
BS Nguyễn Thị Thùy Trang - người đã gợi ý cho tôi vấn đề nghiên cứu
này, BS Nguyễn Đào Cẩm Tú và BS Hoàng Thu Dạ Vũ - những người đã
hỗ trợ cho tôi rất nhiều về mặt chuyên môn và hình thức luận văn mà tôi còn
thiếu kinh nghiệm, giúp tôi vượt qua những khó khăn và hoàn thành luận
văn này.
Đặc biệt, tôi chân thành cảm ơn người Thầy - TS. Lê Văn Ngọc Cường
đã không tiếc thời gian quý báu mà chỉ vẽ, hướng dẫn tận tình và sửa chữa
những sai sót trong quá trình nghiên cứu, làm luận văn.
Cuối cùng, xin được gửi lòng biết ơn sâu sắc nhất đến cha mẹ, vợ và chị
của tôi, là những người luôn đứng sau cổ vũ, động viên và lo lắng cho tôi
suốt ba năm qua.
Huế, tháng 10 năm 2017
Nguyễn Văn Phương


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các
số liệu và kết quả trong luận văn là trung thực, chính xác và chưa từng ai
công bố trong bất kỳ một công trình nào. Mọi thông tin về bệnh nhân

đều được giữ bí mật.
Ngƣời cam đoan

Nguyễn Văn Phƣơng


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

CHT

: Cộng hưởng từ

CLVT

: Cắt lớp vi tính

cs

: Cộng sự

PL

: Phụ lục

CD

: Compact Disc (Đĩa compact)

DICOM : Digital imaging and communications in medicine
(Tiêu chuẩn ảnh số và truyền thông trong y tế)
HASTE : Half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo
(Tên một chuỗi xung nhanh của cộng hưởng từ)
JPEG

: Joint Photographic Experts Group
(Nhóm các chuyên gia ảnh)

MIP

: Maximum intensity projection
(Tái tạo theo tỷ trọng tối đa)

MinIP

: Minimum intensity projection
(Tái tạo theo tỷ trọng tối thiểu)

MPR

: Multiplanar reconstruction
(Tái tạo đa mặt phẳng)

VRT

: Volume rendering technique
(Tái tạo dạng thể tích)

MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................... 3
1.1. Giải phẫu đường ruột ......................................................................... 3
1.2. Đại cương về tắc ruột ........................................................................ 8
1.3. Hình ảnh cắt lớp vi tính trong tắc ruột ............................................ 17
1.4. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước ..................................... 22
CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 25
2.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................... 25
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................ 25
CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 39
3.1. Các đặc điểm chung ......................................................................... 39
3.2. Một số đặc điểm lâm sàng .............................................................. 40
3.3. Đặc điểm cắt lớp vi tính .................................................................. 43
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN .......................................................................... 53
4.1. Các đặc điểm chung ........................................................................ 53
4.2. Một số đặc điểm lâm sàng .............................................................. 54
4.3. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính ................................................... 60
4.4. Nguyên nhân tắc ruột trên cắt lớp vi tính ....................................... 69
KẾT LUẬN ................................................................................................. 74
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
.............................................................................................. Trang
Bảng 3.1.

Phân bố tắc ruột theo tuổi ......................................................... 39

Bảng 3.2.

Phân bố tắc ruột theo giới ......................................................... 40

Bảng 3.3.

Lý do phẫu thuật bụng chậu lần gần nhất của bệnh nhân ........ 41

Bảng 3.4.

Thời gian từ khi khởi phát triệu chứng tới khi chụp CLVT ..... 41

Bảng 3.5.

Một số đặc điểm cơ năng của tắc ruột ...................................... 42

Bảng 3.6.

Một số đặc điểm thực thể của tắc ruột...................................... 42

Bảng 3.7.

Vị trí vùng chuyển tiếp ............................................................. 44

Bảng 3.8.

Bề dày thành ruột...................................................................... 45

Bảng 3.9.

Các dấu hiệu hình ảnh trong lòng ruột gợi ý nguyên nhân ...... 46

Bảng 3.10. Các dấu hiệu hình ảnh trên thành ruột gợi ý nguyên nhân ....... 47
Bảng 3.11. Các dấu hiệu hình ảnh ngoài thành ruột gợi ý nguyên nhân .... 47
Bảng 3.12. Dịch tự do khoang phúc mạc .................................................... 48
Bảng 3.13. Khí trong thành ruột ................................................................. 49
Bảng 3.14. Khí tại các vị trí bất thường khác ngoài thành ruột .................. 49
Bảng 3.15. Nguyên nhân gây tắc ruột trên cắt lớp vi tính .......................... 50
Bảng 3.16. Nguyên nhân gây tắc ruột non trên cắt lớp vi tính ................... 51
Bảng 3.17. Nguyên nhân gây tắc ruột già trên cắt lớp vi tính .................... 52


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
............................................................................................... Trang
Biểu đồ 3.1. Số lần phẫu thuật bụng chậu của bệnh nhân ............................ 40
Biểu đồ 3.2. Vị trí tắc .................................................................................... 43
Biểu đồ 3.3. Tình trạng ngấm thuốc thành ruột ............................................ 45


DANH MỤC SƠ ĐỒ
............................................................................................ Trang
Sơ đồ 1.1.

Sơ đồ biến đổi tại chỗ và toàn thân trong tắc ruột .................... 12

Sơ đồ 2.1.

Sơ đồ nghiên cứu ...................................................................... 38


DANH MỤC HÌNH ẢNH
............................................................................................ Trang
Hình 1.1.

Ruột non và ruột già ................................................................... 3

Hình 1.2.

Động mạch của ruột non............................................................. 5

Hình 1.3.

Động mạch của ruột già .............................................................. 7

Hình 1.4.

Hình ảnh X - quang tắc ruột với các mức hơi - dịch và chuỗi

tràng hạt ......................................................................................................... 15
Hình 1.5.

Hình ảnh siêu âm tắc ruột với quai ruột giãn, ứ dịch ............... 16

Hình 1.6.

Hình ảnh CHT trong tắc ruột ở thai phụ................................... 16

Hình 1.7.

So sánh hình ảnh tắc ruột trên X - quang, siêu âm và CLVT .. 21

Hình 2.1.

Máy CLVT Shimadzu SCT - 7800CT ..................................... 26

Hình 2.2.

Máy CLVT GE Hispeed Dual .................................................. 26

Hình 2.3.

Hình ảnh CLVT tắc ruột với dấu hiệu bia bắn ......................... 32

Hình 2.4.

Hình ảnh CLVT tắc ruột với dấu hiệu mỏ chim....................... 32

Hình 2.5.

Hình ảnh CLVT thoát vị rốn gây tắc ruột ................................ 32

Hình 2.6.

Hình ảnh CLVT tắc ruột với hình ảnh xoáy nước, quai ruột hình

chữ C, thành ruột dày giảm ngấm thuốc ....................................................... 33
Hình 2.7.

Hình ảnh CLVT tắc ruột với giảm tưới máu thành ruột kèm dịch

tự do khoang phúc mạc và phân trong ruột non ............................................ 34
Hình 2.8.

Hình ảnh CLVT khí trong thành ruột và trong tĩnh mạch cửa . 34

Hình 2.9.

Hình ảnh CLVT tắc ruột do dây chằng với dấu hiệu khe mỡ .. 35

Hình 2.10. Hình ảnh CLVT tắc ruột do u trực tràng cao ........................... 36
Hình 2.11. Hình ảnh CLVT tắc ruột do bệnh Crohn .................................. 36
Hình 3.1.

Tắc ruột non và tắc ruột già ..................................................... 43

Hình 3.2.

A: Dày thành ruột mất, cấu trúc lớp kèm tăng ngấm thuốc. B:

Dày thành còn cấu trúc lớp kèm giảm ngấm thuốc....................................... 46
Hình 3.3.

A: Quai ruột hình chữ U. B: Hình ảnh phân trong ruột non .... 46

Hình 3.4.

Dấu hiệu bánh kẹp .................................................................... 47

Hình 3.5.

Dấu hiệu mỏ chim, dấu hiệu khe mỡ và dấu hiệu xoáy nước .. 48

Hình 3.6.

A: Dịch tự do khoang phúc mạc lượng ít. B: Dịch tự do khoang

phúc mạc lượng nhiều .................................................................................. 48
Hình 3.7.

Khí trong thành ruột và dịch tự do khoang phúc mạc ............. 49


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tắc ruột là cấp cứu bụng ngoại khoa đứng hàng thứ hai sau viêm
ruột thừa cấp [15]. Tắc ruột được định nghĩa là sự ngừng trệ lưu thông các
chất chứa trong lòng ruột [15], có thể xảy ra từ tá tràng đến tận hậu môn [3],
trong đó tắc ruột non chiếm khoảng 80 - 90%, còn lại là tắc ruột già [34].
Tắc ruột là một hội chứng, gặp trong nhiều bệnh lý, với cơ chế sinh lý
bệnh phức tạp xảy ra sau khi tắc ruột, gây nên nhiều biến chứng, thậm chí tử
vong. Tắc ruột do rất nhiều nguyên nhân gây nên và có sự khác biệt khá nhiều
giữa ruột non và ruột già, ở ruột non phần lớn là do dính còn ở ruột già chủ yếu
là do u [34], [39]. Tỷ lệ tử vong chung từ 3 - 5%. Ngày nay nhờ những tiến bộ
của chẩn đoán hình ảnh, gây mê, hồi sức và phẫu thuật nên tỷ lệ này giảm thấp
chỉ còn 1 - 2%. Tỷ lệ biến chứng và tử vong phụ thuộc rất nhiều vào việc chẩn

đoán sớm và chính xác tắc ruột [16].
Trước đây, chẩn đoán tắc ruột chủ yếu dựa vào lâm sàng và phim X quang bụng không chuẩn bị. Lâm sàng kinh điển của tắc ruột là: đau bụng từng
cơn, nôn ói, bí trung đại tiện, bụng chướng [15], [16]. Chẩn đoán tắc ruột trên
X - quang chủ yếu dựa vào hình ảnh giãn các quai ruột (trên phim đứng hoặc
nằm) và hình ảnh các mức hơi dịch (trên phim đứng hoặc nằm nghiêng). Tuy
nhiên, chỉ dựa vào lâm sàng và phim X - quang bụng đứng không chuẩn bị chỉ
có thể chẩn đoán được một số các trường hợp tắc ruột điển hình, dễ bỏ sót các
trường hợp không điển hình cũng như dễ nhầm lẫn với một số bệnh lý khác, và
cũng rất khó chẩn đoán nguyên nhân gây tắc ruột [39], [44], [58], [78].
Từ khi siêu âm trở nên phổ biến, nó đã giúp ích rất nhiều trong việc chẩn
đoán tắc ruột với độ chính xác cao hơn X - quang trong chẩn đoán tắc ruột
cũng như mức độ tắc; siêu âm còn chẩn đoán được một số nguyên nhân gây tắc
ruột [44], [78]. Siêu âm khảo sát được sự giãn ra của các quai ruột, khảo sát
thành ruột và sự ứ đọng dịch trong ruột, cũng như đánh giá tình trạng các cơ


2

quan khác trong ổ bụng mà có thể liên quan hoặc là nguyên nhân gây ra tắc
ruột [46], [78] . Tuy nhiên siêu âm lại bị hạn chế bởi hơi trong đường ruột, do
bệnh nhân hít vào nhiều khi đau hoặc sinh ra do tình trạng tắc ruột [12], [15].
Ngoài ra siêu âm còn là một kỹ thuật mang tính chủ quan và khó đánh giá lại
độ chính xác của kết quả trước đó khi cần, cũng như phụ thuộc vào sự hợp tác
của bệnh nhân.
Trong khoảng hai thập kỷ trở lại đây, cắt lớp vi tính đã được xem như là
phương tiện chẩn đoán hình ảnh hàng đầu trong tắc ruột [28], [29], [30], [38],
[47], [55], [78]. Bởi sự nhanh chóng cùng độ chính xác cao, cắt lớp vi tính có
khả năng trả lời hầu hết các câu hỏi mà bác sĩ lâm sàng cần ở một bệnh nhân
đau bụng cấp nghi ngờ tắc ruột [33]; đặc biệt là với cắt lớp vi tính đa dãy đầu
thu cùng các kỹ thuật tái tạo hình ảnh của nó (tái tạo đa mặt phẳng, tái tạo thể

tích…), cho phép phẫu thuật viên có thể định hình khu vực cần can thiệp để
định hướng phẫu thuật, hạn chế những sai sót có thể ảnh hưởng tới kết quả điều
trị, góp phần mang lại kết quả cao nhất, hạn chế tai biến [37]. Cắt lớp vi tính
còn có thể chẩn đoán được các biến chứng của tắc ruột sớm và chính xác hơn
nhiều so với X - quang và siêu âm. Với mức chi phí hợp lý và hiệu quả cao, cắt
lớp vi tính đang được dùng ngày càng phổ biến để chẩn đoán các bệnh lý cấp
cứu bụng nói chung và tắc ruột nói riêng.
Trên thế giới vai trò của cắt lớp vi tính trong tắc ruột đã được nghiên cứu
nhiều. Tuy nhiên tỷ lệ các nguyên nhân của tắc ruột lại có sự khác nhau r rệt
giữa các quốc gia có điều kiện kinh tế, xã hội khác nhau, cũng như giữa các
chủng tộc với nhau. Vì vậy tôi chọn đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh
cắt lớp vi tính ở bệnh nhân tắc ruột.” nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính ở bệnh nhân tắc ruột.
2. Khảo sát nguyên nhân và các dấu hiệu nặng của tắc ruột trên cắt lớp
vi tính.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU ĐƢỜNG RUỘT
1.1.1. Giải phẫu ruột non
Ruột non là phần ống tiêu hóa nằm giữa dạ dày và ruột già, từ lỗ môn vị
tới van hồi manh tràng, chiếm phần lớn ổ bụng. Ruột non chia làm ba phần
chính: tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng [2].

Hình 1.1. Ruột non và ruột già [57].
1.1.1.1. Tá tràng
Tá tràng là phần đầu tiên của ruột non, đi từ môn vị đến góc tá hỗng

tràng. Tá tràng có liên hệ chặt chẽ với tụy về mặt giải phẫu, sinh lý, bệnh lý
nên thường được mô tả chung là khối tá tụy [2].
1.1.1.1.1. Vị trí, hình thể ngoài và liên quan
Tá tràng nằm sát thành bụng sau, trước cột sống và các mạch máu. Tá
tràng hình chữ C gồm có 4 phần: Phần trên, phần xuống, phần ngang, phần
lên. Ngoài ra người ta còn có thể phân chia tá tràng thành hai đoạn: Đoạn di
động và đoạn cố định. Tá tràng dài 25 cm, đường kính từ 3 - 4cm.


4

Tá tràng cùng với đầu tụy liên quan mặt sau với tuyến thượng thận
phải, nửa thận phải, cuống thận phải, động mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ
dưới, các mạch máu của tá tụy, ống mật chủ, cột sống và thành bụng sau; liên
quan phía trước với rễ mạc treo đại tràng ngang, gan, môn vị dạ dày, các quai
ruột non, động mạch mạc treo tràng trên [2].
1.1.1.1.2. Cấu tạo
Cũng như cấu tạo của ống tiêu hoá, tá tràng gồm có 5 lớp, từ ngoài
vào là: Lớp thanh mạc, lớp dưới thanh mạc, lớp cơ, tầng dưới niêm mạc,
lớp niêm mạc [2].
1.1.1.1.3. Mạch và thần kinh của tá tràng
Tá tụy được cấp máu bởi 2 nguồn là động mạch thân tạng và động
mạch mạc treo tràng trên. Tĩnh mạch của khối tá tụy đều trực tiếp hay gián
tiếp đổ về hệ tĩnh mạch cửa. Bạch huyết gồm 4 nhóm: trước, sau, phải, trái; cả
4 nhóm này hợp thành chuỗi hạch tụy lách.
Thần kinh: Thần kinh tự chủ của tá tụy tách từ đám rối tạng và đám rối
mạc treo tràng trên [2].
1.1.1.2. Hỗng tràng và hồi tràng
Chiều dài trung bình là 6,5m, chiều rộng nhỏ dần từ khúc ruột đầu (3cm)
đến khúc ruột cuối (2cm), do đó những vật lạ như sỏi mật có thể đi qua hỗng

tràng nhưng bị kẹt lại ở đoạn cuối hồi tràng gây tắc ruột [2].
1.1.1.2.1. Vị trí và liên quan
Hỗng tràng và hồi tràng cuộn lại thành 14 - 16 khúc ruột, chia làm hai
nhóm: một nhóm nằm ngang ở bên trái ổ bụng, một nhóm nằm thẳng ở bên
phải ổ bụng, riêng 10 - 15 cm cuối cùng chạy thẳng vào manh tràng.
Hỗng tràng và hồi tràng liên quan phía trên với đại tràng ngang và mạc
treo đại tràng ngang, phía dưới với các tạng trong chậu hông bé, bên phải với
manh tràng và đại tràng lên, bên trái với đại tràng xuống, phía trước với thành
bụng trước [2].


5

1.1.1.2.2. Cấu tạo
Gồm 5 lớp cấu tạo từ trong ra là: lớp niêm mạc, tấm dưới niêm mạc, lớp
cơ, tấm dưới thanh mạc, lớp thanh mạc.
Nơi mạc treo dính vào ruột non sẽ không có phúc mạc che phủ [2].
1.1.1.2.3. Mạc treo ruột non
Là nếp phúc mạc nối các quai ruột non vào thành bụng sau, có chứa các
mạch máu đến nuôi dưỡng ruột [2].
1.1.1.2.4. Mạch máu và thần kinh của ruột non
Động mạch mạch treo tràng trên: Là động mạch cung cấp máu nuôi
dưỡng ruột non, một phần tụy và ruột già. Động mạch được chia làm 4 đoạn:
Đoạn sau tụy, đoạn trên và trước tá tràng, đoạn trong rễ mạc treo tràng, đoạn
trong mạc treo tràng. Động mạch phân các nhánh bên: Động mạch tá tụy dưới,
các động mạch hỗng tràng và hồi tràng, động mạch hồi kết tràng, động mạch
kết tràng phải, động mạch kết tràng giữa.

Hình 1.2. Động mạch của ruột non [57].

6

Tĩnh mạch mạch treo tràng trên: Nhận máu từ các tĩnh mạch: Các tĩnh
mạch hỗng tràng và hồi tràng, tĩnh mạch hồi kết tràng, tĩnh mạch ruột thừa, tĩnh
mạch tụy tá, tĩnh mạch tụy, tĩnh mạch kết tràng phải, tĩnh mạch kết tràng giữa,
tĩnh mạch vị mạc nối phải.
Bạch huyết: Bạch huyết của ruột non được dẫn theo một hệ thống gồm 2
chuỗi hạch chính: Chuỗi hạch mạc treo tràng trên, chuỗi hạch hồi kết tràng.
Thần kinh: Ruột non được chi phối bởi thần kinh tự động và cảm giác
phát xuất từ đám rối thân tạng và đám rối mạc treo tràng trên, các sợi thần kinh
này đi cùng động mạch để đến ruột. Các sợi cảm giác đi theo các dây thần kinh
tạng để vào tủy gai [2].
1.1.2. Giải phẫu ruột già
Ruột già là phần cuối ống tiêu hóa nối từ hồi tràng đến hậu môn, gồm có
4 phần: manh tràng, đại tràng, trực tràng và ống hậu môn.
Ruột già hình chữ U ngược vây quanh ruột non từ phải sang trái gồm có:
Manh tràng và ruột thừa, đại tràng lên, góc đại tràng phải, đại tràng ngang, góc
đại tràng trái, đại tràng xuống, đại tràng sigma, trực tràng và ống hậu môn.
Ruột già dài từ 1,4 đến 1,8 m bằng 1/4 chiều dài ruột non. Đường kính
manh tràng từ 6 - 7 cm và giảm dần đến đại tràng sigma. Ở trực tràng có đoạn
phình to ra gọi là bóng trực tràng [2].
1.1.2.1. Hình thể ngoài
Trừ trực tràng, ruột thừa và ống hậu môn, hình thể ngoài của ruột già có
những đặc điểm như sau: Có 3 dải cơ dọc, có túi phình đại tràng, có túi thừa
mạc nối [2].
1.1.2.2. Cấu tạo
Nhìn chung ruột già từ trong ra ngoài có 5 lớp: lớp niêm mạc, tấm dưới
niêm mạc, lớp cơ, tấm dưới thanh mạc, lớp thanh mạc [2].

7

1.1.2.3. Mạch và thần kinh
Động mạch: Ruột già được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động mạch
mạc treo tràng trên (cho đại tràng phải) và động mạch mạc treo tràng dưới (cho
đại tràng trái).
Tĩnh mạch: Nhận máu từ đại tràng phải gồm có các nhánh đổ về tĩnh
mạch mạc treo tràng trên. Nhận máu từ đại tràng xuống và đại tràng sigma gồm
có các đám rối tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.

Hình 1.3. Động mạch của ruột già [57]
Bạch huyết: Đại tràng phải có 4 nhóm bạch huyết (nhóm nằm sát đại
tràng, nhóm nằm dọc theo cung động mạch, nhóm trung gian dọc theo các
động mạch, nhóm chính nằm ở gốc các động mạch). Đại tràng trái có 2 dòng
bạch huyết (dòng trên và dòng dưới).


8

Thần kinh: Ruột già được chi phối bởi các sợi thần kinh tự động và thần
kinh cảm giác. Các sợi thần kinh này xuất phát từ các đám rối thân tạng, mạc
treo tràng trên và mạc treo tràng dưới; phần xa của đại tràng được chi phối bởi
các sợi thần kinh xuất phát từ đám rối hạ vị dưới [2].
1.2. ĐẠI CƢƠNG VỀ TẮC RUỘT
1.2.1. Định nghĩa và dịch tễ học tắc ruột
Tắc ruột là sự ngừng trệ lưu thông các chất chứa trong lòng ruột,
trong đó tắc ruột non chiếm khoảng 80 - 90%, còn lại là tắc ruột già [34].
Tắc ruột là một cấp cứu bụng ngoại khoa thường gặp, đứng hàng thứ hai
sau viêm ruột thừa. Tắc ruột đã được biết, mô tả và điều trị từ thời

Hippocrates [15]. Tắc ruột gặp ở mọi lứa tuổi, cả nam và nữ, nhưng mỗi lứa
tuổi có những nguyên nhân hay gặp khác nhau [16].
Có nhiều cách phân loại tắc ruột nhưng thường chia ra 2 loại lớn: Tắc
ruột cơ học (95 - 97%) và tắc ruột cơ năng (liệt ruột

3 - 5%). Theo tiến triển

thì có thể chia ra: Tắc ruột cấp tính và tắc ruột bán cấp. Theo mức độ có thể
phân loại: Tắc ruột hoàn toàn và tắc ruột không hoàn toàn [16].
Kết quả điều trị tắc ruột phụ thuộc vào: Thời gian đến viện sớm hay
muộn, loại tổn thương, tuổi và bệnh toàn thân, chất lượng điều trị: gây mê, hồi
sức, phẫu thuật và theo d i săn sóc sau mổ [16].
1.2.2. Nguyên nhân
1.2.2.1. Tắc ruột cơ học
1.2.2.1.1. Tại bên trong lòng ruột
Ở ruột non: Tắc ruột do sỏi mật, tắc ruột vật thể lạ (bã thức ăn, búi
giun)…
Ở ruột già: Có thể do u phân.
1.2.2.1.2. Ngay tại thành ruột
Ung thư đại tràng, ruột non; các khối u lành tính của thành ruột với
kích thước lớn; hẹp lòng ruột do viêm nhiễm hoặc do sẹo xơ; lồng ruột…


9

1.2.2.1.3. Ở ngoài thành ruột
Do dây chằng hoặc do dính ruột là nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao
nhất, gặp trong 80% trường hợp có tiền sử phẫu thuật, còn lại là do tình
trạng viêm nhiễm, chấn thương hoặc bẩm sinh.
Xoắn ruột: là trường hợp nặng nhất trong các tắc ruột do nghẹt.

Ung thư phúc mạc hoặc các khối u trong ổ phúc mạc hoặc áp xe ở
phúc mạc.
Thoát vị thành bụng và thoát vị nội.
Như vậy, các nguyên nhân tắc ruột cơ học có thể xếp làm hai nhóm
theo cơ chế tắc là các nguyên nhân gây tắc ruột do bít tắc và các nguyên
nhân gây tắc ruột do thắt nghẹt ruột cùng với mạch máu của đoạn mạc
treo tương ứng làm đoạn ruột này nhanh chóng thiếu máu, hoại tử [15].
1.2.2.2. Tắc ruột cơ năng
Tắc ruột do liệt ruột gặp trong các trường hợp: sỏi tiết niệu, chấn
thương cột sống hoặc khung chậu (tụ máu sau phúc mạc), viêm phúc mạc,
viêm phúc mạc mật, tràn dịch tiêu hóa hoặc dịch tụy trong ổ phúc mạc...
Nhồi máu mạc treo ruột cấp tính, huyết khối tĩnh mạch có thể dẫn
đến liệt ruột hay nhiễm trùng nhiễm độc...
Ngoài ra, liệt ruột do thần kinh cơ cũng được đề cập đến gọi là giả
liệt thường do rối loạn chuyển hóa, do thuốc, do tổn thương đám rối
thần kinh hoặc một số bệnh cảnh toàn thân [15].
1.2.3. Hậu quả của tắc ruột
Các rối loạn toàn thân và tại chỗ do tắc ruột gây nên rất khác nhau,
phụ thuộc vào:
- Cơ chế gây tắc: tắc do bít tắc hay tắc do thắt nghẹt.
- Vị trí tắc: tắc ở ruột non hay tắc ở ruột già.
- Tắc hoàn toàn hay tắc không hoàn toàn.
- Tắc ruột cơ học hay tắc ruột cơ năng [15].


10

1.2.3.1. Tắc ruột do bít tắc
Trong tắc ở ruột non, ảnh hưởng lên đoạn ruột trên chỗ tắc xảy ra
rất nhanh chóng và nặng nề. Lúc đầu do cơ chế thần kinh, các sóng nhu

động ruột tăng rất mạnh ở đoạn ruột trên chỗ tắc nhằm thắng sự cản trở,
các sóng nhu động đó gây ra các cơn đau và dấu hiệu rắn bò trên thành
bụng. Về sau các sóng nhu động giảm dần và mất khi thành ruột bị tổn
thương.
Ruột trên chỗ tắc chướng giãn dần lên do chứa hơi và dịch. Trên
70% hơi trong ống tiêu hoá là do nuốt vào, phần còn lại là do vi khuẩn
phân huỷ thức ăn, lên men và sinh hơi. Dịch là do bài tiết của đường tiêu
hoá, ruột bài tiết trung bình 6 lít/ 24 giờ. Sự tăng áp lực trong lòng ruột
gây ứ trệ tĩnh mạch, giảm tưới máu mao mạch ở thành ruột làm cho niêm
mạc ruột bị tổn thương, phù nề, xung huyết, dẫn tới giảm dần hoặc mất
hẳn quá trình hấp thu dịch tiêu hoá, gây ứ đọng dịch trong lòng ruột.
Nôn và phản xạ trào dịch lên cao trên chỗ tắc có thể giảm bớt phần
nào sự tăng áp lực trong lòng ruột. Nhưng nôn nhiều, đặc biệt là trong các
tắc ruột cao đã làm nặng thêm tình trạng mất nước, rối loạn các chất điện
giải và thăng bằng kiềm toan.
Các xét nhiệm sinh hoá, huyết học cho thấy có hiện tượng giảm
khối lượng tuần hoàn, máu cô đặc với hematocrit, protit máu tăng cao.
Rối loạn điện giải: Na+ máu giảm do dịch ứ đọng trong ruột chứa
nhiều Na+. K+,CL- máu thường giảm do trong dịch nôn chứa nhiều K+ ,
CL- . K+ máu tăng trong giai đoạn muộn khi các tế bào của thành ruột bị
hoại tử, giải phóng K+. Ure, creatinin máu thường cao do có hiện tượng
suy thận cơ năng và nhanh chóng hồi phục nếu được hồi sức tốt.
Rối loạn thăng bằng kiềm - toan: thường có hiện tượng kiềm chuyển
hoá do nôn dịch dạ dày chứa nhiều HCL và di chuyển gốc HCO3- từ trong
tế bào ra ngoài tế bào, ít khi có toan chuyển hoá với K+ máu cao. Cuối


11

cùng, bụng chướng và cơ hoành bị đẩy lên cao làm giảm thông khí, làm

ảnh hướng tới cơ chế.
Ở dưới chỗ tắc, trong những giờ đầu, nhu động ruột đẩy phân và hơi
xuống dưới làm ruột xẹp xuống và không có hơi.
Tắc ở đại tràng, các hậu quả tại chỗ và toàn thân cũng xảy ra như
trong tắc ruột non nhưng chậm và muộn hơn. Hiện tượng tăng sóng nhu
động trên chỗ tắc ít gặp, ruột giãn to, chứa nhiều khí hơn dịch do có hiện
tượng lên men của vi khuẩn ở đại tràng. Nếu van Bauhin mở ra khi áp lực
trong đại tràng cao do ứ đọng dịch và hơi trên chỗ tắc, dịch trào lên ruột
non và hậu quả xảy ra cũng như trong tắc ruột non. Nếu van này tự chủ,
đóng kín, phân và hơi của đại tràng không tràn lên ruột non được, đại
tràng giãn rất to, áp lực trong lòng đại tràng rất lớn và có nguy cơ vỡ đại
tràng do căng giãn, áp lực cao nhất là ở manh tràng vì manh tràng có kích
thước lớn nhất (định luật Laplace). Do vậy, trong tắc đại tràng, vị trí bị
thủng - vỡ nhiều nhất là ở manh tràng [15].
1.2.3.2. Tắc ruột do thắt nghẹt
Xoắn ruột là hình thái điển hình nhất và hậu quả cũng xảy ra nhanh
chóng và nặng nề nhất trong các loại tắc ruột do cơ chế thắt nghẹt. Các rối
loạn toàn thân và tại chỗ một phần do ảnh hưởng của ruột trên chỗ tắc gây
ra như trong tắc ruột do bít tắc nhưng chủ yếu là do quai ruột và mạch
máu mạc treo tương ứng bị nghẹt gây ra.
Quai ruột bị xoắn, nghẹt giãn to, chứa dịch là chủ yếu, hơi rất ít, trừ
xoắn đại tràng, trong quai ruột xoắn có nhiều hơi là do vi khuẩn lên men.
Sự ứ trệ tĩnh mạch ở quai ruột xoắn làm thoát huyết tương và máu vào
trong quai ruột bị xoắn và vào trong ổ bụng. Ruột bị tổn thương làm cho
hàng rào bảo vệ của niêm mạc ruột bị phá huỷ, sự tăng sinh của vi khuẩn
trong quai ruột bị loại trừ do ứ trệ trong lòng ruột làm cho nội độc tố của
vi khuẩn có thể thoát vào ổ phúc mạc. Ở đây, nội độc tố của vi khuẩn


12

được tái hấp thu. Do đó, cơ chế sốc trong tắc ruột do thắt nghẹt là sốc
nhiễm độc, nhiễm khuẩn phối hợp với sốc do giảm khối lượng tuần hoàn.
Trong loại tắc ruột này, động mạch mạc treo tương ứng cũng bị nghẹt làm
cho quai ruột này thiếu máu và cuối cùng bị hoại tử, vỡ vào ổ bụng gây
viêm phúc mạc.
Trong trường hợp lồng ruột cấp tính, cổ của khối lồng làm nghẹt
đoạn ruột lồng cùng với mạc treo và dẫn tới hậu quả tại chỗ là chảy máu
trong lòng ruột, hoại tử khối lồng và các hậu quả toàn thân như trong
xoắn ruột [15].

Sơ đồ 1.1. Sơ đồ biến đổi tại chỗ và toàn thân trong tắc ruột [13].


13

1.2.3.3. Tắc ruột do liệt ruột
Trong tắc ruột cơ năng do liệt ruột mà các nguyên nhân là các bệnh
cấp tính ở ổ bụng, hậu quả tại chỗ và toàn thân thay đổi tuỳ theo từng
nguyên nhân đó. Trong liệt ruột cơ năng do phản xạ, hậu quả của tắc ruột
tới toàn thân và tại chỗ diễn ra từ từ và rất muộn. Ruột chướng rất sớm và
nhiều, chướng hơi là chính, ít khi có nôn vì ruột không có nhu động.
Lượng dịch ứ đọng trong lòng ruột không nhiều, tổn thương ở thành ruột
xảy ra rất muộn và cơ chế tái hấp thu của ruột được bảo tồn lâu hơn. Do
vậy, các hậu quả toàn thân và tại chỗ nhẹ và xảy ra muộn [15].
1.2.4. Lâm sàng
1.2.4.1. Triệu chứng toàn thân
Tình trạng toàn thân phụ thuộc trước hết vào cơ chế tắc ruột, vị trí
tắc và thời gian tắc. Nếu đến sớm dấu hiệu mất nước và rối loạn các chất
điện giải thường không r . Nếu đến càng muộn và tắc càng cao thì dấu

hiệu mất nước càng r rệt với các triệu chứng khát nước, mắt trũng, môi
khô, da nhăn, nước tiểu ít, thậm chí là có dấu hiệu sốc do giảm khối lượng
tuần hoàn. Trong xoắn ruột, sốc có thể xuất hiện ngay trong những giờ
đầu của bệnh do nhiễm độc. Sốt nếu có thường nhẹ, thân nhiệt khoảng
37,50C 380C hay 38,50C [15].
1.2.4.2. Triệu chứng cơ năng: Có 3 triệu chứng cơ năng chính.
Đau bụng: Đau bụng bao giờ cũng có và có sớm nhất, có đặc tính
là đau từng cơn. Tính chất này rất quan trọng, để phân biệt với các đau
khác như đau trong viêm ruột thừa, viêm phúc mạc, viêm tụy cấp…[4]
Nôn: Nôn xuất hiện đồng thời với cơn đau nhưng không làm cho
cơn đau giảm đi. Lúc đầu nôn ra thức ăn, sau nôn dịch mật, muộn hơn
chất nôn có thể giống như phân.
Bí trung, đại tiện: Bí trung tiện có thể có ngay sau khi bệnh khởi
phát vài giờ. Bí đại tiện nhiều khi không r ràng, trong trường hợp tắc cao


14

có thể thấy còn đại tiện do đào thải các chất bã và phân dưới chỗ tắc.
Nhưng dù có đại tiện cũng không làm hết đau bụng hay giảm cơn đau
bụng [15].
1.2.4.3. Triệu chứng thực thể:
Bụng chướng: Bụng không chướng ngay từ đầu và cũng rất thay
đổi. Lúc đầu chỉ chướng ở giữa bụng hoặc ở mạn sườn sau đó bụng
chướng dần lên.
Dấu hiệu quai ruột nổi: Chỉ có ở những bệnh nhân gầy ốm có
thành bụng mỏng, có giá trị cao trong chẩn đoán tắc ruột cơ học khi trong
cơn đau thấy các quai ruột nổi rõ.
Dấu hiệu rắn bò: Trong cơn đau thấy quai ruột nổi gồ và di chuyển
trên thành bụng. Đây là dấu hiệu đặc trưng nhất của tắc ruột cơ học, là

dấu hiệu để phân biệt tắc ruột cơ học và tắc ruột cơ năng. Nhưng khi
không có dấu hiệu này cũng không loại trừ được tắc ruột.
Ngoài ra có thể có nhiều dấu hiệu khác như phản ứng thành bụng
khu trú, gõ vang ở giữa bụng do chướng hơi, g đục vùng thấp, sờ thấy
các khối trong ổ bụng hoặc khối thoát vị….
Thăm trực tràng: bóng trực tràng rỗng, kết hợp thăm trực tràng và
sờ nắn bụng hoặc thăm âm đạo ở phụ nữ có thể thấy một số nguyên nhân
tắc ruột như ung thư trực tràng, đầu khối lồng ruột muộn, khối u đại tràng
sigma sa xuống tiểu khung [15].
1.2.5. Xét nghiệm sinh hóa và máu
Các xét nghiệm máu và sinh hóa không có giá trị chẩn đoán mà chủ
yếu đánh giá ảnh hưởng của tắc ruột [15].
1.2.6. Chẩn đoán hình ảnh
1.2.6.1. X - quang bụng không chuẩn bị (Plain abdominal radiography)
X - quang bụng đứng không chuẩn bị theo các nhà ngoại khoa là kỹ
thuật hình ảnh được khuyến cáo chỉ định đầu tiên và nên có ở tất cả các bệnh


15

nhân nghi tắc ruột [25]. Tuy nhiên theo nhiều nghiên cứu thì đây là kỹ thuật
kém nhạy và ít đặc hiệu để chẩn đoán tắc ruột [20], [28], [39], [58], [78]. Trong
trường hợp bệnh nhân không đứng được, tư thế nằm nghiêng chiếu tia X ngang
có thể thay thế tư thế đứng nhưng giá trị không cao bằng [33]. Đặc điểm X quang bụng đứng không chuẩn bị của tắc ruột thường gặp:
- Giãn các quai ruột trên vị trí tắc ( > 3 cm đối với ruột non và > 5 cm đối
với ruột già) [33], [42].
- Nhiều hơn 2 mức hơi dịch. Khi nhiều bóng khí bị nhốt lại dưới các nếp
ruột sẽ tạo hình ảnh chuỗi ngọc hay chuỗi tràng hạt [33].
- Ruột không có hơi ở dưới vị trí tắc, dấu hiệu gợi ý là không thấy hơi ở
đại tràng, bình thường thì trong đại tràng có hơi sinh lý [15], [42].

Ngoài ra có thể thấy: Khí trong tĩnh mạch cửa, trong khoang phúc mạc.

Hình 1.4. Hình ảnh X quang tắc ruột với các
mức hơi - dịch và chuỗi
tràng hạt [58].

………….
1.2.6.2. Siêu âm bụng
Siêu âm bụng thấy có hình ảnh ruột giãn hơi và chứa nhiều dịch do tắc
ruột. Một số nghiên cứu còn cho thấy siêu âm ổ bụng có thể xác định được vị
trí tắc và tắc do nguyên nhân xoắn ruột, nghẹt ruột. Trong giai đoạn đầu khi
ruột chưa giãn, siêu âm có thể phát hiện được một số nguyên nhân tắc như lồng
ruột (hình vòng bia, hình chiếc bánh Sandwich), khối u, các ổ áp xe trong ổ
bụng …[15], [46], [78].