Thực trạng dinh dưỡng, canxi, vitamin d và hiệu quả can thiệp bằng chế độ ăn giàu canxi, bổ sung vitamin d cho trẻ em 9 tuổi tại thành phố hải dương (tt)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
HỌC VIỆN QUÂN Y

BỘ QUỐC PHÒNG

ĐOÀN HUY CƯỜNG

THỰC TRẠNG DINH DƯỠNG, CANXI, VITAMIN D
VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP BẰNG
CHẾ ĐỘ ĂN GIÀU CANXI, BỔ SUNG VITAMIN D
CHO TRẺ EM 9 TUỔI TẠI THÀNH PHỐ HẢI DƯƠNG
Chuyên ngành: Quản lý y tế
Mã số: 972 08 01

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – NĂM 2018


CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Vũ Thị Thu Hiền
2. PGS.TS. Lê Trần Ngoan

Phản biện 1: GS.TS. Phạm Duy Tường
Phản biện 2: PGS.TS. Lê Khắc Đức
Phản biện 3: PGS.TS. Lê Thị Minh Hương

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường vào
hồi:

giờ
ngày
tháng
năm

Có thể tìm hiểu luận án tại:
1.Thư viện Quốc Gia
2. Thư viện Học viện Quân y
3. ……………………………..


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Dinh dưỡng canxi và vitamin D đóng vai trò quan trọng với
sức khỏe bộ xương và sự phát triển thể chất của trẻ. Trẻ em bị thiếu
canxi và vitamin D dẫn đến còi xương, hạn chế phát triển chiều cao
và suy dinh dưỡng (SDD) thấp còi. Kết quả từ các nghiên cứu ở
nhiều quốc gia cũng cho thấy có mối tương quan thuận chiều giữa
khẩu phần canxi với sức khỏe xương của trẻ, khẩu phần thiếu canxi
dẫn đến tỷ trọng xương thấp và chiều cao thấp. Ngoài canxi, vitamin
D cũng là yếu tố có vai trò quan trọng đối với sự phát triển và duy trì
bộ xương khỏe mạnh trong suốt cuộc đời. Thiếu vitamin D có liên
quan tỷ lệ thuận với sự giảm tỷ trọng xương và sự tăng tỷ lệ loãng
xương cũng như tăng nguy cơ gẫy xương đã được nghiên cứu thừa
nhận.
Tại Việt Nam, gần đây, tình trạng SDD trẻ em đã có nhiều cải
thiện, tuy nhiên SDD thấp còi vẫn còn tỷ lệ khá cao ở các lứa tuổi.
Bên cạnh đó khẩu phần canxi thấp, chưa đáp ứng nhu cầu khuyến
nghị (NCKN) của trẻ cũng như tình trạng thiếu vitamin D của trẻ
cũng đang là vấn đề phổ biến. Mặc dù vậy, các nghiên cứu về tình

trạng dinh dưỡng canxi-vitamin D cũng như hiệu quả các giải pháp
can thiệp, đặc biệt ở trẻ em tiểu học lứa tuổi tiền dậy thì chưa được
quan tâm thích đáng. Với những luận điểm đó, nghiên cứu này được
thực hiện với hai mục tiêu:
1. Mô tả thực trạng dinh dưỡng canxi, vitamin D và khẩu phần
ăn ở trẻ em 9 tuổi tại 3 trường tiểu học Thành phố Hải Dương năm
2012.
2. Đánh giá hiệu quả can thiệp bằng chế độ ăn giàu canxi kết
hợp bổ sung vitamin D đến tình trạng dinh dưỡng canxi, vitamin D ở
đối tượng nghiên cứu.


2
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
Canxi là khoáng chất có nhiều nhất trong cơ thể, với 99% tập
trung ở xương, chỉ có khoảng 0,1% trong các dịch ngoài tế bào.
Nhiệm vụ chính yếu của canxi là cấu tạo nên bộ xương và răng.
Vitamin D được biết đến với 2 loại là vitamin D2 (ergocalciferol) và
vitamin D3 (cholecalciferol). Chức năng quan trọng nhất của vitamin
D là thúc đẩy sự khoáng hóa xương. Vitamin D đóng vai trò quan
trọng trong sự phát triển và duy trì một bộ xương khỏe mạnh trong
suốt cuộc đời.
Canxi là thành phần cơ bản cấu tạo xương. Khẩu phần canxi
không đáp ứng đủ nhu cầu của cơ thể dẫn đến thiếu canxi. Mối tương
quan giữa khẩu phần canxi và mật độ xương cũng như chiều cao ở trẻ
tiền dậy thì từ lâu đã được các tác giả quan tâm nghiên cứu. Khẩu
phần thiếu canxi trong giai đoạn tăng trưởng của trẻ là yếu tố quan
trọng dẫn đến giảm mật độ xương. Thiếu vitamin D có tương quan tỷ
lệ thuận với mật độ xương và chiều cao cũng đã được nhiều nghiên
cứu thừa nhận.

Có nhiều giải pháp can thiệp cải thiện mật độ xương và chiều
cao cho trẻ. Trong đó, giải pháp cải thiện tình trạng dinh dưỡng canxi
và vitamin D gần đây được nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu. Đã có
nhiều nghiên cứu cải thiện tình trạng dinh dưỡng canxi và vitamin D
bằng các chế phẩm canxi-vitamin D, tuy nhiên giải pháp này không
bền vững, nhất là ở các cộng đồng nghèo. Gần đây có nhiều nghiên
cứu cho thấy hiệu quả cũng như tính bền vũng với việc sử dụng các
thực phẩm sẵn có tại địa phương.
Theo các nghiên cứu, tầm vóc của con người chủ yếu được
quyết định trong giai đoạn tăng trưởng, khoảng 15 năm đến 25 năm
đầu tiên của cuộc đời bao gồm các giai đoạn phôi, thai, sơ sinh, nhũ


3
nhi, tiền học đường, học đường, tiền dậy thì và dậy thì. Trong đó, các
giai đoạn quan trọng nhất đã được các nghiên cứu thừa nhận là giai
đoạn 1000 ngày đầu đời bao gồm giai đoạn phôi thai cho đến khi trẻ
2 tuổi, giai đoạn tiền dậy thì và dậy thì. Như vậy trong các giai đoạn
của cuộc đời, tiền dậy thì là giai đoạn có cơ hội tốt để “sửa chữa” và
can thiệp khá hiệu quả những thiếu hụt về phát triển xương, vì đó là
giai đoạn nhạy cảm do nhu cầu đòi hỏi của cơ thể về canxi-vitamin D
rất cao và đáp ứng tốt với các can thiệp.
Tình trạng SDD của trẻ em Việt Nam hiện nay đã có nhiều cải
thiện, tuy nhiên SDD thấp còi vẫn còn tỷ lệ khá cao ở các lứa tuổi.
Trong khi đó, theo các nghiên cứu của Viện Dinh dưỡng, khẩu phần
canxi của cả trẻ em và người trưởng thành Việt Nam đều thấp hơn
nhu cầu khuyến nghị. Tỷ lệ thiếu vitamin D cũng tăng nhanh trong
thời gian vừa qua và hiện đang là vấn đề y tế có ý nghĩa sức khỏe lớn
tại Việt Nam. Một vài nghiên cứu gần đây đánh giá hiệu quả bổ sung
canxi, vitamin D vào thực phẩm đối với tình trạng dinh dưỡng ở học

sinh tiểu học đã cho thấy nhũng kết quả tích cực. Nghiên cứu Đỗ Thị
Bảo Hoa, Nguyễn Thị Thùy Linh và cs năm 2016 trên học sinh tiểu
học 9 tuổi tại tỉnh Bắc Ninh cho thấy việc tăng cường canxi, vitamin
D2 vào bánh quy là một giải pháp góp phần cải thiện tình trạng dinh
dưỡng của trẻ em tiểu học có tính khả thi tại cộng đồng. Nghiên cứu
của Nguyễn Xuân Ninh (2014) đánh giá hiệu quả của bánh bích quy
có bổ sung Ergosterol giàu vitamin D2 đến tình trạng dinh dưỡng của
học sinh tiểu học, với liều bổ sung vitamin D2 200IU mỗi ngày cho
thấy có hiệu quả tăng chiều cao cho trẻ là học sinh tiểu học.
Như vậy, các nghiên cứu đã cho thấy, tỷ lệ thiếu vitamin D
cao và khẩu phần canxi thấp so với NCKN ở trẻ em Việt Nam cũng
như hậu quả của nó là tỷ lệ SDD thấp còi ngày càng tăng cao là vấn


4
đề y tế rất được quan tâm trong giai đoạn hiện nay. Tuy nhiên, tình
trạng dinh dưỡng canxi và thực trạng thiếu vitamin D ở trẻ em Việt
Nam cũng như các nghiên cứu đánh giá hiệu quả can thiệp trong đó
có biện pháp can thiệp bằng chế độ ăn từ nguồn thực phẩm tại địa
phương đối với tình trạng dinh dưỡng của trẻ còn rất hạn chế, đặc
biệt là trẻ em lứa tuổi tiểu học tiền dậy thì.
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng, địa điểmvà thời gian nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
+ Đối tượng cho nghiên cứu điều tra thực trạng: học sinh lớp
4 (9 tuổi). Gia đình và trẻ đồng ý tham gia nghiên cứu, cam kết thực
hiện các yêu cầu của nghiên cứu.
+ Đối tượng cho nghiên cứu can thiệp: tham gia giai đoạn 1,
khẩu phần canxi < 400mg/ngày, nồng độ vitamin D huyết thanh trong
giới hạn 25- 75nmol/l, gia đình và trẻ đồng ý cho trẻ tham gia nghiên

cứu và cam kết thực hiện các yêu cầu nghiên cứu.
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại ba trường tiểu học Thanh
Bình, Hải Tân và Ngọc Châu của Thành phố Hải Dương, tỉnh Hải
Dương.
2.1.3. Thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 09 năm 2012 và kết thúc
vào tháng 05 năm 2014.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
+ Nghiên cứu điều tra thực trạng được tiến hành bằng
phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang.


5
+ Nghiên cứu can thiệp được tiến hành với thiết kế nghiên
cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng, có đánh giá trước và sau can
thiệp.
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
2.2.2.1. Cỡ mẫu cho nghiên cứu điều tra ban đầu
- Cỡ mẫu để xác định tỷ lệ thiếu vitamin D: Theo tính toán  cỡ mẫu
cần là 364 đối tượng.
- Cỡ mẫu để xác định khẩu phần canxi: Theo tính toán cỡ mẫu cần
là 127 đối tượng.
- Cỡ mẫu cho điều tra thực trạng dinh dưỡng: Theo tính toán  cỡ
mẫu cần: 224 đối tượng.
Như vậy, để đảm bảo các tiêu chí là xác định khẩu phần
canxi, tỷ lệ thiếu vitamin D và điều tra thực trạng dinh dưỡng. Cỡ
mẫu tối thiểu cần cho nghiên cứu là: 364 trẻ. Cỡ mẫu thực tế trong
nghiên cứu điều tra cắt ngang là 375 trẻ, đáp ứng yêu cầu về cỡ mẫu

theo tính toán.
2.2.2.2. Phương pháp chọn mẫu cho nghiên cứu điều tra thực trạng
Sử dụng phương pháp chọn mẫu nhiều bước:
- Bước 1: Chọn chủ đích thành phố Hải Dương, tỉnh Hải Dương vào
nghiên cứu.
- Bước 2: Tiến hành chọn chủ đích 3 trường tiểu học thuộc Thành
phố Hải Dương, tỉnh Hải Dương trong danh sách trường có học sinh
học bán trú.
- Bước 3: Chọn đối tượng nghiên cứu (học sinh của trường)
Chọn toàn bộ tất cả các học sinh có mặt ở trường tại thời điểm nghiên
cứu thỏa mãn các điều kiện nghiên cứu.
2.2.2.3. Cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp
Áp dụng công thức:


6
n = Z2/

s2
∆2

Trong đó: Z2/= 13,0 ( tra bảng giá trị Z với α=0,02 và β=
0,1), s là độ lệch chuẩn của mẫu, ước tính dựa vào nghiên cứu trước
là 10,3ng/ml hay 25,8nmol/l. ∆: sự khác biệt trung bình giữa hai
nhóm theo mong muốn của nhà nghiên cứu, ước tính theo nghiên cứu
trước là 6,1ng/ml hay 15,3nmol/lcỡ mẫu cần là 37 (đối tượng)
Sau khi cộng khoảng 20% dự phòng đối tượng bỏ cuộc sau
can thiệp, cỡ mẫu cần nghiên cứu là: 44 (đối tượng/ nhóm). Tổng số
đối tượng cần cho 2 nhóm là: 88 (học sinh).
2.2.2.4. Phương pháp chọn mẫu cho nghiên cứu can thiệp

Sau khi kết thúc khám sàng lọc tại 3 trường tiểu học Thanh Bình,
tiểu học Hải Tân và tiểu học Ngọc Châu thành phố Hải Dương. Có 44
trẻ trường tiểu học Ngọc Châu và tiểu học Hải Tân được chọn vào
nhóm can thiệp, ghép cặp với 44 trẻ nhóm chứng tại trường tiểu học
Thanh Bình theo các tiêu chí về giới, chiều cao, khẩu phần canxi,
nồng độ vitamin D huyết thanh.
2.2.3. Phương pháp kỹ thuật thu thập số liệu và cách đánh giá
- Quy tắc tính tuổi cho trẻ: Dựa vào ngày, tháng, năm sinh và ngày,
tháng, năm điều tra cùng với quy ước tính tuổi của WHO 2007 để
tính ra tuổi cho trẻ.
- Khám lâm sàng: phát hiện triệu chứng của các bệnh liên quan đến
dị dạng cơ xương khớp, các triệu chứng các bệnh cấp tính. Khám lâm
sàng do bác sỹ chuyên khoa nhi đảm nhiệm.
- Thu thập số đo cân nặng, chiều cao để xác định tình trạng dinh
dưỡng.
- Điều tra khẩu phần ăn bằng phương pháp hỏi ghi 24h qua trong 3
ngày không liên tiếp.


7
- Các thông tin về tuổi, trình độ văn hóa, nghề nghiệp của mẹ, tiền sử
bệnh tật của trẻ, thời gian trẻ tiếp xúc ánh nắng mặt trời.
- Phỏng vấn kiến thức dinh dưỡng canxi-vitamin D của trẻ và bà mẹ.
- Xét nghiệm nồng độ 25(OH)D trong huyết thanh, đánh giá tình trạng
thiếu vitamin D qua nồng độ 25(OH)D huyết thanh. Xét nghiệm PTH
huyết thanh.
2.2.4. Cách tiến hành nghiên cứu can thiệp
2.2.4.1. Nhóm can thiệp: Sử dụng thực đơn giàu canxi tại trường kết
hợp bổ sung vitamin D3, 5 ngày/tuần (trừ thứ 7 và chủ nhật trẻ nghỉ
học tại trường) trong 12 tháng.

Các hoạt động cho nhóm can thiệp được tiến hành như sau:
* Xây dựng thực đơn bao gồm các bước:
- Điều tra khảo sát nguồn thực phẩm giàu canxi tại chỗ, sẵn có ở địa
phương.
- Điều tra khẩu phần ăn tại nhà của trẻ.
- Thiết kế các loại thực đơn tại trường phù hợp nhu cầu dinh dưỡng
và điều kiện kinh tế.
- Thử nghiệm đánh giá sự thích nghi của học sinh với thực đơn.
- Áp dụng phần mềm xây dựng thực đơn cho phép chuyển đối thực
phẩm mà vẫn duy trì giá trị dinh dưỡng.
*Tổ chức phổ biến cho học sinh và phụ huynh về nội dung, mục
đích nghiên cứu.
*Tổ chức áp dụng thực đơn và giám sát bữa ăn tại trường:
- Thực đơn các bữa ăn tại trường do nghiên cứu viên cung cấp cho
nhà trường hàng tuần tùy theo sự sẵn có của thực phẩm trong từng
mùa.
- Nghiên cứu viên thường xuyên có mặt tại trường để hướng dẫn tổ chức
bữa ăn cho trẻ.


8
- Tổ chức giờ học ngoại khóa dinh dưỡng: Diễn ra vào đúng thời
điểm học sinh đang dùng bữa trưa tại trường.Nghiên cứu viên cùng
với nhà trường tổ chức họp phụ huynh 1 tháng 1 lần để hướng dẫn và
giải đáp các kiến thức về dinh dưỡng canxi-vitamin D cho phụ huynh
của trẻ.
- Trong thời gian trẻ nhóm can thiệp nghỉ hè: Thực đơn bữa ăn trưa
tại trường và lọ vitamin D được nghiên cứu viên bàn giao và hướng
dẫn cách sử dụng cho phụ huynh tại nhà của trẻ.
*Cho trẻ bổ sung vitamin D và giám sát:

- Học sinh nhóm can thiệp được dùng vitamin D3 900 IU/ ngày (5
ngày/tuần). Nhân viên phòng y tế nhà trường là cộng tác viên giúp
cho trẻ sử dụng vitamin D. Đối với những trẻ phải nghỉ học trong
thời gian nghiên cứu thì được bàn giao lọ vitamin D cho gia đình trẻ
và hướng dẫn gia đình cho trẻ sử dụng đúng quy định.
2.2.4.2. Nhóm chứng: Chế độ ăn và mọi hoạt động như thường lệ.
2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu
Sử dụng phần mềm excel để nhập số liệu về tình trạng dinh
dưỡng và các yếu tố chung. Sử dụng phần mềm Anthro plus của
WHO năm 2007 để tính toán các chỉ số nhân trắc và tuổi của trẻ tham
gia nghiên cứu. Sử dụng phần mềm access (2007) để nhập số liệu và
tính toán khẩu phần ăn. Kết quả được phân tích bằng phần mềm
SPSS version 15 for Window.
2.2.6. Biện pháp khống chế sai số
- Thiết kế công cụ nghiên cứu rõ ràng, thống nhất.
- Tập huấn và tổ chức thu thập số liệu tại thực địa.
- Gia đình trẻ cam kết không sử dụng thêm các chế phẩm vitamin D
và canxi trong suốt thời gian nghiên cứu.


9
- Số liệu được kiểm tra và làm sạch trước khi nhập máy tính, ghép
cặp trong xử lý số liệu để khống chế nhiễu và sai số.
2.2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu:
Đề cương nghiên cứu đã được thông qua hội đồng đạo đức
nghiên cứu của Viện Dinh dưỡng trước khi triển khai thực hiên.
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Thực trạng dinh dưỡng canxi, vitamin D và khẩu phần ăn
của trẻ nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.2. Thực trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.3. Đặc điểm nhân trắc của trẻ theo giới
Biến số

Trẻ trai

Trẻ gái

p

(n=198 )

(n= 177)

Tuổi (tháng)

112,0 ± 3,0

112,4 ± 3,1

>0,05

Cân nặng (kg)

28,2 ± 5,4

27,6 ± 5,0

>0,05

Chiều cao (cm)

129,5 ± 5,4

129,8 ± 6,0

>0,05

WAZ (Z-score)

-0,39 ± 1,22

-0,54 ± 1,11

>0,05

HAZ (Z-score)

-0,78 ± 0,91

-0,79 ± 0,99

>0,05

BAZ (Z-score)

0,07 ± 1,28

-0,14 ± 1,05

>0,05

p: so sánh trung bình giữa trẻ trai và trẻ gái,indepentdent ttest

Cân nặng của trẻ trai cao hơn so với cân nặng của trẻ gái, chiều
cao của trẻ trai thấp hơn so với chiều cao của trẻ gái, tuy nhiên các sự
khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (YNTK). Không có sự khác
biệt về Z-score cân nặng theo tuổi (WAZ), Z-score chiều cao theo tuổi
(HAZ), Z-score BMI theo tuổi (BAZ) giữa trẻ trai và trẻ gái.


10
Bảng 3.5. Tỷ lệ suy dinh dưỡng và thừa cân-béo phì theo giới
Đối tượng

Trẻ trai

Trẻ gái

Chung

(n = 198)

(n = 177)

(n = 375)

Số

Tỷ lệ

Số

Tỷ lệ

Số

Tỷ lệ

lượng

(%)

lượng

(%)

lượng

(%)

SDD nhẹ cân

16

8,1

13

7,3

29

7,7

SDD thấp còi

16

8,1

19

10,7

35

9,3

SDD gày còm

8

4,0

6

3,4

14

3,7

40

20,2

30

16,9

70

18,7

Tình trạng DD

Thừa cân
béo phì

p

>0,0
5
>0,0
5
>0,0
5
>0,0
5

2

p: so sánh tỷ lệ giữa trẻ trai và trẻ gái, χ test

Kết quả ở bảng 3.5 cho thấy, tỷ lệ SDD nhẹ cân, thấp còi, gầy
còm và thừa cân-béo phì tương ứng là 7,7%, 9,3%, 3,7% và 18,7%.
Không có sự khác biệt về tỷ lệ SDD nhẹ cân, thấp còi, gầy còm và
thừa cân-béo phì giữa nhóm trẻ trai và trẻ gái.
3.1.3. Tình trạng thiếu vitamin D huyết thanh của trẻ
Bảng 3.10. Tỷ lệ thiếu vitamin D và vitamin D huyết thanh thấp
Đối tượng
Tình trạng vtm D

Trẻ trai

Trẻ gái

Chung

(n = 196)

(n = 173)

(n = 369)

17 (8,7)

22 (12,7)

39 (10,6)

p

Thiếu vitamin D
(số lượng, %)

>0,0
5


11
Vitamin D huyết thanh
thấp (số lượng, %)

129 (65,8) 131 (75,7) 260 (70,5)

<0,0
5

p: so sánh tỷ lệ giữa trẻ trai và trẻ gái, χ2 test

Tỷ lệ thiếu vitamin D huyết thanh (<50nmo/l) là 10,6%. Tỷ
lệ vitamin D huyết thanh thấp (50nmol/l≤ vitamin D huyết thanh <75
nmo/l) là 70,5%, tỷ lệ này ở trẻ gái là 75,7%, cao hơn có YNTK so
với ở trẻ trai 65,8%.
3.1.4. Mối liên quan giữa chiều cao và cân nặng với vitamin D
huyết thanh của trẻ nghiên cứu
3.1.5. Khẩu phần ăn của đối tượng nghiên cứu
3.1.5.1. Khẩu phần canxi và mối liên quan với chiều cao của trẻ

Bảng 3.12. Khẩu phần canxi và mức đáp ứng
nhu cầu khuyến nghị của trẻ
Khẩu phần canxi (mg/ngày)

Nhu cầu
khuyến

Giới tính

n

± SD

p

nghị
(mg/ngày
)

Trẻ trai

196

Trẻ gái

172

Chung

368

495,1 ±
251,9

<0,0

565,5 ±

5

350,5
528,1 ±303,7

Mức đáp
ứng
NCKN(%
)

700

70,7

700

80,8

700

75,4

p: so sánh trung bình giữa trẻ trai và trẻ gái, Mann-Whitney test

Khẩu phần canxi trung bình của trẻ là 528,1 ± 303,7mg/ngày,
chỉ đáp ứng được 75,4% so với NCKN, khẩu phần canxi của trẻ trai


12
(495,1 ± 251,9mg/ngày) thấp hơn so với khẩu phần canxi của trẻ gái
(565,5 ± 350,5mg/ngày), p< 0,05.
3.1.5.2. Khẩu phần chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.14. Giá trị dinh dưỡng khẩu phần trẻ so với
nhu cầu khuyến nghị
Biến số

± SD
(n=368)

Nhu cầu

Mức đáp

khuyến

ứng so với

nghị

NCKN(%)

Năng lượng (kcal/ngày)

1644,1 ± 348,3

1775

92,6

Protein (g)

60,8 ± 14,5

66,6

91,3

Lipid (g)

35,7 ± 12,4

39,4

90,8

Glucid (g)

270,3 ± 58,3

288,4

93,7

Fe (mg)

11,8 ± 5,9

8,9

132,5

Mg(mg)

124,5 ± 41,4

165

75,4

n và

Ca (mg)

528,1 ± 303,7

700

75,4

khoáng

Zn (mg)

7,7 ± 1,7

6,0

128,3

Vitamin A (µg)

358,6 ± 242,7

500

71,7

Vitamin D (µg)

0,94 ± 0,98

15

6,3

Vitami

chất

Năng lượng khẩu phần của trẻ nghiên cứu là 1644,1±
348,3kcal/ ngày, chỉ đạt 92,6% so với NCKN. Khẩu phần protein,

lipid, glucid đều thấp hơn so với NCKN. Khẩu phần sắt và kẽm cao


13
hơn so với NCKN, khẩu phần magiê, canxi, vitamin A, vitamin D
đều thấp hơn so với NCKN.
3.2. Hiệu quả của nghiên cứu can thiệp
3.2.1. Đặc điểm của đối tượng tham gia nghiên cứu can thiệp
Không có sự khác biệt về độ tuổi, tỷ lệ trẻ trai và trẻ gái, nồng
độ vitamin D và PTH huyết thanh, năng lượng khẩu phần, khẩu phần
protein, lipid, glucid, khẩu phần vitamin D, canxi, kẽm, magie,
phospho của nhóm can thiệp so với nhóm chứng tại thời điểm bắt đầu
can thiệp.
Sau 12 tháng can thiêp, 44 trẻ nhóm can thiệp sử dụng >85%
liều vitamin D và ăn >85% thực đơn giàu canxi. Có 1 trẻ nhóm
chứng bỏ cuộc do chuyển học tại trường khác, loại thêm 1 trẻ cùng
cặp ở nhóm can thiệp. Như vậy, có 43 cặp trẻ được đưa vào phân tích
thống kê.
3.2.2. Kết quả giám sát trong thời gian can thiệp
3.2.3. Hiệu quả của can thiệp đến kiến thức dinh dưỡng canxi
vitamin D của trẻ và bà mẹ
Bảng 3.27. Điểm kiến thức của trẻ và bà mẹ tại thời điểm
trước và sau can thiệp
Nhóm
Nhóm can thiệp
Nhóm chứng
(n= 43)
(n=43)
Thời điểm
± SD

± SD
Điểm kiến thức của trẻ
T0
3,6 ± 0,9
3,7 ± 0,9
a,*
T12
7,5 ± 0,9
3,6 ± 0,8
*
T12- T0
3,9 ± 0,9
0,1 ± 0,8
Điểm kiến thức của bà mẹ
T0
4,1 ± 1,0
4,2 ± 1,0
a,*
T12
7,7 ± 1,0
4,3 ± 0,9


14
3,6 ± 1,0*

T12- T0

0,1 ± 0,9

a: p<0,001 so sánh trước- sau trong cùng nhóm, pair t test
*: p<0,001 so sánh giữa 2 nhóm, independent t test

Tại thời điểm kết thúc can thiệp, điểm kiến thức của trẻ và bà
mẹ nhóm can thiệp đều cao hơn so với điểm kiến thức của nhóm
chứng và cao hơn so với thời điểm trước can thiệp, các sự khác biệt
đều có YNTKvới p<0,001.
3.2.4. Thay đổi khẩu phần ăn của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.28. So sánh khẩu phần ăn của 2 nhóm tại thời điểm
kết thúc can thiệp
Khẩu phần ăn

Nhóm can thiệp

Nhóm chứng

p

(n=43)

(n=43)

± SD

± SD

Năng lượng (kcal)

1658,2 ± 545,0

1530,3 ± 370,4

>0,05

Protein (g)

69,2 ± 15,8

66,5 ± 14,2

>0,05

Lipid (g)

38,3 ± 23,7

28,4 ± 10,6

<0,05

Glucid (g)

269,4 ± 69,8

262,3 ± 66,1

>0,05

VitaminD (µg)

1,47 ± 1,12

0,97 ± 0,76

<0,05

Kẽm (mg)

7,9 ± 2,8

7,4 ± 1,8

>0,05

Magie (mg)

148,3 ± 65,2

133,4 ± 60,0

>0.05

Phospho (mg)

902,9 ± 360,8

720,6 ± 162,6

<0,01

p: so sánh trung bình giữa 2 nhóm, Mann-Whitney test

Sau can thiệp khẩu phần lipid, vitamin D, phospho của nhóm
can thiệp cao hơn có YNTK so với nhóm chứng, năng lượng khẩu
phần, khẩu phần protein, glucid, kẽm, magie của nhóm can thiệp
cũng cao hơn so với nhóm chứng, tuy nhiên sự khác biệt không có
YNTK.


15


16
Bảng 3.29. Hiệu quả của can thiệp đến khẩu phần canxi và
tỷ lệ Ca/P
Nhóm can thiệp
Nhóm chứng
(n =43) ± SD
(n =43 ) ± SD
Khẩu phần canxi (mg)
329,3 ± 64,9
328,9 ± 67,0
**
722,2 ± 135,3
411,2 ± 140,3*
392,8 ± 145,7
82,2 ± 155,7
Tỉ lệ Ca/P
0,47 ± 0,09
0,48 ± 0,10

**
0,96 ± 0,14
0,58 ± 0,18*
0,49 ± 0,18
0,10 ± 0,19

Chỉ số

T0
T12
T12-T0
T0
T12
T12-T0

p

>0,05
<0,001
<0,001
>0,05
<0,001
<0,001

p: so sánh trung bình giữa 2 nhóm, Mann-Whitney test
*: p<0.01 so sánh cùng nhóm, **: p<0,001 so cùng nhóm, Wilcoxon test

Sau 12 tháng can thiệp, khẩu phần canxi và tỷ lệ Ca/P của
nhóm can thiệp đều cao hơn so với nhóm chứng và cao hơn so với
thời điểm trước can thiệp, các sự khác biệt có YNTK với p<0,001.

3.2.5. Thay đổi nồng độ PTH và vitamin D huyết thanh của đối
tượng nghiên cứu
Bảng 3.30. Hiệu quả can thiệp với nồng độ PTH huyết thanh
PTH(pmol/l)

Nhóm can thiệp

Nhóm chứng

(n =43)

(n =43 )

Thời điểm
T0

± SD
5,5 ± 2,8

± SD
6,2 ± 3,7

>0,05

T12

4,3 ± 1,6*

6,2 ± 3,6

<0,01

-1,1 ± 2,1

-0,01 ± 0,63

<0,01

T12-T0

p

p: so sánh trung bình giữa 2 nhóm, independent t test
*: p<0,01 so sánh cùng nhóm với thời điểm T0, pair t test

Sau 12 tháng can thiệp, nồng độ PTH huyết thanh của nhóm
can thiệp thấp hơn so với nhóm chứng và thấp hơn so với thời điểm
trước can thiệp, các sự khác biệt này đều có YNTK với p<0,01.


17
Bảng 3.31. Hiệu quả can thiệp với vitamin D huyết thanh
25(OH)D Nhóm can thiệp
p
Nhóm chứng
(nmol/l)
(n =43 )
(n =43)
± SD
Thời điểm

± SD
T0

60,0±7,2

T12

61,8±7,5

>0,05

*

59,7±11,1

<0,001

14,1±9,4

-2,2±12,0

<0,001

74,1±9,2

T12-T0

p: so sánh trung bình giữa 2 nhóm, independent t test
*: p<0,001 so sánh cùng nhóm với thời điểm T0, pair t test

Sau 12 tháng can thiệp, nồng độ vitamin D huyết thanh của
nhóm can thiệp cao hơn so với nhóm chứng và cao hơn so với thời
điểm trước can thiệp,các sự khác biệt có YNTK với p<0,001.
3.2.6. Sự thay đổi các chỉ số nhân trắc của trẻ nghiên cứu.
Bảng 3.33. Sự thay đổi của chiều cao và cân nặng của
trẻ nghiên cứu
Chỉ số

Nhóm can thiệp

Nhóm chứng

(n =43)

(n =43 )

± SD

± SD

p

Cân nặng(kg)
T0

26,9 ± 4,6

T12

32,2 ± 5,8

T12-T0

5,3 ± 1,8

27,0 ± 4,8

*

32,1 ± 5,1

>0,05

*

5,1 ± 2,7

>0,05
>0,05

Chiều cao(cm)
T0
T12
T12-T0

128,1 ± 4,2

128,2 ± 4,8

>0,05

*

*

>0,05

136,6 ± 4,4
8,5 ± 1,6

135,3 ± 5,5
7,1 ± 2,1

p: so sánh trung bình giữa 2 nhóm, independent t test
*p<0,001 so sánh cùng nhóm với thời điểm T0, pair t test

<0,01


18
Sau 12 tháng, cân nặng của nhóm can thiệp tăng được 5,3 ±
1,8kg không có sự khác biệt so với sự tăng cân của nhóm chứng 5,1 ±
2,7kg. Chiều cao của nhóm can thiệp tăng được 8,5 ± 1,6cm, cao hơn
có YNTK so với sự tăng chiều cao của nhóm chứng 7,1 ± 2,1cm,
p<0,01.
Bảng 3.34. Sự thay đổi chiều cao của trẻ nghiên cứu theo giới
Chỉ số

Nhóm can thiệp

Nhóm chứng

p

± SD (cm)

± SD (cm)

T0

128,1 ± 4,5

128,1 ± 4,4

>0,05

T12

136,6 ± 4,2

134,7 ± 4,8

>0,05

T12-T0

8,5 ± 1,3

6,6 ± 2,2

<0,01

T0

128,2 ± 4,1

128,1 ± 4,4

>0,05

T12

136,7 ± 4,6

134,7 ± 4,8

>0,05

T12-T0

8,5 ± 1,9

7,6 ± 1,9

>0,05

Trẻ trai (n=24)

Trẻ gái (n=19)

p: so sánh trung bình giữa 2 nhóm, Mann-Whitney test

Sau thời gian can thiệp 12 tháng, chiều cao trẻ trai nhóm can
thiệp tăng thêm 8,5 ± 1,3cm cao hơn 1,9cm so với sự tăng thêm
chiều cao trẻ trai của nhóm chứng 6,6 ± 2,2cm; sự khác biệt có
YNTK với p<0,01. Chiều cao trẻ gái nhóm can thiệp tăng thêm 8,5 ±
1,9cm cao hơn 0,9 cm so với sự tăng thêm chiều cao trẻ gái của nhóm
chứng 7,6 ± 1,9cm, tuy nhiên sự khác biệt không có YNTK.


19
3.2.7. Tính bền vững của giải pháp can thiệp
Bảng 3.36. So sánh điểm kiến thức dinh dưỡng canxi vitamin D,
khẩu phần canxi và tỉ lệ Ca/P của trẻ nhóm can thiệp
tại T12 và T18
Thời điểm

T12

T18

p

Chỉ số

(n= 43)

(n=43)

Điểm kiến thức của trẻ

7,5 ± 0,9

7,4 ± 0,8

>0,05

Điểm kiến thức của mẹ

7,7 ± 1,0

7,6 ± 0,7

>0,05

Khẩu phần canxi(mg)

722,2 ± 135,3

732,3 ±

>0,05

131,8
Tỉ lệ Ca/P khẩu phần

0,96 ± 0,14

0,95 ± 0,15

>0,05

p: so sánh trung bình giữa 2 thời điểm của cùng 1 nhóm, pair t test

Không có sự khác biệt về điểm kiến thức dinh dưỡng canxi
vitamin D của trẻ và bà mẹ trẻ nhóm can thiệp, khẩu phần canxi và tỷ
lệ Ca/P khẩu phần nhóm can thiệp tại thời điểm sau 6 tháng kết thúc
can thiệp.
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
4.1. Thực trạng dinh dưỡng canxi, vitamin D và khẩu phần ăn
của đối tượng nghiên cứu
Kết quả nghiên cứu tại bảng 3.5 cho thấy trong các thể SDD,
SDD thể thấp còi chiếm tỷ lệ cao nhất với 9,3%, tiếp đến là SDD thể
nhẹ cân 7,7% và thấp nhất là SDD thể gầy còm chiếm 3,7%.Về SDD
thể nhẹ cân (dựa vào chỉ tiêu cân nặng theo tuổi), tỷ lệ SDD ở trẻ là
7,7%. Tỷ lệ này ở mức thấp trong thang đánh giá mức độ ảnh hưởng
của SDD trong cộng đồng của WHO và thấp hơn so với kết quả của
tổng điều tra dinh dưỡng năm 2010 với tỷ lệ SDD thể nhẹ cân của
học sinh tiểu học là 24,2%. Về tỷ lệ SDD thể thấp còi (dựa theo chỉ
tiêu chiều cao theo tuổi), tỷ lệ này ở trẻ tại 3 trường tiểu học Thành


20
phố Hải Dương là 9,3%, ở mức thấp theo thang đánh giá mức độ ảnh
hưởng của SDD trong cộng đồng của WHO. Về SDD thể gầy còm
(dựa vào chỉ tiêu BMI theo tuổi), tỷ lệ này là 3,7%, được xếp ở mức
thấp trong thang phân loại mức độ ảnh hưởng của SDD trong cộng
đồng. Tỷ lệ thừa cân-béo phì của trẻ nghiên cứu ở mức khá cao
chiếm 18,7%, trong đó tỷ lệ ở trẻ trai là 20,2% cao hơn ở trẻ gái
16,9% (p>0,05). Tỷ lệ này cao hơn so với tỷ lệ thừa cân béo phì của

trẻ cùng lứa tuổi trong tổng điều tra dinh dưỡng năm 2010 với 12,7%.
Tuy nhiên tỷ lệ này thấp hơn so với trẻ cùng lứa tuổi tại hai thành phố
lớn là Thành phố Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh.
Kết quả ở bảng 3.10 cho thấy tỷ lệ thiếu vitamin D là 10,6%,
nhưng tỷ lệ trẻ có vitamin D huyết thanh thấp chiếm tới 70,5%. Theo
Mansour và Alhadidi, tỷ lệ thiếu vitamin D mức độ nặng ở trẻ 4-15
tuổi tại Jeddah, Ả Rập Xê-út là 27,4%, mức độ vừa là 58,8%. Như
vậy, thiếu vitamin D gặp phổ biến ngay cả với nước nhiệt đới có
nhiều ánh nắng mặt trời như Ả Rập Xê-út, Việt Nam. Có nhiều ánh
nắng mặt trời chưa đảm bảo đủ vitamin D cho cơ thể, mà điều quan
trọng là cần tiếp xúc với ánh nắng đúng cách để da có thể tổng hợp
đủ vitamin D cung cấp cho cơ thể.
Kết quả nghiên cứu tại bảng 3.12 cho thấy, khẩu phần canxi
trung bình của trẻ là 528,1mg/ngày, mức đáp ứng theo NCKN là
75,4%. Kết quả này cũng gần tương tự như nghiên cứu của Viện
Dinh dưỡng năm 2010, khẩu phần canxi của người Việt Nam chỉ đạt
506mg/ngày. Kết quả nghiên cứu này cao hơn so với nghiên cứu ở trẻ
cùng độ tuổi củaLê Văn Giang (2014) với khẩu phần canxi của trẻ là
286,3±114,4 mg/ngày, chỉ đạt 40,9% so với NCKN.
Theo kết quả trong bảng 3.14, năng lượng khẩu phần của trẻ là
1644,1±348,3kcal/ngày, đạt 92,6% so với NCKN. Khẩu phần protein,
lipid và glucid đều thấp hơn so với NCKN. Khẩu phần canxi, magie,


21
vitamin A, D đều thấp hơn NCKN, riêng khẩu phần sắt và kẽm cao
hơn so với NCKN. Nghiên cứu của Lê Văn Giang ở học sinh tiểu học
7-10 tuổi tại huyện Phổ Yên, Thái Nguyên cho thấy năng lượng khẩu
phần trung bình là 1288,2kcal, đạt 71,6% so với NCKN. Năng lượng
do protein cung cấp đạt 94,3%, năng lượng do lipid chỉ đạt 68,9% so

với NCKN. Ngược lại, năng lượng do glucid cung cấp cao, đáp ứng
110,6% so với NCKN, hàm lượng hầu hết các vitamin và khoáng
chất trong khẩu phần ăn của trẻ thấp hơn so với NCKN. Như vậy
nghiên cứu của chúng tôi cho thấy năng lượng khẩu phần và tỷ lệ
sinh năng lượng từ protein và lipid trong khẩu phần của học sinh tiểu
học 9 tuổi tại Thành phố Hải Dương, tỉnh Hải Dương cao hơn so với
khẩu phần của học sinh tiểu học tại huyện miền núi Phổ Yên, tỉnh
Thái Nguyên.
4.2. Hiệu quả nghiên cứu can thiệp
Kết quả tại bảng 3.27 cho thấy, điểm kiến thức của trẻ và bà
mẹ ở nhóm can thiệp tăng lên sau 12 tháng can thiệp và cao hơn so
với nhóm chứng (p<0,001). Như vậy là sau can thiệp đã có sự cải
thiện kiến thức về dinh dưỡng canxi-vitamin D của trẻ và bà mẹ
nhóm can thiệp. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Viện
Dinh dưỡng năm 2003 cho thấy giải pháp giáo dục dinh dưỡng đã cải
thiện được kiến thức và khẩu phần canxi của đối tượng nghiên cứu.
Về hiệu quả can thiệp đối với khẩu phần các chất dinh dưỡng,
kết quả ở bảng 3.28 cho thấy: Sau can thiệp, năng lượng khẩu phần
và khẩu phần các chất sinh năng lượng protein, lipid, glucid, lượng
vitamin D và một số khoáng chất như kẽm, magie, phospho của
nhóm can thiệp đều cao hơn so với khẩu phần của nhóm chứng.
Trong đó khẩu phần lipid, vitamin D, phospho của nhóm can thiệp
cao hơn có YNTK so với nhóm chứng. Kết quả này cho thấy can
thiệp sử dụng 20 bộ thực đơn tại trường dẫn đến sư thay đổi tích cực
về khẩu phần ăn của trẻ nhóm can thiệp so với nhóm chứng.


22
Về khẩu phần canxi và tỷ lệ Ca/P trong khẩu phần, kết quả tại
bảng 3.29 cho thấy ở nhóm can thiêp, sau 12 tháng, khẩu phần canxi

và tỷ lệ Ca/P tăng có YNTK so với thời điểm trước can thiệp và so
với nhóm chứng. Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp
với nghiên cứu của Zhu K. và cs ở trẻ gái Trung quốc, trong nghiên
cứu này, trẻ được bổ sung 330ml sữa có bổ sung canxi, sau can thiệp
khẩu phần canxi nhóm can thiệp tăng có YNTK so với khẩu phần
canxi của nhóm chứng.
PTH là hormone tham gia vào quá trình điều hòa nồng độ
canxi máu, là một chỉ số phản ánh gián tiếp tình trạng thiếu hụt canxi
của cơ thể. Khi cơ thể thiếu hụt canxi, thì phản ứng của cơ thể là tăng
nồng độ PTH huyết thanh. Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.30 cho thấy
sau 12 tháng can thiệp, nồng độ PTH huyết thanh của nhóm can thiệp
thấp hơn có YNTK so với nhóm chứng và so với thời điểm trước can
thiệp. Điều này gián tiếp cho thấy khẩu phần canxi của nhóm can
thiệp sau can thiệp đã cao so với trước can thiệp và cao hơn so với
nhóm chứng ở cùng thời điểm sau can thiệp.
Hiệu quả can thiệp đến nồng độ vitamin D huyết thanh được
thể hiện ở bảng 3.31. Sau 12 tháng can thiệp, nồng độ vitamin D
huyết thanh của nhóm can thiệp cao hơn có YNTK so với nhóm
chứng và so với thời điểm trước can thiệp. Kết quả này cũng tương tự
như nghiên cứu của Zhu K. và cs trên trẻ gái Trung quốc, tác giả bổ
sung sữa canxi-vitamin D cho trẻ trong 2 năm, khi kết thúc can thiệp
nồng độ vitamin D huyết thanh nhóm can thiệp tăng hơn 42,31±12,1%
so với nhóm chứng (p<0,001).
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.33 cho thấy: tại thời điểm T12,
cân nặng của nhóm can thiệp tăng được (5,3 ± 1,8kg) không có sự
khác biệt so với sự tăng cân của nhóm chứng (5,1 ± 2,7kg).Tuy nhiên
về chiều cao, nhóm can thiệp tăng được (8,5 ± 1,6cm) cao hơn có
YNTK so với sự tăng chiều cao của nhóm chứng (7,1 ± 2,1cm). Kết

23
quả này phù hơp với kết quả của một số nghiên cứu ở các đối tượng
với các lứa tuổi khác nhau, các nghiên cứu này đều có sự cải thiện
mật độ xương cũng như sự tăng trưởng chiều cao của nhóm can thiệp
được bổ sung thêm canxi và vitamin D trong chế độ ăn.
Đánh giá sự thay đổi chiều cao theo giới sau 12 tháng can thiệp,
kết quả nghiên cứu ở bảng 3.34 cho thấy sau 12 tháng sử dụng thực
đơn giàu canxi và bổ sung 900IU vitamin D3/ngày, sự tăng thêm chiều
cao ở trẻ trai của nhóm can thiệp cao hơn 1,9cm so với sự tăng thêm
chiều cao của nhóm chứng, p<0,01. Đối với trẻ gái, sự chênh lệch này
chỉ có 0,9cm, p>0,05. Nghiên cứu của Đào Thị Yến Phi đánh giá hiệu
quả của can thiệp bổ sung 300mg canxi, 60IU vitamin D3 và 5mg
kẽm/ngày trong 12 tháng trên học sinh trung học cơ sở tại huyện Củ
Chi, thành phố Hồ Chí Minh với 5 giai đoạn dậy thì theo tiêu chuẩn
của Tanner, kết quả sau can thiệp cho thấy trẻ ở giai đoạn 1 (giai đoạn
tiền dậy thì) mức tăng chiều cao trung bình/ năm ở trẻ trai của nhóm
can thiệp cao hơn so với nhóm chứng là 3cm, p<0,001.Trong khi ở trẻ
gái mức tăng này 1,4cm với p>0,05.
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.36 cho thấy không có sự khác
biệt về kiến thức dinh dưỡng canxi-vitamin D của trẻ, bà mẹ và khẩu
phần canxi cũng như tỉ lệ Ca/P trong khẩu phần của trẻ nhóm can
thiệp tại thời điểm sau 6 tháng kết thúc can thiệp. Các kết quả này đã
phần nào thể hiện tính bền vững của giải pháp can thiệp. Sự bền vững
được duy trì này có thể do các thực đơn can thiệp dễ áp dụng, và do
tác động của chương trình can thiệp đến lãnh đạo nhà trường, cũng
như các bậc phụ huynh và các em học sinh.